Caso 3. JUAN
Hombre de 30 años. Es el mayor de 3 hermanos. En la actualidad vive con sus padres y no trabaja. Cumplía los criterios para un diagnóstico de “trastorno esquizotípico de la personalidad”, según el sistema DSM-IV (APA, 1994).

1. Problemas en la vida diaria
- Duerme poco y mal desde hace un mes.
- Muestra aislamiento social: evita contactos sociales, evita dar explicaciones sobre él mismo, evita hablar con sus padres y apenas responde ni siquiera a preguntas simples.
- Pasa todo el tiempo en casa de sus padres encerrado en su habitación sin hacer nada, gran parte del tiempo llorando.

2. Historia relevante
- Tiene 30 años y su novia lo acaba de dejar.
- Actualmente no trabaja.
- Ha abandonado todos los trabajos sin dar explicaciones.
- Ha dejado tareas importantes sin hacer o sin terminar (estudios, pinturas y dibujos, gestiones bancarias, renovaciones de carnets, etc).
- Relaciones sociales y familiares muy problemáticas con periodos de aislamiento.
- Frecuentes conductas con funciones de castigo hacia los demás, sobre todo hacia su familia (episodios de ira, de desprecio y de ignorarles, negativas a asistir a eventos familiares).

3. Problemas en la sesión. CCR-1
- Acude a consulta con gafas oscuras y en la primera consulta no se las quita.
- No mantiene el contacto ocular con el terapeuta.
- Tiene excesiva seriedad y postura muy rígida.
- Muestra dispersión al comunicarse, cambia de temas y responde con evasivas a las preguntas que se le formulan.
- Usa una alta frecuencia de “no sé…”.
- No termina las frases y cuando se le fuerza a ello, aparecen bloqueos y silencios.
- Se niega a cumplimentar cuestionarios o tests con evasivas y razones inexactas.
- No sigue las instrucciones del terapeuta aunque se compromete con ellas. Cuando se le pide, y se compromete a que traiga por escrito los hechos relevantes acerca de porqué está así, no lo trae. Las razones que da para justificarlo son caóticas.
- Da explicaciones incorrectas acerca de las causas de su conducta.

4. Conceptos cognitivos
- Tiene ideas sobregeneralizadas: “No le encuentro una salida práctica a mi creatividad, si en este mundo no importa el arte, ¿qué pinto yo en este mundo-”.
- Presenta ideas delirantes de grandeza: “Lo que pasa es que la gente no me entiende, yo soy muy rápido pensando y la gente no está a mi altura”.
- Culpabiliza a su padre de lo que le ocurre: “La culpa de todo lo que me pasa la tiene mi padre”.
- Muestra ideas magnificadas de lo que le va a ocurrir:

“Aquí no puedo salir a la calle porque me asaltan los recuerdos y me atrapan”.

5. Objetivos en la vida diaria
- Reducir las conductas de evitación.
- Incrementar la tasa de conductas potencialmente reforzantes.
- Terminar las tareas que deja a medias, incluida la terapia.
- Incrementar el repertorio verbal que haga más probable establecer relaciones causales correctas.
- Incrementar las relaciones sociales positivas.

6. Objetivos en sesión. CCR-2
- No abandonar la terapia.
- Mantener el contacto ocular.
- Reducir los bloqueos en la comunicación (“no se”) y los silencios.
- Terminar las frases que empieza.
- Establecer relaciones funcionales correctas de lo que le ocurre.
- Aumentar en el repertorio social simple, como saludar y despedirse.
- Mantener una relación natural con el terapeuta, expresar lo que le gusta y lo que no le gusta con naturalidad.
- Terminar la terapia de manera adecuada.


CONCLUSIONES

Se ha expuesto un análisis del proceso terapéutico según FAP, analizando las variables implicadas en el mismo. Por otro lado, se han descrito las variables y la forma de la conceptualización de un caso clínico que se ha propuesto recientemente, mediante un esquema que resume la información y sirve de orientación al profesional sobre las conductas en la que fijar su atención, la equivalencia entre los problemas fuera y dentro de la propia sesión, así como las argumentaciones de esa persona sobre su propia conducta. Además, se han presentado los esquemas de tres casos clínicos con diagnósticos diferentes, y que tienen en común el carácter difuso de esos problemas y su larga historia o cronicidad, que implican una larga historia de aprendizaje en esos repertorios cognitivos y emocionales.

Este esquema centra al clínico sobre las conductas que ocurren dentro de la propia sesión y que se consideran que deben aumentar, y sobre aquéllas que deberían disminuir, y también sobre las verbalizaciones sobre relaciones funcionales entre su conducta y los demás. Y a partir de ahí, ponerlas en relación con las conductas problemáticas en la vida cotidiana de esa persona. No se debe olvidar que la relevancia clínica de una operante observada en la sesión debe valorarse en relación con el conjunto de problemas que presenta el cliente, de ahí la importancia de la conceptualización del caso.

Como se ha descrito, la FAP es un poderoso tratamiento por sí misma y además, es una aproximación integradora que puede ser combinada con cualquier terapia (Kohlenberg, Tsai, Ferro, et al., 2005). Esta estrategia de síntesis de un caso clínico viene a ayudar al clínico a analizar la información, estructurar sus objetivos terapéuticos y atender los cambios que se van produciendo durante todo el proceso. Es una cuestión empírica demostrar su mayor o menor utilidad, independientemente de la formación clínica del terapeuta, pero por ahora esa utilidad se ha mostrado en nuestra experiencia profesional.


En los tres casos se produjeron mejorías. En el caso 1 de María, tras el tratamiento aparecieron distintas mejorías como: ha aprobado algunas asignaturas, tiene relaciones con más amigos y parejas esporádicas, y han disminuido los episodios de crisis emocionales. Las relaciones familiares han mejorado. Un aborto en ese último año, apenas le afectó como otros acontecimientos equivalentes anteriores. Ha viajado, ha sabido negarse a algunas relaciones esporádicas con varones, y colabora algo en casa. En el caso 2 de Berta, tras el tratamiento consiguió hacer los ejercicios de introspección sin escapar o negarse, se comportaba con naturalidad con su grupo de amigos, terminó la carrera, hablaba sobre la influencia de su relación familiar con su problema, aceptaba críticas y en algunas de ellas se enfrentaba, dando su opinión. En el tercer caso, disminuyeron en gran medida las conductas de evitación y los bloqueos, tanto en el contexto clínico como en la vida cotidiana, mejorando la cantidad y la calidad de las relaciones sociales y familiares, encontró un trabajo que mantenía a los ocho meses de terminada la terapia y decía centrase en la pintura ya sólo como afición.

En la práctica clínica diaria, nuestro equipo está aplicando esta forma de conceptualizar el caso desde esta terapia en problemas como: trastornos depresivos, problemas de personalidad, obsesiones, ansiedad generalizada, etc. También este esquema de análisis se ha aplicado a otros casos habituales de ansiedad específica, problemas de estudio, relaciones de pareja, relaciones entre padres e hijos y en lo que tradicionalmente se ha llamado habilidades sociales. En cualquiera de ellos ha sido de gran utilidad clínica. Por otro lado, también se ha aplicado a estudiantes en formación, y en terapeutas noveles mejorando su formación.

Estamos de acuerdo con Whaler y Fox (1981) cuando mantienen que el análisis de los eventos situacionales es crucial en términos de efectividad del tratamiento, tanto en el cambio inicial como en términos de la generalización y del mantenimiento del cambio de conducta.

Como mantienen Martell, Addis y Jacobson (2001), es imposible comprender todas las contingencias que han ocasionado y mantenido una conducta en particular. La historia juega un papel fundamental en todo este proceso.

La alternativa viene dada por la descripción y clasificación de clases de conductas organizándolas en esta conceptualización del caso.

Nuestra experiencia nos indica que la selección de CCR tanto en la conceptualización del caso como en la propia aplicación de la terapia, está en función de la historia previa y del repertorio del propio terapeuta y más específicamente, de sus creencias sobre psicopatología y bienestar psicológico e incluso, de sus valores y de ahí que aparezcan diferencias entre los terapeutas que los realizan. No cabe duda que esta aproximación puede ser útil a otros clínicos que trabajan con problemas psicológicos “difusos” o poco definidos, que puede ayudar a la toma de decisiones sobre los objetivos de tratamiento y el manejo de las sesiones terapéuticas, y que también puede ayudar a la formación y tutorización de alumnos al trabajar en los casos. Hay que seguir trabajando y que no deja de ser una primera aproximación, pero que creemos de gran utilidad práctica.