Capitulo 1: Psicologia clinica: una vision general.
¿A QUÉ NOS REFERIMOS CON LA EXPRESIÓN CONDUCTA PATOLÓGICA?¿Por qué necesitamos clasificar los trastornos mentales? La definición del DSM-4 de trastorno mental Aspectos culturales de la anormalidad El «equipo» de salud mental
¿SON COMUNES LOS TRASTORNOS MENTALES?
Prevalencia e incidencia Estimación de la prevalencia de los trastornos mentales Tratamiento
LA INVESTIGACIÓN EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Fuentes de información Establecer hipótesis sobre a la conducta Muestreo y generalización Grupo criterio y grupo de comparación CAPÍTULO Estudiar el mundo tal y como es: diseños observacionales de investigación
Estrategias retrospectivas versus prospectivas La manipulación de variables: estrategias experimentales
Estudiar la eficacia de la terapia
Estudios experimentales de caso único Investigación con animales
LA ORIENTACIÓN DE ESTE LIBRO TEMAS SIN RESOLVER: ¿Nos estamos volviendo mentalmente enfermos? Los amplios horizontes del trastorno mental
En nuestra vida cotidiana resulta casi imposible pasar por alto una serie de problemas que, por otra parte, constituyen elementos destacados de la psicología clínica. Sólo se necesita mirar un periódico, leer una revista,ver la televisión, o ir al cine para encontrarnos frente a algunos de los asuntos con los que clínicos e investigadores se enfrentan a diario. Es frecuente que algún personaje popular sea noticia debido a un problema con el alcohol u otras drogas, un trastorno alimenticio, o alguna otra dificultad psicológica. En los estantes de las librerías se amontonan libros que describen alguna batalla personal con la esquizofrenia, la depresión, las fobias, o los ataques de pánico. Películas como Una mente prodigiosa re?ejan conductas psicopatológicas de diverso grado de gravedad. Tampoco resulta infrecuente encontrarnos con espeluznantes historias de madres que han asesinado a sus hijos, y en las que parece hallarse implicado algún tipo de depresión, esquizofrenia, o complicaciones derivadas del patparto.
También es posible encontrar problemas de este tipo en nuestro entorno más cotidiano. Al pasear por cualquier campus universitario podremos encontrar ofrecimientos de grupos de apoyo para ayudar a personas con desórdenes alimenticios, depresión, y otros problemas de diversa índole. Probablemente también conozca usted a alguien que haya sufrido algún problema psicológico. Quizá un primo adicto a la cocaína, una compañera de habitación con bulimia, o un abuelo con Alzheimer. Quizá un compañero de trabajo de su madre haya sido hospitalizado por una depresión, tenga algún vecino con auténtico pánico a salir de su casa, o conozca a alguien en el gimnasio que trata desesperadamente de perder peso aunque en realidad está preocupantemente delgado.
En otras palabras, estamos rodeados por el tipo de problemas con los que se enfrenta cotidianamente la psicologíaclínica. Se trata de problemas que captan nuestro interés, atraen nuestra atención, e incluso llegan a preocuparnos. Además, de manera inevitable, nos impulsan a plantearnos algunas cuestiones. Para ilustrarlo, veamos algunos casos clínicos:
Estudio de un Caso. Mónica
Mónica es una estudiante de Derecho de veinticuatro años. Es una chica atractiva, que viste con buen gusto, y también destaca en sus estudios. Si llegaras a conocerla pensarías que disfruta de una vida sin problemas. Sin embargo Mónica bebe alcohol desde los catorce años y fuma marihuana a diario. Aunque se describe así misma como una simple «bebedora social»,llega a beberse cuatro o cinco vasos de vino cada vez que sale con sus amigos, y un par copas cada noche cuando está en su casa viendo la televisión. Con frecuencia falta a las primeras clases de la mañana porque se siente demasiado mal como para salir de la cama, y algunas veces ha llegado a perder la conciencia. Aunque ella niega que tenga cualquier tipo de problema con el alcohol, admite que sus amigos y familiares han empezado a mostrarse preocupados al respecto y le han sugerido buscar ayuda. Sin embargo, Mónica suele responder «yo no soyuna alcohólica porque nunca bebo por la mañana». La semana pasada decidió dejar por completo de fumar marihuana porque empezó a preocuparle la idea de encontrarse ante un problema de drogas. Sin embargo, le resulta imposible dejarla y está empezandode nuevo a fumar porros con regularidad.
Estudio de un Caso. Alberto
Alberto es un profesor de 62 años muy popularen el pequeño instituto en que trabaja, y que inmediatamente cae bien a cualquiera que lo conoce. Sus clases están repletas de alumnos; sus compañeros de trabajo le consultan dudasy le piden sugerencias para sus clases; y cuando su estado de ánimo se lo permite, también escribe con una visión lúcida y penetrante. ¿Cómo es posible entonces que enmedio de tantos éxitos y alabanzas terminara suicidándose, víctima de su propia y profunda desesperación? Siempre había disfrutado de una vida muy organizada y concienzuda, atento a las preocupaciones de las personas que le rodeaban. Aunque vivía solo, Alberto tenía algunos amigos íntimos, aunque ninguno tenía la menor noticia del tremendo dolor que aparentemente estaba experimentando. Ni siquiera sus más cercanos colaboradores habían sido capaces de percibir la menor señal de su desesperación. Su suicidio dejó a todo el mundo preguntándose por las razones que pueden impulsar a una persona aparentemente tan bien adaptada como Alberto a acabar con su propia vida.
Estudio de un Caso. Donald
Donald tenía 33 años cuando acudió a la consulta de uno de nosotros. Aunque es una persona bastante inteligente, ningún trabajo le ha durado más de unos cuantos días, y actualmente está viviendo en una casa de acogida. Donald atraviesa temporadas breves aunque frecuentes durante las que tiene que ser hospitalizado, debido a que sufre episodios de gran agitación durante los cuales escucha voces. Se trata de voces que le insultan y hacen
comentarios soeces sobre su persona. En muchas situaciones sociales, parece preocupado e inseguro de sí mismo, a la vez que fuera de lugar. Durante los años de su pubertad Donald empezó a rehuir a sus amigos y a su familia. De repente, a los diecisiete años y sin ningún motivo aparente, comenzó a escuchar voces. Insistía con terquedad en que esas voces provenían de la casa del vecino, que las transmitía electrónicamente a los altavoces de la televisión. últimamente ha empezado a plantearse la posibilidad de que el vecino sea capaz de alguna manera de transmitir las voces dentro de su propia cabeza. Durante los periodos de mayor deterioro, es posible escuchar a Donald discutiendo vehementemente con las voces. Fuera de esos momentos parece razonablemente capaz de ignorarlas, si bien sus voces siempre le han acompañado en mayor o menor medida.
Antes de que apareciera este problema, Donald llevaba una vida relativamente normal. Era más o menos popular entre sus compañeros, e iba camino de convertirse en un atleta. En el colegio aprobaba sin problemas las asignaturas, si bien sus padres y profesores habían observado que en ocasiones parecía preocupado y con la atención pérdida. No se sabe que consumiera drogas.
Los casos que acabamos de plantear ponen de manifiesto la gravedad que puede llegar a ejercer un trastorno mental sobre la vida de una persona. Aunque evidentemente hemos cambiado el nombre de las personas para proteger su intimidad, se trata de personas reales y con problemas auténticos. Se hace difícil no experimentar sentimientos de compasión por ellos. Pero además de la compasión, los psicólogos e investigadores clínicos que intentan ayudar a personas como Mónica, Alberto y Donald, necesitan disponer de habilidades adicionales. Si queremos comprender todo lo que necesitamos llegara saber sobre los trastornos mentales, debemos aprender a realizar el tipo de pregunta que nos permita ayudar a nuestros pacientes y a sus familias. Dichas preguntas constituyen el núcleo de la investigación sobre psicología clínica.
Probablemente usted mismo se haya hecho algunas preguntas mientras leía las historias de Mónica, Alberto y Donald. Por ejemplo, quizá se haya planteado si Mónica no será realmente «una alcohólica» aunque no beba nada por la mañana. Lo es. Se trata de una cuestión relativa a los criterios que deben cumplirse para establecer un diagnóstico determinado. También es posible que se haya planteado si otras personas del entorno de Mónica también tienen problemas con la bebida. Los tienen. Se trata de una cuestión denominada sesgo familiar, esto es, el hecho de que un trastorno determinado aparezca con más frecuencia en una familia. Puede que le haya sorprendido que Alberto, una persona con éxito y en plena madurez se haya suicidado. Quizá su sorpresa se deba a su creencia de que el suicidio es más frecuente entre los jóvenes, y sobre todo entre las chicas. Eso no es así. Se trata de un tema relacionado con la prevalencia (esto es, el número de casos) de suicidio en personas de diferente edad. Por último, quizá se haya preguntado qué es lo que funciona mal en la mente de Donald, y la razón por la que escucha esas voces. Quizá le gustaría saber si se trata de un problema habitual (en este caso de la esquizofrenia), o también si es normal que la esquizofrenia aparezca repentinamente (se trata de algo bastante común).
En la medida en que por usted se haya planteado algunas de esas preguntas, está empezando a pensar como un psicólogo. La psicología es un campo fascinante, y (aunque no somos imparciales al respecto) la psicología clínica es una de las áreas más interesantes de la misma. Los psicólogos estamos preparados para plantearnos preguntas y para realizar investigaciones al respecto. En otras palabras somos científicos que recurrimos a diferentes técnicas y métodos para estudiar las patologías psicológicas. Si bien no todos los que han estudiado psicología clínica (a veces denominada psicopatología) hacen investigación, también entonces es necesario disponer de la capacidad de plantearse cuestiones que permitan reunir la información de una manera coherente y lógica. Por ejemplo, cuando un psicólogo clínico recibe por primera vez a un nuevo paciente, le somete a un montón de preguntas para intentar hacerse una idea de lo que le ocurre a esa persona. Además, para poder seleccionar el tratamiento más adecuado, el psicólogo necesita recurrir a lo que aporta la investigación sobre los tratamientos más eficaces para cada problema concreto. En otras palabras, aunque trate al paciente como un individuo, el psicólogo también necesita recurrir a su conocimiento sobre la investigación más reciente para decidir el mejor tratamiento posible. «El mejor tratamiento» que se aplicaba hace 20, 10, o incluso 5 años, no es necesariamente el mejor tratamiento de hoy en día. El conocimiento va progresando e implica avances, y la investigación constituye la maquinaria que impulsa ese desarrollo.
Este capítulo muestra las líneas maestras que delimitan el campo de la psicología clínica, así como el tipo de aprendizaje y las actividades que realizan las personas que trabajan en éste. Sin embargo, antes de nada vamos a mostrar todo el sistema de definiciones y clasificación de la psicología clínica, que permite a los investigadores y a los profesionales de la salud mental comunicarse entre sí. Probablemente algunos de estos temas le resulten más complejos y controvertidos delo que esperaba. Una vez que hayamos definido qué es «lo patológico», proporcionaremos alguna información básica sobre las principales patologías de conducta que podemos encontrar a nuestro alrededor.
Destaquemos también que un amplio apartado de este capítulo está dedicado a la investigación. Intentaremos poner de manifiesto cómo se estudia la conducta patológica. La investigación constituye el núcleo del progreso en el conocimiento de la psicología clínica. Cuanto mejor comprenda la manera en que ésta se realiza, estará en mejores condiciones para interpretar su significado y sus implicaciones. Por ejemplo puede que le interese leer el apartado "avances en la investigación" 1.1 antes de salir a comprar un iman para intentar reducir esos molestos dolores en las muñecas. provocados por muchas horas frente al teclado de la computadora.
AVANCES en la investigación 1.1
¿Sirven los imanes para aliviar el daño por estrés crónico?
Existe una tendencia cada vez mayor a utilizar terapias alternativas (Eisenberg et al. 1998). Un tipo de terapia cada vez más popular es el uso de imanes, como puede apreciarse tras una búsqueda en internet, tras la que surgirán multitud de testimonios sobre sus propiedades curativas.
Este mercado suele estar dirigido a personas con dolor crónico en la mano o la muñeca. Es un problema denominado daño por estrés crónico, y suele tener su origen en la utilización constante del teclado de la computadora. ¿Realmente alivian los imanes este dolor crónico? Testimonios aparte, la única manera de saberlo es recurrir a una investigación controlada. Para ello, Pope y McNally (2002) asignaron aleatoriamente a un grupo estudiantes que tenía este problema a alguno de estos tres grupos: al primero (el grupo magnético) se le pidió que se colocara en la muñeca durante 30 minutos diarios una pulsera con imanes. Al segundo se le proporcionó unas pulseras aparentemente idénticas, aunque éstas no llevaban imanes (si bien ninguno de los participantes lo sabía); éste era el grupo placebo. Un tercer grupo de sujetos no recibió ningún tipo de imán ni brazalete (grupo sin tratamiento)
Es importante destacar que esta investigación es un ejemplo de lo que se denomina estudio doble ciego. En efecto, ni los participantes ni los experimentadores sabían quiénes llevaban los imanes. La utilización de un grupo placebo permite a los experimentadores controlar la posibilidad de que la mera creencia en la eficacia del trata-miento por parte del sujeto ejerza un beneficio terapéutico.
Por último, el grupo sin tratamiento permite a los investigadores observar lo que ocurre cuando no se proporciona ningún tratamiento, ni tampoco hay una expectativa de mejoría.
Al principio del estudio cada uno de los participantes realizó un examen de mecanografía de cuatro minutos, para saber el número de palabras que podían teclear en ese periodo. Tras una pausa de treinta minutos, todos realizaron un nuevo examen de cuatro minutos. También se pidió a los miembros del grupo experimental y a los del grupo placebo que valorasen en una escala de ocho puntos el alivio del dolor que habían sentido.
Como era de esperar, los estudiantes asignados al grupo sin tratamiento no informaron de alivio alguno de su dolor de muñeca. No resulta sorprendente, ya que no habían recibido ningún tipo de tratamiento. En la segunda prueba de mecanografía (post-test) escribieron una media de cuatro palabras más que en la primera (pretest).
Sin embargo las personas que llevaban los imanes sí lo hicieron mejor que el grupo sin tratamiento, y además informaron de que habían sentido un alivio de su dolor. También fueron capaces de escribir una media de diecinueve palabras más en la segunda prueba de mecanografía. Así pues, las dos medidas indicaban una evidente mejoría respecto al grupo sin tratamiento.
No obstante, antes de que usted salga corriendo a comprar pulseras magnéticas, echemos un vistazo a los resultados del grupo placebo. Estos sujetos también dijeron que había disminuido el dolor de su muñeca, pero es que además, en la prueba de mecanografía, llegaron a superar incluso al grupo de los imanes con una media de 26 palabras más. Por lo tanto, a partir de los resultados de este estudio, debemos concluir que la terapia magnética ejerce su efecto debido a un factor placebo, y no por los imanes en sí mismos. Esta es la razón por la que resulta tan necesario realizar investigaciones controladas.
¿A QUE NOS REFERIMOS CON LA EXPRESIÓN CONDUCTA PATOLÓGICA?
se trata de una pregunta muy fácil de hacer, pero muy difícil de responder. ¿es patológico hablar con uno mismo? ¿y que decir de una depresión de varias semanas luego de una ruptura sentimental? ¿y beberse una botella de vodka con los amigos el fin de semana? establecer el limite que separa conductas normales de anormales puede ser bastante dificil. No hay dos personas iguales, y aunque alguno de nosotros podríamos mostrar conductas que podrían considerarse extrañas, deprimidas o experimentadoras, puede que esas mismas conductas pudiesen llevar a otra persona a considerarse como mentalmente enfermas, afligidas o adictas.
puede que le resulte sorprendente que todavia no exista un acuerdo unanime sobre lo que podemos considerar
un trastorno o una patología. Y no se trata de que no dispongamos de definiciones. Las tenemos. Sin embargo, cada una de ellas arrastra determinados problemas. Lo que quizá resulta más interesante es que aunque carezcamos de un consenso sobre la definición de trastorno, sí tenemos bastante claro qué conductas son patológicas y cuáles no (Spitzer, 1999). ¿Cómo es posible aclararse entonces? La respuesta radica en parte en el hecho de que existen algunos aspectos muy palmarios en una patología (Lilienfeld y Marino, 1999; Seligman et al., 2001). No hay ningún elemento de anormalidad que sea suficiente por sí mismo paradeterminar la presencia de una patología, pero cuanto mayor sea la congruencia entre la forma de ser de una persona y los elementos patológicos que describimos en el apartado El mundo que nos rodea 1.2, de página 6, más probable será que esa persona muestre algún tipo de desorden mental. En otras palabras, somos capaces de adoptar un «prototipo» de lo que es una patología, y de valorar la medida enque una persona determinada se ajusta a ese prototipo. Sobre este punto volveremos en el Capítulo 4.
Por último, debemos señalar otros problemas que provienen del cambio de valores que caracteriza la evoluciónde una sociedad a lo largo del tiempo. La sociedad está enconstante progreso, y cada vez se torna más o menos tolerante ante ciertas conductas, de manera que lo que se consideraba desviado en una época histórica podría verse como algo normal una o dos décadas después. Por ejemplo,no hace mucho tiempo se creía que la homosexualidad era un trastorno mental, algo que no ocurre en la actualidad (véase el Capítulo 13). Hace tan sólo quince años, llevar pendientes en la nariz, los labios o las cejas, se consideraba como una conducta desviada y signo de una posible enfermedad mental. En la actualidad esos adornos son tan comunes que apenas llaman la atención.
1.2 EL MUNDO QUE NOS RODEA
Aspectos que constituyen una patología No existe una única conducta que transforme a una persona en alguien anormal. Esto constituye un problema para decidir la presencia de trastornos mentales. Sin embargo, existen ciertos elementos que señalan la manifestación de una patología. Cuantos más de esos elementos acumule una persona, más probable es que muestre algún tipo de desorden mental.
1. Sufrimiento: si una persona experimenta un sufrimiento psicológico, debemos inclinarnos a considerarlo como un indicador de patología. Las personas con depresión sufren, como también aquellas que tienen trastornos de ansiedad. ¿Y qué pasa con un paciente que tiene una manía? Puede que no esté sufriendo, y de hecho muchos de estos pacientes no quieren tomar medicamentos porque no desean perder sus fases maniáticas. También es posible que usted tenga que examinarse mañana y eso le cause sufrimiento. Sin embargo, resultaría extraño considerar este sufrimiento como algo anormal. Aunque en muchas ocasiones el sufrimiento es un elemento patológico, nunca es una condición suficiente, ni tan siquiera necesaria para considerar que algo es pato-lógico.
2. Inadaptación: una conducta inadaptada suele ser un indicador de patología. Una persona con anorexia puede llegar a restringir su ingesta de comida hasta el punto de llegar a necesitar hospitalización. La persona con depresión quizá deje de ver a su familia y a sus amigos, y puede llegar a ser incapaz de trabajar durante semanas o meses. La conducta inadaptada interfiere con nuestro bienestar y con nuestra capacidad para disfrutar de nuestro trabajo y nuestras relaciones sociales. Pero no todos los trastornos implican una conducta inadaptada. Por ejemplo, un estafador o un asesino a sueldo tienen un trastorno de personalidad antisocial (véaseCapítulo 11). El primero quizá sea un experto en conseguir que las personas le proporcionen información sobre sus finanzas, mientras que el segundo puede ser perfectamente capaz de matar a alguien por dinero. ¿Se trata de conductas inadaptadas? Desde luego no para ellos, ya que esa es su forma de vida. Sin embargo, nosotros las consideramos anormales, ya que están socialmente inadaptadas.
3. Desviación: la palabra anormal significa literalmente«fuera de lo normal». Pero limitarse a considerar que una conducta estadísticamente poco frecuente esa normal no nos proporciona ninguna solución al problema de definición. Los genios son estadísticamente poco frecuentes, pero eso no los convierte necesariamente en trastornados. Por otra parte, el retraso mental, que también resulta estadísticamente poco frecuente, sí se considera como una patología. Esto significa que definir lo que es patológico requiere hacer un juicio de valor. Si una cosa es estadísticamente rara y además indeseable, tiene más probabilidades de ser considerada como patológica que algo estadísticamente raro pero muy deseable (como ser un genio), o que algo indeseable pero estadísticamente frecuente (como la grosería).
4. Violación de las normas de la sociedad: todas las culturas tienen normas. Algunas de ellas están expresadas en leyes, mientras que otras tienen un carácter menos explícito. Si bien muchas de las reglas sociales resultan relativamente arbitrarias, tendemos a considerar que cuando una persona las infringe está mostrando una conducta anormal. Por supuesto,todo depende en gran medida de la magnitud de la infracción, así como de lo habitual que puede resultar socialmente violar esa norma. Por ejemplo, la mayoría de nosotros hemos aparcado alguna vez endoble fila. Esta infracción de una norma resulta tan habitual que no la consideramos como una conducta anormal. Sin embargo, si una madre ahoga a sus hijos en la bañera, inmediatamente pensamos que se trata de una conducta anormal.
5. Incomodidad social: cuando una persona infringe una regla social, quienes le rodean pueden experimentar una sensación de incomodidad. Por ejemplo, imagine que vuelve a su casa en autobús y que aparte de usted el único ocupante es el conductor. Pero en una parada sube otro pasajero y a pesar de que dispone de un montón de asientos vacíos, se sienta junto a usted. ¿Cómo se sentiría? De manera similar, ¿cómo se sentiría si una persona a la que sólo hace cuatro minutos que conoce empieza a contarle sus proyectos para suicidarse? A menos que usted sea un psicólogo que trabaja en un centro de intervención de crisis, probablemente considere que se trata de una conducta anormal.
6. Irracionalidad e imprevisibilidad: como ya se ha dicho,esperamos que las personas se comporten de una manera determinada. Si bien un toque de inconformismo puede añadir algo de chispa a la vida, llega un momento en que la conducta excesivamente poco ortodoxa se considera como algo anormal. Por ejemplo, si la persona que está sentada junto usted de repente empieza a gritar obscenidades sin dirigirse a nadie en concreto, usted probablemente considerará que está realizando una conducta anormal. Se trata de algo impredecible y sin sentido. El habla desordenada y la conducta desorganizada de los pacientes con esquizofrenia (véase Capítulo 14) suele ser irracional. Tales conductas son también el sello característico de la fasemaníaca de un trastorno bipolar. Sin embargo, quizá el factor más importante sea nuestra impresión de si esa persona es capaz o no de controlar su conducta. En efecto, probablemente no nos alarmemos en absoluto si nuestro compañero de habitación comienza a recitar fragmentos de Fuente Ovejuna si sabemos que participa en esa obra de teatro. Sin embargo, si lo descubrimos revolcándose en el suelo mientras recita a Shakespeare, puede que nos planteemos pedir ayuda.
¿Por qué necesitamos clasificar los trastornos mentales?
Si definir la patología resulta tan complicado, ¿por qué seguimos intentándolo? Una de las razones es que la mayoría de las ciencias necesitan disponer de una clasificación (por ejemplo, la tabla periódica de los elementos químicos,o la clasificación que hace la biología de los seres vivos en reinos, filos, clases, etc.). Pero quizá el motivo más importante es que un sistema de clasificación nos permite disponer de una nomenclatura (un sistema de nombres) que nos facilita la estructuración de la información con el fin de poder utilizarla adecuadamente. Organizar la informaciónen un sistema clasificatorio también facilita su estudio. Dicho de otra manera, sólo es posible realizar avances en la investigación cuando sabemos qué es lo que debemos estudiar. Tampoco hay que olvidar que un sistema de clasificación proporciona información respecto al tratamiento. Por ejemplo, los pacientes a los que nos hemos referido anteriormente muestran diferentes trastornos. Mónica tiene una dependencia del alcohol y otras drogas, Alberto estaba deprimido, y Donald tiene esquizofrenia. Dado que un tratamiento determinado (por ejemplo un fármaco antipsicótico) podría ser beneficioso para Donald pero incluso perjudicial para Mónica, resulta evidente la necesidad desaber qué trastorno padece cada uno.
Podemos mencionar una última consecuencia de disponer de un sistema de clasificación, aunque algo más mundana. Como han señalado algunos autores, la clasificación de los trastornos mentales tiene también implicaciones sociales y políticas (véase Blashfield y Livesley, 1999;Kirk y Kutchins, 1992). En efecto, establece el rango de problemas a los que debe enfrentarse un profesional de la salud mental. Y desde una perspectiva puramente pragmática,delimita el tipo de enfermedades que tendrá que sufragar la seguridad social.
Por supuesto que un sistema de clasificación tiene algunos aspectos negativos. Por su propia naturaleza la clasificación implica una pérdida de información. Por ejemplo,si alguien nos dice que la mascota de nuestro vecino es un mamífero, nos está transmitiendo cierta información. Pero si nos dicen que nuestro vecino tiene un enorme gato persa blanco que se llama Fluffy, estamos recibiendo muchísima más información. De manera similar, la lectura del historial de un paciente nos puede reportar muchos más datos que la mera etiqueta de «esquizofrenia». Así pues, la clasificación nos permite simplificar y organizar la información, pero inevitablemente nos hace perder muchos detalles.
Si bien es verdad que las cosas están cambiando, también es posible encontrar algún estigma asociado a un diagnóstico psiquiátrico. Una persona que te cuenta sin ningún problema que sufre una enfermedad como la diabetes, puede mostrarse mucho más reacia a reconocer que sufre un trastorno mental. En parte esto se debe al temor (real o imaginado) de que contar ingenuamente los propios problemas psicológicos acarreará consecuencias indeseables de carácter social o laboral. En 1972 el senador Thomas Eagleton tuvo que dimitir de la candidatura demócrata a vicepresidente cuando se descubrió que había sido sometido a una terapia electroconvulsiva (véase Capítulo 17) para tratar su depresión. Más de treinta años después, las cosas han mejorado algo. Sin embargo, muchos pacientes todavía se muestran recelosos antes de contar sus problemas como la depresión, el abuso de sustancias, el trastorno obsesivocompulsivo, y otros similares.
Otro inconveniente son los estereotipos. Dado que casitodos hemos oído que ciertas conductas están asociadas a trastornos mentales, automáticamente y de manera incorrecta inferimos que tales conductas son características de cualquier persona con un diagnóstico psiquiátrico. Porejemplo, suponemos que la esquizofrenia de Donald le haráser una persona impredecible y potencialmente violenta.
Eso es lo mismo que pensar que todos los murcianos cultivan tomates y que todos los vascos levantan piedras enormes. Por último, nos encontramos con el problema de las etiquetas. Una vez que un grupo de síntomas ha recibido un nombre y ha sido identificado en un diagnóstico, esta «etiqueta diagnóstica» puede resultar difícil de eliminar,incluso aunque esa persona se haya recobrado por completo de su enfermedad.
Por lo tanto, resulta importantísimo recordar que los sistemas de clasificación diagnóstica no clasifican a las personas, sino a los trastornos que éstas padecen. En otras palabras, resulta esencial que no perdamos de vista el hecho deque siempre hay una persona tras la enfermedad. Aquí el papel del lenguaje es trascendental. En otros tiempos era muy frecuente que un profesional de la salud mental describiese a sus pacientes como «esquizofrénicos» o «maníaco-depresivos». En la actualidad se reconoce sin lugar a dudas que resulta mucho más preciso (además de más respetuoso)utilizar expresiones como «una persona con esquizofrenia»o «una persona que sufre una depresión maníaca». En pocas palabras, una persona no es un diagnóstico.
La definición del DSM-4 de trastornomental
El principal referente para la definición de los diversos tipos de trastorno mental es el Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders (Manual Estadístico y Diagnóstico de losTrastornos Mentales), elaborado por la Asociación de Psicología Americana, y que se conoce habitualmente comoDSM. Dado que este manual se encuentra en su cuarta edición, recibe el nombre de DSM-4. Esta última edición se publicó en 1994 y se revisó superficialmente en el año 2000,por lo que recibe el nombre de DSM-4TR, donde las siglas TR significan text revision (texto revisado). Así es como elDSM-4-TR (2000) define el trastorno mental:
[un trastorno mental] se concibe como un síndrome psicológico o conductual clínicamente significativo que ocurre en un individuo, y que se asocia con malestar (porejemplo, síntomas de dolor) o incapacidad (por ejemplo,dificultades en una o más áreas importantes del funcionamiento) o con un riesgo importante de sufrir muerte, dolor, incapacidad, o pérdida de libertad. Además este síndrome no debe ser una mera respuesta cultural y esperable ante un acontecimiento determinado, como puede ser la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa, debe constituir una manifestación de una disfunción de la persona, ya sea de carácter conductual, psicológico o biológico. No deben considerarse como trastornos mentales las conductas derivadas de los con?ictos con la sociedad, a menos que éstos sean un síntoma de una disfunción como la que se acaba de describir (American Psychiatric Association, 2000, p. xxi).
Una característica llamativa de esta definición de los trastornos mentales que hace el DSM-4, es que no alude a las causas de trastorno mental. En otras palabras, la definición pretende ser «ateórica». También descarta cuidadosamente, entre otras cosas, ciertas conductas más o menos cuestionables, pero admitidas socialmente, como un apesadumbrado (depresivo) cónyuge tras la muerte de su pareja.El texto del DSM-4 también es muy cuidadoso a la hora de afirmar que los trastornos mentales son siempre el producto de «disfunciones», que a su vez siempre residen en los individuos y no en los grupos. No existen grupos mentalmente trastornados (aun cuando este concepto pudiera aplicarse cuando una parte importante de los miembros de ese grupo mostraran un trastorno mental).
Aunque goza de una amplia aceptación, la definicióndel DSM-4 de lo que es un trastorno mental no está exenta de críticas. Por ejemplo, dicha definición requiere que la conducta problemática sea «un síntoma o una disfunción de la persona» para ser calificada como un caso de trastornomental (véase la Tabla 1.1). ¿Pero qué significa realmente eso? La conducta problemática no puede ser una «disfunción» en sí misma, dado que sería lo mismo que decir que los trastornos mentales se deben a trastornos mentales.
Tabla 1.1 Síntomas y síndromes.
Tras identificar esta laguna en la definición, Jerome Wakefield (1992a, 1992b, 1997) ha propuesto la idea de trastorno mental como una «disfunción perniciosa». En el seno de este concepto, la noción de «daño» se define a los valores sociales (por ejemplo el sufrimiento, ser incapaz detrabajar, etc.), y la «disfunción» se interpreta por referencia a algún tipo de mecanismo subyacente que no funciona de acuerdo con su «objetivo» (supuestamente evolutivo)(véase Clark, 1999). Más en concreto Wakefield ha sugerido que:
Un trastorno mental es una condición mental que(a) provoca un malestar o una incapacidad significativa,(b) no es una mera consecuencia esperable de un acontecimiento determinado, y (c) supone una manifestación deuna disfunción mental (1992a, p. 235).
Si bien esta definición pasa por ser una mejora del texto original, todavía quedan en ella diversos problemas de carácter lógico y filosófico (por ejemplo Lilienfeld yMarino, 1995). De hecho, ha generado una gran cantidad de debates (Lilienfeld y Marino, 1999, Richters y Hinshaw,1999; Spitzer, 1999; Wakefield, 1999 a,b). Si bien una discusión pormenorizada de este tema nos llevaría muy lejos delobjetivo de este capítulo, baste decir que la deficiencia más llamativa de esa definición destaca por su obviedad: para la mayoría de los trastornos no se ha identificado con precisión un «mecanismo defectuoso». De hecho, imaginar quealgún día seamos capaces de encontrar una disfunción subyacente y presumiblemente biológica para cada uno de los 300 diagnósticos del DSM-4, parece realmente exagerado.Puede que efectivamente algunos trastornos mentales procedan de una disfunción de carácter biológico, pero en otros casos los problemas quizá tengan más que ver con algún tipo de adaptación a circunstancias ambientales patológicas, tales como el abuso o el maltrato infantil. Una vez más la expresión trastorno mental desafía una definición simple y contundente.
Pese a la frustración que conlleva intentar establecercon claridad nociones como malestar y disfunción, e intentar alcanzar un consenso respecto a lo que se considera un trastorno mental, resulta evidente que necesitamos avanzar en la investigación clínica y en el tratamiento de nuestros pacientes. No es posible esperar hasta que los expertos hayan solventado todos y cada uno de los detalles que enturbian estos temas, para comenzar a explorar la naturaleza, el origen y la mejor forma de tratar una grancantidad de trastornos. En última instancia, cualquierdefinición de anormalidad o de trastorno mental tendráalgo de arbitraria, y la definición del DSM-4 no constituye una excepción. Se trata de un manual en constante evolución. Es necesario reflexionar mucho sobre ciertos temas cuya resolución desembocará en la quinta edición (porejemplo, Widiger y Clark, 2000). De la misma manera que nuestra propia concepción de lo que es un trastorno va cambiando y evolucionando, así lo hace también el manual (para más información sobre el mismo, véase el Capítulo 4).
Aspectos culturales de la anormalidad
Resulta difícil considerar el concepto de lo normal y lo anormal sin referirse a la cultura. Dentro de una cultura determinada existen muchas creencias compartidas y conductas ampliamente aceptadas que forman parte de las costumbres habituales. Por ejemplo, muchas personas de países cristianos consideran de mala suerte el número 13, y muchos de nosotros tenemos un cuidado especial durante ese día. Algunos hoteles y edificios carecen de la planta número 13 y en muchos hospitales no tienen una cama número 13. Sin embargo, los japoneses no tienen ningúnproblema con ese número, aunque se cuidan mucho de evitar el número 4. Eso se debe a que en japonés la palabra cuatro suena muy parecido a la palabra muerte (Tseng, 2001,pp. 105-6).
Existe una considerable variación en las palabras que se utilizan para describir el malestar psicológico en diferentes culturas. Por ejemplo, en el lenguaje de algunos nativos americanos o grupos del sudeste asiático no existela palabra «deprimido» (Manson, 1995). Por supuesto, eso no significa que los miembros de esas culturas no experimenten depresión psicológica. Sin embargo, como el siguiente caso ilustra, la manera en que se presentan algunos de los trastornos psicológicos puede depender muchode las formas culturalmente admitidas para describir el malestar.
Estudio de un caso. Un anciano nativo americano
G. H. es un miembro de una tribu del suroeste americano de 71 años de edad, a quien una de sus nietas ha llevado al Hospital Indio de Salud,debido a una serie de problemas. La mayoría de esos problemas consisten en dolores inespecíficos. Cuando se le pide que indique dóndele duele, el señor G. H. señala su pecho, después su abdomen, sus rodillas, y finalmente sus manos. Apenas en un susurro dice algo en sulengua natal que se podría traducir como«enfermo de todo el cuerpo». Su nieta apunta que desde hace poco «ha dejado de ser el mismo». Concretamente, durante los últimos tres o cuatro meses, el señor G. H. ha dejado de acudir y de participar en muchos acontecimientos que antes le resultaban muy importantes y en los que desempeña un papel destacado. Se niega también a comentar con los demás este cambio en su conducta y cuáles son sus sentimientos. Cuando se le pregunta de manera explícita, el señor G. H. reconoce que tiene dificultades para dormir,se despierta durante la noche, y casi siempre está despierto con las primeras luces del alba. Admite que ya no siente placer ante la comida, aunque niega que haya perdido peso, si bien se advierte de inmediato que su ropa le queda excesivamente grande. También experimenta dificultades para concentrarse y para recordar cosas. Al preguntarle por su ausencia en ciertos acontecimientos relevantes para el clan y para su familia, el señor G. H. señala que estaba«demasiado cansado y dolorido» y «con miedo de defraudar a los demás». Al presionarle un poco más guarda silencio. De repente dice «sabe usted, mis ovejas no se encuentran bien últimamente. Sulana está deteriorada y están más delegadas. Se mueven de acá para allá e incluso las madres no cuidan de las hijas». Tanto el examen físico como los análisis clínicos son normales. El señor G. H.continúa tomando dos pastillas diarias de acetaminofen para tratarsu artritis. Aunque dice que se está «recuperando del alcoholismo», confiesa no haber consumido alcohol durante los últimos veintitrés años. También niega haber sufrido algún episodio anterior de depresión u otro problema psiquiátrico (extraído de Manson, 1995,p. 488).
Como resulta evidente en el caso del señor G. H., la cultura puede modelar el aspecto clínico de trastornos como la depresión, que sin embargo están presentes en todo el mundo. En China, por ejemplo, las personas que sufren depresión suelen quejarse fundamentalmente de los aspectos físicos de la misma (fatiga,vértigo, dolor de cabeza) y no tanto de los sentimientos de tristeza que la acompañan(Kleinman, 1986; Parker et al., 2001). En el caso del señorG. H. resulta interesante observar que se centra también en sus dolores físicos y no en su malestar emocional. Utilizar a sus ovejas como una metáfora para expresar su experiencia emocional (sensación de fracaso, emociones negativas)también constituye una forma culturalmente apropiada de expresar preocupaciones que, si se mostraran de manera más explícita, podrían acarrear amenazas a su autosatisfacción e incluso a su arraigo social (Manson, 1995).
Si bien los factores culturales ciertamente in?uyen sobre la apariencia clínica de los trastornos, también esposible encontrar ciertas formas de psicopatología que parecen ser muy específicas de ciertas culturas. En efecto,sólo aparecen en determinadas zonas del mundo y están muy vinculadas a preocupaciones características de esa cultura. Un ejemplo, podría ser koro. Se trata de un tipo de trastorno de ansiedad que aparece frecuentemente en varones asiáticos jóvenes. Se caracteriza por un gran temor a que alguna parte sobresaliente del cuerpo (generalmente el pene) comience a reducirse y llegue incluso a desaparecer en el interior del cuerpo, llegando a provocar la muerte(Levine y Graw, 1995; Tseng, 2001). Otro síndrome cultural específico es el taijin kyofusho. También se trata de un trastorno de ansiedad (véase el Capítulo 6) muy frecuente enJapón, que se caracteriza por un gran temor a que el propio cuerpo, alguna parte del mismo, o de su funcionamiento,pueda ofender o avergonzar a los demás. Con frecuencia las personas que padecen este trastorno tienen miedo de mirara los demás y ofenderles con su expresión facial o con su olor corporal (Levine y Graw, 1995).
Como podemos ver en los ejemplos que acabamos de citar, la conducta anormal es aquella que se desvía de las normas de la sociedad en las que se encuentra inserta (por ejemplo véase Gorenstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984;Ullmann y Krasner, 1975). Ciertas experiencias como escuchar la voz de un pariente que acaba de morir pueden llegara ser normales en una cultura como la de los nativos americanos, pero completamente anormales en otra. Sin embargo, ciertas acciones y conductas no convencionales son universalmente consideradas como producto de un trastorno mental. Por ejemplo, la antropóloga Jane Murphy(1976) estudió qué se consideraba una conducta anormal entre los Yoruba de África y entre los esquimales del dialecto Yupi que vivían en una isla del mar de Bering. Ambas culturas disponen de términos para denominar la «locura».Además, los tipos de conductas que se consideran anormales en esas culturas también lo son en la nuestra (por ejemplo, oír voces, reírse sin motivo, defecar en público, beber orina, y creer en cosas en las que nadie más cree).
El «equipo» de salud mental
En muchas consultas clínicas el diagnóstico y la evaluación requieren de diferentes personas que desempeñan diversos papeles destinados a recoger datos que permitan una evaluación adecuada de la situación del paciente (o cliente).Estos profesionales recogen información desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, de miembros de la familia, amigos, profesores (si se trata de un niño o un adolescente), y en general de cualquier profesional de la salud mental con quien la persona haya estado en contacto. a continuacion es importante reunirse para integrar toda esa informacion, consensuar un diagnostico y planificar las primeras fases del tratamiento. La secciòn el mundo que nos rodea 1.3 resume brevemente la formacion profesional que necesitan las personas que integran un equipo de salud mental.
1.3 EL MUNDO QUE NOS RODEA.
El personal de salud mental:
Profesionales
Psicólogo clínico
Doctorado en psicología, con especialización clínica e investigadora. Un año de internado en un hospital psiquiátrico o en un centro de salud mental. O también un graduado en psicología (supone un nivel profesional con una especialización más clínica que investigadora) más un año de internado en un hospital psiquiátrico o en un centro de salud mental.
Asesor psicológico
Doctorado en psicología además de un internado dedicado al asesoramiento matrimonial o estudiantil; normalmente se dedican a problemas de ajuste que no implican trastorno mental.
Psicólogo escolar
Lo ideal sería una persona con formación doctoral en psicología clínica infantil, y con experiencia adicional en problemas académicos y de aprendizaje. De momento la mayoría de los centros escolares carecen de los recursos necesarios para mantener un programa adecuado de psicología escolar.
Psiquiatra
Doctor en medicina con una residencia de tres años en un hospital psiquiátrico o en un centro de salud mental.
Psicoanalista
Doctor en medicina o en psicología con una formación específica en la teoría y la práctica del psicoanálisis.
Trabajador social
Doctorado con una formación clínica especializada en entornos de salud mental.
Enfermera psiquiátrica.
Formación especializada en el cuidado y tratamiento de clientes psiquiátricos.
Terapeuta ocupacional
Graduado en terapia ocupacional con formación en el tratamiento de personas con minusvalías físicas o psicológicas, cuya función es ayudarlas a utilizar los recursos de que disponen.
Asesor sacerdotal
Sacerdotes con formación en psicología.
No profesionales
Voluntario de salud mental
Suele ser una persona con una formación profesional limitada, que trabaja bajo la dirección de un profesional, ya quien generalmente se le requiere en situaciones de crisis.
Asesor especializado en abuso de sustancias
Tiene una formación profesional limitada, pero está especializado en la evaluación y en el manejo de problemas causados por el abuso de sustancias.
En todos los casos las personas de diferentes campos pueden actuar como un equipo interdisciplinar, por ejemplo, el psiquiatra, el psicólogo clínico, el trabajador social, la enfermera psiquiátrica y el terapeuta ocupacional podrían trabajar unidos.
¿SON COMUNES LOS TRASTORNOS MENTALES?
¿cuantas personas tienen en la actualidad trastornos psicologicos diagnosticables? se trata de una cuestion importante por diferentes razones. En primer lugar, este tipo de informacion resulta esencial para planificar los servicios de salud mental. los planificadores de la salud mentalnecesitan disponer de una imagen nitida de la naturaleza y la extension de los problemas psicologicos caracteristicos de una zona geografica determinada, para poder asi establecer que recursos resultaran mas eficaces. Por ejemplo, seria una locura tener un centro clinico repleto de expertos en el tratamiento de la anorexia, mientras que se descuida el tratamiento dirigido a la ansiedad o a la depresion, que constituyen problemas mucho mas comunes.
En segundo lugar, la estimacion de la frecuencia de los trastornos mentales en diferentes grupos de personas puede proporcionar informacion inestimable sobre su causa. Por ejemplo, las mujeres con depresiòn superan a los hombres con una depresion de 2 a 1 (Culbetson, 1997). esto sugiere que el sexo es un factor importante al tener en cuenta en cualquier intento para entender la depresiòn (vease el capitulo 7). Sin embargo, lo que si resulta muy interesante es que entre los judios la depresion afecta por igual a ambos sexos. Esto no ocurre en otros grupos religiosos, lo que hace pensar que los varones judios son mas propensos a la depresion que los varones que profesan otro tipo de religion. ¿A que puede deberse esto? aunque todavia no estamos seguros existe varias propuestas interesantes que discutiremos mas adelante en este mismo capitulo.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Antes de pasar a estudiar los trastornos mentales en la sociedad, es necesario clarificar de que manera se contabilizan. La epidemiologia consiste en el estudio de la distribuciòn de las enfermedades, trastornos o conductas relacionadas con la poblaciòn determinada.La prevalencia suele expresarse como un porcentaje (el porcentaje de la poblacion que muestra ese trastorno). pueden hacerse diferentes tipos de estimacion de la prevalencia.
La prevalencia puntual (como su propio nombre indica) se refiere a la proporcion estimada de casos activos de trastorno en una poblacion determinada y en un momento concreto. por ejemplo si realizanmos un estudio para contabilizar el numero de personas que esten sufriendo una depresion mayor, el 1 de enerod del proximo año, eso podrìa proporcionarnos una estimacion de la prevalencia puntual de los casos activos. cualquiera que estuvera sufriendo una depresion entre noviembre y diciembre pero que haya conseguido recuperarse de ella el 1 de enero, no deberia incluirse en la estimacion de nuestra prevalencia puntual. Lo mismo puede decirse de alguien cuya depresion haya comenzado el dia 2 de enero. Por otra parte, si lo que queremos es hacernos una idea de la prevalencia anual, deberiamos deberiamos contabilizar a todos aquellos que han sufrido depresion en cualquier mes del año. como se puede imaginar este calculo de prevalencia, deberia ser mayor que el de la prevalencia puntual. dado que abarca un periodo de tiempo mayor, tambien deberian incluir a todas aquellas personas que se han recuperado antes de que se haya valorado la prevalencia puntual y a aquellas personas cuyos trastornos comenzaron despues de que se hiciera la estimaciond e la prevalencia puntual. Pr ultimo tambien podriamos pretender alcanzar una estimaciòn de cuantas personas han sufrido un trastorno determinado en culquier momento de su vida. esto nos proporcionaria una estimacion de la prevalencia durante el ciclo vital. dado que abarca toda la vida y que incluye tanto a las personas que actualmente estan enfermas, como a aquellas que ya se han recuperado, pero que han sufren del trastorno. esta estimacion suele ser la mas alta de las 3.
El otro termino importante con el que usted debe familiarizarse es con el de incidencia, se refiere al numero de casos nuevos que se producen durante un periodo de tiempo determinado (generalmente un año). las cifras de incidencia suelen ser menor que las de prevalencia, de modo que excluyen los casos que ya existian. En otras palabras, si estamos valorando la incidencia anual de la ezquizofrenia, no deberiamos contabilizar a las personas cuya esquizofrenia comenzo antes de nuestra fecha de inicio, establecida el 1 de enero, debido a que esos no constituyen casos nuevos de ezquizofrenia. Por otra parte, alguien se encontraba bien, pero que durante ese año ha desarrollado la esquizofrenia debe incluirse en nuestra estiamciòn de la incidencia.
Estimación de la prevalencia de los trastornos mentales
Ahora que usted ya comprende el significado de algunos términos básicos, veamos cuál es la prevalencia anual de algunos trastornos importantes. Durante los últimos años en los Estados Unidos se han llevado a cabo dos importantes estudios epidemiológicos de salud mental a nivel nacional. Uno de ellos, el estudio Epidemiológico de la Cuenca de Captación (ECA), se concentró en una muestra de ciudadanos de cinco comunidades: Baltimore, New Haven, S. Luis, Durham (NC), y Los Ángeles (Myers et al., 1984; Regier et al.,1988; Regier et al., 1993). El otro estudio, la Encuesta Nacional de Morbilidad (NCS) fue más extenso. Muestreó toda la población de los Estados Unidos e incluyó cierto número de sofisticadas mejoras metodológicas (Kessler et al., 1994).
La Tabla 1.2 proporciona algunas de las estimaciones más recientes de la prevalencia de diferentes tipos de trastornos mentales. Se trata de prevalencia anual, e intenta incorporar una medida de significación clínica (véase Kazdin, 1999). Si usted vuelve a la definición de trastorno mental del DSM-4, observará que incluye el término clínicamente significativo. Eso quiere decir que para que se considere que una persona sufre un trastorno, es necesario que se vea impedida de alguna manera a causa del mismo.Generalmente dicha valoración la realiza un clínico, aunque evidentemente eso no es posible en las encuestas de este tipo en las que participan miles de personas. Narrow y suscompañeros (2002) han intentado incorporar indicadores de investigación clínica en sus estimaciones de la prevalencia de los trastornos mentales, para poder proporcionar una apreciación más precisa de la frecuencia de ciertos trastornos. En comparación con cifras previamente publicadas(por ejemplo, Kessler et al., 1994), la prevalencia de muchos trastornos ha disminuido. Si bien no todo el mundo admite el estudio de Narrow y sus compañeros (véase Wakefield ySpitzer, 2002), ciertamente supone un primer paso para la creación de estimaciones de la prevalencia más válidas.
Tabla 1.2 Prevalencia anual de los principales tipos de trastornos en adultos
Tal y como puede observarse en la Tabla 1.2, en cualquier periodo de doce meses la vida de más de treinta y sietemillones de adultos en los Estados Unidos se encuentra afectada por algún tipo de enfermedad mental. De hecho, se trata de una estimación por debajo de lo real, puesto que ni la ECA ni el NCS incluyen medidas de la mayoría de los trastornos de personalidad (véase el Capítulo 11). El tipo de trastornos psicológicos más frecuente es el trastorno de ansiedad, con una prevalencia anual del 11,8 por ciento. En total, más del dieciocho por ciento de la población de los Estados Unidos sufre al menos un trastorno mental durante el transcurso de un año. Para algunos, el trastorno puede ser relativamente breve (por ejemplo, una depresión que dure unas cuantas semanas tras la ruptura de una relación sentimental). En otros casos, el problema puede llegar a ser crónico (como la esquizofrenia que afecta a Donald, sobre quien hemos leído anteriormente).
Un último resultado destacable del estudio NCS es la amplia comorbilidad entre los trastornos diagnosticados.De manera específica, el cincuenta y seis por ciento de las personas de la muestra que tienen una historia de al menos un trastorno, también sufrieron dos o más trastornos adicionales (por ejemplo, una persona que comete excesos también puede tener depresión o un trastorno de ansiedad). En otras palabras, los trastornos no siempre se presentan de manera aislada. Volveremos sobre este tema de la comorbilidad en otros capítulos de este libro.
Tratamiento
No todas las personas con un trastorno psicológico reciben tratamiento. En algunos casos niegan o minimizan la existencia de sus problemas, quizá por miedo a que se les diagnostique algún tipo de problema mental. Otros intentan enfrentarse a sus problemas y son capaces de recuperarse sin necesidad de pasar por las manos de un profesional de la salud mental. Muchas personas con trastornos mentales también suelen buscar ayuda en su médico de cabecera, por lo que nunca llegan a acudir a un especialista. Esto es especialmente frecuente respecto a la depresión (Ohayon et al.,1999). También suele ocurrir que la gran mayoría de los tratamientos de salud mental tienen un carácter externo(Narrow et al., 1993; O’Donnell et al., 2000). El tratamiento externo requiere que el paciente acuda al centro de salud mental, pero no es necesario internarlo en un hospital.
Por lo que concierne a quienes necesitan un tratamiento más intensivo que el que pueden recibir en las consultas externas, la hospitalización puede ser la mejor opción. Diversas encuestas indican que el internamiento en hospitales mentales ha disminuido de manera sustancial durante los últimos 45 años. El desarrollo de medicinas que son capaces de controlar los síntomas más graves de algunos trastornos importantes puede ser una de las razones que justifiquen este cambio. Los recortes presupuestarios también han obligado a cerrar muchas instituciones mentales. Así pues, este tipo de pacientes suelen ingresar en la unidad psiquiátrica de un hospital general (Narrow et al.,1993) o en un hospital psiquiátrico privado especializado en trastornos mentales (Kiesler y Simpkins, 1993; Lee yGoodwin, 1987). Dado su elevado coste, la estancia en instituciones privadas tiende a ser mucho más breve de lo que era en el pasado, de manera que los pacientes salen de ellas en cuanto se encuentran los suficientemente recuperadoscomo para recibir tratamiento externo. Esta tendencia a abandonar la hospitalización tradicional, que suele denominarse desinstitucionalización, será comentada demanera más amplia en los capítulos 2 y 18.
REVISIÓN
• ¿Que es la epidemiología?
• ¿Cuál es la diferencia entre prevalencia e incidencia?
• ¿Por qué es importante tener en cuenta la noción de «significación clínica» cuando intentamos estimar la prevalencia de diferentes trastornos mentales? ¿Qué efectos tiene esto sobre las estimaciones de prevalencia y por qué?
LA INVESTIGACIÓN EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Como hemos podido comprobar al revisar los estudios epidemiológicos, la vida de un gran número de personas está afectada por algún tipo de trastorno mental. Para poder aprender todo lo posible sobre sus problemas, necesitamos investigar. Mediante la investigación podemos estudiar la naturaleza de los trastornos, cómo son sus síntomas, si tienen un carácter agudo (de corta duración) o crónico (más duraderos), qué tipo de deficiencias están asociadas con ellos, etc. La investigación también nos permite comprender la etiología (las causas) de los trastornos. Por último,necesitamos obtener información que nos ayude a proporcionar el mejor cuidado a los pacientes que acuden buscando nuestra ayuda. Todos los autores de este libro practican la psicología clínica. Como tales estamos pendientes de los avances en la investigación para poder proporcionar a nuestros pacientes el cuidado más avanzado y más eficaz.
¿Pero exactamente para qué necesitamos investigar?Los estudiantes neófitos en el campo de la psicología clínica suelen suponer que estudiando cada caso podremos encontrar las respuestas que necesitamos. Sin embargo, cuando estudiamos casos individuales y realizamos inferencias apartir de ellos, nos exponemos a cometer algunos errores importantes. Uno de estos errores es prestar atención únicamente a aquellos datos que confirman nuestra opinión.Por ejemplo, puede que el Dr. Sabelotodo considere que beber leche produce esquizofrenia. Si le preguntamos la razón de su creencia, podría contestarnos que cada uno de los pacientes con esquizofrenia que ha tratado había bebido leche en algún momento de su vida. Dado que el Dr. Sabelotodo ha tratado a una gran cantidad de pacientes con esquizofrenia y tiene una enorme experiencia con ese trastorno, lo lógico es que creamos su opinión. Sin embargo,entonces aparece el Dr. No tanrápido, y decide realizar un estudio de investigación. Escoge dos grupos de personas:uno de ellos tiene esquizofrenia y el otro no. El Dr. Notanrápido hace una encuesta a cada grupo sobre sus hábitos bebedores de leche. Encuentra que todo el mundo ha bebido leche en algún momento de su vida, y sin embargo un grupo ha desarrollado esquizofrenia y otro no. Como se puede ver con este sencillo ejemplo, una de las principale srazones por las que necesitamos investigar es para evitar errores como el del Dr. Sabelotodo. En definitiva, la investigación protege a los investigadores de sus propios sesgos en percepción e inferencias (Raulin y Lilienfeld, 1999).
Pero no toda la investigación se realiza en el laboratorio.También puede desarrollarse en clínicas, hospitales, escuelas, prisiones, e incluso en situaciones muy poco estructuradas, como con los vagabundos que recorren la calle. No es el entorno lo que determina si puede realizarse una investigación. Como ha señalado acertadamente Kazdin (1998a), «la metodología no es una mera compilación de prácticas y procedimientos. Es una forma de abordar la solución de problemas, el pensamiento, y la adquisición de conocimiento». En consecuencia, la metodología de investigación está evolucionando constantemente. A medida que aparecen nuevas técnicas (por ejemplo las técnicas de imagen cerebral o nuevos procedimientos estadísticos), evoluciona la metodología. En el siguiente apartado vamos a presentar algunos importantes conceptos de investigación, para que ustedpueda empezar a pensar como un científico clínico.
Fuentes de información
Como humanos que somos solemos prestar mucha atención a las personas que nos rodean. Si a usted le pidiéramos que describa a su mejor amigo, a su padre, o incluso al profesor de psicología clínica, casi seguro que tendría un montón de información al respecto. En prácticamente cualquier disciplina de la ciencia, la base del conocimiento psicológico se encuentra en la observación. De hecho, la mayor parte de las primeras nociones sobre un amplio rango de trastornos psicopatológicos proviene del estudio de casos de individuos concretos que fueron descritos con gran detalle. Clínicos tan astutos como el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) y el psiquiatra suizo Eugen Bleuler(1857-1939) nos han proporcionado descripciones tan detalladas de sus pacientes que su lectura actual permite reconocer con facilidad trastornos como la esquizofrenia o la depresión maníaca. Alois Alzheimer (1864-1915) describió a un paciente con un cuadro clínico muy poco habitual,que posteriormente se ha conocido como enfermedad de Alzheimer (véase el Capítulo 15). Sigmun Freud (1856-1939), el fundador del psicoanálisis, publicó muchos e interesantes casos clínicos donde describía lo que ahora podemos reconocer sin dificultad como una fobia o untrastorno obsesivo-compulsivo.
Todavía se puede aprender mucho cuando un clínico bien preparado utiliza el método de estudio de caso único,y de hecho los estudios de un caso son una fuente fabulosa de ideas para la investigación. Sin embargo, la información que se adquiere sólo suele resultar importante para la persona que ha sido descrita, y además puede tener muchos errores, especialmente si intentamos aplicarla a otros casos aparentemente similares. Cuando solamente existe un observador y un sujeto, y cuando las observaciones se hacen en un contexto relativamente no controlado, y con una naturaleza anecdótica, las conclusiones que podemos extraer son muy limitadas y pueden estar plagadas de errores.
Así pues, ¿qué debemos hacer si deseamos estudiar la conducta de una forma más rigurosa? Depende en gran medida de lo que queremos averiguar. Por ejemplo, si estamos estudiando a niños agresivos, probablemente necesitemos observadores entrenados que contabilicen las veces que los niños agresivos golpean, muerden, empujan, o dan patadas a sus compañeros. Se trata entonces de una observación directa de la conducta de los niños. Pero también hay otras conductas que podría resultar interesante estudiar. Por ejemplo, podríamos recoger información sobre variables psicofisiológicas tales como el ritmo cardíaco.También podríamos medir el nivel de hormonas indicadoras del estrés, como el cortisol, simplemente recogiendo una muestra de saliva y enviándola al laboratorio. También se trata de un tipo de observación.
Además de observar la conducta de manera directa, los investigadores también pueden recoger datos procedentesde autoinformes (véase el Capítulo 4). Podríamos, por ejemplo, pedir a los niños que rellenasen una serie de cuestionarios adecuados a su edad. O también podríamos entrevistarlos. En otras palabras, podemos pedir a los participantes de nuestra investigación que nos informasen de sus experiencias subjetivas. Aunque ésta puede parecer una buena manera de obtener información, tiene importantes limitaciones. Puede ocurrir que un niño nos diga que tiene veinte «mejores amigos» y sin embargo, cuando lo observemos, constatemos que siempre juega aislado. Otro niño podría decirnos que sólo tiene un mejor amigo, y sin embargo jugar siempre rodeado de montones de niños que quieren estar con él. Dado que a veces las personas pueden mentir, malinterpretar la pregunta,o intentar presentar una imagen favorable (o desfavorable), este tipo de datos aunque importantes y ampliamente utilizados en la investigación de psicología clínica, no siempre pueden considerarsecomo fiables y verídicos. Es algo que cualquiera que haya respondido a un anuncio personal sabe muy bien.
La tecnología también avanza con rapidez, y estamos desarrollando estrategias para estudiar la conducta, el estado de ánimo,y la cognición, que hasta hace muy poco se habían considerado inaccesibles al estudio científico. Por ejemplo, ya podemos recurrir a técnicas de imagen cerebral para estudiar cómo funciona un cerebro en activo. Podemos analizar el ?ujo sanguíneo en diversas zonas del cerebro mientras la persona realiza tareas de memoria.Podemos observar qué zonas del cerebro se activan cuando se imagina, por ejemplo, la imagen de una bicicleta o de una manzana. Mediante técnicas como la estimulación magnética craneal, que genera un campo magnético en la superficie de la cabeza, podemos estimular el tejido cerebral subyacente (para una revisión, véase fitzgerald et al., 2002).Además esto se hace sin producir dolor, mientras la persona está sentada cómodamente en un sillón. De esta manera es posible recoger datos de la conducta que habría sido imposible obtener hace tan sólo unos cuantos años.
En esencia, cuando hablamos de observar la conducta,nos referimos a algo más que limitarse a mirar cómo actúa la gente. Observar la conducta significa en realidad estudiar lo que hace y lo que no hace la gente. Podemos estudiar la conducta social en una muestra de personas deprimidas recurriendo a observadores entrenados para registrar la frecuencia con la que sonríen o establecen contacto ocular, otambién podemos pedir a los propios pacientes que rellenen cuestionarios que nos permitan valorar sus habilidades sociales. Lo ideal sería poder hacer ambas cosas. Si pensamos que la sociabilidad de los pacientes con depresión pudiera estar relacionada con lo más o menos deprimidos que se encuentran, podríamos pedirles que rellenaran autoinformes diseñados para valorar la gravedad de la depresión, e incluso podríamos medir la presencia de ciertas sustancias en su sangre, orina, ?uido cerebro espinal [el?uido que baña el cerebro y que puede obtenerse medianteuna punción lumbar (véase Capítulo 14)]. Incluso posiblemente podríamos estudiar directamente del cerebro denuestros pacientes deprimidos mediante técnicas de imagen cerebral. Todas estas fuentes de información nosproporcionan datos potencialmente valiosos sobre los cuales se fundamenta la investigación científica.
Establecer hipótesis sobre la conducta
¿Por qué razón Alberto, sobre quien leímos al principio del capítulo, habría querido matarse? Quizá había sufrido algún disgusto. Quizá tenía la sensación de que estaba yendo hacia peor y no hacia mejor. Quizá se encontraba tan profundamente avergonzado de sus supuestas limitaciones que prefirió no seguir viviendo. Para poder comprender la conducta de los demás, cada uno de nosotros, incluyendo a los investigadores, generamos hipótesis. Las hipótesis suponen un esfuerzo para explicar, predecir, o explorar algo en este caso la conducta—. Lo que distingue una hipótesis científica de una especulación es que los científicos intentan poner a prueba sus hipótesis. En otras palabras,intentan diseñar estudios de investigación que les ayuden a aproximarse a una comprensión completa de cómo y porqué han sucedido los acontecimientos.
Las descripciones anecdóticas como los estudios de un caso pueden resultar muy válidas para ayudarnos a desarrollar hipótesis, si bien no resultan apropiadas para comprobarlas. Otras veces las hipótesis proceden de resultados de investigación poco usuales o incluso inesperados. Por ejemplo, más arriba hemos dicho que aunque los hombres generalmente tienen un menor porcentaje de depresión que las mujeres, eso no ocurre con los varones de religión judía.Esta observación está pidiendo a gritos algún tipo de explicación. ¿Por qué los hombres judíos tienen un mayor riesgo de depresión que los hombres no judíos? Una hipótesis podría ser la existencia de una curiosa relación (de carácter inverso) entre la depresión y el consumo de alcohol (Levavet al., 1997). Los hombres judíos muestran una menor proporción de abuso y dependencia del alcohol que los hombres no judíos. En relación con esta idea, un estudio realizado con miembros de sinagogas ortodoxas de Londres encontró ausencia de alcoholismo y tasas similares de depresión en mujeres y hombres (una tasa de 1:1 en lugarde la habitual 2:1) (Lowenthal et al., 1995). Si bien todavía queda mucho por aprender, la hipótesis de que las altas tasas de depresión en los hombres judíos puedan tener algo que ver con sus bajas tasas de abuso del alcohol, tienen cierto interés para estudios posteriores.
Lo normal es que existan diversas hipótesis que compiten para explicar los complejos patrones que suelen caracterizar la conducta patológica. De hecho, tales hipótesis tienden a agruparse en función de distintas perspectivas teóricas. Por ejemplo, podríamos intentar explicar los temores de una persona refiriéndonos a anomalías biológicas de carácter genético (por ejemplo, una amígdala muy sensible, que es la zona del cerebro responsable del miedo).Pero también podemos plantear la hipótesis de que elmiedo procede de alguna experiencia traumática de la niñez, o de que nuestros padres nos hayan «enseñado» que el mundo es un lugar peligroso. Incluso podríamos suponer que todas esas in?uencias pueden actuar de manera conjunta para llegar a crear un trastorno de ansiedad. Estas perspectivas generales se comentarán en el Capítulo 3. Pora hora, sólo queremos hacer énfasis en que todas las investigaciones psicológicas comienzan por la observación de la conducta, y en que una gran parte de la materia de la que trata la psicología clínica tiene que ver con la exploración de las diferencias entre la conducta normal y la patológica, y con la comprobación de hipótesis para explicar cómo y porqué se producen tales diferencias.
También resulta importante señalar que esas diferentes perspectivas causales, así como las hipótesis derivadas de ellas tienen una gran importancia, ya que frecuentementedeterminan la aproximación terapéutica que se utilizará para tratar un problema clínico determinado. Por ejemplo,supongamos que nos encontramos con alguien que necesita lavarse las manos cien veces al día, lo que por otra parte le está produciendo graves daños en la piel y en el tejido subcutáneo (éste es un ejemplo de trastorno obsesivo-compulsivo). Si consideramos que esta conducta está originada por trastornos sutiles en ciertos circuitos neuronales,podríamos intentar identificar cuáles son los que están funcionando mal con la esperanza de encontrar una manera de corregir esa disfunción (probablemente mediante medicinas). Por otra parte, si consideramos esa conducta como re?ejo de una limpieza simbólica de los pecados y los pensamientos inaceptables, quizá nos interesase más descubrir el origen de esa preocupación excesiva sobre el comportamiento moral. Por último, si consideramos dicha conducta meramente como resultado de un condicionamiento desafortunado, podríamos organizar las condiciones que permitan extinguir esa conducta. De esta manera, nuestras hipótesis sobre la causa de los trastornos dirigen el tipo deaproximación que adoptaremos tanto cuando estudiemos el trastorno como cuando intentemos solucionarlo.
Muestreo y generalización
Como ya se ha dicho, los estudios de caso único pueden llegar a ser muy válidos debido a que nos hacen re?exionar.También nos ayudan a generar ideas para establecer hipótesis. Sin embargo, esa estrategia apenas proporciona la suficiente información como para obtener conclusiones razonablemente seguras. La investigación en la psicología clínica debe estar dirigida a obtener una comprensión cada vez mayor y, cuando sea posible, el control de la conducta patológica (esto es, la capacidad para alterarla de una manera predecible). Puede que Eduardo acose a las mujeres en el supermercado e intente lamer sus pies debido a que su madre siempre le prestaba atención cuando, de niño, se calzaba los zapatos de ella. Pero quizá Jorge haga lo mismo por una razón completamente diferente. Necesitamos estudiar grupos más grandes de personas que tienen el mismo problema para poder descubrir cuál de nuestras hipótesis tiene credibilidad científica. Cuantas más personas estudiemos,más seguros podremos estar de la veracidad de nuestros resultados.
¿A quién deberíamos incluir en nuestra investigación?En general necesitamos estudiar grupos de personas que muestren conductas similares.Si por ejemplo queremos estudiar a personas con depresión mayor, el primer paso será identificar quiénes están afectadas por ese trastorno.El DSM-4-TR proporciona un conjunto de criterios, entre los cuales se encuentra una acentuada tristeza, ausencia de placer ante la realización de experiencias generalmente agradables, fatiga,disminución del apetito y del sueño. A continuación necesitamos encontrar personas que cumplan esos criterios.
Lo ideal sería estudiar absolutamente a todos los que sufren de depresión, pero por supuesto eso es imposible, por lo que necesitamos encontrar un grupo más pequeño que represente a ese grupo de personas. Para ello tenemos que recurrir a una técnica denominada muestreo. En otras palabras, intentaremos seleccionar personas que sean representativas de un grupo mucho mayor de individuos que se caracteriza por tener trastornos de depresión mayor.Lo ideal sería conseguir que nuestra pequeña muestra re?ejara lo más fielmente posible la población que queremos estudiar (por ejemplo respecto a la gravedad y duración del trastorno, así como en otras variables potencialmente importantes como la edad, el sexo, o el estado civil). Otra cosa importante es escoger nuestra muestra de manera aleatoria a partir de la población de personas con depresión, lo que equivale a decir que cada persona de esa población debe tener exactamente la misma probabilidad de ser incluida en nuestro estudio. Ese procedimiento evita de manera automática posibles sesgos derivados de la selección de la muestra. Sin embargo, en la práctica eso no suele ocurrir, por lo que los investigadores deben conformarse con hacer todo lo que puedan para asegurarse de que la muestra sea representativa.
Cuanto más representativa sea la muestra, tanto mejor podremos generalizar a la población los resultados obtenidos en nuestro estudio. Una muestra compuesta por hombres y mujeres deprimidos de todas las edades, grupos sociales, y niveles educativos, es más representativa que una muestra de profesoras de educación infantil solteras y que tienen entre veintitrés y veinticinco años.
Cuando estudiamos un grupo de personas que tienen algo importante en común (por ejemplo una depresión),podemos entonces inferir que quizá otras cosas que también tienen en común, como por ejemplo una historia familiar de depresión o bajos niveles de ciertos neurotransmisores, podrían estar relacionados con la depresión. Evidentemente, partimos de la base de que la característica elegida no está presente de manera amplia entre personas que no tienen depresión.
Grupo criterio y grupo de comparación
Hemos aludido a esos grupos en nuestro ejemplo de la esquizofrenia y la leche. Según la hipótesis del Dr. Sabelotodo la causa de la esquizofrenia era el consumo de leche.Sin embargo, cuando un grupo de pacientes con esquizofrenia (el grupo criterio o grupo de interés) se comparó conun grupo de pacientes que no tenían esquizofrenia (el grupo de comparación), quedó claro que no había diferencias entrea mbos grupos respecto al consumo de leche.
Para examinar sus hipótesis, los investigadores recurren a un grupo de comparación (que a veces se denomina grupo de control) compuesto por personas que no muestran el trastorno que se está estudiando pero que en todo lodemás son similares al grupo de criterio. Cuando utilizamos la expresión «similar» queremos decir que ambos grupos tienen una edad similar, hay el mismo número de hombres y mujeres en cada grupo, tienen el mismo nivel educativo, capacidad intelectual, y otras características demográficas equiparables. Normalmente el grupo de comparación es psicológicamente saludable, para poder compararlo con el otro grupo respecto a las variables que nos interesan.
Mediante las técnicas de investigación que acabamos de describir, los investigadores han descubierto muchas cosas sobre un gran número de trastornos psicológicos.También es posible comparar grupos de pacientes que tienen trastornos diferentes. Por ejemplo, Cutting y Murphy(1990) estudiaron el comportamiento de (1) pacientes con esquizofrenia,(2) pacientes con depresión o manía,y (3) un grupo de control, respecto a una prueba de conocimiento social. Los sujetos tenían que responder a preguntas de elección múltiple que planteaban un problema social (porejemplo «¿Cómo le dirías a un amigo de manera correctaque ya va siendo hora de irse a casa?»). Las posibles respuestas eran del tipo «no queda más café» o «vas a tener que irte. Estoy hasta las narices de que te quedes tanto tiempo en mi casa». (No se preocupe, ambas posibilidades sonincorrectas; la mejor respuesta para este ejemplo era «perdona. He quedado con un amigo».)
En concordancia con las investigaciones que señalan que la esquizofrenia está asociada con dificultades sociales,los pacientes que tenían esta enfermedad lo hicieron peor que el grupo de control y que los pacientes con depresión maníaca. Este resultado también permitió a los investigadores desechar la posibilidad de que el mero hecho de ser un paciente psiquiátrico implica una menor habilidad social.
Estudiar el mundo tal y como es:diseños observacionales deinvestigación
Un objetivo fundamental de los investigadores en psicología clínica es encontrar la causa de los diferentes trastornos. Pero por razones éticas y prácticas, no siempre podemos hacerlo de manera directa. Imaginemos que queremos saber qué es lo que causa la depresión. Podríamos plantear la hipótesis de que algunos factores como el estrés o la pérdida de un pariente durante las primeras etapas de la vida contribuye a desarrollar una depresión.
Sin embargo, está claro que no podemos provocar ese tipo de situaciones para analizar lo que sucede entonces. Así pues, los investigadores recurren a lo que se conoce como un diseño observacional o correlacional. Frente a lo que suele hacerse en un auténtico diseño experimental (que describiremos más adelante), el diseño de observación no requiere la manipulación de variables. Por el contrario lo que hace el investigador es seleccionar los grupos que le interesan (personas que acaban de sufrir una gran cantidad de estrés, o personas que perdieron un pariente cercano cuando eran niños), y comparar ambos grupos en relación con diversas características (en este caso,medidas de depresión). Cada vez que estudiamos las diferencias que existen entre personas que tienen un determinado trastorno y personas que no lo tienen, estamos utilizando este tipo de investigación correlacional u observacional. En esencia, estamos aprovechando el hecho de que en el mundo suelen producirse de manera natural el tipo de situaciones que nos interesa estudiar(personas con trastornos específicos, personas que han tenido experiencias traumáticas, personas a quienes le hatocado la lotería, etc.). Mediante este tipo diseños de investigación, podemos identificar aquellos factores que parecen estar relacionados con la depresión, con problemas con el alcohol, con la comida, etc. (para una descripción más amplia de este tipo de investigación, véaseKazdin, 1998a.)Sin embargo, la mera correlación o asociación entredos o más variables nunca se puede interpretar como una relación entre causa y efecto. Es un riesgo importante que no debemos olvidar. Muchos estudios en psicología clínica ponen de manifiesto que hay grupos de variables que suelen aparecer conjuntamente, tales como la pobreza y el retraso mental, o la depresión y situaciones traumáticas precoces.Por ejemplo, en una época tan reciente como los años 40 se pensaba que la masturbación podía provocar problemas de salud. Como veremos en el Capítulo 13, esta hipótesis puede tener que ver con el hecho de que históricamente, era frecuente ver a los pacientes internados en instituciones mentales masturbándose delante de los demás. Por supuesto, la dirección de la in?uencia no es que la masturbación provoque problemas de salud, sino que las personascon trastornos mentales no tienen el suficiente conocimiento social como para realizar esa conducta en la intimidad.
Las variables que correlacionan entre sí pueden de hecho estar relacionadas de una manera causal, si bien esarelación puede adoptar diversas formas. Cuando dos variables están fuertamente correlacionadas, existen al menos tres posibles razones para ello:
1. La variable A causa la variable B (o viceversa).
2. La variable A y la variable B están causadas por la tercera variable C.
3. Las variables A y B son parte de un patrón complejo dein?uencia mutua. Por ejemplo, existe una fuerte correlación entre el número de iglesias y el número de bares que hay en cada pueblo o ciudad. ¿Significa eso que una de las variables es la causa de la otra? En absoluto.Lo que ocurre es que ambas están «causadas» por una tercera variable, que es el tamaño de la población de esa ciudad.
Por poner otro ejemplo, se ha encontrado una correlación significativa entre el divorcio de los padres y diversas formas de conducta patológica. Sin embargo, no es posible llegar a la conclusión de que el divorcio en sí mismo es fuente de patologías, dado que se han encontrado otras posibles causas asociadas también con el divorcio, tales como los problemas económicos, las peleas familiares, el alcoholismo de alguno de los padres, el traslado a un nuevo barrio o escuela, las dificultades para adaptarse a las nuevas relaciones sentimentales del padre que tiene lacustodia, etc. Por desgracia, cuando intentamos comprender las causas por las que aparecen las conductas patológicas, este tipo de complejidad es más la regla que la excepción.
Pero aunque los estudios correlacionales no sean capaces de establecer relaciones causales, suponen una fuente muy rica y poderosa para establecer inferencias. De hecho,suelen ser el punto de partida de otras hipótesis causales, y en ocasiones proporcionan datos cruciales para confirmaro refutar dichas hipótesis. Gran parte de lo que sabemos sobre los trastornos mentales proviene de este tipo de estudios. Y como indica el tamaño de este libro, ya sabemos unmontón de cosas. El hecho de que no podamos manipularlas variables que estudiamos no significa que no podamos encontrar resultados interesantes.
Estrategias retrospectivas versus prospectivas
Los diseños de observación se utilizan para estudiar las características actuales de diferentes grupos de pacientes.Por ejemplo, si utilizamos técnicas de imagen cerebral para analizar el tamaño de ciertas estructuras cerebrales en pacientes con esquizofrenia y en un grupo de control,estaríamos recurriendo a este tipo de aproximación. Pero si lo que queremos es saber cómo eran nuestros pacientes antes de que desarrollaran la esquizofrenia, necesitamos recurrir a una aproximación de carácter retrospectivo. En otras palabras, intentaríamos recoger información sobre características de nuestros pacientes cuando eran más jóvenes, con la esperanza de identificar factores que puedan haber estado asociados con los problemas que se presentaron posteriormente. En ocasiones, sólo dispondremos de los propios recuerdos de los pacientes o de los de su familia,y a veces de diarios o fotografías. Un problema con este tipode investigación es que la memoria es imprecisa y selectiva.Existen ciertas dificultades para reconstruir el pasado de las personas que tienen algún tipo de trastorno mental, sin contar con el hecho de que estas personas quizá no sean lafuente más fiable y objetiva de información, dicha estrategia impulsa a los investigadores a descubrir precisamente lo que esperan descubrir.
Por ejemplo en la década de los 80 comenzaron a aparecer informes que vinculaban el hecho de haber sufrido abusos sexuales con diversas formas de psicopatología(véanse los capítulos 8 y 11). Por ello muchos terapeutas empezaron a plantear a sus pacientes la posibilidad de que hubieran sufrido abusos cuando eran niños. Incluso aquellos demasiado entusiastas, interpretaban el hecho deque sus pacientes no recordaran haber sufrido abusos,como una evidencia de que éstos sí se habían producido pero que la memoria los había reprimido de la conciencia.En otros casos, el mero hecho de experimentar problemas tan comunes como dificultades para dormir se tomaba como un indicador de que se habían sufrido abusos. A lo largo del tiempo los pacientes llegaban a estar tan convencidos como sus terapeutas de que habían sufrido abusos cuando eran niños, y que esto era lo que explicaba sus problemas actuales. Pero en la mayoría de los casos eso no era cierto. Por supuesto que existe el abuso sexual, y que éste puede provocar consecuencias psicológicas negativas.Sin embargo, lo que nos interesa es ilustrar las dificultades para inferir lo que pudiera haber sucedido en el pasado de una persona, y reinterpretarlo a la luz de sus problemas actuales. La adhesión a los principios resulta tan esencialen el ámbito clínico como en la investigación de laboratorio.
Una manera de recoger datos válidos sobre lo que le sucedió a una persona en el pasado (además de preguntarlea ella misma), es recurrir a documentos como el historial médico o el escolar. Esta estrategia ha demostrado sobradamente su validez. Por ejemplo, a nosotros nos permitió averiguar que la exposición del feto al virus de la gripe puede suponer un mayor riesgo de sufrir esquizofrenia durante la vida adulta (véase el Capítulo 14).
Otra posibilidad es recurrir a estrategias prospectivas.La idea es centrarse en personas que tienen una probabilidad superior a la media de adquirir algún tipo de trastorno psicológico, si bien estudiándolas antes de que este trastorno aparezca. Evidentemente, cuando nuestra hipótesises capaz de predecir correctamente la conducta de un grupo de personas, podemos estar mucho más seguros de la validez de la relación causal establecida.
La manipulación de variables:estrategias experimentales
La investigación correlacional toma las cosas como son y establece la covariación que existe entre los fenómenos observados. ¿Varían los factores de una manera directa (lo que se conoce como correlación positiva —véase lafigura 1.1—), como ocurre en la relación entre el sexo femenino y el riesgo de depresión? ¿O hay una correlación negativa, o inversa, como ocurre entre el status socioeconómico y el riesgo de trastorno mental? O quizá las variables son completamente independientes, no correlacionadas, tal y como ocurría en nuestro ejemplo anterior a la de la leche y la esquizofrenia.
figura 1.1 Diagramas de datos que ilustran correlaciones positivas, negativas y nulas entre variables.
Incluso cuando encontramos fuertes asociaciones positivas entre las variables, la investigación correlacional no nos permite llegar a conclusiones sobre la dirección de la in?uencia (por ejemplo, si la variable A causa la B, o viceversa). No obstante, suele proporcionar información crucial que no puede obtenerse de ninguna otra manera, y también sugiere la presencia de ciertas in?uencias causales.Por ejemplo, consideremos la relación entre la exposición al virus de la gripe y la esquizofrenia posterior. Sería una auténtica tontería suponer que ha sido la esquizofrenia la que ha provocado que la madre sufriera una gripe décadas antes, cuando todavía estaba embarazada. Por lo tanto resulta plausible sugerir que ha sido la exposición al virus de la gripe durante una etapa crucial del desarrollo prenatal la que de alguna manera ha contribuido a la aparición posterior de la esquizofrenia en el adulto en que se ha convertido aquel niño.
En cualquier caso, la investigación científica es más rigurosa y sus resultados más válidos y fiables, cuando emplea todo el poder del método experimental. Es entonces cuando los científicos pueden controlar todos los factores excepto uno, que es el que ejerce su efecto sobre la variable que nos interesa estudiar; a continuación manipulan ese factor, que se denomina variable independiente. Si la consecuencia de esa manipulación, que se denomina variable dependiente, cambia a la vez que lo hace la variable independiente, entonces podemos estar razonablemente seguros de que ésta es la causa y la variable dependiente el efecto(véase la figura 1.2). Por ejemplo, si se ofrece un tratamiento determinado a un grupo de pacientes, mientras que otro grupo lo más similar posible no lo recibe, de manera que el primer grupo experimenta cambios positivos significativos que sin embargo no experimenta el segundo, entonces es posible establecer una inferencia causal respecto a la eficacia del tratamiento.
figura 1.2 Diseños de investigación observacionales y experimentales(A). En la investigación observacional, los datos se recaban de 2 muestras o grupos diferentes y entonces se comparan. (B) En la investigación experimental, los participantes se asignan aleatoria-mente a diferentes grupos (por ejemplo, a una condición de trata-miento y a otra condición de con-trol). Una vez que ha terminado el experimento o el tratamiento, se comparan los datos recogidos de ambos grupos.
Estudiar la eficacia de la terapia
El método experimental resulta indispensable para investigar la eficacia de los tratamientos. Diseñar un estudio con dos grupos similares, en el que un tratamiento determinadose ofrece a un grupo y no a otro, es una cuestión relativamente sencilla. Si el grupo que ha recibido tratamiento mejora y el otro no, podemos confiar en la eficacia de ese tratamiento. Lo que no podemos saber a partir de esos datos es la razón por la que el tratamiento ha resultado eficaz, si bien los investigadores están consiguiendo un elevado nivel de refinamiento para ajustar sus experimentos de manera que se pueda determinar el mecanismo responsable del cambio terapéutico (Jacobson et al., 1996; véasetambién Hollon, DeRubeis, y Evans, 1987; Kazdin, 1994).
En la investigación sobre la eficacia de los tratamientos es muy importante que los dos grupos (el que lo recibe y el que no lo recibe) sean lo más similares posible. Para conseguirlo, es necesario asignar aleatoriamente a los sujetos a cada uno de los grupos. Una vez que se ha establecido la eficacia del tratamiento, éste puede ponerse a prueba tambiéncon los sujetos del grupo de control, lo que repercute en beneficios para todos.
Sin embargo en ocasiones, esta estrategia de «lista de espera» con el grupo de control puede resultar inadmisible por razones éticas o de otra índole. Por ejemplo, no aplicar al grupo de control un tratamiento que ya ha demostrado ser beneficioso, puede privar a estos sujetos de una ayuda clínica muy importante para ellos. Por esta razón es necesario ser muy estrictos para valorar los aspectos éticos de la investigación con humanos (Imber et al., 1986). En algunos casos, un diseño alternativo puede consistir en comparardos o más tratamientos en grupos diferentes aunque equiparados. En este tipo de estudios, la eficacia del tratamientoque se utiliza en el grupo de control ya está establecida de antemano, por lo que los pacientes asignados a este grupo no quedan en desventaja. Este tipo de investigación resulta muy recomendable y se emplea cada vez con más frecuencia (Barlow y Hofman, 1997; VandenBos, 1986).
Estudios experimentales de caso único
La investigación experimental no siempre requiere evaluar hipótesis mediante la manipulación de variables con más de un grupo. Hemos señalado la importancia de los estudios de caso único como fuente de ideas y de hipótesis. Pero además, estos estudios también pueden utilizarse para desarrollar y evaluar técnicas terapéuticas dentro de un marco científico. Estas aproximaciones se denominan diseños de investigación de caso único (Kazdin, 1998a, 1998;Hayes, 1998). Una característica destacada de este tipo de diseños es que estudian al mismo sujeto a lo largo deltiempo. De esta manera se compara la conducta en un momento dado con la que realiza el mismo sujeto en un momento posterior, después de que se haya presentado una intervención o un tratamiento determinados.
Uno de los diseños experimentales más básicos en la investigación de caso único se denomina diseño ABAB. Las letras representan las diferentes fases de la intervención. La primera fase A sirve para calcular la línea de base. En este momento nos limitamos a recopilar datos del sujeto.A continuación, durante la primera fase B, presentamos nuestro tratamiento. Puede ocurrir que la conducta del sujeto cambie de alguna manera. Pero incluso aunque se produzca tal cambio, todavía no podemos concluir con seguridad que haya sido nuestro tratamiento lo que haya producido ese cambio. Podría haber ocurrido cualquier otra cosa coincidiendo con la presentación del tratamiento, de manera que el cambio en la conducta podría ser una mera coincidencia.Para establecer con seguridad que realmente lo que hemos hecho durante la fase B es efectivo, retiramos el tratamientoy observamos qué es lo que ocurre. Esta es la razón de proponer una segunda fase A. A continuación, para demostrar que podemos volver a conseguir un cambio en la conducta,presentamos de nuevo la fase B en la que volvemos a aplicar el tratamiento. Como ilustración, veamos el caso de Cristina (véase Rapp et al., 2000).
Investigación con animales
Otra posibilidad de utilizar el método experimental es realizar investigaciones con animales. Si bien también en este ámbito son importantes las consideraciones éticas, la investigación con animales permite realizar estudios que no sería posible hacer con humanos. Por supuesto hay que partir de la base de que los resultados obtenidos con animales podrán generalizarse o aplicarse a los humanos. Este tipo de experimentos suelen conocerse como estudios de analogía,ya que no estamos estudiando el sujeto de nuestro interés sino algo que se le parece.
Un modelo para explicar la depresión se denomina«depresión por desesperación» (véase el Capítulo 7). Este modelo tiene su origen en las investigaciones con animales realizadas por Seligman en 1975. Los experimentos de laboratorio con perros habían demostrado que, cuando se someten a experiencias repetidas de dolor, que son impredecibles y de las que no pueden escapar, los perros demuestran ser incapaces de aprender conductas que les permitan escapar o evitar ese tipo de situaciones en el futuro. Se limitan a sentarse y a soportar el dolor. Esta observación llevó a Seligman y a sus asociados a pensar que la depresión humana (que se consideraba análoga a la reacción de desesperación de los perros), es una reacción ante la experiencia de acontecimientos estresantes pero incontrolables, donde ninguna conducta parece eficaz para manejarlos. Dicha experiencia conduce a la persona a mostrarse desesperada, pasiva y deprimida. En otras palabras,los resultados obtenidos de los estudios con animales proporcionaron el impulso para lo que empezó a conocersecomo la Teoría de la Indefensión Aprendida para la depresión (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Seligman,1975), y que hoy se denomina Teoría de la Desesperación Aprendida de la depresión (Abramson et al., 1989). Este tipo de teorías también tienen sus problemas, aunque es importante no perder de vista que, si bien la generalizaciónde los modelos animales a los humanos puede resultar problemática, la analogía de la indefensión aprendida ha originado una gran cantidad de investigación, y ha contribuido a precisar y a desarrollar nuestras concepciones de la depresión.
ESTUDIO DE UN CASO. Cristina
Cristina era una chica de diecinueve años con un retraso mental importante. Desde los tres años se arrancaba el pelo de la cabeza. En este trastorno se denomina tricotilomanía. Cristina había llegado a crear una zona de calvicie de dos centímetros y medio de diámetro en su cabeza.
Los investigadores utilizaron un diseño experimental ABAB (véasela figura 1.3) para probar un tratamiento dirigido a reducir o eliminar esta conducta. En cada fase, utilizaron una vídeocámara paraobservar a Cristina mientras se encontraba sola en su habitación viendo la televisión. Durante la fase de línea de base, los observadores midieron el porcentaje de tiempo que Cristina tocaba o manipulaba su pelo (42,5 por ciento), y durante cuánto tiempo se dedicaba a arrancarlo (7,6 por ciento). En la fase de tratamiento (B), se colocaron unos pesos de 2,5 kg en las muñecas de Cristina. Mientras llevó estos pesos la manipulación del pelo descendió hasta cero. Por supuesto,este cambio hacía pensar que la conducta de Cristina había cambiado debido al peso que se había colocado en sus muñecas. Para demostrarlo, se retiró el peso durante la segunda fase A. Inmediatamente Cristina empezó a tocar y a manipular de nuevo su pelo (55,9 porciento). También aumentó su conducta de arrancarlo (cuatro porciento). Cuando se le vol
figura 1.3 UN DISEÑO EXPERIMENTAL ABAB: EL TRATAMIENTO DE CRISTINA Durante la fase A se recogen los datos de la línea base. En la fase B se introduce el tratamiento. En la segunda fase A se retira el trata-miento y se vuelve a reinstaurar en la segunda fase B. En este ejemplo,la manipulación compulsiva del cabello disminuye al colocar pesos en las muñecas, se recupera hasta el nivel de la línea de base cuando esos pesos se retiran, y vuelve a reducirse cuando los pesos vuelven a introducirse.
vieron a colocar los pesos en las muñecas durante la segunda fase B, su conducta volvió a disminuir. Si bien parece necesario un tratamiento adicional (véaseRapp et al.,2000),la conducta problemática de Cristina fue prácticamente eliminada. Y lo que es más importante para nuestros propósitos, el diseño ABABpermitió a los investigadores explorar de manera sistemática los posibles tratamientos que pueden beneficiar a los pacientes con tricotilomanía, mediante el empleo de técnicas y métodos experimentales.
REVISIÓN
• ¿En qué se diferencia la investigación experimental de la correlacional?
• Explique lo que es un diseño ABAB. ¿Cuáles son sus ventajas?
• Si dos variables están correlacionadas, ¿significa eso que una es la causa de la otra?¿Por qué?
LA ORIENTACIÓN DE ESTE LIBRO
Cuando discutamos los trastornos mentales, trataremos de centrarnos en tres aspectos principales: (1) el cuadro clínico, donde describiremos qué es lo que pasa con ese trastorno; (2) los posibles factores causales; y (3) los tratamientos. En cada caso, examinaremos la evidencia delas in?uencias biológicas, psicosociales (psicológicas ei nterpersonales), y socioculturales (el entorno social y cultural más amplio). En definitiva, pretendemos proporcionarle una visión lo más precisa posible del contexto total en el que se producen los desórdenes de la conducta.
Si bien nos resultan tremendamente interesantes los nuevos descubrimientos derivados de los aspectos biológicos de los trastornos mentales, estamos convencidos que los avances médicos por sí mismos no son suficientes pararesolver todos los problemas que detectamos en nuestros pacientes. Por ejemplo, no parece posible que una medicinao una operación quirúrgica del cerebro sea suficiente para convertir a una persona que carece de habilidades sociales en alguien capaz de afrontar con éxito las complejidades de la vida moderna. Es cierto que el desarrollo de nuevas medicinas y de poderosas técnicas terapéuticas beneficiaráa nuestros pacientes,aunque éstos también necesitan psicólogos competentes que les apoyen y les ayuden a desarrollarlas capacidades psicológicas básicas necesarias para la vida.
Como ya hemos mencionado, todos los autores de este libro somos a la vez investigadores y psicólogos clínicos con diferentes entornos de investigación y diversas preferencias terapéuticas. Uno de nuestros propósitos principales al escribir este libro es educarles en una aproximación a la psicología clínica que por una parte respete los principios científicos, pero también a los clientes que sufren algún tipode trastorno. De manera más específica, esperamos proporcionarle una visión lo más completa posible de la conducta psicopatológica y de su presencia en nuestra sociedad contemporánea. Nos centraremos en los principales tipos de trastornos mentales, e intentaremos proporcionarle una perspectiva del estado actual del conocimiento científico.
Dado que no queremos perder de vista a la persona, también proporcionaremos abundantes estudios de casos en cada capítulo. Detrás de cada trastorno, como en cada estudio científico, lo que hay son personas, personas que tienen mucho en común con cada uno de nosotros.Partimos de la base de que un estudio completo de la conducta psicopatológica debería basarse en los siguientes principios:
1. UNA APROXIMACIÓN CIENTÍfiCA A LA CONDUCTA PSICOPATOLÓGICA. Cualquier perspectiva de la conducta humana debe basarse en conceptos y en descubrimientos procedentes de diversos campos científicos. De especial relevancia resulta aquí la genética, la neuroanatomía, la neuroquímica, la sociología, la antropología, y, por supuesto, la psicología. Como estamos convencidos de que para comprender la aproximación científica al conocimiento es necesario conocer las estrategias de investigación,esperamos que usted desarrolle su capacidad para pensar como un científico a medida que va leyendo este libro. Estamos convencidos de que los beneficios de haber adquirido esa capacidad permanecerán más allá del término de su lectura.
2. APERTURA A NUEVAS IDEAS. La ciencia es progresiva y acumulativa. El conocimiento se construye sobre el conocimiento. Pero la ciencia también es creativa. Ycomo científicos, debemos estar abiertos a tener en cuenta nuevas ideas, incluso aunque contradigan nuestras teorías favoritas. Esto no significa que tengamos que aceptar algo a ciegas sólo porque sea nuevo y diferente. Pero consideramos que si algo que es diferente y nuevo está apoyado por datos científicos válidos y fiables, todos nosotros deberíamos estar dispuestos a plantearnos una nueva perspectiva.Los científicos que permanecen en el dogmatismo no merecen ser considerados como tales.
3. RESPETO POR LA DIGNIDAD, LA INTEGRIDAD Y EL POTENCIAL DE DESARROLLO DE LAS PERSONAS. Al intentar proporcionar una perspectiva amplia de la conducta psicopatológica, nos centraremos no sólo en cómo perciben los psicólogos clínicos las conductas inadaptadas,sino también cómo son percibidas por aquellas personas que las sufren, así como por sus familias y sus amigos. Históricamente, muchos de los trastornos que se describen eneste libro se han concebido en términos extremadamente pesimistas. Nosotros no compartimos esa actitud. A medida que crece nuestra comprensión de la psicología clínica, cada vez vamos siendo más capaces de ayudar a pacientes que estaban considerados como casos perdidos.En definitiva, somos optimistas respecto al estado actual delos conocimientos en psicología clínica y sobre el futuro que nos espera.
REVISIÓN
-¿Por qué necesitamos una aproximación basada en la investigación para aprender psicopatología?
TEMAS SIN RESOLVER:
¿NOS ESTAMOS VOLVIENDO MENTALMENTE ENFERMOS? LOS AMPLIOS HORIZONTES DEL TRASTORNO MENTAL.
Dado que, como hemos visto, el concepto de trastornomental resulta muy difícil de acotar entre unos límites precisos, y debido a que los profesionales de la salud mental presionan para incluir cada vez más segmentos de conducta dentro del marco de los trastornos mentales, se observa una tendencia a incluir en el DSM más y más tipos de conductas sociales e indeseables. Por ejemplo, una propuesta reciente era la de incluir en la próxima edición del manual, «la cólera del conductor» (que se experimentacontra otros conductores) (Sharkey, 1997). Existe una abundante evidencia informal de que el Comité de direcciónresponsable de la producción del DSM-4 intentó por todos los medios eludir un gran número de este tipo de propuestas frívolas, y de hecho parece ser que lo consiguieron mediante el procedimiento de adoptar criterios muy estrictos para proceder a la inclusión de nuevos trastornos. Sin embargo, esta promete ser una batalla perdida. Los profesionales de la salud mental, igual que ocurre en otras profesiones, tienden a observar el mundo mediante unas lentes que destacan la importancia de los fenómenos relacionados con su propia experiencia. Ypor supuesto, también es verdad que la inclusión de un nuevo trastorno es un requisito previo para que lascompañías aseguradoras tengan que sufragar determinados tratamientos.
Por lo tanto conviene ser cautelosos respecto a las propuestas de ampliación del concepto de lo que es untrastorno mental. De lo contrario, podríamos terminar considerando cualquier conducta a excepción de las más conformistas y convencionales, como una manifestación de trastorno mental. Si esto sucediera, el concepto detrastorno mental se habría convertido en algo tan genérico que habría perdido la mayor parte de su significado científico.
SUMARIO
• Encontrar casos de conducta psicopatológica esuna experiencia habitual para todos nosotros. No resulta sorprendente, dada la elevada prevalenciade muchos tipos de trastorno mental.
• Una definición precisa de lo que es anormal o patológico todavía resulta difícil de conseguir.Algunos elementos que pueden contribuir a su delimitación, pueden ser el sufrimiento, la inadaptación, la desviación, la violación de las normas sociales, la incomodidad con los demás, la racionalidad y la imprevisibilidad.
• El concepto propuesto por Wakefield de«disfunción dañina» puede ser un paso adelante para lograr la delimitación, pero todavía no ha sido capaz de proporcionar una definición completamente adecuada de lo que es un trastorno mental. En cualquier caso, sigue siendo una buena definición para continuar avanzando.
• La cultura influye sobre la presentación y la forma de algunos trastornos mentales. También se han encontrado ciertos trastornos que parecen ser específicos de culturas determinadas.
• El DSM utiliza un sistema de clasificación similar al que se emplea en medicina. Los trastornos se consideran como entidades clínicas e independientes, aunque no todos se adaptan a este patrón.
• Si bien no está exento de problemas, el DSMproporciona una serie de criterios que permiten a los clínicos y a los investigadores identificar y estudiar problemas específicos e importantes que afectan a la vida de las personas. Todavía está lejos de constituir un «producto acabado». Sinembargo, estar familiarizado con este manual resulta esencial para poder realizar un trabajo serio en este ámbito.
• Con el objetivo de evitar los errores todo loposible, debemos adoptar una aproximación científica para el estudio de la conducta patológica. Esto requiere concentrarse en la investigación y en sus métodos, lo que incluye ser capaz de distinguir entre lo que es observable y lo que no son más que hipótesis e inferencias.
• Para obtener resultados válidos, la investigación debe realizarse sobre grupos de personas que representen fielmente a la población a la que supuestamente pertenecen.
• La investigación en psicología clínica puede serde carácter observacional y experimental. La investigación observacional estudia las cosas taly como son. La investigación experimental implica la manipulación de una variable (lavariable independiente) para observar su efecto sobre otra variable (la variabledependiente).
• La mera correlación entre variables no nos permite concluir que existe una relación causal entre ellas. Dicho de otra manera, la correlación no supone causación.
• Si bien la mayoría de los experimentos se realizancon grupos de personas, los diseños experimentales de caso único como el diseñoABAB, también resultan eficaces para realizar inferencias causales.
• Los estudios de analogía (por ejemplo, la investigación animal) proporcionan una aproximación a los trastornos humanos que nosinteresa estudiar. Aunque la posibilidad degeneralización puede resultar problemática, la investigación con animales ha mostrado ser una espléndida fuente de información.
TÉRMINOS CLAVE
Agudo (p. 13)
Auto-informes (p. 14)
Comorbilidad (p. 12)
Conducta anormal (p. 19)
Crónico (p. 13)
Correlación negativa (p. 18)
Correlación positiva (p. 18)
Diseño ABAB (p. 20)
Diseño de investigación de casoúnico (p. 20)
Diseño observacional (p. 17)
Epidemiología (p. 11)
Estereotipos (p. 5)
Estigma (p. 5)
Estrategia prospectiva (p. 18)
Estrategia retrospectiva (p. 17)
Estudios de analogía (p. 21)
Estudio de casos (p. 14)
Estudio doble ciego (p. 4)
Etiquetas (p. 6)
Grupo de control o de comparación (p. 16)
Incidencia (p. 11)
Investigación experimental (p. 19)
Muestreo (p. 16)
Nomenclatura (p. 5)
Observación directa (p. 14)
Placebo (p. 4)
Prevalencia (p. 11)
Prevalencia anual (p. 11)
Prevalencia durante el ciclo vital(p. 11)
Prevalencia puntual (p. 11)
Sesgo familiar (p. 3)
Síndrome (p. 8)
Síntoma (p. 8)
Variable dependiente (p. 18)
Variable independiente (p. 18)
Variables psicofisiológicas (p. 14)