capitulo 2: Perspectivas historicas y contemporaneas de la conducta patològica.
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS DE LA CONDUCTA ANORMAL
Demonios, dioses y magia Primeras concepciones médicas de Hipócrates Primeras concepciones filosóficas de la conciencia y el descubrimiento de la mente
El pensamiento de la última etapa de Grecia y Roma
La anormalidad durante la Edad Media

HACIA APROXIMACIONES MÁS HUMANITARIAS
El resurgimiento de la investigación científica en Europa
El establecimiento de los primeros asilos y manicomios
La reforma humanitariaLas concepciones del sigloXIX sobre las causas y el tratamiento de los trastornos mentales
El cambio de actitud hacia la salud mental a principios delsiglo XX
La asistencia en hospitales mentales durante el siglo XX.

PERSPECTIVAS CONTEMPORÁNEAS DE LA CONDUCTA ANORMAL
El establecimiento del vínculo entre el cerebro y el trastorno mental
El comienzo de un sistema de clasificación
El establecimiento de las bases psicológicas de los trastornos mentales
La evolución de la investigación psicológica.
TEMAS SIN RESOLVER:La interpretación de acontecimientos históricos




Existe una mezcla de comedia y de tragedia en algunos de los errores que han caracterizado la historia de nuestros esfuerzos para comprender la conducta anormal. Pero no es menos cierto que muchos conceptos cientí?cos modernos tienen su contrapartida en enfoques que aparecieron hace ya mucho tiempo. En este capítulo vamos a destacar algunas concepciones de la psicopatolo-gía, y algunos de los tratamientos que se han administrado desde épocas muy remotas hasta el sigloXX. En un sentido amplio, podremos observar el progreso de las creencias desde lo que ahora consideramos pura superstición hasta otras basadas en el conocimiento cientí?co, esto es, desde un acento sobre las explicaciones sobrenaturales hasta el conocimiento de las causas naturales. El curso de esta evolución ha estado jalonado frecuentemente por periodos de avances y de excepcionales contribuciones individuales,seguidas por los años de improductividad.

PERSPECTIVAS HISTÓRICASDE LA CONDUCTA ANORMAL

El primer tratamiento de un trastorno mental del que tenemos noticia se practicó en la Edad de Piedra hace medio millón de años. Los primeros brujos de la tribu trataban ciertos tipos de trastornos mentales (probablemente fuertes dolores de cabeza acompañados de ataques convulsivos)mediante una operación que conocemos como trepanación. Esta operación se realizaba con instrumentos de pie-dra y consistía en romper una zona circular del cráneo. Estaabertura, denominada trépano, aparentemente permitíaescapar al espíritu diabólico que se pensaba era el causantede los problemas del individuo. En algunos casos se hanencontrado cráneos trepanados y vueltos a soldar, lo que indica que el paciente sobrevivió a la operación y continuó viviendo al menos durante varios años (Selling, 1943).Aunque la vida humana parece haber aparecido en la tierra hace más o menos tres millones de años, sólo disponemos de registros escritos desde hace unos cuantos miles de años. Por esa razón el conocimiento que tenemos de nuestros primeros antepasados es muy limitado. Dos papiros egipcios que datan del siglo XVI antes de Cristo nos han proporcionado algunas pistas sobre los primeros tratamientos de las enfermedades y los trastornos de conducta(Okasha y Okasha, 2000). El papiro Edwin Smith (denominado así en honor de su descubridor) contiene detalladas descripciones del tratamiento que se hacía de las heridas así como otras operaciones quirúrgicas. Encontramos, quizá por primera vez en la historia, una descripción del cerebro,que se reconoce como el lugar donde se ubican las funciones mentales. El papiro Ebers ofrece otra perspectiva sobre el tratamiento de enfermedades. Se re?ere a la medicina interna y al sistema circulatorio, aunque está más orientadohacia encantamientos y fórmulas mágicas para poder explicar y curar ciertas enfermedades producidas por causas desconocidas. Así pues, aunque se utilizaban técnicas quirúrgicas, probablemente venían acompañadas de oraciones e invocaciones mágicas, lo que pone de mani?esto la pers-pectiva predominante sobre el origen de los trastornos de conducta, que comentaremos en el siguiente apartado.

Demonios, dioses y magia
Las referencias a la conducta anormal que aparecen en los primeros escritos encontrados ponen de mani?esto que los chinos, egipcios, hebreos y griegos atribuían esas conductas a demonios o a dioses que habían tomado posesión de la persona. El hecho de que la «posesión» se atribuyera a un dios o a un demonio dependía generalmente de los sínto-mas del individuo. Si el lenguaje o la conducta de la persona parecían tener un signi?cado religioso o místico,se pensabaque había sido poseído por un espíritu bueno o un dios. En consecuencia esas personas eran tratadas con gran deferencia y respeto, ya que se creía que tenían poderes sobrenaturales.Sin embargo, la mayoría de las posesiones se consideraba que procedían de un dios irritado o de un espíritu maligno, sobre todo cuando la persona se mostraba muy excitada e hiperactiva, y realizaba conductas contrarias a las normas religiosas. Por ejemplo, entre los antiguos hebreos,se pensaba que este tipo de posesión representaba un castigo divino. Moisés dice en la Biblia «El señor te golpeará con la locura». Aparentemente este castigo consistía en la retirada de la protección divina, con lo que la persona quedaba abandonada a las fuerzas del mal. En estos casos, lo que se intentaba era liberar a la persona del espíritu diabólico. Jesús curó a un hombre que tenía «un espíritu sucio»trasladando los demonios de su cuerpo a una manada de cerdos, que quedaron poseídos y «salieron corriendo hasta caer al mar desde un acantilado» (Marcos 5:1-13).El primer tipo de tratamiento especí?co para la posesión diabólica fue el exorcismo, que incluye diversas técnicas para expulsar al diablo del interior de la persona poseída. Dichas técnicas varían de manera considerable,pero generalmente incluyen la magia, las oraciones, encan-tamientos, sonidos, y la utilización de diferentes brebajes de horrible sabor, como purgantes elaborados a base de vino y excrementos de oveja.

Primeras concepciones médicasde Hipócrates

Los templos griegos dedicados a sanar enfermos aparecen durante la edad de oro de Grecia bajo el mandato de Pericles (461-429 antes de Cristo). Durante este periodo asistimos a un enorme progreso en la comprensión y e ltratamiento de los trastornos mentales, a pesar del hecho de que los griegos de la época consideraban sagrado al cuerpo humano, por lo que apenas tenían ocasión de aprender anatomía o ?siología humanas. Durante este periodo vivió el medico griego Hipócrates (460-377 antes de Cristo), a quien se considera el padre de la medicina moderna.Hipócrates no creía que los demonios y las deidades interviniesen en el desarrollo de la enfermedad, e insistía en que los trastornos mentales, como cualquier otra enfermedad, tenían causas naturales y eran susceptibles de ser tratados. Consideraba que el cerebro era el órgano principal de la actividad intelectual y que los trastornos mentales se debían a una patología del mismo. También destacaba la importancia de la herencia y de las predisposiciones, y seña-laba que los golpes en la cabeza podrían llegar a causar trastornos sensoriales y motores.Hipócrates clasi?có los trastornos mentales en tres categorías generales —manía, melancolía, y frenitis (?ebrecerebral)— y ofreció descripciones clínicas muy detalladas de alguno de los trastornos incluidos en cada categoría.Con?aba mucho en la observación clínica, y sus descripciones, que estaban basadas en registros clínicos diarios de suspacientes, resultan sorprendentemente minuciosas.Maher y Maher (1994) han señalado que el más conocido de los primeros paradigmas para explicar la personalidad o el temperamento es la doctrina de los cuatro humores,asociada con el nombre de Hipócrates y posteriormente con el del médico romano Galeno. Se pensaba que el mundo estaba compuesto por cuatro elementos materiales que eran tierra, aire, fuego y agua, y cuyas cualidades eran respectivamente calor, frío, sequedad y humedad. La combinación de estos elementos dio lugar a los cuatro ?uidos esenciales del cuerpo: sangre (sanguíneo), ?ema (?emático), bilis (colérico) y bilis negra (melancólico). Estos ?uidos podrían combinarse en diferente proporción en diferentes individuos,con lo que el temperamento de una persona dependía de cuál de esos humores era el predominante. De aquí procede una de las primeras y más arraigadas tipologías de la con-ducta humana: el sanguíneo, el ?emático, el colérico y el melancólico. Cada uno de esos «tipos» viene asociado a unconjunto de atributos de personalidad. Por ejemplo, la persona con un temperamento sanguíneo es optimista, amis-tosa y valerosa.Hipócrates creía que los sueños eran muy importantes para comprender la personalidad de un paciente. Así pues,fue un precursor de un concepto básico de la moderna psicoterapia psicoanalítica. Los tratamientos defendidos por Hipócrates estaban muy lejos de las prácticas exorcistas propias de la época. Por ejemplo, para tratar la melancolía(véase Avances en el pensamiento 2.1 en la p. 28), prescribía una vida tranquila, sobriedad y abstinencia de cualquier exceso, una dieta rica en vegetales, celibato, ejercicio moderado, y una sangría si se consideraba necesaria. También reconocía la importancia del entorno, y a menudo separaba a los pacientes de sus familias.El énfasis de Hipócrates sobre las causas naturales de la enfermedad, sobre la observación clínica y sobre la patología cerebral, como causas principales de los trastornos mentales fue auténticamente revolucionario. Sin embargo,igual que sus contemporáneos, Hipócrates sabía muy poco de ?siología. Creía que la histeria (la aparición de una enfermedad física en ausencia de una patología orgánica)era exclusiva de las mujeres, y estaba provocada por el vagabundeo del útero por diversas partes del cuerpo. Contra esta «enfermedad», Hipócrates recomendaba el matrimonio como el mejor remedio.

Primeras concepciones filosóficas de la conciencia y el descubrimiento de la mente

El ?lósofo griego Platón (429-347 antes de Cristo) estudió el problema de cómo tratar a las personas con un trastorno mental que habían cometido actos criminales. Escribió que esas personas «obviamente» no eran responsables de sus actos y no deberían ser castigadas como otras personas normales: «cualquiera puede cometer un acto cuando está locoo a?igido por la enfermedad... [en ese caso,] sólo debería pagar por el daño que ha cometido, y eximirle de cualquierotro castigo».Platón consideraba los fenómenos psicológicos como respuestas del organismo que re?ejaban su estado interno y sus apetitos naturales. También parece haber anticipado las propuestas de Freud sobre la función de las fantasías y los sueños como satisfacciones sustitutivas. En La República,destacó la importancia de las diferencias individuales en la inteligencia y en otras capacidades, poniendo de mani?esto el papel de las in?uencias socioculturales para modelar el pensamiento y la conducta. Sus ideas sobre el tratamiento incluían el cuidado hospitalario para aquellos individuosque mostraban pensamientos contrarios al orden social general. Debían someterse periódicamente a conversaciones análogas a la psicoterapia actual, que les ayudaran a conseguir la salud del alma (Milns, 1986). Sin embargo, apesar de estas ideas modernas, Platón compartía la creenciade su época de que los trastornos mentales estaban causados en gran medida por divinidades.Aristóteles (384-322 antes de Cristo), un discípulo de Platón, escribió extensamente sobre los trastornos mentales. Entre sus más conocidas contribuciones a la psicología podemos encontrar su descripción de la conciencia. Tam-bién se anticipó a Freud en su idea de que el «pensamiento»está orientado a lograr la eliminación del dolor y la consecución del placer. También se planteó la cuestión de que los trastornos mentales pudieran estar provocados por factores psicológicos como la frustración y el con?icto, si bien terminó rechazando esta posibilidad. En general suscribía la teoría de Hipócrates de que se derivan de alteraciones en la bilis. Por ejemplo, pensaba que una bilis demasiado caliente generaba deseos amorosos, ?uidez verbal e impulsos suicidas.

El pensamiento de la última etapade Grecia y Roma

El trabajo de Hipócrates tuvo continuidad en algunos médicos de Grecia y de Roma. Sobre todo fue en Alejandría, una ciudad de Egipto que se convirtió en el centro de la cultura griega tras su fundación por Alejandro Magno en el año 332 antes de Cristo, donde la medicina alcanzó un elevado nivel,y se construyeron templos sanatorios dedicados a Saturno.Se consideraba que un entorno agradable tenía un gran poder terapéutico,y por lo tanto se intentaba que los pacientes tuvieran actividades constantes, lo que incluía ?estas,bailes, paseos por los jardines del templo, remar por el Nilo,y conciertos musicales. Los médicos de la época también recurrían a una variedad de medidas terapéuticas tales comola dieta, el masaje, la hidroterapia, la gimnasia y la educación, junto a otras prácticas menos agradables, como las sangrías, las purgas y la restricción de movimientos.Uno de los médicos griegos más in?uyentes fue Galeno (130-200 después de Cristo). Su contribución principal no fue el tratamiento o la descripción clínica de los trastornos mentales, sino una serie de contribuciones originales relativas a la anatomía del sistema nervioso. (Sus descubrimientos se basaban en la disección de animales, ya que la autopsia de humanos no estaba permitida.) Adoptó una perspectiva cientí?ca, dividiendo las causas de los trastornos psicológicos en físicas y mentales. Entre ellos puede citarse los golpes en la cabeza, el abuso del alcohol, accidentes, temores, la adolescencia, cambios menstruales, reveses económicos y problemas amorosos.La medicina romana re?ejaba el pragmatismo característico de sus gentes. Los médicos romanos deseaban que sus pacientes estuvieran cómodos y para ello recurrían a terapias físicas agradables, como baños calientes y masajes.También seguían el principio de contrariis contrarius(opuesto por opuesto), por ejemplo haciendo que sus pacientes bebieran vino helado mientras se bañaban en agua caliente.

Melancolía:

Quizá ningún trastorno mental ha recibido tanta atención desde tiempos remotos como la depresión, o (como se le llamaba en el pasado) la melancolía. Médicos, filósofos,escritores, pintores y líderes religiosos han intentado comprender la melancolía durante al menos 2000 años. De hecho, síntomas parecidos a la depresión se encuentran descritos en papiros del antiguo Egipto (Okasha y Okasha,2000). Estos trastornos han sido considerados tanto como problemas médicos, estados religiosos, o debilidades humanas; sin embargo, los síntomas y conductas descritosresultan inconfundibles. Radden (2000) ha publicado un interesante compendio de escritos sobre melancolía que abarca veinticuatro siglos.El estudio de la depresión, que comienza con Aristóteles y Galeno durante la época griega y romana, proporciona descripciones muy lúcidas de este trastorno. Incluso durante la Edad Media, época en que la ciencia y el estudio estaban sometidos a persecución religiosa, había estudiosos interesados en los estados mentales y en concreto en la melancolía. Hildegard (1098-1179), una monja cuya brillantez intelectual ya fue recompensada en su época por el Papa, realizó contribuciones muy significativas a la comprensión de este trastorno mental. Escribió un tratado sobre las causas y la manera de curar la melancolía,que se basaba en las ideas de los antiguos griegos, y donde señalaba, entre otras cosas, que esta enfermedad adopta formas diferentes en los hombres y en las mujeres.Incluso durante el final de la Edad Media cuando la Inquisición supuso un enorme freno al estudio intelectual,algunos escritores también contribuyeron a nuestra comprensión de la melancolía. Johann Weyer (1515-1588)proporcionó perspicaces descripciones de la melancolía, y examinó las características de las personas que la padecían,incluso aunque describía esas observaciones como si fueran posesiones diabólicas, quizá en un intento de congraciarsecon la Inquisición. De manera similar, Teresa de Ávila (1515-1582), aunque apoyaba la perspectiva diabólica de la melancolía, sin embargo promovió la necesidad de aplicar tratamientos eficaces a quienes la padecían.Fue Pinel (1745-1826) quien introdujo una visión premoderna de la melancolía considerada como untrastorno (sin necesidad de recurrir a la posesión diabólicao a los humores de los antiguos griegos). Este médico francés conocido por sus grandes contribuciones al tratamiento de los trastornos mentales, también trabajó en la clasificación y el análisis de las causas de este trastorno. Los primeros estudiosos del tema durante la edad moderna fueron Griesinger (1817-1868) y Kraepelin (1856-1926). La perspectiva de Griesinger sobre las bases biológicas subyacentes de este tipo de trastornos, orientarona la psiquiatría hacia la búsqueda de los determinantes biológicos de esos trastornos. A Kraepelin se le reconoce haber preparado el camino para una concepción moderna de la psiquiatría. Su esquema de clasificación todavía continúa citándose en escritos contemporáneos como el origen de los sistemas de clasificación diagnóstica actuales. Entre otras contribuciones a nuestro conocimiento de la melancolía,identificó la depresión maníaca como una categoría fundamental de la depresión.Si bien la mayor parte de nuestro conocimiento de la depresión y de los métodos para tratarla se ha conseguido durante las últimas tres décadas, nuestra deuda para con nuestros antepasados que se enfrentaron con la descripción y la comprensión de este trastorno exige nuestro respeto y reconocimiento.

La anormalidad durante la Edad Media

Durante esta época los conocimientos cientí?cos de la medicina griega sobrevivieron gracias a los intelectuales árabes. El primer hospital mental que conocemos se fundó en Bagdad en el año 792 después de Cristo, y en seguida se construyeron otros en Damasco y Alepo (Polvan, 1969). En estos hospitales las personas con trastornos mentales recibían un tratamiento humanitario. La ?gura más destacada de la medicina árabe fue Avicena (980-1037), conocido como el «príncipe de los médicos» (Campbell, 1926) y autor del Canon de Medicina, probablemente el trabajo médico más completo que jamás se haya escrito. En sus escritos Avicena se re?ere frecuentemente a la histeria, la epilepsia, las reacciones maníacas y la melancolía. La historia que aportamos como estudio de un caso es un mero esbozo, pero muestra la forma en que Avicena enfocó el tra-tamiento de un joven príncipe que sufría un trastorno mental:Desgraciadamente los colegas occidentales contemporáneos de Avicena trataban a sus pacientes de una manera muy diferente. Los avances de los antiguos filósofos e intelectuales ejercieron muy poca influencia sobre la manera de tratar la conducta patológica en la Europa Medieval.Durante la Edad Media en Europa (500-1500), el estudio cientí?co de la conducta patológica brillaba por su ausencia, y el tratamiento de las personas psicológicamente enfermas se caracterizaba más por la superstición que por los intentos de comprender su conducta. Algo parecido ocurría en otras zonas del mundo, como podemos ver en el apartado Avances en el pensamiento 2.2.
Parece que los trastornos mentales fueron muy fre-cuentes durante la Edad Media en Europa, sobre todo haciael ?nal de ese periodo, cuando las instituciones, las estructuras sociales,y las creencias empezaron a cambiar de manera drástica. Durante esa época, las explicaciones sobrenaturales de las causas de la enfermedad mental ganaron gran popularidad. En ese contexto resultaba evidentemente difícil investigar las causas naturales de esas conductas. Para comprender mejor esta época histórica,vamos a revisar dos acontecimientos de la época —la locura colectiva y el exorcismo— para comprobar su relación con la concepción de la conducta anormal.
LOCURA COLECTIVA. Durante la última mitad de la Edad Media en Europa, surgió una tendencia muy peculiarde conducta anormal. Nos referimos a la locura colectiva,una serie de trastornos de conducta que afectaban a todo un grupo, y aparentemente eran casos de histeria. En estos episodios participaban grupos completos de personas que realizaban danzas maníacas, caracterizadas por delirios, saltos y convulsiones.Uno de estos episodios, que tuvo lugar a principios del siglo XIII en Italia, se conoce como tarantismo. Estas danzas maníacas se extendieron a Alemania y el resto de Europa,donde se conocieron como el Baile de San Vito. La conducta característica era similar a los antiguos ritos orgiásticos donde la gente adoraba al dios griego Dionisos. Si bien estos ritos desaparecieron con la llegada del cristianismo,estaban tan profundamente arraigados en la cultura, que se mantuvieron en secreto (lo que probablemente provocaba culpabilidad y con?ictos de conciencia). Con el tiempo fue cambiando el signi?cado de esas danzas, y reaparecieron los antiguos rituales, aunque ahora se atribuyeron a síntomas de la picadura de la tarántula. Ahora los participantes ya no eran pecadores sino víctimas inocentes del espíritu de la tarántula. Las danzas se convirtieron en «curativas», y son el origen del baile que conocemos con el nombre de tarantela.Las áreas rurales aisladas sufrían también el azote de la licantropía, una situación en que la persona estaba convencida de que había sido poseída por un lobo, e imitaba su conducta. En 1541 se informó de un caso en que un licántropo contó a sus captores, de manera con?dencial, que en realidad era un lobo pero que tenía una piel suave porque el pelo había crecido para dentro (Stone, 1937). Para curarlo se le amputaron las extremidades, a consecuencia de lo cual el individuo murió, aunque todavía convencido de ser un lobo.La locura colectiva ha aparecido periódicamente durante el siglo XVII, pero alcanzó su máxima expresióndurante los siglos XIV y XV, épocas caracterizadas por la opresión social, hambrunas y epidemias. Europa estaba asolada por una plaga conocida como la Peste Negra, que mató a millones de personas (se estima que murió la mitad de la población europea), y alteró gravemente la organización social. No cabe duda de que muchos de esos episodios de locura colectiva estaban relacionados con la depresión,el miedo y el misticismo salvaje provocados por los terribles acontecimientos de la época. La gente simplemente no podía creer que catástrofes tan horribles como la Peste Negra pudieran tener una causa natural.En la actualidad la histeria colectiva sólo se produce de manera ocasional; lo más normal es que el trastorno reproduzca algún tipo de problema físico, como los desmayos o movimientos convulsivos. Uno de los casos más llamativos de histeria colectiva se produjo entre cientos de chicas palestinas en abril de 1983. Este episodio amenazó con traer graves repercusiones políticas, ya que algunos dirigentes árabes creyeron que se trataba de un caso de envenenamiento. Más adelante los responsables sanitarios llegaron a la conclusión de todo había sido debido a factores psicológicos (Hefez, 1985).

EXORCISMO Y BRUJERÍA.

Durante la Edad Media europea, eran los sacerdotes quienes se encargaban de las personas con trastornos mentales. Los monasterios hicieron las veces de refugio y lugar de con?namiento. Durante la primera parte de la época medieval, las personas con trastornos mentales eran tratadas con una gran amabilidad. El«tratamiento» consistía en oraciones, agua bendita, óleos sacri?cados, el aliento o la saliva de los sacerdotes, el contacto con reliquias, la visita a lugares sagrados y versionesmoderadas de exorcismo. En algunos monasterios y santuarios el exorcismo se realizaba mediante una delicada«imposición de manos». Junto a estos métodos se utilizaban también tratamientos médicos que provenían principalmente de las enseñanzas de Galeno, pero que no llegaban a comprenderse por completo, lo que daba lugar a prescripciones con tintes mágicos y misteriosos.Resulta interesante observar el reciente renacimientoque ha tenido la superstición. Por ejemplo es posible encontrar personas que están convencidas de que los problemas psicológicos están originados por fuerzas sobrenaturales, y que la «curación» requiere algún tipo de exorcismo. De hecho, todavía se practica de manera ocasional. Fries (2001)informa de un hecho trágico en el que una mujer asesinó a su hijo de cuatro años en un ritual exorcista que intentaba expulsar los demonios que ella creía que habían poseído a su hijo.Siempre se ha pensado que durante la Edad Media las personas con trastornos mentales eran acusadas de brujería y quemadas en una hoguera (por ejemplo, Zilboorg yHenry, 1941). Sin embargo, algunas investigaciones más recientes han cuestionado esta creencia (Maher y Maher,1985; Phillips, 2002; Schoeneman, 1984). Por ejemplo, enuna revisión de la literatura sobre el tema, Schoenemanobservó que «el típico acusado por brujería no era una persona mentalmente enferma, sino una mujer pobre con una lengua a?lada y un mal temperamento» (p. 301). Según este autor «de hecho la brujería nunca fue considerada como algún tipo de posesión, ni siquiera por sus perseguidores,por el pueblo llano, o por los historiadores modernos»(p. 306). Decir «nunca» puede constituir una exageración;ciertamente algunos enfermos mentales debieron ser castigados por brujería. La confusión entre la brujería y la enfermedad mental pudo producirse debido, en parte, a la ambigüedad de la idea de la posesión diabólica. Incluso Robert Burton (1576-1640), un perspicaz estudioso, en sutrabajo clásico La anatomía de la melancolía (1621), consideraba que la posesión diabólica podía constituir una causade trastorno mental. Había dos tipos de personas poseídaspor el demonio; quienes estaban físicamente poseídos se consideraba que estaban locos, mientras que los poseídos espiritualmente eran considerados brujos. A lo largo del tiempo, la distinción entre ambas categorías puede haberse difuminado, dando lugar a la idea de que la brujería y la enfermedad mental estaban más conectadas en el pensamiento medieval, de lo que realmente sucedía.La perspectiva cambiante de la relación entre la brujería y la enfermedad mental tiene algunas implicaciones más amplias, como la di?cultad de interpretar con ?delidad algunos acontecimientos históricos. Discutiremos con más profundidad este asunto en el apartado Temas sin resolver al?nal del capítulo.

HACIA APROXIMACIONESHUMANITARIAS

Durante la última parte de la Edad Media y los comienzos del Renacimiento, reapareció la investigación cientí?ca y la tendencia a destacar la importancia de los aspectos humanos de la vida, un movimiento al que solemos referirnos como Humanismo. En consecuencia, las creencias supersticiosas que habían lastrado la comprensión y los avances terapéuticos en el tratamiento de los trastornos mentales comenzaron a desaparecer.

El resurgimiento de la investigacióncientífica en Europa

Paracelso, un médico suizo (1490-1541), fue uno de los primeros que criticó la creencia supersticiosa sobre la posesión diabólica. Insistía en que la manía danzante no era tanto una posesión sino un tipo de trastorno, y que como tal debía ser tratado. También propuso que existía un con?icto entre la naturaleza instintiva y espiritual del ser humano, y formuló la idea de que la enfermedad mental tenía causas físicas, para cuyo tratamiento propuso el «magnetismo corporal», que más adelante recibió el nombre de hipnosis(Mora, 1967). Si bien es cierto que Paracelso rechazó la demonología, su concepción de la conducta anormal estaba teñida por su creencia en las in?uencias astrales (lunático se deriva de la palabra luna). Estaba convencido de que la Luna ejercía una in?uencia sobrenatural sobre el cerebro,una idea que, por cierto, todavía persiste en la actualidad.Durante el sigloXVI, Teresa de Ávila (1515-1582), una monja española que llegó a ser canonizada, dio un salto conceptual tan extraordinario que todavía es posible percibir su in?uencia en el pensamiento contemporáneo. Teresa,que estaba a cargo de un grupo de monjas de clausura que habían desarrollado síntomas histéricos, y que por lo tanto podían quedar bajo el punto de mira de la Inquisición,argumentó de manera muy convincente que sus monjas no estaban poseídas sino «como enfermas»*. Aparentemente,eso no quería decir que estuvieran enfermas en su cuerpo;en la expresión «como» encontramos lo que quizá sea la primera sugerencia de que la mente también se puede poner enferma igual que le pasa al cuerpo. Resultó ser una sugerencia trascendental, que aparentemente comenzó como una especie de metáfora pero que fue, a lo largo deltiempo, aceptada como un hecho: la gente empezó a aceptar la idea de la enfermedad mental, abandonando la coletilla «como si» (Sarbin y Juhasz, 1967).Johann Weyer (1515-1588), un médico y escritor alemán que utilizaba en sus escritos la versión latina de su nombre, Joannus Wierus, quedó tan fuertemente impresionado por las torturas a que se sometía a los acusados de brujería, que realizó un estudio muy meticuloso del problema. Hacia 1563 publicó un libro, El fraude de los demonios, que contenía una refutación paso por paso del Malleus Male?carum, unmanual publicado en 1486 para que los inquisidores pudieran reconocer a las brujas y enfrentarse con ellas. En su libro,Weyer argumenta que la mayoría de las personas apresadas,torturadas y quemadas por brujas eran en realidad enfermos mentales y que, por lo tanto, se estaban cometiendo tremendos errores contra gente inocente. Su trabajo logró la aprobación de unos cuantos eminentes médicos y teólogos de su tiempo. Sin embargo, en la mayoría de los casos su trabajo sólo encontró protestas y condenas vehementes.Weyer fue uno de los primeros médicos especializadosen trastornos mentales, y su amplia experiencia y su perspectiva progresista justi?can su reputación como el fundador de la psicopatología moderna. Por desgracia se adelantó demasiado su tiempo, y fue menospreciado por sus colegas,quienes le llamaban «Weirus Hereticus» y «Weirus Insanus». La iglesia prohibió la publicación de sus trabajos, que así continuaron hasta el sigloXX.Sin embargo, hay que reconocer que los propios clérigos estaban empezando a cuestionarse este tipo de prácticas. Por ejemplo, San Vicente de Paul (1576-1660), aun a riesgo de su vida, declaró que «la enfermedad mental nodi?ere de la enfermedad del cuerpo, y la cristiandad reclama de los humanos y poderosos la protección y la capacidad de aliviar la una así como la otra».Este tipo de alegatos cientí?cos y humanistas continuó durante los siguientes dos siglos hasta acabar con la demología y la superstición. Progresivamente tales demandas allanaron el camino para el retorno de la observación y la razón, lo que culminó con el desarrollo de las modernas aproximaciones experimentales y clínicas.

El establecimiento de los primeros asilos y manicomios
A partir del siglo XVI proliferaron una serie de instituciones especiales denominadas asilos, destinadas exclusivamente al cuidado de los enfermos mentales. Los primeros asilos se crearon para poder eliminar de la sociedad a los individuos problemáticos que no eran capaces de cuidar de sí mismos.Si bien los avances cientí?cos sobre la conducta anormal eran cada vez mayores, sin embargo los primeros asilos conocidos como «manicomios» no eran precisamente placenteras residencias, sino más bien almacenes para enfer-mos. Los desgraciados que residían en ellos vivían y morían en condiciones de suciedad y crueldad increíbles.

DIFERENCIAS CULTURALES EN LOS PRIMEROS ASILOS.

En 1547 el monasterio de Santa María de Bethlehemen Londres se convirtió o?cialmente en asilo, bajo el mandato de Enrique VIII. Su nombre se contrajo hasta ser conocido como Bedlam, así como por sus deplorables con-diciones y prácticas. Pagando un penique el público podía echar un vistazo a los pacientes más violentos, mientras que los reclusos más inofensivos eran utilizados para mendigar por las calles de Londres, tal y como describe Shakespeare:«Mendigos de Bedlam que, con sus dolientes voces... y amediante demandas lunáticas, ya mediante oraciones, exigen caridad» (El Rey Lear II, iii). Tuke (1882) narra en El espía londinense la descripción de Ned Ward de su visita a Bedlam:Pasó a través de una puerta de hierro, y encontró sentado dentro a un fornido Cerbero, sosteniendo una caja condinero; nos volvimos en otra dirección, y escuchamos cadenas arrastradas, puertas que se cerraban con estrépito, estruendo, tumultos, canciones y carreras, de manera que no pude evitar pensar en la visión de don Quevedo, en la que las almas perdidas se desatan y convierten el in?erno en un tumulto. El primero de estos miserables lunáticos que vi fue un alegre compañero conun gorro de paja que hablaba consigo mismo, diciendoque «tenía un ejército de Águilas a su disposición», y acontinuación empezó a batir palmas sobre su cabeza,aclamado por todos los demás... seguimos andando hasta que encontramos otro llamativo personaje digno de observación, que estaba observando a través de un postigo, mientras comía pan y queso, hablando todo el rato como si fuera el que servía la cena... y repitiendo constantemente alabanzas al pan y al queso: «el pan está bueno con el queso, y el queso está bueno con el pan, y el queso el pan están los dos buenos»; y más cosas por el estilo,hasta que al ?nal ?ngió un estornudo y lanzó todo lo que tenía en la boca contra los que estábamos en pie mirándolo, de manera que consiguió que cada uno de nosotros recibiera una parte de sus escupitajos, lo que nos hizo retroceder (pp. 76-77).Este tipo de asilos para enfermos mentales se extendió por otros países. El de San Hipólito, fundado en México en1566 por el ?lántropo Bernardino Álvarez, fue el primero que se fundó en América. El primer asilo francés, La Maisonde Charenton, se fundó en 1641 en un suburbio de París.Moscú tuvo que esperar a 1764, mientras que la conocida Torre de los Lunáticos de Viena se construyó en 1784. Este edi?cio era un lugar muy sobresaliente en la Viena antigua,con una torre muy decorada alrededor de la cual había habitaciones cuadradas. Los médicos y los «guardianes»vivían en estas habitaciones, mientras que los pacientes estaban con?nados en el espacio que quedaba entre la pared de la habitación y el exterior de la Torre. También en este caso se exhibía a los pacientes ante el público por una pequeña cantidad de dinero.Estos primeros asilos eran en realidad modi?caciones de instituciones penitenciarias, donde se trataba a los reclusos más como bestias que como seres humanos. El siguiente pasaje describe el tratamiento de un enfermo crónico en LaBicête, un hospital de París. Este tratamiento era normal enl os asilos de la época hasta bien entrado el siglo XVIII. ESTUDIO DE UN CASO: a los pacientes se les encadenaba con grilletesa las paredes de sus oscuras e insalubres celdas, mediante collares de hierro que les mantenían pegados a la pared y apenas permitían movimientos. Con frecuencia también se les colocaba aros metálicos alrededor de lasmuñecas, para mantenerlos encadenados de manos y pies. Si bien estas cadenas les permitían comer por sí mismos, generalmente nisiquiera les permitían tumbarse en el suelo para dormir. Por otra parte, dados los escasísimos conocimientos sobre nutrición, y el hecho de que se suponía que los pacientes habían perdido su capacidad humana, se prestaba muy poca atención a la calidad de su comida. El único mobiliario de las celdas consistía en paja tirada enel suelo, y éstas nunca se limpiaban, por lo que el olor llegaba a ser insoportable. Nadie visitaba esas celdas excepto para dejar la comida, tampoco estaban protegidas del calor o del frío, y nisiquiera se observaban los más elementales gestos de humanidad(adaptado de Selling, 1943, pp. 54-55).
En los Estados Unidos, el hospital de Pennsylvania en Filadel?a, bajo la dirección de Benjamín Franklin en 1756,estableció algunas celdas para pacientes mentales. El hospital público de Williamsburg, en Virginia, construido en1773, fue el primer hospital de los Estados Unidos dedicado exclusivamente a pacientes mentales. El tratamiento que éstos recibían en los Estados Unidos no era mejor que el que encontraban en las instituciones europeas. La revisión que ha hecho Zwelling (1985) de los métodos de tratamientode los hospitales públicos pone de mani?esto que, inicialmente, la ?losofía subyacente se basaba en que los pacientes tenían que mostrar su preferencia por la razón frente a la locura. De esta manera las técnicas de tratamiento eran muy agresivas, dirigidas a restaurar «el equilibrio físico en el cuerpo y en el cerebro». Dichas técnicas, si bien se basaban en las concepciones cientí?cas de la época, estaban diseñadas para intimidar a los pacientes. Incluían drogas muy potentes, tratamientos con agua, sangrías y quemaduras,descargas eléctricas, e impedimentos físicos. Por ejemplo, se sumergía a los pacientes violentos en agua helada y a los pacientes apáticos en agua ardiente; los que tenían delirios recibían drogas que los dejaban exhaustos; y era una práctica frecuente sangrarlos para vaciar su organismo de ?uidos«dañinos». Las estimaciones del porcentaje de curaciones en los hospitales apenas alcanzaban el veinte por ciento.

La reforma humanitaria

Como se puede ver, hacia ?nales del siglo XVIII la mayoría de los hospitales mentales europeos y americanos necesitaba urgentemente una reforma. Esta orientación hacia un tratamiento más humanitario de los pacientes recibió un gran ímpetu del trabajo del francés Philippe Pinel (1745-1826).EL EXPERIMENTO DE PINEL. En 1792, poco después de que comenzara la revolución francesa, Pinel fue nombrado director de La Bicête de París. Entre sus atribuciones recibió el permiso del Comité Revolucionario para poner a prueba su idea de que los pacientes mentales deberían ser tratados con amabilidad y consideración, como a personas enfermas y no como bestias o criminales. Si su experimento hubiera fracasado, probablemente Pinel hubiera perdido la cabeza, pero afortunadamente resultó un rotundo éxito. Se eliminaron las cadenas, se crearon habitaciones soleadas para los pacientes, que podían caminar y hacer ejercicio por los jardines del hospital, y estos pobres seres empezaron arecibir atenciones en ocasiones por primera vez en más de treinta años. El resultado fue casi milagroso. Los ruidos, la suciedad y los abusos, fueron sustituidos por orden y tranquilidad. Como decía Pinel, «la disciplina estaba rodeada por la rutina y la amabilidad, lo cual tuvo un efecto muy favorable sobre los locos, convirtiendo incluso a los más furiosos en personas más tratables» (Selling, 1943, p. 65).Hay un documento histórico muy interesante que apareció en los Archivos Franceses, que plantea ciertas dudas sobre el momento en que estas reformas humanitarias empezaron a aplicarse en Francia. Este documento, que fue aportado porJean Baptiste Pussin (el predecesor de Pinel en el hospital),indicaba que él había sido el director del hospital en 1784, y que había sido también él quien había quitado las cadenas alos pacientes. También señalaba en ese documento que había dado órdenes a los miembros del hospital prohibiendo golpear a los pacientes (Weiner, 1979).

EL TRABAJO DE TUKE EN INGLATERRA.

Más o menos en la misma época en que Pinel aplicaba su reforma en La Bicête, un cuáquero inglés llamado William Tuke(1732-1822) fundó el York Retreta, una agradable casa de campo donde los pacientes mentales vivían, trabajaban y descansaban en una atmósfera amablemente religiosa(Narby, 1982). Este retiro representaba la culminación de una noble batalla contra la brutalidad, la ignorancia y la indiferencia, características de la época.A medida que los asombrosos resultados de Pinel se conocían en Inglaterra, el incipiente trabajo de Tuke iba obteniendo el apoyo de médicos ingleses tan eminentes como John Connolly, Samuel Hitch, y otros. En 1841 Hitch introdujo enfermeras preparadas especí?camente en el asilo de Gloucester, y colocó supervisores a cargo de ellas.Estas innovaciones, completamente revolucionarias en la época, resultaron de gran importancia no sólo para el cuidado de los pacientes mentales, sino también para modi?car la actitud del público hacia las personas con trastornos mentales.
RUSH Y LA DIRECCIÓN MORAL EN AMÉRICA. El éxito de los experimentos humanitarios de Pinel y de Tuke revolucionó el tratamiento de los pacientes mentales en todo el mundo occidental.En los Estados Unidos, esta revo-lución se puso de mani?esto en el trabajo de BenjamínRush (1745-1813), el fundador de la psiquiatría americana,que incidentalmente también había sido uno de los ?rmantes de la Declaración de Independencia. Mientras trabajó en el hospital de Pennsylvania en 1783, Rush impulsó el tratamiento humanitario de los enfermos mentales; escribió el primer tratado sistemático de psiquiatría en América, Exá-menes y observaciones médicas sobre las enfermedades de la mente (1812); y fue el primer americano que organizó uncurso de psiquiatría. Pero ni siquiera él fue inmune por completo a las creencias establecidas en su época. Su teoría médica estaba teñida de concepciones procedentes de la astrología, y su tratamiento más habitual era la sangría y las purgaciones. También inventó un mecanismo denominado«La silla tranquilizadora», que probablemente a sus pacientes les parecería más torturante que tranquilizante. La silla pretendía disminuir la presión de la sangre sobre la cabeza y relajar los músculos. Pese a ello, podemos considerar a Rush como un personaje que marcó la transición entre dos formas radicalmente opuestas de tratar la enfermedad mental.Durante la primera parte de esta etapa de reforma humanitaria, se hizo muy popular la utilización de la organización moral, un método de tratamiento que se centraba en las necesidades sociales, individuales y ocupacionales delos pacientes. Este enfoque, que procede fundamentalmente del trabajo de Pinel y de Tuke, se inició en Europa a?nales del sigloXVIII, y en América a principios delsigloXIX.En realidad el tratamiento moral en los asilos fue parte de un movimiento más amplio que preconizaba tratar a todo tipo de pacientes de manera más humanitaria(Luchins, 1990). Tanto en los hospitales generales como en los manicomios, se dedicó mucha más atención al desarrollo moral y espiritual de los pacientes, y a la rehabilitaciónde su «carácter» que a sus trastornos físicos mentales, probablemente porque no se disponía de tratamientos e?caces para ello. Lo más normal es que el tratamiento o la rehabilitación de los trastornos físicos o mentales se consiguiera mediante el trabajo manual y la discusión espiritual, junto al tratamiento humanitario.La organización moral consiguió un alto grado de e?cacia, y lo más sorprendente es que lo hizo sin necesidad de utilizar las drogas antipsicóticas que se usan actualmente, y teniendo en cuenta que probablemente muchos de los pacientes tuvieran sí?lis, una enfermedad del sistema ner-vioso central por entonces incurable. En los veinte años que transcurren entre 1833 y 1853, la proporción de pacientes rehabilitados en el Hospital del Estado de Worcester fue del setenta y un por ciento (Bockhoven, 1972).Sin embargo, pese a esta e?cacia, la organización moral del tratamiento quedó prácticamente abandonada a ?nales del sigloXIX. Existen muchas y diferentes razones.Entre las más evidentes se encuentran los prejuicios étnicos contra la población emigrante cada vez más abundante, lo que condujo a tensiones entre los miembros de los hospitales y sus pacientes; también se puede citar el fracaso de los líderes de este movimiento para transmitir sus ideas a sus sucesores.Hay otras dos razones que explican el abandono de la organización moral, y que vistas retrospectivamente resultan irónicas. Una de ellas es la extensión del movimiento de higiene mental, que preconizaba un método de trata-miento centrado casi exclusivamente en el bienestar físico de los pacientes mentales hospitalizados. Si bien esto redundó en una mejoría de las condiciones de confort delos pacientes, también supuso que dejaran de recibir tratamiento para sus problemas mentales, lo que les condenaba sutilmente a la indefensión y la dependencia.También los avances en la ciencia médica contribuyeron al abandono de la organización moral y al triunfo del movimiento de la higiene mental. Tales avances extendieron la idea de que todos los trastornos mentales se deben a causas biológicas, y por lo tanto son susceptibles de tratamientos con base biológica (Luchins, 1990). Así pues, el entorno psicológico y social de los pacientes terminó por considerarse completamente irrelevante. Lo mejor que se podía hacer era intentar que el paciente estuviera lo más cómodo posible hasta que se descubriera una forma biológica de tratar su trastorno. No hace falta decir que en la mayoría de los casos estos descubrimientos de base biológica no llegaron a producirse, por lo que la proporción de curaciones a ?nales de los años 40 y principios de los 50 disminuyó hasta el treinta por ciento. Sin embargo, pese a sus efectos negativos sobre la organización moral, el movimiento de higiene mental está en la base de muchos avances humanitarios.
DIX Y EL MOVIMIENTO DE HIGIENE MENTAL.
Dorotea Dix (1802-1887) fue una enérgica maestra de Nueva Inglaterra que se convirtió en la defensora de las personas pobres y «olvidadas» que permanecían en las prisiones y las instituciones mentales desde hacía décadas. Dix, que también había sido una niña criada en circunstancias muy difíciles (Viney, 1996), llegó a convertirse posteriormente en una impulsora del tratamiento humanitario para los pacientes psiquiátricos. En su juventud trabajó como maes-tra, pero sus ataques de tuberculosis la obligaron a retirarse prematuramente de su trabajo. En 1841 empezó a enseñar en una prisión de mujeres. De esta manera tomó contacto con las deplorables condiciones que existían en las cárceles,asilos y manicomios. En una «memoria» que envió al congreso de los Estados Unidos en 1848, a?rmaba que había visto más de 9 000 idiotas, epilépticos y locos en los Estados Unidos, que carecían de los cuidados y la protección adecuadas... sujetos por irritantes cadenas, agobiados bajo el peso de pesadas bolas de hierro atadas a sus tobillos, lacerados con cuerdas, azotados con látigos, y aterrorizados bajo una tormenta de crueles golpes; sujetos a burlas,menosprecio, y torturas; abandonados a las más inauditas violaciones (Zilboorg y Henry, 1941, pp. 583-584).Impresionada por lo que había visto, Dix llevó a cabou na entusiasta campaña entre 1841 y 1881 para animar al pueblo y a los legisladores a terminar con este inhumano tra-tamiento. Gracias a sus esfuerzos, se desarrolló en América el movimiento para la higiene mental: se invirtieron millones de dólares en construir hospitales apropiados, y veinte Esta-dos respondieron directamente a sus peticiones. No sólo contribuyó a mejorar las condiciones de los hospitales americanos, sino que también dirigió a la apertura de dos grandes instituciones en Canadá, y reformó por completo el sistema de asilos mentales en Escocia y en otros países. Se le atribuye la fundación de treinta y dos hospitales mentales,un sorprendente récord, dada la ignorancia y la superstición que todavía predominaba en el ámbito de la salud mental en la época. Dix puso el broche de oro a su carrera organizandoa las enfermeras del ejército del Norte durante la Guerra Civil de los Estados Unidos. Una resolución que se presentó en el congreso de Estados Unidos en 1901 la describía como«uno de los ejemplos más nobles en toda la historia de la humanidad» (Karnesh, con Zucker, 1945, p. 18).Se ha criticado que la fundación de hospitales para enfermos mentales sólo contribuyó a una saturación de los mismos, y limitó los tratamientos psiquiátricos a la simple custodia y cuidados (Blokhoven, 1972; Dain,1964). También se ha señalado que aislar a los pacientes en instituciones puede interferir con su integración social (la terapia moral) y dilatar la búsqueda de tratamientos más apropiados y eficaces para los trastornos mentales (Blok-hoven, 1972). Sin embargo, dichas críticas no tienen encuenta el contexto en el que Dix realizó su contribución(véase el apartado Temas sin resolver al final de este capítulo). Su defensa del tratamiento humanitario y de los enfermos mentales destaca en fuerte contraste con la crueldad de los tratamientos habituales de la época (Vineyy Bartsch, 1984).

las concepciones del siglo XIX sobre las causas y el tratamiento de los trastornos mentales

En la primera mitad del siglo XIX, los hospitales mentales estaban controlados esencialmente por personas legas debido a la preeminencia de la organización moral para el tratamiento de los «lunáticos». Los profesionales médicos—o alienistas, como se denominaba a los psiquiatras de la época en referencia al tipo de pacientes que trataban, «alie-nados» o locos— tenían un papel relativamente menor en la dirección de los manicomios. De hecho, no se disponía de tratamientos e?caces para los trastornos mentales, y por lo tanto las únicas medidas terapéuticas disponibles eran las drogas, las sangrías y los purgantes, cuyos resultados eran nulos. Sin embargo, durante la segunda mitad del siglo, los alienistas fueron obteniendo un mayor control enlos manicomios, e incorporaron la terapia de organizaciónmoral a sus propios procedimientos rudimentarios físico-médicos.A lo largo del tiempo, los alienistas fueron adquiriendoun mayor status e in?uencia en la sociedad, como provee-dores de la moral, adoptando la moralidad victoriana como base para una buena salud mental. Nos encontramos todavía en una época en la que no se comprendía el origen de lostrastornos mentales, y donde problemas como la depresióneran considerados como una consecuencia del agotamientonervioso —esto es, los psiquiatras de la época pensaban quelos problemas emocionales estaban producidos por el des-pilfarro y por el agotamiento de la energía corporal, comoconsecuencia de los excesos—. El deterioro mental o «que-brantamiento nervioso» que supuestamente provenían del despilfarro de estas preciadas fuerzas nerviosas, se denominó neurastenia, una situación que implicaba sentimientos de decaimiento, falta de energía, y otros síntomas físicos que se consideraban relacionados con las exigencias de la sociedad. Esta sintomatología tan vaga se consideraba sin embargo como algo perfectamente de?nido y susceptible de tratamiento.

El cambio de actitud hacia la saludmental a principios del sigloXX

Resulta difícil clasi?car las perspectivas modernas sobre la conducta anormal en categorías independientes y homogéneas, o trazar sus precedentes históricos, sin dar una impresión de arbitrariedad y simplicidad. Sin embargo, una visión general breve y selectiva puede permitirnos comprender mejor nuestra época contemporánea, y dibujar el escenario en el que se desarrollará nuestra exposición de los principales puntos de vista y consideraciones causales que discutiremos en el Capítulo 3. Hacia el ?nal del siglo XIX,elmanicomio u hospital mental —la mansión de la colina—con su aspecto de fortaleza, se había convertido en un paisaje familiar en América. Dentro de ella, los pacientes mentales vivían en condiciones relativamente despiadadas, pese a las incursiones del movimiento de organización moral.Sin embargo, para el público en general, los manicomios eran lugares escalofriantes, y sus inquilinos personas extrañas y aterradoras. A su vez los psiquiatras hacían muy poco por educar al público o por disminuir ese horror ante la locura. Por supuesto, una razón importante para este silencio era simplemente que estos primeros psiquiatras tenían realmente poco que decir. Sin embargo, poco a poco empezaron a producirseimportantes avances, que promovieron la modi?cación delas actitudes del público en general hacia los pacientes men-tales. En América, el trabajo pionero de Dix tuvo su conti-nuidad en el de Clifford Beers (1876-1943), cuyo libro Unamente que se encontró a sí misma fue publicado en 1908.Beers, graduado Yale, describió su propio colapso mental, ycontó los terribles tratamientos que recibió en tres conoci-das instituciones de la época. También explicó su recupera-ción en la casa de un amable asistente. Si bien hace tiempoque se habían abandonado las cadenas y otros mecanismosde tortura, la camisa de fuerza todavía se usaba para «tran-quilizar» a pacientes demasiado excitados. Beers experi-mentó en sus propias carnes este tratamiento, yproporcionó una descripción muy realista de lo que signi-?ca esta dolorosa inmovilización de los brazos para unsobreexcitado paciente mental:Ningún incidente en toda mi vida ha quedado impresode una manera tan indeleble en mi memoria. En eltranscurso de una hora sufrí un dolor tan intenso comonunca me había ocurrido, y antes de que terminara lanoche ese dolor se había convertido en algo insoporta-ble. Mi mano derecha estaba tan apretada que la uña deuno de mis dedos hizo un amplio corte en los otros, ymuy pronto dolores que parecían cuchilladas empeza-ron a golpear todo mi brazo derecho hasta llegar al hom-bro. Si alguien siente la curiosidad suficiente como paraintentar hacerse una leve idea de mi agonía, puede apre-tar la punta del dedo hasta que deje de correr la sangre.Debe continuar esta operación durante dos o tres minu-tos. Imagine que ese efecto se multiplica por doscienta otrescientas. En mi caso, tras cuatro o cinco horas, elexceso de dolor me dejó relativamente insensible. Perodurante novecientos minutos, quince horas consecuti-vas, tuve puesta la camisa de fuerza; y sólo durante laduodécima hora, a la hora del desayuno, llegó un asis-tente y aflojó las correas (Beers, 1970, pp. 127-128).Tras su recuperación, Beers se lanzó a una campañapara que la gente comprendiera que ese tipo de tratamien-tos nunca podrían remediar la enfermedad. En seguidaconsiguió el interés y el apoyo de muchas personas popula-res, incluido el eminente psicólogo William James y el«decano de la psiquiatría americana», Adolf Meyer.

La asistencia en los hospitales mentalesdurante el siglo XX

El siglo XX comenzó con un crecimiento continuo de los asilos para enfermos mentales; sin embargo, el destino de estos pacientes a lo largo del siglo no ha sido homogéneo ni completamente positivo (véase el apartado El mundo que nos rodea 2.3: Encadenar a los pacientes mentales). Aprincipios del siglo XX, bajo la influencia de algunas personas ilustradas como Clifford Beers, creció sustancialmente el número de hospitales mentales, fundamentalmente para alojar a personas con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la depresión, trastornos mentales orgánicos como la sífilis terciaria, y el alcoholismo agudo.En 1940 los hospitales mentales públicos alojaban a unos 400 000 pacientes, lo que suponía el noventa por ciento de los enfermos mentales (Grob, 1994). Durante esta época,las estancias hospitalarias solían ser muy prolongadas, y los pacientes permanecían en el hospital durante muchos años. Durante la primera mitad del sigloXX, la asistencia hospitalaria iba acompañada de tratamientos muy poco eficaces, y a menudo despiadados, punitivos e inhumanos.Sin embargo, el año 1946 señaló el inicio de un importante período de cambio. Ese año Mary Jane Ward publicóun libro de gran influencia, El pozo de las serpientes, quefue popularizado en una película del mismo título. Este libro llamaba la atención sobre la desesperación de los pacientes mentales y contribuyó a destacar la preocupa-ción de proporcionar una asistencia más humanizada en la propia comunidad, en sustitución de los hospitales mentales masificados. Ese mismo año se creó el Instituto Nacional de Salud Mental para apoyar activamente la investigación y la formación de los profesionales mediante residencias psiquiátricas y programas de formación en psicología clínica. De hecho, en esta época se aprobó la leyHill-Burton, un programa que contribuía a la fundación de hospitales de salud mental de carácter municipal. Esta legislación, junto con la Ley de servicios de salud de 1963,contribuyó a crear programas a largo plazo dirigidos a desarrollar clínicas psiquiátricas externas, consultas externas en hospitales generales y programas comunitarios de consulta y rehabilitación.La necesidad de proceder a la reforma de los hospitales psiquiátricos fue una preocupación destacada de muchos profesionales durante la década de los 50 y de los 60. Se prestó una gran atención técnica a la necesidad de mejorar las condiciones en los hospitales mentales tras la publicación de otro libro de gran in?uencia, Manicomios, publicado por el sociólogo Erving Goffman (1960). Este libro exponía crudamente el tratamiento inhumano que recibían los pacientes mentales, haciendo una descripción muy detallada del maltrato y la negligencia de los hospitales mentales, que eran concebidos simplemente como «almacenes de personas», y no como lugares donde aliviar o eliminar los trastornos psicológicos. El impulso para modi?car esta situación provino de una manera determinante de los avances cientí?cos realizados durante la última mitad del sigloXX, sobre todo en lo que concierne al desarrollo de medicamentos e?caces para tratar muchos trastornos —por ejemplo, la utilización del litio para tratar los trastornos maníaco depresivos (Cade, 1949), y la introducción de fenotiacinas para el tratamiento de la esquizofrenia(véase Avances en la investigación 2.4 en la p. 39, y el Capítulo 17, para profundizar en el tema). Durante las últimas décadas del siglo XX, nuestra sociedad parece haber cerrado el círculo respecto a los mediospara proporcionar asistencia humana a los enfermos mentales en los hospitales. Se hicieron importantes esfuerzos para clausurar los hospitales mentales y reinsertar a las personas con trastornos psiquiátricos en su propia comuni-dad, con el objetivo de proporcionar un tratamiento máshumano e integral que el aislamiento en hospitales psiquiá-tricos. Esto supuso una reducción de la población hospita-lizada, que descendió desde el medio millón que había en1950 (Lerman, 1981) a unos 100 000 a principios de losaños 90 (Narrow et al., 1993). Dicha reducción todavíaresulta más impresionante si se tiene en cuenta que lapoblación de los Estados Unidos aumentó de una manerasustancial precisamente durante esos años. Este movi-miento, que ha recibido el nombre de desinstitucionaliza-ción, si bien ha estado motivado por objetivos altruistas, hagenerado grandes di?cultades para muchas personas contrastornos psicológicos y también para muchas regiones(véase el Capítulo 18).La idea que ha impulsado la política de desinstitucio-nalización es que se considera más humano y más e?caztratar a los pacientes fuera de los grandes hospitales menta-les, ya que esto impide que adquieran adaptaciones negati-vas ante el con?namiento en el hospital. Muchosprofesionales se muestran preocupados ante la posibilidadde que los hospitales mentales se conviertan en el refugiopermanente de personas con trastornos, que intentan«escapar» de las exigencias de la vida cotidiana, y para elloadopten el papel de enfermos crónicos como excusa perma-nente para que sean los demás quienes cuiden de ellos. Haygrandes esperanzas de que las nuevas medicinas que seestán desarrollando puedan promover un reajuste saluda-ble en estos pacientes, y les permitan vivir adecuadamentefuera del hospital. Sin embargo, muchos de ellos no se hanadaptado a vivir fuera del mismo,y en la actualidad muchos autores empiezan a referirse al «abandono» de estos pacientes crónicos a una existencia cruel y despiadada. No resulta difícil encontrar evidencias de este fracaso en nuestras ciu-dades: muchas de las personas que mendigan y vagabundean por las grandes ciudades son en realidad enfermos mentales sin hogar. Los problemas que ha producido la desinstitucionalización parecen deberse, en gran medida, alfracaso de nuestra sociedad para desarrollar alternativas que permitan llenar el vacío que existe en los servicios de salud mental comunitarios (Grob, 1994).De esta manera, las instituciones mentales, que una vez se consideraron como la forma más humana para tratar losproblemas derivados de enfermedades mentales graves, han pasado a ser consideradas como algo obsoleto que muchas veces supone más un problema que una solución a los trastornos mentales. Hacia el ?nal del siglo XX, los hospitales mentales habían sido sustituidos prácticamente por completo por la asistencia en la propia comunidad y en hospita-les de día (King, 1999). Sin embargo, los sentimientos de muchos profesionales se ponen de mani?esto en este pesimista resumen de Scull (1996):«Sospecho que pocos de nosotros preferiríamos la reencarnación de la psiquiatría de la época victoriana, y parece por otra parte que tiene pocas posibilidades de renacer aunque sólo sea por su elevado coste. Y sin embargo, no nos sentimos más con?ados que nuestros colegas victorianos en haber encontrado un sistema satisfactorio para la asistencia humana de esa importante minusvalía que denominamos psicosis» (p. 15).El siglo XX se cerró con una nota de incertidumbre respecto a la mejor manera de manejar las necesidades de los pacientes psiquiátricos con trastornos graves.Está claro que la clausura de los hospitales mentales y el tratamiento externo en la comunidad no ha sido la panacea que se esperaba hace sólo unos cuantos años. El papel del hospital psiquiátrico para ayudar a quienes tienen problemas mentales graves, probablemente necesite experimentar una evolución, dado que la sociedad se encuentra incapaz de enfrentarse de manera e?caz con el problema que los enfermos mentales pueden producir si son ignorados o desatendidos (véase Grob, 1994).

PERSPECTIVASCONTEMPORÁNEAS DE LACONDUCTA ANORMAL

Mientras que el movimiento de higiene mental ganaba terreno en los Estados Unidos durante los últimos años del siglo XIX, se estaban produciendo, tanto dentro como fuera de sus fronteras, enormes descubrimientos tecnológicos.Tales avances permitieron introducirse en lo que hoy conocemos como la perspectiva cientí?ca y experimental de la conducta patológica, y la aplicación del conocimiento cientí?co al tratamiento de las personas con trastornos. Describiremos cuatro temas fundamentales en la psicología clínica que abarca el siglo XIX y el siglo XX, y que han ejercidouna in?uencia muy poderosa sobre nuestra concepción contemporánea de la conducta patológica: (1) descubrimientos biológicos, (2) desarrollo de un sistema de clasi?-cación de los trastornos mentales, (3) la aparición de perspectivas de causación psicológica, y (4) el desarrollo de la investigación psicológica experimental.

El establecimiento del vínculo entre elcerebro y el trastorno mental

Los avances más inmediatamente observables se produjeron en el estudio de los factores biológicos y anatómicos que subyacen a los trastornos físicos y mentales. Por ejemplo, uno de los más importantes puntos de in?exión pro-viene del descubrimiento de los factores orgánicos que se encuentran tras la paresia general o sí?lis del cerebro. Una de las más graves enfermedades mentales de nuestros días es la paresia general, que produce parálisis y locura, y suele provocar la muerte en un plazo de dos a cinco años. Sin embargo, este descubrimiento cientí?co no se produjo de la noche a la mañana; necesitó el esfuerzo combinado de muchos cientí?cos durante prácticamente un siglo.
PARESIA GENERAL Y SÍFILIS: El descubrimiento deun método de curación de la paresia general comenzó en1825, cuando el médico francés A. L. J. Bayle clasi?có la paresia general como un tipo especí?co de trastorno mental. Bayle ofreció una descripción muy completa y precisa del conjunto de síntomas de la paresia, y argumentó convincentemente su idea de que se trata de un trastorno especí?co. Muchos años después, en 1897, el psiquiatra vienés Clark Richard von Krafft-Ebing llevó a cabo una serie de experimentos relacionados con la inoculación de tejido de sí?lis a pacientes con paresia general. Dado que ningunode los pacientes desarrolló los síntomas secundarios de la sí?lis, llegó a la conclusión de que ya estaban infectados previamente. Este experimento resultó crucial para establecer la relación entre la paresia general y la sí?lis. Casi unadécada después, en 1906, von Wassermann desarrolló un análisis de sangre que permitía detectar la sí?lis. Esto permitió analizar la presencia de las mortales espiroquetas en el torrente sanguíneo de una persona antes de que aparecieran consecuencias más graves de la infección.Por último, en 1917, Julius von Wagner-Jauregg, el jefede la clínica psiquiátrica de la universidad de Viena, presentó un tratamiento contra la sí?lis y la paresia basada en la ?ebrede la malaria, debido a que las altas ?ebres asociadas con la malaria destruían la espiroqueta. Infectó a nueve pacientes de paresia con la sangre de un soldado que estaba enfermode malaria, y encontró una importante mejoría de los sínto-mas de la paresia en tres de los pacientes, y una aparente recuperación en los otros tres. En 1925 algunos hospitales norteamericanos incorporaron este nuevo tratamiento.Unode los primeros estudios controlados de dicho tratamientofue el que llevaron a cabo Bahr y Brutsch en Indiana en 1928.Encontraron que de los cien pacientes estudiados, treinta y siete experimentaron una mejoría importante, y veinticinco quedaron rehabilitados, de los cuales veintiuno pudieron volver a desarrollar sus anteriores trabajos. Cuando publicaron sus resultados, estaban a la espera de que otros doce pacientes quedaran también curados (King, 2000).Aunque ciertamente e?caz, este tratamiento fue pronto superado por la introducción de medicinas muy e?caces. Por supuesto,en la actualidad disponemos de la penicilina como el tratamiento más sencillo y e?caz para la sí?lis, si bien no podemos olvidar que el tratamiento mediante malaria representó la primera conquista de la ciencia médica para acabar con un trastorno mental. El ámbito de la psicología clínica ha recorrido mucho camino desde las creencias supersticiosas hasta los conocimientos cientí?cos de la in?uencia del daño del cerebro en trastornos concretos. Este gran adelanto ha despertado enormes esperanzas entre la comunidad médica en que será posible encontrar la base orgánica de la mayoría de los trastornos mentales, y quizá incluso de todos ellos.

LA PATOLOGÍA DEL CEREBRO COMO UN FACTORCAUSAL.

Con la aparición de la moderna ciencia expe-rimental durante la primera mitad del siglo XIX, los conocimientos sobre anatomía, fisiología, neurología, química y medicina general, avanzaron rápidamente. Tales avances condujeron a la progresiva identificación de la patología biológica u orgánica que subyace a muchas dolencias físicas. Los científicos comenzaron a buscar la causa orgánica de los trastornos físicos. El siguiente paso lógico se basaba en la idea de que también el trastorno mental era una enfermedad derivada de una disfunción orgánica, en este caso del cerebro. En 1757 Albrecht von Haller (1708-1777), en su obra Elementos de fisiología, destacó la importancia del cerebro para el funcionamiento psicológico, y abogó por la necesidad de realizar disecciones postmortem para estudiar el cerebro de las personas con trastornos mentales. Sin embargo, la primera presentación sistemática de esta perspectiva la realizó el psiquiatra alemán Wil-hem Griesinger (1817-1868). En su libro de texto Patologíay terapia de los trastornos psíquicos, publicado en 1845, este autor insistía en que todos los trastornos mentales podían explicarse en términos de una patología cerebral. Tras eléxito para demostrar que la paresia general estaba provocada por una patología del cerebro, fueron apareciendo otros resultados similares. Alois Alzheimer demostró la patología del cerebro responsable de la arterioesclerosis cerebral y de trastornos mentales seniles. Eventualmente,durante el sigloXX, también se descubrieron las patologías que se encontraban detrás de trastornos mentales causados por sustancias tóxicas como el plomo, o de ciertos tipos de retraso mental.Es importante destacar aquí que si bien el descubrimiento de la base orgánica de los trastornos mentales explicaba el «cómo», en la mayoría de los casos no lograba explicar el «porqué». Con frecuencia en la actualidad esto sigue siendo así. Por ejemplo,aunque sabemos qué es lo que causa ciertos trastornos mentales «preseniles» —una patología del cerebro— todavía no sabemos por qué algunas personas quedan afectadas por la misma y otras no. En cualquier caso, lo que sí podemos hacer es predecir con mucha precisión el curso de seguirán esos trastornos. Lo cual no sólo se debe a que comprendemos mejor cuáles son los factores orgánicos implicados, sino también en gran medida, al trabajo de un discípulo de Griesinger, Emil Kraepelin.

El comienzo de un sistema de clasificación

Emil Kraepelin (1856-1926) ha desempeñado un papel esencial en el desarrollo de la perspectiva biológica. Su librode texto Lehrbuch der Psychiatrie, publicado en 1883, no sólo destaca la importancia de la patología del cerebro en los trastornos mentales, sino que también realiza algunas contribuciones que han fortalecido esa perspectiva. La más importante de ellas fue su sistema de clasi?cación de los trastornos mentales, que se convirtió en el predecesor de lo que hoy conocemos como el DSM-4-TR (que hemos comentado en el Capítulo 1). Kraepelin observó que ciertos conjuntos de síntomas se producían con la su?ciente homogeneidad como para que se les considere un tipo especial de trastorno mental. Por lo tanto, pasó a describir y a clasi?car esos trastornos, desarrollando un esquema de sistematización que se convirtió en la base de nuestro actual sistema. La integración de todo el material clínico en el que se basa su clasi?cación fue una tarea hercúlea, y representa una de las principales contribuciones al campo de la psico-patología.Kraepelin consideraba cada tipo de trastorno mental como algo distinto de los demás, y pensaba que el curso que seguía cada uno de ellos estaba predeterminado y era predecible, de la misma forma que lo era el sarampión. Por lo tanto, el resultado de un determinado tipo de trastorno podría predecirse, incluso aunque no pudiera ser controlado. Tales ideas condujeron a un enorme interés por hacer una descripción y una clasi?cación lo más precisa posible de los trastornos mentales.

El establecimiento de las bases psicológicas de los trastornos mentales

No obstante el énfasis de estos años sobre la investigación biológica, también se produjeron importantes avances en la comprensión de los factores psicológicos de los trastornosmentales. Los primeros pasos en este sentido fueron debi-dos a Sigmund Freud (1856-1939), que es por cierto el psicólogo teórico más citado de todo el siglo XX (Street, 1994).Durante cinco décadas de observación, terapias y escritos,Freud desarrollo una teoría global de la psicopatología que ponía el acento en la dinámica interna de los motivos inconscientes (lo que a menudo se denomina psicodiná-mica) que supone el núcleo de la perspectiva psicoanalí-tica. Asimismo, los métodos que utilizaba para estudiar y tratar a sus pacientes se denominaron psicoanálisis. Podemos rastrear las raíces ancestrales del psicoanálisis hasta lle-gar a algunos lugares inesperados, como el estudio de la hipnosis, sobre todo en su relación con la histeria. La hipnosis, un estado de relajación inducido en el que la persona está completamente dispuesta a la sugestión, comenzó a utilizarse de manera amplia a ?nales del siglo XVIII y principios del siglo XIX en Francia.
EL MESMERISMO: Nuestros esfuerzos para comprender la causa psicológica de los trastornos mentales comienzan con Franz Anton Mesmer (1734-1815), un médico austriaco que desarrolló las ideas de Paracelso referentes a la in?uencia de los planetas sobre el cuerpo humano. Mesmer consideraba que los planetas afectaban a un ?uido magnético que tenemos en el cuerpo, cuya distribución in?uye a su vez sobre la salud y la enfermedad. Para intentar encontrar curación a los trastornos mentales, Mesmer llegó la conclusión de que todas las personas poseen fuerzas magnéticas que pueden in?uir sobre la distribución del ?uido magnético en los demás, lo que podría facilitar su curación.Mesmer intentó poner en práctica sus ideas tanto en Viena como en otras ciudades, pero fue en París en 1778donde consiguió muchos adeptos. Allí abrió una clínica donde trataba todos los tipos de enfermedad mediante«magnetismo animal». En una habitación a oscuras, los pacientes se sentaban alrededor de una tina que contenía diferentes sustancias químicas, y de donde salían una serie de varillas metálicas que se aplicaban a las zonas afectadas del cuerpo de los pacientes. Entonces empezaba a sonar música y aparecía Mesmer vestido con una toga violeta pasando de un paciente a otro, mientras les tocaba con sus manos o a su varita. De esta manera, Mesmer llegó a ser capaz de eliminar anestesias y parálisis histéricas. También demostró la mayoría de los fenómenos que posteriormentese sabría que están relacionados con la utilización de la hipnosis.Considerado por sus colegas médicos como un charlatán, Mesmer tuvo que abandonar París y desapareció rápidamente de la escena. Sin embargo, sus métodos y resultados generaron una gran controversia durante muchos años; de hecho, el mesmerismo, como llegó a conocerse su técnica, constituyó el origen de acaloradas discusiones en los primeros años del sigloXIX igual que ocurrió con el psicoanálisis a principios del sigloXX. Estos debates condujeron a un renovado interés en la hipnosis como explicación de las «curaciones» que se producían.
LA ESCUELA DE NANCY: Ambrose August Liébeault(1823-1904), un médico francés que ejercía en la localidad de Nancy, utilizaba con éxito la hipnosis como terapia. Durante esos mismos años ejercía también en esa localidad como profesor de medicina Hipólito Bernheim (1840-1919), que se interesó mucho por la relación que pudiera existir entre la histeria y la hipnosis. Este interés procedía del éxito de Liébeault para curar mediante la hipnosis a un paciente a quien Bernheim había estado tratando infructuosamente con métodos convencionales durante cuatro años (Selling, 1943). Bernheim y Liébeault trabajaron con-juntamente para desarrollar la hipótesis de que la hipnosis y la histeria estaban relacionadas y que ambas se debían a la sugestión (Brown y Menninger, 1940). Sus hipótesis sebasaban en dos líneas de evidencia: (1) los fenómenos observados en la histeria, como la parálisis de un brazo, la sordera, o zonas anestesiadas que podían pincharse sin que la persona sintiese dolor (fenómenos que se producían sinque existiera ningún problema orgánico aparente), podían también generarse en sujetos normales mediante hipnosis.(2) Esos mismos síntomas también podían eliminarse mediante la hipnosis. Por lo tanto parecía probable que la histeria fuera un tipo de auto-hipnosis. Todos los que aceptaron esta hipótesis fueron conocidos como la Escuela deNancy.Mientras tanto, Jean Charcot (1825-1893), que dirigía el hospital Salpêtrière de París y era considerado un neuró-logo avanzado, había estado experimentando con algunosde los fenómenos que habían descrito los mesmeristas.Como resultado de sus investigaciones, Charcot se mostró opuesto a los descubrimientos de la Escuela de Nancy e insistió en que lo que produce la histeria son cambios degenerativos del cerebro lo que, más adelante, se demostró erróneo. En cualquier caso, la participación de un cientí?co tan destacado favoreció en gran medida el renacimiento del interés médico y cientí?co en la histeria.El debate entre Charcot y la Escuela de Nancy fue uno de los más importantes de la historia médica, y se oyeron muchas palabras duras y agrias provenientes de cada lado.Finalmente triunfaron los partidarios de la Escuela deNancy. Este reconocimiento de la base psicológica de un trastorno mental generó mucha más investigación respectoa las conductas subyacentes en la histeria y en otros trastornos. Muy pronto se sugirió que este tipo de factores psicológicos estaban también involucrados en los estados de ansiedad, las fobias y otras psicopatologías. Eventualmente,el propio Charcot adoptó ese nuevo punto de vista, y trabajó para promover el estudio de los factores psicológicos en diversos trastornos mentales.El debate sobre si los trastornos mentales tienen causas biológicas o psicológicas continúa presente en la actualidad. El debate entre la Escuela de Nancy y Charcot representa, por otra parte, un paso gigantesco para la psicología.Hacia el ?nal del sigloXIX, estaba claro que los trastornos mentales podían tener causas biológicas o psicológicas, o incluso ambas a la vez. Pero seguía sin responderse una pregunta básica: ¿cómo se desarrollan los trastornos mentales con un origen psicológico?.

LOS INICIOS DEL PSICOANÁLISIS.: El primer intento sistemático para responder a esta pregunta procede de Sigmund Freud (1856-1939). Freud era un brillante neurólogo vienés que obtuvo un contrato como profesor de enfermedades nerviosas en la universidad de Viena. En 1885 comenzó a estudiar con Charcot y posteriormente tuvo conocimiento del trabajo de Bernheim y Liébeault en Nancy. Quedó impresionado por la utilización de la hipno-sis con pacientes histéricos, y llegó a la conclusión de que algunos importantes procesos mentales podían quedar ocultos a la conciencia.Al volver a Viena, Freud estuvo colaborando con otro médico, Josef Breuer (1842-1925), que había incorporado una interesante innovación al uso de la hipnosis con sus pacientes. Freud y Breuer, al contrario que otros hipnotistas, inducían a sus pacientes a que hablasen con libertad de sus problemas mientras se encontraban bajo hipnosis. Estas personas generalmente mostraban una emoción considerable y, tras despertar de su estado hipnótico, sentían una liberación emocional importante, que fue denominada catarsis. Esta innovación tan simple en el uso de la hipnosis probó ser de gran importancia: no sólo ayudaba a los pacientes a descargar sus tensiones emocionales, sino que también revelaba al terapeuta la naturaleza de las di?cultades que estaban produciendo síntomas determinados. Al despertar, los pacientes no encontraban relación alguna entre sus problemas y los síntomas histéricos.Estos trabajos condujeron al descubrimiento del inconsciente —la parte de la mente que contiene experiencias ignoradas por la persona— y que se considera que puede desempeñar un papel muy importante en la determinación de su conducta. En 1893 Freud y Breuer publicaron un artículo conjunto, Sobre los mecanismos psicológicos de los fenómenos histéricos, que constituye uno de los grandes hitos en el estudio de la dinámica del consciente y el inconsciente. Freud descubrió pronto que incluso era posible prescindir por completo de la hipnosis. Al pedir a sus pacientes que contaran cualquier cosa que les viniera a la mente, sin preocuparse de su lógica o lo adecuado que pudiera resultar, éstos eran capaces de superar los obstáculos internos que los mantenían ocultos, y discutir con liber-tad sus problemas.Hay dos métodos relacionados entre sí que le permitieron comprender los procesos de pensamiento conscientes e inconscientes de sus pacientes. Uno de estos métodos, la asociación libre, requiere que los pacientes hablen libremente de sí mismos, proporcionando así información sobre sus sentimientos, motivos, etc. Un segundo método,la interpretación de los sueños, requiere que los pacientes recuerden y describan sus sueños. Dichas técnicas permitían a terapeuta y paciente comprender mejor los problemas emocionales de este último. Freud dedicó el resto de su larga y enérgica vida a desarrollar y elaborar los principios del psicoanálisis. Sus ideas se introdujeron formalmente enlos Estados Unidos en 1909, cuando el eminente psicólogo Stanley Hall le invitó a pronunciar una serie de conferenciasen la Universidad de Clark. Dichas conferencias generaron una gran controversia y contribuyeron a popularizar los conceptos psicoanalíticos tanto entre cientí?cos como entre el público en general.Discutiremos la perspectiva psicoanalítica más adelante en el Capítulo 3. Las ideas de Freud atrajeron gran cantidad de seguidores a lo largo de su vida, y de hecho el interés por sus ideas todavía persiste en la actualidad más de cien años después de sus primeros escritos. Otros teóricos clínicos, como Carl Jung, Alfred Adler y Harry Stack Sulli-van, propusieron otras teorías derivadas del psicoanálisis.En el Capítulo 3 profundizaremos en cada una de estas teorías. Pero a continuación vamos a examinar los primeros pasos de la investigación psicológica y la evolución de la perspectiva conductual sobre la conducta patológica.

La evolución de la investigación psicológica

El origen de gran parte del pensamiento cientí?co de la psicología contemporánea se puede encontrar en los primeros esfuerzos rigurosos para estudiar de manera objetiva los procesos psicológicos, tal y como hicieron Wilhelm Wundt(1832-1920) y William James (1842-1910). Si bien los primeros trabajos de estos psicólogos experimentales no estaban directamente destinados a la práctica clínica o a lacomprensión de la conducta patológica, su forma de proceder in?uyó de una manera evidente unas décadas más tardes obre el pensamiento de una serie de psicólogos que incorporaron tales actitudes cientí?cas a la clínica.

LOS PRIMEROS LABORATORIOS DE PSICOLOGÍA: En 1879 Wilhelm Wundt fundó el primer laboratorio de psicología experimental en la Universidad de Leizpig.Mientras estudiaba los factores psicológicos implicados enla memoria y la sensación, Wundt y sus colegas diseñaron muchos métodos y estrategias experimentales básicas.También los primeros autores que contribuyeron al estudio empírico de la conducta patológica estaban directamente in?uidos por Wundt; siguieron su metodología experimental y aplicaron algunas de sus estrategias de investigación al estudio de los problemas clínicos. Por ejemplo, un alumno de Wundt, J. McKeen Cattell (1860-1944), importó losmétodos experimentales de Wundt a los Estados Unidos y los utilizó para estudiar las diferencias individuales en el procesamiento mental. Tanto él como otros alumnos deWundt establecieron laboratorios de investigación por todo el territorio de los Estados Unidos.Sin embargo, no fue hasta 1896 que otro de los alumnos de Wundt, Lightner Witmer (1867-1956), combinó la investigación con la aplicación y fundó la primera clínica psicológica americana en la universidad de Pennsylvania.Witmer se centró en los niños con de?ciencia mental, tanto desde un punto de vista clínico como investigador. Considerado el fundador de la psicología clínica (McReynolds,1996, 1997), su in?uencia animó a muchos otros para incorporarse a esa nueva profesión. Muy pronto se fundaron otras clínicas similares. Una que alcanzó una gran importancia fue el instituto juvenil psicopático de Chicago(más tarde denominado Instituto de Investigación Juvenil),fundado en 1909 por William Healy (1869-1863). Healy fue el primero en considerar la delincuencia juvenil como un síntoma de la vida en la ciudad, y no como resultado de problemas psicológicos internos. De esta manera fue de los primeros en reconocer la presencia de una nueva fuente de causalidad: los factores ambientales o socioculturales.Durante la primera década del sigloXX empezaron a proliferar clínicas y laboratorios psicológicos, con lo que se generó una gran cantidad de investigación (Reisman,1991). Desde luego la rapidez y objetividad para la comunicación de los descubrimientos cientí?cos resultó tan importante para el desarrollo de la psicología moderna como la recogida e interpretación de los resultados de la investigación. Este periodo asistió a la creación de muchas revistas cientí?cas dedicadas a la difusión de los descubrimientos teóricos y empíricos. Dos publicaciones muy importantes en el campo de la psicología patológica fueronJournal of Abnormal Psychology, fundada por Morton Prince en 1906, y The Psychological Clinic, fundada por Lightner Witmer en 1907. (Resulta interesante señalar quePrince fue un psiquiatra que creó una revista sobre psicología patológica que sin embargo no tenía una tendencia biológica.) A medida que pasaban los años, crecía el número de revistas. La asociación americana de psicología (APA)publica en la actualidad treinta y ocho revistas cientí?cas,muchas de las cuales centran su investigación en la conducta patológica y en el funcionamiento de la personalidad.

LA PERSPECTIVA CONDUCTUAL.

Si bien el psicoanálisis dominaba el pensamiento psicológico hacia ?nales del siglo XIX y principios del XX, durante esta época estaba naciendo otra escuela, el conductismo, que comenzó a desa?ar su supremacía a medida que las teorías del apren-dizaje comenzaron a utilizarse para comprender mejor la conducta patológica. Los psicólogos conductistas consideraban que el estudio de la experiencia subjetiva mediante técnicas como la asociación libre o el análisis de los sueños— no podía proporcionar datos cientí?cos aceptables,debido a que tales observaciones no eran susceptibles de veri?cación por parte de otros investigadores. Desde esta perspectiva, solamente el estudio de la conducta directamente observable y de los estímulos y condiciones de reforzamiento que la controlan, podría servir como base para la formulación de principios cientí?cos sobre la conducta humana.La perspectiva conductual se organiza alrededor de un tema central: el papel del aprendizaje sobre la conducta humana. Si bien esta perspectiva se desarrolló inicialmente mediante la investigación en el laboratorio y no tanto mediante la práctica clínica con personas con trastornos, sus implicaciones para la explicación y el tratamiento de la conducta inadaptada muy pronto se hicieron evidentes.
El condicionamiento clásico: El origen de la perspectiva conductual sobre la conducta patológica y su tratamiento está vinculado al trabajo experimental sobre un tipo de aprendizaje que se conoce como condicionamiento clásico. Este trabajo comenzó con el descubrimiento del re?ejo condicionado por el ?siólogo ruso Iván Pavlov(1849-1936). Con el cambio del siglo, Pavlov demostró quelos perros comenzaban a producir saliva cuando veían estímulos no alimenticios, tales como una campana, una vez que el estímulo había acompañado de manera habitual a la comida.Los descubrimientos de Pavlov con el condicionamiento clásico interesaron a un joven psicólogo americano,John B. Watson (1878-1958), que buscaba una manera objetiva de estudiar la conducta humana. Watson pensabaque si la psicología quería convertirse en una auténtica ciencia, tenía que abandonar la subjetividad de las sensaciones internas y otros estados «mentales», y limitarse única-mente a lo que podía observarse de manera objetiva. ¿Qué mejor manera de hacerlo que observar los cambios sistemáticos en la conducta producidos por la simple reorganiza-ción de los estímulos? De esta manera Watson orientó el objetivo de la psicología para centrarlo en el estudio de la conducta observable, una perspectiva que denominó con-ductismo.Watson, una persona con una energía impresionante,se dio cuenta de las grandes posibilidades del conductismo,y se apresuró a difundirlo entre sus colegas pero también entre el público en general. Se jactaba de que mediante el condicionamiento sería capaz de convertir a cualquier niño sano en cualquier tipo de adulto que deseara. También desafío tanto a los psicoanalistas como a otros psicólogos de orientación más biológica, al sugerir que la conducta patológica no era más que el producto de un condicionamiento inadvertido y desafortunado, que podía modi?carse mediante el recondicionamiento.Durante la década de los 30, las propuestas de Watson habían ejercido un enorme impacto sobre la psicología norteamericana. Sus aportaciones destacaban el papel del entorno social para condicionar la personalidad y la conducta, tanto la normal como la patológica. En la actualidad los psicólogos de orientación conductista continúan aceptando las tesis básicas de la doctrina de Watson, si bien sonmás cautelosos en sus a?rmaciones.
Condicionamiento operante: Mientras que Pavlov y Watson estudiaban las condiciones estimulares previas y su relación con las respuestas del organismo, E. L. Thorndike(1874-1949) y posteriormente B. F. Skinner (1904-1990)exploraban un tipo de condicionamiento diferente, en el que son las consecuencias de la conducta las que in?uyensobre la propia conducta. La conducta que opera sobre el entorno produce determinado tipo de resultados, y tales resultados, a su vez, determinan la probabilidad de que esa conducta se repita en ocasiones similares. Por ejemplo, Thorndike estudió cómo aprendían los gatos una respuesta determinada, como pulsar una palanca, a condición de que dicha respuesta fuera seguida por un reforzamiento. Este tipo de aprendizaje se denominó condicionamiento instru-mental y posteriormente condicionamiento operante porparte de Skinner. En la actualidad todavía se utilizan ambos términos.En este capítulo hemos revisado algunas tendencias importantes en la evolución del campo de la psicología patológica, y hemos contabilizado las contribuciones denumerosos personajes históricos que han modelado nuestra forma actual de concebir la psicología. Ni que decir tiene que la gran cantidad de información disponible puede provocar confusión y controversia cuando se intenta obtener una perspectiva integrada de la conducta y de sus causas. Puede que hayamos dejado atrás la creencia en causas sobrenaturales, pero estamos internándonos en algo mucho más complejo cuando se trata de determinar el papel que desempeñan los factores naturales, ya sean biológicos, psicológicos, o socioculturales, en la conducta patológica. Para una recapitulación de algunas de las contribuciones más importantes al campo de la psicologíapatológica como véase la Tabla 2.1 en las páginas 45 y 46.

LA INTERPRETACION DE LOS ACONTECIMIENTOS HISTORICOS: Para poder interpretar los acontecimientos y fenómenos actuales necesitamos disponer de una comprensión lo más válida y precisa posible de la evolución histórica que han seguido los mismos. Muchos psicólogos mantienen la perspectiva de que las teorías psicológicas se verían favorecidas por un mejor conocimiento de los datos históricos (McGuire, 1994). En este capítulo hemos intentado proporcionar una perspectiva histórica de algunos de los conceptos que usted encontrará en el resto de los capítulos. Podría pensarse que rastrear la historia en busca de acontecimientos que tuvieron lugar hace mucho tiempo no tiene porqué ser una tarea excesivamente complicada, simplemente se trataría de revisar algunos libros de historia y las publicaciones de la época sobre el tema en cuestión. Sin embargo, quienes intentan comprender el contexto histórico de ciertas ideas ofenómenos, suelen enfrentarse a lo que Burton (2001) ha denominado «la tenacidad de la desinformación histórica».Este autor ha señalado que hay una tendencia recurrente y descorazonadora en la historia de la ciencia, a saber, la amplia aceptación que tienen las explicaciones falsas.Observa que no resulta infrecuente que ciertos descubrimientos y teorías psicológicas resulten exagerados o distorsionados, y que esas exageraciones frecuentemente llegan más lejos que los auténticos hechos. Por ejemplo, ha recogido la amplia aceptación, y su inclusión en muchos libros de texto, de algunas afirmaciones incorrectas del estudio tan frecuentemente citado de Watson y Rayner conel pequeño Alberto, que aprendió a temer a los objetos peludos:
Alberto fue un niño famoso que, aunque no tenía miedo de las ratas, llegó a mostrar ese temor cuando Watsony Rayner (1920/2000) asociaron la presencia de una rata con un fuerte ruido. Harris (1979), Samelson(1980) y Gilovich (1991), son algunos de los autores que opinan que este caso se ha exagerado al poner de relieve que nunca se intentó resolver el miedo que sehabía inducido en Alberto. Watson y Rayner describieron la asociación que establecía el niño entre la rata y el ruido, y la generalización de ese miedo a un conejo, una chaqueta de algodón, el cabello de Watsony de algunos ayudantes, o la imagen de Papá Noel. Sin embargo, en realidad Alberto nunca demostró miedo al cabello de los ayudantes o la chaqueta de algodón;siempre reaccionó ante la rata, y ante el resto de los objetos con diversos grados de agitación que se describían de una manera bastante vaga como reacciones negativas. De acuerdo con Harris (1979,p. 153), han sido otras fuentes secundarias quienes han informado erróneamente de que el niño mostrabamiedo «a la piel peluda... a la barba... a los gatos,... aun guante de piel blanca... a una chaqueta de piel desu madre,... e incluso a un asiento de peluche»(pp. 228-229).Otro factor que puede influir sobre la calidad de la información histórica es que nuestra perspectiva de la historia y nuestra interpretación de los acontecimientossuele estar abierta a la reinterpretación. Como ha señaladoSchudson (1995), «la memoria colectiva, más que la individual, al menos en sociedades liberales y plurales, esprovisional. Siempre está abierta a la revisión» (p. 16). Asípues, cuando intentamos obtener una visión precisa yválida de las actitudes y la conducta de personas quevivieron hace cientos de años, es frecuente encontrarmuchos obstáculos. En efecto, esto es lo que ha ocurridocon nuestra visión de la Edad Media (Kroll y Bachrach,1984).El problema más frecuente en el análisis psicológicoretrospectivo es que no podemos confiar en la observacióndirecta, un punto de referencia básico de la investigaciónpsicológica. Por el contrario, debemos centrarnos endocumentos escritos o en revisiones históricas de esaépoca. Si bien dichas fuentes están generalmente repletasde información fascinante, es posible que no revelen demanera directa aquello que estamos buscando; y ello nosobliga a extrapolar «hechos» a partir de esos fragmentos de información, lo cual no siempre resulta una tarea sencilla. Intentar aprender cuáles eran las actitudes y las percepciones sociales de personas que han vivido hace cientos de años, mediante el examen de los documentos que encontramos en las iglesias, o también de algunas descripciones biográficas, no es precisamente la manera idónea de conseguirlo. En primer lugar, inevitablemente estamos estudiando esos documentos fuera del contexto en que fueron escritos. El segundo lugar, no sabemos si los autores cambiaron posteriormente de idea, o cuáles eran los auténticos propósitos de esos documentos. Por ejemplo,algunos historiadores han concluido erróneamente que durante la Edad Media el pecado se consideraba como el principal factor causal de la enfermedad mental. Este error quizá se haya debido en parte a algunos autores demasiado entusiastas que han invocado «El Castigo divino» contra las víctimas de la enfermedad mental del bando enemigo.Aparentemente, si las víctimas se encontraban en el mismo bando, entonces el pecado no solía mencionarse como un factor causal (Kroll y Bachrach, 1984). Por supuesto se trata de escritos malintencionados, pero nosotros no tenemos porqué saber eso. Además, cuantos menos documentos y fuentes históricas quedan de esa época,tanto más probable es que cualquier sesgo pase inadvertido.En otras ocasiones puede ocurrir que algunos conceptos importantes para la interpretación históricade una época, tengan un significado muy diferente para nosotros del que tuvieron en el pasado. O también puede ocurrir que ese significado simplemente sea confuso.Kroll y Bachrach, (1984) han señalado que el conceptode «posesión», tan importante para nuestra concepciónde la Edad Media, resulta en realidad un concepto excesivamente ambiguo y complejo para el que no disponemos de la ayuda de otros modelos naturales.Muchas veces nuestro lenguaje encuentra dificultades para representar la realidad, y debe limitarse a coloridas analogías y metáforas. De la misma manera que la expresión crisis nerviosa significa cosas diferentes paradistintas personas, igualmente posesión significa y significó muchas cosas diferentes, e indudablemente tiene un rango de significados diferente para las personas del medioevo y para nosotros (p. 510). Este tipo de incertidumbre puede convertir en una tarea difícil, si no imposible, la evaluación de los acontecimientos que tuvieron lugar durante la Edad Media (Phillips, 2002).También es posible encontrar sesgos durante la interpretación. Nuestras interpretaciones de los acontecimientos históricos o de las creencias previas pueden estar teñidas e influidas por nuestra propia visión de lo que es normal y anormal. De hecho, resulta difícil realizar un análisis retrospectivo sin adoptar nuestras perspectivas y valores actuales como punto de partida.Por ejemplo, nuestras creencias modernas en relación con la Edad Media han llevado, según Schoeneman(1984), a un error muy común de pensar que durante los siglosXV y XVI las personas con enfermedad mental eran acusadas de brujería. Esta interpretación errónea tiene sentido para la mayoría de nosotros simplemente porque no llegamos a comprender la perspectiva medieval sobre la brujería.Si bien estos nuevos análisis de la Edad Media handesacreditado la idea de que los demonios, el pecado y labrujería, desempeñan un papel importante en laconcepción medieval de la enfermedad mental, estáclaro que en algunos casos tales conceptos sí estabanasociados con la enfermedad mental. ¿Dónde podemosencontrar la verdad? Parece que todavía no se ha escrito la última palabra sobre la Edad Media, ni sobre ningún período de nuestra historia, al menos por lo que concierne a ese tema. En el mejor de los casos, la perspectiva histórica —y por ende los estudios psicológicos retrospectivos— deben considerarse como hipótesis de trabajo abiertas a modificaciones, a medida que se apliquen nuevas perspectivas a la historia según se vayan descubriendo «nuevos» documentos históricos.


Sumario

La comprensión de la conducta patológica no ha evolucionado de manera uniforme y homogénea al o largo de los siglos; los pasos hacia delante han estado jalonados por grandes lagunas entre algunas perspectivas o creencias inusuales e incluso ridículas que han mantenido algunos investigadores y teóricos.• La perspectiva social, económica y religiosa,dominante en una época ejerce una profunda influencia sobre la manera en que se concibe la conducta patológica.• En el mundo antiguo, las explicaciones supersticiosas de los trastornos mentales han estado seguidas de la aparición de conceptos médicos, como por ejemplo en Egipto y Grecia; muchos de esos conceptos fueron desarrollados y matizados por los médicos romanos. Tras la caída de Roma hacia el final del siglo V, las perspectivas supersticiosas dominaron la concepción de los trastornos mentales durante unos 1 000 años. En los siglosXV y XVI, todavía se aceptaba ampliamente, incluso por los eruditos,que algunas personas con trastornos mentales estaban poseídas por el diablo.• También se han producido enormes avances en nuestra comprensión de la conducta patológica.Por ejemplo, durante la última parte de la Edad Media y el principio del Renacimiento,reapareció en Europa un espíritu de análisis científico, y algunos destacados médicos lucharon contra los tratamientos inhumanos de los pacientes mentales. Se produjo un movimiento general que se alejaba de las supersticiones y de la magia, y avanzaba hacia los estudios científicos.• Con el reconocimiento de la necesidad de un tratamiento especial para las personas con trastornos mentales, comenzó la fundación de diversos «asilos» hacia el final del sigloXVI. Sin embargo, la institucionalización acarreó también el aislamiento y el maltrato de los pacientes mentales. Poco a poco fue reconociéndose esta situación, y durante el sigloXVIII se hicieron esfuerzos para proporcionar a estos pacientes mejores condiciones de vida y tratamientos más humanitarios, si bien esto era más una excepción que una regla.• La reforma de los hospitales mentales continuó durante el sigloXX, si bien durante las últimas cuatro décadas de ese siglo se produjo una fuerte tendencia a la clausura de los mismos. Esta tendencia sigue siendo controvertida y sujeta a debate.• Los siglosXIX y XX asistieron a grandes avances científicos y humanitarios. El trabajo de PhilippePinel en Francia, de William Tuke en Inglaterra y de Benjamín Rush y Dorotea Dix en los Estados Unidos, allanaron el camino para algunos avances importantes en la psicología clínica contemporánea. Entre esos avances se cuenta la gradual aceptación de los pacientes mentales como personas que necesitan una atención profesional, la aplicación exitosa de tratamientos farmacológicos, y el avance de la investigación científica en el ámbito del origen biológico,psicológico y sociocultural de la conducta patológica.• Durante el sigloXIX, los grandes avances científicos y tecnológicos que se produjeron en las ciencias biológicas fomentaron la comprensión y el tratamiento de las personas con trastorno mental.Por ejemplo, uno de los principales logros biomédicos fue el descubrimiento de los factores orgánicos que subyacen a la paresia general o sífilis del cerebro, una de las enfermedades mentales más graves de nuestros días.• Durante la primera parte del sigloXVIII, aumentó con gran rapidez nuestro conocimiento de la anatomía, fisiología, neurología, química y medicina general. Tales avances permitieron la identificación de la patología biológica que se encuentra tras muchos trastornos físicos.• El desarrollo de un sistema de clasificación psiquiátrica desempeñó un papel esencial para la evolución inicial de la perspectiva biológica. El trabajo de Kraepelin (un precursor del sistema DSM)permitió establecer la importancia de la patología del cerebro para los trastornos mentales.• Los primeros avances importantes para la comprensión de los factores psicológicos que causan trastornos mentales vinieron de la mano de Sigmund Freud. Durante cinco décadas de observación, terapias y escritos, desarrolló una teoría de la psicopatología que se conoce como psicoanálisis, y que destaca la importancia de la dinámica interna de los motivos inconscientes.Durante la última mitad del sigloXX, otros psicólogos modificaron y revisaron la teoría de Freud, que de esta manera evolucionó hacia nuevas perspectivas psicodinámicas.• La investigación científica de la conducta humana comenzó a avanzar a grandes pasos durante la última parte del sigloXIX. El final de ese siglo y el principio del sigloXX asistieron a una evolución de la psicología experimental hacia la psicologíaclínica, a medida que se creaban clínicas que permitían estudiar e intervenir sobre la conducta patológica.• El conductismo se fue convirtiendo progresivamente en un importante modelo explicativo para la psicología clínica. La perspectiva conductual está organizada alrededor de un tema central: que el aprendizaje desempeña un papel esencial en la conducta humana. Si bien esta perspectiva comenzó restringida a la investigación en el laboratorio (al contrario del psicoanálisis, que procede de la práctica clínica) ha demostrado tener importantes implicaciones para la explicación y el tratamiento de la conducta inadaptada.• La comprensión de la evolución histórica de las perspectivas sobre la psicopatología está jalonada de avances y retrocesos, y nos permite hacernos una idea de cómo han aparecido nuestras concepciones actuales sobre la conducta patológica.