Capitulo 3: factores y perspectivas causales:
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA
Causas necesarias, suficientes y concurrentes
Retroalimentación y circularidad en la conducta patológica
Modelos de vulnerabilidad-estréS.

MODELOS O PERSPECTIVAS PARA LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA

LA PERSPECTIVA BIOLÓGICA Y LOSFACTORES CAUSALES BIOLÓGICOS

Desequilibrio en los eurotransmisores y las hormonas
Vulnerabilidad genética
El temperamento y otras disposiciones constitucionales
Disfunción cerebral y plasticidad neurológica
Deprivación o alteración física
Impacto de la perspectiva biológica.

PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES
Las perspectivas psicodinámicas
La perspectiva conductual
La perspectiva cognitivo-conductual
Para qué sirve y para qué no sirve la adopción de una perspectiva determinada.

FACTORES CAUSALES PSICOSOCIALES

Nuestra concepción del mundo y de nosotros mismos:esquemas y auto-esquemas
Deprivación o trauma precoz
Estilos paternos inadecuados
Desacuerdo matrimonial y divorcio
Relaciones inadaptadas con los compañeros.

LA PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL
El descubrimiento de factores socioculturales mediante estudios transculturales.

FACTORES CAUSALES SOCIOCULTURALES
El entorno sociocultural
Influencias sociales patógenas
Impacto de la perspectiva sociocultural

TEMAS SIN RESOLVER:
Perspectivas teóricas y causas de la conducta patológica


En el capítulo anterior hemos podido comprobar que las especulaciones sobre las causas de la conducta patológica pueden rastrearse hasta tiempos muy remotos de la historia humana. Desde muy pronto, la observación de los trastornos de conducta ha suscitado in-terrogantes respecto a sus causas. Por ejemplo, Hipócrates sugirió que la conducta anormal estaba producida por un desequilibrio de los humores corporales. Para otros la causa radicaba en que la persona estaba poseída por espíritus o demonios. Más adelante, se sugirió como causa de los trastornos la presencia de disfunciones orgánicas.

Cada intento de identi?car una causa viene acompañado por una teoría o modelo de lo que es una conducta patológica. La teoría de Hipócrates, un modelo de enfermedad, proponía la existencia de cuatro humores corporales,cada uno de los cuales estaba relacionado con un tipo determinado de conducta. En la actualidad todavía no cono-cemos con certeza la causa de la conducta patológica, y por ello siguen surgiendo nuevos modelos. Desde principios del sigloXX, algunas importantes escuelas de pensamiento han desarrollado modelos muy elaborados que intentan explicar el origen de la conducta patológica, y sugerir posibles tratamientos para la misma. En este capítulo vamos a exponer algunas de esas perspectivas teóricas, prestando una atención especial a los diferentes tipos de factores causales que propone cada una de ellas.

Comenzaremos considerando la perspectiva biológica.Las teorías causales que emanan de esta perspectiva acentúan los aspectos genéticos y orgánicos que pueden producir daños en el cerebro y en el funcionamiento del cuerpo, provocando así algún tipo de psicopatología. A continuaciónpasaremos a revisar las perspectivas psicosociales: la perspectiva psicodinámica se centra en los con?ictos psicológicos que producen ansiedad, la conductual sobre los fallos de aprendizaje, y la cognitivo-conductual sobre el procesamiento de la información, que genera un pensamiento distorsionado. También analizaremos la perspectiva sociocultural, que se centra en las condiciones sociales patológicas, así como en la importancia de los diferentes entornos culturales que in?uyen tanto sobre la vulnerabilidad a la psicopatología, como sobre la forma que ésta puede adoptar. Sin embargo, antes de proceder a ello, necesitamos esta-blecer con claridad la naturaleza del concepto de causación tal y como se aplica a la conducta patológica.

CAUSAS Y FACTORES DERIESGO DE LA CONDUCTAPATOLÓGICA
Una pregunta esencial en relación con la psicología clínica se re?ere a cuáles son las causas por las que las personas actúan de manera inadaptada. En efecto, si conociéramos las causasde un trastorno determinado, entonces seríamos capaces de prevenir y modi?car las condiciones que la han provocado,y quizá incluso invertir aquellas que contribuyen a su man-tenimiento. También podríamos clasi?car y diagnosticar mejor los trastornos si comprendiéramos mejor sus causas,en vez de tener que limitarnos a con?ar en conjuntos de sín-tomas, que es lo que habitualmente tenemos que hacer.

Si bien la comprensión de las causas de la conducta patológica es un objetivo claramente deseable, resulta enormemente difícil de conseguir debido a que la conducta humanaes extremadamente compleja. Incluso la conducta humana más sencilla, como puede ser hablar o escribir una única palabra, es el resultado de miles de acontecimientos previos,cuyas interconexiones no siempre conocemos. Intentar comprender la vida de una persona, incluso cuando se trata de una vida «bien adaptada», en términos causales, es una tarea inconmensurable; y desde luego cuando aparecen las inadaptaciones, todavía resulta más difícil. En consecuencia,muchos investigadores pre?eren hablar de factores de riesgo(variables correlacionadas con una conducta patológica)más que de causas. A pesar de ello, la comprensión de las causas todavía sigue siendo el objetivo fundamental.

Causas necesarias, suficientesy concurrentes:
Sea cual sea la perspectiva teórica que se adopte,es posible utilizar diversos términos para especi?car el papel que desempeña un factor determinado en la etiología, o patrón causal, dela conducta patológica. Una causa necesaria (por ejemplo, lacausa X) es una condición que debe existir para que aparezca un trastorno (por ejemplo el trastorno Y). Por ejemplo, la paresis general (Y) —un trastorno degenerativo del cerebro—no puede desarrollarse a menos que la persona haya contraído previamente la sí?lis (X). O más en general, si ocurre Y, entonces antes debía haber estado presente X. Sin embargo, una causa necesaria no siempre es su?ciente por sí misma para producir un trastorno, sino que es necesaria la presencia de otros factores. Muchos trastornos mentales no parecen tener causas necesarias, si bien continuamos buscándolas.

Una causa su?ciente (por ejemplo, la causa X) de un trastorno es una condición que garantiza la ocurrencia de ese trastorno (por ejemplo, el trastorno Y). Por ejemplo,una teoría actual establece la hipótesis de que la desesperanza (X) es una causa su?ciente de depresión (Y) (Abram-son, Metalsky, y Alloy, 1989; Abramson, Alloy, y Metalsky,1995). O, más en general, si ocurre X, entonces también ocurrirá Y. Según esta teoría, si usted está lo su?cientemente desesperanzado respecto a su futuro, entonces probablemente terminará deprimido. Sin embargo, una causasu?ciente no tiene porqué ser una causa necesaria. Siguiendo con el ejemplo de la depresión, Abramson y colaboradores (1989) han reconocido que la desesperanza no es una causa necesaria de depresión, sino que también existen otras causas posibles.

Por último, el tipo de causas que más se estudia en psicopatología son las causas concurrentes. Una causa concurrente (por ejemplo, la causa X) esa aquella que incrementa la probabilidad de que se desarrolle un trastorno (por ejemplo, el trastorno Y), pero que no es ni necesaria ni su?ciente para que éste aparezca. O, de una manera más general, si ocurre X, entonces se incrementa la probabilidad de Y. Por ejemplo, el rechazo por parte de los padres puede incrementar la probabilidad de que un niño llegue a tener di?cultades para establecer relaciones personales íntimas, o también puede aumentar la probabilidad de que un rechazo personal durante la edad adulta precipite una depresión.Decimos aquí que el rechazo por parte de los padres supone una causa concurrente de las di?cultades posteriores de esa persona, pero no es una causa necesaria ni tampoco su?ciente (Abramson et al., 1989; Abramson et al., 1995).

Además de distinguir entre causas necesarias, su?cientes y concurrentes, es necesario también tener en cuenta el marco temporal en el que tiene lugar cada una de ellas. Algunos factores causales que han ocurrido en una época relativamente temprana de la vida, puede que no muestren su efecto hasta pasados muchos años; se trataría de factores causales distales que pueden contribuir a una predisposición para desarrollar un trastorno. Por ejemplo, perder a un padre cuando se es niño puede actuar como una causa distal concurrente que predisponga a ese niño a padecer una depresión cuando ya sea un adulto. Por el contrario, otros factores causales ejercen su efecto inmediatamente antes de que aparezcan los síntomas del trastorno; se trataría entonces de factores causales próximos. Un factor causal próximo puede ser una condición que exige demasiado de una per-sona, hasta el punto en que se genera un trastorno. Unejemplo de este tipo de factor podría ser una desilusiónaplastante en el trabajo o el colegio, o la pérdida de un serquerido. Algunas veces una causa próxima puede parecerinsigni?cante en comparación con otras causas más distan-tes. Se trata de la gota que colma el vaso. Por ejemplo, dejartirada la ropa sucia en el suelo del cuarto de baño puede seruna nimiedad en una familia básicamente bien ajustada,pero eso mismo puede provocar acaloradas discusiones enuna familia que está atravesando di?cultades importantes.

Una causa concurrente reforzante es aquella que favorece el mantenimiento de una conducta inadaptada. Pode-mos citar como ejemplo la atención y la simpatía quedespierta una persona cuando está enferma; estas experien-cias agradables pueden contribuir inconscientemente a re-trasar la recuperación. Otro ejemplo puede ser cuando laconducta de una persona deprimida le distancia de sus ami-gos y familiares, lo que a su vez le produce una fuerte sensa-ción de rechazo que refuerza su depresión (Joiner, 2002;Joiner y Metalsky, 1995).

Hay muchos tipos de psicopatología de los que todavíano sabemos si tienen causas necesarias o su?cientes, aunquese está investigando arduamente para descubrirlo. Sin embar-go, sí conocemos muchas causas concurrentes de la mayoríade los trastornos de conducta. Algunas de las causas concu-rrentes distales,que discutiremos más adelante en este mismocapítulo,generan durante la niñez una cierta vulnerabilidad apadecer posteriormente determinados trastornos. Otras cau-sas concurrentes más próximas pueden conducir directamente a un trastorno, y aun otras pueden contribuir a su mantenimiento. Esta imagen causal tan compleja todavía se complica más debido al hecho de que lo que puede constituir una causa próxima para un problema en una etapa determinada de la vida, también puede actuar como una causa concurrente distal, que genere una predisposición para sufrir un trastorno a una edad más avanzada. Por ejemplo, la muerte de un padre puede constituir una causa próxima para una reacción de tristeza que puede durar unos cuantos meses o un año; sin embargo, también puede actuar como un factor concurrente distal que incremente la probabilidad de que cuan-do ese niños se haga mayor, desarrolle una depresión como respuesta a ciertas situaciones estresantes.


Retroalimentación y circularidad en la conducta patológica
Lo habitual en la ciencia es que para establecer las relaciones entre causas y efectos se haya intentado aislar la causa que produce el efecto. Por ejemplo, cuando el contenido de alcohol en sangre supera cierto nivel, tiene lugar una intoxica-ción alcohólica. Cuando hay implicados varios factores causales se habla de un patrón causal. En este caso las condiciones A, B y C, producen el efecto Y. En cualquier caso, este concepto de causa sigue un modelo lineal simple, donde una variable o conjunto de variables determinada produce antes o después un resultado. Sin embargo, en las ciencias de la conducta no sólo nos enfrentamos a una multitud de causas en interacción, sino que con frecuencia resulta difícil distinguir entre lo que es una causa y cuál es su efecto. En otras palabras, los efectos de la retroalimentación y la existencia de in?uencias mutuas que proceden en dos direcciones es algo que no se puede pasar por alto. Considérese la sutil mezcla de causas y efectos en la siguiente situación:

ESTUDIO DE UN CASO: Hostilidad percibida

Un chico con un historial de interacciones problemáticas con sus padres, malinterpreta habi-tualmente las intenciones de sus compañeros.Por lo tanto, pone en práctica estrategias defensivas para enfrentarse a la supuesta hostilidad de quienes le rodean, y por ello rechaza cualquier intento de éstos de mostrarse amistosos. Así pues, sus compañeros terminarán por comportarse también de una manera defensiva y hostil, lo que a su vez confirmará y reforzará las distorsionadas expectativas previas del chico. De esta manera, cada eventual oportunidad para una nueva experiencia de aprendizaje termina subvertida y se convierte en una «prueba» más de que el entorno es hostil y perverso, lo que oportunamente coincide con las expectativas del chaval.

Este ejemplo ilustra que nuestras concepciones de las relaciones causales deben tener en cuenta los factores de retroalimentación, los patrones de interacción y la circularidad.


Modelos de vulnerabilidad-estrés

Una característica que comparten la mayoría de los modelos que discutiremos en este capítulo es que pueden considerarse modelos de vulnerabilidadestrés. La predis-posición a desarrollar un trastorno se denomina una vulnerabilidad. Puede proceder de factores causales de carácter biológico, psicosocial y/o sociocultural, de manera que las diversas perspectivas que comentaremos tienden a destacarla importancia de diferentes tipos de vulnerabilidad. Muchos trastornos mentales se desarrollan como resultado de algún tipo de factor estresante que actúa sobre una persona que tiene una vulnerabilidad para ese trastorno. Así pues discutiremos lo que suele conocerse como modelos vulnerabilidad-estrés de la conducta patológica (por ejemplo,Meehl, 1962; Metalsky et al., 1982; Rosenthal, 1963). Si que-remos traducir estos términos a los tipos de factores causales que hemos descrito anteriormente, habría que decir quela vulnerabilidad es una causa concurrente o necesaria relativamente distal, pero que no es su?ciente para provocar el trastorno. Por el contrario, es preciso que exista una causa más próxima (el factor estresante), que también puede ser concurrente o necesario, pero generalmente no es su?ciente por sí mismo para provocar el trastorno.

El estrés, la respuesta de una persona a las demandas que percibe como excesivas para sus propias fuerzas (Laza-rus y Folkman, 1984), recibirá toda nuestra atención en elCapítulo 5. La presencia de una vulnerabilidad generalmente sólo puede inferirse después de que las circunstancias estresantes hayan generado la conducta inadaptada. Ypara complicarlo más, no debemos olvidar que frecuentemente los factores que contribuyen al desarrollo de una vulnerabilidad son en sí mismos potencialmente muy estresantes, como ocurre cuando un niño experimenta la muerte de un padre.

Durante los últimos años se ha prestado mucha atención al concepto de factores de protección, que son aquellos que modi?can la respuesta de una persona ante las condiciones estresantes ambientales, haciéndola menos susceptible a sufrir las consecuencias adversas de los mis-mos (Masten, 2001; Masten y Coatsworth, 1998; Rolf et al.,1990; Rutter, 1985). Un importante factor de protección durante la niñez es vivir en un ambiente familiar en el que al menos uno de los padres se comporte de manera cálida y afectuosa, favoreciendo así el desarrollo de una buena relación de apego con el niño (Masten y Coatsworth, 1998). Sin embargo, hay que señalar que estos factores de protección no tienen porqué ser necesariamente experiencias de carácter positivo. De hecho, muchas veces la exposición a experiencias estresantes que hayan sido superadas con éxito puede llegar a promover una sensación de autocon?anza oautoestima que actúa como factor de protección; de esta manera, algunas situaciones estresantes promueven paradójicamente la fortaleza de la persona. Este «endurecimiento» o «vacunación» tiende a ocurrir con más probabilidad cuando los factores estresantes son moderados que cuando son muy fuertes (Barlow, 2002; Hetherington, 1991, Rutter,1987a). También puede ocurrir que algunos factores de protección no tengan nada que ver con una experiencia,sino que sean simplemente algún tipo de cualidad o atributo de esa persona. Por ejemplo, por razones que todavía no se conocen bien, las niñas son menos vulnerables que los niños a muchos acontecimientos estresantes de carácter psicosocial, tales como las peleas entre los padres o las amenazas físicas (Rutter, 1982). Otros atributos de protección pueden ser un temperamento fácil, una autoestima elevada,una alta inteligencia, o el buen rendimiento escolar (Mas-ten, 2001; Masten y Coatsworth, 1998; Rutter, 1987a).

Lo más frecuente, aunque no siempre es el caso, es que los factores de protección favorezcan la elasticidad, esto es,la capacidad de adaptarse con éxito a las más duras circunstancias. Un ejemplo lo constituye aquel niño que persevera en la escuela a pesar de la adicción de sus padres a las drogas y a los abusos físicos que sufre (Masten, 2001; Masten,Best, y Garmezy, 1990; Masten y Coatsworth, 1998). El término elasticidad se ha utilizado para describir tres fenómenos distintos: «(1) resultados positivos a pesar de unasituación de alto riesgo, (2) mantenimiento de la competencia frente a las amenazas, y (3) recuperación de un trauma» (Masten et al., 1990, p. 426). Una manera más actual de considerar la elasticidad es como una «superación de las irregularidades» que se van presentando.Existe una evidencia cada vez mayor de que si los sistemas básicos de adaptación de un niño (tales como la inteligencia y el desarrollo cognitivo, la capacidad de autorregulación, la motivaciónde logro y una paternidad e?caz) actúan de manera normal,entonces incluso las circunstancias más adversas tendrán un impacto mínimo sobre él (Masten, 2001). Los problemas suelen aparecer cuando uno o más de esos sistemas de adaptación tienen un nivel demasiado bajo, o cuando resultan dañados por circunstancias estresantes muy graves (por ejemplo, la muerte de un padre), o cuando la situación a la que se enfrenta la persona excede su capacidad de adaptación (la exposición de manera crónica a un trauma como puede ocurrir en una guerra, o al recibir sistemáticamente maltrato familiar; Masten y Coatsworth, 1995, 1998; Shonky Cicchetti, 2001). Sin embargo, también hay que decir que la elasticidad no consiste en una capacidad de todo o nada,ya que algunas investigaciones han puesto de mani?esto que los niños ?exibles (esto es quienes muestran una competencia social elevada a pesar de sufrir un elevado estrés)pueden sin embargo experimentar un considerable estrés emocional. De hecho, aquellos niños que muestran elasticidad en un dominio pueden mostrar también di?cultades signi?cativas en otros dominios (Luthar, Doernberger, y Zigler, 1993).

En de?nitiva, podemos distinguir entre aquellas causas de la conducta patológica que forman parte de la constitución biológica o de la experiencia previa de una persona —vulnerabilidad o predisposición— y otras causas que constituyen desafíos actuales en la vida de una persona: cir-cunstancias estresantes. Lo más normal es que ni la vulnerabilidad ni el estrés por sí mismos sean su?cientes para provocar un trastorno, pero que sí puedan hacerlo cuando actúan de manera combinada. Además, también debemos analizar los factores de protección, que pueden proceder bien de determinados tipos de experiencias, o de ciertas cualidades de la persona que facilitarían la ?exibilidad su?ciente como para enfrentarse a la vulnerabilidad y al estrés.Como veremos en el siguiente apartado, los diferentes modelos de la conducta patológica identi?can diferentes vulne-rabilidades y distintas circunstancias estresantes como causas de patología, y destacan diferentes factores de protección como fundamentos de la elasticidad ante la adversidad.

Lo que estamos diciendo debería dejar muy claro que los modelos vulnerabilidad-estrés deben considerarse dentro de un marco más amplio de modelos de desarrollo multi-causal. En concreto, a lo largo de su desarrollo puede ocurrir que un niño adquiera diversos factores de riesgo que interactúan entre sí para determinar el riesgo de una psicopatología. Sin embargo, tales factores también interactúan con diferentes procesos de protección, y quizá tambiéncon circunstancias estresantes, para determinar si ese niño se desarrollará de una manera normal y adaptada (Masten,2001; Rutter, 2001). Sin embargo, también es importante observar que para comprender lo que es patológico, es imprescindible poseer un conocimiento adecuado de lo que es el desarrollo humano normal. Esta es la idea en la que se basa la psicopatología evolutiva, una disciplina que está experimentando un rápido crecimiento, y que se centra en la determinación de lo que en cada etapa del desarrollo puede resultar anormal por comparación con los cambios predecibles que tienen lugar a lo largo del mismo (Rutter, 2001).

Por ejemplo, es perfectamente normal que los niños de entre tres y cinco años muestren un intenso temor a la oscuridad (Antony et al., 1997; Barlow, 1988), aunque esta misma conducta se considera anormal entre adolescentes de bachiller o universitarios.


REVISIÓN
-¿Qué es una causa necesaria, una causa suficiente y una causa concurrente?
-¿En qué consiste el modelo de vulnerabilidad-estrés de conducta patológica?
-Defina los términos factores de protección y elasticidad. Proporcione ejemplos de cada uno.
-Explique por qué los modelos vulnerabilidad-estrés son esencialmente modelos evolutivos multicausales.


MODELOS O PERSPECTIVAS PARA LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA

Con frecuencia los estudiantes se quedan perplejos ante el hecho de que las ciencias de la conducta ofrezcan explicaciones alternativas para el mismo hecho. El general, cuanto más complejo es el fenómeno que se investiga, mayor es el número de perspectivas que intentan explicarlo. Inevitablemente, no todos esos puntos de vista resultan igualmenteválidos. Como veremos, la posibilidad de aplicar uno de ellos suele depender de en qué medida permite comprender un fenómeno determinado, mientras que su validez depende de que esté apoyado por la investigación empírica.

Las perspectivas que vamos a discutir a continuación nos permiten comprender los trastornos desde tres frentes:sus cuadros clínicos (los síntomas de cada trastorno), losfactores causales y los tratamientos. En cada caso, tales modelos permiten a los profesionales organizar sus observaciones, les proporcionan un sistema de pensamiento donde ubicar los datos, y sugieren puntos de referencia para el tratamiento y la investigación. Sin embargo, es importante recordar que cada uno de esos puntos de vista no es más que una construcción teórica diseñada para orientar a los psicólogos en el estudio de la conducta patológica. Como tal,cada uno de ellos intenta mantener la integridad de su propia posición, a menudo excluyendo al resto de las explicaciones. Por desgracia esta característica los «ciega» ante interpretaciones alternativas, al menos hasta que no aparece un descubrimiento que permita superar los problemasque ese modelo ha dejado sin resolver. Tales descubrimientos constituyen cambios de paradigma, esto es, una reorganización importante de la concepción de un determinado campo de la ciencia (Kuhn, 1962). Por ejemplo, siempre se había pensado que el sol se movía alrededor de la Tierra,hasta que Copérnico propuso la idea radical de que era la

Tierra la que giraba alrededor del Sol, lo que provocó un cambio paradigmático en la astronomía y en la física.

Como vimos en el Capítulo 2, Sigmund Freud contribuyó a trasladar el interés de la psicología patológica desde la enfermedad biológica o el fervor moral hasta los procesos mentales inconscientes propios de cada persona. Durante los últimos años se han producido dos cambios paradigmá-ticos paralelos en relación con la conducta patológica. El primero de ellos consiste en una nueva perspectiva biológica ligeramente diferente, pero que está teniendo un impacto muy signi?cativo; el segundo son los modelosconductuales y cognitivoconductuales que constituyen referencias muy importantes entre la mayoría de los psicólo-gos clínicos de orientación empírica. Sin embargo, a largo plazo, sabemos que solamente una perspectiva que integre los modelos biológicos, psicosociales y socioculturales, será capaz de aproximarse a una comprensión lo más completa posible del origen de diversas formas de psicopatología y aun tratamiento e?caz para ellas. Por lo tanto, durante los últimos años, la mayoría de los teóricos están empezando a reconocer la necesidad de una perspectiva bio-psicosocial más integradora, que reconozca la necesidad de sumar losfactores biológicos, psicosociales y socioculturales para enfrentarse con éxito a los trastornos mentales.

Dicho lo cual, vamos a pasar a describir cuáles son cada una de esas perspectivas, sin intentar de cantarnos por algu-na de ellas. Por el contrario, presentaremos sus ideas principales junto con la información necesaria para evaluar suvalidez. También describiremos el tipo de factores causales que destaca cada modelo. Como usted podrá comprobar,cada uno de ellos adopta diferentes perspectivas sobre cómo y por qué participan diferentes factores causales en un trastorno determinado.

REVISIÓN
• ¿Cuáles son las tres perspectivas tradicionales que han dominado el estudio de la conducta patológica durante los últimos años?
• ¿Cuál es la idea principal de la perspectiva biopsicosocial?

LA PERSPECTIVA BIOLÓGICA Y LOS FACTORES CAUSALES BIOLÓGICOS

Como hemos visto al comentar la paresis general y su relación con la sí?lis en el Capítulo 2, la perspectiva biológica clásica considera los trastornos mentales como meras en-fermedades, pero cuyos síntomas fundamentales tienen un carácter cognitivo o conductual, más que ?siológico o anatómico. Así pues, los trastornos mentales se consideran como trastornos del sistema nervioso central, del sistemanervioso autónomo y/o del sistema endocrino, que o bien tienen un carácter genético, o están producidos por ciertos factores patógenos. En cierto momento, quienes adoptaban esta perspectiva esperaban encontrar explicaciones biológicas simples; en la actualidad, sin embargo, la mayoría reconocen que dichas explicaciones casi nunca resultan simples.Por esta razón, si bien continúan buscando procesos biológicos de carácter genético y bioquímico que estén desajustados, la mayoría reconocen ya que también es necesario otorgar cierta relevancia a los factores psicosociales y socioculturales.

Como dijimos en el Capítulo 2, los primeros trastornosa los cuales se adjudicó una base biológica fueron aquellos asociados con la destrucción de grandes áreas de tejido cerebral. Se trataba de enfermedades neurológicas —esto es,derivadas de una interrupción del funcionamiento cerebral debido a causas físicas o químicas—, y que generalmenteimplicaba aberraciones psicológicas o conductuales. Sin embargo, los daños neurológicos no provocan necesaria-mente conductas patológicas, y la mayoría de los trastornos mentales no están producidos por un daño neurológico en sí mismo.

De manera similar, los extraños contenidos del pensamiento característicos de las alucinaciones y de otros estados mentales patológicos, probablemente nunca estén causados de manera directa por un daño cerebral. Cierta-mente, muchas di?cultades conductuales que experimentaba una persona (como la pérdida de memoria) pueden estar basadas en un daño estructural del cerebro, si bien no está tan clara la manera en que ese daño produce los extra-ños contenidos del pensamiento o de la conducta de esa persona. Así pues, podemos saber que la pérdida de neuronas en la enfermedad de Alzheimer produce di?cultades para realizar determinadas tareas, pero probablemente el hecho de que una persona con esquizofrenia a?rme ser Napoleón, probablemente no sea resultado de un daño cerebral o de la pérdida de neuronas. El contenido de estas alucinaciones debe ser el subproducto de algún tipo de integración funcional de estructuras neurológicas diferentes,algunas de las cuales han quedado «programadas» por la personalidad y el aprendizaje derivados de experiencias an-teriores (por ejemplo, haber estudiado quién fue Napoleón).

En la actualidad sabemos que muchas situaciones (por ejemplo la in?amación del cerebro o una ?ebre muy alta)pueden trastornar temporalmente las capacidades de procesamiento de la información del cerebro, sin que ello suponga in?igir un daño permanente a ciertas zonas del cerebro. En tales casos, es el contexto el que altera el funcionamiento normal de las neuronas. Quizá uno de los ejemplos más conocidos sea el que se produce durante una intoxicación etílica, tras la cual aparecen conductas habitualmente inhibidas. En de?nitiva, hay muchos procesos independientes del daño cerebral que pueden llegar a in?uir sobre la capacidad funcional del cerebro, y de esta ma-nera alterar la conducta.

Nos vamos a centrar a continuación en cinco categorías de factores biológicos que parecen especialmente relevantes para desarrollar una conducta inadaptada:(1) desequilibrios en los neurotransmisores y en las hormonas, (2) vulnerabilidad genética, (3) temperamento y otros aspectos constitucionales, (4) disfunción cerebral y plasticidad neuronal, y (5) deprivación física. Cada una de esas categorías abarca ciertas condiciones que in?uyen sobre lacalidad y el funcionamiento de nuestro cuerpo y nuestra conducta. No son necesariamente independientes entre sí,por lo que con frecuencia aparecen de manera combinada.

Desequilibrios en los neurotransmisores y las hormonas:

Para que un cerebro funcione es necesario que las neuronas puedan comunicarse entre sí. El lugar en que ocurre esa comunicación entre el axón de una neurona y las dendritas o el cuerpo celular o de otra neurona es la sinapsis, un espacio diminuto que queda entre ellas. Esas transmisiones interneuronales se producen mediante sustancias químicas denominadas neurotransmisores, que se liberan en el espacio sináptico cada vez que tiene lugar un impulso nervioso(véase Avances en la investigación 3.1 de la página 58 para más detalles). Existen muchos tipos diferentes de neuro-transmisores; algunos aumentan la probabilidad de que laneurona postsináptica «se dispare» (produzca un impulso),mientras que otros lo que hacen es inhibir dicho impulso.El hecho de que el mensaje neuronal se transmita adecuadamente depende, entre otras cosas, de la concentración de ciertos neurotransmisores en la sinapsis.

DESEQUILIBRIO DE NEUROTRANSMISORES. La convicción de que los desequilibrios de neurotransmisores enel cerebro pueden provocar conductas patológicas, es unade las tesis principales de la perspectiva biológica. Algunas veces el responsable de este desequilibrio puede ser el estrés psicológico. Estos desequilibrios pueden producirse de di-ferente forma (véase la ?gura del apartado Avances en la investigación 3.1). Por ejemplo, puede haber una producción excesiva de neurotransmisores en la sinapsis, o también dis-funciones en el proceso mediante el que los neurotransmisores que se encuentran presentes en la sinapsis, se desactivan. Generalmente dicha desactivación se producede dos maneras: mediante enzimas que se encuentran en la sinapsis o, lo más común, al ser reabsorbidos por el botóndel axón presináptico. Cuando las enzimas desactivadoras son escasas o cuando el proceso de reabsorción se produce con mucha lentitud, pueden producirse desequilibrios en los neurotransmisores. Por último, también puede haber problemas con los receptores en la neurona postsináptica,ya sea por un exceso o un defecto de sensibilidad. Como veremos, diferentes patrones de desequilibrio en diversas zonas cerebrales pueden dar lugar a diversos tipos detrastornos (por ejemplo, Thompson, 2000). En consecuen-cia, es posible que dichos desequilibrios puedan corregirse mediante diversas drogas. Por ejemplo, un antidepresivo tan frecuentemente prescrito como el Prozac parece que hace más lenta la reabsorción de un neurotransmisor denominado serotonina (véanse los capítulos 7 y 17).

Entre todos los neurotransmisores que operan en nuestro cerebro, se han estudiado de manera más profunda cuatro de ellos: (1) norepinefrina, (2) dopamina, (3) serotonina, y (4) el ácido gammaaminobutírico, (conocidocomo GABA; Thompson, 2000). Los primeros tres pertenecen a un tipo de neurotransmisores conocidos como monoaminas, debido a que cada uno de ellos se sintetiza de un único aminoácido. La dopamina y la norepinefrina están estrechamente relacionados entre sí (ambos se denominancatecolaminas) debido a que se sintetizan del mismo aminoácido. La norepinefrina desempeña un papel muy im-portante en las reacciones de emergencia que muestra nuestro cuerpo cuando estamos expuestos a una situación peligrosa o estresante; lo comentaremos de una manera más extensa en los capítulos 5 y 6. La dopamina está implicada en la esquizofrenia aunque, como veremos en el Capítulo 14, la hipótesis de que la esquizofrenia está producida por elevados niveles de dopamina no es completamente correcta. El funcionamiento anormal de la dopamina también está implicado en otros trastornos. La serotonina se sintetiza a partir de un aminoácido diferente a las catecolaminas,que se denomina indolamina. Se ha encontrado que ejerce efectos muy importantes sobre la manera en que procesa-mos la información que procede de nuestro entorno (Me-neses, 1999, 2001) y parece desempeñar un papel importante en trastornos emocionales tales como la ansiedad o la depresión, así como en el suicidio, como veremos en los capítulos 6 y 7. Por último, en el Capítulo 6 trataremos sobre el neurotransmisor GABA, fuertemente implicado en la ansiedad.

DESEQUILIBRIOS HORMONALES. También se han vinculado algunos tipos de psicopatología a desequilibrios hormonales. Las hormonas son transmisores químicos que segrega un conjunto de glándulas endocrinas en el interior de nuestro cuerpo. Cada una de esas glándulas produce y li-bera su propio tipo de hormonas que viaja por el torrente sanguíneo e in?uye sobre diversas partes de nuestro cerebro y de nuestro cuerpo. Nuestro sistema nervioso central está vinculado al sistema endocrino mediante el hipotálamo,que se encuentra encima de la glándula pituitaria (véase la Figura 3.1), que es la glándula directora del cuerpo, ya queproduce una diversidad de hormonas que regulan o controlan las otras glándulas endocrinas.

AVANCES en la investigación 3.1

Neurotransmisores y conducta anormal

Los impulsos nerviosos, que tienen una naturaleza eléctrica viajan desde el cuerpo de la neurona a través del axón. Si bien cada neurona sólo tiene un axón, éstos tienen ramificaciones que se denominan botones terminales.

Se trata de zonas donde se liberan las sustancias neurotransmisoras en la sinapsis —un espacio diminuto y lleno de fluido situado entre el final del axón de una neurona (la neurona presináptica) y la dendrita o el cuerpo celular de otra neurona (la neurona post-sináptica)—. La sinapsis es el lugar donde se produce la transmisión neuronal, esto es, la comunicación entre neuronas. Las sustancias neurotransmisoras están contenidas en vesículas sinápticas cercanas al botón terminal del axón.

Cuando un impulso nervioso llega al final del axón, las vesículas sinápticas se desplazan a la membrana presináptica del axón y liberan las sustancias neurotransmisoras dentro de las sinapsis. Estas sustancias se pegan entonces sobre la membrana post-sináptica o la dendrita de la neurona receptora, que dispone de zonas receptoras especializadas. Estas áreas inician entonces la respuesta de las células receptoras. Los neurotransmisores pueden bien estimular o bien inhibir a la neurona postsináptica.

De esta manera, el mensaje que se transmite es de tipo químico, y puede tener una naturaleza excitadora o inhibidora; esto es, puede provocar que la neurona postsináptica se dispare o se inhiba. Algunos neurotransmisores transmiten mensajes de inhibición mientras que otros transmiten mensajes de excitación. Ambos tipos de mensaje son importantes. Una vez que el neurotransmisor se libera dentro dela sinapsis, no permanece ahí de manera indefinida, pues de lo contrario,la segunda neurona continuaría disparándose aun en ausencia de un impulso real. En ocasiones los neurotransmisores se destruyen debido a una encima, como la mono aminaoxidasa, y en otras ocasiones retornan alas vesículas de almacenamiento mediante un mecanismo de reabsorción.

Dado que muchas formas de psicopatología se han asociado con diversos desequilibrios en las sustancias neurotransmisoras, y con la sensibilidad alterada por parte de las zonas receptoras, no resulta sorprendente que muchas de las medicinas que se utilizan para el tratamiento de diversos trastornos estén dirigidas hacia la sinapsis. Por ejemplo, ciertas medicinas aumentan o disminuyen la concentración de neurotransmisores dentro de la sinapsis. Lo hacen influyendo sobre las enzimas que destruyen esos neurotransmisores, o bloqueando los procesos de reabsorción, o también alterando la sensibilidad de las zonas de recepción.

En el eje formado por el hipotálamo, la pituitaria, la glándula adrenal y el cerebro, se establece un conjunto de interacciones muy importante. La activación de este eje genera mensajes transmitidos por la hormona liberadora decorticotro?na (CRH) desde el hipotálamo a la pituitaria,que a su vez libera la hormona adrenocorticotró?ca(ACTH) la cual estimula la parte cortical de la glándulaa drenal (localizada por encima de los riñones) que producela epinefrina (adrenalina) y el cortisol, que son las hormonas que movilizan al cuerpo para enfrentarse con el estrés.A su vez el cortisol proporciona una retro alimentación negativa al hipotálamo y a la pituitaria para que disminuyan la liberación de CRH y ACTH. Este sistema de retroalimentación negativa actúa de una manera parecida a un termostato. Como veremos más adelante, una disfunción en este sistema de retroalimentación negativa tiene que ver con diversas formas de psicopatología, tales como la depresión oel trastorno de estrés post-traumático. Las hormonas sexuales están producidas en las gónadas, y su desequilibrio también puede contribuir a una conducta inadaptada. De hecho, las in?uencias hormonales sobre el desarrollo del sistema nervioso también parecen estar relacionadas con algunas de las diferencias en la conducta de hombres y mujeres (por ejemplo, Berenbaum, 1999; Collaer y Hines, 1995;Money y Ehrhardt, 1972).


Vulnerabilidad genética:
Los procesos bioquímicos que acabamos de describir están afectados por los genes. Si bien ni la conducta ni los trastornos mentales están determinados exclusivamente por los genes, existen evidencias importantes que muestran que muchos trastornos mentales tienen una in?uencia ge-nética. Muchos estudios recientes sugieren por tanto que la herencia es una predisposición causal importante para cierto número de trastornos, como la depresión, la esquizofrenia y el alcoholismo, lo cual está muy en consonancia con la perspectiva biológica (por ejemplo, Plomin, DeFries,et al., 1997, 2001). Algunas de estas in?uencias genéticas,tales como ciertos aspectos del temperamento, pueden ob-servarse ya en los recién nacidos. Por ejemplo, algunos niños se comportan desde el principio con mucha timidez o ansiedad, mientras que otros son más tranquilos (porejemplo, Carey y DiLalla, 1994; Kagan, Snidman, McManis,y Woodward,2001). No obstante, algunas fuentes genéticas de vulnerabilidad no se mani?estan hasta un momento de la vida bastante posterior.

En el ámbito de la psicología patológica, las in?uencias genéticas casi nunca se expresan de una manera simple y directa. Esto es debido a que la conducta, al contrario de algunas características físicas como el color de los ojos, no está determinada exclusivamente por nuestro acervo genético:es un producto de la interacción del organismo con el entorno. En otras palabras, los genes sólo pueden afectar demanera indirecta la conducta. La «expresión» de un gen normalmente no es un resultado invariable de la información codi?cada en el ADN sino, más bien, el producto ?nal de un intrincado proceso que puede estar in?uido tanto por el entorno interno (por ejemplo, intrauterino) como por el externo. De hecho, los genes pueden «activarse» y«desactivarse» como respuesta a in?uencias ambientales tales como estrés (por ejemplo, Dent, Smith, y Levine, 2001;Sánchez, Ladd, y Plotsky, 2001).

Las características esenciales de la herencia humana son básicamente las mismas para todas las personas. La herencia comienza con la concepción, cuando el óvulo de la mujer es fertilizado por un espermatozoide del varón. El embrión recibe así un código genético que proporciona ciertas posibilidades de desarrollo y de conducta a lo largo de la vida. Sin embargo, los aspectos especí?cos del acervo genético pueden variar muy ampliamente. Excepto por loque concierne a los gemelos idénticos,no existen dos personas con el mismo código genético. De esta manera, la herencia no sólo proporciona un potencial de desarrollo y de conducta característico de la especie, sino también una im-portante fuente de diferencias individuales. La herencia no determina conductas especí?cas, sino un rango dentro delcual la conducta característica de esos genes puede quedar modi?cada por las in?uencias ambientales y procedentes de la experiencia. Por ejemplo, un niño que haya nacido con una tendencia a la introversión puede llegar a ser más o menos introvertido en función de diversas experiencias que tenga durante su desarrollo, aunque ciertamente resulta poco probable que se convierta en una persona completamente extrovertida.

ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS. En el interior del núcleo de la célula se encuentran una serie de estructuras que contienen los genes, y que se denominan cromosomas (véase la Figura 3.2). Los avances en la investigaciónnos han permitido detectar anormalidades cromosómicas —irregularidades en la estructura de los cromosomas— incluso antes de que se produzca el nacimiento, lo quepermite estudiar sus efectos sobre el desarrollo posterior dela conducta. Las células humanas normales tienen 46 cro-mosomas, dentro de los cuales se encuentra el material ge-nético. Cuando se produce la fertilización, la célula resultante consta de veintitrés pares de cromosomas, de manera que la mitad de cada par proviene del padre y la otra mitad de la madre. Veintidós de esos pares de cromosomas se denominan autosomas y determinan, mediante efectos bioquímicos, las características generales anatómicas y ?siológicas que tendrá esa persona. El par restante, los cromosomas sexuales, son los que determinan el sexo de ese individuo. Cuando se trata de una mujer los dos cromosomas del par son cromosomas X, mientras que en un hombre el cromosoma heredado de su madre es X, mientras que el que hereda de su padre es Y.

La investigación en genética evolutiva ha puesto de mani?esto que las anormalidades en la estructura o en el número de los cromosomas, están asociadas con un amplio rango de trastornos. Por ejemplo, el síndrome de Down es un tipo de retraso mental (asociado también con ciertos rasgos faciales) caracterizado por una trisomía (la presencia de tres cromosomas en vez de dos) en el «par» 21 (véase elCapítulo 15). En este caso dicho cromosoma extra es el principal causante del trastorno. También podemos encontrar anomalías en los cromosomas sexuales, lo que produce una diversidad de complicaciones, tales como características sexuales ambiguas, que pueden predisponer a una persona que a desarrollar una conducta patológica.

LA RELACIÓN DEL GENOTIPO CON EL FENOTIPO.
Los genes son en realidad largas moléculas de ADN (ácido desoxirribonucleico) ubicadas en diferentes partes de un cromosoma. Los genes son como las cuentas de un collar (el cromosoma). Cada gen es básicamente un calco de una cadena de aminoácidos que se despliega para convertirse en miles de proteínas y de enzimas que afectan alfuncionamiento biológico. Por desgracia algunos genes pueden contener información que desate un mal funcionamiento corporal, si bien todavía no somos capaces de predecir con certeza la ocurrencia de este tipo de disfunciones.

La dotación genética de una persona se denomina genotipo. Las características estructurales y funcionales que proceden de la interacción del genotipo con el entorno se denominan fenotipo. En algunos casos, la vulnerabilidad del genotipo no ejerce su efecto sobre el fenotipo hasta una época avanzada de la vida, pero muchos otros casos el genotipo también puede modelar desde muy pronto las in?uencias ambientales. Por ejemplo, un niño que está genéticamente predispuesto a la conducta agresiva puede ser rechazado por sus compañeros debido, precisamente, a su conducta agresiva. A su vez, dicho rechazo puede provocar que ese niño se junte con otros niños que también son agresivos, lo que incrementa notablemente la probabilidadde que llegue a desarrollar una conducta delincuente durante la adolescencia. Cuando el genotipo con?gura las experiencias ambientales de esta manera, nos encontramosante un fenómeno denominado correlación genotipo-ambiente.

CORRELACIONES GENOTIPO-AMBIENTE. Los investigadores han encontrado tres maneras en que el genotipo de una persona puede con?gurar su entorno (Plomin etal., 2001; Scarr, 1992).

El genotipo puede ejercer lo que se ha denominado un efecto pasivo sobre el entorno, derivado de la similitud genética entre padres e hijos. Por ejemplo, los padres muy inteligentes pueden proporcionar un entorno muy estimulante a sus hijos, lo que a su vez interacciona de manera directa conla propia dotación genética del niño para una inteligencia elevada.

El genotipo del niño puede evocar tipos especiales de reacciones en su entorno físico y social, lo que se denomina efecto evocativo. Por ejemplo, los bebés activos y felices evocan más respuestas positivas que los bebés pasivos e inexpresivos (Lytton, 1980). De manera similar, los niños con talento musical probablemente sean elegidos con más frecuencia en la escuela y se les ofrezca oportunidades especiales para la música (Plomin et al., 2001).

El genotipo puede jugar un papel más activo en con?gurar el entorno, lo que se denomina efecto activo. En este caso el niño busca o construye de manera activa un entorno afín a sus características genéticas. Por ejemplo, puede ocurrir que los niños extrovertidos busquen la compañía de los demás, lo que a su vez incrementa su propia tendencia a la sociabilidad (Baumrind, 1991; Plomin et al., 2001).

INTERACCIONES GENOTIPO-AMBIENTE.
El tipo de correlaciones entre genotipo y ambiente que acabamos de comentar ponen de mani?esto que los genes pueden ejercer ciertos efectos sobre el ambiente de los niños. Pero existe una complicación adicional que resulta fascinante, en la medida en que personas con diferentes genotipos pueden ser desigualmente sensibles o susceptibles al entorno; es lo que se conoce como interacción genotipo-ambiente. Un ejemplo de lo dicho lo representa un trastorno que se conoce como retraso mental inducido por PKU. Los niños con una vulnerabilidad genética a la PKU reaccionan demanera especial a las comidas con fenilanalina, debido a que no son capaces de metabolizar esta sustancia, por lo que ésta termina por acumularse y dañar el cerebro (Plo-min et al., 2001). Otro ejemplo puede ser lo que le ocurre a personas con un riesgo genético para la depresión, quienes responden de manera más deprimida ante acontecimientos estresantes (Kendler et al., 1995; Silberg, Rutter, Neale,y Eaves, 2001).

EFECTOS GENÉTICOS SOBRE LOS TRASTORNOS MENTALES.
Parece probable que muchas de las más interesantes in?uencias genéticas sobre la conducta normal y anormal ejerzan su in?uencia de una manera poligénica––esto es, mediante la actuación de muchos genes, ya sea demanera aditiva o interactiva (por ejemplo, Plomin, 1990;Plomin et al., 2001)—. Una persona genéticamente vulnerable ha heredado un gran número de genes que colectivamente representan un defecto heredado. Estos genes defectuosos a su vez producen anormalidades estructurales en el sistema nervioso central, y por ende errores en la regulación química y hormonal del cerebro, o excesos o de?ciencias en la reacción del sistema nervioso autónomo, que se encarga de las respuestas emocionales.

MÉTODOS PARA ESTUDIAR LAS INFLUENCIAS GENÉRICAS.
Si bien se están produciendo grandes avancesen la identi?cación de genes defectuosos, todavía no somos capaces de aislar, dentro de los propios genes, aquellos defectos que producen trastornos mentales. Por lo tanto, la mayor parte de la información que tenemos sobre el papel de los factores genéticos en los trastornos mentales no se basa tanto en el estudio de los propios genes, sino en estudios de personas emparentadas entre sí. La genética de la conducta, que se dedica al estudio de la heredabilidad de los trastornos mentales (entre otros aspectos psicológicos), ha recurrido fundamentalmente a tres métodos para ello:(1) el estudio del pedigrí o la historia familiar, (2) el estudio de gemelos, y (3) los estudios sobre adopción. Más recientemente se han desarrollado dos métodos adicionales,como son los estudios de interrelación y los estudios de asociación.

El estudio del pedigrí o de la historia familiar requiere que el investigador estudie a parientes del sujeto que padece el trastorno, para analizar si la incidencia se incrementa en proporción a la relación de parentesco.Además es necesario compararla con la incidencia de ese mismo rasgo en una población normal. La principal limitación de este método es que las personas más estrechamente emparentadas también suelen compartir entornos muy similares, lo que hace difícil separar los efectos genéticos de los ambientales.

El segundo método utilizado para estudiar la in?uencia genética sobre la conducta es el estudio de los gemelos.Los gemelos idénticos o monocigóticos comparten exacta-mente el mismo código genético, ya que se han desarrollado a partir de un único óvulo fertilizado o zigoto. De esta manera, si un trastorno determinado fuera completamente heredable, sería de esperar que el nivel de concordancia––el porcentaje de gemelos que comparten ese trastorno—fuera del cien por cien. Esto es, si un gemelo idéntico padece un trastorno determinado, el otro también debería sufrirlo. No existe ninguna forma de psicopatología en elDSM-4-TR que ofrezca un nivel de concordancia tan elevado, por lo que podemos concluir con cierta seguridad que ningún trastorno mental es completamente heredable. Sin embargo, como veremos más adelante, algunos tipos graves de psicopatología muestran unos niveles de concordancia para los gemelos relativamente elevados. Tales niveles de concordancia destacan como especialmente signi?cativos cuando se comparan con los de los gemelos no idénticos.Estos gemelos no idénticos o dicigóticos comparten los mismos genes que si fueran hermanos nacidos de los mismos padres pero en momentos diferentes, ya que se han de-sarrollado a partir de dos óvulos fertilizados distintos. Porlo tanto, sería de esperar que los niveles de concordancia fueran mucho más bajos para los gemelos dicigóticos que para los monocigóticos, en el caso de que ese trastorno tuviese un fuerte componente genético. Para la mayoría de los trastornos que trataremos en este libro, los niveles de concordancia para los gemelos dicigóticos son mucho menores que para los idénticos.

Algunos investigadores han argumentado que esta elevada concordancia que muestran los gemelos monocigóticos no puede interpretarse como una evidencia concluyente de la contribución genética, debido a que siempre es posible que los gemelos idénticos sean tratados de una manera más parecida por parte de sus padres que cualquier otro hermano (Bouchard y Propping, 1993; Torgen-sen, 1993). Sin embargo, algunos estudios muy recientes han proporcionado evidencias razonablemente poderosas de que la similitud genérica es un factor más importante que la similitud en la conducta de los padres (por ejemplo,Hettema, Neale, y Kender, 1995; Plomin et al., 2001).

Pero el estudio idóneo para examinar con certeza el papel de los factores genéticos sería el que comparase gemelos idénticos criados en entornos muy diferentes. Evidentemente, encontrar sujetos como esos resulta extremadamente difícil (probablemente sólo haya unos cuantos centenaresen los Estados Unidos), y sólo se han podido llevar a cabo unos cuantos estudios con muy pocos sujetos. Por ejemplo, Gottesman (1991) observó que sólo se han estudiado catorce pares de gemelos idénticos criados aparte, donde uno de ellos hubiera sido diagnosticado de esquizofrenia. Si bienesta muestra resulta demasiado pequeña como para considerarse representativa, no podemos pasar por alto que el nivel de concordancia para la esquizofrenia en estos gemelosfue muy similar al de los gemelos idénticos criados juntos,lo que sugiere que fueron los genes y no tanto el entorno fa-miliar, los responsables de la aparición de ese trastorno.

El tercer método que se ha utilizado para estudiar la in?uencia genética se basa en los estudios de adopción. Según una de las variantes de este método, los padres biológicos de personas que muestran un trastorno determinado (y que fueron adoptadas muy poco después de nacer), se comparan con los padres biológicos de personas sin ese trastorno(y que también fueron adoptadas poco después de nacer)para determinar el nivel que presentan de ese trastorno. Según otra variante, se comparan los niveles de trastornos en la descendencia de los padres biológicos que tienen un tras-torno con la que se observa en la descendencia de padres biológicos normales. Si existe una in?uencia genética, entonces deberíamos encontrar niveles del trastorno mucho más elevados en la descendencia de los padres biológicos que tienen el trastorno.

Si bien la interpretación de cada uno de estos métodos no está carente de problemas, no cabe duda de que si los resultados de los estudios que utilizan diferentes estrategiasson convergentes, podríamos llegar a conclusiones razona-blemente ?rmes respecto a la in?uencia genética de un trastorno (Plomin et al., 2001; Rutter, 1991a). La secciónAvances en el pensamiento 3.2 re?eja diversos errores sobre los estudios de genética y psicopatología.


SEPARAR LAS INFLUENCIAS GENÉTICAS DE LAS AMBIENTALES.
Dado que los tres tipos de estudios sobre la heredabilidad intentan diferenciar la herencia del ambiente, también permiten examinar la in?uencia de los factores ambientales, e incluso de las in?uencias ambientales «compartidas» y «no compartidas» (Plomin y Daniels,1987; Plomin et al., 2001). Las in?uencias ambientales compartidas son aquellas que afectan de manera similar a todoslos niños de una familia, y les inducen a actuar de maneraparecida, tales como la masi?cación, la pobreza, o las disputas familiares. Las in?uencias ambientales no compartidas son aquellas que son diferentes para cada uno de los niños de la familia. Por ejemplo, las experiencias en la escuela o es-tilos de crianza no tienen porqué ser idénticos para todos los niños. Para ilustrar este último caso podríamos citar la situación en que ambos padres muestran una gran hostilidad mutua, y algunos de los hijos se implican en el con?icto pero otros permanecen ajenos al mismo (Plomin et al., 2001;Rutter et al., 1993). En relación con muchas características psicológicas importantes —las in?uencias no compartidas parecen ser decisivas—, esto es, las experiencias especí?cas de un niño ejercen una mayor in?uencia sobre su conducta que las experiencias que comparten todos los niños de la familia (Plomin et al., 2001; Rutter et al., 1993.

AVANCES en el pensamiento 3.2

«Naturaleza, crianza y psicopatología: una nueva mirada a un viejo tema»

Las personas ponemos de manifiesto abundantes errores y estereotipos en relación a los estudios sobre la influencia genética en la conducta. Algunos de los más importantes se presentan a continuación (Plomin et al.,2001; Rutter, 1991 a;Rutter et al.,1993).
1.Malentendido:un fuerte efecto genético significa que la influencia ambiental carece de importancia. Hecho:incluso aunque se tratara de un trastorno con una fuerte influencia genética, los factores ambientales pueden llegar a ejercer un impacto fundamental sobre ese trastorno. Por ejemplo la estatura, que tiene una fuerte determinación genética, depende en gran medida de aspectos nutricionales. Entre 1960 y 1990, la estatura media de los niños londinenses se incrementó diez centímetros exclusivamente debido a la mejora dela dieta (Tizard, 1975).

2.Malentendido: los genes suponen una limitación a las posibilidades. Hecho:el potencial de una persona puede modificarse si cambia su entorno, como ilustra el ejemplo anterior. Otro ejemplo proviene de aquellos niños que han nacido de padres socialmente desaventajados, pero que han sido adoptados y criados en entornos estimulantes. Tales niños tienen un cociente intelectual de unos doce puntos por encima de aquellos que se han criado en entornos desfavorecidos(Capron y Duyme, 1989; Plomin et al.,2001).

3.Malentendido:las estrategias genéticas carecen de valor para el estudio de las influencias ambientales. Hecho:lo cierto es lo contrario, debido a que las estrategias de investigación genética proporcionan pruebas determinantes de la influencia de las influencias ambientales sobre la personalidad y la psicopatología. Por ejemplo, debido a que los gemelos monocigóticos disponen de genes idénticos, los niveles de concordancia menores del cien por 100 ponen de relieve la importancia de la influencia ambiental, sobretodo cuando se trata de entornos no compartidos (Bouchard y Loehlin, 2001; Plomin et al.,2001).

4.Malentendido:la naturaleza y la crianza son elementos diferentes.Hechos:los efectos genéticos«actúan principalmente mediante su efecto sobre la susceptibilidad a la influencia ambiental» (Rutter,1991a, p. 129). Por ejemplo, los bebés que han nacido con un defecto genético que produce fenilcetonuria(PKU), un trastorno metabólico, sólo desarrollan la enfermedad si su dieta contiene fenilanalina. Además, los genes influyen sobre el tipo de experiencia que tienen las personas, lo que resulta evidente si uno reflexiona sobre el efecto que el sexo, la inteligencia, o el temperamento ejercen sobre nuestras experiencias vitales (Plomin etal.,2001).

5.Malentendido:las influencias genéticas disminuyen con la edad.Hecho:si bien muchas personas suponen que los efectos genéticos deberían ser máximos al nacer, mientras que los de carácter ambiental aumentarían con la edad, esto no siempre tiene porqué ser así (Carey, 2003; Plomin, 1986). Respecto a la estatura, el peso y la inteligencia, los gemelos dicigóticos son tan parecidos como los monocigóticos durante su primera infancia, pero a lo largo del tiempo los gemelos dicigóticos muestran mayores diferencias que los monocigóticos. Por la razón que sea, muchos efectos genéticos sobre las características psicológicas se incrementan con la edad e incluso otros no aparecen hasta una edad avanzada, como puede ser el caso de la corea de Huntington, que describiremos en el Capítulo 15.

6.Malentendido:los trastornos característicos de una familia deben ser genéticos, pero los que no tienen un carácter familiar no lo son.Hecho:hay muchos ejemplos que contradicen este malentendido. Por ejemplo, la aparición de la delincuencia juvenil tiende a ser una característica familiar, y por lo tanto parece deberse fundamentalmente a influencias ambientales y no genéticas (Plomin et al.,2001). Por el contrario, el autismo, que depende fuertemente de los genes,apenas se produce en el seno de una familia (sólo el tres por ciento de los hermanos muestran ese trastorno) (Plomin et al.,2001; Rutter et al.,1993).


ANÁLISIS DE INTERRELACIÓN Y ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN.

Algunos de los métodos más recientespara estudiar las in?uencias genéticas sobre los trastornos mentales son los análisis de interrelación y los estudios de asociación. Mientras que los métodos que acabamos de describir pretenden obtener estimaciones cuantitativas del grado de in?uencia genética sobre diferentes trastornos, los análisis de interrelación y los estudios de asociación están dirigidos a determinar la localización de los genes responsables de los trastornos mentales. Como se puede imaginar, se trata de un trabajo que despierta una excitación considerable, ya que la identi?cación de los genes responsables de un trastorno abre caminos muy prometedores hacia nuevas formas de tratamiento e incluso de prevención de ese trastorno.

Los análisis de interrelación de los trastornos mentales parten del conocimiento disponible sobre la localización de genes responsables de otras características físicas o procesosbiológicos diferentes al que se pretende estudiar. Por ejemplo, los investigadores pueden realizar un estudio amplio sobre la historia familiar de la esquizofrenia, buscando todos los parientes conocidos de una persona con esquizofrenia, remontándose varias generaciones atrás. Sin embargo,de manera simultánea, podrían realizar también un seguimiento de otra característica, como el color de ojos de cada persona estudiada. Se suele elegir el color de ojos debido aque se conoce en qué cromosoma está localizado el marcador genético de esa característica. Si los investigadores encuentran que los patrones de esquizofrenia de esa familia están estrechamente vinculados con el color de los ojos en el mismo pedigrí, pueden llegar a inferir que un gen que afecta a la esquizofrenia está localizado muy cerca dentro del mismo cromosoma que contiene el marcador genético para el color de los ojos. Dicho en otras palabras, sería de esperar que todos los miembros de una determinada familia con es-quizofrenia tuvieran el mismo color de ojos, incluso aunque todos los miembros de otra familia distinta también con un pedigrí de esquizofrenia pudieran tener los ojos de otro co-lor. Si bien algunos estudios que han utilizado este tipo de análisis han encontrado evidencias que apoyan, por ejemplo, la localización de un gen para el trastorno bipolar en e lcromosoma 11 (por ejemplo, Egeland et al., 1987) y de los genes para la esquizofrenia en una zona determinada de los cromosomas 6 y 13 (por ejemplo, Straub, MacLean, O’Neill,Burke, et al., 1995), otros estudios sin embargo, han fracasa-do al intentar replicar esos resultados. Por lo tanto, de momento, la mayoría de los mismos se consideran provisionales (véase Carey, 2003; Plomin de et al., 2001).Parte del problema radica en que esos trastornos están in?uidos por muchos genes que se extieden a lo largo de múltiples cromosomas; y hasta la fecha, las técnicas sólo han obtenido éxito en la localización de los genes implicados en trastornos dependientes de un único gen, como puede ser la Corea de Huntington (Carey, 2003; Plomin de et al., 2001).

Los estudios de asociación analizan a grandes grupos de personas que tienen un trastorno determinado, junto a otras que no lo tienen. A continuación los investigadores comparan la frecuencia con la que ciertos marcadores genéticos —que se sabe que están localizados en cromosomas determinados—, aparece en ambos grupos de personas. Si uno o más de los marcadores genéticos conocidos aparece con más frecuencia en las personas con el trastorno que en las personas sin el trastorno, los investigadores infieren que uno o más genes asociados con el trastorno deben estar localizados en el mismo cromosoma. Lo ideal sería que la búsqueda de candidatos genéticos para untrastorno determinado comenzara con aquellos genes quese conocen responsables de ciertos procesos biológicosque han sido alterados por ese trastorno. Por ejemplo,dado que conocemos las disfunciones que la dopamina produce respecto a la hiperactividad, los investigadores han comparado la frecuencia de marcadores genéticos conocidos para ciertos aspectos de la dopamina en niños con y sin hiperactividad. Cuando se encuentra que esos marcadores genéticos aparecen significativamente con más frecuencia en los niños con hiperactividad que en los que no muestran esa característica, se infiere que algunos delos genes implicados en la hiperactividad también están localizados cerca de los marcadores genéticos responsables del funcionamiento de la dopamina (Thapar, Hol-mes, Poulter, y Harrington, 1999; véase Plomin et al.,2001). Los estudios de asociación están resultando másprometedores que los estudios de interrelación para laidentificación de aquellos efectos dependientes de un genconcreto, en la mayoría de los trastornos mentales con influencia poligénica.

De esta manera, aunque este tipo de estudios genéticos supone una enorme promesa para la identi?cación de nuevas estrategias para la prevención y el tratamiento, de momento se trata de una promesa no cumplida debido a lasdi?cultades para replicar los resultados.


El temperamento y otras disposiciones constitucionales.
El término disposición constitucional se utiliza para describir cualquier característica que, o bien es innata, o bien se ha adquirido tan prematuramente que actúa de manera funcionalmente similar a un rasgo genético. Las minusvalías físicas y el temperamento se encuentran entre los rasgos incluidos en esta categoría. Vamos a revisar brevemente el papel de estos factores constitucionales en la etiología de laconducta inadaptada.

MINUSVALÍAS FÍSICAS: Las anormalidades biológicaso las condiciones ambientales que tienen lugar inmediatamente antes o después del nacimiento, pueden originar defectos físicos. La di?cultad más comúnmente asociada contrastornos mentales posteriores (retrasos cognitivos, trastornos de aprendizaje y problemas emocionales y conductuales) es el bajo peso al nacer. Aproximadamente el seis o el siete por ciento de todos los bebés que nacen en los EstadosUnidos tienen un peso bajo (Barnard, Morisett, y Spieker,que 1993; Kopp y Kaler, 1989). Afortunadamente, los programas de intervención temprana dirigidos a las madres de los niños con bajo peso, y también a los propios niños, resultan muy e?caces, al menos a corto plazo, para prevenir algunos de los problemas que suelen estar asociados con elpeso bajo (por ejemplo, Shaffer, 1999). Dichas intervenciones suelen promover y estimular la interacción de la madrecon el niño mientras éste todavía se encuentra en Cuidados Intensivos.Además, se enseña a los padres a proporcionar, ya en la casa, el tipo de cuidados sensibles y adecuados que resultan de enorme importancia para estos niños.

Otra di?cultad derivada del proceso de nacimiento y asociada con problemas físicos y conductuales posterioreses el síndrome de alcohol fetal, que afecta a aquellos bebés cuyas madres bebieron grandes cantidades de alcohol durante su embarazo. Esa situación puede llegar a causar un extenso daño neurológico y anormalidades físicas, tales como irregularidades en el rostro y un crecimiento atro?ado; también se incrementa el riesgo de retraso mental y de trastorno por dé?cit de atención (Jacobson y Jacobson,2000; Mattson y Riley, 1998; véase el Capítulo 12 para másdetalles).

TEMPERAMENTO.: El temperamento, que no sólo se re?ere a la reactividad, sino también a formas características de autorregulación, además puede ser una disposición constitucional. Cuando decimos que los bebés di?eren ensu temperamento, nos estamos re?riendo a que se diferencian de manera sistemática en sus respuestas emocionales y de activación ante ciertos estímulos, así como en su tendencia a aproximarse, esquivar o atender diversas situaciones (Rothbart, Derryberry, y Hershey, 2000b). Porejemplo, algunos se sobresaltan tan sólo con el más leve sonido, o lloran cuando le da la luz del sol en la cara; otros parecen prácticamente insensibles a estos estímulos. Tales conductas se consideran constitucionales más que genéticas debido a que probablemente dependen de algo más que los genes en sí mismos; probablemente los factores ambientales prenatales y postnatales jueguen también un papel importante en su desarrollo (Kagan, 1994; Rothbart etal., 2000b).

Nuestro temperamento inicial se considera como el sustrato a partir del cual se desarrolla nuestra personalidad.A partir de los dos o tres meses de edad, es posible identi?car aproximadamente cinco dimensiones de temperamento: miedo, irritabilidad y frustración, afecto positivo, nivel de actividad, y duración de la atención, si bien algunas de ellas aparecen antes que otras. Estas dimensiones parecen estar relacionadas con tres importantes dimensiones de la personalidad adulta: (1) neuroticismo o emocionalidad negativa, (2) extraversión o emocionalidad positiva, y (3) in-hibición (Rothbart y Ahadi, 1994; Watson, Clark, yHarkness, 1994). Las dimensiones de miedo e irritabilidad corresponden a la dimensión adulta de neuroticismo —ladisposición a experimentar afecto negativo—. Las dimensiones infantiles de afecto positivo y posiblemente también de nivel de actividad parecen estar relacionadas con la dimensión adulta de extraversión, mientras que la dimensión infantil de duración de la atención parece estar relacionadacon la dimensión adulta de inhibición o control. Al menos algunos aspectos del temperamento muestran un grado moderado de estabilidad desde ?nales del primer año de vida hasta al menos la niñez intermedia, si bien se ha encontrado que el temperamento también se modi?ca (porejemplo, Lemery, Goldsmith, Klinnert, y Mrazek, 1999;Rothbart et al., 2000b).

Como hemos visto al comentar las correlaciones gen-ambiente, el temperamento de un bebé o de un niño pequeño ejerce efectos muy profundos sobre diversosprocesos evolutivos y de gran importancia (Rothbart yAhadi, 1994; Rothbart et al., 2000b). Por ejemplo, un niño con un temperamento asustadizo es muy susceptible de sufrir un condicionamiento clásico ante situaciones de temor; más adelante ese niño puede aprender a evitar esas situaciones potencialmente atemorizantes, y las investiga-ciones más recientes sugieren que incluso puede tener una mayor tendencia para aprender a temer las situaciones sociales (Kagan, 1997; Schwartz, Snidman, y Kagan, 1999).Por su parte, un niño que tenga un umbral muy bajo para el malestar, puede aprender a regularlo por el procedimiento de mantener muy bajo el nivel de estimulación,mientras que un niño con una alta necesidad de estimulación puede hacer cosas que contribuyan a incrementar su excitación (Rothbart y Ahadi, 1994; Rothbart et al.,2000b).

Vistos los trascendentales efectos que puede tener el temperamento sobre diversos procesos evolutivos básicos,no resulta sorprendente que también sea la vía para el desarrollo de diversas formas ulteriores de psicopatología. Por ejemplo, aquellos niños que suelen mostrar temor en muchas situaciones diversas han sido denominados por Kagany sus compañeros como conductualmente inhibidos. Se trata de un rasgo con un componente signi?cativamente heredable (Kagan, 1994), y cuando es estable, se convierte en un factor de riesgo para desarrollar más adelante trastornos de ansiedad durante la niñez y probablemente durante la edad adulta (Biederman et al., 1990; Hirsfeld et al., 1992; Sch-wartz et al., 1999). De manera opuesta, aquellos niños de dos años que son muy desinhibidos, y que apenas muestran miedo ante nada, pueden llegar a tener di?cultades para aprender las normas morales presentes en su sociedad(Rothbart et al., 2000a), y a la edad de trece años suelen mostrar más conductas agresivas y delictivas (Schwartz,Snidman, y Kagan, 1996). Si estos ingredientes de personalidad se combinan con elevados niveles de hostilidad, tenemos el escenario perfecto para el desarrollo de un trastorno de conducta y de un trastorno de personalidad antisocial(Harpur, Hart, y Hare, 1993).

DISFUNCION CEREBRAL Y PLASTICIDAD NEUROLOGICA
Como se ha dicho antes los daños en el tejido cerebral pueden causar daños en el tejido cerebral y riesgos de psicopatologias, si bien es cierto que los trastronos psiquiatricos casi nunca se deben de manera principal funcionamiento de un cerebro vivo. Este tipo de tecnicas ha puesto de manifiesto que los còdigos geneticos que dirigen el desarrollo del cerebro no son tan rìgidos y determinantes como alguna vez se creyò. Por ejemplo el establecimiento de conexiones neuronales nuevas despues del nacimiento resulta dràsticamente afectado por la experiencia que tiene ese joven organismo. Ratas criadas en entornos enriquecidos muestran un desarrollo celular muy superior en cienrtas partes de la corteza, asi como mucha mas sinapsis por neuronas. cmbios similares pueden ocurrir tambièn en animales mas viejos cuando comienzan a vivir en entornos enriquecidos; por lo tanto la plasticidad neurologica se mantiene en cierta medida a lo largo de toda la vida. Inicialmente este tipo de resultados se utilizaron para proponer que los bebes debian desarrollarse en entornos lo mas enriquecidos posible. sin embargo, trabajos posteriores han demostrado que las condiciones de crianza normales con padres afectuosos resultan perfectamente adecuados. Lo que realmente esta sugiriendo el trabajo mas reciente es que los entornos no estimulantes sì pueden provocar graves retrasos e el desarrollo.

Esta investigaciòn sobre la plasticidad neurologica y conuctual, en combinaciòn con el trabajo sobre las correlaciones entre genotipo y ambiente que hemos descrito mas arriba, deja claro la razòn por la que los investigadores en psicopatologìa evolutiva estàn dedicando cada vez mas atenciòn a la teorìa evolutiva de sistemas. Esta perspectiva reconoce que no solo es la actividad genetica la que influye sobre el desarrollo neurològico, que a su vez influye sobre la conducta, que a su vez influye sobre el entorno, sino tambien que tales influencias tienen un caracter bidireccional.

Deprivaciòn o alteraciòn fisica
Mediante un conjunto muy complejo de `procesos, nuestras funciones digestivas, circulatorias y de otro tipo, funcionan para mantener el equilibrio fisiologico de nuestro cuerpo. Un descanso insuficiente, una dieta inadecuada, o un exceso de trabajo, pueden interferir con este equilibrio, y por la tanto con la capacidad de la persona para afrontar los problemas, predisponiendola a sucmbir a ellos. Por ejemplo, en ocasiones los prisioneros de guerra han sido obligados a revelar informaciòn simplemente al impedirles dormir periodos de entre setenta y dos a noventa y ocho horas, han puesto de manifiesto una serie de problemas piscològicos que van en aumento a medida que pasan las horas sin dormir, entre los que se incluyen la desorientacion espacio-temporal, y sentimientos de despersonalizaciòn.

Una privaciòn del sueño crònica aunque sea relativamente moderada, puede tener consecuencias emocionales muy adversas sobre niños y adolescentes. En un estudio con mas de 3000 adolescentes, Wolsfon y carskadon(1998) pusieron de manifiesto que a lo largo de la adolescensia se produce una disminuciòn del tiempo total del sueño. Esta disminuciòn esta asociada con una gran cantidad de somnolencia diurna. A su vez esta somnolencia puede aumentar la vulnerabilidad a sufrir accidentes, impulsar la utilizaciòn de cafeína y alcohol, e inducir problemas del estado de ánimo y de la conducta.

Una privación prolongada de la comida también afecta al funcionamiento psicológico. Por ejemplo,una pérdida importante de peso puede tener consecuencias psicológicas a largo plazo. En un estudio se analizó a un grupo de soldados de la segunda guerra mundial y de la guerra de Corea que habían perdido más del treinta y cinco por ciento de su peso corporal mientras se encontraban en cautividad. A pesar de que habían transcurrido treinta años desde entonces, sus resultados en una serie de pruebas cognitivas estuvieron por debajo de los de otros soldados que no habían perdido tanto peso (Stuker et al., 1990, 1995). Además, Polivy y sus asociados (1994) encontraron que los soldados que habían perdido una gran cantidad de peso en aquella época informaban de que se atiborraban de comida con más frecuencia de lo que puede ser normal en personas de características similares.

Pero quizá la muestra más trágica de deprivación sea la que afecta a los niños pequeños mal nutridos. La malnutri-ción grave deteriora el desarrollo físico y disminuye la resistencia a la enfermedad. También atro?a el desarrollo del cerebro, lo que provoca una menor inteligencia, y aumenta el riesgo de sufrir problemas como el trastorno por dé?cit de atención (que se caracteriza por problemas de atención,muchas distracciones, que inter?ere con los aprendizajes escolares; Amcoff, 1980; Galler, 1984; Lozoff, 1989). En al-gunos países occidentales como Estados Unidos, investigaciones recientes indican que la malnutrición es más habitual en aquellas familias en las que la madre adopta un papel pasivo en el cuidado de los niños. Si se enseña a estas madres a ofrecer suplementos nutritivos a sus niños (suponiendo, claro está, que estén disponibles), desaparecen muchos de los efectos adversos de la malnutrición, a medida que los bebés cobran energía y se muestran más abiertos a los procesos de socialización,tan importantes para un desarrollo intelectual normal (Sameroff, 1995; Thompson yNelson, 2001).

Impacto de la perspectiva biológica
Los descubrimientos biológicos han influido profundamente sobre nuestra visión de la conducta humana. Ahora somos capaces de reconocer el importante papel de losfactores bioquímicos y de las características innatas––muchas de las cuales están determinadas genéticamente—, tanto sobre la conducta normal como sobre la conducta anormal. Además, a partir de la década de los 50estamos asistiendo al desarrollo de una industria farma-cológica cuyos productos son capaces de modificar de una manera drástica la gravedad y el curso de ciertos trastornos mentales, sobre todo de algunos tan graves como la es-quizofrenia. Esto ha atraído una gran cantidad de atención sobre la perspectiva biológica, y no sólo en el ámbito científico sino también entre el público en general.

Los tratamientos biológicos parecen ejercer resultados más inmediatos que otro tipo de terapia, y abren la esperanza de que puedan conseguir una curación completa con un esfuerzo aparentemente pequeño.

Sin embargo, y como ha señalado Gorenstein (1992),existen algunos errores en esta interpretación popular de los avances biológicos más recientes. Gorenstein resalta laidea de que resultaba ilusorio suponer —como lo hacen al-gunos destacados investigadores biológicos— que estable-cer las diferencias biológicas que puedan existir entre, por ejemplo, personas con y sin esquizofrenia, sustenta por símismo la idea de que esquizofrenia es una enfermedad or-gánica (Andreasen, 1984; Kety, 1974). Todos los rasgos conductuales (introversión y extraversión, por ejemplo) se caracterizan por aspectos biológicos especí?cos, si bien no etiquetamos esas características como enfermedad. De esta manera, la decisión sobre lo que constituye una enfermedad o un trastorno mental, todavía se basa en una opinión subjetiva, y relacionada con los efectos funcionales de la conducta inadaptada. El establecimiento de la base biológica no tiene nada que ver con este tema debido a que toda conducta —tanto normal como patológica— tiene un sustrato biológico.

El segundo error importante que destaca Gorenstein(1992) se refiere a la idea de que la mayoría, si no todos, los trastornos mentales son en realidad trastornos biológicos con causas biológicas (Andreasen,1984; Kety, 1974). Dado que toda nuestra conducta puede reducirse en última ins-tancia a un conjunto de acontecimientos biológicos que tienen lugar en el cerebro, resulta un error distinguir de esta manera entre causas biológicas y psicológicas. Como argumenta Gorenstein, las causas psicológicas sólo pueden distinguirse de las biológicas «antes de que entren en el sistema nervioso central» (1992, p. 123). Esto se debe a que una vez que la causa psicológica ha ejercido su efecto sobre la persona, dicho efecto también resulta mediatizado por la actividad del sistema nervioso central. Así pues,en la actualidad, si encontramos alguna disfunción del sistema nervioso central, ésta puede proceder tanto de causas psicológicas como biológicas. Por otra parte, los tratamientos psicosociales suelen ser tan eficaces como las drogas para producir cambios en la estructura y la función del cerebro (por ejemplo, Schwartz, Stoessel, Baxter, Mar-tin, y Phelps, 1996).

Desde una perspectiva más general, debemos recordar de nuevo que sólo unos cuantos, si es que hay alguno, de los trastornos mentales son independientes de la personalidaddel sujeto o de los problemas a los que éste se enfrenta cuando intenta vivir su vida. En las páginas que siguen vamos a examinar las perspectivas que ponen el acento en estas consideraciones psicosociales y socioculturales, sin olvidar que el principal desafío debe ser la integración de estas perspectivas con una visión de la psicopatología que tenga una coherencia biopsicosocial.

REVISIÓN
-Describa la secuencia de acontecimientos implicado en la transmisión de impulsos nerviosos, y explique cómo los desequilibrios de los neurotransmisores pueden provocar una conducta patológica.
-¿Cuál es la relación entre genotipo y fenotipo,y cómo puede el fenotipo modelar e interactuar con el entorno?
-¿Qué es el temperamento, y por qué resulta importante para comprender el origen de la conducta patológica?
-¿Qué queremos decir cuando nos referimos ala plasticidad neurológica?


PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES
Existen más interpretaciones psicosociales que biológicas de la conducta patológica, que ponen de mani?esto unamplio rango de opiniones sobre la mejor manera de comprender a los humanos, no sólo como organismos biológicos, sino también como personas con motivos, deseos,percepciones, etc. A continuación vamos a examinar con cierta profundidad tres perspectivas sobre la naturaleza y la conducta humanas: la psicodinámica, la conductual y lacognitivo-conductual. Existen también otras dos perspectivas. Una es la humanista, que se centra en liberar a las personas de aquellas actitudes que les incapacitan, de tal manera que puedan vivir plenamente su vida. El énfasis se sitúa por tanto sobre el crecimiento y la autorrealización, y no tanto sobre el tratamiento de enfermedades o el alivio de trastornos. La otra perspectiva es la existencial, menos opti-mista, y que destaca las di?cultades inherentes de la autorrealización. La sección Avances en el pensamiento 3.3presenta algunos de los temas principales de ambas perspectivas. En el Capítulo 17 abordaremos la manera en que abordan la psicoterapia.

Las tres perspectivas que vamos a describir aquí representan orientaciones distintas y en ocasiones con?ictivas,aunque en muchos aspectos son complementarias. Todas ellas destacan la importancia de las experiencias iniciales y reconocen las in?uencias sociales y los procesos psicológicos para el desarrollo del individuo —de ahí el término psicosocial—. Tras describir estos diferentes modelos, revisaremos diversos factores causales de carácter psicosocial que están asociados con la conducta patológica, y discutiremos cómo explican algunos de estos modelos tales efectos.

Las perspectivas psicodinámicas.
Como se dijo en el Capítulo 2, Sigmund Freud, el fundadorde la escuela psicoanalítica, destacaba el papel de los procesos inconscientes para la determinación de la conducta normal y anormal. Un concepto fundamental aquí es el inconsciente. De acuerdo con Freud, la parte consciente de la mente representa en realidad una zona relativamente pe-queña, mientras que la parte inconsciente, como ocurre con la sección sumergida de un iceberg, es mucho más grande.En las profundidades del inconsciente se encuentran los recuerdos dolorosos, los deseos olvidados, y otras experien-cias que han quedado reprimidas, esto es, eliminadas de la conciencia. Sin embargo, ese material inconsciente continúa intentando expresarse, y emerge en forma de fantasías,sueños, lapsus linguae, y cosas similares, y también cuando la persona se encuentra en estado de hipnosis. Hasta que ese material inconsciente no se lleve a la conciencia y se integre en ella (véase el Capítulo 17), puede estar generando conductas irracionales e inadaptadas. Para nuestros propósitos será su?ciente una visión general de los principios de la teoría psicoanalítica clásica (véase Alexander, 1948; Arlow,2000, o cualquier trabajo original de Freud para más infor-mación).

LA ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD: ELLO, YO Y SUPERYO.
Freud propuso que la conducta de una persona procede de la interacción de tres componentes esenciales de la personalidad: el ello, el yo y el superyo (porejemplo, véase Arlow, 2000). El ello es el origen de los impulsos instintivos y la primera estructura que aparece en la infancia. Estos impulsos son innatos y de carácter opuesto:(1) instintos de vida, que son los impulsos constructivos primarios de naturaleza sexual, y que constituyen la libido,la energía básica de la vida; y (2) instintos de muerte, que constituyen impulsos destructivos que tienden hacia la agresión, la destrucción y la muerte. Freud utilizaba el término sexual de una manera amplia para referirse prácticamente a cualquier experiencia placentera, ya fuera comer o pintar. El ello opera bajo el principio del placer, orientándose por completo hacia las conductas dirigidas a obtener placer, preocupado exclusivamente por la grati?cación in-mediata de las necesidades instintivas, sin atender en absoluto a consideraciones morales o derivadas de la realidad. Si bien el ello puede generar imágenes mentales y fantasías repletas de deseos, denominadas procesos primarios de pensamiento, no puede adoptar las acciones realistas necesarias para lograr esos deseos instintivos.

Consecuentemente, Freud propuso que a los pocos meses de vida los niños desarrollan una segunda parte de supersonalidad, que denominó yo. El yo hace de mediador entre las demandas del ello y las del mundo real. Por ejem-plo,durante el entrenamiento en el control de esfínteres, losniños aprenden a controlar esa función corporal para cumplir las expectativas de sus padres y de la sociedad, y en ese proceso el yo asume el papel de mediador entre las necesidades físicas del cuerpo/ello,y la necesidad de encontrar un momento y un lugar apropiados. El propósito básico del yo es cumplir las demandas del ello, pero de manera que sea segure el bienestar y la supervivencia del individuo. Este objetivo exige la utilización de la razón y de otros recursos intelectuales para enfrentarse con el mundo exterior, así como el control de las demandas del ello. Estas medidasadaptativas del yo se denominan procesos secundarios de pensamiento, y el principio sobre el que opera el yo se denomina principio de la realidad. Freud consideraba que las demandas del ello,y sobre todo las de carácter sexual y agresivo, estaban en con?icto permanente con las reglas y prohibiciones impuestas por la sociedad.

Freud postulaba que a medida que los niños crecen y van aprendiendo las reglas de los padres y de la sociedad sobre lo que está bien y lo que está mal, va apareciendo gradualmente una tercera parte de la personalidad que de-nominó superyo. El superyo es el resultado de la interiorización de los tabús y los valores morales de una sociedad. Es esencialmente aquello a lo que nos referimos con el término conciencia; está preocupado fundamentalmente por lo que está bien y lo que está mal. A medida que el superyo se desarrolla, se convierte en un sistema interno de control en permanente enfrentamiento con los deseos desinhibidos del ello. Dado que el yo hace de mediador entre los deseos del ello, las demandas de la realidad, y las restricciones morales del superyo, a menudo recibe el nombre de rama ejecutiva de la personalidad.

Freud estaba convencido de que la interacción entre el yo, el ello y el superyo resulta crucial para la determinación de la conducta. Con frecuencia surgen con?ictos mentales debido a que esos tres sistemas están persiguiendo objetivos diferentes. Si no son resueltos, esos con?ictos intrapsíquicos conducen a los trastornos mentales.


AVANCES en el pensamiento 3.3

Las perspectivas humanista y existencial

La perspectiva humanista
La perspectiva humanista considera la naturaleza humana como básicamente «buena». Presta menos atención a los procesos inconscientes y a las causas del pasado, para concentrarse preferentemente en los procesos conscientes actuales y abundar sobre la capacidad inherente a las personas para ser responsables de sus propios actos. Los psicólogos humanistas consideran que gran parte de la investigación empírica diseñada para investigar los factores causales es demasiado simplista como para indagar en las complejidades de la conducta humana. De esta manera la perspectiva humanista tiende a ser tanto una afirmación de valores —cómo debiéramos considerar al ser humano— como un intento de explicar la conducta humana, al menos entre aquellas personas asediadas por problemas personales.

Esta perspectiva está orientada hacia aquellos procesos sobre los que tenemos muy poca información científica: amor,esperanza, creatividad y valores, significado, desarrollo personal y autorrealización. Si bien estas abstracciones no están sujetas de manera inmediata a la investigación empírica,sí es posible identificar algunos temas y principios subyacentes a la psicología humanista, incluyendo el Yo como un tema unificador, y una orientación fundamental sobre los valores y el desarrollo personal.

Al utilizar el concepto de Yo como tema unificador, los psicólogos humanistas ponen el énfasis sobre la importancia de la individualidad. Entre todos ellos, Carl Rogers (1902-1987)desarrolló la formulación más sistemática del autoconcepto, a partir de su investigación pionera sobre la naturaleza de losprocesos psicoterapéuticos. Rogers (1951, 1959) formuló susideas en una serie de propuestas que pueden resumirse de lasiguiente manera:
-Cada individuo desarrolla su existencia en un mundo privado de experiencias de las cuales el yo, mi o yo mismo,constituyen el centro.
-La ambición más básica de un individuo está dirigida al mantenimiento, desarrollo y actualización de su yo.
-La percepción de una amenaza para el yo va seguida de algún tipo de defensa, lo que incluye un mecanismo de compensación de la percepción y la conducta, así como la introducción de mecanismos de autodefensa.
-Las tendencias más profundas de una persona están orientadas hacia la salud y la globalidad; bajo condiciones normales, una persona actúa de manera racional y constructiva, y elige estrategias dirigidas hacia el desarrollo personal y la autorrealización.

Los psicólogos humanistas destacan que los valores y el proceso de elección son elementos claves de la dirección de nuestra conducta, para lograr una vida significativa y plena de significado. Cada uno de nosotros debemos desarrollar valores y un sentido de identidad propia basados en nuestra propia experiencia, en vez de aceptar a ciegas los valores de los demás; de lo contrario, estaremos negando nuestras propias experiencias y perdiendo el valor de nuestros propios sentimientos. Sólo de esta manera podremos llegar a autorrealizarnos, lo que significa conseguir el desarrollo completo de nuestro potencial.

De acuerdo con la perspectiva humanista, la psicopatología consiste esencialmente en el bloqueo o la distorsión del desarrollo personal y de la tendencia natural hacia la salud física y mental. Los psicoterapeutas seguidores de esta perspectiva intentan liberar a las personas de aquellas convicciones y actitudes que les incapacitan, de manera que puedan vivir su vida de una manera completa. Así pues, el énfasis se sitúa en el desarrollo y la autorrealización, y no tanto en curar las enfermedades o aliviar los trastornos.

La perspectiva existencialista
La perspectiva existencialista se parece a la humanista en cuanto a su énfasis sobre la unicidad de cada individuo, La búsqueda de valores y significado, y la existencia de libertad para auto-dirigirse y auto-realizarse. Sin embargo, adopta una visión menos optimista del ser humano, y destaca sus tendencias irracionales así como las dificultades inherentes para la auto-realización,sobre todo en el seno de una sociedad moderna, burocrática y deshumanizada. En definitiva, para los existencialistas vivir es mucho más que una «confrontación». Los pensadores existencialistas están especialmente preocupados por las experiencias internas de una persona, cuando intentan comprender y enfrentarse con los problemas humanos más profundos. El existencialismo plantea algunos temas básicos:
-Existencia y esencia.Nuestra existencia nos viene dada,pero lo que hacemos con ella —nuestra esencia— tenemos que construirla.
-Elección, libertad y coraje.Nuestra esencia depende de nuestras elecciones, debido a que éstas reflejan los valores sobre los que basamos y ordenamos nuestra vida.
-Significado, valor y obligación.El deseo de significado es una tendencia humana básica para encontrar valores satisfactorios que nos permitan dirigir nuestra propia vida;también son muy importantes nuestras obligaciones hacia los demás.
-La ansiedad existencial y el encuentro con la nada.La nada,que en su forma final es la muerte, supone el destino inevitable de todos los seres humanos. La conciencia de nuestra inevitable muerte y sus implicaciones para nuestra vida pueden provocar una ansiedad existencial, esto es, una profunda preocupación respecto a si se ha conseguido vivir una vida plena y satisfactoria.

Los psicólogos existenciales se centran en la importancia de establecer valores y de adquirir un nivel de madurez espiritual digno de la libertad que da la propia humanidad. La evitación de estos asuntos da lugar a una vida corrupta, insustancial, y desperdiciada. Por lo tanto, la mayor parte de la conducta patológica se concibe como producto de un fracaso para enfrentarse de manera constructiva con la desesperación y la frustración existencial.


ANSIEDAD, MECANISMOS DE DEFENSA Y EL INCONSCIENTE
El concepto de ansiedad —un sentimiento generalizado de miedo y aprensión— resulta muy destacado en la perspectiva psicoanalítica debido a que constituye un síntoma prácticamente universal de los trastornos neuróticos. De hecho, Freud estaba convencido de que la ansiedad desempeñaba un papel causal esencial en la mayoría de las formas de psicopatología que iremos discutiendo a lo largo de este libro. En ocasiones esta ansiedad se experimenta de una manera abierta, pero otras veces se reprime y se transforma en otros síntomas diferentes.

La ansiedad es una llamada de atención frente a peligros reales o imaginados, además de una experiencia dolorosa, e impulsa al individuo a adoptar algún tipo de acción para impedirlos. Con frecuencia el yo puede enfrentarse a los problemas con una ansiedad objetiva y mediante medidas racionales. Sin embargo, la ansiedad neurótica y moral,dado que es inconsciente, no puede tratarse mediante me-didas racionales. En esos casos el yo tiene que recurrir a medidas irracionales de protección que se denominan mecanismos de defensa, algunos de los cuales se describenen la Tabla 3.1. Tales mecanismos permiten descargar o disminuir la ansiedad, aunque lo hacen desplazando las ideas dolorosas fuera de la conciencia y no enfrentándose directamente con el problema. Por ello esos mecanismos pueden dar lugar a una visión distorsionada de la realidad, si bien algunos son más adaptativos que otros.

ETAPAS PSICOSEXUALES DEL DESARROLLO:
Junto a su concepto de estructura de la personalidad, Freud también propuso la existencia de cinco etapas psicosexuales del desarrollo, por las que todos hemos de atravesar desde nuestra infancia hasta la pubertad. Cada etapa se caracteriza por una forma dominante de lograr el placer libidinoso (sexual):

Etapa oral: durante los primeros dos años de vida, la boca es la principal zona erógena; la principal fuente de grati?cación de un niño pequeño es la succión, un proceso por otra parte necesario para alimentarse.

Etapa anal: entre los dos y los tres años de edad, el ano se convierte en la principal fuente de placer, que coincide con el entrenamiento en el control de esfínteres y con la necesidad de retener y eliminar las heces.

Etapa fálica: entre los tres y los cinco o seis años, la ma-nipulación de los genitales proporciona la principal fuente de sensaciones placenteras.

Etapa de latencia: entre los seis y los doce años, las mo-tivaciones sexuales pierden importancia, a medida que los niños se muestran más interesados en desarrollar sus habilidades y en realizar otras actividades.

Etapa genital: tras la pubertad, los principales sentimientos de placer provienen ya de las relaciones sexuales.

Freud consideraba que la grati?cación apropiada durante cada etapa resulta muy importante para evitar que la persona se quede atro?ada, o ?jada, en esa etapa. Por ejemplo, mantenía que un niño que no recibe una grati?cación oral adecuada durante la vida adulta, mostrará una tendencia excesiva a comer o hacia otras formas de estimulación oral como morderse las uñas, fumar, o beber en exceso.

EL COMPLEJO DE EDIPO Y EL COMPLEJO DE ELECTRA.En general, cada etapa del desarrollo plantea una serie de demandas sobre el individuo, y desarrolla con?ictos que Freud consideraba que debían resolverse. Uno de los con?ictos más importantes tiene lugar durante la etapa fálica, cuando la auto estimulación genital y las fantasíasque la acompaña facilitan la aparición del complejo de Edipo. Según la mitología griega, Edipo involuntariamente mató a su padre y se casó con su madre. Freud pensaba que cada niño revive la tragedia de Edipo de manera simbólica.Desea a su madre y considera a su padre como un odioso rival; sin embargo, los niños también temen que su padre les castigue por estos deseos cortándole el pene. Esta ansiedad ante la castración impulsa al niño a reprimir su deseo sexual por su madre y su hostilidad hacia su padre. Eventualmente, si todo va bien, el niño se identi?ca con su padre y reserva únicamente un cariño afectuoso hacia su madre,reorientando sus impulsos sexuales hacia otra mujer. El complejo de Electra supone la contrapartida feme-nina del complejo de Edipo, y también está basado en una tragedia griega. Supone que las niñas desean poseer a su padre y sustituir a su madre. Freud también creía que durante esta etapa, las niñas experimentan una envidia del pene, deseando tener uno como su padre o sus hermanos. Llegan a superar este complejo cuando se identi?can con su madre y se prometen a sí mismas que algún día tendrán un hombre que les proporcione un bebé, lo que inconscientemente les sirve como un sustituto del pene.

La resolución de este conflicto se considera esencial para que un adulto sea capaz de desarrollar relaciones heterosexuales satisfactorias. La perspectiva psicoanalítica mantiene que lo mejor que se puede esperar para ello es un compromiso entre nuestras belicosas inclinaciones, y obtener tanta gratificación instintiva como sea posiblecon la menor cantidad de castigo y de culpabilidad. Así pues, esta perspectiva representa una visión determinista de la conducta humana, que minimiza la racionalidad y la libertad de autodeterminación. Desde una perspectiva colectiva, interpreta la violencia, la guerra y otros fenómenos relacionados, como los productos inevitables de los instintos agresivos y destructivos inherentes a la naturaleza humana.

PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS MÁS RECIENTES.:
En su intento de comprender a sus pacientes y de desarrollar su teoría, Freud se preocupó principalmente de re?exionar sobre el ello, y sobre su naturaleza como fuente de energía, y de qué manera esta energía podía reorientarse o transformarse. También se centró en el superyo, pero prestó muy poca atención al yo. Los teóricos psicoanalistas posteriores desarrollaron las ideas de Freud en tres direcciones ligeramente diferentes. Una de ellas fue la adoptada por suhija Ana Freud (1895-1982), que se dedicó fundamentalmente a la función del yo como el «poder ejecutivo» de la personalidad. Tanto ella como otros in?uyentes teóricos psicoanalistas de la segunda generación, re?naron y elaboraron la faceta de las reacciones defensivas del ello, situán-dola en un papel destacado, dado su importante papel organizador en el desarrollo de la personalidad por ejemplo,A. Freud, 1946). Esta escuela se conoce como la Psicología del yo. Otros teóricos que se centraron en los aspectos más precoces de las relaciones entre madre e hijo se embarcaron en una segunda dirección, mientras que un tercer grupo de teóricos psicoanalistas de segunda generación se concentraban sobre los determinantes sociales de la conducta, y sobre la importancia de las relaciones interpersonales que mantienen los individuos. Cada una de estas orientaciones más recientes ha omitido el énfasis tradicional de la teoría psicoanalítica (freudiana) sobre la primacía de la energía libidinosa y los con?ictos intrapsicológicos. Eltérmino psicodinámicas generalmente se re?ere a cualquiera de esas teorías de segunda generación que surgieron de la teoría psicoanalítica original de Freud, pero que terminaron separándose de ella de manera signi?cativa.

La teoría de las relaciones objetales: La perspectiva de las relaciones objetales tiene su origen en la denominada escuela de psicoanálisis de Budapest, cuya ?gura más destacada fue Sandor Ferenczi, compañero y amigo de Freud.Freud consideraba que los acontecimientos que tenían lugar durante la etapa edípica resultaban claves para el desa-rrollo de los síntomas neuróticos, pero Ferenczi creía que las relaciones anteriores eran incluso más importantes para el desarrollo de la personalidad.

Su perspectiva no se centra en el ello ni en el yo, sino en los objetos hacia los que los niños dirigen sus impulsos, y que han introyectado (incorporado) a su propia personalidad. En este contexto, objeto se re?ere a la representación simbólica de otra persona en el entorno de niños, frecuentemente uno de sus padres. Introyección se re?ere a un proceso interno mediante el cual el niño incorpora simbólicamente, mediante imágenes y recuerdos, a personas importantes de su vida. Por ejemplo, los niños podrían interiorizar la imagen del rostro ceñudo de uno de sus pa-dres. Posteriormente este símbolo, o representación del objeto exterior, puede llegar a in?uir sobre la manera en que una persona experimenta determinados acontecimientos y desarrolla su conducta.

De manera similar, el trabajo de Margaret Mahler(1897-1985) también destacó la idea de que los niños pequeños no son capaces de distinguir entre sí mismos y los objetos (Mahler, 1976). Sólo de manera gradual los niños van desarrollando una representación interna de sí mismos como algo diferente del resto de los objetos. Esto tiene lugar mediante un proceso de separación individualización que comienza hacia los cuatro o cinco meses de edad pero no setermina hasta que el niño ha cumplido tres años (Green-berg y Mitchel 1983). Esto signi?ca que los primeros tres años de vida representan la transición desde una relación simbiótica con la madre hacia la separación propia de un individuo independiente. El éxito en la consecución de esta separación-individualización resulta esencial para lograr una madurez personal.

Durante la década de los 30 en Inglaterra se avanzó más en esta propuesta bajo el liderazgo de Melanie Klein(una estudiante de Ferenczi), W. R. D. Fairburn y D. W.Winnicott. Todos ellos comparten su interés por las interacciones de la persona con otros individuos reales o imagina-dos (objetos internos y externos), y sobre las relaciones quelas personas experimentan con esos objetos internos y externos (Greenberg y Mitchel 1983). La idea general es que los objetos interiorizados pueden mostrar diversas propie-dades con?ictivas —como ser atractivos versus hostiles y frustrantes—, y también que esos objetos pueden desprenderse del yo para tener una existencia independiente, provocando así con?ictos internos. Por ejemplo, un niño podría interiorizar imágenes de un padre punitivo; a continuación esa imagen se convierte en una dura autocrítica.Una persona que experimente dicho desprendimiento entre objetos interiorizados se convierte, por decirlo así, en«el siervo de muchos señores» y por lo tanto será incapaz de alcanzar una vida integrada y ordenada.

Durante las últimas décadas, otros in?uyentes analistas americanos han defendido la perspectiva de las relaciones objetales. Entre ellos podemos citar a Otto Kernberg, conocido fundamentalmente por sus estudios sobre la persona-lidad limítrofe y narcisista (Kernberg, 1985; 1996; véase el Capítulo 11). Su idea principal es que las personas que tie-nen una personalidad limítrofe, cuya principal característica es la inestabilidad (sobre todo en sus relacionespersonales), son individuos incapaces de conseguir una identidad personal completa y estable debido a su di?cultad para integrar y reconciliar objetos interiorizados de carácter patológico. Debido a esta limitación para organizar su mundo interno de manera que las personas a las que conocen (incluidos ellos mismos) aparezca con una mezcolanza de aspectos positivos y negativos, también ellos llegan a percibir el mundo que les rodea de una manera maniquea.Por ejemplo, una persona puede ser «completamente buena» en un instante y «absolutamente malvada» en otro (Ko-enigsberg, Kernber, et al., 2000).

La perspectiva interpersonal.: Somos seres sociales, y estamos hechos de material que procede de nuestras relaciones con los demás. Por tanto es lógico esperar que una gran parte de la psicopatología re?eje este hecho —que la psicopatología se arraiga en las desafortunadas tendencias que hemos desarrollado a lo largo de nuestra relación con nuestro entorno interpersonal—. Esta es la base de la pers-pectiva interpersonal, que comenzó con la deserción en1911 de Alfred Adler (1870-1937) que se distanció de la postura de su maestro, Freud. Adler destacó la importanciade los determinantes sociales por encima de los agentes internos de la conducta. Criticó la importancia que Freud daba a los instintos como fuerzas impulsoras básicas de la personalidad. Desde su perspectiva, las personas somos seres inherentemente sociales, que estamos básicamente motivados por el deseo de pertenencia y de participación en ungrupo (véase Mosak, 2000 para una revisión reciente).

A lo largo del tiempo, otros teóricos psicodinámicos también se han enfrentado a la teoría psicoanalítica como reacción a su olvido de los importantes factores sociales.Entre los más conocidos se encuentra Erich Fromm (1900-1980) y Karen Horney (1885-1952). Erich Fromm se centró sobre las orientaciones o disposiciones que adoptan las personas cuando interaccionan con los demás. Consideraba que cuando tales orientaciones hacia el entorno social están inadaptadas, terminan por generar una gran cantidad de psicopatología.De manera independiente,Horney desarrolló una idea similar y, más en concreto, rechazó ferviente-mente la humillante concepción psicoanalítica freudiana de las mujeres (por ejemplo, la idea de que experimentan unaenvidia del pene).

Erik Erikson (1902-1994) también amplió los aspectos interpersonales de la teoría psicoanalítica. Elaboró y extendió las etapas psicosexuales propuestas por Freud, pero con una orientación de carácter más social, describiendo una serie de crisis o con?ictos a lo largo de ocho etapas, cada una de las cuales puede llegar a resolverse de una manera adecuada o inadecuada. Por ejemplo, consideraba que durante la etapa que Freud denominaba etapa oral, cuando un niño está orientado hacia obtener una grati?cación oral, su desarrollo en realidad se orienta hacia el establecimiento de una «con?anza básica» o «descon?anza básica» sobre el mundo que le rodea. De esta manera, es necesario aprendera con?ar en el mundo para poder disfrutar de cierta competencia posterior en muchas facetas de la vida. Dentro de esta misma línea interpersonal, otro teórico muy conocido fue Harry Stack Sullivan (1892-1949), quien consideraba que la personalidad se desarrolla a lo largo de diversas etapas, caracterizadas por diferentes patrones de relaciones interpersonales, que se centran inicialmente sobre la interacción con los padres, después con los compañeros y, por ?n, en relaciones íntimas con la llegada de la edad adulta.Sullivan estaba especialmente preocupado por los aspectos generadores de ansiedad, derivados de las relaciones inter-personales que tienen lugar durante la niñez temprana.Dado que los niños dependen por completo de los padres,la carencia de amor y cuidados conduce a la inseguridad y a una abrumadora sensación de ansiedad (Greenberg y Mit-chell, 1983).

La teoría del apego: Por último, la teoría del apego de Bowlby, que puede considerarse profundamente arraigada en el seno de la perspectiva de relaciones objetales y de la perspectiva interpersonal, se ha convertido en una teoría de enorme in?uencia en la psicología infantil, así como en la psicopatología del adulto. Partiendo de la teoría de Freud y de otros autores, Bowlby (1969, 1973, 1980) destaca la importancia de las experiencias tempranas, especialmente delas relaciones de apego, para fundamentar la personalidad y el comportamiento durante el resto de la vida. Acentuó la importancia de la calidad del cuidado de los padres para el desarrollo de un apego seguro, si bien también consideraba que los propios niños desempeñan un papel más activo para conformar el curso de su propio desarrollo de lo que habían pensado la mayoría de los teóricos anteriores(Carlson y Sroufe, que 1995; Sroufe, Carlson , Levy, y Ege-land, 1999).

IMPACTO DE LAS PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS: El psicoanálisis de Freud puede ser considerado como el primer intento sistemático de explicar la manera en que los procesos psicológicos humanos pueden derivar en trastornos mentales. De la misma manera que la perspectiva biológica sustituyó la superstición por la patología orgánica como causa de los trastornos mentales, así la perspectiva psicoanalítica sustituyó la patología cerebral por con?ictos intrapsíquicos y defensas exageradas del yo,como causa de ciertos trastornos mentales.

Freud contribuyó de una manera indudable a nuestra comprensión de la conducta normal y patológica. Muchos de sus conceptos originales se han convertido en fundamentales para nuestra concepción de la conducta y la naturaleza humana. Especialmente destacables son dos de sus contribuciones:
1. Desarrolló técnicas terapéuticas, como la asociación libre y la interpretación de los sueños, para poder desen-trañar los aspectos conscientes e inconscientes de la vida mental. Sus resultados le llevaron a destacar: a) el importante papel de los motivos inconscientes y de los mecanismos de defensa sobre la conducta, b) la importancia de las primeras experiencias infantiles sobre la personalidad posterior, y c) el papel de los factores sexuales sobre la conducta humana y los trastornos mentales. Si bien, como ya se ha dicho, Freud utilizó el término sexual en un sentido mucho más amplio de lo normal, la idea generó una gran unanimidad, hasta que por ?n el papel de los factores sexuales en la conducta humana se convirtió en uno de los temas importantes de la investigación cientí?ca (véase el Ca-pítulo 13).
2. Demostró que ciertos fenómenos mentales anormales tienen lugar cuando las personas intentan enfrentarse con problemas difíciles, y muchas veces constituyen meras exageraciones de los mecanismos de autodefensa psicológica normal. Esta convicción de que los mismos principios psicológicos operan tanto sobre la conducta normal como sobre la conducta patológica ha contribuido a disipar gran parte del misterio y el temor que rodea a los trastornos mentales.

Sin embargo, la perspectiva psicoanalítica ha sufrido importantes ataques desde muchas direcciones diferentes,tanto desde perspectivas distintas como desde dentro de su propio seno. Dos críticas importantes de la teoría psicoana-lítica tradicional se centran en su fracaso como teoría cientí?ca para explicar la conducta patológica. En primer lugar,muchos consideran que no ha sido capaz de reconocer los límites cientí?cos que tienen los informes personales como instrumento fundamental para la obtención de información. En segundo lugar, hay una gran carencia de evidencias cientí?cas que permitan apoyar la mayor parte de sus suposiciones, o la e?cacia del tratamiento. Además, se ha critica-do de manera particular a la teoría freudiana por suexcesivo énfasis en el impulso sexual, por su humillante concepción de las mujeres, por su pesimismo respecto a la naturaleza humana, por el papel exagerado de los procesos inconscientes y por no tomar en consideración la motivación hacia el desarrollo personal y la autorrealización.

EL IMPACTO DE LAS PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS MÁS RECIENTES: La segunda generación de teóricos psicodinámicos ha realizado una gran tarea para mejorar los esfuerzos que permitan medir conceptos tales como las relaciones con?ictivas inconscientes de una persona (porejemplo, Henry et al., 1994; Horowitz et al., 1991). También se ha avanzado en la comprensión del funcionamiento de la terapia psicodinámica, y en documentar su e?cacia respecto a determinados problemas (por ejemplo, Crits-Christoph yBarber, 2000; Henry et al., 1994). Por otra parte, la teoría dela apego de Bowlby ha generado una enorme cantidad de investigación para apoyar muchas de sus propuestas básicas sobre el desarrollo infantil normal y patológico, y sobre la psicopatología adulta (por ejemplo, Carlson y Sroufe, 1995).

La perspectiva interpersonal, que considera que las relaciones insatisfactorias del pasado o del presente constituyen las causas fundamentales de muchos tipos de conducta inadaptada, también se ha esforzado al máximo para establecer su validez cientí?ca. En el ámbito del diagnóstico,muchos de sus seguidores están convencidos de que la ?abilidad y la validez de los diagnósticos psicológicos mejorarán cuando incorpore un nuevo sistema basado en el funcionamiento interpersonal (por ejemplo, Benjamín, 1982, 1993;Benjamín y Pugh, 2001). La base de la terapia interpersonalconsiste en aliviar las relaciones que están provocando los problemas, y en ayudar a las personas a lograr relaciones más satisfactorias. Durante los últimos años, se han realizado enormes progresos para constatar la e?cacia de la psicoterapia interpersonal en el tratamiento de trastornos como la depresión, la bulimia y los trastornos de personalidad(Benjamín y Pugh, 2001; Fairburn et al., 1993; Gotlib, ySchraedley, 2000; Klerman et al., 1994).

La perspectiva conductual: Esta perspectiva surge a principios del siglo XX como una reacción contra los métodos poco cientí?cos del psicoanálisis. Los psicólogos conductuales consideraban que el estu-dio de la experiencia subjetiva (por ejemplo, mediante la asociación libre y la interpretación de los sueños) no podía proporcionar datos cientí?cos aceptables, debido a que tales observaciones no podían ser veri?cadas por otros investigadores. Desde su punto de vista, solamente el estudio de la conducta observable y de las condiciones de estímulos y refuerzos que la controlan, puede constituir la base para la comprensión de la conducta humana.


Si bien esta perspectiva comenzó su andadura en el interior de laboratorios y no mediante la práctica clínica, sus implicaciones para la explicación y el tratamiento de la conducta inadaptada en seguida se hicieron evidentes.Como hemos dicho en el Capítulo 2, la perspectiva conductual hunde sus raíces en el estudio de Pavlov sobre el condicionamiento clásico, y en el estudio de Thorndike sobre el condicionamiento instrumental (posteriormente denominado por Skinner condicionamiento operante; en la actualidad se utilizan ambas expresiones). En los Estados Unidos Watson trabajó arduamente para promover esta aproximación conductual mediante su libro Conductismo (1924).

El aprendizaje —la modi?cación de la conducta como consecuencia de la experiencia— constituye el tema principal de esta perspectiva. Debido a que la mayor parte de la conducta humana es aprendida, los conductistas intentaron averiguar de qué manera se produce este aprendizaje.Se centraron fundamentalmente sobre los efectos de las condiciones ambientales (estímulos) sobre la adquisición,modi?cación y posible eliminación de diversos tipos de respuestas, tanto adaptadas como desadaptadas.

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. Un estímulo especí?co puede llegar a provocar una respuesta concreta mediante un proceso de condicionamiento clásico. Por ejemplo, dado que la comida produce la salivación de manera natural, si un estímulo siempre aparece inmediatamente antes de la comida también llegará a provocar salivación. En este ejemplo, la comida se denomina estímulo incondicionado (EI), y la salivación respuesta incondicionada (RI). El estímulo que señala que la comida está disponible y por lo tanto provoca también salivación, se denomina estímulo condicionado (EC). Podemos decir que se ha producido un condicionamiento cuando la presentación del estímulo condicionado por sí mismo provoca la respuesta condicionada (RC). Por ejemplo, en el conocido experimento de Pavlov, primero sonaba un tono (que en seguidase convertiría en un estímulo condicionado) e inmediata-mente se presentaba la comida (el estímulo incondicionado) a los perros (Pavlov, 1927). Tras unos cuantos emparejamientos entre el tono y la comida, los perros empezaban a producir saliva (respuesta condicionada) al oír el tono (estímulo condicionado). Los perros habían aprendido que el tono predecía la llegada de la comida, y por tanto respondían ante éste de una manera similar.

El elemento crucial del condicionamiento clásico es que un estímulo previamente neutro (EC) adquiere la capacidad de provocar respuestas biológicamente adaptativas al asociarse repetidamente con el EI. Sin embargo, ahora sabemos que este proceso de condicionamiento clásico no es tan ciego o automático como entonces se pensaba. Por el contrario, parece que tanto los animales como las personas adquieren información de manera activa sobre los estímulos condicionados que les permiten predecir, esperar o prepararse para un acontecimiento biológico signi?cativo (el EI).De hecho, solamente los EC que proporcionan información ?able y no redundante sobre la ocurrencia de un EI adquieren la capacidad de provocar RC (Hall, 1994; Rescorla,1988). Por ejemplo, si un EI aparece frecuentemente sin que vaya precedido por un EC, no llega a establecerse el condi-cionamiento, debido a que el estímulo condicionado no proporciona una información ?able sobre la aparición del estímulo incondicionado. La Figura 3.4 ilustra el proceso.

Normalmente las respuestas condicionadas se mantienen a lo largo del tiempo; esto es, no se olvidan con facilidad. Sin embargo, si un estímulo condicionado se presenta repetidamente sin ir seguido del estímulo incondicionado,entonces la respuesta condicionada empieza a extinguirse de manera gradual. Este proceso gradual, que se conoce como extinción, no debe confundirse con la idea de desaprendizaje, ya que sabemos que la respuesta puede volver a recuperarse en el futuro (un fenómeno que Pavlov denominó recuperación espontánea). Además, es posible que aparezca una respuesta condicionada aunque algo más débil en contextos diferentes a aquél en que se produjo la extinción(Bouton, 1994, 1997, 2002). Esto signi?ca que cualquier ex-tinción de un miedo que se haya realizado en una consulta psicológica no tiene porqué generalizarse de manera automática y absoluta a otros contextos distintos a esa consulta.Como veremos más adelante, la extinción y la recuperación espontánea tienen implicaciones muy importantes para muchas formas de tratamiento conductual.

La principal importancia del condicionamiento clásico en la psicología patológica radica en el hecho de que muchas respuestas ?siológicas y emocionales pueden llegar a ser condicionadas, sobre todo aquellas que están relacionadas con miedos, ansiedad o activación sexual, así como las provocadas por las drogas. Así, por ejemplo, uno puede aprender a temer a la oscuridad si los estímulos que producen el miedo (como un sueño aterrador) siempre se producen en la oscuridad. Por otra parte, tanto los miedos como otras respuestas pueden llegar a condicionarse a sensaciones corporales internas (conocidas como claves interoceptivas) como ocurre, por ejemplo, cuando las palpitaciones cardíacas que se producen durante un ataque de pánico llegan a ser capaces de provocar el pánico cuando aparecen debido a otros motivos (Bouton, Mineka y Barlow, 2001).

CONDICIONAMIENTO INSTRUMENTAL: Durante el condicionamiento instrumental (u operante) una persona aprende cómo conseguir un objetivo deseado. Dicho objetivo puede ser la obtención de algo agradable o escapar de algo desagradable. Aquí lo esencial es el concepto de reforzamiento, que se re?ere al descubrimiento de una recompensa o un estímulo agradable, o al escape de un estímulo desagradable. De esta manera se aprenden respuestas nuevas que persisten si son reforzadas. Si bien originalmente se pensaba que el condicionamiento instrumental consistía en un simple fortalecimiento de la conexión entre un estímulo y una respuesta cada vez que se producía el reforzamiento,en la actualidad parece demostrado que la persona o el animal aprende en realidad una expectativa en relación con una respuesta y su resultado (Mackintosh, 1983), esto es, aprende que una respuesta conducirá a un resultado reforzante.De esta manera, si está su?cientemente motivada para lograr ese resultado (por ejemplo, si está hambrienta), la persona producirá la respuesta que ha aprendido que produce ese resultado (por ejemplo, abrir el frigorí?co).

Al principio es necesario una gran cantidad de reforzamiento para conseguir establecer una respuesta instrumental, pero posteriormente es su?ciente tan sólo con unos cuantos reforzamientos para que esa respuesta se mantenga. De hecho, la respuesta instrumental resulta especialmente persistente cuando el reforzamiento se aplica de manera intermitente, esto es, cuando el estímulo reforzante no siempre va detrás de la respuesta, como ocurre, porejemplo, con las máquinas tragaperras. Sin embargo, cuando el reforzamiento se produce de manera sistemática a lo largo del tiempo, llega un momento en que la respuesta condicionada, ya sea clásica o instrumental, comienza a ex-tinguirse progresivamente. En de?nitiva, el sujeto deja deproducir esa respuesta.

Resulta especialmente difícil extinguir una respuesta en aquellas situaciones en las que el sujeto ha sido condicionado para anticipar un acontecimiento aversivo y paraintentar evitarlo mediante una respuesta instrumental. Por ejemplo, un niño que ha estado a punto de caer en una piscina puede llegar a desarrollar miedo al agua y una respuesta condicionada de evitación hacia grandes masas de agua.Así pues, cada vez que ve un estanque, un lago, o una piscina, siente una gran ansiedad; salir corriendo y evitar el contacto con esos objetos es algo que disminuye esa ansiedad, ypor lo tanto resulta reforzante. En consecuencia, esa respuesta de evitación es extremadamente resistente a la extinción. También impide que tenga alguna experiencia positiva con el agua que pudiera facilitar la extinción de su miedo. Más adelante veremos que esas respuestas condicionadas de evitación desempeñan un papel muy importanteen muchas conductas patológicas.

A medida que crecemos, el aprendizaje instrumental se va convirtiendo en un mecanismo muy importante para discriminar entre aquello que proporcionará recompensasy lo que no las proporcionará, y por lo tanto para la adquisición de conductas esenciales para relacionarse con el mundo. Por desgracia, no existen garantías de que lo que aprendemos siempre resulte de utilidad. En efecto, puede que aprendamos a valorar cosas (como los cigarrillos o el alcohol) que parecen atractivas a corto plazo pero que a largo plazo pueden provocar daños, o también puede que aprendamos formas de enfrentarnos a la realidad (como la desesperación, el acoso, y otras conductas irresponsables)que resultan inadaptadas.

GENERALIZACIÓN Y DISCRIMINACIÓN: . Tanto en el condicionamiento clásico como en el condicionamiento instrumental, cuando se condiciona una respuesta a un estímulo o a un conjunto de estímulos, ésta también puede suscitarse por otros estímulos similares; este proceso se denomina generalización. Por ejemplo, una persona que tiene miedo a las abejas puede llegar a generalizar ese miedo a cualquier insecto volador. Un proceso complementario a la generalización es la discriminación, que tiene lugar cuando una persona aprende a distinguir entre estímulos similares,y a responder de manera diferente ante ellos, según si van seguidos por un refuerzo o no. Por ejemplo, dado que las fresas rojas tienen buen sabor y las verdes no, se producirá una discriminación condicionada si llegamos a tener experiencias con ambas.

Los conceptos de generalización y discriminación muestran muchas implicaciones importantes para el desarrollo de la conducta inadaptada. Si bien la generalización nos permite recurrir a experiencias pasadas para enfrentarnos a situaciones nuevas, también acarrea la posibilidad de que realicemos generalizaciones inapropiadas, como le ocurre a un adolescente problemático cuando no es capazde discriminar entre las bromas amistosas y las hostiles de sus compañeros. En algunos casos, la discriminación se encuentra también tras la intolerancia de algunas personas que valoran a los demás como estereotipos y no como individuos.

APRENDIZAJE OBSERVACIONAL. Los primates humanos y no humanos somos capaces también de un aprendizaje observacional, esto es, aprender exclusivamente mediante la observación, y sin haber experimentado de manera directa un estímulo incondicionado (en el condicionamiento clásico) o un reforzamiento (en el condiciona-miento instrumental). Por ejemplo, como veremos en el Capítulo 6, es posible que los niños adquieran miedos simplemente observando a su padre o un compañero actuar de manera atemorizada con algún objeto o situación. En este caso,el miedo del padre o del compañero se experimenta de manera vicaria, y se asocia a un objeto previamente neutral(Mineka y Cook, 1993; Mineka y Ben Hamida, 1998). En la década de los 60, Bandura realizó una serie de experimentos clásicos que mostraban que los niños aprendían respuestas agresivas tras observar a modelos agresivos que eran reforzados por producir tales respuestas (cf. Bandura,1969). Aunque nunca se reforzó a los niños de manera directa por comportarse agresivamente, sin embargo todos ellos mostraron esas respuestas en cuanto tuvieron la opor-tunidad de hacerlo. Así pues, la posibilidad de que se produzca un condicionamiento observacional tanto decarácter clásico como instrumental, amplía de manera impresionante las oportunidades para aprender tanto conductas adaptadas como inadaptadas.

EL IMPACTO DE LA PERSPECTIVA CONDUCTUAL. Los principios del condicionamiento fueron perfectamente desarrollados hacia 1950 cuando John Dollard y Neal Mi-ller publicaron un trabajo clásico con el título Personalidad y psicoterapia, donde interpretaban la teoría psicoanalítica con la terminología de los principios del aprendizaje. A?rmaban que los impulsos del ello para buscar el placer sim-plemente eran una faceta del principio de reforzamiento (la conducta de los organismos suele estar determinada por la obtención de placer, que se produce cuando el organismo obtiene un reforzamiento, y por la evitación del dolor, quetiene lugar cada vez que se consigue escapar de un estímulo aversivo); que la ansiedad constituía simplemente una respuesta condicionada de miedo; que la represión no era más que una retención del pensamiento, reforzada por la reducción de la ansiedad, y así sucesivamente. De esta manera establecieron las bases para un asalto conductual a las doctrinas psicodinámicas que prevalecían en la época (porejemplo, Salter, 1949; Wolpe, 1958). Sin embargo, hasta la década de los 60 y los 70, la terapia de conductual no llegó a demostrar su poder para el tratamiento de la conducta pa-tológica, debido a la enorme resistencia que opusieron los bien atrincherados defensores del psicoanálisis.

A partir de unos cuantos conceptos básicos, la perspectiva conductual intenta explicar la adquisición, modi?cación y extinción de prácticamente cualquier tipo de conducta. La conducta inadaptada se considera esencial-mente como resultado de (1) el fracaso para aprender conductas adaptativas necesarias, por ejemplo cómo establecer relaciones personales satisfactorias, y/o (2) el aprendizaje de respuestas ine?caces o inadaptadas. De esta manera, la conducta inadaptada es el resultado de un aprendizaje que ha estado fuera de lugar, pero tiene la ventaja de que puede de?nirse en términos de respuestas especí?cas, observablese indeseables.

Para los terapeutas conductuales, la terapia debe centrarse en la modi?cación de conductas especí?cas y de res-puestas emocionales, eliminando reacciones indeseables y aprendiendo otras deseables. Por ejemplo, los miedos y las fobias pueden tratarse con éxito exponiendo al pacienteante aquellos objetos o situaciones que le producen temor:un tipo de procedimiento de extinción derivado de los principios del condicionamiento clásico. La investigación derivada del condicionamiento instrumental también ha demostrado que es posible enseñar a enfermos mentales crónicos habilidades básicas de autoayuda, tales como vestirse o alimentarse por sí mismos, recurriendo a ?chas que se pueden obtener cada vez que se realizan las conductas apropiadas, y que pueden canjearse por recompensas deseables (dulces, tiempo para ver la televisión, permisos para salir de la institución, etc.).

La perspectiva conductual puede felicitarse por su precisión y objetividad, por la riqueza de su investigación, y por su demostrada e?cacia para modi?car conductas especí?cas. Un terapeuta conductual debe especi?car en primer lugar cuál es la conducta que debe modi?carse, así como la manera de hacerlo. Posteriormente, se evaluará objetivamente la e?cacia de la terapia, constatando en qué medida se han alcanzado los objetivos propuestos. Por otra parte, esta perspectiva también ha recibido críticas debido a su preocupación casi exclusiva por los síntomas. Sin embargo,muchos terapeutas consideran injusta esta crítica, dado que con mucha frecuencia el éxito en el tratamiento de los síntomas redunda también de manera muy positiva sobre otros aspectos de la vida de la persona (por ejemplo, Borko-vec,Abel, y Newman, 1995; Lenz y Demal, 2000, Telch et al.,1995). Otros críticos han argumentado que la perspectiva conductual simpli?ca excesivamente la conducta humana, y es incapaz de explicar toda su complejidad. Sin embargo,esta crítica desconoce el desarrollo más actual de la perspectiva conductual; lo comentaremos en el Capítulo 6 (p.e.,Bouton et al., 2001; Mineka y Zinbarg, 1996). Sean cuales sean sus limitaciones, la perspectiva conductual ha tenido ycontinúa teniendo un tremendo impacto sobre la concepción contemporánea de la naturaleza humana, de su conducta, y de la psicopatología.


La perspectiva cognitivo-conductual
Desde la década de los 50 los psicólogos, incluyendo algunos teóricos del aprendizaje, se han orientado más hacia los procesos cognitivos y su impacto sobre la conducta. La psicología cognitiva se dirige al estudio de los mecanismos básicos para el procesamiento de la información, tales como la atención y la memoria, así como también de los procesos mentales superiores, como el pensamiento, la plani?cación y la toma de decisiones. El énfasis actual de la psicología sobre la comprensión de todas esas facetas del conocimiento humano surgió originalmente como reacción contra la naturaleza mecanicista de la perspectiva tra-dicional más radical del conductismo, sobre todo por su negativa a prestar atención a los procesos mentales, tanto por derecho propio como por su in?uencia sobre las emociones y la conducta.

Albert Bandura, nacido en 1925, es un teórico del aprendizaje que desarrolló una perspectiva cognitivo-con-ductual, en la que otorgaba una gran importancia a los aspectos cognitivos del aprendizaje. Bandura recalcaba que los seres humanos regulan su propia conducta recurriendo a procesos simbólicos internos, esto es, al pensamiento. Así pues, son capaces de aprender mediante un reforzamiento interno. Por ejemplo, somos capaces de prepararnos para una tarea difícil imaginando cuáles serán las consecuencias si no lo hacemos bien. De esta manera cuando se acerca el invierno revisamos nuestro automóvil porque somos capaces de imaginarnos a nosotros mismos tirados en medio de la carretera con el coche averiado y en medio de una nevada.Por lo tanto, no siempre necesitamos un reforzamiento externo para modi?car nuestros patrones de conducta, ya que nuestras capacidades cognitivas nos permiten solucionar internamente muchos problemas. Bandura (1974) ha llegadoa decir que los seres humanos tenemos «la capacidad de auto-dirigirnos» (p. 861). Más recientemente Bandura ha desarrollado una teoría de la auto-e?cacia, que alude a la creencia de si es o no posible conseguir los objetivos que uno se propone (1977a, 1986). Ha sugerido que los tratamientos cognitivo-conductuales funcionan en gran medida debido a que aumentan la sensación de autoe?cacia.

Pero otros teóricos cognitivo-conductuales abandonaron el marco teórico del aprendizaje de una manera más ex-trema que Bandura, y se centraron casi exclusivamente sobre los procesos cognitivos y su impacto sobre la conducta. En la actualidad la perspectiva cognitiva o cognitivo conductual de la conducta patológica se centra en los pro-cesos mediante los cuales los pensamientos y el procesamiento de la información pueden llegar a distorsionarse y a producir emociones y conductas inadaptadas. Frente al énfasis del conductismo sobre la conducta observable, la perspectiva cognitiva considera los pensamientos como«conductas» que pueden estudiarse de manera empírica, y que se convierten en el centro de atención de la terapia. Por ejemplo, una mujer que está deprimida y a la que se le pide que exprese los pensamientos que le pasan por la cabeza,podría responder «nunca hago las cosas bien» o «nadie me quiere»; así pues, el tratamiento cognitivo-conductual se esfuerza por modi?car esos pensamientos negativos.

Por otra parte, al estudiar los patrones distorsionados de procesamiento de la información de las personas con psicopatologías, los investigadores han sido capaces de poner de mani?esto los mecanismos implicados en el mantenimiento de ciertos trastornos. Por ejemplo, las personas deprimidas muestran sesgos de memoria que favorecen la información negativa sobre la información positiva o neutra. Tales sesgos tienden a reforzar o mantener su estado de-primido (por ejemplo, Mineka, Rafaeli, y Yovel, 2003;Williams, Watts, MacLeod, y Mathews, 1997). En la actualidad esta perspectiva ejerce una gran in?uencia debido por una parte a su éxito en el desarrollo de tratamientos e?caces para muchos trastornos, y en las ideas que ha proporcionado respecto a la importancia de los pensamientos distorsionados para la comprensión de la conducta patológica.

ATRIBUCIONES, ESTILO DE ATRIBUCIÓN Y PSICO-PATOLOGÍA. : La teoría de la atribución también ha contribuido de una manera importante a la perspectiva cognitivo-conductual (Anderson, Krull, y Weiner, 1996;Fiske y Taylor, 1991; Gotlib y Abramson, 1999). Atribución consiste simplemente en el proceso de asignar causas a las cosas que ocurren. Podemos atribuir la conducta a causas externas, como recompensas o castigos («lo hizo por dine-ro»), o podemos asumir que las causas son internas, esto es,que derivan de rasgos interiores («lo hizo porque es muygeneroso»). Las atribuciones causales nos permiten explicar la conducta actual y predecir la conducta futura. Un estudiante que suspende un examen puede atribuir su fracaso a su baja inteligencia (un rasgo personal), a que las preguntas eran ambiguas, o a que las instrucciones no estaban claras(causas ambientales).

Los teóricos de la atribución se han interesado en las diversas formas de psicopatología que pueden estar asociadas con estilos de atribución especí?cos e inadaptados. Un estilo de atribución consiste en una tendencia típica de una persona para asignar causas a los acontecimientos. Por ejemplo, las personas deprimidas tienden a atribuir los acontecimientos negativos a causas internas, estables y globales («suspendí el examen porque soy estúpido»). No importa lo desatinadas que sean nuestras atribuciones,constituyen una parte importante de nuestra concepción del mundo, y pueden tener efectos muy signi?cativos sobre nuestro bienestar emocional. También pueden hacer que consideremos a los demás y a nosotros mismos como personas que nunca cambiarán, lo que nos termina por hacer bastante in?exibles en nuestras relaciones con los demás(Abramson, Seligman, y Teasdale, 1978; Buchanam y Selig-man, 1995; Mineka et al., 2003).

LA TERAPIA COGNITIVA.: Otro teórico cognitivo pionero, Aaron Beck, nacido en 1921, importó de la psicología cognitiva el concepto de esquema (por ejemplo, Neisser,1967, 1982). Un esquema es una representación cognitiva subyacente que dirige nuestro procesamiento de la informa-ción, y con frecuencia produce distorsiones en la atención, lamemoria y la comprensión. De acuerdo con Beck (1967,1976; Beck y Weishaar, 2000), algunas formas de psicopato-logía se caracterizan por diferentes esquemas inadaptadosque se han desarrollado a partir de experiencias de aprendi-zaje tempranas y adversas, y que producen distorsiones en elpensamiento muy características de ciertos trastornos comola ansiedad, la depresión o los trastornos de personalidad.

Una idea fundamental de esta perspectiva es que la ma-nera en que interpretamos los acontecimientos y las expe-riencias determina nuestras reacciones emocionales a lasmismas. Supongamos, por ejemplo, que usted está sentadoen la sala de estar y escucha un fuerte golpe en la habitaciónde al lado. Recuerda entonces que se dejó abierta la ventanay llega a la conclusión de que un golpe de viento debe habertirado al suelo el jarrón nuevo que había encima de la mesa.¿Cuál sería su reacción emocional? Probablemente se enfa-dará consigo mismo por haber dejado abierta la ventanatan cerca del jarrón. Por el contrario, imagine que ha llega-do a la conclusión de que un ladrón se ha colado por la ventana. Ahora probablemente su reacción emocional ya no será de enfado sino más bien de miedo. De esta manera, su interpretación del ruido determina de manera evidente cuál será su reacción emocional al mismo.

Considerado como el fundador de la terapia cognitiva,Beck ha ejercido un inmenso impacto sobre el desarrollo de los tratamientos cognitivo-conductuales para tratar diversas formas de psicopatología. Su in?uencia ha inducido a teóricos y clínicos a modi?car su orientación desde la conducta observable en sí misma, a las condiciones subyacentes que podrían producir esa conducta. Lo importante ahora es la modi?cación de esos pensamientos inadaptados. Por ejemplo, los clínicos de esta orientación intentan conocer lasauto-a?rmaciones de sus clientes, esto es lo que se dicen a sí mismos para interpretar su experiencia. Las personas que interpretan todo lo que les sucede como un re?ejo negativo de sí mismos tienden a deprimirse; quienes interpretan cualquier sensación de su corazón como un infarto tienen una gran probabilidad de sufrir un ataque de pánico. Por lo tanto, los técnicos cognitivo-conductuales recurren a diversas técnicas diseñadas para modi?car los sesgos negativos que acarrean sus clientes (véase Beck y Weishaar, 2000; Ho-llon y Beck, 1994, en prensa). Esta perspectiva contrasta con la práctica psicodinámica, que parte de la base de que losproblemas se deben a una serie de con?ictos intrapsíquicos(como un complejo de Edipo no resuelto), y por lo tanto, no dirigen su tratamiento de manera directa a solucionar los problemas y quejas especí?cos del cliente.En los capítulos 6,7, 11 y 17, describiremos muy detalladamente las terapias cognitivo-conductuales más ampliamente utilizadas.

EL IMPACTO DE LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL: La perspectiva cognitivo-conductual ha tenido un poderoso impacto sobre la psicología clínica contemporánea. Muchos clínicos e investigadores han sido capaces de modi?car la conducta humana cambiando la manera en que uno piensa sobre sí mismo y sobre los demás. Sin embargo, muchos conductistas tradicionales se muestran escépticos al respecto. B. F. Skinner (1990), por ejemplo, en sus últimas conferencias se mantuvo muy ?el al conductismo, cuestionando la divergencia de sus principios básicos. Recordaba a su audiencia que la cognición no es unfenómeno observable y, como tal, no puede ser considerado como un dato empírico sólido. Aunque Skinner nos ha de-jado,este debate probablemente continuará. De hecho Wol-pe (1988, 1993), otro de los fundadores de la terapia conductual, también se mantuvo muy crítico con la terapia cognitiva hasta su fallecimiento en 1997.

Para qué sirve y para qué no sirvela adopción de una perspectiva determinada:
Cada una de las perspectivas sobre la conducta humana quehemos descrito —la psicodinámica, la conductual y la cognitivo-conductual— contribuyen a nuestra comprensión de la psicopatología, pero ninguna por sí misma es capaz de explicar la compleja variedad de conductas humanas inadaptadas. Cada una de ellas realiza generalizaciones extraídas de un número limitado de observaciones e investi-gaciones, debido a que los diferentes modelos causalessubyacentes in?uyen sobre los componentes de la conducta inadaptada que se eligen para su estudio. Por ejemplo, para explicar un trastorno complejo como la dependencia del alcohol, las teorías psicodinámicas más tradicionales se centraban en los con?ictos intrapsicológicos y en la ansiedad que se intentaba reducir mediante la ingestión de alcohol;sin embargo, las variantes psicodinámicas más recientes de carácter interpersonal ponen el acento en las di?cultades pasadas y presentes que una persona puede experimentaren sus relaciones personales, y que están contribuyendo a su consumo de alcohol; por su parte, la perspectiva conductual se centra en el aprendizaje de hábitos indeseables para reducir el estrés, y en las condiciones ambientales que están promoviendo o manteniendo el consumo de alcohol; la perspectiva cognitivoconductual pone el acento en lospensamientos inadaptados, de?ciencias en la solución deproblemas y en el procesamiento de información, tales como creencias irracionales sobre la necesidad del alcohol para reducir el estrés.

De esta manera, la perspectiva que adoptemos tendrá consecuencias importantes: in?uye sobre nuestra percepción de la conducta inadaptada, sobre el tipo de evidencia que intentaremos buscar, y sobre la manera en que probablemen-te interpretemos los datos. En el siguiente apartado vamos a describir algunos factores causales psicosociales implicadosen el origen de la conducta inadaptada. También veremos que algunos de esos puntos de vista pueden proporcionar explicaciones diferentes (o a veces complementarias) sobre cómo ejercen su efecto esos factores causales. En los últimos capítulos del libro describiremos algunos conceptos relevantes sobre todos estos modelos, en la medida en que se relacionan con diferentes tipos de psicopatología, y con frecuencia implican formas distintas de explicar y tratar el mismo trastorno.

REVISIÓN
-Compare las perspectivas psicodinámicas más recientes (psicología del yo, teoría de las relaciones objetales y perspectiva interpersonal) con la teoría de Freud.
-¿Cuál es el objeto principal de la perspectiva conductual y cuál ha sido su impacto?
-¿Cómo contribuyen al origen de la conducta patológica el condicionamiento clásico e instrumental, la generalización, la discriminación y el aprendizaje observacional?
-¿Cuál es el objetivo de la perspectiva cognitivo-conductual y cuál ha sido su impacto? ¿Qué papel tienen las atribuciones y los esquemas, según la perspectiva cognitivo-conductual?


FACTORES CAUSALES PSICOSOCIALES

Comenzamos a vivir equipados con unas cuantas reacciones innatas y una gran capacidad para aprender de la experiencia. Lo que seamos capaces de aprender de la experiencia puede ayudarnos a superar las di?cultades y proporcionarnos ?exibilidad para enfrentarnos a futuras situaciones estresantes. Por desgracia, algunas experiencias contribuyen muy poco a mejorar nuestra vida, y además podemos recibir una profunda in?uencia de algunas que hayamos experimentado nuestra niñez, sobre las que apenas tenemos control. En este apartado vamos a examinarlos factores psicosociales que nos hacen vulnerables a sufrir trastornos mentales. Los factores psicosociales son aquellasin?uencias evolutivas que pueden menoscabar psicológica-mente a una persona, disminuyendo su capacidad para enfrentarse con los acontecimientos. (Sin embargo, es im-portante recordar que los factores causales psicosociales siempre están en última instancia mediados por los cambios que tienen lugar en nuestro sistema nervioso cuandose activan las emociones, y cuando tiene lugar un nuevoaprendizaje.)

Tras examinar brevemente el importante papel que desempeña la percepción que tenemos de nosotros mismos y de nuestro mundo, pasaremos a analizar nuestros esquemas y a revisar in?uencias especí?cas que pueden llegar a distorsionar las estructuras cognitivas de las que depende una decuado funcionamiento psicológico. Vamos a concen-trarnos en cuatro categorías de factores causales psicosociales: (1) privaciones o traumas tempranos, (2) estilos paternales inadecuados, (3) discrepancias matrimoniales y divorcio, y (4) relaciones inadaptadas con los compañeros.Estos factores no suelen actuar de manera aislada, sino que interactúan entre sí y con otros factores psicosociales, también con factores genéticos y constitucionales, y con entornos especí?cos.

Nuestra concepción del mundo y de nosotros mismos: esquemas y auto-esquemas
Existen algunas suposiciones básicas que hacemos sobre nosotros mismos, sobre nuestro mundo, y sobre la relaciones entre ambos, que resultan esenciales para determinar lo que sabemos, lo que queremos y lo que hacemos.Cada una de las perspectivas que hemos descrito utiliza una terminología más o menos diferente para representar esas suposiciones básicas. Sin embargo, por un deseo de simplicidad y porque constituye la perspectiva dominante actual, recurriremos a la nomenclatura de la perspectiva cognitiva para referirnos a esas suposiciones que constitu-yen nuestros marcos de referencia —nuestros esquemas sobre los demás y sobre el mundo de nos rodea, y nuestros auto-esquemas o ideas sobre nuestras propias características—. Debido a que lo que podemos aprender o percibir directamente por los sentidos sólo proporciona una representación aproximada de la «realidad», necesitamos disponer de marcos cognitivos que nos permitan rellenar los vacíos y dotar de sentido a lo que observamos y experi-mentamos.Nuestros esquemas sobre el mundo que nos rodea, y sobre nosotros mismos, constituyen una guía que nos permite desenvolvernos por el mundo a medida que lo vamos comprendiendo. Todos nosotros disponemos de esquemas sobre los demás (por ejemplo,expectativas de que son perezosos o ambiciosos, de que sólo piensan en su trabajo, o de que lo más importante es su matrimonio). También tenemos esquemas referidos a papeles sociales (por ejemplo expectativas sobre la conducta apropiada de una viuda), y sobre acontecimientos (por ejemplo, qué secuencia de acontecimientos es la que se ajusta a una situación determinada, como por ejemplo perder a un ser querido; Clark,Beck, y Alford, 1999; Fiske y Taylor, 1991).

Nuestros auto-esquemas incluyen nuestras propias nociones sobre quiénes somos, qué podemos llegar a ser y qué es importante para nosotros. Otros aspectos de nuestros auto-esquemas se re?eren a nuestras nociones sobre los diversos papeles que desempeñamos o que podemos desempeñar en nuestro entorno social, tales como mujer,hombre, estudiantes, padre, médico, español, y así sucesivamente. Los diferentes aspectos de los auto-esquemas de una persona se van construyendo junto a su autoidentidad. La mayoría de las personas disponen de ideas muy claras sobre al menos algunos de sus propios atributos personales, y deideas más confusas sobre otros (Fiske y Taylor, 1991; Kun-da, 1999).

Los esquemas sobre el mundo y los auto-esquemas resultan vitales para que podamos desarrollar una conducta e?caz y organizada, debido a que nos permiten concentrarnos sobre la información más relevante entre el maremág-num que inunda nuestros sentidos. No obstante, los esquemas también constituyen una fuente de vulnerabili-dad psicológica, debido a que pueden estar distorsionados y ser imprecisos. Además, algunos esquemas, incluso los distorsionados, pueden mantenerse con una gran convicción,lo que los hace muy resistentes al cambio. Esto se debe en parte a que no somos completamente conscientes de ellos.En otras palabras, aunque nuestras decisiones diarias y nuestra conducta están en gran medida determinadas por esos marcos de referencia, somos inconscientes de las suposiciones sobre las que se basan, e incluso sobre la posibilidad de que se basen en alguna suposición. Pensamos quenos limitamos a ver las cosas tal y como son, y no solemos considerar la posibilidad de que existan otras perspectivas del mundo, u otras normas que determinen lo que «estábien».

Las experiencias nuevas tienden a incluirse dentro de nuestros marcos cognitivos existentes, incluso aunque tengan que reinterpretarse para conseguir ese ajuste, un proceso que se conoce como asimilación. Tendemos a aferrarnosa las suposiciones disponibles, y a rechazar o distorsionar la nueva información que las contradice. La acomodación––el cambio de nuestros esquemas actuales para poder incorporar información discrepante— resulta algo más difícily amenazador, sobre todo cuando exige la modi?cación de algunas suposiciones importantes para nosotros. Evidentemente, la acomodación supone un objetivo básico de la terapia psicosocial —de manera explícita en el caso de lasperspectivas cognitivas y cognitivo-conductuales, pero pro-fundamente presente en cualquier otra forma de abordar el tratamiento—. Este proceso hace que las modi?caciones terapéuticas se conviertan en una tarea muy difícil.

VARIACIONES EN LOS ESQUEMAS Y DESARROLLO PERSONAL. El fracaso de una persona para adquirir principios o reglas adecuados para su organización cognitiva puede hacerle vulnerable ante los problemas psicológicos que pueda encontrar a lo largo de su vida. Ya sea por di-ferencias en su temperamento, capacidades y experiencias,los niños muestran enormes diferencias en el tipo de competencia que llegar a desarrollar, de qué manera aprenden a clasi?car su experiencia, el tipo de valores y objetivos que establecen en su vida, y en cómo aprenden a enfrentarse consus impulsos y a regular su conducta (por ejemplo, Metcal-fe y Mischel, 1999; Mischel, 1990, 1993). Estas variaciones aprendidas dan lugar a que algunos niños estén mucho mejor preparados que otros para su desarrollo personal y sub-secuentes aprendizajes.

PREDICTIVIDAD Y CONTROLABILIDAD: Un buen ejemplo de la manera en que los acontecimientos que con?guran la experiencia de los niños pueden llegar a ser abso-lutamente diferentes, tiene que ver con el hecho de que sean predecibles y controlables. En un extremo podemos situar alos niños que crecen en entornos estables y cariñosamente indulgentes, que amortiguan las experiencias más crudas de la realidad; en el otro extremo encontramos a niños que están constantemente expuestos a acontecimientos espantosos que además son impredecibles e incontrolables, o acrueldades inenarrables. Experiencias tan absolutamente diferentes ejercen su efecto sobre los esquemas relativos almundo y a sí mismos: algunos re?ejan un mundo apacible,benigno y no amenazador, lo que por supuesto es ilusorio;mientras que otros sugieren una imagen del mundo como una jungla donde la seguridad y quizá incluso la propia vidase hallan constantemente en juego. Si nos dieran a elegir probablemente la mayoría de nosotros optaríamos por el primero de esos entornos. Sin embargo, puede que éste no sea apropiado para enfrentarse al mundo real, ya que puedeque también resulte útil encontrar cierto nivel de estrés, y aprender formas para enfrentarse a él, si queremos tenercierta sensación de control (Barlow, 2002; Seligman, 1975)y de auto-e?cacia (Bandura, 1977a, 1986).

Por otra parte, la exposición a múltiples acontecimientos espantosos, incontrolables e impredecibles, probablemente convierta a esa persona en muy vulnerable a la ansiedad y a las emociones negativas, uno de los principales problemas que subyacen a muchos de los trastornos mentales que describiremos en este libro. Por ejemplo, los modelos de Barlow (1988, 2002) y de Mineka (1985a; Mineka yZinbarg, 1996) reconocen cierta vulnerabilidad biológica ante las circunstancias estresantes que producen ansiedad,pero también destaca la importancia de la experiencia ante situaciones negativas que se perciben como impredecibles e incontrolables (véase también Chorpita y Barlow, 1998;Chorpita, 2001; Mineka y Zinbarg, 1996, remitido para publicación; véanse también los capítulos 5 y 6). Una persona clínicamente ansiosa es aquella cuyos esquemas incluyengrandes posibilidades de que puedan ocurrir cosas terribles sobre las que no tiene control, así como la idea de que elmundo es un lugar peligroso (Beck y Weishaar, 2000).

Deprivación o trauma precoz

Cuando los niños carecen de los recursos necesarios que suelen proporcionar sus padres, pueden terminar sufriendo profundas y a veces irreversibles cicatrices psicológicas.Esas necesidades varían desde la comida y la protección hasta el amor y la atención. La privación de las mismas puede tener lugar de diversas formas. Por ejemplo, puede ocurrir en familias intactas en las que, por una u otra razón, los padres no pueden (quizá debido a un trastorno mental), o no quieren, proporcionar al niño un contacto humano estrecho y frecuente. Pero la manifestación más grave de deprivación suele encontrarse entre niños abandonados que o bien viven en instituciones, o saltan de una a otra familia adoptiva sin llegar a quedarse permanentemente con ninguna.

Es posible interpretar las consecuencias de la deprivación familiar desde diferentes puntos de vista psicosociales.Puede dar lugar a una ?jación en la etapa oral del desarrollo psicosexual (Freud); puede interferir con el desarrollode la con?anza básica (Erik Erikson); puede retrasar la consecución de una serie de capacidades básicas debido a la carencia de reforzamiento (Skinner). O puede dar lugar a que el niño adquiera esquemas y auto-esquemas distorsionados, en los que las relaciones estén representadas de una manera inestable, con descon?anza y carente de afecto(Beck). Cualquiera de esas perspectivas podría ser la mejor manera de interpretar los problemas que podemos encontrar en un caso concreto, o quizá lo idóneo fuese una com-binación de ellas debido, como ya se ha dicho, a que los procesos causales suelen ser multidimensionales.

LA INSTITUCIONALIZACIÓN. Algunas veces los niños se crían en una institución donde, en comparación con un hogar ordinario, tienen menos posibilidades de recibir cariño y contacto físico, menos estimulación intelectual, emo-cional y social, y no se les impulsa y ayuda para que realicen aprendizajes positivos. Si bien se trata de una situación mucho menos frecuente en los países occidentales de lo que fue en otro tiempo, todavía resulta demasiado habitual en algunos países. Las investigaciones ponen de mani?esto que las perspectivas a largo plazo para la mayoría de estos niños son muy desfavorables (Quinton y Rutter, 1988; Rutter,1990; Rutter y Quinton, 1984a; Sigal, Rossignol, y Perry,1999). Muchos de los niños que han estado institucionalizados durante su infancia muestran graves problemas decarácter emocional, conductual, y de aprendizaje, y corren el riesgo de sufrir algún tipo de psicopatología (por ejem-plo, Johnson, 2000). Cuando los niños que han tenido buenas experiencias de apego son institucionalizados a una edad posterior, no se han encontrado efectos tan negativos(Rutter, 1987b).Sin embargo, algunos de esos niños institu-cionalizados a una edad temprana muestran cierta elasticidad y fortaleza durante su edad adulta (Rutter, Krepener, yO’Connor, 2001). En efecto, algunos factores de protección pueden ser una buena experiencia en la escuela, ya sea mediante relaciones sociales o por el éxito académico o en los deportes, o tener ya en la vida adulta, una pareja que brinde apoyo; éxitos de este tipo probablemente contribuyan a proporcionar una cierta sensación de autoestima o e?cacia(Quinton y Rutter, 1988; Rutter, 1990; Rutter et al., 2001).

Afortunadamente, los resultados de esta línea de investigación han tenido un fuerte impacto sobre los poderes públicos, que han reconocido la necesidad de ubicar a estos niños en familias adoptivas en vez de hacerlo en instituciones (véase Johnson, 2000). Sin embargo, en algunos países de la Europa del este todavía no se han llevado a cabo este tipo de actuaciones políticas, de modo que las duras condiciones de vida de los niños en los orfanatos todavía resultan deplorables (por ejemplo, Johnson, 2000). Muchos niños que pasaron su infancia en estos orfanatos fueron adoptados posteriormente en hogares de los Estados Unidos y del Reino Unido. Quienes habían pasado periodos más largos adolecían de de?ciencias intelectuales, lingüísticas y de de-sarrollo físico, y tanto más cuanto más tiempo hubieran pasado ellas (por ejemplo, Gunnar et al., 2001; Rutter et al.,2001). Cuando se les volvió a examinar después de haber pasado unos años en buenas familias adoptivas, la mayoría de esos niños mostraron mejorías importantes en la mayoría de esas áreas, aunque con más de?ciencias en comparación con otros niños adoptados que no habían estado institucionalizados. En general, cuanto más pronto se produjo la adopción, mejor fue el comportamiento de estos niños en las pruebas realizadas (véase Johnson, 2000 para unarevisión; Rutter et al., 1999).

DEPRIVACIÓN Y ABUSO EN EL HOGAR: La mayoría de los niños que padecen deprivación familiar no han sido separados de sus padres, pero sin embargo son maltratados en el hogar. Generalmente lo que hacen los padres es ignorar y rechazar a sus hijos. Sólo en los Estados Unidos hay aproximadamente dos millones de denuncias de abusos cada año, y más o menos la mitad se con?rman como auténticas (Cicchetti y Toth, 1995a). El rechazo de los padres hacia su hijo puede adoptar diferentes formas —abandono físico, negación del amor y el afecto, carencia de interés en sus actividades y logros, no pasar apenas tiempo con el niño, y falta de respeto por sus derechos y sentimientos—.En una minoría de los casos, también hay un trato cruel de carácter emocional, físico y/o abuso sexual. El rechazo por parte de los padres puede ser parcial o completo, pasivo oactivo, sutil o abiertamente cruel.

Los efectos de esta deprivación y rechazo pueden llegara ser muy graves. Por ejemplo, Bullard y sus compañeros(1967) describieron un síndrome que denominaron imposibilidad de progresar», caracterizado por un importante deterioro del desarrollo normal,acompañado de inter-namientos frecuentes en un hospital. En su forma más grave puede tener efectos muy adversos sobre la salud del niño, e incluso llevarle a la muerte. Se trata de un problema muy común en familias de pocos medios, que se ha estimado en el 6por ciento de los niños que viven en estos entornos deprimi-dos (Lozoff, 1989). Estos niños corren el riesgo de manifestar posteriormente problemas de conducta y retrasos en sudesarrollo (Drotar y Robinson, 2000; Sameroff, 1995).

El abuso por parte de los padres (ya sea físico, sexual, ode ambos tipos) también se ha asociado con otros muchos efectos negativos sobre el desarrollo de los niños, si bien algunos estudios han encontrado que, al menos para alguno de ellos, el abandono total puede llegar a ser peor que sufrir una relación de abuso. Los niños de los que se abusa suelen mostrar una tendencia a la agresividad (tanto física comoverbal), y algunos llegan a responder con furia y agresión incluso ante aproximaciones amistosas por parte de sus compañeros (por ejemplo, Emery y Laumann-Billings,1998; Shonk y Cichetti, 2001). Los investigadores también han encontrado que los niños maltratados tienen di?cultades para el desarrollo lingüístico e importantes problemas para su funcionamiento emocional y social, lo que incluyedepresión y ansiedad, y el deterioro de las relaciones con sus compañeros que, evidentemente, tienden a evitarlos(Cicchetti y Toth, 1995a, 1995b; Shonk y Cichetti, 2001).Esto resulta especialmente probable si el maltrato comenzó antes de los cinco años de edad (Keiley, Howe, Dodge, Ba-tes, y Pettit, 2001).

Los niños maltratados también suelen desarrollar patrones atípicos de apego, fundamentalmente con un estilo desorientado y desorganizado (Barnett, Ganiban, y Cic-chetti, 1999; Crittenden y Ainsworth, 1989), que se caracteriza por una conducta insegura, desorganizada e incoherente con su cuidador. Por ejemplo, uno de estos ni-ños puede comportarse de una manera aturdida y fría al reunirse con su cuidador en un momento dado, y en otro momento buscar a su madre con angustia para inmediatamente rechazarla y evitarla. Una proporción importante de estos niños continúan mostrando estos patrones «de confusión» cuando se relacionan con sus madres, al menos hasta los trece años de edad. También muestran agresión hacia sus compañeros y consecuentemente son rechazados por ellos (por ejemplo, Shields, Ryan, y Cicchetti,2001). Una revisión de la investigación sobre este tema llegó a la conclu-sión de que «los modelos internos de representación que caracterizan a estos apegos inseguros, pueden llegar a generalizarse a nuevas relaciones personales, lo que conduce a expectativas negativas sobre cómo se comportarán los demás, y a la inseguridad respecto al éxito en la relación con ellos» (Cicchetti y Toth, 1995a, p. 549; Shields et al., 2001).

Esas expectativas negativas, derivadas de las representaciones nocivas que el niño hace de sus cuidadores, acarrean también que los efectos perjudiciales de estos traumas infantiles a veces nunca lleguen a superarse, en parte debido a que el tipo de experiencias que podrían proporcionar una reducción de tales efectos negativos se evitan de manera selectiva. En efecto, si un niño ha desarrollado esquemas mentales dentro de los cuales no cabe la posibilidad de poder con?ar en los demás, probablemente no se aventure a relacionarse con alguien el tiempo su?ciente como para aprender que sí existen personas en el mundo que son dignas de con?anza, lo que a su vez favorece su tendencia a la agresividad y/o el consecuente rechazo por parte de sus compañeros (Cicchetti y Toth, 1995a; Shields et al., 2001).Esta idea también ha sido apoyada por el trabajo de Dodgey sus condiscípulos (1990, 1995), que encontraron que losniños de los que se ha abusado se mantienen en constante vigilancia de eventuales claves hostiles procedentes de suscompañeros (tal y como han aprendido a esperar de sus padres). Esto les lleva a atribuir intenciones hostiles a las inte-racciones que provienen de sus compañeros, ahí donde losniños normales tenderían a atribuir intenciones neutras. Si ellos creen que los demás se están comportando con ellos de una manera hostil, lo más probable es que actúen también de manera agresiva, y además aprendan que las respuestas agresivas pueden llegar a tener consecuencias positivas, como por ejemplo reducir su enfado. Y lo que es más, esa tendencia a atribuir intenciones hostiles parece que es un elemento importante para el desarrollo de la conducta agresiva.

Las investigaciones sobre las consecuencias a largo plazo del abuso físico apoyan la idea de que estos efectos pueden ser muy duraderos (hasta llegar a la adolescencia y laedad adulta), e incluyen la violencia familiar y extrafamiliar especialmente entre los varones (Cicchetti y Toth,1995a; Cicchetti y Rogosch, 2001). Por ejemplo, se ha encontrado que el abuso físico está asociado con conductas suicidas, así como con la ansiedad, la depresión y los trastornos de personalidad.

Una parte importante de los padres que rechazan o abusan de sus hijos han sido ellos mismos víctimas del rechazo de sus propios padres. Evidentemente su propia his-toria de rechazos y abusos debe haber tenido efectos devastadores sobre sus esquemas y auto-esquemas, y probablemente haya dado lugar a la incapacidad de interiorizar modelos paternales adecuados (por ejemplo, Shields etal., 2001). Kaufman y Zigler (1989) estimaron que la probabilidad de este patrón de transmisión intergeneracional del abuso se sitúa en torno al treinta por ciento (véase tam-bién Cicchetti y Toth, 1995a).

No obstante, los niños maltratados pueden llegar a mejorar en cierta medida cuando su entorno también mejora(Cicchetti y Toth, 1995a; Emery y Laumann-Billings, 1998).De hecho, suele presentarse un abanico de efectos, de manera que quienes mostraron menos efectos negativos generalmente dispusieron de algunos factores de protecciòn tales como una buena relación con algún adulto, una elevada inteligencia, experiencias positivas en la escuela, o atractivo físico.

Otros traumas infantiles:
La mayoría de nosotros hemos sufrido alguna experiencia traumática que haya destruido temporalmente nuestros sentimientos de seguridad, su?ciencia y valía, y que haya in?uido sobre nuestra percepción de nosotros mismos y de nuestro entorno. El siguiente caso ilustra uno de estos incidentes:

Este tipo de traumas dejan heridas psicológicas que nunca llegan a cicatrizar por completo. Con frecuencia estas heridas se producen mediante un condicionamiento clásico de respuestas emocionales. Las respuestas emocionales condicionadas son expectativas de que un acontecimiento determinado (a menudo de carácter traumático)está relacionado con un acontecimiento neutro. Este tipo de respuestas son muy resistentes a la extinción. Así pues, una experiencia traumática como caerse a un lago o sufrir un ataque de pánico mientras se está nadando, puede ser su?ciente como para instaurar un temor al agua que puede persistir durante toda la vida. Además, este tipo de respuestas condicionadas vinculadas a experiencias traumáticas,pueden generalizarse a otras situaciones. Por ejemplo, el niño que ha aprendido a temer al agua también pude tener miedo a pasear en barco o a otras situaciones asociadas conla más remota posibilidad de ahogarse.

SEPARACIÓN: Bowlby (1960, 1973) ha resumido los efectos traumáticos que, para los niños de entre dos y cinco años, puede llegar a tener la separación de sus padres durante periodos de hospitalización prolongados. En primer lugar, se producen efectos agudos a corto plazo, tales como un importante grado de desesperación, así como el desapego a los padres tras reunirse con ellos de nuevo; Bowlby consideraba que esta era una respuesta normal ante una separación prolongada, incluso en niños con un apego segu-ro. Pero los niños que sufren con frecuencia este tipo de separaciones, pueden llegar a desarrollar un apego inseguro. Además, también pueden producirse efectos a más largo plazo. Por ejemplo, puede crearse una vulnerabilidad ante factores estresantes durante la edad adulta, favoreciendo la posibilidad de que esa persona adquiera una depresión(Bowlby, 1980), o que aparezcan otros síntomas psicopatológicos (Canetti, Bachar, Bonne, y Agid et al., 2000). Igual que ocurre con otras experiencias traumáticas tempranas,los efectos a largo plazo de la separación dependerán de si el niño ha podido recibir posteriormente apoyo por parte deotras personas importantes para él (Canetti et al., 2000;Carlson y Sroufe, 1995). Así, por ejemplo, merece la pena destacar que muchos niños que han sufrido algo tan traumático como la muerte de uno de sus padres, no han llegado a mostrar efectos perceptibles a largo plazo (Brown,Harris, y Bifulco, 1985; Canetti et al., 2000).

Estudio de un caso. Niño adoptado.

Me parece que la experiencia más traumática de mi vida ocurrió cuando tenía once años. Yo no estaba muy seguro de cómo había llegado a pertenecer a mi familia, aunque mis padres ha-bían pensado muchas veces decirme que yo era un niño adoptado. Una tarde mi hermano adoptivo me explicó el significado de la adopción con una vehemencia que nunca olvidaré.Me dejó claro que yo no era un miembro «auténtico» de la familia, que mis padres «en realidad» no me querían, y que yo ni siquiera era querido en el vecindario. Era por la noche y recuerdo muy vívidamente que me fui a dormir con lágrimas en los ojos. Esa experiencia sin lugar a dudas desempeñó un papel importantísimo para generar en mí sentimientos de inseguridad e inferioridad.

Estilos paternos inadecuados

Incluso cuando no se haya producido una deprivación grave, abandono o traumas, todavía existen muchos tipos de desviaciones en la paternidad que pueden ejercer efectos muy profundos sobre la capacidad posterior de los niños para enfrentarse con los desafíos de la vida, haciéndolos así vulnerables a diversas formas de psicopatología. Así pues, si bien sus explicaciones varían de manera considerable, las perspectivas psicosociales sobre las causas de psicopatología están orientadas todas ellas hacia las tendencias conductuales que adquieren los niños en el transcurso de sus primeras interacciones sociales con los demás, y principalmente sus padres y cuidadores (por ejemplo, Sroufe, Dug-gal, Wein?eld, y Carlson, 2000).

Es importante recordar que la relación entre padres e hijos siempre tiene un carácter bidireccional: como ocurre con cualquier relación de carácter continuo, la conducta de cada una de las personas afecta a la conducta de la otra. Algunos niños se dejan querer más que otros; algunos padres son más sensibles que otros a las necesidades de sus hijos;por ejemplo, aquellos padres que tienen bebés con altos niveles de emocionalidad negativa (esto es, que son proclives a mostrar estados de ánimo negativos) encuentran difícil y estresante relacionarse con ellos. De hecho, Rutter y Quinton (1984b) encontraron que los padres tendían a reaccionar con irritabilidad, hostilidad y críticas cuando sus hijos tenían niveles altos de emocionalidad negativa y baja capacidad de adaptación. A su vez estas características ponen a los niños en riesgo de sufrir una psicopatología debido aque se convierten en un «foco de desacuerdo» en la familia Rutter, 1990, p. 191). Este ejemplo pone de relieve que las características de un niño contribuyen también al establecimiento de relaciones de apego insatisfactorias, como veremos en los siguientes apartado.

PSICOPATOLOGÍA DE LOS PADRES:
Se ha encontrado de manera general que aquellos padres que sufren diversos tipos de psicopatología (lo que incluye la esquizofrenia,la depresión, el trastorno de personalidad antisocial y el abuso o dependencia del alcohol) suelen tener niños con un elevado riesgo de sufrir un amplio abanico de di?cultades en su desarrollo. La mayor parte de las investigaciones sobre el tema se han centrado sobre las madres, si bien existe bastante evidencia de que los padres con trastornos también contribuyen de manera signi?cativa a la psicopatología de sus hijos, sobre todo a problemas de depresión, trastornosde conducta, delincuencia y trastorno por dé?cit de atención (por ejemplo, Phares y Compas, 1992; Phares, Duhig,y Watkins, 2002). Si bien alguno de esos efectos debe teneralgún componente de tipo genético, la mayoría de los investigadores están convencidos de que las in?uencias genéticasno explican la totalidad de los efectos adversos que la psicopatología de los padres ejerce sobre sus hijos (por ejemplo,Hammen, 2002).

Por ejemplo, los hijos de alcohólicos tienen una elevada probabilidad de caer en el absentismo escolar y el abusode sustancias, y un alto riesgo de abandonar los estudios, asícomo también de manifestar un elevado nivel de ansiedad y depresión y bajas cotas de autoestima (Chassin, Rodosch, yBarrera, 1991; Eiden et al., 1999), si bien también son muchos los hijos de alcohólicos que no muestran este tipo de di?cultad. Además, los niños de padres gravemente deprimidos también se encuentran en un peligroso riesgo de padecer trastornos (Cicchetti y Toth, 1995b,1998; Goodman yGotlib, 2002; Hammen, 2002), al menos en parte debido a que la depresión de los padres provoca que no atiendan las necesidades de sus hijos (Gelfand y Teti, 1990) y que tengan di?cultades para aplicar la disciplina necesaria (Cicchetti yToth, 1995b, 1998). No es sorprendente por lo tanto que loshijos de madres depresivas hayan establecido relaciones de apego inseguras (Cicchetti y Toth, 1995b) y vivan en entornos con elevados niveles de estrés (Hammen, 2002).

Una vez más, a despecho de los profundos efectos que la psicopatología de los padres puede ejercer sobre sus hijos,debe señalarse que muchos niños que han sido criados en este tipo de familias eluden las di?cultades debido a cierto número de factores de protección. Por ejemplo, un niño que vive con un padre que tiene un trastorno grave, pero que mantiene también una relación cálida y afectuosa con el otro padre o con otro adulto ajeno a la familia, dispone de un importante factor de protección. Otros factores que promueven la elasticidad son una elevada capacidad intelectual, una buena competencia social y académica, y el hecho de resultar atrac-tivo para los adultos (Masten y Coatsworth, 1995, 1998).

ESTILOS DE LOS PADRES: CARIÑO Y CONTROL: Existen otras diferencias menos extremadas en los estilos paternos, pero que también pueden ejercer un impacto signi?cativo sobre el desarrollo de los niños, e incrementar su vulnerabilidad a la psicopatología. En tiempos pasados la disciplina se concebía como una manera de castigar la con-ducta indeseable y de prevenir o eliminar dicha conducta en el futuro. En la actualidad la disciplina se considera de una manera más positiva como un modo de proporcionar una estructura y una orientación a los niños para promoverun desarrollo saludable. Este tipo de orientación proporciona al niño una serie de esquemas similares a los resultados que obtendría en el mundo real derivados de su conducta. Este tipo de información ofrece una sensación decontrol sobre los resultados de sus acciones, y le permite elegir de manera deliberada. Cuando sea necesario ejercer el castigo, resulta esencial que el padre deje perfectamente claro qué conductas se consideran inapropiadas y cuáles son apropiadas.

Los investigadores se han interesado por la medida en que los estilos paternos —incluyendo los estilos de disciplina— in?uyen sobre la conducta de los niños a lo largo de sudesarrollo. Se han identi?cado cuatro estilos paternos que parecen in?uir de diferente manera sobre los niños: (1) democrático, (2) autoritario, (3) permisivo-indulgente, y(4) negligente/desentendido. Estos estilos varían según el grado de afecto paternal (la cantidad de apoyo, ánimo y ternura, frente a la vergüenza, rechazo y hostilidad) y en el grado de control (ejercicio de la disciplina frente a dejar al niñoa su albedrío; Emery y Kitzman, 1995; de MacCoby y Mar-tin, 1983; Morris, 2001).

Paternidad democrática: El estilo democrático es aquel en que los padres son por una parte cariñosos pero a la misma vez establecen cuidadosamente límites y restricciones muy claras respecto a determinados tipos de conducta, mientras que permiten un grado considerable de libertad dentro de esos límites. Este estilo está asociado con un desarrollo social temprano más positivo; los niños tienden a mostrarse enérgicos y amistosos, y a mostrar el desarrollo de competencias generales para relacionarse con los demás y con su entorno (Baumrind, 1975, 1993; Emery y Kitzman,1995). Cuando llegan a la adolescencia, estos niños mantienen sus características positivas.

Paternidad autoritaria: Los padres con un estilo autoritario muestran un elevado control pero un bajo nivel de afecto, de manera que sus hijos tienden a ser con?ictivos,irritables y malhumorados (Baumrind, 1975, 1993). Cuando llegan a la adolescencia estos niños todavía aumentan más sus características negativas, de manera que los varones son especialmente de?cientes respecto a sus capacidades cognitivas y sociales. Si además los padres autoritarios recurren al castigo físico en vez de utilizar métodos punitivos más adecuados, como la retirada de la aprobación y de privilegios, el resultado suele ser un aumento de la conducta agresiva por parte de los niños (Emery y Kitzman, 1995;Eron et al., 1974; Patterson, 1979). Aparentemente, el castigo físico proporciona un modelo de conducta agresiva que los niños emulan e incorporan en sus propios auto-esque-mas (Millon y Davis, 1995).

Paternidad permisiva-indulgente: Los padres permisivos e indulgentes muestran elevados niveles de afecto pero son parcos para ejercer la disciplina y el control. Este estilo de paternidad está asociado con una conducta impulsiva y agresiva en los niños (Baumrind, 1967; Hetherington y Par-ke, 1993). Los niños de padres indulgentes suelen ser malcriados, egoístas, impacientes, desconsiderados y exigentes(Baumrind, 1971,1995).En un estudio clásico, Sears (1961)encontró que una gran cantidad de permisividad y muy poca disciplina estaban correlacionadas positivamente con conductas agresivas y antisociales, sobre todo durante la niñez media y tardía. Al contrario de lo que ocurre con los niños rechazados y emocionalmente deprivados, los hijos de padres indulgentes tienen grandes habilidades de relación interpersonal, pero explotan a los demás para lograr sus propósitos de la misma manera que han aprendido a explotar a sus padres (Millon y Davis, 1995a). En de?nitiva, han desarrollado auto-esquemas repletos de «derechos», pero en los que escasean los deberes. Evidentemente, cuando la realidad les obligue a reestructurar sus convicciones sobre sí mismos y el mundo, aparecerán las di?cultades de ajuste yla confusión.

Paternidad negligente y desentendida. Por último,los padres con bajos niveles de afecto y de control ponen de mani?esto un estilo negligente y desentendido. Dicho estilo está asociado con problemas de apego durante la niñez(Egeland y Sroufe, 1981; Morris, 2001), y con el malhumor,la baja autoestima, y los problemas de conducta durante laniñez (Baumrind, 1991; Hetherington y Parke, 1993). Estos niños también suelen tener problemas para relacionarse con sus compañeros y un bajo rendimiento escolar (Hethe-rington y Parke, 1993).

Prácticas restrictivas. Las investigaciones que han estudiado únicamente el efecto de las prácticas restrictivas(ignorando la variable afecto) han puesto de mani?esto que estas prácticas pueden actuar como un factor de protección para aquellos niños que se desarrollan en entornos de alto riesgo, de?nidos por una combinación de un bajo niveleducativo y laboral de los padres, un status de minoría étni-ca y/o la ausencia de un padre (Baldwin, Baldwin, y Cole,1990). Entre los niños de alto riesgo, aquellos que obtuvieron mejores resultados en el ámbito cognitivo (elevada in-teligencia y rendimiento escolar) solían ser aquellos con los padres más restrictivos y menos democráticos. De hecho,las prácticas restrictivas estaban asociadas positivamente con los resultados cognitivos pero sólo entre los niños de alto riesgo y no entre los de bajo riesgo. De manera similar,las prácticas restrictivas también resultaron especialmente apropiadas en aquellas familias que vivían en zonas con un alto índice de criminalidad.

COMUNICACIÓN INADECUADA, IRRACIONAL Y CO-LÉRICA: Algunas veces los padres desaniman a los niñosa hacer preguntas, y no son capaces de estimular el intercambio de información necesaria para ayudarlos a desarrollar algunas competencias esenciales. Una comunicación inadecuada puede adoptar diversas formas. Algunos padres están demasiado ocupados o preocupados con sus propios asuntos como para escuchar a sus hijos, o para intentar comprender los con?ictos y presiones a los que se enfrentan. Otros padres han olvidado que el mundo puede parecer diferente a los ojos de un niño o un adolescente, ya que los rápidos cambios sociales pueden generar vacíos comunicativos entre generaciones. En otros casos, los fallos en la comunicación pueden adoptar formas más problemáticas,en las que los mensajes se vuelven confusos debido a que el oyente distorsiona, o ignora el signi?cado que pretende transmitir el hablante. Por último, con frecuencia los niños se encuentran expuestos a elevados niveles de con?icto y cólera, que pueden provocarles estrés y desajustes emocionales. La cólera puede aparecer en el contexto de desacuerdos matrimoniales, abusos o psicopatología de los padres, y con frecuencia está asociada con la aparición de problemas psicológicos en los niños (Emery y Kitzmann, 1995; Schnei-der-Rosen y Cicchetti 1984). No resulta sorprendente, portanto, que los niños de los que se ha abusado lleguen a estar más asustados por la cólera de sus padres que los niños delos que no se ha abusado (Hennessy, Rabideau, Cicchetti, yCummings, 1994).

Desacuerdo matrimonial y divorcio: Los problemas en la relación entre padres e hijos, como por ejemplo el rechazo por parte de los padres, no suelen aparecer en su forma más grave, a menos que el contexto familiar global también esté deteriorado. Por lo tanto, una estructura familiar deteriorada supone un factor de riesgo añadido que incrementa la vulnerabilidad ante situaciones estresantes. Distinguiremos aquí entre familias intactas pero con un desacuerdo importante entre los padres,y familias rotas por el divorcio o la separación.

DISCORDIA MATRIMONIAL: Cualquiera que sea la razón sobre la que se base la discordia matrimonial, cuando ésta es muy duradera tiende a resultar frustrante, dolorosa, y generalmente con efectos nocivos tanto sobre los adultos como sobre los niños (Amato y Booth, 2001; Emery y Kitz-mann, 1995). Los casos más graves de discordia matrimonial pueden llegar a exponer a los niños ante algunas de las circunstancias estresantes de las que ya hemos hablado: el rechazo o el abuso infantil, los efectos derivados de vivir con un padre que tiene un trastorno mental severo,un estilo paterno autoritario o negligente y desentendido, o el abuso hacia el cónyuge. Resulta interesante que un estudio encontrara que los niños pueden protegerse contra los efectos nocivos del con?icto matrimonial, si uno o ambos padres tienen las siguientes características: afecto, tendencia a pro-porcionar alabanzas y aprobación, y capacidad para inhibirsu conducta de rechazo hacia los niños (Katz y Gottman, y1997). Otro estudio encontró que los niños que estaban muy apoyados por sus compañeros también estaban protegidos contra los efectos negativos de la discordia entre sus padres (Wasserstein y La Greca, 1996).

Algunos estudios longitudinales recientes han docu-mentado con claridad que los efectos dañinos de la discordia matrimonial grave continúan afectando a los hijos cuando éstos se convierten en adultos, ya que sus propios matrimonios tienden a estar cargados también de discordia. Y lo que es más, parece que parte de esta transmisión intergeneracional de la discordia matrimonial procede de que los hijos han aprendido de sus padres esos estilos de in-teracción negativos (Amato y Booth, 2001).

FAMILIAS DIVORCIADAS. En muchos casos una familia se queda incompleta debido a la muerte, el divorcio, la separación, o cualquier otra circunstancia. Debido en parte a la creciente aceptación cultural del divorcio, actualmente en los Estados Unidos se producen más de un millón de divorcios anuales (O?cina del Censo de los Estados Unidos,1999). Se estima que alrededor del veinte por ciento de los niños menores de dieciocho años están viviendo bajo la custodia de uno de sus padres. Prácticamente la mitad de los matrimonios terminan en divorcio,y se ha estimado que entre el cincuenta y el sesenta por ciento de los niños naci-dos en la década de los 90 terminarán viviendo en algún momento bajo la custodia de uno de sus padres divorciados(Hetherington, Bridges, e Insabella, 1998).

Efectos del divorcio sobre los padres.

Los matrimonios infelices son difíciles de sobrellevar, pero ?nalizar una relación de pareja también resulta enormemente estresante para los adultos, tanto psicológica como físicamente. Algu-nas veces esos efectos negativos sólo son temporales, pero en otras ocasiones los individuos nunca llegan a recobrarsepor completo (Amato, 2000).

Las personas divorciadas y separadas suponen una proporción muy importante de los pacientes de una consulta psicológica o psiquiátrica, si bien la dirección de la relación causal no siempre está clara. En sus revisiones sobre los efectos del divorcio en los adultos, Amato y Keith(1991a) llegaron a la conclusión de que esta circunstancia supone una fuente importante de psicopatología, así como de enfermedad física, muerte, suicidio y homicidio. Sin embargo, es necesario recordar que muchas veces el divorcio resultaba bene?cioso (Amato, 2000). En términos generales, un adecuado ajuste posterior al divorcio suele estar asociado positivamente con unos buenos ingresos económicos, realizar un nuevo matrimonio, haber mantenido previamente actitudes favorables hacia el divorcio y ser la parte que inició el proceso.

Efectos del divorcio sobre los niños.

El divorcio también puede tener efectos traumáticos sobre los niños.Los sentimientos de inseguridad y rechazo pueden resultar agravados por las batallas legales y, en ocasiones, por la ansiedad que perciben los niños cuando están con uno de sus padres. Por lo tanto, no resulta sorprendente que algunos niños desarrollen respuestas inadaptadas graves. Los niños con un temperamento difícil también suelen tener más dificultades de ajuste que los niños con un temperamento fácil (Hetherington, Stanley-Hagan, y Anderson,1989). Irónicamente, se ha encontrado que son precisamente los padres de los niños con un temperamento difícil quienes tienen más probabilidad de divorciarse, quizá precisamente porque el difícil temperamento de sus hijos tienda a exacerbar los problemas maritales (Block, Block,y Gjerde, y 1986).

La delincuencia y un amplio abanico de otros problemas psicológicos resultan más frecuentes entre los hijos defamilias divorciadas que entre los hijos de familias intactas,aunque es probable que el factor causal sea previo al antagonismo entre los padres (Chase-Lansdale, Cherlin, y Kier-nan, 1995; Rutter, 1979). Además, algunos estudios han demostrado que los efectos adversos del divorcio sobre un funcionamiento psicosocial bien adaptado pueden prolongarse durante la edad adulta. En promedio, y en comparación con los adultos jóvenes procedentes de familias intactas, los que proceden de familias divorciadas han alcanzado un menor nivel educativo, disponen de menos ingresos, están menos satisfechos con su vida, y tienen más probabilidades de tener hijos no deseados (Chase-Lansdale,Cherlin, y Kiernan, 1995; Hetherington et al., 1998). Los niños procedentes de familias divorciadas también tienen más probabilidad de que sus propios matrimonios terminen en divorcio (Amato y DeBoer, 2001).

No obstante, muchos niños son capaces de adaptarse perfectamente al divorcio de sus padres. De hecho, una revisión de noventa y dos estudios sobre familias divorciadas, realizado sobre 13 000 niños desde los años 50, llegó ala conclusión de que los efectos perjudiciales del divorcio sobre los niños son en realidad bastante pequeños (Amatoy Keith, 1991a; véase también Emery, 1999; Hetherington etal., 1998), como también lo son los efectos negativos que persisten durante la edad adulta de esos niños (Amato yKeith, 1991b). Amato y Keith (1991a, 1991b) también encontraron que los efectos nocivos del divorcio parecían disminuir entre los años 50 a los 80 (y particularmente a partir de 1970), quizá debido a que el estigma asociado al divorcio ha ido desapareciendo a partir de entonces. Sin embargo, una reciente revisión de sesenta y siete estudios publicados durante la década de los 90 ha puesto de mani?esto que dichos efectos perniciosos no han seguido disminuyendo durante esos años (Amato, 2001).

Los efectos del divorcio sobre los niños son, en cualquier caso, más favorables que los efectos de permanecer en un hogar desgarrado por el con?icto marital (Amato yKeith, 1991a; Emery y Kitzmann, 1995; Hetherington et al.,1998). En alguna ocasión se ha pensado que los efectos negativos del divorcio podrían reducirse en el caso de que el cónyuge con la custodia volviera a casarse, y este nuevo matrimonio proporcionase un entorno adecuado para la crianza de los niños. Sin embargo, y por desgracia, la revisión de Amato y Keith (1991a) puso de relieve que no había diferencias signi?cativas entre estos niños y aquellos que vivían bajo la custodia de uno de sus padres. De hecho, algunos estudios han encontrado que el período de adaptacióna un nuevo matrimonio puede llegar a ser incluso mayor que el necesario para adaptarse a un divorcio (Hethering-ton et al., 1989). Otros estudios han mostrado que los niños—especialmente los muy pequeños— que viven con un padrastro tienen un mayor riesgo de sufrir abusos físicos por parte de éste, que los niños que viven con sus los padres bio-lógicos (Daly y Wilson, 1988, 1996).

Relaciones inadaptadas con los compañeros

Otro importante conjunto de relaciones externas a la familia tiene lugar durante los años de educación infantil, cuando los niños empiezan a relacionarse con compañeros.Cuando se aventuran de manera independiente fuera de su familia, se enfrentan con cierto número de situaciones complicadas e impredecibles. De ahí que las posibilidades de encontrarse con problemas y fracasos sean conside-rables.

Evidentemente, los niños de esta edad todavía no dominan los matices más diplomáticos de las relaciones humanas. La empatía, esto es, la capacidad de ponerse en la situación de otro para percibir su perspectiva y sentimientos, apenas está desarrollada, como puede comprobarsecada vez que un niño de esa edad rechaza al compañero con el que está jugando si en ese momento llega otro compañero más interesante. El objetivo básico de cualquier interacción suele ser la satisfacción inmediata, sin percatarse de que la cooperación y la colaboración pueden proporcionar incluso mayores bene?cios. Una importante minoría de niños parecen estar mal preparados para enfrentarse con los rigores y la competitividad de los años escolares, probablemente debido a factores temperamentales y a de?ciencias psicosociales de su familia. Una parte importante de ellos terminará siendo rechazada por sus compañeros, y vagarán solitarios por el patio de recreo. Otra parte importante (sobre todo varones) recurrirán a un estilo agresivo e intimidatorio, convirtiéndose en los matones del barrio.

Algunos estudios han encontrado que los matones demuestran niveles elevados de agresión proactiva (iniciadapor ellos mismos) pero también reactiva (en respuesta a losdemás; por ejemplo, Salmivally y Nieminen, 2002). Si bienes cierto que algunos de estos matones probablemente actúen así debido a sus di?cultades en las habilidades sociales,hay otros (generalmente los cabecillas del grupo de mato-nes) que sin embargo,tienen unas capacidades sociales muy avanzadas, lo que precisamente les permite manipular a sus compañeros de tal manera que ellos casi siempre salen indemnes de sus maliciosas correrías (Sutton, Smith, y Swet-tenham, 1999). En cualquier caso, convertirse en un solitario o en un matón nunca presagia nada bueno para la propia salud mental (por ejemplo, Coie et al., 1992; Dodgeet al., 1997).

Por suerte, existe otra cara de esta moneda. Las relaciones con los compañeros tienen sus problemas evolutivos,pero también pueden suscitar importantísimas experiencias de aprendizaje, que ayuden a una persona a mantenerse enpie durante años, e incluso durante el resto de su vida. Para un chaval con recursos sociales y cognitivos, el toma-y-daca,ganar y perder,o los éxitos y fracasos de los años escolares su-ponen un espléndido entrenamiento para llegar a ser capaz de enfrentarse con el mundo real y con su propio yo en desarrollo —con sus capacidades y limitaciones, y con sus cuali-dades atractivas y menos atractivas—. La experiencia de intimidad con un amigo se inicia también durante este periodo de intensas implicaciones sociales. Si todo ha transcurrido adecuadamente durante estos primeros años juveniles,el niño llega a la adolescencia con un importante repertorio de conocimientos y habilidades sociales. La experiencia en esta comunicación íntima con los demás hace posible la transición desde la atracción, los amoríos y la mera curiosidad sexual, a un amor genuino. Tales aspectos pueden también convertirse en factores de protección fundamentales contra la frustración, la desmoralización, el despecho y el trastorno mental (Masten y Coatsworth, 1998).

Durante los últimos veinticinco años, cada vez se ha acelerado más la investigación sobre los factores de riesgo asociados con las relaciones entre compañeros. Algunos de los descubrimientos más importantes de estas investigaciones se reseñan brevemente en el siguiente apartado.

FUENTES DE POPULARIDAD Y DE RECHAZO: .
Qué es lo que determina que algunos niños sean populares y otros rechazados? Hasta el momento, el correlato más fuerte de la popularidad entre los jóvenes es que se les considere amistosos y «enrollados» (por ejemplo, Hartup,1983). La relación causal que pueda existir entre la popula-ridad y las pruebas de amistad no está clara, aunque probablemente esté combinado con otras variables como la inteligencia o el atractivo físico.

Pero a lo que más atención se ha dedicado ha sido a in-tentar descubrir la razón por la que algunos niños suelen ser rechazados por parte de sus compañeros. Una razón importante es que muchos de ellos adoptan una estrategia dema-siado exigente o agresiva cuando se relacionan con los demás. Los niños agresivos suelen ofenderse muy pronto, y atribuir intenciones hostiles a las bromas de sus compañeros, lo cual supone una escalada de la confrontación que puede llevar a cotas muy elevadas. También suelen adoptar actitudes más punitivas y rencorosas ante ese tipo de situaciones (Coie et al., 1991; Crick y Dodge, 1994). Esto suele ser especialmente cierto en aquellos niños que han sido maltratados por sus padres, y por lo tanto han desarrollado representaciones mentales inadaptadas, como por ejemplo estar ala expectativa de recibir maltratos. Tales expectativas puedendar lugar a que aborden las situaciones sociales con hiperactividad, ansiedad y cólera, lo que probablemente concuerde muy bien con sus experiencias en el hogar, pero esté completamente fuera del contexto en su relación actual con los compañeros (Shield, Ryan, y Cicchetti, 2001). Por otra parte,ser incapaz de comprender las emociones de los compañeros durante la etapa de educación infantil predice bastante bien las conductas agresivas hacia ellos cuando llegan a tercero de primaria (Dodge, Laird, Lochman, y Zelli, 2002). Pero la agresión no es lo único que provoca rechazo. Algunos niños parecen ser rechazados precisamente por su sumisión.Otros lo son por razones todavía desconocidas (Coie, 1990).

Ser rechazado y comportarse de manera agresiva durante la niñez incrementa considerablemente la probabilidad de una conducta agresiva y delincuente posterior. Por ejemplo,un estudio reciente que siguió a quinientos ochenta y cinco niños desde la escuela infantil hasta segundo de ESO, encon-tró que quienes tenían esas estructuras del conocimiento hostiles (esquemas) durante su niñez temprana, también tenían más probabilidad de desarrollar conductas agresivas a lo largo de todo el periodo estudiado que abarcaba ocho años(Burks, Laird, Dodge, Petit, y Bates, 1999; véase tambiénLaird, Jordan, Dodge, Petit, y Bates, 2001). Patterson, Capal-di y Bank (1991; véase también Dishion, 1994) han encontrado una relación causal que podría explicar ese resultado. Apartir de la idea de que la agresión es el mejor predictor del rechazo por parte de los compañeros (Coie et al., 1990), en-contraron que ese rechazo suele llevar a esos niños, al cabo deunos años, a unirse a otros compañeros que también tienen problemas de conducta, lo que a su vez está asociado con una tendencia hacia la delincuencia juvenil.

Otro amplio subconjunto de niños proclives a ser víc-timas crónicas del rechazo no son agresivos sino, por el contrario, muy poco asertivos y muy sumisos ante sus compañeros (Schwartz, Dodge, y Coie, 1993). En tales casos el rechazo también suele provocar aislamiento social, generalmente auto-impuesto (Dodge, Coie, y Brakke, 1982; Hy-mel y Rubin, 1985). Coie (1990) ha señalado que este aislamiento puede tener consecuencias muy graves, debido a que priva al niño de oportunidades para aprender las reglas que rigen las conductas e intercambios sociales, reglas que cada vez se van haciendo más sutiles y elaboradas. Por lo tanto, el resultado habitual suele ser un fracaso social repetido una y otra vez, lo que conlleva de nuevo más efectos dañinos sobre la autoestima, y eventualmente conduce a la soledad y la depresión (Burks, Dodge, y Price, 1995).

En resumen, tanto la lógica como las investigaciones sugieren la misma conclusión: un niño que no es capaz de establecer relaciones satisfactorias con sus compañeros está siendo privado de un conjunto esencial de experiencias, loque le coloca en un grave riesgo de padecer diversas consecuencias negativas durante la adolescencia y la edad adulta,tales como la depresión, el abandono de la escuela o la delin-cuencia (Burks et al., 1995; Kupersmidt et al., 1990). Sin embargo, es necesario recordar que este tipo de problemas sociales también pueden señalar una serie de trastornos con un componente genético, pero que no se hacen mani?estos hasta el ?nal de la adolescencia o la edad adulta. Lo que suele ocurrir es que los problemas sociales con los compañeros, si bien re?ejan algún tipo de predisposición heredable, tambiénactúan como factores estresantes que incrementan la vulnera-bilidad a padecer algún tipo de trastorno (Parker et al., 1995).

REVISIÓN:
• ¿Por qué los auto esquemas y esquemas son tan importantes para interpretar la conducta patológica y su tratamiento?
• ¿Cuáles son los efectos más importantes de la deprivación y el abuso infantil tempranos?
• ¿Qué tipo de efectos ejerce la psicopatología de los padres sobre sus hijos?
• ¿Qué tipo de influencias tienen los estilos paternales sobre el desarrollo de los hijos?(Ponga especial atención en las variables de afecto y control.)
• ¿Qué tipo de efectos suelen tener el divorcio y la discordia marital sobre los hijos?

LA PERSPECTIVASOCIOCULTURAL
A principios del siglo XX, la sociología y la antropología ?orecieron como disciplinas cientí?cas independientes, y contribuyeron rápidamente a la comprensión del papel que desempeñan los factores socioculturales en el desarrollo y la conducta humana. Los primeros teóricos socioculturales fueron autores de la talla de Ruth Benedict, Abram Kardiner,Margaret Mead y Franz Boas. Sus escritos e investigaciones pusieron de mani?esto que el desarrollo de la personalidad de un individuo es un re?ejo de la sociedad en que vive, de sus instituciones, normas, valores e ideas, así como de la familia más cercana y de otros grupos que le rodean. Las investigaciones también han dejado claramente establecido la relación que existe entre diversas condiciones socioculturales y una serie de trastornos mentales (por ejemplo, la relación entre determinados factores estresantes de una sociedad y lostipos de trastorno mental más característicos de la misma).Otros estudios han demostrado que los trastornos físicos y mentales propios de una determinada sociedad pueden cambiar a lo largo del tiempo a medida que se van modi?candolas condiciones socioculturales de la misma. Tales descubri-mientos han añadido nuevas dimensiones a las perspectivas actuales de la conducta patológica (Fabrega, 2001; Tsai, But-cher, Muñoz, y Vitousek, 2001; Westermeyer y Janca, 1997).

El descubrimiento de factores socioculturales mediante estudiostransculturales:
La perspectiva sociocultural está orientada a estudiar el impacto de la cultura —y de otros aspectos del entorno so-cial— sobre los trastornos mentales, si bien las relaciones entre la conducta inadaptada y los factores socioculturales tales como las actitudes hacia el cuidado de los niños, o entre la conducta inadaptada y las condiciones ambientales adversas como la pobreza, la discriminación y el analfabetismo, resultan muy complejas. Una cosa es observar que una persona con un trastorno psicológico proviene de un entorno deprimido, y otra demostrar empíricamente que esas circunstancias constituyen las causas de ese trastorno, y no son meros correlatos del mismo.

No obstante, dado que en el mundo existen diferentes sociedades cuyos miembros están expuestos a entornos muy diferentes, disponemos de «laboratorios» naturales para examinar este tipo de cuestiones.Algunos investigadores han llegado a sugerir que la investigación transcultural puede mejorar nuestro conocimiento del rango de variación que es posible encontrar en el desarrollo conductual y emocional humano, así como generar ideas sobre lo que provoca las conductas normales y patológicas, ideas que pueden ser evaluadas posteriormente en el laboratorio de una manera más rigurosa (por ejemplo, Rothbaum, Weisz,Pott, Miyake, y Morelli, 2000, 2001; Weisz et al., 1997)

TRASTORNOS Y SÍNTOMAS UNIVERSALES Y ESPECÍFICOS DE UNA CULTURA:
La investigación apoya la idea de que muchos trastornos psicológicos —tanto en adultos como en niños— son universales, ya que aparecen en la mayoría de las culturas que se han estudiado (Butcher,1996; Kleinman, 1988; Verhulst y Achenbach, 1995). Por ejemplo, aunque tanto la prevalencia como los síntomas pueden variar hasta cierto grado, el patrón básico de pensa-mientos y conductas distorsionados que denominamos esquizofrenia (Capítulo 14) puede encontrarse prácticamente en todo el mundo, desde las culturas más primitivas a las más tecnológicamente avanzadas (Kulhara y Chakra-barti, 2001).Y lo que es más, estudios recientes han demostrado que ciertos síntomas psicológicos, medidos por el Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota(MMPI-2; véase Capítulo 4), aparecen en la mayoría de los países (por ejemplo, Butcher, 1996). Por ejemplo, Butcher(1996) encontró que los pacientes psiquiátricos de Italia,Suiza, Chile, India, Grecia y los Estados Unidos, que habían sido diagnosticados de esquizofrenia paranoide, mostraban patrones de personalidad similares en el MMPI.

Sin embargo, y pese estos patrones universales, con mucha frecuencia los factores socioculturales in?uyen sobre el tipo de trastorno que se desarrolla, sobre la forma que adopta y sobre el curso que seguirá. Por ejemplo, algunos trastor-nos mentales graves pueden mostrar diferencias en su pronóstico dependiendo del país de que se trate. En efecto, algunos estudios internacionales han encontrado que la esqui-zofrenia tiene un curso más favorable en países en vías dedesarrollo que en los países industrializados (Kulhara y Cha-krabarti, 2001). Kleinman (1986, 1988), por su parte, comparó la forma en que los chinos y los occidentales se enfrentan con el estrés. Encontró que en las sociedades occidentales la depresión constituye una reacción muy frecuente el estrés,mientras que en China observó muy pocos casos de este trastorno (véase también Kirmayer y Groleau,2001). En este país,los efectos del estrés suelen manifestarse normalmente como problemas físicos tales como la fatiga, la debilidad y otros por el estilo.De hecho, Kleinman y Good (1985) analizaron la ex-periencia de la depresión en diferentes culturas. Encontraron que muchos aspectos importantes de la depresión dentro de las sociedades occidentales, por ejemplo, la fuerte sensaciónde culpa que suele experimentarse, no aparecen en muchas otras culturas. También han señalado que los síntomas de depresión, tales como la tristeza, la desesperanza, la infelicidady la falta de placer en las relaciones con el mundo y en las relaciones sociales, tienen signi?cados absolutamente diferentes en distintas sociedades. Para los budistas, por ejemplo, la búsqueda de placer entre los objetos del mundo y entre las personas signi?ca la base de todo sufrimiento; por lo tanto el primer paso para alcanzar la salvación es desentenderse detodo este tipo de cosas. Para los musulmanes Shi_ite de Irán,la tristeza es una experiencia religiosa, asociada con el reconocimiento de las trágicas consecuencias que tiene vivir enun mundo injusto; por lo tanto, ser capaz de experimentar tristeza signi?ca estar en posesión de una poderosa personalidad y un completo conocimiento del mundo. El apartado El mundo que nos rodea 3.4 ofrece algunos ejemplos de conductas patológicas que parecen especí?cas de ciertas culturas.

3.4 EL MUNDO QUE NOS RODEA.
Sindromes vinculados a la cultura.

Nombre del trastono. Amok
Cultura. Malasia (tambiénse ha encontradoen Laos, Filipinas,Polinesia, Papúaen Nueva Guinea yPuerto Rico)
Descripción. Trastorno caracterizado por un estallido repentino de violenta agresión o conducta homicida, de manera que la persona que lo padece puede llegar a matar a otras personas. Suele ser característico de varones que previamente se comportaban de una manera tranquila, pensativa e inofensiva. Los episodios suelen venir provocados por un insulto o un desaire. Se ha observado la existencia de diferentes etapas: durante la primera, la persona permanece retraída; sigue entonces un periodo en el que se muestra amenazante, con una pérdida de contacto con la realidad. Predominan en esta etapa las ideas de persecución y de cólera. Por último, se produce una fase de automatismo o Amok,en la que la persona salta, chilla, coge un cuchillo y acuchilla cualquier persona u objeto que se encuentre a su alcance. Generalmente a continuación hay un proceso de depresión, con amnesia de ese periodo de furia.

Trastorno. Latah.
Cultura. Malasia e Indonesia (tambiénen Japón, Siberia yFilipinas).
Descripción. Hipersensibilidad repentina al miedo, característica de mujeres de mediana edad ybaja inteligencia que suelen ser obsequiosas y serviciales. El trastorno se puede provocar mediante la palabra serpiente o mediante las cosquillas. Se caracteriza por la ecolalia(la repetición de las palabras y las frases que acaban de oír en otra persona) y la ecopraxia (la repetición de las acciones de los demás). Una persona con este trastorno también puede mostrar una conducta disociativa o en trance.

Trastorno. Koro
Cultura. Sudeste de Asia y China (sobre todo en Malasia)
Descripción. Reacción de temor o ansiedad en la que un hombre teme que su pene pueda desaparecer dentro de su propio abdomen, e incluso llegar a morir. Esta reacción puede aparecer después de masturbaciones muy frecuentes. Este episodio de ansiedad suele ser muy intenso y de aparición brusca. El «tratamiento» consiste en que bien el paciente, o algún miembro de su familia o algún amigo, sujete firmemente su pene. Con frecuencia el pene se inmoviliza a una caja de madera.

Trastorno. Windigo
Cultura. Cazadores indios Algonquinos
Descripción. Una reacción de temor en la que un cazador siente gran ansiedad y agitación, convencido de que ha sido embrujado. El temor consiste en creer que se ha transformado en un caníbal con un insaciable apetito de carne humana.

Trastorno. Kitsunetsuki
Cultura. Japón
Descripción. Se trata de un trastorno en el que las víctimas creen que han sido poseídas por un zorro, y de hecho están convencidas de que su rostro ha cambiado para parecerse al de este animal. En ocasiones afecta a familias enteras, que por ello son expulsadas de la comunidad. Es característica de zonas rurales de Japón y de personas supersticiosas y de bajo nivel educativo.

Trastorno. Taijinkyofusho(TKS)
Cultura. Japón
Descripción. Se trata de un trastorno psiquiátrico relativamente habitual en Japón, en el que un individuo muestra un enorme temor de ofender o dañar a otras personas debido a su torpeza en situaciones sociales, o por un problema o defecto físico imaginario. En realidad el problema principal radica en una preocupación excesiva por su propia actuación en situaciones sociales.

Trastorno. Zar
Cultura. Norte y este de Africa.
Descripción. La persona está convencida de que está poseída por un espíritu, y puede llegar a experimentar un episodio disociativo durante el cual grita, ríe, canta, o llora. También es posible que muestre apatía y retraimiento, y deje de comer o trabajar.


LA CULTURA Y EL EXCESO O EL DEFECTO EN EL CONTROL DE LA CONDUCTA.

Algunos estudios también han sacado a colación ciertos temas fascinantes referidos a la prevalencia de diferentes tipos de psicopatología infantil en diversas culturas. En Tailandia por ejemplo, los adultos son absolutamente intolerantes con las conductas incontroladas como la agresión, desobediencia y falta de respeto por parte de los niños. A éstos se les enseña de manera explícita a ser educados y deferentes, y a inhibir cualquier expresión de cólera. Esto plantea algunas cuestiones interesantes respecto a si en Tailandia habrá menos problemas de conducta que en los Estados Unidos, donde este tipo de conductas incontroladas se tolera mucho más. También plantea la cuestión de la posibilidad de encontrar en Tailandia muchos más problemas derivados del exceso de control,como pueden ser la timidez, la ansiedad o la depresión.

Hay dos estudios que con?rman que los niños tailan-deses tienen una mayor prevalencia de problemas derivados del exceso de control sobre la conducta que los niños norteamericanos (Weisz, Suwanlert, et al., 1987, 1993). Por otra parte, aunque no se encontraron diferencias respecto a la proporción de problemas relacionados con el control dela conducta entre ambos países, sí había diferencias en el tipo de problemas de conducta más característicos. Por ejemplo, los adolescentes tailandeses tenían puntuaciones más elevadas que los adolescentes americanos en formas sutiles de descontrol, que no se manifestaban tanto en agresiones personales, sino más bien en otros aspectos, tales como di?cultad para concentrarse o crueldad con los animales; por otra parte, los adolescentes americanos mostraron puntuaciones más altas en conductas problemáticas directas, como las peleas, bravuconadas o desobediencia(Weisz et al., 1993). Sin embargo, estos resultados son difí-ciles de interpretar debido al hecho de que los padres tailandeses di?eren muchísimo de los norteamericanos respecto al tipo de problemas que les inducen a buscar algún tipo de asesoramiento psicológico. Por lo general, los padres tailandeses parecen menos proclives que los americanos a buscar tratamiento psicológico para sus hijos(Weisz y Weisz, 1991; Weisz et al., 1997). Esto puede ser debido en parte a sus creencias budistas respecto a que losproblemas son pasajeros, y en su optimismo respecto a la eventual mejoría de la conducta. A su vez, los padres tailandeses no suelen hablar de los problemas de conducta de sushijos, simplemente debido a que resultan tan inaceptables en su cultura, que les avergüenza hacerlos públicos (Weiszet al., 1997) (véase Lambert et al., 1992; Lambert, Weisz, yKnight, 1989, para una descripción de problemas similares en niños jamaicanos criados en una tradición afro-británica caracterizada por su intolerancia respecto a la conducta extemporánea, y que promueve la educación y el respeto).

Las diferencias culturales en la psicopatología también pueden provenir de diferencias en lo que, en cada cultura,se considera el ideal de las relaciones de apego entre padrese hijos. El apartado El mundo que nos rodea 3.5 describe algunas investigaciones recientes sobre diferencias culturales respecto a lo que japoneses y occidentales consideran que esuna relación de apego idónea o problemática.

3.5 EL MUNDO QUE NOS RODEA

Cultura y relaciones de apego
Recientemente se ha puesto de manifiesto que existen importantes diferencias interculturales respecto a la naturaleza de las relaciones de apego que se consideran idóneas entre padres e hijos y, por lo tanto,respecto a lo que constituye un trastorno en esa relación, y que podría suponer un riesgo de psicopatología. Por ejemplo, se ha encontrado que la concepción que se tiene en las culturas occidentales sobre la función de una buena relación de apego es radicalmente diferente de la que se tiene en la cultura japonesa (Rothbaum et al.,2000, 2001).

En las sociedades occidentales se considera que se ha establecido una buena relación de apego cuando las madres responden de manera sensible a las señales de sus hijos (por ejemplo, ante señales de hambre o malestar), y se piensa que los niños con un apego seguro son menos ansiosos y depresivos, más capaces de enfrentarse con estados emocionales negativos, y más diestros de establecer relaciones sociales adecuadas con sus compañeros. Sin embargo, una revisión reciente de la literatura sobre el tema (Rothbaum et al.,2000) pone de manifiesto que en Japón, el objetivo principal de los padres es anticipar sea cualquier necesidad de sus hijos, y evitarles de esta manera cualquier posible sensación de estrés, como hambre o malestar, y de paso promover la dependencia.Por lo tanto en Japón los niños con un apego seguro son muy dependientes de su madre, mientras que los niños independientes son los que manifiestan problemas de apego.

Es más, debido a que los japoneses valoran enormemente la armonía social, se considera que los niños más competentes son aquellos que se muestran dependientes y emocionalmente reprimidos, y que sólo expresan de manera indirecta sus sentimientos; también tienden a ser auto-críticos y humildes. Esto resulta absolutamente opuesto a lo que ocurre en las culturas occidentales, en las que los niños más competentes socialmente son aquellos que muestran más conductas de exploración y autonomía, y tienden a expresar de manera abierta sus sentmientos e incluso su desagrado (Rothbaum et al.,2000).

Dadas tales diferencias, no resulta sorprendente que¡cada cultura requiera diferentes intervenciones clínicas para los niños con trastornos de conducta! Por ejemplo,los terapeutas norteamericanos intentan ayudar a sus clientes a desarrollar su propia identidad y a aceptar la necesidad de expresar sus sentimientos negativos hacia los demás. Por el contrario, los terapeutas japoneses tienden a intentar que sus clientes estén agradecidos alas personas que les rodean (especialmente a sus padres)y les muestren devoción (véase Rothbaum et al.,2000,2001).


FACTORES CAUSALES SOCIOCULTURALES

El entorno sociocultural: Cada uno de nosotros recibe una herencia sociocultural que es el producto ?nal de miles de años de evolución so-cial, de la misma manera que recibimos una herencia genética que constituye el producto ?nal de millones de años deevolución biológica. Debido a que cada grupo socioculturalpropicia sus propios patrones culturales mediante la enseñanza sistemática de sus niños, todos y cada uno de sus miembros tienden a parecerse en cierta medida. Los niños criados entre los «cazadores de cabezas» tienden a convertirse en cazadores de cabezas; los niños criados en sociedades que no permiten la violencia suelen aprender asolucionar sus problemas de manera no violenta. Cuanto más uniforme y minuciosa sea la educación de los niños de un grupo, más parecidos llegarán a ser éstos. De esta manera, en aquellas sociedades caracterizadas por mantener puntos de vista muy similares, apenas es posible encontrar las amplias diferencias individuales que caracterizan a las culturas occidentales, en las que los niños están en contacto con creencias muy diferentes, y a menudo enfrentadas entre sí. Sin embargo, no cabe duda de que incluso en nuestra sociedad existen ciertos valores primordiales que la mayoríade nosotros aceptamos por igual.

También los subgrupos dentro de un entorno socio-cultural más amplio —tales como los grupos familiares, sexuales, de edad, de clase social, de ocupación, étnicos, o religiosos— propician creencias y normas propias, funda-mentalmente a través de los papeles sociales que sus miembros enseñan a los demás. En efecto, un estudiante, un profesor, un o?cial del ejército, un sacerdote, una enfermera, etc., tienen cada uno una serie de conductas adecuadas a su papel que todos esperamos que cumplan. Debido a que la mayoría de las personas pertenecen a diferentes subgru-pos, están sujetos a diversas exigencias de papeles, que también van modi?cándose a lo largo del tiempo. Por esa razón, el hecho de que esos papeles sociales puedan resultar con?ictivos, ambiguos o difíciles de lograr, puede in?uir negativamente sobre el desarrollo de una personalidad saludable.

Influencias sociales patógenas: Existen muchas fuentes de in?uencia social patógenas,algunas de las cuales tienen su origen en factores socioeco-nómicos, mientras que otras derivan de factores socioculturales relativos a las expectativas de papeles o a losprejuicios y a la discriminación. Vamos a revisar brevemente algunas de las más importantes.

DESEMPLEO Y BAJO STATUS ECONÓMICO: Ennuestra sociedad existe una correlación inversa entre el status socioeconómico (ESE) y la prevalencia de conductas patológicas; en otras palabras, cuanto más baja es la clasesocio económica, mayor es la incidencia de trastornos mentales (por ejemplo, Caracci y Mezzich, 2001; Kessler et al.,1994). No obstante, la fuerza de la correlación depende del tipo de trastorno mental. Por ejemplo, un trastorno del personalidad antisocial suele estar fuertemente relacionado con la clase social, y es tres veces más frecuente en la clase más baja que en la clase más alta, mientras que los trastornos depresivos sólo son 1,5 veces más frecuentes en la clase más baja (Kessler et al., 1994; véase también Eaton y Munta-ner, 1999; Kessler y Zhao, 1999).

Existen muchas razones que explican esta relación inversa. Hay evidencias de que algunas personas con trastor-nos mentales se van deslizando hasta los peldaños sociolaborales más bajos, y se quedan ahí, probablemente debido a que carecen de los recursos económicos y personales que les permitan ascender de nuevo (por ejemplo,Gottesman, 1991), y en ocasiones también debido a los prejuicios y al estigma contra la enfermedad mental (porejemplo, Caracci y Mezzich, 2001). A la misma vez las per-sonas con más medios tienen más oportunidades de conseguir ayuda y consejo para sus problemas. Por otra parte, es casi seguro que las personas que viven en la pobreza cada vez encuentran más y más graves factores estresantes, a la vez que disponen de menos recursos para enfrentarse con ellos. Así pues, la tendencia a que ciertas formas de conducta patológica aparezcan con más frecuencia en los grupos socioeconómicos más bajos puede deberse a que sufren una mayor cantidad de estrés, que además opera sobre personas de alto riesgo (Eaton y Muntaner, 1999; Got-tesmann, 1991; Hobfoll et al., 1995).

Los niños procedentes de familias de clase baja también suelen tener más problemas. Son muchos los estudiosque han mostrado fuertes relaciones entre la pobreza de los padres y una inteligencia más baja en sus hijos, al menos hasta los cinco años de edad (Dunkan, Brooks-Gunn, y Kle-vanov, 1994; McLoyd, 1998). Mientras estaban en la escuela infantil, estos niños también mostraron más conductas agresivas a lo largo de los siguientes cuatro años (Dodge,Petit, y Bates, 1994). No obstante, muchos de estos niños,especialmente quienes tienen una mayor inteligencia y disfrutan de relaciones familiares, escolares y sociales grati?-cantes, son capaces de soslayar esos efectos negativos(Felsman y Vaillant, 1987; Long y Vaillant, 1984; Masten yCoatsworth, 1995).

Otros estudios han examinado el efecto del desempleo,tanto sobre los adultos como sobre los niños.A partir de los años 70 el mundo ha sufrido una serie de recesiones económicas importantes, que han ido acompañadas de grandes tasas de desempleo. Los estudios han encontrado una y otravez que esta desafortunada circunstancia —que involucra di?cultades ?nancieras, auto-devaluación y estrés emocio-nal— está asociada con una elevada vulnerabilidad y tasa saltas de psicopatología (por ejemplo, Dooley y Catalano,1980; Dooley, Prause, y Ham-Rowbottom, 2000).

Especí?camente, durante los periodos de desempleo se incrementan las tasas de depresión, los problemas matri-moniales y los trastornos somáticos, que por otra parte vuelven a normalizarse cuando la economía se recupera(Dew et al., 1991; Jones, 1992; Murphy y Athanasou, 1999).No se trata de que las personas mentalmente inestables tiendan a perder su empleo. El desempleo se da también entre personas con una buena salud mental. Evidentemente,los cónyuges también resultan afectados, y muestran elevados niveles de ansiedad, depresión y hostilidad (Dew, Bro-met, y Schulberg, 1987). También los niños pueden llegar asufrir las consecuencias. En el peor de los casos, los padres desempleados pueden llegar a abusar de sus hijos (Ciccettiy Lynch, 1995; Dew et al., 1991).

Por último, las crisis económicas que han tenido lugar desde los años 90 no sólo han provocado desempleo, sino también reestructuraciones de las empresas que han supuesto un descenso del nivel social de personas de clase me-dia-alta, muchas de las cuales han pasado a desempeñar puestos de menor categoría y peor retribuidos. En estoscasos de infraempleo, al menos un estudio ha encontrado tasas de depresión similares a las de las personas desempleadas (Dooley et al., 2000).

PREJUICIOS Y DISCRIMINACIÓN POR CUESTIÓNDE RAZA, SEXO Y ETNIA.

Muchísimas personas denuestra sociedad están sujetas a estereotipos desmoralizadores y a una discriminación explícita en diferentes facetas como el empleo, la educación y la vivienda. Ciertamentedesde los años 60, hemos avanzado respecto a las relaciones entre razas, pero los efectos prolongados de la descon?anzay el malestar entre diversos grupos étnicos y raciales todavía puede observarse en muchos lugares. Por ejemplo, en la mayoría de los campus universitarios, los estudiantes sólo se relacionan con miembros de su raza, su cultura, a pesarde los intentos bien intencionados de los dirigentes universitarios para destruir estas barreras. Tales tendencias restringen innecesariamente las experiencias educativas de los alumnos, y probablemente contribuyen a mantener la desinformación y los prejuicios respecto a los demás. Muchas veces, los prejuicios contra las minorías explican por sí mismos que en el seno de esos grupos se encuentre una mayorprevalencia de ciertos trastornos mentales (Cohler et al.,1995; Kessler et al., 1994).

Ciertamente nuestra sociedad ha evolucionado al reconocer los papeles vejatorios y despectivos que solían atribuirse históricamente a las mujeres. Sin embargo, que-da mucho por hacer. Algunos trastornos emocionales como la depresión y la ansiedad, afectan más a las mujeres que a los hombres. Esto puede ser debido en parte a la pre-disposición que conlleva la pasividad y la dependencia inherente a los papeles tradicionales asignados a las mujeres.Existen dos tipos principales de discriminación sexual: la discriminación en el acceso a un puesto de trabajo y la discriminación en el trato, donde las mujeres tienen un menor salario y menos oportunidades de promoción laboral(Eagly y Karau, 2002; Helgeson, 2002). El acoso sexual en el trabajo es otro tipo de estrés que afecta especialmente a la mujer. Por otra parte, muchos factores estresantes asociados a los nuevos papeles sociales de las mujeres (simulta-near el trabajo a tiempo completo como madres, amas de casa y trabajadoras en una empresa), conlleva también tasas más altas de depresión, ansiedad e insatisfacción matrimonial. Esto es especialmente cierto cuando las mujeres tienen jornadas de trabajo de alrededor de cuarenta horas semanales, un salario más alto que su marido y muchos niños en casa. Sin embargo, debe señalarse que al menos bajo ciertas circunstancias, trabajar fuera de casa también supone un factor de protección contra la depresión y la insatisfacción matrimonial (por ejemplo, Brown y Harris,1978; Helgeson, 2002).

CAMBIO SOCIAL E INCERTIDUMBRE: El ritmo y la penetración de los cambios que experimentamos en la ac-tualidad son muy diferentes de los que puedan haber experimentado nuestros antepasados. Y además afectan a todoslos aspectos de nuestra vida: educación, trabajo, familia, actividades de ocio, economía, creencias y valores. Por esa razón, la necesidad de intentar mantener los numerosos ajustes que exigen tales cambios supone también una importante fuente de estrés. De manera simultánea, hemos de enfrentarnos con las inevitables crisis derivadas de la disminución de los recursos naturales de la tierra, y con quenuestro entorno vaya siendo cada vez más nocivo y contaminado. Desde el 11 de septiembre de 2001, fecha de los ataques terroristas sobre el World Trade Center de Nueva York y el Pentágono, son cada vez más las personas que viven preocupadas por la posibilidad de nuevos ataques terroristas. Los norteamericanos nunca más podrán con?ar en que el futuro será mejor que el pasado, o que la tecnología pueda solucionar todos sus problemas. Por el contrario,los intentos de remediar las di?cultades actuales parecen producir nuevos problemas que con frecuencia pueden ser mucho peores. La desesperación y desmoralización resul-tantes, así como la sensación de indefensión, son condiciones que predisponen a experimentar reacciones patológicasante los acontecimientos estresantes (Dohrenwend et al.,1980; Seligman, 1990, 1998).

FACTORES URBANOS DE ESTRÉS: VIOLENCIA Y VAGABUNDEO: A diario, y a lo largo de todo el mundo,enormes cantidades de habitantes de las grandes ciudades,tanto de los países desarrollados como de los que se encuentran en vías de desarrollo, se convierten en víctimas directas o indirectas de la violencia urbana (Caracci yMezzich, 2001). Se ha estimado que al menos tres millones y medio de personas de todo el mundo pierden la vida cada año debido a la violencia urbana. (OMS, 1999). También está especialmente extendida la violencia doméstica contra mujeres y niños. Este tipo de violencia no sólo acarrea pro-blemas médicos y pérdida de productividad, sino tambiénuna mayor ansiedad, trastornos de estrés post-traumático,depresión y suicidio (Caracci y Mezzich, 2001).Otro factor importante de estrés en las zonas urbanas es no tener un lugar en que vivir. Se ha estimado que aproximadamente una tercera parte de los vagabundos sin hogar sufren enfermedades mentales graves, si bien son muchas las personas que sin estar mentalmente enfermos también se convierten en vagabundos sin hogar a consecuencia de la violencia o la pobreza (por ejemplo, Caracci yMezzich, 2001). Ni que decir tiene que las circunstancias estresantes en las que viven las personas sin hogar tienen grandes probabilidades de provocar trastornos mentales como la ansiedad, la depresión, la enfermedad física, o elsuicidio, incluso en personas saludables.

Impacto de la perspectiva sociocultural

A medida que vamos ampliando nuestro conocimiento de las in?uencias socioculturales, lo que comenzó como una preocupación casi exclusiva por los individuos, se ha ampliado para incluir también a la sociedad, la comunidad, lafamilia y otros grupos sociales, como factores importantesen el origen de los trastornos mentales. La investigación so-ciocultural ha favorecido el desarrollo de programas dise-ñados para mejorar las condiciones sociales que originan la conducta inadaptada y los trastornos mentales, así como la creación de centros comunitarios que faciliten la detección temprana, el tratamiento, y la prevención de los mismos. Enel Capítulo 18 examinaremos algunos de estos centros y programas comunitarios.

Disponemos de importantes evidencias que demuestran el papel de las in?uencias culturales sobre la conducta patológica, y se trata de un área de investigación que puede responder a muchas preguntas sobre el origen y el desarrollo de los problemas de conducta (Fabrega, 2001; Cohler etal., 1995; Sue, y 1999).Sin embargo, a pesar de que cada vezson más las investigaciones que ponen de mani?esto que los pacientes mejoran antes y mejor cuando son tratados por terapeutas de su propio grupo étnico (o al menos poralguien que está familiarizado con la cultura del paciente),todavía son muchos los profesionales que no se preocupan por adoptar una perspectiva cultural apropiada cuando se enfrentan con la enfermedad mental (por ejemplo, Lam ySue, 2001; Sue, 1998; Yeh et al., 1994). En un mundo donde la comunicación es instantánea, resulta crucial adoptar una perspectiva global. De hecho, Kleinmann y Good consideran tan importantes los factores culturales para alcanzar una comprensión adecuada de los trastornos mentales,que han hecho un llamamiento a la comunidad psiquiátrica para que incorpore otro eje en el sistema diagnóstico DSM que re?eje el impacto de los factores culturales en la psicopatología.

Aunque esta propuesta todavía no ha sido aceptada,ya son muchos los que están presionando para que lo sea(por ejemplo, Mezzich, Kirmayer, Kleinman, Fabrega, etal., 1999), de manera de los autores del DSM-4 (APA,1994) y el DSM-4-TR (APA, 2000) avanzaron dos grandes pasos hacia el reconocimiento de la importancia de los factores culturales en el diagnóstico de los pacientes. Por una parte, incluyeron un apéndice en el que sugerían diversas formas de considerar los factores culturales para realizar un diagnóstico psiquiátrico, además de animar a los clínicos a incluirlas en su evaluación. También recomen-daban que se atendiera a la identidad cultural, a posibles explicaciones culturales y a los factores culturales que pueden influir sobre la relación del clínico con el paciente.También proporcionaron un glosario de síndromes vinculados a la cultura que suelen ser característicos de sociedades muy determinadas, y que se describen como«categorías diagnósticas de carácter cultural» (p. 844). Algunos de esos síndromes se han descrito en el apartado Elmundo que nos rodea 3.4.

REVISIÓN
• ¿Qué efecto ejerce sobre niños y adultos la pertenencia a una clase social baja y el desempleo?
• Describa la manera en que los prejuicios y la discriminación, el cambio social y la incertidumbre, y el estrés urbano, pueden ejercer efectos adversos sobre el desarrollo dela conducta patológica.
• ¿De qué manera han reconocido el DSM 4 y el DSM-4-TR la importancia de los factores socioculturales sobre los trastornos mentales?

TEMAS SIN RESOLVER
PERSPECTIVA TEÓRICA Y CAUSAS DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA

Las perspectivas teóricas que hemos descrito en este capítulo son construcciones diseñadas para orientar a los psicólogos cuando estudian la conducta patológica. En la medida en que se trata de un conjunto de directrices hipotéticas, cada una de esas perspectivas destaca la importancia de su propia posición, e intenta excluir otras explicaciones alternativas. Por ejemplo, la mayoría de los clínicos de orientación psicodinámica, valoran sobre todo las propuestas que coinciden con las teorías de Freud,mientras que minimizan o ignoran otros puntos de vista opuestos. Generalmente abrazan las prácticas terapéuticas y diagnósticas derivadas del psicoanálisis, y nunca recurren a otros métodos que no procedan de ese ámbito.

Ventajas de disponer de una perspectiva teórica
La interinidad teórica y la adhesión a una perspectiva determinada supone una ventaja importante: asegura la coherencia de la práctica clínica y de los esfuerzos de investigación. Una vez dominada, la metodología supone una excelente guía a través de la compleja red de problemas humanos. Pero esa adhesión a una teoría específica también tiene desventajas. Al excluir otras posibles explicaciones, los investigadores se ciegan ante otros errores que pueden resultar igualmente importantes. Y sin embargo, ninguna de las teorías de lasque disponemos hasta la fecha permite explicar todo el ámbito psicopatológico.

En consecuencia se han producido dos tendencias generales. Por una parte, se procede una revisión del modelo original para ampliar o modificar algunos de sus elementos. Los abundantes ejemplos de esta tendencia incluyen las modificaciones realizadas por Adler yErickson a la teoría de Freud, o la más reciente modificación de la perspectiva cognitivo-conductual a la terapia de conducta. Sin embargo, muchos de los primeros teóricos freudianos todavía no aceptan estas modificaciones a las que hemos aludido, de la misma manera que muchos terapeutas de la conducta tampoco aceptan las revisiones propuestas por los conductistas cognitivos. El resultado es la multiplicación de las perspectivas teóricas sin que llegue a producirse la asimilación de alguna de ellas dentro de otra.

La aproximación ecléctica
También puede ocurrir que dos o más aproximaciones distintas se conviertan en otra más global y ecléctica. En la práctica, son muchos los psicólogos que lo han hecho,aceptando ideas procedentes de diferentes ámbitos, y adoptando aquellas que han encontrado útiles. Por ejemplo, un psicólogo ecléctico podría aceptar explicaciones causales procedentes de la teoría psicodinámica, pero a la vez aplicar técnicas de reducción de la ansiedad características de la terapia conductual.

Otross psicólogos podrían combinar técnicas procedentes de la perspectiva cognitivo-conductual y de la interpersonal. Evidentemente los puristas se muestran escépticos respecto a la utilidad del eclecticismo, yargumentan que puede producir un mosaico de prácticas incoherentes que no estén sujetas a ningún marco racional. Puede que todo esto sea cierto, pero lo cierto es que son muchos los psicoterapeutas que han preferido adoptar una perspectiva ecléctica.

Generalmente se trata de clínicos que no intentan reconstruir sus perspectivas teóricas. En efecto, si bien puede que funcione en el ámbito práctico, no tiene porqué hacerlo en un nivel teórico, debido a que quizá los principios subyacentes sean incompatibles. Por esa razón,la perspectiva ecléctica fracasa precisamente cuando se encuentra cercana a su objetivo final, que sería el de integrar diversas perspectivas para llegar a desarrollar un punto de vista único y con coherencia interna que refleje de manera válida lo que sí funciona empíricamente para la conducta patológica.

La perspectiva unificada biopsicosocial
Hasta el momento, el único intento de adoptar una perspectiva unificada se ha denominado perspectiva biopsicosocial. Este nombre refleja la convicción de que la mayoría de los trastornos, especialmente los que tienen lugar más allá de la niñez, son el resultado de muchos factores causales —biológicos, psicosociales, y socioculturales— que interaccionan entre sí. Es más, para una persona puede que la combinación de factores causales tenga un carácter único, o al menos no necesariamente compartidos por todos aquellos que tienen el mismo trastorno. Por ejemplo, puede que algunos niños se conviertan en delincuentes debido a que tienen una predisposición genética para la conducta antisocial, mientras que otros pueden hacerlo debido a influencias ambientales. Por lo tanto, todavía podemos mantener la esperanza de lograr la comprensión científica de muchas de las causas de la conducta patológica, incluso aunque no seamos capaces de predecir esa conducta con una certeza absoluta, y que alguna vez nos encontremos todavía con influencias«inexplicadas».

SUMARIO:

•Por regla general se suele considerar la conducta patológica o inadaptada como un producto de la vulnerabilidad de una persona hacia un trastorno,así como de ciertos factores estresantes que superan su capacidad de enfrentarse con ellos.

• Al considerar las causas de la conducta patológica, resulta importante distinguir entre factores causales necesarios, suficientes y concurrentes, así como entre factores causales relativamente distantes, y aquellos otros más próximos.

• El concepto de factores de protección resulta muy importante para comprender por qué algunas personas con vulnerabilidad e inmersas en factores estresantes, no llegan a desarrollar un trastorno mental.

• Tanto las causas distantes como las próximas de un trastorno mental pueden implicar factores biológicos, psicosociales y socioculturales. Estos tres tipos de factores pueden interaccionar entre sí de manera compleja.

• Este capítulo ha descrito las perspectivas biológica, psicosocial y sociocultural, cada una de las cuales tiende a destacar la importancia de un tipo específico de factores causales. Al examinar la vulnerabilidad de tipo biológico,debemos tomar en consideración la herencia genética, los desequilibrios bioquímicos y hormonales, el temperamento y otras disposiciones constitucionales, la disfunción cerebral y la plasticidad neurológica, así como la deprivación física.

• Los investigadores de este área muestran una gran confianza en los avances de nuestro conocimiento respecto a la manera en que mente y cuerpo interactúan para producir conductas inadaptadas.

• La perspectiva psicosocial más antigua sobre la conducta patológica es la teoría psicoanalítica de Freud. Durante muchos años esta teoría ha estado orientada a resolver cuestiones sobre la energía libidinosa y su contenido.

• Más recientemente, las teorías psicodinámicas han mostrado una orientación hacia lo social o interpersonal bajo la influencia de la teoría de relaciones objetales, que destaca la importanciade la calidad de las relaciones iniciales que se establecen entre madre e hijo.

• Los creadores de la perspectiva interpersonal fueron desertores de la tradición psicoanalítica que no aceptaban el énfasis de Freud sobre los determinantes internos de la motivación y la conducta, sino que por el contrario destacaban los importantes aspectos de la personalidad humana que tienen un origen social o interpersonal.

• El psicoanálisis y otras aproximaciones terapéuticas estrechamente relacionadas suelen denominarse psicodinámicas como reconocimiento de su atención hacia los impulsos internos y generalmente inconscientes.

• La perspectiva conductual se centra en el papel del aprendizaje, y atribuye la conducta inadaptada o bien a un fracaso para aprender conductas apropiadas, o bien al aprendizaje directo de conductas inadaptadas.

• Los defensores de la perspectiva conductual intentan modificar la conducta inadaptada por el procedimiento de extinguirla y/o proporcionar un entrenamiento para conseguir conductas nuevasmejor adaptadas.

• La perspectiva cognitivo-conductual intenta incorporar la complejidad de la cognición humana, y cómo puede ésta llegar a distorsionarse, para lograr una comprensión de las causas de psicopatología.

• Los defensores de la perspectiva cognitivo-conductual intentan modificar los pensamientos inadaptados y mejorar la capacidad de una persona para solucionar problemas y planificar su acción.

• Los esquemas y auto-esquemas de una persona desempeñan un papel fundamental en la manera en que procesa a la información, y atribuye causas a los resultados de su conducta, así como también en sus valores. La eficacia, precisión y coherencia de los esquemas de una persona parece suponer una importante protección contra las crisis.

• Las fuentes de vulnerabilidad psicosocial incluyen la deprivación social temprana y los traumas emocionales graves, los estilos paternos inadecuados, el desacuerdo matrimonial y el divorcio, y las relaciones inadaptadas con los compañeros.

• La perspectiva sociocultural está preocupada por la contribución de variables socioculturales a los trastornos mentales.

• Si bien muchos trastornos mentales son prácticamente universales, la forma que adoptan algunos trastornos así como su prevalencia puede variar ampliamente entre culturas diferentes.

• Un status socioeconómico bajo, el desempleo, y estar sujeto a prejuicios y discriminación, son factores asociados con un mayor riesgo de padecer diferentes trastornos.

• Para conseguir una mejor comprensión de los trastornos mentales, debemos recurrir a diversas fuentes, lo que incluye la genética, la bioquímica,la psicología y la sociología.

• La perspectiva biopsicosocial resulta muy prometedora, aunque en cierto modo no es másque un reconocimiento descriptivo de la existencia de ciertas interacciones complejas,más que una teoría bien articulada sobre la manera en que se produce dicha interacción. Es necesario que futuras generaciones de teóricos diseñen una teoría general de la psicopatología,si es que eso puede ser posible.

TÉRMINOS CLAVE

Acomodación (p. 81)
Análisis de interrelación (p. 64)
Ansiedad de castración (p. 71)
Aprendizaje observacional (p. 77)
Asimilación (p. 81)
Atribuciones (p. 78)
Auto-esquema (p. 81)
Causa concurrente (p. 53)
Causa necesaria (p. 52)
Causa suficiente (p. 52)
Complejo de Edipo (p. 70)
Complejo de Electra (p. 70)
Condicionamiento clásico (p. 75)
Condicionamiento instrumental(operante) (p. 76)
Conflictos intrapsicológicos (p. 70)
Consecuencias a largo plazo delabuso físico (p. 83)
Correlación genotipo-ambiente(p. 611)
Discriminación (p. 76)
Elasticidad (p. 54)
Ello (p. 78)
Esquema (p. 78)
Estudios de asociación (p. 64)
Etapas psicosexuales de desarrollo(p. 70)
Etiología (p. 52)
Extinción (p. 75)
Factores de protección (p. 54)
Fenotipo (p. 61)
Generalización (p. 76)
Genotipo (p. 61)
Hormonas (p. 57)
Interacción genotipo-ambiente(p. 61)
Introyección (p. 72)
Libido (p. 68)
Mecanismos de defensa del yo(p. 70)
Método de adopción (p. 62)
Método de gemelos (p. 62)
Método de pedigrí (historia familiar)(p. 61)
Modelos vulnerabilidad-estrés(p. 54)
Neurotransmisores (p. 57)
Nivel de concordancia (p. 62)
Perspectiva biopsicosocial (p. 56)
Perspectiva cognitivo-conductual(p. 78)
Perspectiva interpersonal (p. 73)
Principio de placer (p. 68)
Principio de realidad (p. 70)
Procesos primarios de pensamiento(p. 68)
Procesos secundarios depensamiento (p. 70)
Psicopatología evolutiva (p. 55)
Recuperación espontánea (p. 75)
Reforzamiento (p. 76)
Sinapsis (p. 57
Síndrome de alcohol fetal (p. 65)
Superyo (p. 70)
Temperamento (p. 65)
Teoría del apego (p. 73)
Teoría de las relaciones objetales(p. 76)
Teoría evolutiva de sistemas (p. 66)Yo (p. 68)