CAPITULO 04: Evaluaciòn clinica.
LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN
Relaciones entre evaluación y diagnóstico
Recogida de la historia social
La influencia de la orientación profesional Confianza y entendimiento entre el clínico y el cliente
LA EVALUACIÓN DEL ORGANISMO FÍSICO
El examen físico general
El examen neurológico
El examen neuropsicológico
LA EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
Entrevista de evaluación
La observación clínica de la conducta
Tests psicológicos
Ventajas y limitaciones de los tests objetivos de personalidad
Estudio psicológico de un caso: Esteban
LA INTEGRACIÓN DE LOS DATOS PROCEDENTES DE LA EVALUACIÓN
Aspectos éticos de la evaluación
LA CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA PATOLÓGICA
Fiabilidad y validez
Diferentes modelos de clasificación
Clasificación diagnóstica formal de los trastornos mentales.
La evaluación clínica, aunque no carente de problemas, puede constituir un medio muy válido y ?able para obtener información muy valiosa para el tratamiento de los pacientes. En una evaluación reciente de la literatura de investigación psicológica y médica sobre los tests clínicos, Meyer, Finn, et al.(2000) llegaron a la conclusión de que la evaluación psicológica resulta igual de predictiva que los exámenes médicos. Por ejemplo, los exámenes neuropsicológicos son tan ?ables para la detección de la demencia como las técnicas de resonancia magnética, mientras que el Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI-2), el test de personalidad más ampliamente usado, resulta comparable a los resultados obtenidos por el test de creatinina, muy utilizado en la práctica médica.
En este capítulo nos vamos a concentrar en la evaluación clínica inicial para la obtención de un diagnóstico clínico, de acuerdo con el DSM-4-TR. La evaluación clínica es un procedimiento mediante el que los clínicos, utilizando tests psicológicos, así como la observación y las entrevistas,elaboran un resumen de los síntomas y problemas de su cliente. El diagnóstico clínico es el proceso mediante el que un clínico alcanza una «clasi?cación sintética» general de los síntomas del paciente, siguiendo un sistema claramentede?nido como puede ser el DSM-4-TR, y o el ICD-10(International Classi?cation of Diseases, Clasi?caciónInternacional de las Enfermedades) publicada por la OMS.
La evaluación constituye un proceso continuo, y puede resultar de gran importancia en otras etapas del tratamiento —por ejemplo, para evaluar la e?cacia del mismo—.Durante la evaluación clínica inicial, se intenta identi?carlas principales dimensiones del problema del paciente, y predecir el curso probable de los acontecimientos bajo diversas condiciones. Es en esta etapa inicial donde hay que tomar decisiones cruciales, tales como qué tratamiento se aplicará, si el problema requerirá hospitalización, si será necesario incluir en el tratamiento a otros miembros de la familia, etc. Muchas veces tales decisiones se tienen que tomar con mucha rapidez, como por ejemplo en situaciones de emergencia, y sin que todavía se disponga de toda la información necesaria. Como veremos, se suele recurrir adiversos instrumentos psicológicos para maximizar la e?cacia de la evaluación en este tipo de examen, previo al tratamiento (Beutler y Harwood, 2002).Una función menos obvia pero igualmente importante de esta evaluación previa al tratamiento consiste enestablecer la línea de base de diversas funciones psicológicas, de manera que posteriormente sea posible constatar los eventuales efectos del tratamiento. A partir de esas medidas será posible establecer una serie de criterios, que permitan establecer el momento en que se considera que la terapia ha logrado su objetivo. Además, y como veremos enc apítulos posteriores, la posibilidad de comparar la evaluación previa al tratamiento con la evaluación posterior al mismo supone una característica esencial de muchos pro-yectos de investigación, diseñados para evaluar la e?cacia de distintas terapias.
En este capítulo revisaremos algunos de los procedimientos de evaluación más comúnmente utilizados, y mos-traremos cómo pueden integrarse los datos obtenidos enun cuadro clínico coherente, que permita adoptar decisiones para el tratamiento. Esta descripción general incluirátambién la evolución neurológica y neuropsicológica, la entrevista clínica, la observación conductual y la evaluación de la personalidad mediante el uso de test psicológicos proyectivos y objetivos. Más adelante en este mismo capítulo,examinaremos el proceso por el que se alcanza un diagnóstico clínico utilizando el DSM-4-TR.
Pero antes de nada vamos a revisar qué es exactamente lo que un clínico intenta averiguar durante la evaluación psicológica de un cliente.
LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN
¿Qué es lo que necesita saber un clínico? Por supuesto, lo primero que necesita es identi?car el problema. ¿Se trata de un problema coyuntural derivado de algún factor estresante de carácter ambiental, como puede ser un divorcio oel desempleo, una manifestación de un trastorno más permanente, o una combinación de ambos? ¿Existe alguna evidencia de que se haya producido un deterioro reciente en el funcionamiento cognitivo? ¿Cuánto dura este problema ycómo se está enfrentando la persona al mismo? ¿Ha solici-tado anteriormente algún tipo de ayuda al respecto? ¿Existen indicaciones de que se trata de algún tipo de conductade auto-abandono y de deterioro de la personalidad o, por el contrario, esa persona está haciendo todo lo posible para enfrentarse con el problema? ¿Cómo está afectando ese problema a la capacidad de la persona para desempeñar sus papeles sociales? ¿Se ajusta el conjunto de síntomas aalguno de los patrones diagnósticos del DSM-4-TR?
Relaciones entre evaluación y diagnóstico
Resulta importante realizar una clasi?cación adecuada del problema por diversas razones. En muchos casos, es necesario elaborar un diagnóstico formal para que una compañíade seguros se haga cargo del problema. Desde un punto de vista clínico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona permite plani?car y organizar el tratamiento apropiado. Desde un punto de vista administrativo, resulta esencial conocer todo el abanico de problemas característi-cos de una población, para poder generar recursos para su tratamiento. Por ejemplo, si la mayoría de los pacientes de una clínica están diagnosticados con trastornos de personalidad, entonces tanto el personal como el entorno físico olos recursos de esa clínica deberían ajustarse a esa elevada prevalencia. De esta manera, es necesario conocer lo mejor posible cuál es la naturaleza de las di?cultades con las que nos enfrentamos, lo que incluye una clasi?cación diagnóstica si ello resulta posible (véase el apartado «La clasi?ca-ción de la conducta patológica», al ?nal de este capítulo).
Recogida de la historia social:
En la mayoría de los casos, resulta mucho menos importante la asignación a una categoría diagnóstica formal perse, que disponer de una comprensión clara de la historia individual, el funcionamiento intelectual, las características de personalidad, y las presiones y recursos ambientales de esa persona. Esto es, una evaluación adecuada supone mucho más que una etiqueta diagnóstica. Por ejemplo,debería incluir una descripción objetiva de la conducta de esa persona. ¿Cómo suele comportarse ante los demás? ¿Se observan excesos en su conducta, como comer o beber demasiado? ¿Existen de?ciencias importantes, por ejemplo,respecto a sus habilidades sociales? ¿Su conducta es apro-piada y responde a las demandas de la situación? Los excesos, las de?ciencias y los ajustes a la situación, resultan dimensiones esenciales que deben observarse para podercomprender el trastorno que ha llevado a esa persona hastanuestra consulta.
FACTORES DE PERSONALIDAD: La evaluación debería incluir una descripción de cualquier característica de personalidad importante. ¿Responde habitualmente esa persona de manera desviada ante determinados tipos de situación, por ejemplo, aquellas que exigen el sometimiento a una autoridad legítima? ¿Existen rasgos de personalidad o patrones de conducta que predispongan a esa persona a una conducta inadaptada? ¿Llega a implicarse con los demás hasta el punto de perder su identidad, o está tan absorta ensí misma que no le resulta posible establecer relaciones íntimas? ¿Es capaz de aceptar la ayuda de los demás? ¿Es capazde expresar un afecto auténtico, y de aceptar la responsabilidad del bienestar de otras personas? Este tipo de cuestiones constituye el núcleo de muchos de los esfuerzos de la evaluación.
EL CONTEXTO SOCIAL: También resulta importante evaluar el contexto social en el que actúa la persona. ¿A qué tipo de demandas ambientales se enfrenta, y qué tipo de apoyos y de factores estresantes existen en su vida? Por ejemplo, para una esposa con la enfermedad de Alzheimer resulta prácticamente imposible ser el cuidador principal de unos niños, sobre todo si carece de ayuda.
Por lo tanto, resulta imprescindible integrar los diversos y a menudo incompatibles elementos de información que vamos obteniendo sobre los rasgos de personalidad, los patrones de conducta, o las demandas ambientales, que afectan a esa persona, dentro de un cuadro coherente y sig-ni?cativo. Algunos clínicos se re?eren a este cuadro comouna formulación dinámica, debido a que no sólo describe la situación actual, sino también incluye hipótesis sobre lo que está provocando que esa persona actúe de esa maneradesajustada. En este punto de la evaluación, el clínico debería disponer ya de una explicación plausible, por ejemplo,por qué un hombre normalmente pasivo y moderado esta-lla repentinamente en cólera y empieza a romper muebles.La formulación también debería permitir al clínico establecer hipótesis sobre la conducta futura de su cliente. ¿Cuál esla probabilidad de mejoría o de deterioro de esos problemassi se dejasen sin tratamiento? ¿Sobre qué conductas deberíamos centrarnos de manera inmediata, y mediante quétratamientos? ¿Qué cambios podemos esperar de un determinado tipo de tratamiento?
Siempre que sea posible, las decisiones respecto al tratamiento deberían adoptarse con el consentimiento y la aprobación del cliente. Sin embargo, cuando nos encontramos ante un trastorno grave, puede que sea necesario hacerlo sin su participación o, en algunos casos extraordinarios, incluso sin consultar a los miembros de la familia.Como ya se ha dicho, resulta muy importante conocer cuáles son los recursos y los puntos fuertes de nuestros pacientes; en de?nitiva, qué pueden aportar al tratamiento para mejorar todavía más su e?cacia.
Debido a que el abanico de factores que pueden in?uir sobre la causa y el mantenimiento de la conducta inadaptada es tan amplio, la evaluación requiere la coordinaciónde procedimientos físicos, psicológicos y ambientales. Sinembargo, como ya se ha dicho, la naturaleza de la evaluación clínica depende del problema y de los recursos disponibles para el tratamiento. Por ejemplo, la evaluación telefónica que se realiza in situ en un centro de prevenciónde suicidios (Stolberg y Bongar, 2002), necesariamente será muy diferente de la evaluación que hagamos de una persona que ha llegado a nuestra consulta buscando ayuda.
La influencia de la orientación profesional
La manera en que los clínicos desarrollan el proceso de evaluación generalmente depende en gran medida de su orientación básica respecto al tratamiento. Por ejemplo,un clínico con una orientación biológica —generalmente un psiquiatra u otro médico— tenderá a utilizar métodos de evaluación biológica dirigidos a la búsqueda de cualquier disfunción orgánica subyacente, que pueda constituir la causa de esa conducta inadaptada. Un clínico con una orientación psicoanalítica o psicodinámica probablemente recurra a técnicas no estructuradas para la evaluación de la personalidad, tales como las manchas de tinta deRorschach o el Test de Apercepción Temática (TAT) para identificar conflictos intrapsíquicos, o puede que simplemente inicie la terapia, con la esperanza de que esos conflictos aparezcan de manera natural como parte del proceso de tratamiento. Un clínico con una orientación conductual intentará establecer cuáles son las relaciones funcionales entre los acontecimientos ambientales o reforzadores y la conducta patológica, por lo que recurrirá atécnicas como la observación de la conducta y el autoin-forme, para identificar patrones inadaptados; para un conductista de orientación cognitiva, lo más importantes erán los pensamientos ineficaces que supuestamente están detrás de esos patrones inadaptados. Un clínico de orientación humanista probablemente recurra a técnicasde entrevista para descubrir en qué punto se ha bloqueadoo distorsionado el desarrollo personal, mientras que un clínico de orientación interpersonal quizá recurra a técnicas como la confrontación personal y la observación con-ductual para señalar las dificultades en las relacionesinterpersonales.
Los ejemplos anteriores sólo representan tendencias generales, y desde luego no implican que los clínicos de cada orientación estén restringidos a un método determinado de evaluación, ni tampoco que cada técnica de evaluación sea potestad exclusiva de una orientación teórica determinada. Por el contrario, dichas tendencias deben concebirse más bien como una preferencia, que señala el hecho de que ciertos tipos de evaluación contribuyen más que otros al descubrimiento de factores causales determi-nados, o extraer información sobre conductas sintomáticas esenciales para comprender y tratar el trastorno dentro deun marco conceptual determinado.Como usted ha constatado en las páginas anteriores,tanto los datos físicos como los psicosociales pueden llegar a ser absolutamente importantes para poder comprender alpaciente. En los siguientes apartados vamos a examinar concierto detalle un estudio psicológico actual que llama la atención sobre una variedad de datos procedentes de la evaluación.
Confianza y entendimiento entre el clínico y el cliente
Para que la evaluación psicológica resulte e?caz y proporcione una comprensión clara de la conducta y de los síntomas, el cliente debe sentirse cómodo con el clínico. En una situación de evaluación clínica, eso signi?ca que el cliente debe tener la sensación de que los exámenes que está realizando permitirán una mejor comprensión de sus problemas, y debería saber también cómo se utilizarán esaspruebas y cómo las incorporará el psicólogo a la evaluación clínica. Por esa razón el psicólogo debería explicar a sucliente qué ocurrirá durante la evaluación, y de qué manera la información obtenida podrá proporcionar una imagen más clara de los problemas a los que éste se enfrenta.
Los clientes necesitan estar seguros de que sus sentimientos, creencias, actitudes e historia personal se utilizarán de manera apropiada, se mantendrán absolutamente con?denciales y sólo podrán ser accesibles para otros terapeutas que participen en el caso. Un aspecto muy importante de la con?dencialidad es que los resultados de los exámenes sólo pueden transmitirse a una tercera parte si el cliente ?rma su consentimiento. En aquellos casos en losque la persona está siendo examinada por una tercera parte,como ocurre en el sistema judicial, el cliente se convierte en la fuente de referencia —es el juez el que ordena la evalua-ción— y no el individuo que está siendo examinado. En estos casos, la relación entre el clínico y el cliente probablemente sea muy tensa, y el entendimiento no llegue a producirse. Desde luego, en estos casos la conducta de la personaque está siendo evaluada probablemente sea muy diferentede la que mostraría en cualquier otra situación, por lo que lainterpretación de los resultados debería re?ejar este hecho.
Los clientes a los que se evalúa en una situación clínicageneralmente están muy motivados para ello y además lesgusta conocer el resultado de las pruebas. Lo normal es quese muestran ávidos de encontrar alguna de?nición para sus molestias. Y de hecho, proporcionar una retroalimentaciónsobre el resultado de las pruebas puede llegar a constituir un elemento muy importante del propio proceso de tratamiento (Beutler y Harwood, 2002). Resulta interesante constatar que cuando se ofrece a los pacientes una retroali-mentación apropiada sobre los resultados de las pruebas,tienden a experimentar inmediatamente una mejoría, porel simple hecho de haber obtenido una perspectiva diferente de sus problemas.Así pues, el proceso de retroalimen-tación en sí mismo también puede constituir una poderosa herramienta para la intervención clínica (Finn y Tonsager,1997). Cuando se compara a personas que no habían recibido esta retroalimentación con otras que sí la recibieron,estas últimas muestran una importante disminución en los síntomas mani?estos y un aumento de la autoestima, simplemente por el hecho de disponer de una mejor compren-sión de sus propios recursos.
REVISIÓN
• ¿Cuál es la diferencia entre diagnóstico y evaluación clínica? ¿Qué componentes deben formar parte de una formulación dinámica?
• Describa los elementos más importantes de una historia social.
• ¿Cuál es el impacto de la orientación profesional sobre la estructura y la forma de la evaluación psicosocial?
LA EVALUACIÓNDEL ORGANISMO FÍSICO: En algunas situaciones y ante ciertos problemas psicológicos, puede ser necesario realizar una evaluación médica para descartar la posibilidad de que determinadas anomalías físicas sean las causantes del problema. Dicha evaluación incluirá exámenes físicos de carácter general y especí?co, dirigidos a valorar la integridad estructural(anatómica) y funcional (?siológica) del cerebro en cuanto sistema orgánico de mayor implicación en la conducta(Rozensky, Sweet, y Tovian, 1997).
El examen físico general:
Un examen físico consiste en un conjunto de procedimientos que la mayoría de nosotros hemos experimentado cuando nos han realizado un «chequeo médico». Generalmente, se obtiene un historial médico y se examinan los principales sistemas del cuerpo (Jarvis y Thomas, 2000).Esta parte de la evaluación resulta esencial para aquellos trastornos que implican problemas físicos, como pueden ser los de tipo somático, los derivados de la adicción y los síndromes cerebrales orgánicos. Además, diversas condiciones orgánicas, incluidas ciertas irregularidades hormonales,también pueden llegar a producir síntomas conductualescompletamente similares a ciertos trastornos mentales, que sin embargo habitualmente tienen un origen fundamental-mente psicosocial. Aunque un dolor muy duradero puede deberse a factores orgánicos, otras veces los dolores dependen exclusivamente de factores emocionales. Un caso muydestacable es el dolor crónico de espalda, en el que los factores psicosociales desempeñan a veces un papel muy importante. Un error de diagnóstico en este tipo de problemas puede llegar a desembocar en una intervención quirúrgica costosa e inútil; y por lo tanto, en esos casos ambiguos, la mayoría de los clínicos insisten en realizar una nueva evaluación médica antes de proceder a una intervención decarácter psicosocial.
El examen neurológico:
Dado que algunos trastornos mentales tienen su origen en una patología del cerebro, puede ser interesante administrar un examen neurológico especializado (Thatcher, Lyon,Rumsey,y Krasnegor, 1996). Se puede hacer un electroencefalograma (EEG) que permita analizar los patrones deondas cerebrales durante el sueño y la vigilia. El electroen-cefalograma es el registro grá?co de la actividad eléctrica del cerebro. Se obtiene colocando electrodos sobre el cuero cabelludo y ampli?cando los minúsculos impulsos de las ondas cerebrales que proceden de diversas zonas del cerebro; dichos impulsos ampli?cados se transmiten a unas agujas cuyo movimiento queda registrado sobre una cinta de papel que avanza a una velocidad constante. Disponemos de un conocimiento muy abundante sobre los patrones normales de los impulsos cerebrales, tanto durante elsueño como durante la vigilia, así como también bajo ciertas condiciones de estimulación sensorial. Las discrepancias que se diferencien de manera signi?cativa de esos patrones normales pondrían de mani?esto un funcionamiento cerebral anormal, que quizá pudiera estar causado por untumor cerebral o por cualquier otra lesión del cerebro.Cuando el electroencefalograma revela la existencia de una disritmia en la actividad eléctrica del cerebro, puede ser necesario recurrir a otras técnicas especializadas para obtener un diagnóstico más preciso del problema.
EXPLORACIONES CEREBRALES ANATÓMICAS.
La tecnología radiológica, como por ejemplo la Tomografía Axial Computerizada, conocida como TAC, es una de esas técnicas especializadas. Mediante la utilización de Rayos X,un TAC genera imágenes de las zonas del cerebro que podrían estar dañadas. Se trata de un procedimiento que ha revolucionado el estudio neurológico durante los últimos años, ya que proporciona un acceso inmediato al cerebro,sin necesidad de cirugía, que permite la obtención de una información muy precisa respecto a la localización y la extensión de las anormalidades estructurales del cerebro. El procedimiento se basa en la utilización de un análisis informático aplicado a diversos ángulos de Rayos X que incidensobre diversas zonas del cerebro, cuyo resultado son una serie de imágenes que debe interpretar un neurólogo.
El TAC está siendo cada vez más sustituido por las Imágenes obtenidas mediante Resonancia Magnética (MRI).Las imágenes obtenidas mediante esta técnica suelen ser más precisas, ya que permiten distinguir variaciones muy sutiles en el tejido blando. Por otra parte, la administraciónde este procedimiento resulta muchísimo menos complicada, y además no somete a radiación al paciente.
En esencia, la técnica de Imágenes por Resonancia Magnética consiste en medir la variación de los campos magnéticos debidos a diferencias en el contenido de agua de diversos órganos. De esta manera, es posible representar la estructura anatómica —y de cualquier sección de un órgano como puede ser el cerebro—, de una manera asombrosamente de?nida y clara. Esto permite, mediante procedimientos no intrusivos, la visualización de cualquier anormalidad de la estructura cerebral por pequeña que ésta sea. Ha sido especialmente útil para poder con?rmar procesos degenerativos del cerebro como los que aparecen, por ejemplo, en la ampliación de los espacios de ?uido cerebro-espinal del interior del cerebro. Por lo tanto, los estudios mediante RMI suponen un importantísimo avance para mostrar la contribución de las anomalías cerebrales sobrepsicosis «no orgánicas», como puede ser la esquizofrenia, y de hecho ya se están realizando progresos en este campo(Mathalondolf, Sullivan, Lim, y Pferfferbaum, 2001). El principal problema de esta técnica es que algunos pacientes han experimentado reacciones de claustrofobia al introducirse en el interior del estrecho cilindro de la máquina, algo que resulta imprescindible para poder generar el campo magnético y para bloquear las señales de radio externas.
LA EXPLORACIÓN MEDIANTE EL TEP: UN RETRATO METABÓLICO.
Otra técnica de exploración es el TEP, laTomografía por Emisión de Positrones. Esta técnica permite saber cómo funciona un órgano determinado (Maz-ziotta, 1996). Proporciona un retrato metabólico al hacer un seguimiento de compuestos naturales del cuerpo, como la glucosa, a medida que van siendo metabolizados por el cerebro o por otros órganos. Al poner de mani?esto zonas que tienen una actividad metabólica diferente, este tipo de análisis permite a un especialista obtener un diagnóstico muy preciso de la patología del cerebro, por ejemplo, marcando aquellas zonas responsables de un foco epiléptico, el traumatismo derivado de un golpe en la cabeza, o tumores cerebrales. De esta manera, el TEP puede revelar la existencia de problemas antes de que éstos se mani?esten en la conducta. Y lo que es más, su utilización para investigación sobre la patología cerebral que subyace a la esquizofrenia, la depresión, o el alcoholismo, puede generar importantes descubrimientos sobre los procesos orgánicos que se encuentran tras estos trastornos, y por ende proporcionar la clave para un tratamiento más e?caz (Zametkin y Liotta,1997). Por desgracia el TEP tiene todavía un valor muy limitado debido a que la escasa ?abilidad de los resultados están mostrando una baja ?abiliad. De momento se trata de un procedimiento más interesante para la investigación quepara el diagnóstico clínico.
LA MRI FUNCIONAL.
También se está empezando utilizar la técnica conocida como imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) para estudiar la psicopatología. La MRI está diseñada para poner de relieve la estructura del cerebro, pero no su actividad. Para esto último,clínicos e investigadores dependían de la tomografía por emisión de positrones, cuya principal limitación es la necesidad de disponer de una máquina muy cara llamada ciclotrón para producir los átomos radiactivos de vida corta necesarios para llevar a cabo este procedimiento. Por decirlo de una manera sencilla, el fMRI mide los cambios en el ?ujo sanguíneo de zonas especí?cas del tejido cerebral, lo que a su vez es un re?ejo de la actividad neuronalque tiene lugar en esas zonas (Morihisa, 2001). De esta manera, es posible «representar» la actividad psicológicaque se está produciendo en ese momento, tal y como pueden ser las sensaciones, las imágenes o los pensamientos,descubriendo qué zonas especí?cas del cerebro se activan mientras ocurren esos procesos. Dado que este tipo de mediciones se basa de una manera decisiva en intervalos temporales, se hace necesario desarrollar mecanismos muy veloces para recogida de datos, así como para realizar los análisis informáticos oportunos. Estos adelantos tecnológicos ya están en marcha, y sin duda en un futuro muy próximo permitirán avances asombrosos en el estudio de los trastornos mentales.
La investigación más reciente que ha utilizado fMRI haexplorado el funcionamiento de la corteza cerebral responsable de diversos procesos psicológicos. Uno de los resultados demuestra que la estimación temporal distorsionada, tan característica de la esquizofrenia, quizá dependa de un mal funcionamiento de algunas zonas especí?cas del cerebro, como el tálamo y la corteza prefrontal (Volz, Nenadic,et al., 2001); también se ha estudiado el funcionamiento de la corteza durante las alucinaciones auditivas característicasde la esquizofrenia (Shergill, Brammer, et al., 2000); los efectos de la medicación neuroléptica en pacientes esquizo-frénicos (Braus, Ende, et al., 1999); y la neuroanatomía de ladepresión (Brody, Saxena, et al., 2001). Dadas las ventajas inconmensurables de esta técnica, es indudable que los investigadores serán capaces de encontrar la manera de resolver algunos problemas menores derivados de su admi-nistración a pacientes psiquiátricos, no siempre dispuestosa colaborar.
El examen neuropsicológico:
Las técnicas que acabamos de describir resultan muy precisas para poder identi?car anormalidades físicas en el cere-bro. Este tipo de anomalías suelen venir acompañadas por problemas en la conducta y por otras de?ciencias psicológicas, si bien estas últimas no pueden predecirse con precisión ni siquiera tras una localización detallada de las anomalías físicas. Además, el deterioro psicológico y conductual derivado de anomalías cerebrales puede manifestarse antes de que la lesión orgánica del cerebro resulte detectable mediante algunas de las técnicas descritas. En tales casos es necesario recurrir a otras técnicas que permitan medir la alteración del funcionamiento conductual opsicológico derivado de la patología cerebral. Esta necesidad está siendo resuelta por los psicólogos especializadosen la evaluación neuropsicológica, que requiere la utilización de diversos mecanismos diseñados para medir la actuación cognitiva, perceptiva y motriz de una persona, al objeto de evaluar la extensión y localización del daño cerebral (Franzen, 2001; Spreen y Strauss, 1998).
Cuando se sabe o se sospecha que puede haber un daño cerebral, el neuropsicólogo clínico administra al pacienteuna batería de tests. La actuación de esa persona en una serie de tareas estandarizadas, sobre todo de tipo perceptivo-motor, puede proporcionar indicadores muy importantes sobre el deterioro cognitivo e intelectual derivado deuna lesión cerebral (LaRue y Swanda, 1997; Lezak, 1995;Reitan y Wolfson, 1985). Este tipo de evaluación puede incluso proporcionar datos sobre la localización probable de la lesión cerebral, si bien las técnicas descritas en el apartado anterior son mucho más precisas para determinar lalocalización exacta..
AVANCES en la práctica 4.1
Exámenes neuropsicológicos: la determinación de las relaciones entre el cerebro y la conducta
La batería Halstead-Reitan consiste en un examen neuropsicológico compuesto de diversos tests a partir de los cuales se puede obtener un «índice de deterioro» (Reitan y Wolfson, 1985). También proporciona información específica sobre el funcionamiento del sujeto en diversas áreas. Si bien hacen falta entre cuatro y seis horas para realizarlo, cada vez se usa más en las evaluaciones neurológicas, debido a que permite obtener gran cantidad de información muy útil sobre los procesos cognitivos y motores del sujeto (LaRue y Swanda, 1997; Reitan y Wolfson, 2000). La batería Halstead-Reitan para adultos está compuesta de las siguientes tareas:
1. Examen Halstead de categorías: mide la capacidad del sujeto para aprender y recordar diversos tipos de materia, y puede proporcionar información sobre su capacidad de juicio y su impulsividad.Al sujeto se le presenta en una pantalla un estímulo que parece un número entre 1 y el 4, y debe presionar un botón según cuál sea el número que cree haber visto. Cuando acierta se oye el sonido de una campana, mientras que cuando fallase escucha un fuerte zumbido. A partir del patrón de zumbidos y campanas, el sujeto debe decidir cuál es la respuesta correcta.
2. Examen de actuación táctil: mide la velocidad motriz del sujeto, y su respuesta a elementos táctiles poco familiares, así como su habilidad para responder y utilizar claves cinestésicas. La superficie del examen es un tablero con huecos para colocar diez bloques de formas diferentes. Al sujeto se le vendan los ojos y se le pide que coloque los bloques en los lugares correctos.Posteriormente también se le pide que dibujel os bloques y el tablero recurriendo a su memoria táctil.
3. Examen de ritmo: mide la atención y la concentración sostenida mediante una tarea de percepción auditiva. Se trata en realidad de una prueba perteneciente al test musical de Seashore,y se compone de treinta pares de sonidos rítmicos que se presentan mediante una grabación.El sujeto debe decidir cuáles de esos pares son iguales o diferentes.
4. Examen de percepción de los sonidos de habla:permite determinar si una persona es capaz de identificar palabras habladas. Se presenta una grabación de palabras sin sentido, y se pide al sujeto que identifique la palabra que escucha de entre una lista de cuatro palabras impresas.Esta tarea permite medir la concentración,la atención y la comprensión del sujeto.
5. Tarea de oscilación del dedo: mide la velocidad con la que una persona puede pulsar una palanca con el dedo índice. Se permite realizar varios ensayos con cada mano.Además de esta batería en un laboratorio de neuropsicología se utilizan otros tests. Por ejemplo, Boll (1980) recomienda utilizar el examen de Halstead-Wepmanpara la detección de la afasia, que proporciona información sobre la capacidad lingüística del sujeto, y sobre su capacidad para identificar números y partes del cuerpo,para seguir instrucciones, para deletrear y para representar por mímica acciones simples.
Muchos neuropsicólogos pre?eren administrar un conjunto muy individualizado de pruebas, en función del historial del paciente. Otros aplican un conjunto más estandarizado, lo que permite analizar un amplio rango de competencias psicológicas, que se conoce que resultan afectadaspor diversos tipos de daño cerebral. La utilización de estas pruebas tiene muchas ventajas clínicas y para la investigación, aunque puede comprometer la ?exibilidad. En el apartado Avances en la práctica 4.1 se describe uno de estos procedimientos estándar, la batería Halstead-Reitain.
Debido a que administrar esta batería requiere seis horas, puede suponer algún problema en ámbitos clínicos con limitación de tiempo y de recursos (Heaton, Grant, yMatthews, 1991). Es lógico por tanto, que el paciente se fatigue, sobre todo si no se encuentra bien. En tales circunstancias, puede ser interesante recurrir a otros instrumentos neuropsicológicos que evalúan capacidades más especí?cas, como la memoria (Corporación Psicológica, 1997), o síntomas como los de la demencia (Storandt y Vanden Bos,1994). Este tipo de instrumentos proporcionan información pero sin recurrir a procedimientos de evaluación neu-rológica excesivamente intervencionistas. Pese a ello, la batería Halstead-Reitan sigue siendo una de las más utilizadas, debido a que proporciona una gran cantidad de información, y de enorme utilidad, sobre los procesos cognitivosy motores del paciente (LaRue y Swanda, 1997), que además no puede obtenerse de ninguna otra manera..
En de?nitiva, la ciencia médica y neuropsicológica está desarrollando nuevos procedimientos que permitan valorar el funcionamiento del cerebro y las manifestaciones conductuales de un trastorno orgánico (Snyder y Nuss-baum, 1998). Los procedimientos médicos diseñados para valorar la posibilidad de daños orgánicos en el cerebro consisten en el EEG, el TAC, el PET y el MRI. Estas nuevas tecnologías resultan muy prometedoras para lograr la detección y la evaluación de disfunciones orgánicas del cerebro, y para mejorar nuestra comprensión de su funcio-namiento. El examen neuropsicológico proporciona al clínico importante información sobre cómo el daño cerebral afecta al funcionamiento conductual de la persona. Sin embargo, cuando se considera que la di?cultad psicológica no proviene de causas orgánicas, es mejor recurrir a una evaluación psicosocial.
Revisión:
• Compare cinco importantes procedimientos neurológicos. ¿Qué características resultan más valiosas de cada uno de ellos?
• Describa la utilización de exámenes neuropsicológicos para evaluar los efectos conductuales de los trastornos cerebrales.
• ¿Qué diferencia existe entre un PET y un fMRI?
LA EVALUACIÓN PSICOSOCIAL:
La evaluación psicosocial intenta proporcionar una imagen realista de la interacción de una persona con su entorno social. Esta imagen incluye información respecto a la personalidad del individuo y su funcionamiento actual,así como información sobre los factores de estrés y los recursos de protección de que dispone. Por ejemplo, al iniciarse el proceso, el clínico debe actuar como si estuviera resolviendo un puzzle, recogiendo tanta información como sea posible sobre su cliente —sobre sus sentimientos, actitudes, recuerdos, hechos demográ?cos— e intentar encajarlas piezas para que adquieran signi?cado. Formulará hipótesis que irá con?rmando o descartando a lo largo de la entrevista. A partir de una técnica general como la entrevista clínica (véase más adelante), el psicólogo podrá seleccionar posteriormente procedimientos de evaluación más especí?cos. A continuación describiremos algunos de tales procedimientos.
Entrevista de evaluación:
La entrevista de evaluación, que suele considerarse como el elemento central del proceso evaluador, consiste en mantener una interacción cara a cara con el cliente, a partir de la cual el clínico puede obtener información sobre diversos aspectos de su situación, de su conducta y de su personalidad. Esta entrevista puede consistir tan sólo en unas cuantas preguntas muy sencillas, o también adoptar un formato más extenso y pormenorizado. Tiene un carácter relativamente abierto, de manera que el entrevistador va adop-tando en cada momento decisiones sobre la siguiente pregunta a partir de las respuestas que va dando el cliente;aunque también puede seguir un formato más estructurado que garantice que se recogerá la información deseada.En este último caso, el entrevistador puede elegir entre una serie de formatos muy estructurados y estandarizados, cuya ?abilidad está establecida a partir de una serie de investigaciones previas. Tal y como lo utilizamos aquí, el término ?abilidad simplemente quiere decir que dos o más entrevistadores han evaluado a la misma persona y han llegado a conclusiones muy similares, algo que, por otra parte, no siempre está garantizado.
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS Y NO ESTRUCTURADAS:
Si bien muchos clínicos pre?eren tener libertadpara ir haciendo preguntas siguiendo su propio criterio, la investigación ha demostrado que las entrevistas estructuradas permiten obtener resultados mucho más ?ables. Entre los clínicos existe un exceso de con?anza respecto a la vali-dez de sus propios métodos y juicios (Garb, 1989; Taylor yMeux, 1997). Sin embargo, en la mayoría de los casos resulta mucho más sensato recurrir a una entrevista cuidadosamente estructurada en virtud de una serie de objetivos,que permite explorar la presencia de determinados síntomas, y que establece también el tipo de relación que se debemantener con el cliente.
La ?abilidad de la entrevista de evaluación todavía puede mejorarse recurriendo a escalas de estimación que permitan cuanti?car los datos. Por ejemplo, puede resultar interesante valorar al cliente en una escala de 3, 5 o 7 puntos respecto a su autoestima, ansiedad y otras características. Este formato tan estructurado resulta especialmente e?caz para ofrecer una impresión global, un «per?l» delsujeto y de su situación vital, y poner de mani?esto la existencia de problemas o de crisis especí?cas —tales como di?cultades matrimoniales, dependencia de drogas, o fantasías de suicidio— que suelen exigir una intervención tera-péutica inmediata.
Los entrevistadores pueden cometer errores cada vez que tienen que elegir preguntas y procesar la información.De hecho, es frecuente que diferentes clínicos propongan diagnósticos diferentes a partir de los datos que han obtenido de un mismo paciente. Esta es la razón fundamental por la que las últimas versiones del DSM (la III, la III-R, laIV, y la IV-TR) pre?eren proponer una estrategia «operacional» de evaluación, que especi?que cuáles serán los criterios para el diagnóstico, y proporcione directrices especí?cas para llevarlo a cabo. «El vuelo libre» resulta poco recomendable en este tipo de evaluación. La estrategia operacional permite un diagnóstico más ?able, aunque sea acosta de una menor ?exibilidad por parte del entrevistado.
La observación clínica de la conducta:
Una de las herramientas de evaluación más tradicionales y más útiles es la observación directa de la conducta de un paciente (Cone, 1999). El principal objetivo de la observación directa es aprender todo lo posible sobre el funcionamiento psicológico de la persona, mediante la descripción objetiva de su conducta en diversos contextos. La observación clínica consiste en la descripción objetiva de la con-ducta de una persona —su higiene personal, respuestas emocionales, o cualquier depresión, ansiedad, agresión,alucinación, o delirio que ponga de mani?esto—. Lo ideales que la observación clínica tenga lugar en un entorno natural, como el aula de clase o el hogar, pero lo normal es que se desarrolle en la clínica o en el hospital (Leichtman,2002). Por ejemplo, suele hacerse una breve descripción de la conducta del sujeto cuando éste llega al hospital, que se pueden unir a ulteriores observaciones más detalladas.
Algunos clínicos e investigadores recurren a un entorno arti?cial para llevar a cabo esas observaciones de laconducta. Este tipo de situaciones incluye tareas como eljuego de papeles, el reajuste de acontecimientos, la asignación de interacciones familiares o el pensamiento en voz alta (Haynes, 2001).
Este tipo de observaciones realizadas por observadores entrenados en un entorno controlado pueden llegar a proporcionar datos tremendamente útiles. Paul y sus asociados(Mariotto, Paul, y Licht, 2002), por ejemplo, han desarrollado un programa de evaluación conductual para llevarlo acabo en el hospital. Incluye la evaluación, mediante escalas de estimación, de la conducta diaria de los pacientes crónicos, y de la de quienes tratan con ellos. Estas puntuaciones pueden utilizarse entonces para identi?car qué conductasdel paciente, pero también de quienes tratan con él, deberían modi?carse.Junto a estas observaciones, muchos clínicos piden asus pacientes que realicen una auto-supervisión, esto es,una auto-observación de su propia conducta, pensamientos y sentimientos.
Este método puede suponer una inestimable ayuda para determinar el tipo de situaciones que pueden estar provocando la conducta inadaptada, y son numerosos los estudios que han puesto de relieve los bene?cios terapéuticos que conlleva el mero hecho de utilizarlo.También es posible pedir al paciente que rellene un auto-informe más o menos formal, relativo a las reacciones problemáticas que experimenta en diversas situaciones. Son ya muchos los instrumentos de este tipo que se han publicado.En conjunto se trata de reconocer que las personas pueden constituir una excelente fuente de información sobre símismos. Partiendo de la base de que se hacen las preguntasa decuadas, y de que las personas desean proporcionar la información, estos resultados pueden llegar a constituir un elemento esencial para diseñar un tratamiento e?caz.
Los procedimientos que se acaban de describir están centrados en la conducta observable del sujeto, mientras que pasan por alto los acontecimientos mentales que acompañaban a la conducta. Para poder acceder también a ellos, los psicólogos están experimentando con pequeños aparatos electrónicos que los sujetos llevan encima, y que emiten un pitido a intervalos aleatorios. En ese momento,deben registrar por escrito o de cualquier otra manera lo que estuvieran pensando. Este tipo de «informes del pensa-miento» se utilizan para la evaluación de la personalidad y para evaluar los progresos de la terapia (Klinger y Kroll-Mensing, 1995).
ESCALAS DE ESTIMACIÓN: Igual que ocurre con las entrevistas, la utilización de escalas de estimación permite organizar la información e incrementar la ?abilidad y la objetividad (Aiken,1996). En efecto,la estructura formal deuna escala permite reducir al mínimo las inferencias subjetivas del observador. Las escalas de estimación más útiles son aquellas que no sólo señalan la presencia o ausencia de un determinado rasgo o conducta, sino también el grado que alcanzan. A continuación ponemos un ejemplo de este tipo de escala; el observador tendría que seleccionar cuál es la descripción más adecuada.
CONDUCTA SEXUAL
____ 1. Abuso sexual: la persona se aproxima de manera agresiva con una intención sexual.
____2. Incitación sexual: enseña los genitales con una intención sexual, realiza proposiciones sexuales explícitas a otros pacientes o trabajadores, se masturba públicamente.
____ 3. No hay una conducta sexual explícita: no seobserva preocupación por asuntos sexuales.
____4. Evita temas sexuales: se muestra incómodo al discutir sobre el sexo, así como por aproximaciones de terceros con intención sexual.
____5. Puritanismo excesivo en relación con el sexo: considera el sexo como algo sucio, condena la conducta sexual de los demás, y sufre un ataque de pánico ante una aproximación sexual por parte de terceros.
Este tipo de escalas no sólo pueden ser parte de una evaluación inicial, sino que también permiten hacer un seguimiento de la e?cacia del tratamiento.
Una de las escalas de estimación más ampliamente utilizadas para registrar observaciones en la práctica clínica y en la investigación psiquiátrica es la Brief PsychiatricRating Scale (BPRS) (Escala de Puntuación Psiquiátrica Resumida). Se trata de un instrumento que proporciona una medida estructurada y cuanti?cable de una serie de síntomas clínicos, tales como la preocupación somática, la ansiedad, el retraimiento emocional y los sentimientos deculpa, la hostilidad, la sospecha y patrones de pensamiento poco habituales. Contiene dieciocho escalas que se puntúan a partir de la entrevista del clínico con un paciente.Los distintos patrones de conducta que se ponen de mani?esto mediante esa escala permiten a los clínicos realizar una comparación estandarizada de los síntomas de suspacientes, con respecto a los de otros pacientes psiquiátr-cos (Overall y Hollister, 1982). Resulta un instrumentoabsolutamente e?caz en la investigación clínica (por ejem-plo, véase Beauford, McNiel, y Binder, 1997; Lachar, Bailley,et al., 2001), especialmente cuando lo que se pretende es asignar pacientes a grupos de tratamiento a partir de la similitud de sus síntomas. Sin embargo, en la práctica clínica no se suele utilizar para la adopción de decisiones diagnósticas. Existe una escala más especí?ca, denominada Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) (Escala parala Valoración de la Depresión de Hamilton), que se ha convertido en la más utilizada para seleccionar personas con depresión clínica que participarán en una investigación, así como para evaluar la respuesta de éstas ante distintos tipos de tratamiento (véase Santor y Coyne, 2001).
Tests psicológicos
Las entrevistas y la observación de la conducta constituyen intentos relativamente directos para establecer cuáles sonlas creencias, actitudes y problemas de una persona. Los tests psicológicos suponen una forma más indirecta para evaluar las características psicológicas. Este tipo de pruebas cientí?camente desarrolladas (por oposición a las de carácter lúdico que suelen aparecer en las revistas o en Internet),son conjuntos estandarizados de tareas o procedimientos que permiten obtener una muestra de la conducta. La respuesta de un sujeto ante un estímulo estandarizado se com-para con las de otras personas de características similares. Apartir de esta comparación, es posible establecer inferencias sobre la medida en que las características psicológicas deesa persona di?eren de las del grupo de referencia. Este tipo de pruebas son muy útiles para medir estrategias para afrontar los problemas, la motivación, características de personalidad, la conducta adaptada a un papel social, los valores, los niveles de depresión o densidad, así como elfuncionamiento intelectual. El impresionante avance que ha experimentado la tecnología para el desarrollo de tests posibilita la creación de instrumentos de considerable ?abilidad y validez, que permiten medir prácticamente cualquier característica psicológica humana. De hecho, ya disponemos de muchos de estos procedimientos en formato informático, tanto para su administración como para su interpretación (véase el apartado Avances en la práctica 4.2).
Si bien los test psicológicos son más precisos y más ?ables que las entrevistas y algunas técnicas de observación,todavía están lejos de ser herramientas perfectas. Su valor suele depender de la habilidad del especialista que tiene que interpretarlos. En general, constituyen herramientas diagnósticas muy útiles para los psicólogos, de manera análoga a la contribución de los análisis de sangre, los rayos X o la resonancia magnética, para los médicos. En todos estos casos, tales técnicas permiten con?rmar la presencia de algún tipo de patología en personas que aparentemente se encuentran bien.
Dos grandes categorías de tests psicológicos que se utilizan en la práctica clínica son los tests de inteligencia y los de personalidad.
TESTS DE INTELIGENCIA. Existe una amplia variedad de tests de inteligencia. La Escala de Inteligencia de Weschler para Niños Revisada (WISC-III) y la edición actual de la Escala de Inteligencia de Stanford-Binet, constituyen dos instrumentos muy utilizados en el ámbito clínico para medir las capacidades intelectuales de los niños.Probablemente la prueba más frecuentemente empleada para medir la inteligencia adulta sea la escala Weschler parala Inteligencia Adulta Revisada (WAIS-III; Tulsky y Led-better, 2000). Incluye la evaluación de la inteligencia verbal y no verbal, y consta de once sub-escalas. Como ilustración, ofrecemos a continuación una breve descripción de dos de ellas:
• Vocabulario (verbal): esta sub-escala consiste en unalista de palabras que el sujeto debe de?nir y que se presentan de una manera oral. Está diseñada para evaluar el vocabulario, el cual se ha demostrado que está estre-chamente relacionado con la inteligencia general.
• Intervalos numéricos (no verbal): en este examen de la memoria a corto plazo, se administra verbalmente una secuencia de números. Se pide al individuo que repita esos números en el mismo orden en que los escucha.Otra tarea de esta subescala requiere recordar losnúmeros, manteniéndolos en la memoria, y modi?car su secuencia, esto es, decirlos al revés (PsychologicalCorporation, 1997).
Los tests de inteligencia que se administran de manera individual, como los que acabamos de mencionar, suelen requerir entre dos y tres horas para su administración, puntuación e interpretación. En muchas situaciones clínicas no se dispone del tiempo ni de los recursos econó-micos suficientes como para utilizar a este tipo de pruebas. En aquellos casos en los que se sospecha que el problema principal de un paciente es un déficit intelectual por daño cerebral, el examen de la inteligencia puede constituir un elemento esencial de la batería de pruebas que se le administra. De hecho, la información sobre el funcionamiento cognitivo puede proporcionar una serie de indicios de inestimable valor respecto a los recursos intelectuales de que dispone una persona para solucionar sus problemas (Zertzer y Beutler, 1995). Sin embargo, en muchos casos no es necesaria una información tan detallada sobre el funcionamiento intelectual de un paciente,por lo que no se recomienda el uso de este tipo de tests de inteligencia.
AVANCES en la práctica 4.2
La práctica automatizada: la utilización de la computadora en el examen psicológico
Probablemente la innovación más importante en la evaluación clínica de los últimos cuarenta años haya sido la utilización de la computadora para la evaluación de las personas. Las computadoras se están utilizando con enorme eficacia tanto para obtener información directa de un individuo, como para evaluar la información previamente recogida en entrevistas, tests y otros procedimientos de evaluación (Butcher, Perry, y Atlis, 2000). Al comparar esa información con los datos almacenados en el disco duro, una computadora puede realizar un amplio abanico de tareas de evaluación (Garb, 1995). Puede proporcionar un diagnóstico probable, indicar la probabilidad de que aparezcan determinados tipos de conducta, sugerir el tratamiento más adecuado, predecir el resultado, e imprimir un informe sobre el sujeto. Para muchas de esas funciones, la computadora es verdaderamente superior a un clínico, debido a que es más eficaz y preciso para recordar el material que tiene almacenado (Epstein y Kinkenberg, 2001; Olson, 2001).Dada su eficacia y fiabilidad, sería de esperar que todo el mundo estuviera encantado de que las computadoras hubieran pasado a formar parte de la práctica clínica. Sin embargo, no siempre sucede esto, y algunos especialistas incluso se resisten a utilizar cualquier otra tecnología«moderna» como el correo electrónico, el fax, o el cobro mediante tarjeta de crédito (McMinn, Buchanan, et al.,1999).Algunos clínicos son contrarios a la utilización de la computadora para interpretar los resultados de los tests, a pesar de su demostrada eficacia y reducido coste. Las razones de esta forma de pensar suelen ser alguna de las siguientes:
• Los técnicos que se han formado antes de la época de la informática, probablemente no se sientan cómodos con las computadoras, o incluso no dispongan de tiempo para familiarizarse con ellos.
• Muchos clínicos se limitan a realizar un tratamiento psicológico, pero no prestan demasiada atención ala evaluación previa y al diagnóstico. Otros muchos probablemente muestren poco interés, o dispongan de poco tiempo, para realizar una evaluación sistemática de la eficacia del tratamiento.
• Para algunos clínicos, el aspecto impersonal y mecánico de las hojas de respuesta, tan características de la evaluación informática, se contraponen al estilo afectuoso y cálido que desean transmitir a sus clientes.
• Algunos clínicos perciben la evaluación informatizada como una amenaza para su propia labor, y temen que la computadora llegue a reemplazar el diagnóstico realizado por humanos (Matarazzo, 1986). Algunas de estas preocupaciones no son tan distintas de las que se podían escucharen otros ámbitos laborales hace algún tiempo.¿Están los especialistas en la salud mental en peligro de ser reemplazados por las computadoras? En absoluto. Las computadoras tienen limitaciones intrínsecas que necesariamente les dejan relegados a un papel secundario en la evaluación psicológica.Es el clínico quien desempeña el papel principal en una evaluación psicológica. Un clínico no cualificado que basa su trabajo exclusivamente en programas informáticos, mostrará inmediatamente su incompetencia ante sus clientes. Por otra parte, la utilización juiciosa de la computadora puede liberar mucho tiempo para realizar esas otras cosas que sólo pueden lograrse tras una enorme dedicación personal y grandes cantidades de habilidad y sabiduría clínica.
TEST PROYECTIVOS DE PERSONALIDAD: Existe una gran cantidad de tests diseñados para medir características personales distintas a las intelectuales. Es habitual dividir este tipo de pruebas en dos categorías, a saber, proyectivas y objetivas. Los tests proyectivos apenas están estructurados, ya que se basan en diversos tipos de estímulos ambiguos, tales como manchas de tinta, y no tanto en preguntas verbales explícitas, de tal manera que las respuestas que tiene que dar la persona no están limitadas a la variedad «verdadero», «falso» o «no sabe». Mediante la interpretación de este material ambiguo, las personas ponen de manifiesto sus preocupaciones personales, sus conflictos, motivos, formas de enfrentarse a la realidad, y otras características de personalidad. El supuesto básico que subyace a estas técnicas es que cuando las personas intentan dar sentido a estímulos ambiguos y poco estructurados, «proyectan» sus propios problemas, motivos y deseos. Este tipo de respuestas son similares al juego dedescubrir a qué se parece una nube, pero con la importante excepción de que en este caso los estímulos son los mismos para todos los sujetos. Esto es lo que permite determinar el rango normativo de respuestas ante ese material, lo que a su vez facilita la identificación objetiva de cualquier respuesta anómala. De esta manera, los tests proyectivos pretenden descubrir de qué manera los aprendizajes pasados y la personalidad de un individuo le impulsan a organizar y a percibir la información ambigua de su entorno. Algunas de las pruebas proyectivas más conocidas son el Test De Manchas De Tinta de Rorschach,el Test de Apercepción Temática y los tests de completar oraciones.
El Test de Rorschach: Esta prueba debe su nombre al psiquiatra suizo Hermann Rorschach, que inició la utilización experimental de las manchas de tinta para la evaluación de la personalidad en 1911. El test utiliza diez imágenes de manchas de tinta, ante cada una de las cuales el sujeto debe responder tras haber recibido las instrucciones siguientes (Exner, 1993):
Las personas pueden ver diferentes cosas en estas manchas; por favor dígame lo que ve usted, en qué le hace pensar, o qué signi?ca para usted.
El siguiente extracto está recogido de las respuestas de un sujeto a una de las manchas que se le muestran:
Parecen dos hombres que están enseñando sus órganos genitales. Mantienen una terrible pelea, y la sangre ha manchado la pared. Tienen cuchillos a?lados en la mano y acaban de cortar un cuerpo. Ya han quitado las extremidades y algún otro órgano. El cuerpo esta desmembrado...lo único que le queda es el tronco... la región pélvica.Están luchando hasta que uno llegue a desmembrar completamente al otro... como los buitres abalanzándose sobre su presa...
El contenido extremadamente violento de esta res-puesta no suele ser habitual en esta mancha de tinta ni, enrealidad, en cualquier otra de la serie. Si bien ningún evaluador cabal basaría un diagnóstico sobre un único caso,este tipo de contenidos coincide con otros datos recogidos de ese sujeto, que había sido diagnosticado como poseedorde una personalidad antisocial y una gran hostilidad.
La utilización del Rorschach en la evaluación clínica es muy complicada y exige una preparación considerable(Exner y Weiner, 1994; Weiner, 1998). Los métodos para administrar el test pueden variar; algunas estrategias requieren varias horas, y por lo tanto restan tiempo a otros servicios clínicos esenciales. Por otra parte, los resultadosde este test pueden llegar a ser poco ?ables, debido a la naturaleza subjetiva de la interpretación. Por ejemplo,puede haber desacuerdos sobre el signi?cado simbólico de la respuesta «una casa en llamas». Un especialista podría interpretar esa respuesta como una manifestación de fuer-tes sentimientos de ansiedad, mientras que otro podría considerarla como un deseo incendiario.Una de las razones que explican el escaso uso que en la actualidad se hace deese test, radica en el hecho de que, para que sean e?caces, los tratamientos requieren descripciones conductuales especí?cas, en vez de descripciones basadas en la dinámica de la personalidad, como las que suelen derivarse de la interpretación del test de Rorschach.
Sin embargo, en manos de un clínico hábil, el test deRorschach permive descubrir ciertos contenidos psicodinámicos, tales como el impacto de los motivos inconscientes sobre la percepción de los demás. De hecho, se han reali-zado intentos para poder realizar interpretaciones objetivasdel mismo,especi?cando con claridad las variables implicadas, y explorando empíricamente su relación con criterios externos derivados del diagnóstico clínico (Exner, 1995).Este test, aunque suele considerarse como un instrumento subjetivo y abierto, también se ha adaptado a la interpretación informática. Exner (1987) ha desarrollado un sistema de interpretación informático que, una vez que se ha alimentado con las respuestas del test, proporciona un resumen y una lista de descripciones probables de la personalidad, y referencias sobre el ajuste de esa persona (véase laFigura 4.1). El Sistema Global del Rorschach de Exner(Exner Comprehensive Rorschach System) puede, en cierta medida, solventar la crítica de que la interpretación del testes poco ?able, ya que utiliza normas estándar (esto es, unadistribución de las puntuaciones que se basa en una mues-tra de personas normales), lo que genera una puntuación más ?able y estable.
No obstante, algunas investigaciones recientes han planteado dudas respecto a las normas sobre las que se basa el sistema de Exner (Wood, Nezworski, Garb, y Lilienfels,2001; Shaffer, Erdberg, y Haroian, 1999). En efecto, la versión informática del test parece encontrar trastornos psicopatológicos incluso entre personas «normales» elegidasaleatoriamente de la población. Así pues, no se ha demostrado que este test permita obtener información válida que no puedan proporcionar otros instrumentos más económi-cos. Recientemente, el test de Rorschach ha sido criticado debido a su escasísima validez (Garb, Florio, y Grove, 1998;Hunsley y Bailey, 1999), por lo que su utilización clínica ha disminuido considerablemente (Piotrowski, Belter, y Keller,1998), debido en parte a que las compañías de seguros no ?nancian la enorme cantidad de tiempo que requiere su administración, puntuación e interpretación.
El Test de Apercepción Temática. El Test de Apercepción Temática (TAT) fue desarrollado en 1935 por C. D.Morgan y Henry Murray, de la clínica psicológica de Harvard. Todavía en la actualidad se utiliza frecuentementeen la práctica clínica (Rosini y Moretti, 1997). El TAT utiliza un conjunto de imágenes sencillas, algunas completamente figurativas y otras algo más abstractas, sobre las cuales el sujeto debe elaborar una narración. El contenido de las imágenes, que suelen mostrar a personas en diversos contextos, es extremadamente ambiguo respecto a sus acciones y motivaciones, de tal manera que los sujetos tienden a proyectar sus propios conflictos y preocupaciones.Se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación e interpretación centrados en diversos aspectos de la narración, tales como la expresión de necesidades (Atkinson,1992), la percepción de la realidad (Arnold, 1962), o las fan-tasías que se expresan (Klinger, 1979). Sin embargo, la aplicación de tales sistemas requiere mucho tiempo, y existen pocas evidencias de que su aportación sea signi?cativa. Por lo tanto, lo más frecuente es que el clínico se limite a realizar una interpretación cualitativa y subjetiva de las características, motivos y preocupaciones del sujeto a partir de su narración. Este tipo de interpretaciones depende excesivamente del «ojo clínico», y por lo tanto dejan demasiado espacio para los errores.
En el caso que se expone a continuación se presenta un ejemplo de la manera en que los problemas de un sujeto se ponen de mani?esto en las narraciones del TAT; en este caso la narración se basa en la Tarjeta número 1 (una imagen de un chico que mira ?jamente un violín que hay enuna mesa delante de él). El cliente se llama David y es un chico de quince años cuyos padres lo han llevado a la clínica preocupados por su retraimiento y por su bajo rendimiento escolar.
ESTUDIO DE UN CASO. La respuesta de David al TAT:
David se ha mostrado cooperativo durante el examen, aunque también apático e inexpresivo. Cuando se le dio la tarjeta 1 del TAT,estuvo quieto durante un minuto escrutando cuidadosamente la imagen.«Me parece que esto es a...uh... arma de fuego... sí, es un arma de fuego. El tipo la está mirando fijamente. Puede que se la hayan regalado por su cumpleaños, o que la haya robado, o algo así». (Pausa. El examinador le recuerda que tiene que contar una historia sobre esa imagen.)«De acuerdo. Este chico, lo llamaré Carlos, encontró el arma defuego... un rifle automático Browning... en su garaje. Lo guardó ensu habitación como medida de protección. Un día decidió llevárselo a la escuela para acallar las bromas que recibía de todo el mundo.Entró en el vestuario, se dirigió despreocupadamente hacia Amos,el mejor deportista, y le disparó. Nadie le molestó porque todo el mundo sabía que llevaba el rifle en la mano».A partir de esta historia se llegó a la conclusión de que David estaba experimentando a una gran cantidad de frustración e irritabilidad. Su cólera se puso de manifiesto en el hecho de que percibió el violín como un arma de fuego. El clínico llegó a la conclusión de que David se sentía amenazado no sólo por las personas que había en la escuela, sino también en su propia casa, ya que necesitaba«protección».
Este ejemplo pone de mani?esto cómo las narraciones derivadas de las tarjetas del TAT pueden proporcionar información sobre los con?ictos y preocupaciones del cliente, así como indicios sobre la manera en que éste se enfrenta a los problemas.
En los últimos años el TAT ha sido criticado desde diversos frentes. Por una parte, los estímulos se han quedado «desfasados»: las imágenes, elaboradas en los años 30,resultan extrañas a nuestros ojos, y a veces resulta incluso difícil identi?carse con los personajes que aparecen en ellas.Frecuentemente los sujetos comienzan su historia diciendo algo así como «ésta es de una película que vi en ¡Qué grandees el cine!». Por otra parte, el TAT requiere una gran cantidad de tiempo para su administración e interpretación. Además, la interpretación de las respuestas suele ser muy subjetiva con una ?abilidad y validez muy limitadas.
Una revisión reciente (Rossini y Moretti, 1997) ha puesto de mani?esto una interesante paradoja: aunque se trata de un test que sigue siendo popular entre los clínicos,sin embargo apenas aparece en el currículo universitario, y además existen actualmente muy pocas opciones (comolibros o manuales) para aprender a utilizarlo. Una vez más,es necesario destacar que algunos clínicos, sobre todo los que tienen una larga experiencia con la utilización de este instrumento, son capaces de realizar interpretaciones sorprendentemente precisas a partir de las historias que narran sus clientes. Sin embargo, lo normal es que tengan di?cultades para enseñar a otras personas tal habilidad. Por otra parte, esto no resulta sorprendente, ya que pone de mani?esto la importancia de lo que se conoce como «ojo clínico»para trabajar con este tipo de instrumentos.
Test de Rellenado de Oraciones. Otro procedimiento proyectivo que resulta útil para la evaluación de la personalidad es el Test De Rellenado De Oraciones. Se han diseñado cierto número de tales instrumentos dirigidos aniños, adolescentes y adultos (por ejemplo, véase Novy, Blu-mentritt, et al., 1997). Este tipo de tests consiste en pedir a una persona que complete una oración a partir de una o dos palabras iniciales, tal y como se muestra en los siguien-tes ejemplos:
1. Me gustaría__________________________________
2. Mi madre ___________________________________
3. El sexo______________________________________
4. Odio _______________________________________
5. La gente ____________________________________
Tales pruebas, muy relacionadas con el método de asociación libre, están algo más estructuradas que el test de Rors-chach y otros test proyectivos. Permiten a los psicólogos identi?car algunos indicios importantes relacionados con los problemas, actitudes y síntomas de una persona, a partir del contenido de sus respuestas. Sin embargo, la interpreta-ción de las mismas resulta generalmente muy subjetiva y poco ?able. A pesar de que los estímulos del test son estándar, la interpretación suele realizarse ad hoc y sin recurrir a comparaciones normativas.
En de?nitiva, los tests proyectivos ocupan un importante lugar en el ámbito clínico, sobre todo en la medida enque se pretenda obtener una imagen global del funcionamiento psicodinámico de una persona, y se disponga de personal su?cientemente formado en estas técnicas. La mayor fuerza de las técnicas proyectivas —su naturaleza no estructurada y la importancia que atribuyen a los aspectos idiosincrásicos de la personalidad— constituyen a la misma vez su mayor debilidad, debido a que la interpretación debe ser subjetiva, y por lo tanto poco ?able y muy difícil de validar. De hecho, las técnicas proyectivas suelen exigir gran cantidad de tiempo y una enorme habilidad para poder ser administradas e interpretadas —ambas exigencias siempre exiguas en el ámbito clínico.
TESTS OBJETIVOS DE PERSONALIDAD: Los tests objetivos están estructurados —esto es, suelen recurrir a cuestionarios, auto-informes, o escalas, donde las preguntasestán cuidadosamente preparadas, mientras que las respuestas suelen ser de elección múltiple—. Por lo tanto, tienen un formato mucho más controlado que los mecanismos proyectivos, y por ende más susceptible de una cuanti?cación objetiva. Una de las virtudes de la cuanti?cación es su precisión, lo que por otra parte incrementa la ?abilidad del texto.
El MMPI. Uno de los principales cuestionarios estructurados para la evaluación de la personalidad es el Cuestionario de Personalidad Multifásico de Minnesota (MMPI), actualmente denominado MMPI-2 tras la revisión que sufrió en1989. Nos centraremos en este test debido a que puede ser considerado como un prototipo de este tipo de instrumentos.
Tras varios años de elaboración, el MMPI fue publi-cado en 1943 por Starke Hathaway y J. C. McKinley; en la actualidad es el test de personalidad más ampliamente utilizado,tanto para la evaluación clínica como para investiga-ción en psicopatología (Lees-Haley, Smith, et al., 1996;Piotrowski y Keller, 1992). También es el instrumento de evaluación que aparece con más frecuencia en el currículum universitario de psicología clínica (Piotrowski yZalewski, 1993). Desde la primera publicación del test, han aparecido alrededor de 14 000 libros y artículos dedicados aeste instrumento (Butcher, Atlis, y Hahn, en prensa). De hecho, se utiliza ampliamente en un ámbito internacional(el MMPI original ha sido traducido a más de quince idiomas y se utiliza en unos cuarenta y seis países; Butcher,1984). La utilización internacional del cuestionario revisado aumenta también a pasos agigantados; desde su publicación en 1989 se han realizado más de veinticinco traducciones (Butcher, 1996).
El MMPI original, un cuestionario de auto informe,constaba de quinientos cincuenta items sobre temas que abarcaban desde la forma física y el estado psicológico,hasta las actitudes morales y sociales. Normalmente se pedía a los sujetos que contestasen verdadero o falso a cada uno de los items, del estilo de los siguientes:
A veces insisto en una cosa hasta que los demás pierden la paciencia V F
A veces me vienen a la cabeza palabras malas, incluso terribles, y no puedo deshacerme de ellas V F
Con frecuencia siento que las cosas no son reales V F(Hathaway y McKinley, 1951, p. 28).
Las escalas clínicas del MMPI.
El conjunto de itemsdel MMPI se administró originalmente a un amplio grupo de personas normales (denominadas afectuosamente «losnormales de Minnesota») y a ciertos grupos más o menos homogéneos de pacientes con diversos diagnósticos psiquiátricos. Entonces se analizaron las respuestas a cada unode los items para indagar cuáles permitían diferenciar entre cada uno de los grupos. A partir de esos resultados, se construyeron diez escalas clínicas, cada una de las cuales constaba de los items en los que uno de los grupos con trastorno psiquiátrico había puntuado en dirección opuesta al tipo de respuesta predominante en el grupo normal. Este ingenioso método de seleccionar elementos para el test, conocido como selección empírica, es la base del MMPI y sin lugar adudas explica una parte importante de su potencia. Obsérvese que no se recurre a ningún prejuicio subjetivo sobre el«signi?cado» de una respuesta verdadera o falsa; el signi?-cado reside por completo en el hecho de que la respuesta sea la misma que la que han dado pacientes con diversos trastornos psiquiátricos. Si el patrón de respuestas de un sujeto se aproxima lo su?ciente al de un grupo con determinada patología, resulta razonable inferir que también está compartiendo otras características psiquiátricas signi?cativas, yde hecho podría pertenecer «psicológicamente» a ese grupo(véase el per?l de Esteban en el MMPI-2, en la sección Avances de la práctica 4.3, de la página 116).
Cada una de esas diez escalas «clínicas» mide por tanto la tendencia a responder de una manera psicológicamente desviada. La puntuación en esa escala se compara con la correspondiente a la población normal, quienes en su mayoría han respondido a muy pocos items en esa dirección crítica, y los resultados se plasman de forma grá?ca enun formulario estándar del MMPI. Al trazar una línea que conecta la puntuación obtenida en cada una de las escalas,el clínico puede llegar a construir un per?l que expresa la diferencia de ese paciente con una persona normal en cadauna de las escalas. Por ejemplo, la escala para la esquizofrenia está construida a partir de los items que los pacientes esquizofrénicos responden de una manera diferente a la delos individuos normales. Aquellas personas que responden muy alto en esta escala (en relación a la norma), si bien no tienen porqué ser necesariamente personas esquizofrénicas, con frecuencia ponen de mani?esto alguna inclinación característica de la población esquizofrénica. Por ejemplo,las personas que puntúan alto en esta escala probablemente sean muy poco hábiles socialmente, retraídos, y tengan ciertos procesos de pensamiento peculiares; quizá también muy poco contacto con la realidad y, en algunos casos severos, espejismos y alucinaciones.
El MMPI también incluye algunas escalas de validación que permiten detectar si un sujeto está respondiendode manera honesta a las preguntas. Por ejemplo, hay una escala que permite detectar la mentira para quedar bien, y otras detectan la falsedad y el ?ngimiento. Cuando una persona puntúa muy alto en los elementos de alguna de estas escalas, puede llegar a invalidar el test, mientras que una baja puntuación en las mismas permite realizar una interpretación muy ?dedigna. Junto a las escalas de validación y las escalas clínicas, también se han diseñado algunas escalas para «problemas especiales», por ejemplo, para detectar el abuso de sustancias, los problemas matrimoniales, y el trastorno de estrés post-traumático.
Desde el punto de vista clínico, el MMPI se utiliza para evaluar las características de personalidad de los pacientes, así como también sus problemas clínicos. Quizá la utilización más habitual de esta herramienta sea la del diagnóstico.Como hemos dicho, el per?l individual de una persona se compara con los per?les de grupos con problemas psiquiátricos. Si ese per?l individual coincide con el de un grupo,las características del mismo pueden sugerir algunas descripciones generales que se pueden ajustar a nuestro paciente.
AVANCES en la práctica 4.3
El per?l de Esteban en el MMPI-2, y su informe informatizado
Esteban fue la primera persona que fue evaluada con el MMPI original. J. N. Butcher (1993) convirtió en esas puntuaciones al formato MMPI-2, a partir del cual se elaboró un informe informatizado del sujeto. La columna izquierda de la figura muestra las escalas de validación.Las escalas clínicas se encuentran a la derecha. Las escalas especiales no han sido incluidas en esta versión del perfil(la Tabla 4.1 de la página 118 describe esas escalas). Sobre la base de las puntuaciones obtenidas originalmente y que se pueden ver en el gráfico, una computadora elaboró la descripción que ofrecemos aquí. En las páginas 112 y 113 hemos ofrecido también hipótesis elaboradas por un programa informático respecto al funcionamiento psicológico de Esteban, y derivadas del test Rorschach.
Informe elaborado por computadora: el perfil de validación del MMPI-2
Este perfil debería interpretarse con precaución. Existe la posibilidad de que el informe clínico sea una imagen exagerada de la situación de Esteban. El sujeto ha mostrado un número poco habitual de problemas y síntomas psicológicos. Su actitud ante el test debería evaluarse también para determinar si su patrón de respuestas se puede tomar como válido. También es posible que sus respuestas procedan de dificultades para la lectura, confusión,desorientación, estrés, o de la necesidad de buscar ayuda para sus problemas. Los pacientes con este perfil suelen mostrar confusión y mucha distracción, así como problemas de memoria. Puede que también encontremos evidencias de alucinaciones y trastornos del pensamiento.
Patrón de síntomas
El perfil de Esteban en el MMPI-2 pone de manifiesto una gran cantidad de problemas psicológicos. Parece estar tenso, apático y retraído, así como experimentar cierto deterioro en su personalidad. Parece mostrar cierta confusión y de sorganización, y probablemente no deje de pensar en secreto sobre algunas creencias y sospechas poco habituales. Algunos rasgos característicos de las personas con este perfil son una conducta autista y una emoción inapropiada. También es posible encontrar ciertas evidencias de procesos psicóticos. Puede haber tenido ilusiones y preocupaciones ocultas y quizá sentimientos de que todo el mundo va contra él debido a sus creencias. Probablemente se muestre vago y ambiguo en la entrevista,y quizá también preocupado por ideas abstractas.
Tiene problemas de concentración, se siente agitado,y funciona con un nivel muy bajo de eficacia psicológica. Se siente apático e indiferente, y adopta una actitud pasiva ante la vida. También siente que el mero hecho de sobrevivir le deja poca energía para dedicarla a los placeres de la vida. Quizá muestre señales de alguna psicopatología importante, como alucinaciones, problemas de pensamiento y emociones inapropiadas.
Muchas personas con este perfil se plantean el suicidio, y puede que en la actualidad Esteban esté haciendo planes para ello.
Experimenta conflictos relativos a su papel sexual,y muestra una orientación pasiva y afeminada. Aparenta también cierta inseguridad respecto al papel masculino,y quizá se sienta incómodo en su relación con las mujeres.
El contenido de sus respuestas indica que se siente culpable e indigno, y tiene la sensación de que será castigado por los errores que ha cometido. Se siente arrepentido e infeliz con su vida, no siente alegría de vivir,y está lleno de ansiedad y preocupaciones respecto a su futuro. A partir del contenido de sus respuestas, existe una elevada probabilidad de que se esté planteando el suicidio.Se sugiere realizar una evaluación cuidadosa de esta posibilidad. Considera que su salud no es buena y muestra muchas quejas somáticas. Tiene la sensación de que la vida no merece la pena y de que está perdiendo el control de su pensamiento. Dice de sí mismo que siente las cosas con más intensidad que el resto de las personas.
Relaciones interpersonales
Las personas con este perfil suelen experimentar dificultades en sus relaciones interpersonales. Esteban se siente vulnerable ante los demás, carece de autenticidad,y puede que nunca sea capaz de establecer vínculos interpersonales íntimos y satisfactorios. Se siente muy inseguro en cuanto a sus relaciones, y está preocupado por la culpa y el derrotismo. Muchos individuos con este perfil también se encuentran preocupados respecto a su papel sexual, por lo que nunca llegan a desarrollar relaciones heterosexuales placenteras. Algunos nunca llegan a casarse.
Estabilidad conductual
Las personas con este perfil suelen llevar vidas atormentadas y caóticas.
Consideraciones diagnósticas
El diagnóstico más probable para este perfil es esquizofrenia,posiblemente del tipo paranoide, o también un trastorno paranoide. Este tipo de pacientes suele tener también rasgos de trastorno afectivo. Además parece observarse un patrón muy duradero de desajuste, característico de personas con trastornos severos de personalidad.
Dado que este patrón de conducta también puede estar asociado con un síndrome orgánico cerebral o con un trastorno mental orgánico debido al uso de sustancias,es necesario tener en consideración esas posibilidades.
Consideraciones para el tratamiento
Las personas con este perfil pueden experimentar un considerable deterioro de la personalidad, hasta el punto de necesitar hospitalización si llegan a ser considerados como un peligro para sí mismos o para los demás. Puede que una medicación psicotrópica pueda reducir los trastornos del pensamiento y del estado de ánimo. Un tratamiento externo en su domicilio puede resultar muy difícil, ya que eso le haría volver a realizar conductas desorganizadas. Las situaciones vitales problemáticas y las dificultades para establecer relaciones interpersonales provocan que estos pacientes no puedan beneficiarse de la psicoterapia de grupo. Los programas de tratamiento diario u otros similares pueden resultar útiles en la medida en que proporcionen un entorno estable para el tratamiento.El ajuste a largo plazo sí puede suponer un problema. Por lo tanto puede ser necesario que mantenga contactos terapéuticos frecuentes y breves que le permitan estructurar sus actividades.Por el contrario, la terapia de grupo probablemente no sirva para nada e incluso pueda exacerbar los síntomas. Probablemente Esteban tenga dificultades para establecer una auténtica relación de trabajo con un terapeuta.
Críticas al MMPI. A pesar de ser la medida de personalidad más ampliamente utilizada, el MMPI original también tiene sus críticas. Algunos psicólogos de orientación psicodinámica consideran que este test (igual que cualquierotro de carácter objetivo y estructurado) es algo super?cial y no re?eja adecuadamente la complejidad del individuo.Otros críticos con una orientación conductual consideran que el MMPI (y de hecho cualquier tipo de test de personalidad) tiene una desmesurada tendencia hacia la mediciónde rasgos «mentalistas» e inobservables.
También hay una crítica muy especí?ca relativa a la edad del test, que se creó a principios de los 40. Para responder a esta crítica, los editores del test patrocinaron una revisión del mismo. En la Tabla 4.1 de la página 118 sedescriben las escalas del per?l del MMPI-2. Esta versión revisada construida para los adultos estuvo disponible para los profesionales a mediados de 1989 (Butcher et al., 2001) yel MMPI-A, dirigido a adolescentes se publicó en 1992 (But-cher et al., 1992). Sin embargo, en la actualidad el MMPI-2ha sustituido al instrumento original, que ya ha dejado de publicarse. Las versiones revisadas del MMPI han sido validadas mediante diversos estudios clínicos (Butcher, Rouse, yPerry, 2000; Graham, Ben-Porath, y McNulty, 2000).
Hasta la fecha, la experiencia con estas versiones revisadas indica que los clínicos pueden, tras pequeñas modi?-caciones en su estrategia interpretativa, utilizarlas de la misma manera que lo hacían con el instrumento original.La investigación más reciente (Brems y Lloyd, 1995; Clark,1996) proporciona un fuerte apoyo a estas versiones revisadas. Las escalas clínicas, tras pequeñas revisiones, mantie-nen su forma original y parecen medir las mismas características de personalidad de siempre. Las escalas devalidación también muestran una estabilidad similar, y además se han reforzado con tres escalas adicionales que permiten detectar tendencias a responder de manera engañosa en algunos items.
Ventajas y limitaciones de los testsobjetivos de personalidad
Los cuestionarios de auto-informe, como el MMPI, tienen ciertas ventajas sobre otros tipos de tests de personalidad.No son costosos, tienen una elevada ?abilidad y son objetivos. También pueden puntuarse, interpretarse (e inclusoadministrarse), mediante una computadora. Sin embargo,se han planteado algunas críticas generales contra este tipo de instrumentos. Como hemos visto, algunos clínicos los consideran demasiado mecanicistas como para re?ejar la complejidad del ser humano y sus problemas de manera adecuada. Además, como es necesario que el sujeto sepa leer, comprender y responder a material verbal, no es posible administrarlos a personas analfabetas o con cierta confusión mental. De hecho, resulta esencial la cooperación delsujeto, pues de lo contrario podría intentar distorsionar sus respuestas para producir una impresión determinada. Las escalas de validación están diseñadas precisamente para solucionar ese problema.
El formato de puntuación y el énfasis en la validación hacen que este tipo de cuestionarios sean especialmente susceptibles de una interpretación informatizada. De hecho, la primera aplicación de la tecnología informática ala puntuación e interpretación de un test se hizo con elMMPI. Hace ya cuarenta años, los psicólogos de la clínica mayo programaron una computadora para puntuar e interpretar per?les clínicos. A partir de entonces se han desarrollado otros sistemas de interpretación muy elaborados,tanto del MMPI como de MMPI-2 (Butcher, en prensa;Fowler, 1987). Los sistemas de interpretación informatizada del MMPI suelen recurrir a poderosos procedimientos actuariales (Grove y Meehl, 1996). Lo que se hace con est etipo de sistemas es almacenar en la computadora descripciones de la conducta de gran cantidad de sujetos que tienen determinados patrones de puntuación. Cada vez que el per?l de una persona se aproxima a alguno de esos patrones, el programa informático elabora la descripción adecuada, que previamente ha sido redactada para adecuarse a ese patrón.
Sin embargo, la acumulación de datos actuariales precisos para un instrumento como el MMPI-2 resulta difícil,requiere mucho tiempo y es muy costosa. Esto se debe encierta medida a la complejidad del propio instrumento, lo que ocasiona que el número potencial de diferentes per?les resulte ingente. Por lo tanto, muchos per?les no encuentranen la base de datos de la computadora, un patrón al que ajustarse. Los problemas de este tipo de estrategia también provienen del otro extremo: esto es, de las conductas o pro-blemas que deben ser detectados y predichos por el instrumento. Muchas condiciones de vital importancia clínica son relativamente infrecuentes (por ejemplo, el suicidio), o psicológicamente complejas (por ejemplo, posibles componentes psicosomáticos de la enfermedad física de un paciente).Por lo tanto, resulta difícil acumular su?cientes casos como para permitir la construcción de una base de datos adecuada.En tales situaciones la persona que escribe la interpretacióndebe tener una erudición clínica muy amplia para poder ser capaz de formular descripciones apropiadas a todos los tiposde per?l que se pueden obtener.
En el apartado Avances de la práctica 4.3 se ofrece nalgunos ejemplos de este tipo de descripciones generadas por computadora. En ocasiones algunos de los párrafos muestran ciertas incoherencias, derivadas de que diferentes partes de test realizado por el sujeto generan descripciones distintas. La computadora se limita a recuperar ciegamente aquellas descripciones que responden a las puntuaciones obtenidas en las diversas escalas clínicas. Sin embargo, no escapaz de integrar de manera coherente tales descripciones.Es ahora cuando debe intervenir el factor humano: resulta esencial que sea un profesional bien preparado quien interprete y controle los datos de la evaluación (AsociaciónAmericana de Psicología, 1986).
La evaluación de la personalidad mediante la computadora no es tanto una novedad sino un interesante anexode la evaluación clínica. Estas evaluaciones psicológicas informatizadas suponen un medio rápido y e?caz de proporcionar al clínico la información que necesita en las fases iniciales del proceso de adopción de decisiones.
Estudio psicológico de un caso: Esteban
En este apartado vamos a ilustrar el proceso de evaluación psicológica, mediante el estudio diagnóstico del caso de un joven que presentaba un historial clínico muy complicado,pero que se pudo clari?car sustancialmente mediante la evaluación psicológica y neuropsicológica. Se trata de un caso poco habitual, debido a varios aspectos: los problemas del paciente eran muy graves y abarcaban tanto aspectos orgánicos como psicológicos; también era necesario tener en cuenta consideraciones interculturales, ya que el sujeto era sudamericano y la evaluación tuvo que hacerse en inglés y español; por otra parte, en este estudio participaron diversos especialistas en psicología: un neuropsicólogo, un psicólogo clínico de orientación conductual, un psicólogo clínico sudamericano y un psiquiatra. LA
HISTORIA SOCIAL. Esteban, un estudiante colombiano de 21 años, se había matriculado en un programa de aprendizaje de inglés en una pequeña Universidad de losEstados Unidos. En seguida se había mostrado problemático, con una conducta ruidosa, molesta y pendenciera con sus compañeros (quienes le acusaban de que les robaba dinero). Pasado un tiempo en el que su conducta no mejoraba, fue expulsado del curso. El director sugirió que quizá necesitara ayuda psicológica, no sólo para sus problemas de conducta, sino también ante sus continuas quejas de dolorde cabeza y pensamiento confuso. El director añadía que consideraría su readmisión únicamente si manifestaba una mejoría signi?cativa de su conducta.Al enterarse de su expulsión, los padres de Esteban,unos acaudalados banqueros internacionales, se presentaron en la Universidad y sometieron a su hijo a un exhaustivo examen médico, en una conocida clínica de NuevaYork. Allí diagnosticaron que Esteban mostraba un daño cerebral «difuso», pero no encontraron ningún otro indicio de enfermedad. Sus padres solicitaron entonces un examen neurológico más completo. En esta ocasión el neurólogo recomendó otro examen psicológico y neuropsicológico, yaque sospechaba que ese «difuso daño cerebral» no justi?caba los graves síntomas psicológicos y conductuales que había mostrado Esteban. Recomendó a la familia que acudiera a un psicólogo, para que realizase la evaluación y el tratamiento de su hijo. Mientras tanto éste estaba sufriendo una fuerte presión, por diversas circunstancias —sus problemas de conducta no habían desaparecido, estaba ansioso de matricularse en otro curso de inglés y, como veremos, cada vez se le ponía más difícil su aspiración de convertirse en médico—. Por lo tanto, el psicólogo decidió comenzar inmediatamente con la terapia, paralelamente a nuevas eva-luaciones.
ENTREVISTAS Y OBSERVACIONES CONDUCTUA-LES: .Durante la primera entrevista con Esteban estuvieron presentes sus padres. Esta entrevista se desarrolló en inglés, y el propio Esteban traducía al español aquella sexpresiones que sus padres no terminaban de comprender.Durante la sesión, Esteban se mostró desorganizado y poco atento. Mostraba di?cultades para concentrarse en el temade conversación, e interrumpía de vez en cuando su propia exposición para enseñar al entrevistador una serie de artículos, libros, pan?etos y cosas similares que sacaba de su mochila. No paraba de hablar, y muchas veces lo hacía a gritos. No mostraba una actitud defensiva ante sus problemas,y hablaba de ellos con libertad. Su conducta recordaba la de un niño hiperactivo, ya que se mostraba excitable, impul-sivo e inmaduro. No parecía comportarse como un psicótico; no dijo tener alucinaciones, y se mostraba ajustado a la realidad. Se relacionaba bien con el entrevistador, parecía disfrutar de la sesión, y expresó su interés por tener máseentrevistas con él.
Durante las siguientes entrevistas, Esteban se quejaba frecuentemente de molestias físicas, como dolor de cabeza,tensión y di?cultades para dormir. Decía que le costaba mucho concentrarse en el estudio. No podía estudiar porque siempre encontraba otras cosas que hacer, sobre todo hablar de religión. Parecía relajado y sociable, aunque tenía di?cultad para iniciar conversaciones con otras personas, ytendía a decir cosas socialmente inapropiadas y a perderlos estribos con facilidad. Por ejemplo, durante una entrevista con su familia, se enfureció y llegó a golpear a su madre.
HISTORIA FAMILIAR: El padre de Esteban era un banquero colombiano de poco más de sesenta años. Se presentó bien vestido y se mostraba algo pasivo, aunque muy afectuoso hacia su hijo.Últimamente había atravesado ciertas di?cultades y problemas ?nancieros graves que, junto a dos ataques cardíacos, le habían llevado a un episodio depresivo que le había alejado de su trabajo. Su esposa y su hermano, un abogado de Madrid, habían tenido que intervenir para poner en orden sus problemas ?nancieros. Su esposa decía que su marido había sufrido ciertos episodios depresivos unos años antes, y que el estado de ánimo de su hijo le recordaba al de su marido durante esa época.
La madre de Esteban era una mujer tensa, preocupada,y relativamente hipocondríaca, que parecía ser bastante dominante. Antes de la primera y segunda entrevistas, hizo llegar al terapeuta, en secreto, «explicaciones» escritas sobre los problemas de su hijo. Su propia historia puso de mani?esto que su matrimonio era infeliz, y que sólo vivía dedicada a sus hijos, a quienes mimaba en exceso.
Juan, el hermano de Esteban, era un estudiante de ingeniería sin problemas aparentes, tanto en sus estudios como en sus relaciones sociales. Era un año mayor que Esteban.
La infancia de Esteban había estado jalonada de problemas. Su madre decía que aunque de pequeño había sido un niño encantador y feliz, había cambiado después de los dos años y medio. Durante esa época, se había caído de cabeza y había quedado inconsciente; no había llegado a ser hospitalizado. Al comenzar los años preescolares presentò algunos problemas de conducta, como rabietas, negativismo y di?cultad para relacionarse con sus compañeros,problemas que continuaron en la primaria. No quería ir a la escuela, tenía periodos de conducta agresiva, y parecía un niño «hiperactivo». Daba la sensación de que se trataba de un caso de sobreprotección por parte de la madre.
Esteban se mostraba muy unido a su hermano Juan,con quien confesó haber mantenido prolongadas relaciones homosexuales durante su infancia. «El peor día» de la vida de Esteban, según sus propias palabras, fue cuando Juan rompió su relación homosexual a la edad de dieciséis años,y le dijo que se fuese «a buscar hombres». Aunque mantuvo posteriormente una relación platónica con una mujer en Colombia, nunca llegó a nada serio. Esteban mostraba fuer-tes deseos homosexuales de los cuales era absolutamente consciente, y que intentaba controlar mediante una creciente preocupación religiosa.
Esteban había acudido a diversas sesiones de psicoterapia desde los once años. Tras graduarse en el instituto, se matriculó en Derecho durante un cuatrimestre, pero lo abandonó porque «prefería estudiar Medicina». Pero según sus padres, abandonó la escuela porque tenía di?culta desadaptación. Durante una temporada trabajó en la empresa familiar, pero ante sus di?cultades con otros empleados, sus padres le pidieron que intentara encontrar otro trabajo.Tras varios intentos fallidos para encontrarlo, lo enviaron a los Estados Unidos a estudiar inglés, pensando que quizá este país constituiría un entorno más apropiado para él que Colombia.
PRUEBAS DE INTELIGENCIA. Esteban realizó algu-nos tests psicológicos para evaluar la eventual existencia de di?cultades neurológicas, y determinar si disponía de las capacidades intelectuales necesarias para realizar una carrera académica. Su puntuación en el WAIS-R (versióninglesa) y en el WAIS (versión española) estuvieron en el«límite de lo normal». Se mostró especialmente de?ciente en aquellas tareas que requerían juicios prácticos, sentido común, concentración, coordinación viso-motora y for-mación de conceptos. Por lo demás, en las pruebas de memoria mostró a una capacidad por debajo de la media,por ejemplo, di?cultades para recordar las ideas principales de un párrafo que acababa de leer en voz alta (tanto enespañol como en inglés). Bajo estas circunstancias la mayoría de las personas con dé?cits similares son capaces de vivir una vida confortable, realizando trabajos que sólo requieran un nivel intelectual moderado. Los exámenes pusieron de mani?esto que las aspiraciones laborales de Esteban,aparentemente alimentadas por sus padres, excedían su capacidad, y probablemente contribuyeran a su gran frustración.
EXÁMENES DE PERSONALIDAD: Se aplicó a Esteban el test Rorschach y el MMPI. Las respuestas de Esteban al test de Rorschach revelaban tensión, ansiedad y preocupación por temas morbosos. Estaba muy preocupado por su salud, proclive a la depresión, indeciso, aunque otras veces impulsivo y descuidado. Con frecuencia ofrecía respuestas inmaduras, y mostraba una fuerte y persistente ambivalencia hacia las mujeres. Ante algunos estímulosdel test de Rorschach, veía mujeres con actitudes muy agresivas, de manera que con frecuencia mezclaba imágenes sexuales y agresivas. En general se mostraba retraído e incapaz de relacionarse adecuadamente con otras personas. Si bien sus respuestas al test sugerían que era capazde adoptar una perspectiva convencional ante la realidad y que probablemente no era una persona psicótica, algunas veces mostraba dificultad para controlar sus impulsos. El protocolo del test se analizó informáticamente mediante el sistema global de Exner que aparece en la Figura 4.1.
Esteban respondió a la versión original del MMPItanto en inglés como en español. Su per?l fue prácticamente idéntico en ambos idiomas. Se convirtió al formatoMMPI-2, y se ha reproducido en el apartado Avances en la práctica 4.3, junto con la interpretación informatizada de su per?l.
RESUMEN DE LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE ESTEBAN: El sujeto mostró de?ciencias neurológicas moderadas en la evaluación neuropsicológica y una capacidad intelectual limítrofe con lo normal. Evidentemente no tenía la capacidad académica para superar los estudios de Medicina. Esto le generaba gran cantidad de estrés y mucha frustración. Por otra parte, su escasa memoria contribuía a di?cultar más si cabe el aprendizaje de materias complicadas.
La interpretación del MMPI-2 puso de manifiesto que la conducta desorganizada y los patrones sintomáticos reflejaban un trastorno psicológico grave. Aunque en realidad no era una persona psicótica, tanto su conducta anterior como su actuación en el test sugerían la posibilidad de un deterioro de la personalidad en determinadas situaciones.
Los problemas psicológicos más relevantes de Esteban tenían que ver con su tendencia a la frustración y la consecuente pérdida inmediata del control de los impulsos. Se encolerizaba con mucha facilidad. También parecía que el aislamiento relativo de Esteban durante su infancia(debido en parte a su sobreprotectora madre) no lo preparó para funcionar adecuadamente en situaciones sociales. Otra área problemática para Esteban era su ajuste psicosexual. Tanto los tests psicológicos como su historia personal indicaban con claridad una confusión de su papel sexual.
Desde la perspectiva del DSM-4. Esteban habría sido clasi?cado en el eje I con un diagnóstico de síndrome orgánico de personalidad, y en el eje II con un diagnóstico de trastorno limítrofe de personalidad. Por esa razón, se le recomendó que recibiera entrenamiento en habilidades sociales y que —en vez de estudiar medicina— se le animara a estudiar una profesión manual más en consonancia con su capacidad. Para solucionar sus problemas de control emocional se le prescribió medicación psicotrópica (litio yMellaril).
EPÍLOGO: Esteban continuó acudiendo a terapias psicológicas dos veces a la semana y mantuvo su medicación.También acudió a un programa de entrenamiento en habilidades sociales de diez sesiones. Ha sido admitido en un curso de inglés menos exigente, y que parece más adecuado a su capacidad.
Durante los primeros seis meses de tratamiento, Este-ban realizó progresos considerables, sobre todo después de que su conducta se estabilizase, aparentemente debido a la medicación. Su conducta se hizo menos impulsiva, y fue capaz de controlar su cólera. Terminó con éxito el curso de inglés, y durante ese periodo vivió con su madre, que se había trasladado a vivir temporalmente cerca de la universidad. Pasado un tiempo, y ante esas perspectivas tan halagüeñas, la madre volvió a Colombia y Esteban se trasladó a un apartamento con un compañero con quien, sin embargo, encontraba cada vez más di?cultades.
Algunas semanas después de que su madre hubiera vuelto a Colombia, Esteban dejó de acudir a la terapia y de tomar su mediación. Empezó a frecuentar bares de homosexuales, al principio por curiosidad pero después en busca de amantes masculinos. Mientras tanto aumentaban sus preocupaciones religiosas, y se trasladó a vivir a una casa cercana al Campus, dirigida por un culto religioso fundamentalista. Sus padres, preocupados por su conducta homosexual (que su hijo les describió telefónicamente con todo detalle, sugiriéndoles además que le acompañasen al local), volvieron a los Estados Unidos. Al reconocer que no podían permanecer supervisando constantemente a su hijo, han buscado un programa de tratamiento residencial que le proporcionará un entorno vital más estructurado.
REVISIÓN:
• ¿Qué suposiciones se encuentran tras los tests proyectivos? ¿En qué se diferencian de los tests objetivos?
• ¿Qué ventajas ofrecen los tests objetivos de personalidad sobre los tests menos estructurados?
• ¿Qué es el MMPI-2? Describa sus escalas.
LA INTEGRACIÓNDE LOS DATOS PROCEDENTES DE LA EVALUACIÓN
Una vez recogidos los datos de la evaluación es necesario interpretar su signi?cado para poder integrarlos en un modelo coherente, imprescindible para plani?car o modi?car el tratamiento. Los clínicos privados normalmente asumen ellos solos esta ardua tarea. Pero en un hospital estos datos normalmente se evalúan en reuniones de trabajo a las que acude un equipo interdisciplinar (probablemente un psicólogo clínico, un psiquiatra, un trabajador social y otro personal especializado en salud mental). Al poner en común toda la información que han recogido, pueden analizar si sus resultados se complementan entre sí hasta llegara dibujar una imagen de?nitiva, o si por el contrario quedan lagunas o discrepancias que requieran una mayor investigación.
La integración de todos estos datos puede llevar a un acuerdo sobre el diagnóstico del paciente. En cualquier caso los resultados obtenidos por cada miembro del equipo, así como las recomendaciones para el tratamiento, se anotan en un registro, lo que permite comprobar en cualquier momento la razón por la que se adoptó la decisión respectoa una determinada terapia, la precisión de la evaluación clínica y la validez del tratamiento propuesto.
La recogida de nuevos datos durante el proceso de terapia proporciona retroalimentación sobre su e?cacia, y permite adoptar las modi?caciones que puedan resultar pertinentes. Como ya se ha dicho, los datos de la evaluación clínica también suelen utilizarse para evaluar la e?cacia dela terapia y para comparar la efectividad de diferentes estrategias terapéuticas y preventivas.
Aspectos éticos de la evaluación:
Las decisiones que se adoptan a partir de los datos de la evaluación pueden tener implicaciones de largo alcance. La decisión del equipo puede determinar si una persona con una depresión grave será hospitalizada o podrá permanecer con su familia, o si una persona acusada de un delito será declarada competente para comparecer en un juicio. Así pues, una decisión derivada de una evaluación adecuada es algo más que una elaboración teórica. Debido al impacto que esa evaluación puede tener sobre la vida de los demás,resulta de vital importancia no olvidar ciertos factores a la hora de evaluar los resultados de un examen.
1. POSIBLES SESGOS CULTURALES DEL INSTRUMENTO O DEL CLÍNICO: Existe la posibilidad de que algunos tests psicológicos no sean adecuados para evaluar a personas procedentes de una minoría social (Gray-Little, 2002).También un clínico que se desenvuelve en un contexto cultural determinado puede experimentar di?cultades para evaluar de manera objetiva la conducta de alguien perteneciente a otra cultura distinta, como por ejemplo un refugiado del sudeste asiático. Así pues, resulta muy importante asegurarse, como han demostrado Hall, Bansal, y López(1999) con el MMPI-2, qué instrumentos de evaluación pueden aplicarse a personas procedentes de grupos minoritarios.
2. ORIENTACIÓN TEÓRICA DEL CLÍNICO. La evaluación está inevitablemente in?uida por las suposiciones, percepciones, y la orientación teórica del clínico. Por ejemplo, probablemente un psicoanalista y un conductista valoren de una manera muy diferente la misma conducta. El profesional con una orientación psicoanalítica tiende a considerar la conducta como re?ejo de motivos subyacentes, mientras que un clínico conductista tiende a considerarla en el contexto de la situación estimular inmediata. Probablemente el resultado sea diferentes recomendaciones de tratamiento.
3. INFRAVALORAR LA SITUACIÓN EXTERNA. Muchos clínicos sobrevaloran la in?uencia de los rasgos de personalidad como causa de los problemas de sus pacientes, sinprestar la su?ciente atención al papel de los factores estresantes y de otras circunstancias presentes en la vida de éstos.Esta tendencia sesgada puede pasar por alto la importancia de algunos factores ambientales que pueden jugar un papel crucial.
4. VALIDACIÓN INSUFICIENTE. Algunos procedimientos de evaluación psicológica todavía no han sido su?cientemente validados mediante técnicas psicométricas.
5. DATOS IMPRECISOS O EVALUACIÓN PREMATURA.Siempre existe la posibilidad de que algunos datos sean imprecisos. Siempre existe cierto riesgo al hacer predicciones para una persona sobre la base de promedios obtenidos de una muestra. Los datos imprecisos o las conclusiones prematuras no sólo pueden producir errores respecto a los problemas del paciente, sino también cercenar la posibilidad de buscar más información, lo que puede tener graves consecuencias para el paciente.
REVISIÓN
• ¿Cuáles son algunos de los aspectos éticos que los clínicos deben tener en cuenta cuando evalúan los resultados del examen de sus pacientes?
• ¿Cómo se incorporan las interpretaciones psicológicas informatizadas a la interpretación de un test?
• ¿En qué consiste la validez de un test?
LA CLASIFICACIÓNDE LA CONDUCTA PATOLÓGICA
La clasi?cación resulta esencial en cualquier ciencia, ya se trate de estudiar elementos químicos, plantas, planetas o personas. Al disponer de un sistema de clasi?cación con-vencional, podemos estar seguros de que al menos se produce una buena comunicación. Si alguien te dice «vi unperro corriendo por la calle», no resulta difícil producir una imagen mental muy similar a la de ese perro, y no porque proceda de ese perro en concreto, sino que proviene de nuestro conocimiento de cómo se clasi?can los animales.Por supuesto que hay muchas razas de perros y que además éstos pueden variar muchísimo en cuanto a su tamaño,color, longitud del pelo, etc.; sin embargo, tenemos muy pocas di?cultades para reconocer cuáles son las características esenciales de la «perrez». La «perrez» es un ejemplo de lo que los psicólogos quieren decir cuando se re?eren a un prototipo cognitivo.
En la psicología clínica, la clasi?cación supone un intento para delimitar variedades propias de la conducta inadaptada. Junto a la de?nición de lo que es una conducta patológica, también resulta esencial algún tipo de clasi?cación para poder organizar nuestra discusión sobre la natu-raleza, las causas y el tratamiento más adecuado de dicha conducta. La clasi?cación permite comunicar información sobre la conducta patológica de una manera convencional y relativamente precisa. Por ejemplo, es imposible realizar una investigación sobre las causas de los trastornos alimenticios a menos que dispongamos de una de?nición más omenos clara de la conducta en cuestión; de lo contrario,seremos incapaces de seleccionar a las personas que expresan ese tipo de trastorno. Por otra parte existen razones adicionales que exigen disponer de una clasi?cación, como por ejemplo tener estadísticas sobre la frecuencia de los trastornos.
Recuérdese que, igual que el propio proceso de de?nición de la patología en sí mismo, cualquier clasi?cación esun producto de la invención humana —esto es, en esencia,se trata de realizar generalizaciones a partir de lo que se ha observado—. Incluso cuando las observaciones se hacen de una manera aquilatada y cuidadosa, las generalizaciones a las que podemos llegar trascienden esas observaciones, y nos permiten hacer inferencias sobre las similitudes y las diferencias subyacentes. Por ejemplo, resulta relativamente frecuente que una persona experimente episodios de pánico relativos a su temor a la muerte. Una vez que se delimita cuidadosamente lo que es el «pánico», encontramosque éste no se asocia realmente con el riesgo de muerte sino,por el contrario, que las personas que experimentan tales episodios suelen compartir otras características, como porejemplo haber estado recientemente expuestos a acontecimientos muy estresantes.
Por otra parte resulta habitual que un sistema de clasi?cación nunca esté absolutamente cerrado, sino que se vaya modi?cando a medida que nuevas evidencias ponen de mani?esto que las generalizaciones previas eran incompletas o erróneas. Además, resulta importante recordar que sólo es posible lograr una clasi?cación formal recurriendo a técnicas muy precisas de evaluación psicológica, que progresivamente se van re?nando a lo largo del tiempo.
Fiabilidad y validez
Para que un sistema de clasi?cación resulte e?caz es necesario que tenga ?abilidad y validez. La ?abilidad signi?ca que un instrumento de medida produce siempre el mismo resultado cada vez que se utiliza para medir la misma cosa.Si su báscula muestra un peso muy diferente cada vez que se sube a ella, probablemente deba considerarla como una medida muy poco ?able de su masa corporal. En el contexto de la clasi?cación, la ?abilidad es un indicador del grado en que diferentes observadores coinciden en que la conducta de una persona se ajusta a un diagnóstico deter-minado. Si este acuerdo no llega a producirse, quiere decir que el criterio de clasi?cación no es lo su?cientemente preciso como para establecer la presencia de ese trastorno.
Un sistema de clasi?cación también debe ser válido. La validez consiste en que un instrumento de medida mida lo que se supone que debe medir. En el contexto de la clasi?-cación, la validez consiste en que el diagnóstico transmita información importante sobre la persona cuya conducta encaja con esa categoría, de manera que nos permita predecir el curso que seguirá ese trastorno. Si, por ejemplo, a una persona se le diagnostica un trastorno de esquizofrenia,deberíamos ser capaces de inferir la presencia de algunas características muy especí?cas que diferencian a esa persona de otros individuos considerados normales, y también de aquellos que sufren trastornos mentales diferentes. Por ejemplo, el diagnóstico de esquizofrenia supone un tras-torno muy persistente, con episodios muy recurrentes.
Por regla general la validez presupone ?abilidad. Si los clínicos son incapaces de llegar a un acuerdo sobre la cate-goría a la que pertenece el trastorno de conducta de una persona, entonces la cuestión de la validez que pueda tener esa clasi?cación se torna irrelevante. En otras palabras, si nosomos capaces de establecer un diagnóstico, entonces carece de importancia cualquier información que pueda proporcionar ese diagnóstico. Por otra parte, una buena ?a-bilidad no garantiza la validez. Por ejemplo, la dominancia manual (zurda, diestra o ambidextra) se puede valorar con una enorme ?abilidad, sin embargo la dominancia manualno predice en absoluto la salud mental ni prácticamente ninguna otra conducta; esto es, no supone un indicadorválido de esas cualidades. De manera similar, la asignación ?able de la conducta de una persona a una determinada categoría de trastorno mental sólo probará su utilidad en la medida en que la investigación haya podido establecer la validez de esa categoría.
Diferentes modelos de clasificación:
En la actualidad disponemos de tres propuestas para clasi?car la conducta patológica: la categórica, la dimensional yla prototípica (Widiger y Frances, 1985). La estrategia categórica, análoga al sistema médico para el diagnóstico de la enfermedad, supone que (1) toda conducta humana puede dividirse en categorías de saludable o patológica, y que(2) dentro de la última categoría existen otras subcategorías que no se solapan entre sí, con un elevado grado de homo-geneidad interna, tanto respecto a los «síntomas» como a la organización subyacente del trastorno.
LA ESTRATEGIA DIMENSIONAL.
Las estrategias dimensional y prototípica se diferencian fundamentalmente respecto a las suposiciones de partida, y sobre todorespecto al requisito de que las categorías de conducta sean independientes y homogéneas. En la estrategia dimensional, se supone que la conducta típica de una persona es el resultado de vectores de diferente intensidad que se organizan a lo largo de diversas dimensiones, tales como el estado de ánimo,la estabilidad emocional, la agresividad, la identidad sexual, la ansiedad, la ?delidad interpersonal, la clari-dad de pensamiento y comunicación, la introversión, etc.Una vez que se ha establecido cuáles son las dimensiones más relevantes, éstas se aplican por igual a todo el mundo.Se supone que las personas di?eren entre sí respecto a la con?guración o el per?l que adoptan tales rasgos (cada unode los cuales puede oscilar desde muy bajo a muy alto), pero no en términos de conductas especí?cas que correspondana una entidad «desajustada» que supuestamente subyace y origina dicha conducta (Widiger, 2001). Lo normal se dife-rencia de lo anormal según una serie de criterios estadísticos muy precisos, derivados de su intensidad dimensional,de manera que se supone que la mayor parte de las personas están cercanas al promedio. Por ejemplo, podríamos decir que cualquier puntuación superior al percentil 97 de agresividad, y cualquier puntuación por debajo del percentil 3de sociabilidad debe considerarse como algo «anormal».
El diagnóstico realizado sobre una base dimensional tiene la ventaja de que apunta directamente a las opciones de tratamiento. Dado que el per?l psicológico del paciente consiste en desviaciones de la norma por arriba o por abajo,las terapias pueden diseñarse para moderar las conductas excesivas (por ejemplo, la ansiedad), o para avivar las que se realizan con demasiada parquedad (por ejemplo, una baja asertividad).
Por supuesto, al adoptar esta estrategia puede ocurrir que descubramos que tales per?les tienden a agruparse en tipos —e incluso que alguno de esos tipos correlacionan,aunque de manera imperfecta, con disfunciones conductuales como los trastornos de ansiedad o la depresión—. Sinembargo, resulta muy improbable que el per?l de una persona se ajuste exactamente a un tipo de?nido con mucha precisión, o también que los tipos identi?cados no tengan rasgos solapados. Esto nos lleva a comentar la estrategia prototípica.
LA ESTRATEGIA PROTOTÍPICA. Un prototipo es una entidad imaginaria que describe una combinación idealizada de características que aparecen unidas de una manera más o menos regular. Recuérdese nuestro anterior ejemplo de «perrez». Los prototipos forman parte de nuestra experiencia cotidiana. Cualquiera de nosotros puede generar la imagen mental de un perro, aunque sabemos que nunca hemos visto ni veremos dos perros idénticos. Así pues, nin-gún miembro de un grupo de?nido mediante un prototipo tendrá todas las características del mismo, incluso aunque ocupen una posición muy céntrica. Por otra parte, puede que algunas características estén compartidas con otros prototipos —por ejemplo, hay muchos otros animales además de los perros que también tienen rabo.
Como veremos, la estrategia ortodoxa de diagnóstico pretende de?nir todos los posibles tipos de trastorno mental, aunque si bien a lo que aspira explícitamente es a crear entidades categóricas, sin embargo, lo habitual es que dé lugar a entidades prototípicas. Las características más substanciales de diversos trastornos suelen ser relativamente ambiguas, igual que lo son las fronteras que aspirana separar un trastorno de otro. Son abundantes las evidencias que demuestran que una estrategia estrictamente categórica, que pretenda identi?car diferencias entre diferentes arquetipos de conductas humanas, ya sean normales o patológicas, probablemente constituya un objetivo inalcanzable. Tener esto en mente puede permitirnos evitar muchas confusiones. Por ejemplo, es habitual encontrar que los individuos con un mismo trastorno psicológico muestran también otros trastornos —lo que se conoce como comorbilidad—. ¿Signi?ca eso que esa persona mani?esta dos o más trastornos absolutamente distintos?Lo más frecuente es no.
Clasificación diagnóstica formalde los trastornos mentales:
En la actualidad existen dos grandes sistemas de clasi?cación psiquiátrica: el International Classi?cation of DiseaseSystem (ICD-10) (Sistema de Clasi?cación Internacional delas Enfermedades), publicado por la OMS, y el Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (ManualDiagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales),publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. El sistema ICD-10 se usa fundamentalmente en Europa y en otros muchos países, mientras que el sistema DSM es laguía estándar en los Estados Unidos. Ambos sistemas se parecen mucho, ya que los dos recurren a los síntomas como elemento central para la clasi?cación, y también de?nen los problemas desde diferentes facetas (el sistema mul-tiaxial que describiremos más adelante).
Existen ciertas diferencias en la manera en que los síntomas se agrupan en cada uno de los sistemas, lo que puede dar lugar a una clasi?cación diferente en cada uno de ellos.Para describir lo que puede considerarse como un trastorno mental, nos centraremos en el sistema DSM. Este manual especi?ca cuáles son las categorías de trastornos mentales que actualmente se reconocen de manera o?cial, y proporciona para cada uno de ellos un conjunto de criterios para de?nirlos. Como ya se ha dicho, el sistema pretende ser categórico, y establecer límites precisos entre diversos trastornos, aunque de hecho se trata más bien de un sistema prototípico con gran confusión entre las fronteras de los trastornos, y un solapamiento considerable entre las diversas «categorías».
Los criterios que permiten de?nir las categorías de trastornos consisten en su mayor parte en síntomas e indicadores. El término síntoma suele referirse a la descripción subjetiva del paciente, y a sus quejas sobre lo que no marcha bien. Por otra parte, los indicadores son observaciones objetivas que hace de manera directa la persona que realiza el diagnóstico (por ejemplo, la incapacidad del paciente para mirar a los ojos de la otra persona), o también de forma indirecta (por ejemplo, el resultado de los tests administrados por otros psicólogos). Para realizar un diagnóstico, el psicólogo debe observar la presencia de determinados criterios —los síntomas e indicadores que el DSM-4señala que deben cumplirse.
LA EVOLUCIÓN DEL DSM. El DSM se encuentra actualmente en su cuarta edición (DSM-4), y ha recibidoalgunas modi?caciones recientes, lo que ha dado lugar alDSM-4-TR, publicado en el año 2000. Este sistema es el resultado de cinco décadas de estudio que han supuesto un re?namiento y una precisión cada vez mayores para la iden-ti?cación y la descripción de los trastornos mentales. Laprimera edición del manual apareció en 1952 como resultado de los intentos de estandarizar los diagnósticos realizados por el personal militar durante la Segunda GuerraMundial. La segunda edición del DSM en 1968 re?ejaba los resultados obtenidos a partir de la investigación realizada en la posguerra. A lo largo del tiempo, psicólogos y psiquiatras reconocieron un importante defecto en ambos manuales: los diversos trastornos se describían mediante una jerga narrativa, demasiado ambigua para que los profesionales de la salud mental pudieran ponerse de acuerdo respecto a su signi?cado. El resultado era una importante limitación de la ?abilidad diagnóstica: esto es, dos profesionales que examinaban al mismo paciente podían perfectamente llegar a conclusiones completamente diferentes.
Para solucionar este impasse clínico y científico, la tercera edición del DSM publicada en 1980 presentó una estrategia absolutamente diferente, que pretendía eliminar, en la medida de lo posible, el carácter subjetivo del proceso diagnóstico. Para ello se adoptó un método «ope-rativo» para definir los trastornos oficialmente reconocidos. La innovación significó que el sistema DSM debía especificar las observaciones exactas que tenían que hacerse para conseguir un diagnóstico determinado. Por ejemplo, era necesario que estuvieran presentes determinado número de indicadores o síntomas de una lista, para poder realizar un diagnóstico. Esta nueva estrategia, que se mantuvo en la revisión que se realizó en 1987 (DSM-III-R)y en el DSM-IV, publicado en 1994, aumentó considerablemente la fiabilidad diagnóstica. La Tabla 4.2 reproduce los criterios diagnósticos del DSM-4 para el trastorno distímico como ejemplo de la estrategia operativa para el diagnóstico.
Entre la primera y la cuarta edición del manual se ha incrementado de manera impresionante el número de trastornos mentales reconocidos de manera o?cial, tanto por la adición de nuevos diagnósticos, como por la subdivisión y la elaboración de trastornos ya establecidos. Dado que resulta improbable que la psicología de los norteamericanos haya cambiado demasiado durante ese periodo, lo más razonable es suponer que son los profesionales de la salud mental los que perciben su campo de trabajo desde una perspectiva diferente.
Tabla 4.2. Criterios diagnósticos para el trastorno distímico 300.4
A) Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, durante la mayoría de los días, indicado por el propio paciente o por la observación de quienes le rodean, durante al menos dos años. Nota: en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y con una duración de al menos un año.
B) Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:
a) Escaso apetito, o comer compulsivamente.
b) Insomnio o hipersomnolencia.
c) Escasa energía y fatiga.
d) Escasa auto-estima.
e) Di?cultades de concentración y para adoptar decisiones.
f) Sentimientos de desesperación.
C) Durante un período de dos años (un año para niños y adolescentes) de padecer el trastorno, la persona nunca ha estado libre de síntomas de los criterios A y B, durante más de dos meses seguidos
D) Durante los primeros dos años del trastorno, no se ha producido ningún Episodio Depresivo Mayor (un año para niños y adolescentes); por ejemplo, el trastorno no queda mejor explicado por un Trastorno Depresivo Mayor crónico o en remisión.
Nota: puede haberse producido un Episodio Depresivo Mayor previo en completa remisión (sin síntomas durante dos meses), antes de que se desarrolle un trastorno Distímico. Además, después de los primeros dos años (1 año en niños y adolescentes) del trastorno Distímico, podría haber episodios del Trastorno Depresivo Mayor, en cuyo caso deben diagnosticarse ambos trastornos si se cumplen los criterios de Trastorno Depresivo Mayor.
E) Nunca se ha producido un Episodio Maníaco, un Episodio Mezclado, o un Episodio Hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios del Trastorno Ciclotímico.F) El trastorno no ha ocurrido exclusivamente durante el curso de un Trastorno Psicótico crónico, como una esquizofrenia o un Trastorno delirante.
G) Los síntomas no son debidos a los efectos ?siológicos directos de una sustancia (droga ilegal o medicina), o a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo).
H) Los síntomas provocan un malestar clínico signi?cativo, o deterioro del funcionamiento social, laboral, o de otras facetas importantes.
Especifíquese sí:
Aparición temprana: antes de los veintiún años de edad.
Aparición tardía: después de los veintiún años de edad.
Especifíquese (para los últimos dos años del Trastorno distímico):
Con características atípicas (este apartado se incluye para que el clínico especi?que si los síntomas o la conducta del paciente son inusuales o tienen alguna característica distintiva).
Fuente: Reproducido con permiso del DSM-IV-TR. Copyright 1994, APA
LAS LIMITACIONES DE LA CLASIFICACIÓN DSM.
Como ya se ha dicho, existen ciertos límites sobre la medida en que un sistema conceptual estrictamente categórico puede llegar a representar de manera adecuada las patolo-gías conductuales a las que estamos sujetos los humanos.Los problemas reales de los pacientes reales con frecuencia no encajan impecablemente en las precisas listas de sínto-mas e indicadores del DSM actual. Por ejemplo, ¿cómo tratar a un paciente que cumple tres de los criterios de un diagnóstico determinado, cuando el mínimo necesario es que cumpla cuatro? Una realidad clínica es que los trastor-nos que sufren las personas no suelen estar tan precisamente diferenciados como la parrilla que ofrece el DSM.Por otra parte, las clasi?caciones cada vez más aquilatadas también van engendrando más y más tipos de trastornos.En nuestra opinión, con demasiada frecuencia la consecuencia es sacri?car la validez en aras de la ?abilidad. Lo cual, por otra parte, no tiene sentido. Por ejemplo, una mezcla de ansiedad y depresión es absolutamente frecuente en la población clínica, y también las investigaciones demuestran que ambas dimensiones correlacionan considerablemente. Sin embargo, el DSM las considera como dos tipos de trastorno absolutamente distintos, y en consecuencia, una persona que a la vez es ansiosa y deprimida debe recibir dos diagnósticos distintos.
Como ya se ha dicho, la ocurrencia habitual de dos o más trastornos supuestamente diferentes en la misma persona se conoce como comorbilidad. La comorbilidad ocurre muy frecuentemente en el sistema diagnóstico DSM(véase Kessler et al., 1924). Sin embargo, lo normal es pensar que cuando dos o más trastornos suelen presentarse juntos de manera habitual, lo más probable es que estén relacionados de una manera u otra. La comprensión de esas relaciones podría aumentar nuestra comprensión de la naturaleza y el desarrollo de esos síndromes combinados.
LOS CUATRO EJES DEL DSM-4-TR.
El DSM-4-TRevalúa al individuo en función de cuatro ejes. Los primeros tres evalúan el estatus clínico actual:
Eje I. Los síndromes clínicos especí?cos que pueden ser objeto de atención clínica. Incluiría la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad generalizado, la depresión mayor y la dependencia de sustancias. Las condiciones del Eje I sonanálogas a las enfermedades que reconoce la medicina general.
Eje II. Trastornos de personalidad. Un grupo muy amplio de trastornos, que discutiremos en el Capítulo 10, y que abarcan diferentes formas alteradas de relación con elmundo como, por ejemplo, el trastorno de personalidad histriónico, el trastorno de personalidad paranoide, o el trastorno de personalidad antisocial. El último de ellos, porejemplo, se re?ere a un patrón persistente y de desarrollo precoz, que se caracteriza por la no aceptación de las normas de conducta, incluyendo las de tipo legal. El Eje II pro-porciona una manera de codi?car rasgos de personalidad inadaptados y muy duraderos,que pueden o no estar implicados en el desarrollo y en la expresión de los trastornos del Eje I. El retraso mental también se diagnostica dentro de este eje.
Eje III. Condiciones generales médicas. Aquí aparece cualquier situación médica general potencialmente relevante para la comprensión del caso. Este eje puede utilizarse junto con el eje I, mediante la frase «debido a (una condi-ción general médica especí?ca)» —por ejemplo, donde un trastorno de depresión mayor se considera provocado por un dolor persistente asociado con una enfermedad crónica.
En cualquiera de estos tres ejes, cuando se cumplen los criterios pertinentes, se permite establecer más de un diagnóstico, y de hecho se anima a ello. Esto es, una persona puede ser diagnosticada de múltiples síndromes psiquiátricos, como el trastorno de pánico, o el trastorno de depresión mayor; un trastorno de personalidad, de tipo dependiente o evitador; o problemas médicos potencialmente importantes, como la cirrosis (un trastorno delhígado producido generalmente por un consumo excesivode alcohol) y sobredosis de cocaína. Los dos últimos ejes delDSM-4-TR se utilizan para valorar aspectos más amplios de la situación del individuo.
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales. Este grupo se re?ere a circunstancias estresantes que pueden haber contribuido a que se produzca el trastorno, sobretodo si han estado presentes durante el último año.Se invita al psicólogo a utilizar una lista para revisar diversas categorías de problemas —familiares, económicos, laborales,legales, etc.—. Por ejemplo, puede incluirse la frase «problemas con el grupo primario de apoyo», cuando se considera que ciertos problemas familiares pueden haber contribuido al trastorno.
Eje V. Evaluación global del funcionamiento. En este eje,los clínicos deben indicar si el individuo está funcionando actualmente de manera adecuada. Se proporciona al examinador una escala global para la valoración del funcionamiento que consta de cien puntos, y a partir de la cual el psicólogo debe asignar un número que resume la capacidad general del paciente para funcionar de manera ajustada. Esa escala se reproduce en la Tabla 4.3 de la página 128.
Tabla 4.3. Escala para valoración global del funcionamiento
Se considera el funcionamiento psicológico, social y laboral, sobre un continuo hipotético de salud/enfermedad mental.No incluye aquellos problemas debidos a limitaciones físicas o ambientales. (Nota: utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado, por ejemplo, 45, 68, y 72).
Código
91-100 Excelente funcionamiento en un amplio rango de actividades, los problemas nunca parecen escaparse de las manos, todo el mundo lo busca debido a sus muchas cualidades positivas. Sin síntomas.
81-90 Síntomas mínimos o ausentes (por ejemplo, ansiedad moderada ante un examen), buen funcionamiento en todas las áreas, interesado e involucrado en un amplio rango de actividades, sociable, generalmente satisfecho con la vida, con los problemas y preocupaciones cotidianas habituales (por ejemplo, alguna discusión ocasional con la familia).
71-80 En caso de que exista algún síntoma, se trata de reacciones transitorias esperables ante factores psicosociales estresantes (por ejemplo, di?cultades de concentración tras una disputa familiar); problemas muy leves en el funcionamiento social, laboral o escolar (por ejemplo, algún fallo ocasional de las tareas escolares).
61-70 Algún síntoma moderado (por ejemplo, un ataque de pánico ocasional). O di?cultades moderadas en el funcionamiento social, laboral, o escolar (por ejemplo, novillos ocasionales o algún pequeño robo domésticos), pero en general se observa un buen funcionamiento y mantiene algunas relaciones interpersonales signi?cativas.
51-60 Algún síntoma moderado (por ejemplo, un ataque de pánico ocasional). O di?cultades moderadas en el funcionamiento social, laboral o escolar (por ejemplo, escasas amistades, con?ictos con los compañeros o colaboradores).
41-50 Síntomas graves (por ejemplo, ideas suicidas, rituales obsesivos graves, frecuentes robos en tiendas). O deterioro importante del funcionamiento social, laboral, o escolar (por ejemplo, sin amigos, incapaz de mantener su trabajo).
31-40 Cierto deterioro en la percepción de la realidad y o en la comunicación (por ejemplo, habla ilógica, oscura o irrelevante). O grandes deterioros en ciertas áreas, como en el trabajo o la escuela, las relaciones familiares,el razonamiento y el pensamiento, o el estado de ánimo (por ejemplo, los hombres deprimidos evitan a los amigos, rechazan a la familia y son incapaces de trabajar; los niños con frecuencia golpean a los más pequeños, se muestran desa?antes en casa y muestran fracaso escolar).
21-30 La conducta está considerablemente in?uida por ilusiones o alucinaciones. O un grave deterioro de la comunicación o el razonamiento (por ejemplo, en ocasiones incoherente, groserías, de preocupaciones suicidas). O incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ejemplo, se queda en cama todo el día;no tiene trabajo, casa, o amigos).
11-20 Existe el riesgo de que dañe a otros o a sí mismo (por ejemplo, intentos suicidas sin una clara expectativa de morir; frecuentemente violento; excitación maníaca), o fracasos ocasionales para mantener una higiene personal mínima (por ejemplo, manchas de excrementos), o grave deterioro de la comunicación (por ejemplo, incoherente o inexistente).
1-10 Peligro constante para dañar a otros o a sí mismo (por ejemplo, constante violencia). O incapacidad permanente para mantener una mínima higiene personal o acciones suicidas con expectativa de muerte.0 Información inadecuada
Fuente: reproducido con permiso de DSM-IV. Copyright 1994. American Psychiatric Association.
Los ejes IV y V, que se introdujeron por primera vez en elDSM-III, son complementos muy importantes. Saber las frustraciones y demandas con las que se enfrenta una persona resulta trascendental para comprender el contexto en que se ha desarrollado la conducta problemática.Y por otra parte, el nivel general de funcionamiento transmite una información crucial que no siempre es posible encontrar en otros ejes, y que señala si el individuo se está enfrentando adecuadamente a sus problemas. Sin embargo, algunos clínicos consideran que la información derivada de estas dimensiones puede traspasar el derecho a la intimidad de sus pacientes, al poner de mani?esto, por ejemplo, un divorcio reciente (eje IV) o un intento de suicidio (eje V).Debido a tales preocupaciones, ambos ejes se consideran opcionales para el diagnóstico,y de hecho apenas se utilizan en la mayoría de los ámbitos clínicos.
Como ejemplo de un diagnóstico basado en el DSM-4-TR, vamos a proponer el caso de Alberto G., el profesor universitario que describíamos al principio del Capítulo 1.Inmediatamente antes de su suicidio, su diagnóstico podría haber sido algo parecido al que se muestra en laTabla 4.4.
Tabla 4.4. Diagnóstico, según elDSM-IV, de Alberto G.
• Eje I Trastorno depresivo mayor
• Eje II Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
• Eje III Ninguno
• Eje IV No recibe apoyo social
Problema de entorno social: vive solo
• Eje V Funcionamiento global 20 (correr peligro de
dañar sea sí mismo
PRINCIPALES CATEGORÍAS DE LOS TRASTORNOSDEL EJE I Y EL EJE II.
Los diferentes trastornos quese incluyen en los ejes I y II aparecen en la lista de los trastornos mentales del DSM-4. El material clínico de este libroestá organizado también en función de esos ejes. Tales diagnósticos deben considerarse en el ámbito de ciertos agrupa-mientos etiológicos amplios, cada uno de los cualescontiene diversos subgrupos:
• Trastornos derivados de una amplia destrucción o malfuncionamiento del tejido cerebral, como ocurre porejemplo en la demencia de Alzheimer y en un ampliorango de otras situaciones derivadas de una patologíacerebral orgánica,ya sea de carácter permanente o rever-sible. Estos trastornos se describen en el Capítulo 15.
• Trastornos por el uso de sustancias, que incluyen pro-blemas como el uso habitual de drogas o el abuso delalcohol. Se discuten en el Capítulo 12.
• Trastornos con un origen psicológico o sociocultural,sin que se conozca la existencia de una patología cere-bral que pueda ser el principal factor causal del trastorno. Se trata de un grupo muy amplio que incluye la mayoría de los trastornos mentales que se discuten en este libro, entre los que podemos citar los trastornos de ansiedad (Capítulo 6), los trastornos somatoformes ydisociativos (Capítulo 8), trastornos psicosexuales(Capítulo 13) y los trastornos de personalidad del eje II(Capítulo 11). Tradicionalmente, este grupo tambiénincluye ciertos trastornos mentales para los cuales toda-vía no se ha demostrado una patología cerebral orgánicaespecí?ca —como ocurre con los trastornos del estadode ánimo (Capítulo 7) y la esquizofrenia (Capítulo 14),ya que parece cada vez más probable que este tipo detrastornos estén causados, al menos en parte, por ciertostipos de funcionamiento cerebral inadecuado.
• Trastornos que generalmente aparecen durante lainfancia o la adolescencia, lo que incluye un ampliogrupo de trastornos caracterizados por un deteriorocognitivo, como el retraso mental y di?cultades deaprendizaje (Capítulo 15), y una amplia variedad deproblemas de conducta, como el trastorno por dé?cit de atención con hiperactividad, que constituyen desvia-ciones del proceso de desarrollo normal (Capítulo 16).
Cuando nos referimos a los trastornos mentales, solemosutilizar diversos términos cali?cativos. Agudo se utiliza paradescribir trastornos de una duración relativamente breve,generalmente menor de seis meses, como por ejemplo lostrastornos transitorios de adaptación (Capítulo 5). En algu-nos contextos también señala que los síntomas conductualesmuestran una intensidad muy alta. Crónico se re?ere a tras-tornos de larga duración y generalmente permanentes,como puede ser la demencia de Alzheimer y algunos tipos deesquizofrenia. Este término también puede aplicarse a tras-tornos de baja intensidad, debido a que las di?cultades delarga duración suelen ser también de intensidad moderada.Leve, moderado y grave son términos que re?ejan diferentespuntos en una dimensión de gravedad. Episódico y recu-rrente se utilizan para describir patrones inestables que tien-den a aparecer desaparecer como ocurre con algunas situaciones del estado de ánimo y la esquizofrenia.
EL PROBLEMA DE LAS ETIQUETAS. Los diagnósticos psiquiátricos tipi?cados por el sistema DSM-4 no se respetan de manera uniforme entre todos los profesionales de lasalud mental (por ejemplo, Sarbin, 1997). Ni siquiera lospsiquiatras (por ejemplo, véase Guze, 1995; Tucker, 1998)están satisfechos con ellos. Una crítica importante radica enque un diagnóstico psiquiátrico no es más que una etiquetaque se aplica para de?nir una categoría de conducta social-mente rechazada, o que supone un problema por cualquieraotra razón.
La etiqueta diagnóstica no describe a una persona, ni tampoco una condición patológica subyacente («disfun-ción»), sino más bien una pauta de conducta asociada con el funcionamiento de esa persona. Sin embargo, una vez colocada la etiqueta, se cierra la puerta a cualquier indagación ulterior. Resulta demasiado fácil —incluso para los profesio-nales— aceptar una de esas etiquetas como si se tratase de descripción precisa y completa de un individuo, y no sólo de su conducta actual. Cuando una persona recibe la etiquetade «depresivo» o «esquizofrénico», los demás tenemos tendencia a realizar ciertas suposiciones sobre esa persona, que pueden o no resultar adecuadas. De hecho, la imposición de una etiqueta diagnóstica puede hacer que sea muy difícil volver a observar de manera objetiva la conducta de esa persona, prescindiendo de concepciones previas y prejuicios.Tales expectativas pueden in?uir incluso sobre importantes interacciones clínicas, y sobre decisiones de gran trascendencia clínica. Por ejemplo, el diagnóstico de trastorno depre-sivo mayor puede bloquear cualquier otra indagación sobre la situación vital de esa persona, y llevar al clínico a limitarse a prescribir una medicación antidepresiva (Tucker, 1998).
Una vez que la persona ha recibido su etiqueta, lo más probable es que termine por aceptar resignadamente su nueva identidad, y desempeñar las expectativas que implica su nuevo papel («soy una persona que abusa de las drogas.Y de hecho es algo que escapa a mi control, por lo que resulta inútil que me implique activamente en mi propio tratamiento»). Esta adquisición de una nueva identidad social puede resultar peligrosa por varias razones. Las implicaciones peyorativas y estigmatizantes de muchas etiquetas psiquiátricas pueden señalar a una persona como un ciudadano de segunda clase con graves limitaciones, que suele suponerse que serán permanentes (Link, 2001; Slo-venko, 2001). También pueden ejercer efectos devastadores sobre la moral, la autoestima y las relaciones personales de ese individuo. Puede que el paciente incluso llegue a decidir que él «es» ese diagnóstico, y por tanto lo adopte como una forma de actuar.
Resulta evidente que los profesionales de la salud mental deben mostrarse circunspectos en el proceso diagnóstico, en su utilización de las etiquetas y en la con?dencialidad respecto a ambos, por el bien de sus pacientes. Hay otro cambio que se ha producido en los últimos años:durante mucho tiempo el término tradicional que se aplicaba a una persona que acudía a un profesional de la salud mental era el de paciente, una palabra estrechamente aso-ciada con el sufrimiento médico, la actitud pasiva y la espera (paciente) de alcanzar la curación. En la actualidad muchos profesionales, sobre todo quienes se han formado en ámbitos no médicos, pre?eren utilizar la expresión cliente porque implica una mayor participación por parte de la persona, y una mayor responsabilidad para lograr supropia recuperación. En este texto usaremos ambos términos de manera indistinta.
No debe olvidarse que el mero diagnóstico DSM, por sí mismo,tiene una utilidad muy limitada. El DSM-IV reconoce este hecho en su introducción: «realizar un diagnóstico DSM-IV sólo supone el primer paso de una evaluación más global.Para formular un plan de tratamiento adecuado, el clínico necesitará en todo momento una considerable información adicional sobre la persona que está siendo evaluada, más alláde los requisitos mínimos para un diagnóstico DSM-IV-TR»(American Psychiatric Association, 2000, pp. xxxiv-xxxv). No obstante, es necesario lograr un diagnóstico, al menos bajo la forma de una «impresión diagnóstica», para poder iniciar el proceso de tratamiento clínico. La información adicional necesaria para poder realizar una evaluación clínica adecuada puede llegar a ser muy extensa y extremadamente difícil de conseguir. En su mayor parte, en línea con la tradición psiquiátrica, ese proceso se basa en las entrevistas. Esto es, el clínico desarrolla una conversación con el paciente (o quizá conalgún familiar) para conseguir la información necesaria que le permita ubicarlo en alguna categorías diagnóstica del DSM.El entrevistador realiza diversas preguntas, que son cada vez más especí?cas a medida que va desarrollando sus hipótesis y relacionándolas con los criterios del DSM.
ENTREVISTAS NO ESTRUCTURADAS: De manera similar a las entrevistas de evaluación, las entrevistas diagnósticas también se pueden clasi?car en dos tipos generales, en función de lo estructuradas que estén. En una entrevista no estructurada, el examinador no tiene un plan previo respecto al contenido y la secuencia de su indagación. Va haciendo las preguntas según se le van ocurriendo, y a partir de las respuestas que obtiene a las preguntas previas. Por ejemplo, si su cliente menciona a un padre que viajaba mucho cuando él eraniño, el clínico podría preguntar «¿echaba en falta a supadre?» o (con una táctica diferente), «¿Como se lo tomaba su madre?». Son muchos los clínicos que pre?eren esta estrategia, ya que les permite seguir un ritmo propio. En el ejemplo anterior, el clínico podría haber preguntado a su clientesobre la reacción de su madre, si hubiera sospechado que quizá ella tuviese una depresión durante la niñez de su hijo.Sin embargo, el estilo libre tiene un grave problema: la información que se consigue está limitada al contenido de esa entrevista. Probablemente, si otro clínico diferente realizase otra entrevista no estructurada con el mismo cliente, seguramente llegaría a conclusiones distintas.
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS: La entrevista estructurada va desarrollando las cuestiones de manera muy controlada. El clínico que utiliza este tipo de estrategia intenta descubrir (a veces incluso con una guía de las palabras exactas que debe decir), si los indicadores y síntomas de su cliente se «ajustan» a un criterio diagnóstico determinado. La utilización de criterios muy precisos y de entrevistas muy estructuradas ha incrementado sustancialmente la ?abilidad del diagnóstico, y más especí?camente, la precisión de la investigación clínica, que incluye la investigación epidemiológica que comentaremos más adelante, se ha bene?ciado de manera enorme.
Existen diversas entrevistas diagnósticas estructuradas que pueden utilizarse en diferentes contextos. En situaciones clínicas y de investigación, un instrumento muy popular es la Entrevista Clínica Estructurada para el Diagnóstico DSM(SCID), la cual extrae, de manera casi automática, un diagnóstico cuidadosamente ajustado a los criterios del DSM.Otro instrumento diagnóstico estructurado, los Esquemas para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN),publicados por la OMS (1994), permiten elaborar un diagnóstico ICD-10 o DSM-4 (véase Avances en la Práctica 4.4).
AVANCES en la investigación 4.4.
Esquemas para la valoración clínica en neuropsiquiatría (SCAN)
El SCAN es un sistema formal de entrevista desarrollado para la evaluación y clasificación de la psicopatología (1994). Supone la última versión de un proyecto a largo plazo desarrollado por la OMS, que pretende proporcionar un esquema diagnóstico sistemático para la clasificación de los problemas de salud mental. El SCAN se utiliza ampliamente en todo el mundo y ha sido traducido a más de treinta y cinco idiomas.
El SCAN es una entrevista diagnóstica estructurada, en la que el clínico registra las respuestas de su cliente en una computadora, y valora la gravedad de las conductas problemáticas durante una entrevista. Aunque el SCAN fue desarrollado para que lo utilizase personal clínicamente formado, algunas investigaciones sugieren que personas legas pero con experiencia pueden aprender rápidamente a administrar esta entrevista con resultados muy eficaces(Brugha et al.,1999). El clínico sigue una serie de preguntas muy claramente definidas, que abarcan un amplio rango de información, desde datos demográficos hasta síntomas físicos y mentales. Las preguntas se refieren tanto al estado actual del paciente como cualquier otro periodo de su vida.Por ejemplo, el entrevistador podría preguntar:
• «Algunas personas tienen fobias. Se sienten ansiosas o asustadas, como cuando tienen miedo a las alturas,los espacios abiertos, a ciertos animales e insectos, alas arañas, o a determinadas situaciones sociales.Intentan evitarlas, e incluso pensar en ellas. ¿Le pasa a usted algo parecido?»
A continuación el entrevistador registra la puntuación apropiada:
1 ausencia de fobias
0 puede haber fobias
Este es otro ejemplo:
• «Usted ha mencionado que durante el último mes ha tenido dificultades para dormir. En general, ¿cómo ha interferido este problema con sus actividades cotidianas?»
Nivel de interferencia debido a problemas con el sueño:
0 No presenta síntomas en un grado significativo
1 Hay síntomas pero de muy poco impedimento
2 Síntomas moderados o intermitentes
3 Síntomas graves que provocan incapacidad
Tras completar la entrevista, el clínico puede obtener inmediatamente un diagnóstico clínico mediante un programa informático. Es posible seleccionar la opción DSM-4 o ICD-10,o incluso ambas. Además, es posible seleccionar si el diagnóstico sólo se debe referir a los síntomas actuales (por ejemplo, los últimos veintiocho días), o también a los síntomas que han tenido lugar a lo largo de la vida de esa persona. Sólo se proporciona al diagnóstico sobre el Eje I.
El procedimiento SCAN ha sido sometido a una serie de estudios comparativos —por ejemplo, en Taiwan (Cheng et al.,2001), en España (Roca-Benasar et al.,2001), Holanda(Rijnders et al.,2000), y en los Estados Unidos (Hesselbrocket al.,1999)—. Los investigadores han encontrado una concordancia satisfactoria entre el SCAN y el diagnóstico clínico. La versión informatizada del SCAN proporciona incluso diagnósticos más fiables que las entrevistas diagnósticas desarrolladas por clínicos que no disponen de esa ayuda informática.
REVISIÓN
• ¿Por qué se necesita un sistema de clasificación en la psicología clínica?
• ¿Qué significan los términos fiabilidad y validez en el contexto de un sistema de clasificación?
• ¿Cuáles son las tres estrategias básicas para clasificar la conducta patológica?
SUMARIO:
•La evaluación clínica supone una de las responsabilidades más importantes y complicadas de los profesionales de la salud mental. La medida en que los problemas de una persona pueden llegar a tratarse de manera apropiada depende fundamentalmente de la adecuación con que se haya realizado la evaluación psicológica.
• Los objetivos de la evaluación psicológica incluyen la identificación y descripción de los síntomas de una persona; determinar la gravedad y duración del problema; evaluar los factores causales potenciales; y explorar los recursos personales del sujeto que podrían facilitar el programa de tratamiento.
• Dado que muchos problemas psicológicos tienen componentes físicos, ya sea como factores causales subyacentes o como pautas de síntomas,suele ser muy importante incluir un examen médico dentro del proceso de valoración psicológica.
• En aquellos casos en los que se sospecha la existencia de daño cerebral, resulta importante llevar a cabo exámenes neurológicos —como unEEG, un TAC, PET, o RM— para determinar la localización y extensión del trastorno cerebral.
• A menudo resulta esencial para alguien de quien se sospecha que sufre un daño cerebral orgánico,administrarle una batería de tests neuropsicológicos, para determinar de qué manera puede estar afectando el daño cerebral a su capacidad mental y conductual.
• Los métodos de evaluación psicosocial son técnicas que permiten extraer información psicológica relevante, para que los clínicos puedan adoptar decisiones sobre el tratamiento de sus pacientes.
• Los métodos de evaluación psicosocial más flexibles y más ampliamente utilizados son la entrevista clínica y la observación de la conducta.Dichos métodos proporcionan abundante información.
• Los tests psicológicos incluyen estímulos estandarizados que permiten recoger muestras de conducta, que se comparan con la de otros individuos que constituyen la población de referencia.
• Dos estrategias diferentes para examinar la personalidad son (1) los tests proyectivos, como el Rorschach, en el que se presentan estímulos no estructurados ante los que el sujeto debe «proyectar» algún significado o estructura, y que por lo tanto ponen de manifiesto motivos y sentimientos «ocultos»; y (2) tests objetivos, o cuestionarios de personalidad, en los que un sujeto debe leer y responder a una serie de afirmaciones o preguntas estándar.
• Los tests objetivos de personalidad, como elMMPI-2 y el MMPI-A, son medios baratos y eficaces para recoger rápidamente una gran cantidad de información sobre la personalidad.
• Probablemente la innovación más importante en la evaluación clínica sea la utilización de las computadoras para administrar, puntuar e interpretar los tests psicológicos. Ahora resulta posible obtener una interpretación inmediata de los resultados de un test mediante un programa informático.
• La definición formal de trastorno mental, tal y como aparece en la cuarta edición del DSM-4-TR, adolece de ciertos problemas que limitan su claridad (por ejemplo, ¿qué es exactamente una «disfunción»?).
• También existen algunos problemas relacionados con el tipo de categorías que adopta el DSM-4-TR.Fundamentalmente se trata de que las categorías no siempre tienen la homogeneidad interna, o la discriminación entre ellas que sería deseable. Eso puede provocar elevados niveles de comorbilidad.Algunas soluciones a este problema podrían ser considerar los trastornos mentales como fenómenos que se ubican a lo largo de una o varias dimensiones, y adoptar una estrategia basada en los prototipos.
• Sin embargo, pese a todos estos problemas,conocer el DSM-4-TR resulta fundamental para poder estudiar adecuadamente la conducta patológica.
TÉRMINOS CLAVE
Agudo (p. 129)
Auto-supervisión (p. 109)
Comorbilidad (p. 125)
Crónico (p. 129)
Cuestionario Multifásico depersonalidad de Minnesota(MMPI) (p. 115)
Disritmia (p. 105)
Electroencefalograma (p. 105)
Episódico (p. 129)
Escalas de estimación (p. 109)
Evaluación neuropsicológica (p. 106)
Fiabilidad (p. 124)
Grave (p. 129)
Imagen por resonancia magnética(RMI) (p. 105)
Indicadores (p. 125)
Juego de papeles (p. 109)
Leve (p. 129)
Moderado (p. 129)
Procedimientos actuariales (p. 119)
Recurrente (p. 129)
Resonancia magnética funcional(fRMI) (p. 106)
Síntomas (p. 125)
Test de Apercepción temática(TAT) (p. 113)
Test de rellenado de oraciones(p. 114)
Test de Rorschach (p. 112)
Tests objetivos (p. 115)
Tests proyectivos (p. 111)
Tomografía axial computerizada(TAC) (p. 105)
Tomografía por emisión depositrones (PET) (p. 106)
Validez (p. 124)