CAPITULO 5: Estres y transtornos de adaptaciòn
QUÉ ES EL ESTRÉS?
Categorías de factores estresantes
Factores que predisponen a una persona a sufrir estrés
El afrontamiento del estrés
EFECTOS DEL ESTRÉS INTENSO
Efectos biológicos del estrés
Efectos psicológicos del estrés prolongado
EL TRASTORNO DE ADAPTACIÓN:REACCIONES A LOS FACTORES ESTRESANTES DE LA VIDA COTIDIANA
El desempleo
El duelo
El divorcio y la separación
TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO:REACCIONES A ACONTECIMIENTOSCATASTRÓFICOS
Prevalencia del TEPT entre la población general
Diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés post-traumáticO
Factores causales del estrés post-traumático
El trauma de la violación
El trauma del combate militar
Efectos a largo plazo del estrés post-traumático
Amenazas a la seguridad personal
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ESTRÉS
Prevención de los trastornos de estrés
Tratamiento de los trastornos por estrés
Problemas para el estuido de las víctimas de una crisis
¿Qué estamos aprendiendo sobre la intervención de emergencia?
TEMAS SIN RESOLVER Medicación psicotrópica para el tratamiento del TEPT.
Seguramente es innecesario decir que la vida puede resultar estresante. Todo el mundo se enfrenta a diferentes exigencias y necesidades de adaptación, y cualquiera de nosotros puede llegar a desmoronarse si lascosas se ponen lo su?cientemente mal. Ante un estrés aplastante, incluso una persona que siempre ha tenido una personalidad estable, puede llegar a desarrollar problemaspsicológicos transitorios, y a perder la capacidad de disfrutar de la vida (Berenbaum y Connelly, 1993). Este desmoronamiento puede producirse repentinamente, como cuandouna persona sufre un accidente grave, pero también puede aparecer gradualmente, como cuando, en el seno de un matrimonio fracasado, cada cónyuge sufre periodos muy prolongados de tensión y de desafíos a su autoestima. La mayoría de esas personas es capaz de recuperarse una vezque ha desaparecido la situación estresante, si bien en algunos casos se pueden producir daños a largo plazo en suauto-concepto, y una mayor vulnerabilidad ante ciertos tipos de factores estresantes (Resick, 2001). El estrés de hoy puede convertirse en la vulnerabilidad de mañana. Y en el caso de una persona que ya de por sí sea muy vulnerable,una situación estresante puede conducirle una psicopatología mucho más grave.
¿QUÉ ES EL ESTRÉS?
La vida sería muy sencilla si todas nuestras necesidades fueran automáticamente satisfechas. Sin embargo,en el mundo real son muchos los obstáculos, tanto personales como ambientales, que se oponen a esta situación ide-al. Ya sea porque no somos lo su?cientemente altos para jugar al baloncesto profesional, o porque no tenemos tanto dinero como necesitaríamos, esos obstáculos nos exigen ajustes constantes para enfrentarnos con el estrés. El término estrés suele utilizarse para referirse tanto a las exigenciasde adaptación que se ejercen sobre un organismo, como alas respuestas psicológicas y biológicas que ese organismo ofrece a dichas exigencias. Para evitar la confusión, nos referiremos a las exigencias de adaptación como factores es-tresantes, a los efectos que producen en el organismo como estrés, y a los esfuerzos para enfrentarse con el estrés como estrategias de afrontamiento. Como ha señalado Neufeld(1990) separar tales constructos resulta relativamente arbitrario: el estrés es un subproducto de unas estrategias deafrontamiento escasas o inadecuadas. Sin embargo, en aras de una mejor comprensión, puede resultar bene?cioso distinguir entre estrés y factores estresantes. Lo que no hay queolvidar es que los dos conceptos —estrés y afrontamiento— están relacionados y dependen uno del otro.Cualquier situación positiva y negativa que requiera algún tipo de adaptación puede resultar estresante. Así pues,según el psicólogo canadiense Hans Selye (1956, 1976a), la noción de estrés puede descomponerse en otras dos que él denomina eustress (estrés positivo) y distress (estrés nega-tivo). Por ejemplo, en la mayoría de los casos, el estrés quese sufre cuando uno contrae matrimonio sería del primertipo, mientras que el que se experimenta durante un funeral, sería del segundo tipo. Ambos tipos de estrés pasancuentas sobre los recursos y las capacidades de afrontamiento que tiene una persona, si bien el distress o angustiatiende a ser más dañino. En los siguientes apartados vamosa revisar (1) las categorías de factores estresantes, (2) losfactores que predisponen a una persona a padecer estrés, y(3) los patrones de factores estresantes de carácter personal y cambiante, que caracterizan la vida de cada persona.Las investigaciones y las observaciones clínicas respecto a la relación entre estrés y psicopatología son tan rotundas, que en la actualidad el papel de los factores estresantes sobre los síntomas psicopatológicos suele destacarse en cualquier formulación diagnóstica. Por ejemplo, en elDSM-4-TR (Asociación de Psiquiatría Americana, 2000),es posible especi?car en el Eje IV los factores psicosociales deestrés a los que se enfrenta esa persona. La escala del Eje IVresulta especialmente útil respecto a tres categorías del Eje I:trastorno de adaptación, trastorno por estrés agudo ytrastorno por estrés post-traumático (agudo, crónico o di-ferido). Tales trastornos ponen de mani?esto patrones con-ductuales y psicológicos que aparecen como respuesta auna serie de factores estresantes identi?cables. Las diferencias básicas entre ellos no sólo radican en la gravedad de la perturbación, sino también en la naturaleza de los factoresy en el marco temporal durante el que éstos aparecen. Eneste tipo de trastornos, los factores de estrés pueden identi?carse como factores causales, y se especi?can el Eje IV.En este capítulo, vamos a comenzar describiendo qué es estrés, qué factores in?uyen sobre él, y cómo reaccionamos cuando se presenta. Nos centraremos además en algunas situaciones especí?cas que pueden generar un estrés grave, y en sus efectos sobre la adaptación y la salud física. Más adelante revisaremos algunas situaciones catastró?cas que precipitan la aparición de trastornos por estrés post-traumático.En la última parte del capítulo, revisaremos los intentos que se han realizado para intervenir en procesos de estrés, tanto desde una perspectiva preventiva,como para limitar la intensidad y duración del mismo una vez que ha aparecido.
Categorías de factores estresantes: Las exigencias de adaptación, o factores estresantes, proceden de distintos aspectos que se pueden clasi?car en alguna de estas tres categorías básicas: (1) frustraciones, (2) -con?ictos, y (3) presiones. Aunque vamos a estudiarlas por separado, en la práctica se encuentran estrechamente relacionada.
FRUSTRACIONES.: Es posible identi?car una gran cantidad de obstáculos, tanto externos como internos, que conducen a la frustración. Los prejuicios y la discriminación, la insatisfacción en el trabajo, o la muerte de un ser querido, son frustraciones muy habituales que dependen de nuestro entorno; las limitaciones físicas para realizar determinadas tareas, la soledad, la culpa, o el autocontrol inade-cuado, son fuentes de frustración que dependen de limitaciones personales. Una persona puede encontrar especialmente difícil afrontar sus frustraciones, debido a queéstas suelen generar auto-devaluaciones, lo que le hace sentir incompetente y fracasado.
CONFLICTOS: En muchos casos el estrés procede de la ocurrencia simultánea de dos o más necesidades o motivos incompatibles.Atender a uno de ellos impide la satisfacción de los demás. Por ejemplo, si se le ofrece un ascenso a unamujer, pero eso obliga a su familia a trasladarse a un lugar desconocido, probablemente tenga di?cultades para tomar esa decisión. El tipo de con?ictos con el que tenemos que enfrentarnos cada uno de nosotros puede clasi?carse como de aproximación-evitación, de doble aproximación, y de doble evitación (véase la Tabla 5.1). Esta clasi?cación resulta relativamente arbitraria, y probablemente lo más normal sea que se presenten en diferentes combinaciones. En efecto, un con?icto de doble aproximación entre decisiones profesionales alternativas, también puede suponer aspectosde aproximación-evitación debido a las responsabilidades que impone cada una de ellas. Pero sea cual sea la forma en que los clasi?quemos, los con?ictos suponen una de las principales fuentes de estrés, que con frecuencia pueden llegar a ser abrumadoramente intensas.
PRESIONES: El estrés no sólo procede de las frustraciones y de los con?ictos, sino también de las presiones para conseguir objetivos determinados, o para comportarse de una manera especí?ca. Las presiones nos obligan a ir más rápidos, a redoblar nuestros esfuerzos, o a cambiar la dirección de nuestra conducta, lo cual puede terminar pasando factura a nuestra capacidad de afrontamiento, o incluso puede generar algún tipo de conducta desadaptada.Las presiones pueden provenir tanto de fuentes exter-nas como internas. Por ejemplo, un alumno puede sentir una fuerte presión para sacar buenas notas debido por una parte a las exigencias de sus padres (presión externa), pero también porque quiera matricularse en la universidad (presión interna). Las largas horas de estudio, la tensión de los exámenes, y el mantenimiento durante los años de ese esfuerzo, supone un estrés considerable para muchos estudiantes. Muchos alumnos que se preparan para ciertos exámenes que serán determinantes en su carrera, como puede ser la Selectividad o una prueba especí?ca para ser admitidos en una facultad, experimentan una enorme ansiedad a medida que se aproxima la fecha del examen. La personas que tienden a enfrentarse con estrés mediante elempleo excesivo de mecanismos de defensa, como las fantasías o auto-reprimendas, tienden a mostrar conducta inadaptada y enorme ansiedad ante un estrés elevado. Sin embargo, el comportamiento durante el examen no parece estar relacionado con el tipo de estrategia de afrontamientoque se utiliza para enfrentarse al estrés; esto es, los estudiantes que han recurrido a estrategias inadaptadas no parecen hacerlo peor en el examen.Las demandas laborales también pueden ser decididamente estresantes, y muchos empleos plantean enormes exigencias de responsabilidad,tiempo y resultados (Robertsy Levenson, 2001; Tennant, 2001). Si bien nosotros hemos separado arbitrariamente el estrés en tres categorías, cualquier situación puede implicar elementos de cada una de ellas. El siguiente caso ilustra lo que acabamos de ddecir:
Un estudiante cuya ambición de toda la vida ha sido estudiar medicina, ha sido rechazado entodas las Facultades de Medicina en las que ha intentado matricularse. Este golpe imprevisto le ha dejado deprimido y vacío. Siente una enorme frustración por su fracaso, y un fuerteconflicto sobre lo que debe hacer a continuación. Su familia y sus amigos le presionan paraque vuelva a intentarlo, pero él se siente abrumado por una sensación de fracaso. Se siente tan amargado que está planteándose abandonarlo todo y convertirse en un vagabundo o en un crupier de Las Vegas. La monumental pérdida de autoestima que acaba de experimentar le ha dejado incapaz de hacer planes realistas, y con muy poco interés en plantearse opciones alternativas.
si bien es cierto que en determinada situación puede predominar un factor especí?co de estrés, lo normal es que tengamos que enfrentarnos con más de una exigencia a lavez, y que además se pueden plantear exigencias contradictoria.
Factores que predisponen a una persona a sufrir estrés: La gravedad del estrés depende del grado en que éste impida un funcionamiento adecuado. El grado de alteración que se produzca dependerá en parte de las características del factor estresante, pero también de los recursos de la persona, tanto de carácter personal como ambiental, para poder resolver las exigencias que se le plantean, pero además de la relación entre ambos. Cada persona ha de enfrentarse a un patrón único de exigencias de adaptación. Esto es así debido a que las personas percibimos e interpretamos demanera diferente las situaciones, y también porque, objetivamente, no hay dos personas que se enfrenten exactamente al mismo patrón de factores estresantes. En los siguientes apartados vamos a revisar los factores que predisponen a reaccionar de manera inadecuada ante las exigencias externas.A continuación exploraremos de qué manera es posible afrontar las situaciones estresantes.
LA NATURALEZA DE LOS FACTORES ESTRESAN-TES: Si bien la mayoría de los factores menores de estrés,como por ejemplo perder las llaves del coche, pueden afrontarse sin mayor problema, aquellos otros que afectan aaspectos importantes de nuestra vida —como la muerte de un ser querido, un divorcio, perder trabajo, o una enfermedad grave— suelen ser absolutamente estresantes para la mayoría de las personas. De hecho, cuanto mayor es su du-ración, más graves son sus efectos. Por ejemplo, el agotamiento mantenido durante largos periodos de tiempo supone un estrés más intenso que una fatiga intensa pero temporal. Por otra parte, los factores de estrés parecen ejercer un efecto acumulativo. Así, una pareja casada puede mantener relaciones amistosas en medio de una serie prolongada de frustraciones e irritaciones menores, pero sin embargo terminar su relación ante una pequeñez que ha supuesto «la gota que ha colmado el vaso».En ocasiones, algunos factores estresantes trascendentales actúan sobre una situación vital difícil y prolongada (Tein, Sandler, y Zautra,2000). Este tipo de factores se consideran crónicos o de larga duración. Puede ocurrir que una persona se encuentre frustrada por trabajar en un empleo aburrido e ingrato, del que aparentemente no puede salir, que lleve mucho tiempo sintiéndose infeliz en su matrimonio, o que tenga alguna limitación física o un problema de salud crónico que le suponga una grave frustración.También hay que contar con la posibilidad de que aparezcan simultáneamente diferentes factores de estrés. Si un hombre sufre un ataque al corazón, pierde su trabajo,y además le comunican que acaban de detener a su hijo por trá?co de drogas, su estrés seguro que será más grave que si cada uno de esos factores hubiera aparecido por separado.Por último, los síntomas de estrés son más intensos cuanto más estrechamente implicada haya estado la persona en la situación traumática. Pynoos y sus colaboradores(1987) realizaron una investigación sobre los síntomas y la conducta de un grupo de niños, un mes después de que hubieran sufrido un tiroteo en el patio de recreo (uno de losniños murió, y otros resultaron heridos cuando un francotirador empezó a disparar aleatoriamente). Se entrevistó a un total de ciento cincuenta y nueve niños de esa escuela. La cantidad de estrés que experimentaban los niños dependía del lugar en que se encontraran en el momento del tiroteo,ya fuera en el patio de recreo, dentro de la escuela, en los alrededores camino a casa, ausentes de la escuela, o incluso fuera del barrio. Quienes mostraban los síntomas más graves eran quienes habían estado en el patio de recreo durante el tiroteo, mientras que los niños que no habían acudido ese día a la escuela no experimentaban síntoma alguno.
LA EXPERIENCIA DE LA CRISIS: De vez en cuando,la mayoría de nosotros experimentamos momentos de estrés especialmente agudos, repentinos y muy intensos. El término crisis se utiliza para referirse a esas ocasiones en que una situación estresante supera la capacidad adaptativade una persona o de un grupo. Las crisis resultan especialmente estresantes debido a que los factores de estrés suelenser tan poderosos, que nuestras técnicas para afrontarlos simplemente no funcionan. Esto es lo que permite distinguir una crisis del estrés: una crisis o situación traumática sobrepasa la capacidad para enfrentarse con ella, mientras que el estrés no tiene porqué resultar necesariamente abrumador.Una crisis o trauma puede producirse como consecuencia de un divorcio plagado de resentimiento, de un de-sastre natural como puede ser una inundación (Waelde,Koopman, et al., 2001), o tras algún tipo de accidente o enfermedad, que exige una difícil readaptación del auto-concepto de esa persona y de su estilo de vida. Se ha estimado que este tipo de crisis se producen en la vida de una persona media con una frecuencia que oscila entre una cada diez años o una cada dos años. Una encuesta realizada por Elliot(1997) encontró que el setenta y dos por ciento de una amplia muestra aleatoria de adultos en los Estados Unidos, habían sufrido algún tipo de trauma a lo largo de su vida.El resultado de estas crisis ejerce una profunda in?uencia sobre la adaptación ulterior de la persona. Si una crisis exige el desarrollo de un nuevo método de afrontamientomás e?caz —quizá la incorporación a un grupo de apoyo, oaceptar la ayuda de los amigos— puede que incluso esa persona supere esa crisis con una mejor capacidad de adaptación de lo que tenía antes. Pero si por el contrario, la crisis destruye su capacidad para enfrentarse con factores simila-res de estrés que puedan aparecer en el futuro, debido a las expectativas de fracaso que pueda haber generado,entonces se resentirá su capacidad general de adaptación. Por esa ra-zón, la intervención durante las crisis, proporcionando ayuda psicológica en momentos muy intensos de estrés, se ha convertido en un aspecto esencial de las estrategias actuales de prevención y tratamiento.
CAMBIOS VITALES: Es importante recordar que los cambios vitales, incluso aquellos de carácter positivo como haber logrado un ascenso muy deseado en el trabajo, o contraer matrimonio, acarrean nuevas exigencias y por lo tanto pueden resultar estresantes. Nuestro entorno psicosocial (lo que incluye elementos como nuestra red de amistades, nuestro trabajo y nuestros recursos sociales),desempeña un papel muy importante para suscitar la aparición de trastornos o para precipitar su manifestación, incluso en el caso de trastornos de carácter tan biológico como el trastorno bipolar (véase el Capítulo 7; Johnson yMiller, 1997). Por otra parte, el estrés es mayor cuanto más rápidos se produzcan los cambios. Las primeras investiga-ciones sobre el tema intentaron desarrollar escalas para medir la relación entre el estrés y eventuales trastornos físicos y mentales. Uno de los primeros intentos fue el de Holmes y Rahe (1967) que desarrollaron la Escala De Esti-mación De La Readaptación Social, para medir la acumulación de estrés a que una persona hubiera estado expuesta durante determinado período de tiempo (véase tambiénHobson y Delunas, 2001; Scully, Tosi, y Banning, 2000).Esta escala mide el estrés de la vida en términos de «unidades de cambio vital» (UCV): cuanto más estresante sea un acontecimiento, más UCV se le asignan. En el extremo superior de la escala, la «muerte de la esposa» puntúa con cien UCV, mientras que el «divorcio» puntúa con setenta y tres unidades. En el extremo inferior de la escala, las «vaca-ciones» suponen trece unidades, mientras que «infracciones menores de la ley» se valoran con once unidades.Holmes y sus colaboradores encontraron que las personas que durante los últimos meses tenían una puntuación UCV superior a trescientas, estaban en un grave riesgo de padecer alguna enfermedad durante los siguientes dos años. Por su parte, Horowitz y sus colaboradores (Horo-witz , Vilner, y Álvarez, 1979) desarrollaron la Escala DeImpacto De Acontecimientos (véase también Shevlin,Hunt, y Robbins, 2001). Esta esala mide la reacción de una persona ante una situación estresante, identi?cando el factor estresante y planteando a continuación una serie depreguntas para saber cómo lo está afrontando.Este tipo de escalas han recibido numerosas críticas debido a una serie de problemas metodológicos. Por ejemplo, algunas críticas se dirigen hacia los elementos que se han seleccionado en la escala, hacia la subjetividad de la puntuación, a no haber tenido en cuenta la relevancia de esos elementos en función de la población estudiada, y al hecho de que la escala se base en los recuerdos que tienen los sujetos (Monroy y Simons, y 1991). Otras limitacioneses que tienden a medir más los problemas crónicos que las reacciones a acontecimientos ambientales especí?cos (De-pue y Monroy, 1986; Monroe, Roberts, Kupfer, y Frank,1996) y, según el humor que tenga la persona en ese momento, es posible que se modi?que su percepción de lo estresante que pueda haber sido un acontecimiento. Pro-bablemente el aspecto más problemático de estas escalas sea que sólo sirven como un indicador general de estrés, y no proporcionan información útil sobre tipos especí?cos de trastornos. Sin embargo, pese a tales limitaciones lo quesí es cierto es que muchos de los cambios que experimentamos en nuestra vida resultan estresantes (Maddi, Barto-ne, y Puccetti, 1987).
Otra estrategia para valorar los acontecimientos más signi?cativos de la vida ha sido el Inventario De Acontecimientos Y Di?cultades De La Vida desarrollado por Browny Harris (1989) y por Brown y Moran (1997). Esta estrategia consiste en una entrevista semi-estructurada que coloca los acontecimientos de la vida en un contexto de?nido congran claridad, que pretende incrementar la ?abilidad entre observadores. Ello permite evaluar de una manera más directa el signi?cado que ese acontecimiento ha tenido para el individuo. Si bien se trata de una estrategia más laboriosa y costosa, los resultados son más ?ables que los obtenidos con otras escalas vitales.
LA PERCEPCIÓN DE LA PERSONA DEL ACONTECIMIENTO ESTRESANTE.
La mayoría de nosotros sabemos perfectamente que algunas veces lo que para una persona es una circunstancia estresante, para otra supone una emoción apasionante. Algunos no paran de buscar la ocasión de aparecer en escena, mientras que otros la rehu-yen con espanto. Estas diferentes reacciones ante los acontecimientos ambientales se deben en parte a la manera en que se percibe la situación. Un estudio realizado por Clark,Salkovskis, Öst, et al. (1997) encontró que las personas proclives a sufrir ataques de pánico tendían a interpretar las sensaciones corporales de manera más catastró?ca que quienes no experimentaban ese tipo de ataques. Una persona que se siente abrumada y preocupada por si será capaz de afrontar un problema determinado tiene mayor proba-bilidad de experimentar el pánico que otra persona que se siente capaz de manejar ese problema. Por ejemplo, una madre apesadumbrada por la idea de no es capaz de manejar a sus tres revoltosos niños, probablemente experimentará consecuencias más negativas que otra madre en circunstancias similares, pero que se enfrenta positivamente al problema.Con mucha frecuencia, también aparecen exigencias de ajuste que no habíamos previsto (y para las que no disponemos de estrategias de afrontamiento), que sitúan a la persona ante un estrés considerable. Ninguno de nosotros hemos aprendido a afrontar las consecuencias de que nuestro hogar quede arrasado por un incendio. Precisamente por eso el hecho de recibir previamente información realista al respecto facilita la recuperación del estrés procedente de una intervención quirúrgica grave: saber lo que le espera permite predecir lo que ocurrirá, lo que a su vez reduce la ansiedad y el estrés (Leventhal, Patrick-Muller, y Leventhal,1998; McDonald y Kuiper, 1983). Estar en condiciones de comprender la naturaleza de la situación estresante, prepararse para ella, y saber cuánto durará, son elementos que disminuyen la gravedad del estrés una vez que aparece.Por otra parte, ser capaz de percibir ciertos bene?cios en medio del desastre, como por ejemplo la intensi?cación de las relaciones afectivas familiares, también puede moderar el efecto de un trauma y facilitar la adaptación a las nuevas circunstancias. No cabe duda de que es más difícil adaptarse a algunos factores de estrés que a otros. Un estudio deMcMillan, Smith, y Fisher (1997) encontró que la facilidad que tuviera un individuo para percibir algún tipo de bene?cio derivado de la necesidad de adaptarse a las consecuencias del desastre dependía en parte de la naturaleza de ese desastre. Por ejemplo, era más difícil percibir el «mal quepor bien no venga» de un trágico accidente de aviación congran cantidad de muertos, que adaptarse a los daños producidos por un tornado. En el caso del accidente de aviación resulta imposible encontrar algún «bene?cio»,mientras que el tornado todavía dejaba abierta alguna posibilidad: «podría haber sido peor, y haber destrozado la escuela» o «gracias a Dios que en todo el mundo estaba trabajando fuera de la zona».
LA TOLERANCIA AL ESTRÉS: Las personas que no son capaces de manejar adecuadamente las circunstancias estresantes son especialmente vulnerables ante la menor frustración o presión. Quienes no están seguros de su capacidad y valía tienen mayor tendencia a percibir amenazas que aquellos que suelen sentirse tranquilos y seguros. El término tolerancia al estrés se re?ere a la capacidad de una persona para resistir estrés sin experimentar daños importantes. Las personas muestran una enorme variabilidad respecto a su vulnerabilidad ante los factores de estrés.Blanchard, Hickling, Taylor, y Loos (1995) encontraron que quienes habían sufrido una depresión mayor tenían un mayor riesgo de desarrollar síntomas psicológicos graves rela-cionados con estrés, después de sufrir un accidente automovilístico (véase Capítulo 7). Algunos individuos parecen ser constitucionalmente más «frágiles» que otros, y tienden a experimentar más di?cultades para manejar incluso cambios relativamente pequeños. No tienen la su?ciente vitalidad y en seguida caen enfermos ante situaciones estresantes. Por otra parte, diferentes personas respondende diferente manera a factores estresantes distintos. Puede que no hayan conseguido aprender estrategias adaptativas e?caces para afrontar ciertos factores. En este sentido, la historia personal de aprendizajes desempeña un papel esencial en esta capacidad general para enfrentarse con el estrés. Algunas experiencias traumáticas tempranas puedenhacer que una persona sea especialmente vulnerable a —oespecialmente bien equipada para manejar— ciertos factores estresantes (véase el Capítulo 3 sobre los modelos predisposición-estrés). Si tenemos una mala experiencia en el afrontamiento de circunstancias difíciles, probablemente eso nos haga más vulnerables ante nuevos desafíos. Por ejemplo, una persona que ha estado sujeta a factores estresantes incontrolables (como que hayan abusado sexualmente de ella durante su niñez) tiende a ser más vulnerable o más sensible a otros abusos que pueda su?r posteriormente. Por estas y otras razones, ciertos factores que a una persona le resbalan a otras pueden llegar a incapacitarla.
CARENCIA DE RECURSOS EXTERNOS Y DE APOYO SOCIAL
Existe considerable evidencia de que las rela-ciones familiares y sociales positivas pueden atenuar los efectos del estrés, e incluso reducir la enfermedad derivada del mismo (Monroy y Steiner, 1986). Y al revés, la carencia de esos apoyos externos, ya sean personales o materiales,puede hacer que un factor estresante determinado aumente su potencia y afecte con más dureza a la capacidad del individuo para afrontarlo. Una encuesta nacional que se realizó en China sobre acontecimientos vitales estresantes encontró que los factores estresantes de la vida cotidiana que se mencionaron con más frecuencia fueron las relaciones interpersonales (Zheng y Lin, 1924). Un divorcio o la muerte de un ser querido provoca más estrés si la persona se siente sola que si está rodeada por personas que la quieren y que intentan ayudarla. Por ejemplo, Siegel y Kuikendall(1990) encontraron que los viudos que acudían a la iglesia experimentaban menos depresión que quienes no lo hacían. También encontraron que los viudos solían deprimirse más que las viudas. No está claro el motivo de este último resultado, si bien suele repetirse en un estudio tras otro (orejemplo, Stroebe y Stroebe, 1983). Quizá se deba a que las mujeres tienen un círculo mayor de amigos, y que por ello experimenten una menor vulnerabilidad a la depresión(Kershner, Cohen, y Coyne, 1998).También cabe la posibilidad de que algún miembro dela familia in?uya negativamente sobre otra persona. En efecto, cuando un miembro de la familia experimenta una di?cultad grave, como una enfermedad mortal o un trastorno psiquiátrico, se eleva el nivel de tensión del resto de la familia (Yager, Grant, y Bolus, 1984).Muchas veces la cultura ofrece rituales especí?cos que sirven de apoyo a una persona mientras ésta intenta afrontar determinados tipos de estrés. Por ejemplo, la mayoría de las religiones tienen ritos que ayudan a soportar el luto, y algunos credos disponen de la confesión, que permite afrontar el estrés derivado de la culpa y la auto-recriminación.En de?nitiva, la interacción entre los factores estresantes y los recursos de la persona para enfrentarse con ellos determina en gran medida la gravedad del estrés. Cualquiera que sea la magnitud del problema, el estrés derivado del mismo será menor si la persona se siente capaz de manejarlo. Tras haber revisado algunos de los factores que in?uyen sobre la manera en que reaccionamos al estrés, vamos a examinar algunas estrategias para afrontar los acontecimientos estresantes.
El afrontamiento del estrés
En general, los niveles de estrés muy elevados suponen una amenaza para el bienestar, y generan conductas dirigidas a aliviar la tensión. En de?nitiva, el estrés impulsa a la persona a hacer algo. Qué es lo que se haga dependerá de diversos factores. Algunas veces se tratará de factores internos —tales como el marco de referencia del individuo, sus motivos,competencias, o tolerancia al estrés—, los que desempeñen un papel esencial en sus estrategias de afrontamiento. Porejemplo, una persona que ha sido capaz de superar con éxi-to alguna adversidad pasada, probablemente se encontrarámejor equipada para enfrentarse con problemas similares en el futuro (Major, Richards, Cooper, Cozzarelli, y Zubek,1997; Masten y Coatsworth, 1998) (véase la discusión sobrela ?exibilidad en el Capítulo 3). En otras ocasiones las condiciones ambientales, como las presiones sociales extremas,serán las que ejerzan el papel fundamental. Por supuesto,cualquier reacción ante el estrés re?eja la interacción de estrategias internas y de condiciones externas —algunas más in?uyentes que otras, pero todas unidas para provocar de-terminada reacción en una persona—. Resulta por otraparte, que algunas personas se dedican a generar estrés y no a afrontarlo. Estudios recientes han puesto de mani?esto que las situaciones estresantes podrían estar relacionadas con aspectos cognitivos. Por ejemplo, si usted se siente deprimido o ansioso, probablemente perciba el hecho de que un amigo cancele una cita para comer juntos como una señal de que le molesta su compañía, en vez de considerar que ha surgido un problema que le ha impedido gozar de su compañía (Simons et al., 1993).A continuación vamos a revisar algunos principios generales de la adaptación y la capacidad de afrontamiento. A continuación examinaremos algunas etapas que suelen aparecer cuando el funcionamiento adaptativo de una persona se encuentra amenazado.Con el ?n de revisar cuáles son los principios generales que permiten enfrentarse con el estrés, resulta útil suponerla existencia de tres niveles de interacción: (1) un nivel biológico, que implica defensas inmunológicas y mecanismosde auto-reparación; (2) un nivel psicológico e interpersonal, que supone estrategias de afrontamiento aprendidas, y el apoyo por parte de la familia y de los amigos; y (3) un nivel sociocultural, compuesto por recursos de todo el grupo,como sindicatos, organizaciones religiosas y agencias de protección del consumidor.El fracaso en alguno de esos niveles puede aumentar de una manera importante la vulnerabilidad en el resto de los niveles. Por ejemplo, la disminución de las defensas inmunológicas no sólo puede perjudicar el funcionamiento corporal, sino también el psicológico; a su vez, si los patrones psicológicos de afrontamiento son muy escasos y limitados,pueden terminar por generar enfermedades físicas. En el Capítulo 10 comentaremos con más detenimiento el im-pacto del estrés sobre el funcionamiento del cuerpo y los trastornos físicos.Para poder afrontar con éxito el estrés, es necesario su-perar dos desafíos: (1) enfrentarse a las exigencias de los factores estresantes, y (2) protegerse de los perjuicios psicológicos que puedan aparecer. Cuando una persona se siente capaz de manipular una situación estresante,suele poner en práctica una respuesta dirigida a resolver el problema, esto es, dirigida fundamentalmente a enfrentarse con las circunstancias causantes del estrés. Esto signi?ca que es capaz de valorar objetivamente la situación, buscar soluciones al-ternativas, decidir cuál es la estrategia más apropiadas,adoptar un plan de acción y evaluar los resultados.
AFRONTAMIENTO ORIENTADO AL PROBLEMA: Una respuesta orientada al problema puede suponer realizar cambios en uno mismo, en el entorno, o en ambos, en función de cuál sea la situación. Puede que se trate de una acción abierta, como mostrar más afecto hacia la esposa, o quizá más encubierta, como disminuir el propio nivel de as-piración. Puede que se intente evitar el problema, abordarlo directamente, o encontrar un compromiso razonable.Cada una de esas estrategias puede resultar apropiada de-pendiendo de la circunstancia. Por ejemplo, si uno se encuentra en una situación de peligro físico indudable como puede ser un incendio forestal, la respuesta orientada al problema más lógica es salir corriendo.
AFRONTAMIENTO DIRIGIDO A LA DEFENSA: Cuan-do los sentimientos de autoestima de una persona se encuentran gravemente amenazados por algún factor de estrés, suelen aparecer respuestas orientadas a la defensa—esto es, conductas dirigidas fundamentalmente a la protección del yo frente al dolor y la desorganización, y no tanto a la resolución de la situación—. Normalmente la persona que recurre a respuestas defensa ha recurrido previamente a otras conductas más productivas y orientadas al problema, con la ?nalidad fundamental de mantener la integridad de su yo, no importa lo imprudente y legítimo que pueda ser ese esfuerzo.Existen dos tipos de respuesta defensiva muy comunes. El primero consiste en conductas como el llanto, el habla repetitiva, o los lamentos de luto, que parecen funcionar como mecanismos de reparación del daño psicológico. El segundo tipo consiste en mecanismos de auto-defensa como los que se expusieron en el Capítulo 3. Este tipo de mecanismos, que incluyen conductas como la ne-gación y la represión, permiten aliviar la tensión y la ansiedad, y proteger al yo del daño y la desvalorización. Por ejemplo, la persona que teme que sus di?cultades para expresar afecto puedan acabar con una relación afectiva, podría afrontar ese problema a la defensiva, proyectando la culpa sobre la otra persona. Los mecanismos de defensa del yo pretenden proteger a la persona de amenazas externas,como fracasos en el trabajo o en las relaciones íntimas,pero también de amenazas internas, como la culpabilidad derivada de ciertos deseos o acciones. Se trata de mecanis-mos que actúan de la siguiente manera: (1) negando, distorsionando, o restringiendo la experiencia de la persona;(2) reduciendo la implicación emocional; y/o (3) contrarrestando la amenaza o el daño.Normalmente este tipo de mecanismos de defensa se utilizan de manera combinada y no aisladamente,y frecuentemente van unidos a una conducta dirigida a la solución del problema. Este tipo de mecanismos de defensa sólo deben considerarse desajustados cuando constituyan la estrategia de afrontamiento predominante y se apliquen de manera excesiva (Erickson, Feldman, Shirley, y Steiner, 1996).
EFECTOS DEL ESTRÉS INTENSO
Como ya se ha dicho, los factores estresantes ponen en marcha recursos de adaptación que, en de?nitiva, implican reacciones orientadas al problema u orientadas a la defensa.La mayoría de las veces, este tipo de reacciones son su?cientes para resolver la amenaza. Pero cuando los factores estresantes se mantienen durante mucho tiempo o son muy intensos —por ejemplo, cuando un niño sufre abusos constantes— puede que la persona no sea capaz de adaptarse, y disminuya su capacidad para enfrentarse con éxito a futuros acontecimientos estresantes. Solemos referirnos a esta disminución del funcionamiento adaptativo como una descompensación psicológica o de la personalidad. Nuestras reacciones ante el estrés nos permiten afrontarlo.Sin embargo, si las exigencias son excesivas (o nosotroscreemos que lo son), el estrés puede resultar muy dañino. Es posible que tengamos que pagar un precio muy elevado porun estrés muy intenso, ya sea una disminución de nuestra e?ciencia, de nuestros recursos adaptativos, el desgaste de nuestro sistema biológico o, en algunos casos extremos, el deterioro físico y psicológico, e incluso la muerte.Por lo que concierne al ámbito ?siológico, un estrés muy intenso puede provocar alteraciones que impidan a nuestro cuerpo luchar contra virus y bacterias. En el ámbito psicológico, la percepción de amenazas puede provocar un campo perceptivo cada vez más restringido y procesos cognitivos muy rígidos. Por ejemplo, las personas que han sufrido el trauma de la guerra durante un periodo prolon-gado de tiempo suelen tener problemas para hacer planes de futuro.Cuando un organismo se enfrenta con factores estresantes intensos, puede ocurrir que experimente una disminución de la tolerancia respecto a otros factores estresantes. Selye (1976b) demostró que una sucesión de estímulos nocivos puede ejercer efectos letales sobre los animales. Para poder explicar cómo in?uye el estrés sobre el organismo,Selye introdujo el concepto de homeostasis, un estado «equilibrado» donde el organismo siente que sus necesidades biológicas están satisfechas. Pero cuando aparece el estrés, se altera el equilibrio homeostático. Otro de los fenómenos relacionados con los efectos del estrés es la alostasis, esto es, un proceso de adaptación o de búsqueda de la estabilidad en medio del cambio. Por ejemplo, para poder enfrentarse a los factores estresantes, el organismo pone en marcha sus propios recursos mediante la activación de la adrenalina. Bajo un estrés prolongado, estos sistemas están activados continuamente, por lo que ya no pueden desactivarse cuando dejan de ser necesarios. La movilización constante de tales sistemas recibe el nombre de «carga alostática» (McEwen y Stellar, 1993a), y provoca un desgaste del cuerpo. Por otra parte, si los recursos del organismo ya están funcionando para poder afrontar el estrés, no estarán disponibles para enfrentarse con otros problemas que eventualmente puedan aparecer. Esto explica que un estrés psicológico mantenido durante mucho tiempo termina por disminuir la resistencia biológica ante las enfermedades (véase el Capítulo 10). Resulta interesante constatar que un estrés muy prolongado puede generar incluso una hipersensibilidad ante otros factores estresantes, como por ejemplo una insensibilidad patológica a ellos, o apatía y desesperación. En general, cuando el estrés es muy intenso y prolongado, provoca una importante disminución de la capacidad adaptativa general del organismo.
Efectos biológicos del estrés
Un estrés muy persistente e intenso (trauma) puede alterar de manera importante la salud física de una persona, como veremos de una manera más detallada en el Capítulo 10. Resulta difícil especi?car con exactitud los procesos biológicos que subyacen a las respuestas de una persona a las situaciones traumáticas. Fullerton y Ursano (1997) han señalado la existencia de importantes lagunas en las explicaciones psiquiátricas de la respuesta ante los traumas. Sin embargo, un modelo que permite explicar el curso que sigue la descompensación biológica derivada de un estrés intenso, es el síndrome de adaptación general, de?nido por Selye (1956, 1926b), que ha recibido un importante apoyo empírico (Mazure y Druss, 1995). Selye encontró que la reacción del cuerpo ante un estrés prolongado e intenso suele atravesar tres etapas principales: (1) una reacción de alarma, en la que los mecanismos defensivos del cuerpo «se ponen en alerta» mediante la activación del sistema nervioso autónomo; (2) una etapa de resistencia, en la que la adaptación biológica alcanza su máximo nivel, en términos de los recursos corporales que se ponen en marcha; y(3) agotamiento, en la que se consumen por completo los recursos orgánicos, por lo que el organismo pierde la capacidad de resistencia —en este momento, continuar la exposición al estrés puede provocar enfermedades e incluso la muerte—. La Figura 5.1 muestra un diagrama del síndrome de adaptación general propuesto por Seyle.
EL ESTRÉS Y EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.
Desde que Cannon (1915) desarrollara su trabajo pionero en este campo, es sabido el importante papel que desempeña el sistema nervioso simpático (SNS) en las respuestasante situaciones estresantes o peligrosas. Cada vez que el organismo se enfrenta con un peligro, el Sistema Nervioso Simpático descarga adrenalina que lo prepara para «huir o luchar» de la siguiente manera: (1) aumento del ritmo cardíaco y del ?ujo sanguíneo, que permite al organismo reaccionar ante las amenazas físicas. (2) dilatación de la pupila,lo que permite que entre más luz en el ojo. (3) la piel se contrae para evitar pérdida de sangre en el caso de que se produzcan heridas. (4) aumenta el azúcar en la sangre para proporcionar más energía. Gracias a este tipo de reacciones biológicas, el organismo se prepara para realizar un esfuerzo físico «de emergencia», si bien en la actualidad la mayoría de las personas casi nunca se encuentran en una situación que necesite tal nivel de activación como el quehemos heredado de nuestros antecesores de las cavernas.Sin embargo, esas reacciones que hemos heredado y que de-sempeñaron un importante papel adaptativo ante los retosde la edad de piedra, acarrean problemas importantes paranuestra adaptación a las circunstancias actuales (Carrut-hers, 1980). Quizá nuestra biología esté todavía mejor dise-ñada para enfrentarnos a problemas como escapar de unanimal salvaje, que a las di?cultades de la vida moderna. Dehecho, una vez que la respuesta de estrés ha sido activadadurante largos periodos y de manera muy intensa, resultacada vez más difícil conseguir la homeostasis —esto es, de-sactivar la respuesta natural del organismo ante el estrés.En su interesante libro sobre las consecuencias biológi-cas estrés, ¿Por qué las cebras no tienen úlcera? (1994), Ro-bert Sapolsky ha señalado que «podría parecer... que losfactores estresantes crónicos o reiterados son los que hacenenfermar. Pero en realidad lo que ocurre es que los factoresestresantes crónicos o repetidos pueden hacer que usted en-ferme o incrementar el riesgo de enfermedad» (p. 17).Una vez que nuestro sistema nervioso simpático se haactivado, y nos encontramos biológicamente dispuestospara el combate físico, ¿qué ocurre cuando desaparece laamenaza física? La mayoría de nosotros probablementepensemos que incluso después de una experiencia muy es-tresante podemos retornar por completo a nuestro estadoanterior. Sin embargo, la realidad es que en el momento queaparece la respuesta de estrés se produce cierto grado deagotamiento en el sistema. En sus estudios pioneros sobreestrés, Selye encontró que:Los experimentos con animales han mostrado con clari-dad que cada exposición al estrés deja una cicatriz indele-ble, que disminuye nuestras reservas de adaptabilidad, lascuales no pueden reemplazarse. Es cierto que tras una ex-periencia amenazante el descanso nos permite práctica-mente volver a nuestro nivel inicial, al eliminar la fatigaaguda. Pero es necesario hacer énfasis sobre la palabraprácticamente. Dado que a lo largo de nuestra vida nos en-contramos constantemente en periodos de estrés y des-canso, se va acumulando cada minuto de dé?citadaptativo —que se añade a lo que denominamos enveje-cimiento (1976a, p. 429).Se ha realizado una gran cantidad de esfuerzo para ex-plorar el impacto de la hiperactivación del sistema nerviososimpático sobre una población traumatizada (Shalev,2000). Son muchos los estudios que han examinado losneurotransmisores que se ponen en marcha con la activa-ción del sistema nervioso simpático: norepinefrina, epine-frina y dopamina. Por ejemplo, algunos estudios hancomparado los niveles que alcanzan esas sustancias, tantoen personas que sufren un estrés intenso, como en un gru-po de control (Yehuda et al., 1992). Algunos estudios hanpuesto de relieve que se produce un aumento signi?cativode diversos parámetros ?siológicos, tales como el ritmo car-díaco y la presión sanguínea. Davidson y Baum (1986) estudiaron los efectos del estrés durante un periodo de cinco años a partir del accidente nuclear que tuvo lugar en marzo de 1979 en la isla de las Tres Millas. Encontraron que incluso después de tanto tiempo, las personas que lo habían sufrido tenían una presión sanguínea más elevada, así como más noradrenalina en la orina (lo que suele estar asociado con un estado de activación constante). Esas personas también decían experimentar síntomas ?siológicos más intensos de estrés que los miembros de un grupo de control. Otra forma de evaluar el efecto del estrés sobre el sistema biológico es recurrir a estudios de «desafío». En este tipo de estudios lo que se hace es volver a exponer a la víctima a estímulos externos parecidos a los originales —como puede ser una grabación de audio similar a la situación traumática— mientras el investigador registra sus respuestas biológicas. Uno de estos estudios encontró en combatientes veteranos con trastorno de estrés post-traumático un aumento del malestar subjetivo,de la presión sanguínea,del ritmo cardiaco y de los niveles de epinefrina, cuando se les hacía escuchar grabaciones de sonidos de la guerra (Mc-Fall, Murburg, Ko, et al., 1990).La investigación sobre el papel del sistema nervioso simpático en situaciones de estrés ha demostrado que la respuesta de estrés puede ejercer un impacto muy signi?cativo sobre el sistema cardiovascular del individuo. El estrés intenso y traumático puede llegar a aumentar la presión sanguínea hasta producir una arterio esclerosis, con el sub-secuente riesgo de hipertensión y ataques cardíacos (véaseel Capítulo 10).
EL ESTRÉS Y EL SISTEMA INMUNITARIO: El estrés también puede actuar contra las glándulas del hipotálamo,la pituitaria y adrenal, llegando a producir un desequilibrio endocrino lo su?cientemente importante como para pasar factura al sistema inmunitario del individuo (véase la Figu-ra 5.2). El hipotálamo libera hormonas que estimulan la pituitaria, que a su vez libera otras hormonas que regulan muchas funciones corporales, como por ejemplo el desarrollo de los huesos y los tejidos, o la reproducción. Cuando el estrés afecta al funcionamiento de esas glándulas, puede provocar la desaparición del sistema inmunitario (Shigeno-bu, 2001; Yehuda, 2001), haciéndolo vulnerable a enfermedades ante las cuales normalmente sería inmune (Maier,2001). Si bien nadie sabe realmente por qué el sistema inmunitario deja de actuar durante los periodos de estrés, este proceso de emergencia quizá tuviera una función de protección en algún momento de la evolución de nuestra especie. Por ejemplo, puede que impidiese la adquisición de enfermedades autoinmunes, al desarrollar la resistencia a las mismas (Sapolsky, 1994). Sin embargo, lo que sí es cierto es que la supresión del sistema inmunitario ante un estrés crónico puede tener terribles consecuencias para la salud. Por esa razón ha surgido un nuevo campo denominado psiconeuro inmunología, que estudia el efecto de los factores estresantes sobre el sistema inmunitario. Tener un sistema inmunitario mermado puede signi?car que esa persona sea más vulnerable a las enfermedades transmisibles, así como a algunos problemas mentales como la depresión (O’Shea, 2001).Numerosos estudios han demostrado que existe unvínculo entre el estrés y la experiencia de sufrir emociones intensas, tales como la pena (Irwin et al., 1987), la separación y el divorcio (Kiecolt-Glaser et al., 1988), la recuperación tras una operación quirúrgica (Kiecolt-Glaser et al.,1998), y el estrés ante un examen (Workman y La Via,1987). Al evaluar cómo los cambios en el sistema inmunológico pueden afectar a la salud, Zakowski, Hall, y Baum(1992) destacaron la enorme importancia del sistema inmunológico en su respuesta ante el estrés. Los órganos y las células asociados al sistema inmunológico suponen la principal defensa del cuerpo contra los organismos extraños y otros peligros potenciales. La piel impide la intromisión de una gran cantidad de microbios y de moléculas presentesen el aire y en el agua; y el resto del sistema inmunológico proporciona una e?caz defensa contra enfermedades como el cáncer y el Virus De Inmunode?ciencia Humana (VIH).Estos autores llegaron a la conclusión de que el sistema inmunológico nos protege contra trastornos auto-inmunes, y mantiene un equilibrio celular que optimiza nuestras posibilidades de supervivencia.
Efectos psicológicos del estrés prolongado: La descompensación de la personalidad que se produce ante un trauma también resulta más o menos fácil de explicar. Parece seguir un curso similar a la descompensación biológica, y de hecho puede suponer respuestas biológicas muy especí?cas:
1. ALARMA Y MOVILIZACIÓN. En primer lugar, se movilizan los recursos disponibles para afrontar el trauma. Se produce una activación emocional, un aumento de la tensión,mayor sensibilidad, mayor alerta (vigilancia) y esfuerzos de autocontrol. A la misma vez, en sus intentos de controlar la emergencia, el individuo adopta diversas medidas de afrontamiento que pueden estar dirigidas al problema o también a la autodefensa,o quizá ser una combinación de ambas. Durante esta etapa pueden aparecer síntomas de inadaptación,tales como tensión y ansiedad continuas, malestar gastrointestinal u otras enfermedades, y una disminución de la e?cacia, señales todas ellas de que la puesta en marcha de los recursos adaptativos no está siendo la más adecuada.
2. RESISTENCIA. Si el trauma continúa, frecuentemente la persona es capaz de encontrar algún medio de enfrentarse con él, para mantener así un ajuste mínimo a sus condiciones de vida. La resistencia al trauma puede lograrse de manera temporal mediante medidas dirigidas a afrontar el problema, aunque también pueden intensi?carse durante esta etapa los mecanismos de defensa del yo. Sin embargo, también pueden aparecer indicios que denotan la presión que se está sufriendo. Por ejemplo, pueden observarse síntomas psico?siológicas como malestar del estómago, y también leves distorsiones de la realidad como por ejemplo una hipersensibilidad hacia los sonidos. Además, puede que el individuo se comporte de manera rígida, y se aferre a mecanismos de defensa anteriores, en vez de intentar reevaluar la situación para generar conductas de afrontamiento más adaptativas.
3. AGOTAMIENTO. En caso de que ese intenso trauma persista durante más tiempo, es posible que los recursos adaptativos se vayan reduciendo, y empiecen a fallar las estrategias de afrontamiento que se habían puesto en práctica durante la etapa de resistencia. Cuando comienza la etapa de agotamiento, la capacidad del individuo para enfrentarse con el estrés disminuye de manera sustancial, y puede que llegue a utilizar los mecanismos de defensa de manera exagerada e inapropiada. Tales reacciones pueden ir acompañadas de desorganización psicológica y ruptura con la realidad, lo que incluye delirios y alucinaciones. Los delirios parecen re?ejar pensamientos y percepciones cada vez más desorganizados, junto con esfuerzos desesperados para conservar la integridad psicológica, intentando así reestructurar la realidad exterior. En tales conductas de delirios y alucinaciones también están presentes ciertos cambios metabólicos que impiden el funcionamiento normal del cerebro. Eventualmente, si el estrés intenso continúa durante el tiempo su?ciente, este proceso de descompensación da paso a otra etapa de desorganización psicológica grave, que supone una violencia incontrolada y constante, apatía, estupor y quizá incluso la muerte. Siegel (1984) encontró un patrón de este tipo entre treintaiún rehenes cuyos casos analizó detenidamente. Aquellos a quienes se había mantenido en aislamiento, privación visual, restricciones físicas,abusos físicos y amenaza de muerte, solían experimentar alucinaciones.
EL TRASTORNO DE ADAPTACIÓN: REACCIONES A FACTORES ESTRESANTES DE LA VIDA COTIDIANA:
Cuando una persona responde de manera inadaptada a un factor estresante más o menos normal, como una boda,un divorcio, el nacimiento de un hijo, o la pérdida de un trabajo, y esa reacción se produce dentro de los tres meses siguientes a la aparición de ese factor, puede decirse que está dando muestras de un trastorno de adaptación. Se considera que la reacción está inadaptada cuando la persona es incapaz de funcionar de la manera habitual, o cuando su reacción resulta excesiva. En el trastorno de adaptación, el desajuste disminuye o se desvanece cuando (1) desaparece el factor estresante o (2) el individuo aprende a adaptarse a él. En el caso de que los síntomas permanezcan más de seis meses, el DSM-4-TR recomienda modi?car el diagnóstico,y sustituirlo por algún otro trastorno mental. Como podre-mos comprobar en los siguientes apartados, la realidad de los trastornos de adaptación no siempre permite adoptar criterios temporales tan estrictos.Llegados a este punto, parece razonable plantearse qué debemos considerar como una conducta normal ante un factor estresante. La respuesta parece eludir en cierta medida los criterios del DSM. En efecto, en el DSM-4-TR no existe ninguna categoría especí?ca para los trastornos por estrés; por el contrario, tanto el trastorno por estrés agudo como el trastorno por estrés post-traumático están clasi?cados dentro del apartado de los trastornos de ansiedad. Parece evidente que no todas las reacciones ante los factores estresantes son trastornos de adaptación. La clave para cali?car una reacción normal dentro de esta categoría de trastorno por estrés post-traumático parece ser la incapacidad para funcionar de manera habitual, y por lo tanto este criterio también se aplica a muchos otros trastornos,como por ejemplo el trastorno de ansiedad. Da la sensación de que esta incertidumbre no se resolverá de manera inmediata; lo que quizá sí resulte más importante es reconocer que el trastorno de adaptación probablemente constituye el diagnóstico más leve que un terapeuta puede asignar a un cliente.Vamos a describir a continuación algunos de los factores estresantes que suelen provocar trastornos de adaptación: desempleo, muerte de un ser querido y el divorcio o la separación.
El desempleo: Los problemas laborales pueden generar en los trabajadores una gran cantidad de estrés (Williams, Barefoot, et al.,1997). Una situación muy estresante que se produce con demasiada frecuencia en la actualidad es la pérdida de un empleo bien remunerado. Ser capaz de controlar el estrés asociado con el desempleo requiere una gran capacidad de afrontamiento, especialmente para las personas que habían alcanzado un nivel de vida acomodado. La desgracia deperder el empleo y la di?cultad de encontrar otro de características similares se ha convertido en una experiencia demasiado habitual en los Estados Unidos a partir de la Gran Depresión de los años 30. Las frecuentes reestructuraciones empresariales provocan el despido de muchas personas, lo que transforma de la noche a la mañana una zona próspera en un área deprimida. Prácticamente en cualquier zona geográ?ca es posible encontrar trabajadores que han perdido el trabajo que habían tenido durante toda su vida, y que se enfrentan al término del subsidio de desempleo.El desempleo supone un problema especialmente agudo entre algunos grupos sociales. Por ejemplo, muchos jóvenes pertenecientes a minorías se ven obligados a vivir en una depresión económica permanente (Departamento DeTrabajo, 1999). De hecho, para estas minorías el nivel de desempleo puede ser el doble de lo habitual. Las consecuencias psicológicas a largo plazo pueden ser devastadoras.Algunas personas son capaces de enfrentarse con el revés que supone la repentina pérdida del trabajo, y adaptarse sin mayores di?cultades una vez que ha desaparecido la situación estresante. Sin embargo, para otros, el desempleo puede llegar a tener importantes efectos a largo plazo. El impacto del desempleo crónico sobre el auto-concepto y la autoestima pueden quedar hechos añicos, sobre todo en el seno de una sociedad opulenta como la nuestra.
El duelo: La muerte súbita e inesperada de un ser querido explica un tercio de los casos de trastorno por estrés post-traumático(Breslau, Kessler, Chilcoat, et al., 1998). Cuando muere alguien cercano a nosotros, nos quedamos psicológicamente aturdidos. Con frecuencia nuestra primera reacción es la incredulidad. Después, a medida que vamos comprendiendo el signi?cado de la muerte, nos abruman sentimientos de pesar, tristeza y desesperación (e incluso, quizá, contra lapersona desaparecida).El desconsuelo por la pérdida de un ser amado es un proceso natural que permite al superviviente lamentar su pérdida, para poder continuar viviendo después sin la persona desaparecida. Hay quien no atraviesa ese proceso de desconsuelo, quizá debido a su personalidad (estilo de afrontamiento defensivo), o a consecuencia de su situación particular. Por ejemplo, puede que se espere de una personaque se comporte de manera estoica, o también que tenga que hacerse cargo de los asuntos familiares. También puede ocurrir que otra persona desarrolle una depresión muy exagerada o prolongada más allá de la duración normal del luto. Un proceso de luto normal suele durar más a menos un año, y ejerce ciertos efectos negativos sobre la salud,como una presión sanguínea elevada, cambios en los hábitos alimenticios, e incluso ideas de suicidio (Pringerson,Bierhals, Kasl, Reynolds, et al., 1997).Los duelos complicados o prolongados son frecuentes en las aquellas situaciones en que la muerte se ha producido de manera inesperada (Kim y Jacobs, 1995). Las relaciones patológicas ante la muerte tienen más probabilidad de aparecer en personas con una historia de problemas emocionales, o que abrigaban un fuerte resentimiento y hostilidad hacia la persona fallecida, lo que les provoca una intensa culpabilidad. Suelen mostrarse profundamente deprimidas y en algunos casos, llegan a sufrir una depresión mayor (véase el Capítulo 7). El siguiente caso ilustra una reacción patológica de duelo excesiva (y, en este caso, con resultados positivos), tras una trágica muerte.
Estudio de un caso: Nadine es una profesora de instituto de sesenta y seis años de edad, que había convivido durante cuarenta años con su marido Carlos, de sesenta y siete años, y que también era un profesor retirado. La pareja había sido prácticamente inseparable desde que se conocieron, y de hecho habían llegado a dar clase en el mismo instituto durante la mayor parte de su vida. Vivían en un pueblo rural donde trabajaban y habían criado a sus tres hijos, cada uno de los cuales se había casado y trasladado a una gran ciudad a más de 150 km de distancia. Durante muchos años habían estado planeando su jubilación, y pensaban viajar por todo el país visitando a sus amigos. Una semana antes de su cuaremta aniversario, Carlos sufrió un ataque al corazón y, tras cinco días en la Unidad de Cuidados Intensivos, sufrió un segundo ataque y falleció. Nadine se tomó muy mal la muerte de su marido. Aunque tenía gran apoyo emocional por parte de sus amigos y de sus hijos,experimentó grandes dificultades de adaptación. Elena, una de sus hijas, pasó unos cuantos días con ella y le pidió que fuera a vivir con ella a la ciudad durante algún tiempo. Pero su madre rechazó una y otra vez la invitación, aunque no tenía nada que hacer en casa. Los amigos la llamaban con frecuencia, pero ella parecía incluso rechazar su presencia. En los meses que siguieron al funeral, Nadine perseveró en su reclusión voluntaria. Algunos vecinos y amigos contaron a su hija Elena que su madre ni siquiera abandonaba la casa para ir a comprar. Decían que se sentaba sola en la casa a oscuras, sin contestar al teléfono y sin abrir la puerta. También había perdido el interés en todas las actividades que alguna vez la habían hecho disfrutar.Muy preocupada por el bienestar de su madre, Elena organizó una campaña para conseguir que fuera a vivir con ella. Cada uno de sus hijos, acompañado por toda su familia, hizo turnos para visitarla hasta que por fin empezó a mostrar de nuevo interés por la vida. Llegó un momento en que aceptó las visitas, lo que supuso un paso terapéutico —siempre le habían encantado los niños y disfrutaba de cada minuto que pasaba con sus ocho nietos— y en la actualidad visita a sus hijos y se queda más tiempo de lo que inicialmente tenía planeado.
El divorcio y la separación
El deterioro o la ?nalización de una relación íntima suponen un poderoso factor de estrés, que frecuentemente se cita como la razón principal que induce a una persona abuscar tratamiento psicológico. El divorcio, aunque ya más aceptado socialmente, todavía supone el resultado trágico y generalmente estresante, de lo que una vez fue una relación íntima y agradable. Como se ha mencionado en el Capítulo 3, la ruptura matrimonial es una de las principales causas de vulnerabilidad psicopatológica: las personas que se han divorciado o separado recientemente forman uno de losgrupos más numerosos con problemas psicológicos. Existen muchos factores que hacen que el divorcio sea desagradable y estresante para cualquiera: el reconocimiento del fracaso de una relación; la necesidad de explicar ese fracaso a la familia y a los amigos; la pérdida de amistades que suele acompañar a la ruptura; las incertidumbres económicas que suelen experimentar ambos cónyuges y, cuando hay niños implicados, el problema de la custodia. Además, después del divorcio suelen aparecer nuevos problemas. La experiencia de adaptarse a vivir solo, probablemente tras haber pasado muchos años con la pareja, puede constituir una experiencia difícil de aceptar. Dado que muchas veces no sólo hay que dividir la cuenta corriente sino también los amigos, se hace necesario hacer nuevas amistades. Por otra parte el establecimiento de una nueva relación romántica puede que requiera enormes cambios personales. Incluso cuando la separación se haya producido de manera relativamente amistosa, es necesario sacar fuerzas de ?aqueza para adaptarse y afrontar la nueva situación. Por lo tanto no resulta sorprendente que el divorcio constituya el motivo principal por el que se busca asesoramiento psicológico.A continuación vamos a revisar algunas características de los acontecimientos catastró?cos, así como las reacciones diferentes que podemos mostrar ante ellos. Después nos centraremos en algunos sucesos estresantes más especí?cos que pueden provocar un trastorno de estés post-traumático.
TRASTORNOS DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO: REACCIONES A ACONTECIMIENTOS CATASTRÓFICOS
Las crisis ambientales repentinas e inesperadas pueden provocar síntomas físicos y psicológicos de carácter muy grave. Dichos síntomas, que suelen denominarse trastorno de estrés post-traumático (TEPT), pueden incluir algunos de los siguientes:• El acontecimiento traumático vuelve a experimentarse imaginariamente una y otra vez, mediante pesadillas o pensamientos recurrentes.• Se evitan los estímulos asociados con el trauma (porejemplo los coches, si se trata de un accidente automovilístico).• Tensión o irritabilidad crónica, generalmente acompañadas de insomnio e incapacidad para tolerar los ruidos.• Di?cultades de concentración y memoria.• Pueden aparecer sentimientos de depresión, de manera que el individuo evita situaciones sociales donde podría estar expuesto a alboroto y estímulos ruidosos. Evidentemente, el TEPT incluye elementos de ansiedad––generalmente sentimientos de miedo y aprensión— pero dado que mantiene una relación tan estrecha con una experiencia de fuerte estrés, lo trataremos en esta sección, aunque también en el Capítulo 6, en el apartado de los trastornos de ansiedad.En nuestra sociedad existen muchas fuentes potenciales de crisis o trauma, por lo que los síntomas del TEPT no son infrecuentes entre la población general. Un ejemplo de acontecimientos traumáticos que pueden dar lugar a di?cultades de adaptación son los derivados de catástrofes naturales, como los incendios, las tormentas, o los terremotos. Un estudio realizado con estudiantes universitarios que sufrieron el terremoto de Loma Prieta 1989 en el área de San Francisco, con?rma la idea general de que los acontecimientos traumáticos in?uyen sobre las pesadillas. Wood y sus colaboradores (1992) encontraron que los estudiantes que habían sufrido el terremoto mostraban más pesadillas, sobre todo relacionadas con terremotos, que aquellos que no lo habían sufrido. De manera similar, otros acontecimientos traumáticos más comunes, como accidentes y agresiones, pueden dar lugar a problemas de adaptación muy duraderos(Norris y Kaniaskty, 1994; Falsetti et al., 1995).
Prevalencia del TEPT entre la poblacióngeneral
Hasta hace muy poco no existían estimaciones de la prevalencia de este trastorno.De hecho hasta 1980 no se de?nió de manera formal su diagnóstico, y los casos que se conocían se limitaban exclusivamente a los veteranos de guerra y a las víctimas de desastres (Breslau, 2001). Existe cierta variación en cuanto a la estimación de la prevalencia del TEPT entre la población general, pero parece que afecta a uno de cada doce adultos en algún momento de su vida (Breslau, 2001). El estudio de Comorbilidad Nacional de Los Estados Unidos(Kessler et al., 1995) estimó una tasa de alrededor del 7,8 porciento de la población (cinco por ciento de hombres y 10,4por ciento de mujeres). Evidentemente dichas tasas son me-nores entre las poblaciones que sufren menos desastres naturales y menos criminalidad. Por ejemplo en Munich, Alemania, la muestra estudiada mostró que sólo el 25,5 porciento de los hombres y el 17,7 por ciento de las mujeres habían experimentado alguna vez en su vida un acontecimiento traumático, y que sólo el uno por ciento de los hombres y el 2,2 por ciento de las mujeres cumplía los criterios para el diagnóstico de un TEPT (Perkonigg, Kessler, et al., 2000). En una revisión de las publicaciones sobre la prevalencia del TEPT, Resick (2001) ha estimado que entre el cinco y el 6 porciento de los hombres, y el diez o el doce por ciento de las mujeres norteamericanas han experimentado TEPT en algún momento de su vida. Lee y Young (2001) han llegado a la conclusión de que aunque el noventa y tres por ciento de la población dice haber sufrido algún acontecimiento traumático alguna vez en su vida, sólo entre el cinco y el doce por ciento han desarrollado un TEPT. Breslau (2001) llegó a la conclusión de que el TEPT duplica su prevalencia entre las mujeres en relación con los hombres, debido fundamentalmente a la violencia de carácter sexual y doméstico.Por supuesto,el TEPT puede aparecer junto a otros trastornos. Brown, Stout, y Muller (1999) encontraron que el cincuenta y cuatro por ciento de las personas que abusan de sustancias también podían ser diagnosticadas de TEPT.Kessler et al. (1995) sugieren que aproximadamente el dieciséis por ciento de las personas con TEPT sufren algún otro trastorno, y que el cincuenta y cuatro por ciento de las personas con TEPT pueden tener tres o más diagnóstico psiquiátricos.Vivimos en un mundo violento y peligroso. La mayoría de las personas que están expuestas a accidentes aéreos,automovilísticos, explosiones, incendios, terremotos, tornados, violaciones, u otras experiencias terrorí?cas, demuestran reacciones psicológicas traumáticas, como la confusión y la desorganización. Los síntomas pueden ser muy variados,según sea la naturaleza y la gravedad de la experiencia, del grado de sorpresa, y de la personalidad del individuo. Considérese si no los siguientes ejemplos: alrededor de la mitad delos supervivientes del incendio del club Coconut Grove, que arrasó la vida de cuatrocientas noventa y dos personas en Boston en 1942, requirieron tratamiento para paliar un trauma psicológico grave (Adler, 1943). Las evaluaciones psicológicas de ocho de los sesenta y cuatro supervivientes de la colisión entre dos aviones en Santa Cruz de Tenerife en 1977,donde murieron quinientas ochenta personas, indicaron que los ocho sufrieron problemas emocionales muy graves relacionados de manera directa con el accidente (Perlberg,1979). Seis ayudantes de vuelo que sobrevivieron a un accidente de aviación en el que murieron cuarenta y siete pasajeros, fueron evaluados ocho meses después del accidente, y todos ellos cumplían los criterios para el diagnóstico deTEPT. Dieciocho meses después del accidente ya no mostraban depresión, pero continuaban experimentando un elevado nivel de estrés (Marks, Yule, y De Silva, 1999).
Diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés post-traumático
El DSM-4-TR diferencia dos categorías principales para el trastorno de estrés post-traumático: el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés post-traumático. Para ambos trastornos, el factor estresante debe ser especialmente grave,como por ejemplo la destrucción del hogar, asistir al asesinato o la mutilación de otra persona, o ser víctima de violencia física. La diferencia entre ambos trastornos tiene que ver con el momento y con la duración de los síntomas. El trastorno de estrés agudo tiene lugar dentro de las cuatro semanas posteriores al acontecimiento traumático, y dura un mínimo de dos días y un máximo de cuatro semanas. Si los síntomas se prolongan durante más tiempo, el diagnóstico más adecuado es entonces trastorno de estrés post-traumático. Este último diagnóstico, que sólo se realiza cuando los síntomas se prolongan al menos durante un mes, puede especi?carse todavía más en función del comienzo de los síntomas. Si éstos comienzan dentro de los seis meses posteriores al acontecimiento, entonces se considera como una reacción aguda. Pero si los síntomas comienzan más de seis meses después de la situación traumática, entonces se considera que la reacción se ha diferido. La versión diferida delTEPT está peor de?nida, y resulta más difícil de diagnosticar que los trastornos que aparecen inmediatamente después del incidente. Algunos autores han llegado a cuestionar si esta reacción diferida debería recibir el diagnóstico deTEPT; por el contrario, hay quienes lo clasi?carían como algún otro trastorno de ansiedad. Es importante recordar que los criterios para el diagnóstico de un trastorno de estrés post-traumático especi?can que las reacciones deben durar como mínimo un mes.El síndrome del desastre alude a las reacciones de las víctimas de grandes catástrofes, donde se ocasionan grandes pérdidas y sufrimiento (véase El mundo que nos rodea5.1 de la página 151). Este síndrome podría describirse en virtud de las reacciones que se producen durante la experiencia traumática, las reacciones iniciales (estrés post-traumático agudo) y las complicaciones posteriores (estrés post-traumático crónico o diferido).Las respuestas iniciales de la víctima de un desastre de gran magnitud suelen atravesar tres etapas: (1) la etapa de la conmoción, durante la cual la víctima se muestra aturdida,sorprendida y apática; (2) la etapa sugestionable, durante la cual la víctima tiende a mostrarse pasiva, sugestionable y deseosa de seguir las instrucciones del personal de rescate o de cualquier otro; y (3) la etapa de recuperación, durante lacual la víctima puede mostrarse tensa y aprensiva, y manifestar una ansiedad generalizada aunque progresivamente retorne al equilibrio psicológico, con frecuencia mostrando la necesidad de relatar una y otra vez el acontecimiento catastró?co. Es en esta tercera etapa cuando puede desarrollarse el trastorno de estrés post-traumático. Las pesadillas recurrentes y la necesidad de relatar una y otra vez la misma historia sobre el desastre parecen ser mecanismos necesarios para reducir la ansiedad e insensibilizar al yo frente a la experiencia traumática. La tensión, la aprensión, y la hiper-sensibilidad, son efectos residuales de la conmoción emocional, y ponen de mani?esto que la persona se está dando cuenta de que el mundo puede ser abrumadoramente peligroso y amenazante.En algunas ocasiones, el cuadro clínico puede complicarse por un duelo y una depresión intensos. Si una persona cree que puede haber tenido algo que ver con la pérdidade un ser querido en un desastre, podría tener fuertes sentimientos de culpa, con lo que el TEPT podría prolongarse durante varios meses. Esta situación aparece muy bien ilustrada en el siguiente caso de un marido que no fue capaz de salvar a su mujer en el accidente aéreo que tuvo lugar en Tenerife en 1977.
ESTUDIO DE UN CASO: La historia de Martín es realmente trágica.Perdió a su amada esposa de treinta y sieteaños y se culpa a sí mismo por su muerte, debido a que él se había quedado aturdido e inmóvil durante unos veinticinco segundos después del accidente. Pese a que en el pasillo central no se veía nada más que fuego y humo, fue capaz de levantarse y salir con su esposa por un hueco que había tras su asiento. Martín saltó al ala del avión y tendió la mano a su esposa, pero una explosión la arrancó literalmente de sus manos, y a él lo arrojó de espaldas encima del ala. Aunque intentó volver a por ella, el avión estalló unos segundos después.(Cinco meses después) Martín estaba deprimido y hastiado, tenía sueños descabellados y malhumor, y se mostraba confuso e irritable. Decía «lo que vi allí me perseguirá durante toda mi vida».Contaba (al psicólogo que lo entrevistó) que evitaba ver la televisión y las películas, porque no podía saber cuándo aparecería una escena espantosa (Perlberg, 1979, pp. 49-50).
Algunas veces la culpabilidad de los supervivientes se centra en la idea de que no merecen haber sobrevivido a los que han muerto. Como explicaba un ayudante de vuelo tras el accidente de Florida Everglades que causó gran cantidad de muertos, «no dejo de pensar, estoy vivo. Gracias a Dios.Pero me pregunto por qué me quedé atrás. Lo siento, eso no es decente» (Time, 15 de enero de 1973, p. 53).Los síntomas post-traumáticos intensos son frecuentes tras un accidente grave.Blanchard, Hickling, Barton,y Taylor(1996) hicieron un seguimiento de las víctimas de accidentes automovilísticos que habían necesitado atención médica. Encontraron que un tercio de los que habían cumplido los criterios del TEPT todavía no habían experimentado una disminución de los síntomas doce meses después. En otro incidente, un mes después de la masacre que provocó un francotirador en Texas, los psicólogos entrevistaron a ciento treinta y seis aterrorizados supervivientes, y diagnosticaron que el veinte por ciento de los hombres y el treinta y seis porciento de las mujeres mostraban un TEPT. Tras una revisióny comparación de todas las investigaciones publicadas sobre desastres, donde se había realizado a una estimación de la psicopatología subsiguiente, se encontró que aproximadamente el diecisiete por ciento de las víctimas manifestaron problemas posteriores de ajuste psicológico (Rubonis y Bick-man, 1991). Resultados similares obtuvieron La Greca, Sil-verman, Vernberg, y Prinstein (1996), quienes encontraron que el dieciocho por ciento de los niños que habían sufrido el huracán Andrew mostraban síntomas de TEPT.La reacción traumática de una persona ante un desastre todavía puede complicarse más cuando sobreviene una pérdida personal. Por ejemplo, un individuo que quedó paralítico debido a un accidente de automóvil en el que su esposa perdió la vida, no solamente tiene que enfrentarse con la dolorosa pérdida de su pareja, sino que debe hacerlo durante un largo periodo de rehabilitación que supondrá una importante alteración de su vida. Los efectos psicológicos de dicha alteración también pueden llegar acomplicar la recuperación psicológica tras el desastre.Y todavía los pleitos que se establezcan por daños personales suelen prolongar aún más los síntomas post-traumáticos(Egendorf, 1986).
Factores causales del estrés post-traumático
La mayoría de las personas actúa relativamente bien en las catástrofes, y muchas de ellas incluso llegan a comportarse con heroísmo (Rachman, 1990). El hecho de que alguien desarrolle un trastorno de estrés post-traumático depende de una serie de factores. La investigación sugiere que la personalidad desempeña un papel importante para reducir la vulnerabilidad ante el estrés, en aquellos casos en que los factores de estrés son muy intensos (Clark, Watson, y Mine-ka y, 1994). Sin embargo, cuando el trauma ha sido muy virulento, entonces es la propia naturaleza de los factores estresantes la que permite explicar la mayor parte de las diferencias de las respuestas ante el estrés (or ejemplo,Ursano,Boydstun, y Wheatley, 1981). Lo que sí parece cierto es que las mujeres tienen más probabilidad que los hombres de padecer este trastorno (Breslau, Davis, et al., 1997). En otras palabras, todo el mundo tenemos un punto a partir del cual, comenzaremos a experimentar di?cultades psicológicas(que pueden ser transitorias o duraderas) en respuesta a un acontecimiento traumático de intensidad y duración su?cientes. Epstein, Fullerton y Ursano (1998) encontraron que las personas que prestaban ayuda a las familias de las víctimas de un desastre tenían ellos mismos un mayor riesgo de sufrir enfermedades, síntomas psiquiátricos y malestar psicológico, durante unos dieciocho meses después del desastre. También encontraron que los individuos que tenían menor nivel educativo, quienes habían estado expuestos a incendios, y los que habían mostrado una fuerte sensación de aletargamiento tras el desastre, tenían mayor tendencia a experimentar síntomas psicológicos tras un desastre.Incluso un curtido o?cial de policía puede experimentar un nivel de estrés que inter?era con su funcionamiento habitual, tal y como se muestra en el siguiente caso.
ESTUDIO DE UN CASO: Don ha sido un oficial de policía modélico durante sus catorce años en el cuerpo. Ha obtenido inmejorables informes por parte de sus superiores, ha estudiado un máster en trabajo social y ha alcanzado el rango de sargento.Mientras se encontraba patrullando en el coche oficial, se produjo un accidente aéreo e inmediatamente se dirigió al lugar de la tragedia para prestar ayuda a los supervivientes. Al llegar sólo fue capaz de vagar aturdido por la zona, buscando a quién ayudar, pero sólo encontró destrucción. Posteriormente recordaba que los días siguientes fueron para él como un mal sueño.Los días después de la tragedia se mostró deprimido, perdió el apetito, no podía dormir, y se sentía impotente. En cualquier lugar veía imágenes del accidente. Dijo tener un sueño recurrente en el que veía que tenía lugar un accidente aéreo mientras conducía un coche o pilotaba un avión. En su sueño, llegaba raudo hasta la zona del desastre y ayudaba a algunos pasajeros a ponerse a salvo.Don se dio cuenta de que necesitaba ayuda y buscó asistencia psicológica. Debido al deterioro de su estado de ánimo y a su situación física, obtuvo una baja médica. Ocho meses después del accidente todavía continuaba recibiendo terapia y aún no ha vuelto altrabajo. Durante la terapia se puso de manifiesto que Don había estado sufriendo una enorme insatisfacción personal anterior a la catástrofe. Su prolongado trastorno psicológico no era por tanto únicamente el resultado de su angustia respecto al accidente aéreo,sino también una manera de expresar otros problemas previos (ba-sado en Davidson, 1979a 1979b; O’Brian, 1979). Véase Davis y Ste-wart (1999) para una exposición de las consecuencias de este accidente veinte años después.
En todos los casos de estrés post-traumático, el factor causal determinante parece ser un miedo condicionado,que se asocia con la experiencia traumática. Por lo tanto resulta esencial que las víctimas de una experiencia traumática sigan algún tipo de psicoterapia que impida el establecimiento de ese miedo condicionado.A continuación vamos a describir algunos ejemplos de trastorno de estrés post-traumático, examinando tanto los efectos inmediatos como otros a más largo plazo de algunas situaciones especialmente impactantes, como la violación,el combate militar, la reclusión como prisioneros de guerra o en campos de concentración y las amenazas a la propia seguridad.
El trauma de la violación
La violación es el acto por el que se fuerza a alguien a establecer una relación sexual por la fuerza, una situación que puede infringir un fuerte impacto traumático sobre la víctima. En nuestra sociedad las violaciones se producen con alarmante frecuencia. Una amplia encuesta entre estudiantes universitarios reveló que el veinte por ciento de las chicas reconocían haber sido forzadas a tener relaciones sexuales (Brener, McMahaon, et al., 1999). En la mayoría de los casos de violación, la víctima es una mujer. De hecho la violación es la causa más frecuente de TEPT entre las mujeres (Creamer, Burgess, y McFarlane, 2001). En el Capítu-lo 13 analizaremos la patología de los violadores; pero en este capítulo nos vamos a centrar en la respuesta de la víctima de una violación. Cuando el violador es un desconocido, la víctima experimenta un intenso temor a sufrir daños físicos e incluso la muerte. Pero cuando la violación proviene de una persona conocida, la reacción de la víctima suele ser ligeramente diferente (Ellison, 1977; Frazier y Burnett,1994). En esta situación la víctima no sólo siente temor,sino que también se siente traicionada por alguien en quien con?aba. Puede incluso sentirse responsable de lo sucedido,y experimentar grandes sentimientos de culpabilidad. Eso puede llevarle incluso a no buscar ayuda o no informar de la violación, ante el temor de ser considerada parcialmente responsable de la misma.También la edad y las circunstancias vitales de la víctima in?uyen sobre su reacción (Ullman y Filipas, 2001).Para un niño pequeño que no sabe nada sobre la conducta sexual, una violación puede dejarle confundido y con secuelas psicológicas, sobre todo si se le obliga a olvidar la experiencia, sin permitirle desahogarse hablando sobre ella(Browne y Finkelhor, y 1986). Para una mujer joven, la violación puede aumentar los con?ictos relacionados con la independencia y la separación de la familia, que son habituales en este grupo de edad. Al intentar ayudarla, puede que los padres de la víctima susciten diversas formas de regresión, como por ejemplo que vuelva a vivir en el domicilio familiar, lo que sin embargo supone una interferencia con la etapa evolutiva en la que se encuentra la joven. Cuan-do una mujer violada está casada y tiene hijos, se enfrenta al problema de tener que explicarles esa experiencia. Algunas veces, la sensación de vulnerabilidad derivada de una violación hace que las mujeres lleguen a ser transitoriamente incapaces de cuidar de sus hijos.Por su parte, los maridos y los novios, si no son capaces de solidarizarse con la situación de una mujer que ha sido violada, pueden in?uir negativamente sobre su capacidad de adaptación. Tanto el rechazo, como la culpabilidad, la cólera incontrolada contra el agresor, o la insistencia en volver a mantener relaciones sexuales, pueden incrementar los sentimientos negativos de la víctima.McCann et al. (1988) encontraron que la experiencia de la violación afecta a las mujeres en cinco áreas de funcionamiento vital. En primer lugar, experimentan alteraciones fí-sicas, como por ejemplo hiperactivación y ansiedad(síntomas característicos del TEPT). Un estudio reciente ha encontrado que las mujeres que han sido violadas tienden a verse a sí mismas como menos saludables (Golding, Cooper,y George, 1997). En segundo lugar, suelen experimentar problemas emocionales, tales como ansiedad, estado de ánimo deprimido y baja autoestima. Fierman y sus asociados(1993) encontraron que los pacientes con problemas de ansiedad tenían una elevada probabilidad de haber sufrido traumas previos de este tipo, sobre todo abuso sexual, abuso físico o violación. Falsetti y sus colaboradores (1995)informaron que el noventa y cuatro por ciento de su muestra de mujeres con trastornos de pánico habían sido víctimas en algún momento de su vida de este tipo de abuso. En tercer lugar, después de la violación, las mujeres tienden a mostrar disfunciones cognitivas, sobre todo problemas de concentración y pensamientos intrusivos (Valentiner, Foa,Riggs, y Gershuny, 1996), y algunas incluso informaron de haber experimentado opiniones negativas respecto a los demás, y preocupaciones por su propia seguridad incluso un año después (Frazier, Conlon, y Glaser, 2001). En cuarto lu-gar, muchas mujeres que han sido violadas dicen haber comenzado a realizar conductas atípicas, como agresión,acciones antisociales y abuso de sustancias. Por último, muchas mujeres que han sido violadas suelen mostrar problemas en sus relaciones sociales, lo que incluye di?cultades sexuales, y para mantener relaciones afectivas íntimas. Todos estos síntomas son parte de los que caracterizan el TEPT.
AFRONTAMIENTO DE LA VIOLACIÓN: Las investigaciones que se han realizado con las víctimas de una violación inmediatamente después del trauma han permitido comprender la confusión emocional y los procesos psicológicos que se ponen de mani?esto al intentar afrontar esa ex-periencia (Frazier y Schauben, 1994; Frazier y Burnett,1994). En realidad, este proceso de afrontamiento comienza inmediatamente antes de que se consume la violación, y ?naliza muchos meses después del ataque. Las siguientes categorías resumen sus resultados, e intentan recoger los sentimientos y los problemas que experimentan las mujeres en diferentes momentos del trauma:• Fase de anticipación: sucede inmediatamente antes de la violación, cuando el agresor acecha a la víctima,y ésta empieza a percatarse de que existe una situación de peligro. Durante los primeros instantes de esta etapa, la víctima suele recurrir a mecanismos de defensa como la negación, para mantener la ilusión de invulnerabilidad. Es frecuente que piense cosas como «esto no me está pasando a mí» o «seguramente no quiere hacerme nada».• Fase de impacto: esta etapa comienza cuando la víctima se da cuenta de que va a ser violada, y ?naliza cuando se ha consumado la violación. La primera reacción de la víctima suele ser de un intenso temor a morir, temor que supera su miedo al propio acto sexual. Sy-monds (1976) ha descrito el efecto paralizante que un miedo intenso puede tener sobre la víctima de un crimen, y ha demostrado que este miedo suele provocar diversos grados de desintegración del funcionamiento de la víctima, y posiblemente una absoluta incapaci-dad de acción. Barlow (2002) aporta pruebas de que las personas que experimentan una intensa ansiedad entran en un estado de absoluta inmovilidad. Roth yLebowitz (1988) encontraron que un trauma sexual«enfrenta al individuo» con emociones e imágenes difíciles de manejar, y que pueden tener consecuencias adaptativas muy duraderas. Cuando la víctima recuerda a posteriori su conducta durante el asalto, puede sentirse culpable por no haber reaccionado de manera más e?caz, y probablemente necesite que se le asegure que su actuación fue perfectamente normal.• Etapa de rechazo post-traumático: esta etapa comienza inmediatamente después de la violación.Burgess y Holmstrom (1974, 1976) observaron dos estilos emocionales entre las víctimas de violación, a quienes habían entrevistado en la sala de urgenciasde un hospital: (1) un estilo expresivo, en el que seponían de mani?esto los sentimientos de temor y ansiedad mediante el llanto, los sollozos y la agitación nerviosa, y (2) un estilo controlado, en el que tales sentimientos aparecían enmascarados tras una fachada de tranquilidad y control. En cualquier caso,todas las víctimas se sentían culpables por la manera en que habían reaccionado ante el agresor, y decían que les hubiera gustado rebelarse con más rapidez o pelear con más ahínco (un exceso de culpabilidad ha sido asociado con una peor adaptación a largo plazo;Meyer y Taylor, 1986).Aumentan los sentimientos dedependencia, y las víctimas necesitan que se les ayude y se les anime a llamar a sus amigos y familiares para recuperar su vida normal.• Etapa de reconstitución: esta etapa comienza cuando la víctima empieza a hacer planes para abandonar la sala de urgencias. Suele ?nalizar muchos meses después, cuando ha sido capaz de asimilar el estrés derivado de la violación, de compartir la experiencia con otras personas cercanas y de reconstruir su auto-concepto. Durante esta etapa es habitual encontrar ciertas conductas y síntomas como los siguientes:• 1. Actividades de autoprotección, tales como cambiar el número de teléfono e incluso su residencia. De hecho, se trata de un temor justi?cado,porque incluso en el caso de que el agresor haya sido detenido, probablemente estará fuera de la cárcel en un plazo muy breve.• 2. Pesadillas en las que se revive la violación. A medida que la víctima va siendo capaz de asimilar esa experiencia, el contenido de las pesadillas puede ir modi?cándose progresivamente, hasta que en alguna de ellas, es capaz de defenderse con éxito de la agresión.• 3. Después de la violación suelen aparecer una serie de fobias, entre las que ?gura el miedo a los espacios abiertos o cerrados (dependiendo de donde se haya producido la violación), el miedo a quedarse sola, a las multitudes, a ser perseguida, y en general temores de carácter sexual.
EFECTOS A LARGO PLAZO.: El hecho de que la víctima de una violación experimente problemas psicológicos graves, depende en gran medida de sus capacidades de afrontamiento y de su nivel de funcionamiento psicológico.Si bien una mujer con una buena adaptación previa puede ser capaz de recuperar su equilibrio anterior, la violación sí puede provocar graves patologías en otra mujer que previamente tuviera alguna di?cultad psicológica (Meyer yTaylor, 1986). También in?uye sobre el proceso de recuperación, la percepción que tiene la víctima sobre su propia capacidad de controlar su futuro. Las mujeres que tienden a culparse de la violación, o que no son capaces de dejar depensar en ella, se recuperan con más lentitud que las que están convencidas de que no tienen mayor probabilidad que cualquier otra mujer de volver a ser violadas (Frazier ySchauben, 1994). Si los problemas continúan, o se mani?estan en un trastorno de estrés post-traumático diferido,éstos tienden a aparecer en forma de ansiedad, depresión,decaimiento, y di?cultades para mantener relaciones heterosexuales (Gold, 1986; Koss, 1983).
AYUDA PSICOLÓGICA A LAS VÍCTIMAS DE UNA VIOLACIÓN.: Aunque muchas mujeres violadas posponen la búsqueda de ayuda psicológica hasta que no han logrado cierta recuperación emocional (Symes, 2000), la investigación sugiere que las que reciben terapia evolucionan de manera más positiva (Ullman y Filipas, 2001). El movimiento feminista ha desempeñado un papel decisivo, para el establecimiento de servicios de ayuda psicológica especializados en violaciones, y atendidos por profesionales entrenados al efecto. También los programas especí?cos de intervención han demostrado su e?cacia con las víctimas de violaciones (Resnick, Acierno, et al., 1999). En muchos de estos centros existen servicios jurídicos en los que un abogado voluntario acompaña a la mujer al hospital o la policía, la ayuda a cumplimentar la denuncia y la ayuda a lo largo de todo el proceso.
El trauma del combate militar
Muchas personas que han estado involucradas de una u otra manera en la confusión de una guerra experimentan devastadores problemas psicológicos durante meses e incluso años después de la conclusión de la misma (Barrett,Resnick, et al., 1926). Durante la Primera Guerra Mundial,las reacciones traumáticas ante el combate se denominaban neurosis de guerra, un término acuñado por el coronel Frederick Mott (1919), un patólogo británico que interpretó esas reacciones como producto de pequeñas hemorragias cerebrales. Sin embargo, progresivamente fue haciéndose patente que sólo un pequeño porcentaje de esos casos había sufrido daños físicos. El sufrimiento de la mayoría de lasvíctimas tenía más que ver con la situación general de combate, caracterizada por la fatiga física, la amenaza omnipresente de muerte o mutilación y traumas psicológicos intensos. Durante la Segunda Guerra Mundial, las reacciones traumáticas ante el combate recibieron el nombre de fatiga operacional, aunque por ?n terminaron denominándose fatiga de combate o agotamiento de combate en las guerras de Corea y de Vietnam. Incluso estos últimos términos tampoco están perfectamente elegidos, debido a que implican que el agotamiento físico desempeña un papel más importante de lo que en realidad ocurre. Sin embargo,permiten distinguir esos trastornos de otros distintos,como por ejemplo el consumo de drogas, que también son frecuentes durante una guerra, pero sin embargo pueden ocurrir también en la vida civil.Se ha estimado que durante la Segunda Guerra Mundial, el diez por ciento de los americanos que participaron en ella mostró agotamiento de combate. Sin embargo, no conocemos la incidencia actual de ese trastorno, debido a que muchos soldados reciben terapia de apoyo en su propio batallón, y vuelven al combate pocas horas después. De hecho, el agotamiento de combate es el factor aislado que provoca una mayor pérdida de combatientes durante una guerra (Bloch, 1969). Durante la guerra de Corea la incidencia del agotamiento de combate disminuyó desde el seis por ciento inicial a un 3,7 por ciento; el veintisiete por ciento de las bajas médicas de los soldados fueron debidas a motivos psiquiátricos (Bell, 1958). Durante la guerra de Vietnam esos porcentajes disminuyeron hasta un 1,5 por ciento, con un inapreciable número de bajas debidas a trastornos psiquiátricos (Allerton, 1970; Bourne, 1970).Sin embargo, las investigaciones han puesto de mani?esto la existencia de una elevada prevalencia del trastorno de estrés post-traumático entre los veteranos de la guerra de Vietnam. Si bien el agotamiento de combate (o el trastorno de estrés agudo, como se le conoce actualmente) no supuso un factor tan sobresaliente como en guerras anteriores, el estrés del combate aparentemente se manifestó con posterioridad, y estaba directamente relacionado con las experiencias de la guerra, y no con la fatiga (Goldbert et al., 1990).Se realizó un análisis que pretendía valorar la relación que pudiera existir entre la exposición a situaciones de combate y el desarrollo posterior del trastorno de estrés post-traumático. Los investigadores encontraron que los soldados que habían permanecido muchas horas en combate mostraban una mayor prevalencia de síntomas de estrés post-traumático (Bremner, Southwick, y Charney, 1995).
CUADRO CLÍNICO DEL ESTRÉS DE COMBATE: Los síntomas especí?cos del estrés de combate pueden variar considerablemente, según cuál sea la misión, la di?cultad y naturaleza de la experiencia traumática, y la personalidad del individuo. El mero hecho de estar presente en una zona de guerra, donde existe la posibilidad permanente de que explosione alguna granada sembrando muerte y destrucción, ya supone de por sí una experiencia atroz (Zeidner,1993) (véase El mundo que nos rodea 5.2 para una discusióndel estrés que conllevan algunas misiones fuera de la zona de combate). De hecho, los civiles que viven en zona de guerra también tienen un elevado riesgo de padecer TEPT.Un estudio realizado con cuatrocientos noventa y dos niños israelíes de escuela primaria, que habían estado expuestos a los ataques con misiles SCUD durante la guerra de Irak, encontró que las respuestas de estrés más elevadas se producían en aquellas zonas donde habían impactadolos misiles (Schwarzwald et al., 1993). Otro estudio demostró que los niveles de ansiedad de los civiles expuestos a la amenaza de un ataque son signi?cativamente más elevados durante la guerra que después de ella (Weizman et al.,1994). De hecho, la ansiedad era más elevada durante el atardecer (cuando solían producirse los ataques con SCUD) que durante el resto del día.Son muchos los estudios que han documentado la importancia de los factores de estrés presentes en una zona en guerra, en relación con el desarrollo de síntomas TEPT(King, King, et al., y 1999; Ford, 1999; Wilkeson, Lambert,y Petty, 2000). Un estudio analizó una serie de auto-informes de doscientos cincuentaiún veteranos de la guerra de Vietnam, agrupándolos en tres categorías según el estrés que hubieran experimentado: (1) exposición al combate;(2) exposición a una gran violencia durante el combate; y(3) participación en una gran violencia durante el combate Laufer, Brett, y Gallops, 1985). Encontraron que los síntomas post-traumáticos que sufrían (fantasías, hiperactividad, entumecimiento y problemas cognitivos), estaban asociados con la magnitud y violencia observada durante el combate. La participación en actos de gran violencia estaba fuertemente asociada con patologías más graves,como por ejemplo la depresión. Los autores llegaron a la conclusión de que el cuadro clínico del estrés post-traumá-tico depende en gran medida de los factores estresantes a los que la persona ha estado sometida. Pero la implicación en el combate no es el único factor de estrés presente en una zona de guerra. Los soldados que han colaborado en tareas mortuorias (por ejemplo, la manipulación de cadá-veres), presentan mayores tasas de TEPT, con más síntomas de irritabilidad, ansiedad y problemas somáticos, que los soldados que no han tenido que realizar ese tipo de tareas (McCarroll, Ursano, y Fullerton, 1995).Pese a las posibles variaciones, el cuadro clínico general resulta sorprendentemente homogéneo entre los soldados que han manifestado estrés de combate en guerras diferentes. Los primeros síntomas suelen ser un aumento de la irri-tabilidad y la sensibilidad, trastornos del sueño, y confrecuencia pesadillas recurrentes. Un estudio empírico de los componentes emocionales del TEPT en veteranos de guerra encontró que los problemas para controlar la irritabilidadsuponen un elemento permanente del estrés post-traumático de este grupo de personas (Chemtob et al., 1994).Lo que tienen en común los diferentes casos de estrés del combate es el abrumador sentimiento de ansiedad. Resulta interesante observar que los soldados que han sufrido heridas físicas muestran menos ansiedad y menos síntomas de agotamiento de combate que los soldados que no han sufrido heridas físicas, con la excepción de aquellos que han sufrido una mutilación permanente. Aparentemente, una herida proporciona una escapatoria aceptable a la situación de combate, y de esta manera elimina las fuentes de ansiedad. Se ha encontrado un resultado similar entre los soldados israelíes hospitalizados durante las cinco o seis semanas de la guerra de Yom Kippur de 1973, cuando las fuerzas egipcias y sirias atacaron Israel (Merbaum y Hefez, 1976). De hecho, no resulta extraño que los propios soldados admitan que han rezado para recibir una bala o alguna otra herida, que les permita ser evacuados del campo de batalla, pero de manera honorable. Cuando se aproxima su restablecimiento completo, y por lo tanto el momento de reincorporarse al combate, estos soldados suelen manifestar de nuevo síntomas y reacciones de nerviosismo, insomnio y otros síntomas que no mostraban cuando ingresaron en el hospital.
PRISIONEROS DE GUERRA Y SUPERVIVIENTES DEUN HOLOCAUSTO: .Una de las experiencias de la guerra más estresantes es la de ser prisionero de guerra (Beal, 1995;Page Engdahl et al., 1997). Si bien algunas personas han sido capaces de adaptarse a ese estrés, la factura que tienen que pagar la mayoría de los prisioneros es enorme. Alrededor del cuarenta por ciento de los prisioneros americanos en campos japoneses durante la Segunda Guerra Mundial falleció durante su reclusión; e incluso una proporción todavía mayor de prisioneros en los campos de concentración nazi encontró la muerte. Muchos de los supervivientes de estos campos de concentración conservan todavía heridas orgánicas y psicológicas, además de una menor tolerancia acualquier tipo de estrés. Los síntomas suelen ser muy amplios, y generalmente incluyen ansiedad, insomnio, dolores de cabeza, irritabilidad, depresión, pesadillas, disminución de la capacidad sexual y diarrea funcional. Estos síntomas no sólo hay que atribuirlos a los factores de estrés psicológi-co, sino también a factores de estrés biológico, como daños cerebrales, desnutrición prolongada y enfermedades infecciosas graves (Sigal et al., 1973; Warnes, 1973).Entre aquellos que han tenido la suerte de poder volver de un campo de prisioneros de guerra, los traumas psicológicos suelen estar enmascarados por el sentimiento de júbilo que proporciona haber sido liberados. Sin embargo, incluso en aquellos casos en los que apenas existen evidencias de patología física, los supervivientes de estos campos de prisioneros suelen mostrar una menor resistencia a la enfermedad física, menor tolerancia a la frustración, frecuente dependencia del alcohol y otras drogas,irritabilidad,y otros indicadores de inestabilidad emocional (Chambers,1952; Goldsmith y Cretekos, 1969; Hunter, 1978; Strange yBrown, 1970; Wilbur, 1973). Muchos veteranos experimentan, en ocasiones, una irritación desproporcionada respecto a pequeños acontecimientos. Este tipo de conductas inadaptadas puede llegar a necesitar de la intervención psicológica, incluso varios años después de que haya desaparecido el estrés derivado del combate (Chemtob, Novaco,Hamad, y Gross, 1997). También se han encontrado evidencias de que la exposición al combate puede provocar graves problemas de adaptación, lo que incluye la conducta antisocial (Barrett, Resnick, Foy, y Dansky, 1996).En un estudio retrospectivo de los síntomas de desajuste psicológico que pueden aparecer tras la repatriación,Engdahl y sus colaboradores (1993) entrevistaron a una amplia muestra de ex prisioneros de guerra, y encontraron que la mitad de ellos mostraban síntomas que cumplían los criterios de TEPT, incluso un año después de haber sido liberados de su cautividad; y lo que es más, casi un tercio de ellos todavía cumplían los criterios de TEPT cuarenta o cincuenta años después de su terrible experiencia. Otra prueba de las secuelas del estrés prolongado que se sufre en un campo de prisioneros es la elevada tasa de fallecimientos que se produce una vez que se ha retornado a la vida civil. Wolff (1960) encontró que, entre los ex prisioneros de guerra de la Segunda Guerra Mundial que habían luchado en el Pací?co, la tasa de muerte por tuberculosis era nueve veces mayor de la que afectaba a la poblacióncivil; el trastorno gastrointestinal era cuatro veces mayor; el cáncer, las enfermedades cardíacas y los suicidios, eran el doble; y sufrieron el triple de accidentes de circulación.Así pues, es posible encontrar muchos problemas de adaptación y síntomas post-traumáticos entre los prisioneros deguerra, incluso muchos años después de su liberación (Sut-ker y Allain, 1995). Bullman y Kang (1997) encontraron que los veteranos de la guerra de Vietnam que sufrían TEPT, tenían un mayor riesgo de morir por causas no naturales, como por ejemplo por sobredosis o por accidente de circulación.Algunos de los problemas permanentes que experimentan los ex prisioneros de guerra pueden ser un resultado directo del maltrato recibido durante su cautividad. Sutker y sus colaboradores (1992) llevaron a cabo un estudio sobre la memoria y la actividad cognitiva de los supervivientes de campos de prisioneros, y encontraron que quienes habían sufrido mayores traumas mostraban también una substancial pérdida de peso, de?nida como más del treinta y cinco por ciento del peso que tenían antes de su cautividad, y además sus resultados en las tareas de memoria eran peores que los de un grupo de control.
FACTORES CAUSALES EN LOS PROBLEMAS DEL ESTRÉS DEL COMBATE: En una situación de combate, y ante la continua amenaza de sufrir heridas o incluso la muerte, las estrategias habituales de afrontamiento suelen ser relativamente ine?caces. La sensación de amparo que se ha conocido en el mundo relativamente seguro y confortable de la vida civil queda completamente menoscabada. En un estudio psiquiátrico de las víctimas de la guerra de losbóer que tuvo lugar a principios del siglo XX, Jones y Wes-sely (2002) mostraron que existe una estrecha relación entre el número total de bajas por muerte y heridas, y las debidas a problemas psiquiátricos. A la misma vez, no debemos olvidar el hecho de que la mayoría de los soldados que han entrado en combate no han recibido una baja psiquiátrica, si bien la mayoría de ellos pueden haber manifestado intensas reacciones de temor y otros síntomas de desorganización de la personalidad, que quizá no fueran lo su?cientemente graves como para justi?carla. Por otra parte, muchos soldados son capaces de soportar increíbles niveles de estrés antes de desmoronarse, mientras que otros causan baja sin haber llegado siquiera a combatir, y bajo condiciones de estrés relativamente leves, por ejemplo durante la instrucción.Si queremos llegar a comprender las reacciones traumáticas ante el combate, necesitamos prestar atención a factores como la predisposición constitucional, la madurez personal, la lealtad a la propia unidad y la con?anza en los o?ciales, además del nivel real de estrés que se experimenta en una situación determinada.
Temperamento. ¿En qué medida las diferencias constitucionales en sensibilidad, vigor y temperamento, in?uyen sobre la resistencia al estrés del combate? En la actualidad apenas disponemos de evidencias al respecto. Sí tenemos más información sobre cuáles son las condiciones de combate que menoscaban la energía física y emocional de los soldados. Añadamos al propio esfuerzo emocional que supone la guerra por sí misma, otros factores que suelen ir asociados (como condiciones climáticas extremas, malnutrición y enfermedades), y obtendremos como resultado una disminución general de la resistencia física y psicológica a cualquier circunstancia estresante.
Factores psicosociales: Hay cierto número de factores psicológicos e interpersonales que también pueden contribuir al estrés de los soldados, y predisponerlos a sufrir un colapso durante el combate. Por ejemplo, las limitaciones de su libertad personal, frustraciones de todo tipo,así como la separación del hogar y de sus seres queridos. Por supuesto, lo más importante son los múltiples factores de estrés derivados del combate, como el temor constante, la vida en circunstancias impredecibles e incontrolables, la necesidad y la obligación de matar y las condiciones prolongadas de malestar. La personalidad (conformada por las diferencias temperamentales que comienzan ya en la infancia),constituye un importante determinante de la adaptación a la experiencia militar. Las características de personalidad que disminuyen la resistencia ante el estrés pueden resultar esenciales para determinar la reacción de un soldado en el combate. La inmadurez personal, que aveces procede de la sobreprotección por parte de los padres,suele citarse como una de las circunstancias que aumenta la vulnerabilidad del soldado ante el estrés de combate.Worthington (1978) encontró que los soldados americanos que habían manifestado problemas de ajuste tras volver a casa después de la guerra de Vietnam también habían tenido más di?cultades tanto durante su servicio militar como antes del mismo, que aquellos soldados que conseguían adaptarse con más rapidez. En su estudio de las características de personalidad de los soldados israelíes que se habían desmoronado durante la guerra de Yom Kippur,Merbaum y Hefez (1976) encontraron que alrededor del veinticinco por ciento decían haber estado en tratamiento psicológico antes de la guerra. Otro doce por ciento había experimentado di?cultades previas durante la Guerra delos Seis Días que enfrentó a Israel contra Arabia en 1967.Así pues, alrededor del treinta y siete por ciento de esos soldados acarreaban una historia de inestabilidad en su personalidad, que bien pudiera haberlos predispuesto a sufrir un ccolapso ante una situación del combate. Por otra parte,también es cierto que el sesenta por ciento de esos soldados no había tenido di?cultades anteriores de ningún tipo.Un historial de desajustes personales no siempre implica riesgo de padecer estrés de combate. Algunas personas están tan habituadas a la ansiedad que son capaces de afrontarla de manera más o menos automática, mientras que otros soldados que se enfrentan a una gran ansiedad por primera vez pueden quedar paralizados, perder su con?anza y experimentar auténtico pánico.
Factores socioculturales: Algunos factores socioculturales pueden desempeñar un importante papel en la adaptación al combate. Esos factores incluyen la claridad y aceptabilidad de los objetivos de la guerra, la identi?cación con la unidad de combate, el espíritu de equipo y las cualidades del líder.Una idea que merece la pena destacar es la importancia de la aceptabilidad que tenga la guerra para esa persona. Si sus objetivos se acomodan a su escala de valores, la adapta-ción psicológica del soldado será más fácil. Otro factor importante es su identi?cación con la unidad de combate. De hecho, cuanto mayor sea la identi?cación con el grupo, menos probable es que el soldado se desmorone durante el combate.El espíritu de equipo también in?uye sobre la moral y la adaptación a circunstancias extremas. Por último,cuando un soldado respeta a sus superiores, confía en su juicio y capacidades, y llega a aceptarlos como ?guras paternales, su moral y resistencia ante el estrés serán superiores. Por otra parte, la falta de con?anza y el rechazo hacia los superiores redunda en una disminución de la moral y de la tolerancia ante el estrés de combate.Por otra parte, el retorno a un entorno social que no acepta al soldado también puede aumentar su vulnerabilidad para sufrir un trastorno de estrés post-traumático.Por ejemplo, durante el seguimiento de un año realizado sobre un grupo de soldados israelíes que habían causado baja por motivos psiquiátricos en la guerra de Yom Kip-pur, Merbaum (1927) encontró que no sólo continuaban mostrando una gran ansiedad, depresión y malestar físico,sino que también se habían vuelto cada vez más ansiosos y desasosegados. Merbaum supuso que su deterioro psicológico probablemente se debía a las actitudes de rechazo que encontraban en su comunidad; en un país que depende tanto de su fuerza militar para sobrevivir, se rechaza a las personas que sufren un desmoronamiento psicológico durante el combate. Por esa razón, muchos soldados no sólo se encontraban aislados en el seno de su comunidad,sino que también se sentían culpables por lo que percibían como un fracaso personal. Tales sentimientos exacerbaban las ya estresantes situaciones en las que vivían. Enun estudio longitudinal reciente de los veteranos de la guerra de Yom Kippur, Solomon y Kleinhauz (1996) encontraron que dieciocho años después de finalizada la guerra, todavía podían encontrarse síntomas residuales deTEPT en estas personas, comparadas con un grupo de control.
Efectos a largo plazo del estrés post-traumático: En ocasiones los soldados que han experimentado agota-miento de combate pueden mostrar síntomas de estréspost-traumático: durante largos periodos de tiempo. También se han descrito situaciones de estrés post-traumático diferido, en las que soldados que se habían mantenido perfectamente bien bajo un combate muy intenso comienzan a experimentar estrés post-traumático una vez que regresan a casa, generalmente como respuesta a factores de estrés relativamente pequeños, que anteriormente hubieran maneja-do con mucha facilidad. Evidentemente, estos soldados han sufrido un daño a largo plazo en sus capacidades de adaptación, lo que en algunos casos se ha complicado además con recuerdos de la muerte de los soldados enemigos o de civiles, y así como con sentimientos de culpabilidad y ansiedad(Haley, 1978; Horowitz y Solomon, 1978).Sin embargo, la naturaleza del estrés post-traumático diferido resulta relativamente controvertida (Burstein,1985). Por ejemplo, muchos casos de síndrome de estrés diferido entre veteranos de combate en la guerra de Vietnam resultan difíciles de relacionar de manera explícita con el estrés de combate, ya que no sabemos si esas personas podrían haber tenido otros problemas de adaptación importantes. Podría suceder que estas personas con di?cultadesde adaptación atribuyan de manera errónea sus problemas actuales a incidentes especí?cos de su pasado, como sus experiencias en combate. La enorme publicidad que se ha dado al trastorno de estrés post-traumático diferido puede hacer que el especialista extraiga una conclusión precipitada al conocer los antecedentes de su paciente. De hecho, lagran frecuencia con la que recientemente se está diagnosticando este trastorno en ciertos contextos, podría deberse en gran medida a la in?uencia de su popularidad.
Amenazas a la seguridad personal: Algunas de las circunstancias más traumáticas que una persona puede experimentar, son las que le enfrentan a situaciones que amenazan su seguridad personal. Ni siquiera el hecho de vivir en un mundo moderno y civilizado garantiza que podamos vivir tranquilamente persiguiendo nuestros sueños y ambiciones. Con demasiada frecuencia oímos hablar de trágicas circunstancias socio políticas que llevan a enormes poblaciones a tener que abandonar su hogar y a vivir en campamentos de refugiados en lugares desconocidos, donde están sujetos a un trato inhumano.En este apartado vamos a describir brevemente algunas situaciones extremas que suponen algunas de las circunstancias más estresantes con las que se puede enfrentar una persona, y que con frecuencia terminan generando problemas duraderos de adaptación psicológica. Vamos a revisartres de esas circunstancias traumáticas: la emigración forzosa a una tierra extraña, ser capturado como rehén, y la tortura. Si bien se trata de circunstancias extraordinarias a las que probablemente nunca tengamos que enfrentarnos,sin embargo son demasiado frecuentes en el turbulento mundo en que nos ha tocado vivir.
EL TRAUMA DEL EXILIO.: En 1999 más de catorce millones de refugiados tuvieron que abandonar su país, y otros veintiuno tuvieron que buscar otro lugar para vivir dentro de su propio país (Comité de Estados Unidos paraLos Refugiados, 2001). La mayoría de los refugiados proceden de países del tercer mundo. Por ejemplo, más de un millón y medio de refugiados kurdos procedentes de Irak han tenido que trasladarse a Irán, o están acampados cerca de la frontera entre Irak y Turquía, por no mencionar el incontable número de refugiados de Ruanda que viven en Zaire.Recientemente están llegando a los Estados Unidos refugiados que provienen de multitud de países, como Etiopía, la antigua Unión Soviética, Irán, Cuba, Haití, Laos,Vietnam, Camboya y Somalia. Las personas procedentes del sudeste asiático que empezaron a llegar a Norteamérica después de 1975, probablemente sean los que hayan expe-rimentado las mayores di?cultades de adaptación. Aunque muchos de ellos funcionaban adecuadamente en su tierra, y con el tiempo se han convertido en ciudadanos americanos felices e integrados, otros muchos están experimentando grandes di?cultades de adaptación (Carlson yRosser-Hogan, 1993; Clarke, Sack, y Goff, 1993; Westerme-yer, Williams, y Nguyen, 1991). No es extraño que los refugiados que tienen una menor autoestima tiendan a experimentar mayores di?cultades de adaptación a una nueva cultura (Nesdale, Rooney, y Smith, 1997). Un estudio longitudinal de diez años de duración sobre un grupo de refugiados procedentes de Laos encontró que muchos de ellos habían realizado un progreso importante para su integración en la nueva cultura (Westermeyer, Neider, yCallies, 1989). Muchos habían medrado económicamente—alrededor del cincuenta y cinco por ciento tenían empleo, con sueldos similares a los de la población en general—. El porcentaje de los que dependían de la asistencia social había descendido desde el cincuenta y tres por ciento inicial al veintinueve por ciento diez años después. También había mejorado su ajuste psicológico, con cambios muy positivos respecto a los síntomas de fobia, somatización, y baja autoestima. Sin embargo, todavía existían algunos problemas importantes. Muchos refugiados todavía no habían aprendido la nueva lengua, algunos parecían permanentemente asentados en su dependencia de la asistencia social, y algunos otros todavía mostraban síntomas psicológicos, como ansiedad, hostilidad y paranoia, que apenas se habían modi?cado a lo largo del periodo estudiado. Si bien muchos refugiados habían sido capaces de adaptarse a su nueva cultura, muchos todavía experimentaban considerables problemas de adaptación incluso depués de diez años viviendo en los Estados Unidos (HintoN, Tiet, et al., 1997; Westermeyer, 1989) o en otros países como Noruega (Hauff y Vaglum, 1994).Muchos adultos que tienen que emigrar experimentan un alto nivel de estrés y problemas para lograr una adaptación psicológica. Pero también sus hijos pueden llegar a experimentar niveles de estrés incluso más altos (Rousseau,Drapeau, y Corin, 1996). En un estudio realizado con chinos que habían emigrado a Canadá, Short y Johnston(1997) encontraron que el nivel de estrés en los niños quedaba amortiguado por la adaptación que habían alcanzado sus padres. Este estudio destacaba la importancia de conocer el nivel de estrés de los adultos, con el ?n de implantar estrategias para aliviar sus «preocupaciones sobre el futuro», y disminuir así también el nivel de estrés de sus hijos.
EL TRAUMA DE SER CAPTURADO COMO REHÉN. La captura de rehenes parece aumentar cada año. Y no sólo por razones políticas, sino también por motivos económicos o de otro tipo. Ciertamente se trata de situaciones que pueden producir en las víctimas síntomas psicológicos de incapacidad (Allodi, 1994). El siguiente caso (adaptado de Sonnenberg, 1988) describe a un hombre que experimentó una terrible experiencia, que le dejó con intensos síntomas de ansiedad y estrés durante varios meses después del accidente. ESTUDIO DE UN CASO: El señor A. era un contable casado, padre de dos hijos, de treinta y tantos años. Una noche fue atacado por un grupo de jóvenes que le metieron en su coche y le llevaron a un camino desierto.Le empujaron fuera del coche y comenzaron a golpearle. Le quitaron la cartera, y empezaron a burlarse de su contenido (además de conocer así su nombre, su ocupación, y los nombres de su mujer y de sus hijos), y le amenazaron con ir a su casa y pegar a su familia. Al final, después de cebarse con él durante varias horas, lo ataron a un árbol, y apuntaron una pistola a su cabeza hasta que, tras dejar que llorara y suplicara clemencia, apretaron el gatillo. El arma estaba descargada, pero en el momento en que notó que apretaban el gatillo, la víctima no pudo contenerse y ensució sus pantalones con heces y orina. A continuación lo desataron y lo dejaron tirado en medio del camino.Penosamente consiguió llegar a una gasolinera que había visto durante el trayecto, y llamó a la policía. Se pidió a [uno de los autores] que lo examinase, cosa que hizo periódicamente durante los siguientes dos años. El diagnóstico fue TEPT. El sujeto había sufrido algo que excede la experiencia humana normal, y volvía a experimentarlo una y otra vez, de diversas formas: recuerdos, pesadillas,y un temor incontrolable cada vez que veía un grupo de jóvenes de aspecto desabrido. Al principio se quedó absolutamente aturdido:dejó de relacionarse con su familia y perdió el interés por su trabajo. Se sentía aislado e indispuesto contra los demás, y creía que moriría en poco tiempo. También mostraba síntomas cada vez mayores de activación psicofisiológica: dormía mal, tenía dificultades para concentrarse, y sobresaltos exagerados. La primera vez que hablamos pormenorizadamente de su abducción, volvió a ensuciarse encima mientras narraba su experiencia traumática.Este hombre estuvo en tratamiento con otros psiquiatras durante los siguientes dos años, recibiendo sesiones de psicoterapia individual dos veces a la semana, además de un antidepresivo. La psicoterapia consistía en discusiones centradas sobre la sensación de vergüenza y culpa que el paciente había sentido respecto su conducta durante el rapto. Le hubiera gustado haberse mostrado más estoico y no haber suplicado clemencia por su vida. Gracias a la comprensiva ayuda de sus psicoterapeutas, fue capaz de darse cuenta de que su conducta había sido absolutamente comprensible,igual que su rabia asesina respecto a sus captores, y su deseo de venganza.Poco a poco fue capaz de poder comentar su experiencia con su esposa y sus amigos, y al final del segundo año parecía haber superado la mayoría de sus síntomas, si bien nunca dejó de mostrarse más o menos ansioso cada vez que veía grupos de jóvenes de extraño aspecto. Y lo que es más importante, fue capaz de volver a mostrar interés por su esposa y sus hijos, así como por su trabajo (p. 585).
TRAUMAS PSICOLÓGICOS ENTRE LAS VÍCTIMAS DE TORTURAS. Una de las experiencias más estresantes que pueden existir es la tortura recibida de otro ser humano.Desde los albores de la humanidad hasta el presente, algunas personas han sometido a otras al dolor, la humillación y la degradación, por inexplicables y siempre injusti?cables motivos políticos o personales (Jaranson y Popkin, y 1998). La historia y la literatura están repletas de narraciones personales que describen el intenso sufrimiento y el indescriptible horror derivado del maltrato recibido por torturadores despiadados. Por otra parte, diversos estudios empíricos han revelado datos de la prevalencia de la tortura en el mundo actual: Allden y sus colaboradores (1996) informaron que el treinta y ocho por ciento de los disidentes políticos birmanos que escaparon de Tailandia habían sido torturados antes de su huida. Shrestha, Sharma, y sus colaboradores (1998) compararon a supervivientes Butaneses de un campo de refugiados nepalí con un grupo de control, y encontraron que los supervivientes mostraban más TEPT, ansiedad y síntomas depresivos que el grupo de control. Van Ommeren, de Jong,et al. (2001) compararon a refugiados Butaneses que habían sido torturados, con otros que no lo habían sido, y encontraron que los primeros mostraban más TEPT, más problemas somáticos, y más trastornos disociativos, así como más trastornos afectivos y de ansiedad. Silove, McGorry, et al. (2002)también encontraron más TEPT en una muestra de víctimas de la tortura que vivían en Australia, cuando se les comparó con refugiados que no habían sido torturados.Es cierto que estos estudios tienen ciertas limitaciones en cuanto a su posibilidad de generalización, ya que suelen estar basadas en muestras muy pequeñas y no representativas de supervivientes de las torturas. Afortunadamente, un reciente estudio realizado con una amplia muestra representativo de refugiados africanos procedentes de Somalia y Etiopía ha proporcionado una estimación ?able de las tasas de prevalencia de la tortura entre una muestra de 1 134 refugiados. La muestra estaba compuesta de unos seiscientos refugiados para cada nacionalidad, con un número igual de hombres y mujeres. De entre todos los participantes en el estudio, sólo aproximadamente el cincuenta y seis por ciento no habían sido torturados. Este porcentaje es sustancialmente más elevado que el que aparece en otros estudios,generalmente alrededor del cuarenta y cuatro por ciento(Jaranson, Butcher, et al., en prensa).Los síntomas psicológicos que se experimentan tras la tortura están muy bien documentados y abarcan problemas físicos (dolor, nerviosismo, insomnio, temblores, debilidad,desvanecimientos, ?ebres y diarrea); síntomas psicológicos(terrores nocturnos y pesadillas, depresión, suspicacia y descon?anza, aislamiento social y alienación, irritabilidady agresividad); di?cultades cognitivas (problemas para concentrarse, desorientación, confusión y trastornos de memoria); y conductas inaceptables (agresividad, impulsi-vidad e intentos de suicidio; véase Baçoglu y Mineka, 1992;Burnett y Peel, 2001).El siguiente caso resulta muy ilustrativo de una experiencia de tortura: Mohamed B., un refugiado etíope de veintiún años, vive con su madre, su padre, dos hermanos pequeños, y dos hermanas pequeñas en un pequeño edificio de apartamentos del centro de la ciudad. Trabaja a tiempo parcial en un aparcamiento, y asiste a clases nocturnas. Vive en los Estados Unidos desde que cinco años atrás se viera obligado a salir de su patria por una serie de problemas. Cuando tenía quince años fue interrogado junto a otros jóvenes de su pueblo, en una prisión gubernativa durante varios meses. Recibió severos maltratos, entre los que se pueden contar la inanición y frecuentes castigos físicos. Durante los siete meses en los que estuvo encarcelado, fue interrogado, generalmente después de haber sido brutalmente golpeado o de ver cómo torturaban a otros prisioneros,con el objetivo de obtener información sobre guerrilleros contrarios al gobierno. En una ocasión fue interrogado mientras uno de los guardias mantenía el cañón de su arma dentro de su boca, mientras que en otra ocasión se le sometió a una ejecución ficticia para hacerle hablar. Una vez que sus carceleros quedaron convencidos de que no disponía de información relevante, fue liberado. Poco después su familia pudo escapar del país.Desde su liberación, Mohamed ha experimentado intensos síntomas de TEPT, lo que incluye terrores nocturnos, trastornos del sueño, fuertes ataques de ansiedad y depresión. Dice que sufre dolores de cabeza prácticamente constantes, así como un intenso dolor en una mano que le rompieron sus carceleros.Aunque Mohamed ha podido terminar el bachiller, su funcionamiento cotidiano está plagado de pensamientos intrusos, de ansiedad, pesadillas y depresión.
La mayor parte de lo que sabemos sobre las consecuencias psicológicas de la tortura proviene de los informes y narraciones de las víctimas. Sus experiencias también se han evaluado empíricamente en estudios bien controlados.En uno de ellos, realizado con víctimas somalíes y etíopes(Jaranson et al., en prensa) los supervivientes informan de que sufren muchos más problemas físicos y psicológicos,además de puntuar más alto en los criterios para el TEPT,que otros refugiados que no han sido torturados.En otro estudio, Metin Baçoglu y sus colaboradores(1994) analizaron las consecuencias a largo plazo de la tortura, así como posibles estrategias de rehabilitación.Analizaron un estudio realizado con cincuenta y cinco prisioneros turcos condenados por activismo político, y lo compararon con los resultados obtenidos de otros cincuenta y cinco activistas políticos que no habían sido torturados.Los investigadores fueron capaces de emparejar a los sujetos del grupo de víctimas y del grupo de control en un amplio conjunto de variables, tales como la edad, el sexo, el nivel educativo, su status étnico y su ocupación laboral. Con el ?n de obtener una imagen lo más objetiva posible de la adaptación de cada persona, y de sus síntomas psicológicos,recurrieron a diversas técnicas de evaluación: una entrevista psiquiátrica, diversos tests psicológicos, como por ejem-plo el MMPI, la Escala De Depresión de Beck, o elCuestionario De Ansiedad Estado-Rasgo.Si bien es cierto que entre las víctimas de la tortura no se encontró un exceso de trastornos en comparación con el grupo de control, sí se detectaron síntomas importantes deltrastorno de estrés post-traumático entre los prisionerosque habían sido torturados, en comparación con los desarraigados y refugiados políticos que no lo habían sido. Dehecho, Baçoglu y sus colaboradores encontraron evidencias de que la tortura produce efectos psicológicos independientes de otros factores de estrés (Baçoglu et al., 1994). Resulta interesante observar que los autores encontraron que la experiencia traumática derivada de la tortura tenía un impacto diferente según de qué manera se hubiera aplicado esto es, de si la tortura había sido percibida por la víctima como algo incontrolable e impredecible (Baçoglu y Mine-ka, 1992)—. Las víctimas que habían podido ejercer cierto control cognitivo sobre las circunstancias (por ejemplo,quienes habían podido predecir el dolor que estaban a punto de experimentar y prepararse para él), tendían a mostrarse menos afectadas a largo plazo (véase Avances en la In-vestigación 5.3). Los investigadores llegaron a la conclusión de que el conocimiento previo y la preparación para la tortura, suponía cierta inmunidad contra el estrés traumático,mientras que un fuerte apoyo social también actúa como protección contra el TEPT derivado de la tortura (p. 76).
En un ulterior estudio de seguimiento sobre las víctimas de la tortura, Baçoglu, Mineka y sus colaboradores(1997) encontraron más apoyo empírico a la hipótesis de que la preparación psicológica ante el trauma supone un valioso factor de protección para suavizar los efectos psicológicos de la tortura.
Prevención de los trastornos de estrés: Sabemos que el estrés muy intenso o prolongado puede producir reacciones psicológicas desajustadas que además siguen un curso predecible, ¿no sería posible prevenir esas respuestas preparando a la persona para enfrentarse con el estrés? Cuando sepamos que está a punto de producirse una situación estresante,¿no sería posible «vacunar» a esas personas proporcionándoles información sobre los posibles factores de estrés antes de que éstos aparezcan, y sugiriéndole formas de manejarlos? Si la preparación para la batalla puede ayudar a los soldados a evitar el desfallecimiento psicológico, ¿por qué no preparar también a todo el mundo para enfrentarse de manera competente con los factores de estrés?Esta forma de abordar el control del estrés ha demostrado ser muy e?caz en los casos en que la persona se enfrenta a un acontecimiento traumático conocido, como por ejemplo una intervención quirúrgica importante, o a laruptura de una relación sentimental. En tales casos es posible prepararla para enfrentarse mejor con ese acontecimiento estresante, desarrollando actitudes realistas y adaptativas ante ese problema. La utilización de técnicascognitivo-conductuales para ayudar a las personas a manejar situaciones potencialmente estresantes o acontecimientos difíciles se ha estudiado con gran profundidad (Falsettiy Resnick, 2000). Dicha estrategia de prevención, que a menudo se denomina entrenamiento de inoculación del estrés, prepara al individuo para tolerar una amenaza previsible, mediante el procedimiento de modi?car el tipo de cosas que éste se dice a sí mismo, antes de que llegue la crisis. Suele recurrirse a una estrategia basada en tres etapas.Durante la primera etapa, se proporciona información sobre la situación estresante y sobre la manera en que es posible enfrentarse con ese problema. Durante la segunda etapa, se estrena a la persona para utilizar auto-a?rmaciones que promuevan una adaptación e?caz como, por ejemplo, «no te preocupes, este ligero dolor es parte del tratamiento». Durante la tercera etapa, el individuo practica la utilización de esas auto-a?rmaciones mientras se encuentra ante diversos factores estresantes, como por ejemplo descargas eléctricas impredecibles, películas generadoras de estrés, o un frío súbito. Esta última etapa permite a la persona aplicar las nuevas técnicas que acaba deaprender. En el Capítulo 17 estudiaremos con más detalle el entrenamiento en inoculación de estrés, y la utilización delas auto a?rmaciones. Lamentablemente, no es posible estar psicológicamente preparado para la mayoría de los desastres o de las situaciones traumáticas que, por su propia naturaleza, suelen tener un carácter impredecible e incontrolable. A continuación vamos a examinar algunas estrategias para el tratamiento de los síntomas post-traumáticos en personas que están en riesgo de sufrir TEPT.
Tratamiento de los trastornos por estrés: Si bien una parte importante de quienes se encuentran en situación de estrés no suelen buscar ayuda para aliviar sus síntomas (Weisaeth, 2001), muchos otros que se encuentran ante una crisis están en un estado de agitación y se sienten abrumados e incapaces de enfrentarse por sí mismos al estrés. Por una parte no pueden esperar hasta tener una cita con el terapeuta, y generalmente tampoco pueden permitirse continuar la terapia durante un largo periodo detiempo. Necesitan asistencia inmediata. La intervención durante la crisis ha surgido para intentar responder a esa necesidad de ayuda inmediata que tienen las personas y las familias que se enfrentan a situaciones especialmente estresantes, ya se trate de desastres o de situaciones familiares que se han vuelto intolerables (Butcher y Dunn capital,1989; Everly, 2000; Green?eld, Hechtman, y Tremblay,1995; Morgan, 1995). Existen diferentes estrategias para tratar los síntomas de TEPT: (1) terapia de crisis a corto plazo, que se basa en una entrevista cara a cara, (2) interrogatorio posterior al desastre, (3) terapia de exposición directa, para las personas con síntomas TEPT persistentes,(4) líneas telefónicas, y (5) medicinas psicotrópicas. A continuación vamos a discutir cada una de estas estrategias, y continuación dedicaremos un espacio a la evaluación de laterapia de intervención en crisis.
TERAPIA DE CRISIS A CORTO PLAZO. La terapia de crisis a corto plazo tiene una duración breve, y se centra enel problema inmediato que está generando la di?cultad. Si bien los problemas médicos también pueden requerir un tratamiento de emergencia, nos vamos a centrar en los pro-blemas de carácter personal o familiar, y en los de naturaleza emocional. En este tipo de situaciones de crisis, es necesario que el terapeuta actúe con gran dinamismo contribuyendo a clari?car el problema, sugiriendo planes de actuación, aportando seguridad y proporcionando la información y el apoyo necesarios.Si el problema radica en un trastorno psicológico de un miembro de la familia, la actuación suele orientarse al apoyo del resto de los miembros. Con frecuencia esto permite al paciente evitar la hospitalización y por ende la ruptura con la vida familiar. La intervención de crisis también puede requerir la participación de otro personal médico o de salud mental. La mayoría de las personas y de las familias que reciben una terapia de crisis a corto plazo no suelen continuar el tratamiento durante más de seis sesiones.Un supuesto básico de la terapia orientada a la crisis es que el individuo funcionaba psicológicamente bien antes del trauma. Por lo tanto la terapias únicamente pretende ayudarlo a superar esa crisis, y no tanto el análisis y la reorientación de su personalidad. La estrategia principal consiste en proporcionar apoyo emocional a las víctimas y animarlas a narrar sus experiencias durante la crisis (Ci-grang, Pace, y Yasuhara, 1995).
SESIONES DE DEBATE POSTERIORES AL DESASTRE: .Muchas personas que se comportan de manera muy adecuada durante un desastre, pueden experimentar di?cultades una vez que éste ha pasado, y han retornado a su familia y asus ocupaciones habituales. Incluso expertos con mucha experiencia en desastres, que han recibido un entrenamiento amplio y de calidad, pueden resultar afectados por las presiones y los problemas sufridos durante el desastre. Una estrategia para ayudar a este tipo de personas es organizar sesiones de discusión que les permitan comentar sus experiencias con los demás. En efecto, la necesidad de «relajarse» en un entorno psicológicamente seguro, y de compartir las experiencias vividas en el desastre, resulta esencial para quienes se han visto involucrados en una situación traumática.Durante los últimos veinte años se ha producido un amplio movimiento dirigido a proporcionar (incluso de manera obligatoria), sesiones de debate para quienes se han visto implicados en algún tipo de desastre (Zeev, Iancu, yBodner, 2001). Estas sesiones no siempre tienen que estar dirigidas por profesionales de la salud mental. De hecho, se está desarrollando una pequeña industria cuya ?nalidad es proporcionar servicios de debate, y cuyos proveedores proliferan cada vez más por la escena de una catástrofe —algunos bien preparados, si bien muchos de ellos apenas tienen un adiestramiento mínimo en aspectos de salud mental—.Para terminar de confundir el caos subsiguiente a una catástrofe, también suelen aparecer otros «intrusos», como abogados en busca de potenciales clientes para entablar pleitos contra algún responsable. Por ejemplo, tras el accidente que se produjo en el aeropuerto de Detroit en 1987,apareció una persona vestida de sacerdote que proporcionaba asistencia psicológica a los familiares de las víctimas y al personal de aviación, durante los días siguientes al accidente. Sin embargo, los empleados empezaron a sospechar cuando dijo que llevaba varios días en el aeropuerto y que tenía que abandonarlo durante algún tiempo para ver a su esposa. Se descubrió entonces que no era un sacerdote, sino el testaferro de una ?rma de abogados, y que había estado distribuyendo tarjetas de visita a todos aquellos a quienes prestaba ayuda.
TERAPIA DE EXPOSICIÓN DIRECTA: Esta estrategia de tratamiento, de orientación conductual, ha demostrado una gran e?cacia para tratar a víctimas de TEPT, sobre todo a quienes lo sufren de manera crónica o con una aparición tardía (Barlow, 2002). Consiste en volver a exponer al cliente ante los estímulos que han quedado asociados con el acontecimiento traumático (McIvor y Turner, 1995). Este procedimiento requiere una exposición repetida, ya sea de manera real o imaginada, ante los estímulos que producen temor (pero que evidentemente no son nocivos), con el objetivo de disminuir la ansiedad (Barlow, 2002). Dicha estrategia también se puede utilizar como complemento de otras técnicas conductuales dirigidas a reducir los síntomas delTEPT. Por ejemplo, la utilización de métodos terapéuticos conductistas tan tradicionales como el entrenamiento en relajación y en asertividad puede resultar muy e?caz para ayudar a una persona a enfrentarse con la ansiedad derivada de un acontecimiento traumático.
LÍNEAS TELEFÓNICAS. En la actualidad la mayoría de las grandes ciudades de Estados Unidos dispone de algún tipo de línea telefónica diseñada para ayudar a los ciudadanos a soportar situaciones de estrés agudo. Además también existen otras líneas telefónicas,especí?camente dirigidas a las víctimas de violaciones y a otras personas que necesiten ayuda. Igual que ocurre con otras estrategias de intervención de emergencia, la persona que se encuentra al otro lado del hilo telefónico debe ser capaz de evaluar con mucha rapidez cuál es el problema y cuánta su gravedad. Incluso cuando es posible realizar una evaluación adecuada, el especialista hace todo lo posible para ayudar a su interlocutor, una persona perturbada puede colgar el teléfono sin haber dejado su nombre, su número de teléfono, o su dirección. Esto puede ser una experiencia muy desagradable para el asesor psicológico, debido a que puede que éste nunca sepa si su interlocutor ha sido capaz de resolver su problema. Sin embargo, en otros casos sí es posible persuadirlo para que acuda a un centro sanitario en busca de asistencia psicológica,en cuyo caso ya se puede establecer contacto personal.
MEDICACIÓN PSICOTRÓPICA. Como hemos visto, las personas que experimentan situaciones traumáticas suelen quejarse de ansiedad o depresión, de estupor, de pensamientos intrusivos y de trastornos del sueño. Ante estos problemas es posible recurrir a diversas medicinas para aliviar los síntomas del TEPT (véase el apartado Temas sin resolver de este capítulo). Por ejemplo, los antidepresivos pueden sere?caces para aliviar los síntomas de TEPT de depresión, in-trusión, y evitación (Marshall y Klein, 1995; Shaley, Bonne,y Eth, 1996). Sin embargo, dado que los síntomas pueden?uctuar durante breves periodos de tiempo, es necesariocontrolar cuidadosamente la medicación y la dosis necesa-ria. La utilización de medicinas tiende a utilizarse para el tra-tamiento de síntomas especí?cos —por ejemplo, pesadillas,imágenes de acontecimientos horribles, reacciones de sobre-salto, y otras similares (véase el Capítulo 17).
Problemas para el estudio de las víctimas de una crisis
Para que sea válida y e?caz, la investigación psicológica realizada en condiciones naturales debe plani?carse y organizarse muy cuidadosamente. La investigación de las víctimasde una catástrofe resulta extremadamente difícil por varias razones. Por una parte, resulta virtualmente imposible diseñar un experimento ideal, perfectamente controlado y bien fundamentado para «prevenir una catástrofe». No es posible predecir desastres naturales, como puede ser un tornado repentino o un incendio, por lo que resulta muy difícil disponer de un equipo cuali?cado y dispuesto a dirigir inmediatamente la investigación. La investigación psicológica exige una cuidadosa de?nición de las variables, y un control meticuloso de todos los detalles, para poder tener la certeza de que se están adoptando las medidas más apropiadas y e?caces. Por otra parte, las variables que nos interesan estudiar, como por ejemplo las conductas de duelo de las víctimas, suelen ser muy difíciles de evaluar, mientras que por otra parte, las variables eextrañas resultan prácticamente imposibles de controlar. Con mucha frecuencia es necesario desarrollar la terapia en lugares ruidosos, como salas de espera, vestíbulos de estación, etc.
Qué estamos aprendiendo sobre laintervención de emergencia
La investigación sobre la e?cacia de la intervención de emergencia suele desarrollarse después de que se haya producido el hecho. En ocasiones se pone en marcha meses después deque el desastre haya tenido lugar, y es necesario reconstruirlo a posteriori. Incluso en esas condiciones es posible obtener información muy valiosa. Por ejemplo, Brom, Kleber, yDefares (1989) realizaron un estudio controlado sobre la e?cacia de la terapia breve con personas que experimentaban el TEPT, y encontraron que aplicar un tratamiento inmediatamente después del acontecimiento traumático reducía de manera signi?cativa los síntomas TEPT. El sesenta por ciento de las personas que recibieron tratamiento mostraron mejoría, lo que sólo se puede decir del veintiseis por ciento del grupo sin tratamiento. Sin embargo, el tratamiento no bene?ció a todo el mundo, y algunos todavía seguían mostrando síntomas TEPT después de terminar la terapia.La estrategia de respuesta ante catástrofes que más atención ha recibido durante los últimos años, si bien en la actualidad se encuentra en medio de la controversia, es la de los grupos de debate. Algunos consideran que la asistencia psicológica (que frecuentemente realizan personas que no son profesionales de la salud mental), debería ser obligatoria para todas las víctimas de una catástrofe, para que pueda producirse «una rápida recuperación» (Conlon y Fahy,2001). Sin embargo, las sesiones de discusión en grupos aislados no han demostrado que sean capaces de reducir el malestar psicológico, ni que impidan el desarrollo de trastornos relacionados con el estrés. De hecho, existen pruebas de que las víctimas de un desastre que acuden a grupos de debate pueden salir peor paradas que un grupo de control(Mayou et al., 2000).Por otra parte, algunos investigadores han encontrado que las sesiones de debate posteriores a una catástrofe sí pueden resultar muy e?caces. Chemtob y sus colaboradores (1997), por ejemplo, exploraron la utilización de estas sesiones de debate y encontraron que resultaban muy e?caces para disminuir las reacciones emocionales ante los acontecimientos traumáticos. En otro estudio, un grupo de bomberos australianos que participaron en este tipo de debates después de una catástrofe señalaron que este tipo de terapia había sido bene?ciosa para reducir su estrés(Regehr y Hill, 2000). Everly y Boyle (1999), tras una revisión minuciosa de la literatura sobre el tema, y de realizar un meta análisis de diez investigaciones publicadas, concluyeron que las sesiones de debate resultan e?caces para aliviar los efectos del estrés.En una interesante revisión del tema, Deahl (2000) ha llegado a la conclusión de que demostrar la e?cacia de los grupos de debate supone uno de los más importantes desafíos para los investigadores, y que probablemente esa controversia no tiene visos de llegar a una pronta resolución.
SUMARIO: Son múltiples los factores que pueden influir sobre la respuesta de una persona ante situaciones estresantes. El impacto del estrés no sólo depende de su gravedad, sino también de la vulnerabilidad previa de la persona.• La respuesta de una persona ante situaciones de conflicto puede interpretarse de manera diferente,dependiendo de si tales conflictos son del tipo aproximación-evitación, doble aproximación, o doble evitación.• Existe una amplia variedad de factores estresantes psicosociales, a los que las personas pueden responder de diversa forma; por ejemplo,una persona puede reaccionar con conductas orientadas al problema o también con respuestas defensivas.• El DSM-IV-TR clasifica los problemas derivados delas reacciones a situaciones estresantes, bajo dos categorías generales: trastornos de adaptación y trastorno de estrés post-traumático (que está incluido en los trastornos de ansiedad).• Algunos factores de estrés relativamente comunes(desempleo prolongado, muerte de un ser amado y la separación o el divorcio), pueden producir una gran cantidad de estrés y desajuste psicológico, lo que provoca un trastorno de adaptación.• Los trastornos psicológicos más intensos, que se producen como respuesta a traumas o situaciones excesivamente estresantes (como la violación, el combate militar, la prisión, ser capturado como rehén, el exilio, o la tortura), pueden clasificarse como trastornos de estrés post-traumático. El TEPT involucra diversos síntomas, que incluyen pensamientos intrusivos y pesadillas repetitivas sobre el acontecimiento estresante, una intensa ansiedad, la evitación de los estímulos asociadoscon el trauma y una creciente activación que se manifiesta en forma de tensión crónica,irritabilidad, insomnio, dificultades de concentración y memoria y depresión.• Si los síntomas comienzan seis meses o más después del acontecimiento traumático, el diagnóstico entonces es de trastorno por estrés post-traumático diferido.• Muchos son los factores que contribuyen al desmoronamiento tras un estrés excesivo, entre los que se cuentan la intensidad o la propia amenaza implícita en la situación, la duración del acontecimiento traumático, la vulnerabilidad biológica del individuo, su adaptación previa y la forma en que es capaz de manejar los problemas una vez que ha desaparecido la situación estresante.• En muchos casos los síntomas van desapareciendo a medida que disminuye el estrés, especialmente si se proporciona psicoterapia de apoyo. Sin embargo,en casos extremos pueden quedar problemas residuales, o también puede ocurrir que el trastorno no aparezca hasta algún tiempo después.• En la actualidad disponemos de diversas estrategias para el tratamiento de los síntomas delTEPT: terapia de emergencia, sesiones de discusión, terapia por exposición directa, atención telefónica y medicación psicotrópica.