CAPITULO 06: Pànico, ansiedad y sus trastornos.

PATRONES DE RESPUESTA DE MIEDO Y ANSIEDAD
VISIÓN DE CONJUNTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
FOBIAS ESPECÍFICAS
Fobia a la sangre y a las heridas
Edad de aparición y diferencias sexuales en las fobias específicas
Factores causales psicosociales
Factores causales de carácter genético y temperamental
El tratamiento de las fobias específicas
FOBIAS SOCIALES
Interacción de los factores causales de carácter psicosocial y biológico
Tratamiento de la fobia social
TRASTORNO DE PÁNICO CON Y SINAGORAFOBIA
Diferencias entre pánico y ansiedad Agorafobia Prevalencia, sexo y edad de aparición del trastorno de pánico con y sin agorafobia
Comorbilidad con otros trastornos
El momento del primer ataque de pánico
Factores causales biológicos
Factores causales conductuales y cognitivos
El tratamiento del trastorno de pánico y la agorafobia
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Características generales
Prevalencia y edad de aparición
Comorbilidad con otros trastornos
Factores causales psicosociales
Factores causales de carácter biológico
El tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Prevalencia y edad de aparición
Características del TOC
Factores causales psicosociales
Factores causales biológicos
El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
FACTORES CAUSALES SOCIOCULTURALESDE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Diferencias culturales en la causa de las preocupaciones Taijin Kyofush.

Como hemos visto en el Capítulo 5, incluso las personas estables y bien adaptadas pueden desmoronarse cuando se ven obligadas a enfrentarse con el estrés de combate, la tortura, o catástrofes naturales devastadoras.Pero para algunas personas, incluso la realización de sus actividades cotidianas puede resultar estresante. Al enfrentarse con exigencias cotidianas de la vida, como relacionarse con sus amigos, esperar en la cola del autobús, viajar en avión, o tocar el tirador de la puerta, experimentan una intensa sensación de temor o ansiedad. En los casos más graves, las personas con problemas de ansiedad incluso pueden llegar a ser incapaces de salir de su casa por temor a experimentar un ataque de pánico, o puede que pasen gran cantidad de tiempo realizando conductas inadaptadas,como por ejemplo, lavarse las manos constantemente.Freud interpretó la ansiedad —un sentimiento generalde aprensión respecto a algún peligro potencial—, como un indicador de la existencia de un con?icto interno entre algún deseo primitivo (procedente del ello), y las normasque prohíben su expresión (procedentes del yo y delsuperyo). Para Freud la ansiedad se plasmaba de manera mani?esta a través del nerviosismo y la aprensión. En la actualidad el DSM ha identi?cado un grupo de trastornos que comparten una serie de síntomas y características evidentes de aprensión y de ansiedad. Tales trastornos de ansiedad serán el objetivo fundamental de este capítulo.A lo largo de la historia, los trastornos de ansiedad se han considerado como ejemplos clásicos de conducta neurótica, que consiste en la utilización exagerada de conductas de evitación (como por ejemplo no salir de casa) o de mecanismos de defensa (como por ejemplo racionalizarque es «preferible» hacer el viaje en coche que enfrentarse al miedo de viajar en un avión). Si bien la conducta neurótica es inadaptada, la persona neurótica no se encuentra desconectada de la realidad, ni actúa de manera incoherente o peligrosa. El concepto de neurosis tiene una larga historia y todavía se utiliza en los círculos profesionales psicodinámi-cos, así como en cualquier conversación cotidiana. Para Freud, las neurosis eran trastornos psicológicos derivadosde algún con?icto intrapsicológico. Algunas veces, la ansie-dad procedente de esos con?ictos se expresa de maneraexplícita (como ocurre en los trastornos que hoy conoce-mos como trastornos de ansiedad). Sin embargo, para com-plicar la cuestión, Freud también creía que en otrostrastornos neuróticos la ansiedad implícita podría no sertan evidente, tanto para la persona que la sufre como paraquienes le rodean, ya que cabe la posibilidad de que utilicemecanismos de defensa que le permitieran enmascararla.Así pues, desde su punto de vista, la ansiedad todavía seguíaprovocando una conducta neurótica.En 1980 el DSM III abandonó el término neurosis yvolvió a clasi?car la mayoría de los trastornos que Freudhabía considerado como neurosis, pero sin manifestacionesevidentes de ansiedad, bien como trastornos disociativosbien como trastornos somatomorfos (véase el Capítulo 8).Este cambio obedecía a la necesidad de agrupar pequeños conjuntos de trastornos que compartían síntomas y características indiscutiblemente similares. Desde entonces se ha incrementado de manera notable la ?abilidad del diagnóstico de este tipo de problemas, de manera que los investigadores pueden ya estudiar grupos más homogéneos de personas. Esto, a su vez, ha producido un enorme avance de la investigación en este ámbito.Vamos a comenzar examinando la naturaleza del temor y la ansiedad como estados emocionales, cada uno de los cuales tiene un valor adaptativo absolutamente esencial,pero que muchas veces puede dejar inermes a los seres humanos. A continuación describiremos y comentaremos los trastornos de ansiedad.

PATRONES DE RESPUESTADE MIEDO Y ANSIEDAD: No resulta fácil de?nir miedo y ansiedad, y de hecho nunca ha existido un acuerdo absoluto sobre si se trata realmente de dos emociones distintas. A lo largo de la historia, la manera más habitual de diferenciarlas ha sido la presencia de algún peligro evidente, que la mayoría de la gente pudiera considerar como algo real. Cuando el peligro es evidente, la emoción que se experimenta se denominaba temor. Sin embargo, por lo que respecta a la ansiedad, lo normal es que no podamos identi?car con claridad cuál es el peligro. Instintivamente, la ansiedad se experimenta como un estado interno desagradable, que tiene que ver con una expectativa de que pueda ocurrir algún acontecimiento espantoso, pero que no es posible predecir con certeza (por ejemplo, Barlow,2002; Barlow, Chorpita, y Turovsky, y 1996).Durante los últimos años, muchos prominentes investigadores han propuesto establecer una diferencia básica entre el miedo o pánico, y la ansiedad (por ejemplo,Barlow,1988, 2002; Gray y McNaughton, 1996). Según estos teóricos, el miedo o el pánico es una emoción básica (que compartimos con muchos animales), que supone la activaciónde una respuesta de «luchar-o-huir» por parte del sistema nervioso simpático, y que nos permite responder con gran rapidez ante amenazas tangibles, tales como un depredador peligroso o alguien que nos apunta con un arma. Cuando la respuesta de miedo/pánico se activa en ausencia de algún peligro exterior evidente, decimos que esa persona está sufriendo un ataque de pánico espontáneo, que a menudo va acompañado de una sensación subjetiva de intenso temor y de activación general del sistema autónomo, así como de la tendencia de acción luchar/huir. Así pues, el miedo y el pánico tienen tres componentes: (1) cognitivos/subjetivos («estoy aterrorizado»), (2) ?siológicos(como por ejemplo el aumento del ritmo cardíaco y de la frecuencia respiratoria), y (3) conductuales (un fuerte impulso para huir; Lang, 1968, 1971). Estos componentes sólo están «tenuemente asociados» (Lang, 1985), lo que quiere decir que una persona puede mostrar, por ejemplo,indicadores ?siológicos y conductuales de miedo, pero no mostrar los indicadores subjetivos, o viceversa. Dado que el miedo constituye un sistema de alarma ante el peligro, debe poder activarse a gran velocidad para poder cumplir su objetivo de adaptación, y permitirnos escapar o evitar el peligro. De hecho, pasamos de un estado normal a un estado de intenso miedo, prácticamente de manera instantánea.
La ansiedad, al contrario del miedo, es mejor concebirla como una compleja mezcla de emociones y cogniciones, más orientadas hacia el futuro, y más imprecisas que el miedo (Barlow, 1988; 2002). Desde una perspectiva cognitiva y subjetiva, la ansiedad supone un estado de ánimo negativo, una preocupación respecto a peligros o amenazas futuras, una preocupación por sí mismo, y una sensación de que se es incapaz de predecir futuras amenazas, o de controlarlas en el caso de que realmente se produzcan. En lugar de poner en marcha una activación dirigida a generar una respuesta de luchar-o-huir, como ocurre con el miedo, la ansiedad prepara al individuo para emitir esa respuesta en el momento en que sea necesaria («puede que ocurra algo horrible y lo mejor es estar preparados para cuando llegue el momento»). Igual que ocurría con el miedo, la ansiedad no sólo involucra componentes cognitivos y subjetivos,sino también otros de carácter ?siológico y conductual. Enel ámbito ?siológico, supone un estado crónico de sobre-activación, que re?eja la preparación para enfrentarse con el peligro en el momento en que aparezca (la preparaciónde la respuesta luchar-o-huir). Desde una perspectiva conductual, la ansiedad implica una fuerte tendencia a evitar situaciones potencialmente peligrosas, aunque al contrariode lo que ocurre con el miedo, no existe en este caso una urgencia inmediata para huir (Barlow, 1988, 2002). El valor adaptativo de la ansiedad proviene del hecho de que nos ayuda a plani?car la mejor manera de enfrentarnos con una posible amenaza, de manera que cuando se presenta de manera moderada y suave, de hecho mejora nuestra capacidad de aprendizaje y el resultado de nuestra conducta. Perosi bien un nivel moderado de ansiedad suele tener un carácter adaptativo, cuando está se mantiene de manera crónica e intensa y degenera en una situación inadaptada.Si bien existen muchas situaciones amenazantes que provocan miedo o ansiedad de manera incondicionada, la mayoría de las fuentes de ansiedad y de miedo son aprendi-das. La experimentación que se viene desarrollando durante muchas décadas, tanto con humanos como con otros animales, ha establecido sin lugar a dudas que la respuesta básica de miedo y ansiedad es una de las más fácilesde condicionar. En efecto, cuando estímulos previamente neutrales se emparejan repetidamente con acontecimientos aversivos, tales como diversos tipos de trauma físico o psicologicos, pueden llegar a adquirir la capacidad de provocar por sí mismos miedo o ansiedad. Por ejemplo, una chica que contempla a su padre abusando físicamente de su madre, puede experimentar ansiedad en el momento en que oiga llegar el coche de su padre a la casa. En tales situaciones, son in?nitos los estímulos inicialmente neutros que accidentalmente pueden llegar a convertirse en indicadoresde que está a punto de ocurrir algo amenazante y desagradable, y por ende de provocar miedo o ansiedad por sí mismos. También nuestros pensamientos e imágenes mentales pueden actuar como estímulos condicionados, capaces de provocar respuestas de miedo o ansiedad. Por ejemplo, la chica a la que nos acabamos de referir puede llegar a experimentar una intensa ansiedad sólo por el hecho de pensar en su padre.

VISIÓN DE CONJUNTODE LOS TRASTORNOSDE ANSIEDAD

Un trastorno de ansiedad, como su propio nombre indica,se caracteriza fundamentalmente por un miedo y ansiedad irracionales, intensos y poco realistas. El DSM-4-TR reconoce siete tipos básicos de trastorno de ansiedad: trastornos fóbicos de tipo «especí?co» o de tipo «social»,trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, y trastorno de estrés post-traumático (que hemos descrito enel capítulo anterior).Los trastornos de ansiedad son muy comunes, y afectan a más de veintitrés millones de norteamericanos cada año, lo que supuso en 1990 un coste por vía directa e indirecta para los Estados Unidos de 42,3 billones de dólares(Greenberg et al., 1999; Instituto Nacional de Salud Mental,1998). Las personas que tienen trastornos de ansiedad suelen dirigirse inicialmente a su centro de salud, donde se les prescriben una serie de medicinas y de análisis médicos innecesarios, para intentar determinar la causa de los diversos síntomas de pánico y ansiedad En la Encuesta Nacional de Comorbilidad, el estudio epidemiológico más reciente, se encontró que los trastornos de ansiedad suponen la perturbación más común en las mujeres, ya que la padece aproximadamente el treinta porciento de la población femenina en algún momento de suvida, pero también es el segundo problema más habitual para los hombres, ya que afecta aproximadamente al diecinueve por ciento de la población masculina en algún momento de su vida (Kessler et al., 1924). Las tasas de prevalencia anuales para las mujeres son del veintitrés por ciento, mientras que para los hombres son del doce por ciento. También es frecuente que una persona diagnosticada con un trastorno de ansiedad muestre otros trastornos de ansiedad adicionales, así como trastornos del estado de ánimo (que explicaremos en el Capítulo 7; véase la secciónAvances en el pensamiento 7.2 de la página 238).De entre los siete tipos fundamentales de trastornos de ansiedad, el más común es el trastorno fóbico. Una fobia es un temor persistente y desproporcionado hacia algún objeto o situación especí?cos, que en realidad apenas suponen peligro alguno. Cuando una persona con una fobia se encuentra ante el objeto que teme, suele sentir la respuesta de luchar-o-huir que hemos descrito anteriormente, y que se activa para facilitar la conducta de escape. No resulta sorprendente que estas personas sean capaces de hacer cualquier cosa para evitar estos objetos o situaciones,y que a veces incluso intenten evitar imágenes inocuas, como puede ser una fotografía de esos objetos.El DSM-4-TR propone tres categorías principales de fobias: (1) fobia especí?ca, (2) fobias sociales, y (3) agorafobia. Las fobias especí?cas (previamente conocidas como fobias simples) consisten en miedo hacia otras especies (las más comunes son las fobias hacia las serpientes y las arañas), o hacia diversos aspectos del entorno, como puede ser el agua, las alturas, los túneles, o los puentes. Las fobias sociales se de?nen como el miedo a las situaciones sociales en que la persona queda expuesta al escrutinio de los demás,y teme actuar de manera humillante o embarazosa. Siembre se ha pensado que la agorafobia implicaba, de manera algo paradójica, el temor tanto a los espacios abiertos como cerrados. Sin embargo en la actualidad se considera que la agorafobia procede de la ansiedad relacionada con el temor de sufrir un ataque de pánico en una situación de la que sea difícil o embarazoso escapar, ya se trate de espacios abiertos o cerrados. Dado que ya no se considera una fobia especí?ca, discutiremos la agorafobia en el contexto del trastorno de pánico, tal y como lo hace el DSM-4-TR.

FOBIAS ESPECÍFICAS: Se dice que una persona tiene una fobia especí?ca cuando muestra un intenso miedo ante la presencia (o ante la anticipación de un encuentro con) un objeto o situación especí?cos. Es necesario que el miedo que se experimente sea excesivo e irracional, en relación con el peligro real que presenta ese objeto o situación. Cuando las personas con fobias especí?cas se encuentran ante un estímulo fóbico, casi siempre muestran una respuesta inmediata de miedo, que con frecuencia se parece a un ataque de pánico, excepto porque en este caso sí está presente un desencadenante externo (DSM-4-TR). También es necesario que la evitación de la situación temida, o el malestar que se experimenta a consecuencia de la misma, inter?eran de manera signi?cativa con el funcionamiento normal, o que genere un malestar signi?cativo.La Tabla 6.1 enumera algu-nas fobias especí?cas habituales. El DSM-4-TR especi?ca cinco subtipos de fobias especí?cas: (1) subtipo animal(por ejemplo, serpientes o arañas), (2) subtipo del entorno natural (por ejemplo, alturas o agua), (3) subtipo del miedo a la sangre (véase más adelante), (4) subtipo situacional(por ejemplo, aviones o ascensores), y (5) subtipo atípico(por ejemplo, as?xiarse o vomitar).La mayoría de nosotros tenemos al menos unos cuantos temores irracionales, pero en los trastornos fóbicos esos temores son muy intensos, y con frecuencia inter?eren de manera signi?cativa con las actividades cotidianas. Por ejemplo, las personas con claustrofobia son capaces de subirandando un montón de pisos con tal de no entrar en un ascensor, e incluso pueden llegar a rechazar un empleo interesante para no tener que hacerlo. Esta evitación es la principal característica de las fobias; se produce tanto porque la propia respuesta fóbica resulta muy desagradable, como también debido al temor irracional de que se produzca algo terrible.El siguiente caso representa muy bien lo que ocurre en una fobia especí?ca: María, casada y madre de tres niños, tenía cua-renta y siete años la primera vez que acudió en busca de tratamiento para su acrofobia y claustrofobia. Decía que desde su adolescencia había sentido un intenso temor a los espacios cerrados y a las alturas. Recordaba que cuando era niña sus hermanos mayores la habían encerrado en el armario, y que la tapaban con una manta para asustarla, y cuando la dejaban salir le enseñaban imágenes de arañas. María era capaz de establecer el origen de su claustrofobia, derivada de esos incidentes traumáticos, pero no tenía la menor idea de dónde procedía su miedo a las alturas. Cuando sus hijos eran pequeños, había sido un ama de casa perfectamente capaz de desarrollar su vida normal a pesar de sus dos fobias específicas. Sin embargo, ahora que sus hijos se habían hecho mayores, quería encontrar trabajo fuera de casa. No obstante, le estaba resultando muy difícil, ya que no quería tener que subir en un ascensor, pero tampoco trabajar por encima de la primera planta de un edificio. De hecho, su marido trabajaba en una compañía aérea, que le bonificaba con billetes de avión gratuitos. Dado que María no podía volar (debido a sus fobias) ese problema se había convertido en un asunto espinoso de su matrimonio, ya que les hubiera gustado disfrutar de esos billetes gratuitos para viajar a lugares lejanos y exóticos. Así pues, aunque María arrastraba sus fobias con resignación desde hacía muchos años, sólo durante los últimos años habían empezado a causarle problemas, a medida que habían ido cambiando las circunstancias de su vida, con lo que ya no podía evitar con facilidad acudir a lugares elevados o cerrados.
Aunque las personas que sufren fobias saben que sus miedos son irracionales, sin embargo, dicen que no pueden hacer nada para remediarlo. Cuando intentan aproximarse a la situación fóbica, quedan abrumados por el miedo o la ansiedad, que puede oscilar desde moderados sentimientos de aprensión y malestar (generalmente mientras todavía se encuentran a cierta distancia) hasta una gran activación del tipo luchar-o-huir. Sea cual sea la forma en que comienza,la conducta fóbica tiende a reforzarse mediante la disminución de la ansiedad que se produce al evitar la situación temida Además, muchas veces las fobias también se mantienen de manera inadvertida gracias a la obtención de bene?cios secundarios (derivados de la propia enfermedad), como por ejemplo recibir más atención, simpatía y poder ejercer cierto control sobre la conducta de los demás.

Fobia a la sangre y a las heridas: Hay una categoría de fobias especí?cas que probablemente afecte al tres o cuatro por ciento de la población, y que tiene una serie de características únicas e interesantes (Öst yHellström, 1997; Page, y 1994). Por ejemplo, la persona que sufre de fobia a la sangre o heridas, suele experimentar al menos tanto disgusto como temor (Woody y Teachman,2000). Además, las personas que tienen esta fobia muestran una respuesta ?siológica única cuando ven sangre o heridas. En lugar de que aumente su ritmo cardíaco y la presión sanguínea, que es lo que ocurre a la mayoría de las personas con fobia, muestran una aceleración inicial seguida de un fuerte descenso, tanto del ritmo cardíaco como de la presión sanguínea. Esta disminución suele ir acompañada por náuseas, vértigos y desvanecimientos. De hecho, se ha estimado que alrededor del setenta y cinco por ciento de las personas con fobia a la sangre y a las heridas suelen desmayarse en este tipo de situaciones (Öst y Hellström, 1997).Resulta interesante constatar que las personas con este tipo de fobia sólo muestran esta respuesta ?siológica ante la presencia de la sangre y de las heridas, mientras que ante otros objetos temidos mani?estan la respuesta ?siológicatípica de luchar-o-huir (véase Öst y Hugdahl, 1985). Este tipode fobia también tiene un fuerte componente familiar, ya que dos tercios de las personas que lo sufren tienen al menos un familiar directo que también padece fobia a la sangre (Page yMartin, 1998). Desde un punto de vista evolutivo y funcional, esta respuesta ?siológica especí?ca quizá haya evolucionado para cumplir un propósito determinado: al desmayarse, la persona que está siendo atacada puede evitar seguir sufriendo ataques, y si a pesar de ello éstos se produjesen, entonces la disminución de la presión sanguínea reduciría la pérdida de sangre (Craske, 1999; Marks y Nesse, 1991).

Edad de aparición y diferencias sexuales en las fobias específicas: Las fobias especí?cas son muy comunes, sobre todo en las mujeres. Los resultados de la Encuesta Nacional de Comorbilidad pusieron de mani?esto una tasa de prevalencia de alrededor del dieciséis por ciento para las mujeres y casi del siete por ciento para los hombres (Kessler et al., 1994;Magee et al., 1996). Entre las personas que tienen una fobia especí?ca, alrededor del setenta y cinco por ciento tienen al menos otro temor especí?co que también se mani?esta de una manera excesiva (Curtis, Magee, Eaton, Wittchen, yKessler, 1998). Las tasas para cada sexo pueden variar de manera considerable en función del tipo de fobia, si bien siempre son más frecuentes en mujeres que en hombres.Por ejemplo, entre el noventa y el noventa y cinco por ciento de las personas que tienen fobia a algún animal son mujeres, pero sin embargo la tasa sexual en el caso de la fobia a la sangre es sólo de dos a uno. La edad media de aparición de los diferentes tipos de fobias especí?cas también varía ampliamente. Las fobias a los animales suelen comenzar durante la niñez, igual que la fobia a la sangre y las heridas, las fobias dentales, y a los fenómenos ambientales. Sin embargo, otras fobias como la claustrofobia y la agorafobia tienden a comenzar durante la adolescencia y el principio de la edad adulta (Craske, 1999; Öst, 1987)
Factores causales psicosociales: Existen múltiples factores causales psicosociales involucrados en el origen de las fobias especí?cas que pueden variar desde con?ictos psicodinámicos muy profundos, hasta miedos condicionados relativamente simples.
LA PERSPECTIVA PSICODINÁMICA. De acuerdo con esta perspectiva, las fobias representan un mecanismo de defensa contra la ansiedad procedente de los impulsos reprimidos que hay en el ello. Dado que resulta demasiado peligroso «conocer» esos impulsos del ello reprimidos, la ansiedad se desplaza a otros objetos externos que pueden tener alguna relación simbólica con el auténtico objeto que produce la ansiedad. Por ejemplo, en su estudio clásico del pequeño Hans, Freud (1909) propuso que ese niño de cinco años había desarrollado su fobia a los caballos debido a la fuerte ansiedad procedente de la represión de su con?icto de Edipo. Más concretamente, Freud estaba convencido de que el niño deseaba de manera inconsciente a su madre. De hecho, Hans estaba tan irritado contra su padre (cuyo pene era más grande) que incluso quería matarlo para poder tener a su madre para él solo. Eso le produjo un miedo inconsciente a que su padre también quisiera «matarlo» ocastrarlo. De acuerdo con Freud,los fuertes con?ictos internos derivados de todos esos sentimientos inconscientes no podían ser aceptados por la mente consciente de Hans, por lo que su ansiedad se desplazó hacia los caballos, que supuestamente tendrían algún tipo de relación simbólica con su padre.Está explicación psicodinámica tan prototípica de cómo se adquiere una fobia, ha sido muy criticada por lo especulativa (por ejemplo, Wolpe y Rachman, 1960). Una explicación alternativa y mucho más simple de esa fobia alos caballos procede de la Teoría del Aprendizaje. Cuando el niño tenía cuatro años había visto un aparatoso accidente en el que un caballo había sufrido importantes lesiones; el niño había quedado muy alterado por este incidente, y más adelante comenzó a evitar salir de casa con tal de no encontrarse con algún caballo por la calle. De esta manera, de acuerdo con Wolpe y Rachman, la fobia de Hans tenía su origen en un condicionamiento clásico decarácter traumático.
LAS FOBIAS COMO CONDUCTAS APRENDIDAS. En muchos casos los principios del condicionamiento clásico explican muy bien cómo se produce la adquisición de miedos irracionales y fobias. Como se ha dicho anteriormente,la respuesta de miedo puede ser condicionada a un estímulo previamente neutro, a condición de que ambas se asocien con situaciones traumáticas y dolorosas. También es de esperar que, una vez que se adquieren, los temores fóbicos se generalicen a otros objetos o situaciones similares. Recuérdese, por ejemplo, que la claustrofobia generalizada de María probablemente hubiera sido provocada por multitud de incidentes en los que sus hermanos la encerraban en el armario y la tapaban con mantas para asustarla.El poderoso papel del condicionamiento clásico en el desarrollo de las fobias quedó patente en una investigación de Öst y Hugdahl (1981), que administraron cuestionarios aciento seis adultos fóbicos, referidos, entre otras cosas, a la identi?cación del origen de sus temores. El cincuenta yocho por ciento se re?rió a experiencias traumáticas condicionadas. El condicionamiento traumático directo puede ser especialmente común en la aparición de la fobia al dentista (Kent, 1997), en la claustrofobia (Rachman, 1997), y en la fobia a los accidentes (Kuch, 1997).

Condicionamiento vicario de los temores fóbicos.

El condicionamiento directo traumático no es la única forma en que se puede aprender un miedo irracional. Es su?ciente observar a una persona con fobia actuar de manera atemorizada, para experimentar malestar, e incluso aprender su propio temor a partir de un condicionamiento clásico decarácter vicario u observacional. Por ejemplo, un hombre narraba que cuando era un niño había visto a su abuelo vomitar mientras moría. Poco después de este acontecimiento traumático, el niño había desarrollado una fobia al vómito muy fuerte y persistente. De hecho, cuando ya era adulto ese hombre se había planteado la posibilidad de suicidarse en una ocasión en la que había sentido náuseas y había comenzado a vomitar.La convicción de que ese tipo de condicionamiento vicario no sólo es posible, sino frecuente, proviene de la investigación con monos rhesus. En este tipo de experimentos, Mineka, Cook, y sus colaboradores (por ejemplo,1984, 1991, 1993) mostraron que monos criados en laboratorio que nunca habían tenido miedo a las serpientes, desarrollaban con gran rapidez un miedo fóbico a estos animales, por el simple hecho de observar a otro mono criado en libertad que mostraba su temor a las serpientes. Este tipo de miedo generado por observación, se adquiría tan sólo tras una única exposición de entre cuatro y ocho minutos, y además, tres meses después no había indicios que apuntaran a que hubiera disminuido el miedo. De hecho, los monos también pueden aprender el miedo simplemente por ver un vídeo donde un mono criado en libertad se muestra asustado de las serpientes —lo que sugiere que los medios de comunicación de masas pueden desempeñar un papel más importante de lo que se cree en el condicionamiento vicario de miedos y fobias (Cook y Mineka, 1990;Mineka y Ben Hamida, 1998).

Origen de las diferencias individuales en el aprendizaje de las fobias: Los modelos de condicionamiento relativos a la adquisición de fobias han sido criticados con frecuencia, debido a que a primera vista no parece que expliquen la razón por la que muchas personas que han sufrido experiencias traumáticas sin embargo no desarrollan miedos o fobias intensas o persistentes. En otras palabras, no queda claro por qué no hay más personas que desarrollen fobias, dado que quien más o quien menos hemos sufrido algún tipo de trauma en nuestra vida(Mineka y Zinbarg, 1996, remitido para publicación; Rach-man, 1990). La respuesta parece ser que las diferentes experiencias vitales de las personas in?uyen de manera determinante sobre las consecuencias de los condicionamientos especí?cos que les puedan afectar, ya sean directoso vicarios. Por ejemplo, niños que han tenido una abundante experiencia positiva con perros amistosos y cariñosos, probablemente no desarrollen una fobia a los perros aunque alguno les muerda alguna vez.Así pues, resulta muy importante entender el papel de las experiencias vitales de una persona, para poder explicar la diversidad de respuestas que se pueden dar ante el mismo acontecimiento traumático. Algunas de esas experiencias pueden actuar como factores de vulnerabilidad, mientras que otras pueden funcionar como factores de protección (Mineka, 1985a,1985b; Mineka y Zimbarg, 1996, remitido para publicación).El hecho de que haber tenido experiencias positivas con perros pueda llegar a inmunizar a una persona contra una fobia hacia estos animales, pone de relieve la importancia de la familiaridad con un objeto situación, para determinar si tras una experiencia de miedo condicionado,llegará a desarrollarse una fobia. De hecho, hay diversos estudios que ponen de mani?esto que los niños que han tenido relaciones previas de carácter no traumático con el dentista, tienen menor probabilidad de que un incidente traumático les lleve a desarrollar ansiedad ante el dentista,que aquellos otros que han tenido menos encuentros previos de carácter no traumático (de Jongh et al., 1995; Kent,1997). Y lo que es más, Mineka y Cook (1986) demostraron que un grupo de monos que habían observado a otros monos actuar de manera no temerosa con las serpientes,parecían quedar inmunizados cuando posteriormente pudieron observar a monos que sí mostraban miedo de las serpientes. De manera análoga, si un niño suele ver a su padre (o madre) actuar sin temor ante el objeto de la fobia(por ejemplo, las arañas o las alturas), de su madre (opadre), puede inmunizarse contra la adquisición vicaria de ese miedo.También los acontecimientos que se producen durante la experiencia de condicionamiento, y no sólo los acontecimientos previos, son importantes para establecer el grado de miedo condicionado. Por ejemplo, la experiencia de un suceso incontrolable y del que no se puede escapar, como por ejemplo ser atacado por un perro y que no suelte la presa, debería provocar un miedo condicionado más intenso que cuando se experimenta un trauma de la misma intensidad, pero del que sí se puede escapar, o que se puede controlar con cierta facilidad (por ejemplo, si se puede huir del perro; Mineka, 1985a; Mineka y Zinbarg, 1996). Por otra parte, las experiencias que tenga la persona después de la experiencia de condicionamiento también pueden in?uirs obre el mantenimiento o el fortalecimiento del mismo.Una persona que tras su primer trauma vuelve a enfrentarse con otra experiencia traumática incluso más intensa (aunque no tenga relación ni asociación con el estímulo condicionado), probablemente se muestre todavía más temerosa ante el estímulo condicionado (Rescorla, 1974; White yDavey, 1989). Este efecto denominado de in?ación sugiere que si una persona adquirió, por ejemplo, un modera dotemor a los automóviles tras haber sufrido un accidente de trá?co, podría llegar a desarrollar una fobia de gran intensidad si posteriormente padece algún ataque físico de un asaltante, aunque durante el mismo no esté presente automóvil alguno (Davey, 1997; Mineka, 1985a, 1985b; Minekay Zinbarg, 1996, remitido para su publicación). Incluso se ha demostrado que ciertas informaciones posteriores pueden llegar a modi?car la interpretación que ha hecho la persona del peligro implícito en un acontecimiento traumático previo: por ejemplo, si se le dice «tiene suerte de seguir vivo,ya que el ladrón que la utilizó como rehén en el banco la semana pasada es un conocido asesino», puede ser su?ciente para aumentar la intensidad del temor (Davey,1997). Este tipo de ejemplos pone de mani?esto que los factores implicados en el orien y mantenimiento de los temores y de las fobias son mucho más complejos de lo que sugiere la perspectiva tradicional y simplista del condicionamiento, aunque sin embargo son coherentes con las explicaciones contemporáneas del mismo.Más recientemente se ha sugerido que las variables cognitivas también podrían contribuir al mantenimiento de las fobias, una vez que éstas se han adquirido. Es bien sabido que nuestras ideas y pensamientos pueden ejercer una poderosa in?uencia sobre nuestro estado emocional, y también lo contrario. Por ejemplo, las personas que tienen fobias están constantemente en estado de alerta buscando objetos fóbicos. Las personas que no tienen fobias suelen dirigir su atención lejos de los estímulos amenazantes(véase Mineka, Rafaeli, y Yovel, 2003). Además, las personas fóbicas suelen sobreestimar la probabilidad de que tras la aparición de los objetos temidos, se presenten también otros estímulos aversivos. Este sesgo cognitivo puede contribuir a su vez a mantener o fortalecer los temores fóbicos,a medida que pasa el tiempo (Öhman y Mineka, 2001;Tomarken, Mineka, y Cook, 1989).

Estado de preparación y distribución no aleatoria de los miedos y las fobias: Nuestra historia evolutiva está jalonada por una serie de estímulos ante los cuales mostramos una elevada probabilidad de temor. Por ejemplo, es más probable tener fobia a las serpientes, al agua, a las alturas y a los espacios cerrados, que a las motocicletas y a las armas de fuego, incluso aunque estos últimos objetos estén en realidad mucho más asociados con el miedo y el dolor. Así pues,probablemente los humanos y otros primates hayamos evolucionado para asociar con rapidez ciertos tipos de objetos—como serpientes, arañas, agua y espacios cerrados— con acontecimientos aversivos (por ejemplo, Öhman, 1996;Öhman y Mineka, 2001; Seligman, 1961). Esta predisposición podría deberse a que, durante el curso de nuestra evolución, aquellos primates que adquirieron con más rapidezel temor ante ciertos objetos o situaciones que suponían amenazas reales, pudieron disfrutar de una ventaja selectiva.Esto signi?ca que los temores «preadaptados» no son algo congénito o innato sino, más bien, que se adquieren con más facilidad, o que son más resistentes a la extinción.En la actualidad son numerosas las evidencias que apoyan la teoría de la predisposición a las fobias. En una serie de experimentos con sujetos humanos, Öhman y sus colaboradores (véase Öhman, 1996; Öhman y Mineka, 2001 para una revisión), encontraron que el miedo se condiciona con más rapidez y facilidad ante estímulos atemorizantes (imágenesde serpientes y de arañas) que ante estímulos no atemorizantes (imágenes de ?ores y setas). Estos investigadores tambiénen contraron que una vez que los sujetos habían adquirido la respuesta condicionada, ésta se podía provocar inclusomediante una presentación subliminal del estímulo atemorizante (esto es, de manera tan breve que no se percibe conscientemente), si bien esto no ocurría con los estímulos no atemorizantes. Esta activación subliminal de las respuestas a los estímulos fóbicos puede explicar ciertos aspectos de la irracionalidad de las fobias. Esto es, las personas fóbicas no son capaces de controlar su miedo, debido a que quizá éste proceda de estructuras cognitivas que escapan al control consciente (Öhman y Soares, 1993; Öhman y Mineka, 2001).De hecho, los monos criados en el laboratorio,también pueden adquirir con más facilidad miedos ante estímulos atemorizantes como serpientes o cocodrilos de juguete, que ante estímulos no atemorizantes, como ?ores o conejos de juguete (Cook y Mineka, 1989, 1990). Así pues, tanto los monos como los humanos, estamos predispuestos a asociar de manera selectiva ciertos estímulos atemorizantes con daños y amenazas. De hecho, ninguno de estos monos criados en el laboratorio había visto antes esos estímulos (serpientes o ?ores), antes de participar en los experimentos.Así pues, esos resultados apoyan claramente la hipótesis de que existe una predisposición evolutiva. En efecto, cabría la posibilidad de que los sujetos humanos hubieran mostrado un condicionamiento mayor ante las serpientes o arañas,debido precisamente a la existencia previa de asociaciones negativas con esos animales, y no tanto debido a eventuales factores evolutivos y de carácter ?logenético (Öhman yMineka, 2001).

Factores causales de carácter genético y temperamental: Las variables de personalidad genéticas y temperamentales también in?uyen sobre la velocidad y la fuerza del condicionamiento del miedo (por ejemplo, Gray, 1987; Zinbarg yMohlman, 1998). Esto es, las personas tienden en mayor o menor medida a adquirir fobias, según cuál sea su temperamento o personalidad. De hecho, Kagan y sus colaboradores han encontrado que los niños clasi?cados como conductualmente inhibidos (excesivamente tímidos, retraídos, etc.) a los veinte meses de edad, tienen un mayor riesgo de desarrollar fobias especí?cas a los siete u ocho años de edad, que los niños desinhibidos (treinta y dos por ciento versus cinco por ciento). La cantidad media de temores que aparecieron en el grupo inhibido fue de tres o cuatro porniño (Biederman et al., 1990).Por otra parte, diversos estudios sugieren la existenciade una moderada contribución genética al desarrollo de las fobias especí?cas. Por ejemplo, un amplio estudio realizado con gemelos encontró mayores tasas de concordancia para las fobias especí?cas en gemelos monocigóticos, que en gemelos dicigóticos, por lo que se re?ere a las fobias a los animales, a la sangre y las heridas, y a las de carácter situacional (como a la altura o al agua; Kendler et al., 1992b;Kendler, Karkowski, y Prescott, 1999). Sin embargo, ese mismo estudio también encontró evidencias de que los factores ambientales no compartidos (esto es, experiencias especí?cas de carácter idiosincrásico de cada gemelo), también desempeñaban un papel muy importante en el origen de las fobias especí?cas, un resultado que apoya la idea deque las fobias son conductas aprendidas.

El tratamiento de las fobias específicas: La terapia de exposición —el tratamiento más frecuentemente utilizado para tratar las fobias especí?cas— se basa en una exposición controlada al estímulo o la situación que provoca el miedo fóbico. Los clientes se van aproximando progresivamente —ya sea de manera simbólica o condiciones reales— a las situaciones que les resultan atemorizantes. La forma de tratamiento más e?caz (y que requiere un menor tiempo de terapia) se basa en una exposicinón progresiva ante el estímulo que produce el temor. A los clientes se les anima a exponerse por sí mismos (ya sea ellos solos o con ayuda de un terapeuta o de un amigo) ante la situación que les atemoriza, durante un periodo de tiempo su?ciente como para que su temor comience a remitir. Una variante de este procedimiento es la que se conoce como modelado participativo, que resulta incluso mucho más e?caz que la mera exposición. Consiste en que el terapeuta modele diversas formas de interacción con el estímulo fóbico con una actitud tranquila y despreocupada (Ban-dura, 1969, 1977a, y 1977b). Estas técnicas permiten a los clientes aprender que la situación en cuestión no es tan atemorizante como habían pensado y que su ansiedad, aunque sea desagradable, no es dañina y poco a poco irá desapareciendo (Craske y Rowe, 1997; Mineka y Thomas, 1999). Los tratamientos basados en la exposición están consideradoscomo los más e?caces para el tratamiento de las fobias especí?cas (Antony y Barlow, 2002; Craske, 1999). Incluso para cierto tipo de fobia, como el miedo a volar, a pequeños animales, o a la sangre y las heridas, suelen obtener su máxima e?cacia cuando se administran durante una única sesión de larga duración (de hasta tres horas; Öst, 1997). De hecho,eso puede constituir una ventaja adicional, debido a que algunas personas tienen más probabilidad de acudir al tratamiento si sólo tienen que ir una única vez a la consulta.Un ejemplo de la utilización de esta terapia ha quedado ilustrado en el tratamiento de María, el ama de casa cuya acrofobia y claustrofobia hemos descrito anteriormente. EL TRATAMIENTO DE MARIA: El tratamiento consistió en trece sesiones de ejercicios de exposición progresiva, durante las cuales el terapeuta comenzó acompañando a María en situaciones atemorizante leves,avanzando progresivamente hacia situaciones cada vez más dramáticas. También dio instrucciones a María para que realizara en casa esos ejercicios. Las sesiones de exposición prolongada en vivo se mantuvieron hasta que se observó que la ansiedad empezaba a remitir.Las sesiones iniciales se centraron en la claustrofobia y en conseguir que María fuera capaz de subir unos cuantos pisos en ascensor,al principio acompañada del terapeuta y después ella sola. Posteriormente fue realizando ascensos cada vez más altos. La exposición a la acrofobia consistió en caminar por la azotea de un edificio alto y posteriormente por el mirador de una elevada montaña. El último escalón de la jerarquía de la claustrofobia consistió en realizar una visita a una caverna. Después de trece sesiones, María acompañó en avión a su marido a un viaje a Europa, donde subió a varias de las atracciones de los parques de atracciones no aptas para personas con vértigo.
Recientemente, algunos terapeutas han empezado a utilizar entornos de realidad virtual para simular ciertos tipos de situaciones fóbicas como las alturas o los aviones. Si se demuestra que dichas técnicas son e?caces, ya no será necesario recurrir a situaciones reales (como aviones de verdad)para realizar este tipo de tratamientos. Una desventaja radica en el elevado coste de este tipo de entornos, lo cual puede limitar el acceso de muchos posibles clientes al tratamiento. Unos cuantos estudios controlados han ofrecido resultados muy prometedores, aunque todavía es pronto para extraer conclusiones de peso respecto a la e?cacia de larealidad virtual (Antony y Barlow, 2002; Rothbaum , Hod-ges, Smith, Lee, y Price, 2000).Durante los últimos años, algunos investigadores están intentando averiguar si la combinación de las técnicas cognitivas con las técnicas de exposición puede arrojar bene?cios adicionales. En general, los estudios que utilizan exclusivamente técnicas cognitivas no han obtenido resultados tan buenos como los que utilizan las técnicas de exposición, por lo que hasta el momento la adición de las técnicas cognitivas no ha supuesto un bene?cio apreciable (Antonyy Barlow, 2002; Craske y Rowe, 1997). No conocemos medicinas e?caces para el tratamiento de las fobias especí?cas.De hecho existen evidencias de que la medicación ansiolítica puede llegar a interferir con los efectos bene?ciosos de la terapia de exposición (Antony y Barlow, 2002).

FOBIAS SOCIALES: Las fobias sociales, tal y como se describe en elDSM-4-TR, consisten en temores muy intensos, relativos a una o más situaciones sociales especí?cas (como hablar en público, orinar en aseos públicos, o comer o escribir en público), en las que la persona teme quedar expuesta al escrutinio y la eventual evaluación negativa por parte de los demás, y actuar de manera humillante y embarazosa.Dichos temores dan lugar a que las personas que sufren fobias sociales, o bien eviten tales situaciones, o bien las afronten con un gran malestar; evidentemente, no es la mejor predisposición para salir airoso de ellas. Quizá la fobia social más común sea el miedo a hablar en público. Se trata de auténticas fobias sociales, ya que quienes las padecen no tienen absolutamente ninguna di?cultad para realizar las mismas acciones (hablar, orinar, o comer) cuando estánsolos. El DSM-4-TR también ha identi?cado un subtipo defobia social conocido como fobia social generalizada. Las personas que padecen este tipo de fobia sienten un gran temor hacia la mayoría de las situaciones sociales (y no sólo alguna), y generalmente se les diagnostica también un trastorno de personalidad de evitación (véase el Capítulo 11;por ejemplo, Hoffman y Barlow, 2002; Skodol et al., 1995).Quizá debido a la extensión de los temores que sufren las personas con esta fobia, algunos investigadores y clínicos pre?eren utilizar el término trastorno de ansiedad social en lugar de fobia social, que parece implicar temores más especí?cos (Liebowitz, Heimberg, Fresco, Travers, y Stein, 2000).El diagnóstico de fobia social es muy frecuente, y afecta incluso a personajes tan populares como Barbara Streisandy Carly Simon. La Encuesta Nacional de Comorbilidad estimó que alrededor del once por ciento de los hombres y el quince por ciento de las mujeres podrían haber recibido un diagnóstico de fobia social en algún momento de su vida(Kessler et al., 1994). Al contrario de lo que ocurre con las fobias especí?cas, la mayoría de las cuales se originan durante la infancia, las fobias sociales suelen comenzar más adelante, durante la adolescencia o al principio de la edad adulta (Hope y Heimberg, 1993; Wells y Clark, 1997).Más o menos la mitad de las personas con fobia social sufren también algún otro trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, y alrededor del cuarenta por ciento también ha padecido un trastorno depresivo en algún momento(Magee et al., 1996). De hecho, aproximadamente un tercio abusa del alcohol para reducir su ansiedad y poder enfrentarse a las situaciones que les atemorizan (por ejemplo,beber antes de asistir a una ?esta; Magee et al., 1996).El caso de Pablo es característico de la fobia social(excepto en que no todos los que padecen fobia social tienen también ataques de pánico, como le ocurre a Pablo). ESTUDIO DE UN CASO: Pablo era un hombre soltero blanco, de treinta y tantos años, cuando llegó a la consulta en busca de tratamiento. Era un cirujano que llevaba a cuestas una historia de trece años de fobia social. Tenía muy poca vida social, debido a su permanente preocupación de que los demás se percataran de lo nervioso que se ponía en situaciones sociales, y hacía muchos años que no había tenido una cita con nadie.Convencido de que todo el mundo lo tomaría por loco, estaba especialmente preocupado de que alguien pudiera notar que tensaba la mandíbula cuando estaba con alguien. En esas situaciones solía masticar chicle, convencido de que así no se notarìa su tensiòn en la cara Es interesante destacar que en situaciones profesionales no tenía problemas para hablar con gente. Por ejemplo, se mostraba muy tranquilo mientras hablaba con sus pacientes,tanto antes como después de una operación quirúrgica. Durante la misma, mientras su rostro estaba cubierto por la máscara de cirujano, tampoco tenía problemas para desarrollar su tarea o para relacionarse con otros cirujanos y enfermeras que pudiera haber en el quirófano. Los problemas empezaban cuando abandonaba la sala y tenía que reunirse cara a cara con sus otros colegas y enfermeras o con la familia de los pacientes. En tales situaciones, solía experimentar ataques de pánico. Entonces sufría palpitaciones, miedo de«volverse loco», y la sensación de que su mente se «cerraba».Como los ataques de pánico sólo aparecían en situaciones sociales,se le diagnosticó una fobia social y no un trastorno de pánico.La fobia social y el pánico de Pablo habían comenzado unos trece años antes, mientras se encontraba en una situación muy estresante. La empresa familiar había quebrado, sus padres se habían divorciado, y su madre había sufrido un ataque cardíaco. En este contexto de múltiples factores de estrés, un incidente traumático de carácter personal probablemente encendió la mecha de su fobia social. Un día llegó a casa y encontró a su prometida en la cama con su mejor amigo. Más a menos un mes más tarde tuvo su primer ataque de pánico y empezó a evitar situaciones sociales.

Interacción de los factores causales de carácter psicosocial y biológico: Las fobias sociales suelen deberse a conductas aprendidas que han sido modeladas por factores evolutivos. Este tipo de aprendizaje suele ocurrir con más probabilidad a las personas que tienen una predisposición genética o temperamental.
LA FOBIA SOCIAL COMO CONDUCTA APRENDIDA: Igual que otras fobias especí?cas, las fobias sociales a menudo parecen originarse a partir de casos muy concretos de condicionamiento clásico, vicario o directo, como por ejemplo sufrir en primera persona, o ser testigo de una humillación pública, o también sufrir u observar la ira o las críticas de alguien. En dos estudios se encontró que entre el cincuenta y seis y el cincuenta y ocho por ciento de las personas que tenían fobia social recordaban experiencias traumáticas de condicionamiento, implicadas directamente en el origen de su fobia social (Öst y Hugdahl, y 1981; Townsleyet al., 1995). Öst y Hugdahl también han informado que otro trece por ciento de los sujetos de su estudio recordaban diversos tipos de experiencias de condicionamiento vicario.En otro estudio muy reciente sobre el aprendizaje de la fobia social, se entrevistó a grupos de personas con este problema,respecto al tipo de imagen que evocaban cuando se imaginaban a sí mismos el situaciones sociales (Hackmann, Clark, yMcManus, 2000). El noventa y siete por ciento de las perso-nas con fobia social recordaba alguna experiencia social traumática, vinculada a la imagen actual que tenían de símismos en situaciones sociales fóbicas. Estos recuerdos se podían agrupar en diferentes temas, como por ejemplo, ser«criticado por hacer alguna cosa mal» (por ejemplo, «una crítica despiadada sobre lo aburrido que eres»), «ser criticado por manifestar algún síntoma de ansiedad» (por ejemplo, sonrojarse), o «sentirse incómodo en público a consecuencia de críticas anteriores» (p.e,«sentirse pequeño e inseguro... ante personas que previamente te han acusado y te han llamado “don nadie”»; Hackman et al., 2000, p. 606).Las personas que padecen fobia social generalizada también suelen tener padres que han vivido socialmente aislados y que a su vez devaluaban la sociabilidad y los amigos, lo que podría haber facilitado a sus hijos el aprendizaje vicario de sus miedos sociales (Bruch, 1989; Morris, 2001;Rosenbaum et al., 1994). De manera más general, los padres con trastornos de ansiedad tienen más probabilidad que los padres sin este trastorno, de hablar a sus hijos sobre los posibles peligros implícitos en situaciones desconocidas,como puede ser el patio de recreo (Morris, 2001).

TEMORES Y FOBIAS SOCIALES EN UN CONTEXTO EVOLUTIVO: Por de?nición, los temores y las fobias sociales implican un miedo hacia otros miembros de la propia especie, lo que contrasta, por ejemplo, con los temores y fobias hacia los animales, generalmente referidos a posibles depredadores de otra especie. El miedo a los animales probablemente evolucionó para activar una respuesta de lucha o huida ante posibles depredadores, y probablemente sea uno de los primeros en aparecer, debido a que los miembros más jóvenes son también los más vulnerables. Öhman y sus colaboradores han propuesto que los temores y fobias sociales, por el contrario, evolucionaron como subproducto de la jerarquía de dominación habitual entre animales sociales como los primates (Dimberg y Öhman, 1996; Öhman et al.,1985). Esta jerarquía se establece mediante enfrentamientos agresivos entre los machos de un mismo grupo, de manera que el vencido tiene que demostrar conductas sumisas y asustadizas, aunque muy pocas veces intenta escapar porcompleto de la situación. Así pues, según estos investigadores no resulta sorprendente que las personas con fobia social soporten la situación temida, en vez de salir corriendo y escapar de ella, tal y como suelen hacer las personas con fobia a los animales. De hecho, las fobias sociales probablemente se originen casi siempre durante la adolescencia y losprimeros años de la vida adulta, cuando son más habituales los con?ictos de dominación.

PREDISPOSICIÓN Y FOBIA SOCIAL: Puede que los humanos también hayamos desarrollado predisposiciones evolutivas, para adquirir temores ante los estímulos sociales que indican dominación y agresión por parte de otros humanos. Tales estímulos sociales incluyen expresiones faciales de cólera y desprecio. En una serie de experimentos paralelos a los que se han descrito para las fobias especí?cas, Öhman,Dimberg y sus colaboradores demostraron que los sujetos desarrollaban respuestas condicionadas más fuertes cuando asociaban caras de enfado con pequeñas descargas eléctricas,que cuando esas descargas se asociaban con rostros neutros o felices (Dimberg y Öhman, 1996). De hecho, incluso son su?cientes presentaciones subliminales de los rostros enfadados para activar la respuesta condicionada (por ejemplo,Para, Esteves, Flykt, y Öhman, 1997). Este tipo de resultados puede explicar la calidad aparentemente irracional de la fobia social, ya que dicha reacción emocional puede activarse sin que la persona perciba ningún titipo de amenaza.
FACTORES GENÉTICOS Y TEMPERAMENTALES: Igual que ocurre con las fobias sociales, no todas las personas que han sufrido o han asistido a una humillación traumática en público desarrollan fobias sociales. Los resultados de un amplio estudio con gemelos sugieren que existe una modesta contribución genética a la fobia social; se estima que la proporción de varianza debida a los factores genéticos se sitúa alrededor del treinta por ciento (Kendler et al.,1992b). Tales resultados son coherentes con los obtenidos en estudios familiares (Fyer et al., 1993, 1995). Sin embargo,son necesarias más investigaciones que nos permitan comprender cómo una vulnerabilidad con base parcialmente genética puede aumentar el riesgo de sufrir una fobia social(Mathew, Coplan, y Gorman, 2001).La variable temperamental de mayor trascendencia es la inhibición conductual. Los niños que se alteran con facilidad cuando se encuentran ante estímulos desconocidos tienen un mayor riesgo de mostrarse timoratos durante su niñez, y durante la adolescencia, muestran un mayor riesgo de desarrollar fobia social (Hayward et al., 1998; Kagan,1997). Por ejemplo, los niños clasi?cados como inhibidos entre los veintiuno y los treintaiún meses de edad, tienen tasas más elevadas de ansiedad social a los trece años, que los niños que habían sido clasi?cados como menos inhibidos (Schwartz et al., 1999). Otro estudio longitudinal encontró que los niños con una elevada inhibición (de?nida por su cautela ante los extraños) entre los ocho y los doce años de edad, tenían mayor tendencia a tener una vida social menos positiva y menos activa durante su edad adulta y que, además, los hombres también tenían mayor tendencia al estrés emocional (Gest, 1997).
PERCEPCIÓN DE LOS ACONTECIMIENTOS COMO INCONTROLABLES E IMPREDECIBLES: La exposi-ción a acontecimientos estresantes de carácter incontrolable e impredecible (como cuando Pablo encontró a su prometida en la cama con su mejor amigo), puede desempeñar un papel muy importante en el desarrollo de la fobia social (Barlow, 2002; Mathew et al., 2001; Mineka y Zin-barg, 1995). La sensación de incontrolabilidad e impredecibilidad puede dar lugar a una conducta sumisa y no asertiva, como la que caracteriza a las personas con ansiedad o fobia social. Esto puede ser especialmente seguro cuando la percepción de incontrolabilidad procede de un descalabro social, como ocurre con los animales que son derrotados cuando se enfrentan al líder de la manada(Mineka y Zinbarg, 1995). En efecto, se ha encontrado que las personas con fobia social tienen una sensación de inferioridad respecto a su capacidad de controlar las circunstancias de su vida; tienden a creer que los acontecimientos están controlados por «los poderosos» (Leung y Heimberg,1996). Esta reducida sensación de control personal puede haberse desarrollado, al menos en parte, debido a que se hayan criado en una familia excesivamente sobreprotectora(y a veces que los haya rechazado) (Lieb et al., 2000).

VARIABLES COGNITIVAS: Durante los últimos años se ha prestado cada vez más atención al papel que pueden desempeñar los factores cognitivos en la aparición y el mantenimiento de la fobia social. Beck y sus colaboradores(1985) han sugerido que las personas con fobia social tienden a esperar un rechazo por parte de los demás, lo que favorece una sensación de vulnerabilidad en presencia de esas personas. Clark y Wells (1995; Wells y Clark, 1997) añaden también que esos peligrosos esquemas característicos de la ansiedad social incluyen también expectativas de que actuarán de manera inaceptable, lo que a su vez aumentará el rechazo por parte de los demás. Dichas expectativas producen asimismo una gran preocupación respecto a sus respuestas corporales en situaciones sociales, lo que aumentamás si cabe la convicción de que todo el mundo se percatará de su ansiedad. Esta enorme preocupación inter?ere con su capacidad para interactuar de manera adecuada con la gente. Así pues, se crea un círculo vicioso: la conducta relativamente torpe de las personas con fobia social puede inducir a los demás a reaccionar ante ellos de manera menos amistosa, lo que a su vez con?rma las expectativas negativas que, en primera instancia, produjeron esa torpeza (Clark,1997; Clark y McManus, 2002). Este modelo cognitivo de la fobia social ha recibido cierto apoyo empírico. Por ejemplo,las personas con gran ansiedad social orientan su atención fundamentalmente hacia cualquier indicio interno de amenaza, como puede ser el propio ritmo cardíaco (Pineless yMineka, remitido para publicación). De hecho, las personas con fobia social interpretan los acontecimientos sociales ambiguos (por ejemplo, «estás charlando con un compañero que echa una rápida mirada por la ventana») de manera negativa, a la vez que interpretan también acontecimientos sociales moderadamente negativos (por ejemplo,«estás hablando con alguien... y está claro que no tiene el menor interés en lo que estás contándole») como algo realmente catastró?co (Pineless, 2002; Stopa y Clark, 2000).
Tratamiento de la fobia social: Afortunadamente disponemos de estrategias muy e?caces para el tratamiento de la fobia social, derivadas de la terapia conductual y cognitivo-conductual. El tratamiento conductual fue el primero que se desarrolló, y suele basarse en una exposición prolongada, generalmente de una manera progresiva, a la situación social que provoca el miedo. Más recientemente, y a medida que las investigaciones han puesto de mani?esto los pensamientos distorsionados subyacentes característicos de la fobia social, se han ido incorporando técnicas cognitivas, dando lugar así a la terapia cognitivo-conductual. El terapeuta intenta ayudar a su cliente a identi?car sus pensamientos negativos subyacentes y generalmente inconscientes («no tengo nada interesante que decir» o «nadiese interesa por mí»), que generalmente tienen un carácter irracional, y que incluyen predicciones especí?cas sobre loque puede llegar a ocurrir en diversas situaciones sociales.Tras de ayudarles a comprender que esos pensamientos inconscientes son una distorsión de la realidad,se intenta ayudar al cliente a modi?carlos mediante un reanálisis lógico.Este proceso requiere hacerse preguntas sobre ese tipo de pensamientos: «¿Cómo puedo saber que no tengo nada quedecir?» «¿De verdad que ponerse nervioso me hace parecer estúpido?». Este tipo de técnicas están dando buenos resultados para el tratamiento de la fobia social (Clark, 1997; Heim-berg, 2002). Los investigadores todavía debaten si la adición del componente cognitivo a los tratamientos conductuales para la fobia social puede mejorar la e?cacia del tratamiento(por ejemplo, Hoffman y Barlow, 2002; Gould et al., 1997).
EL TRATAMIENTO DE PABLO: Desde la aparición de su fobia social trece años atrás, Pablo ha estado tomando antidepresivos tricíclicos. Esta droga le ha ayudado a detener sus ataques de pánico, aunque continúa temiéndolos con pavor, y por eso evita cualquier situación social. Así pues, la medicación ha disminuido los síntomas, pero apenas ha contribuido a mejorar su fobia social. También ha recibido psicoterapia de apoyo, lo que le ha ayudado con su depresión, pero no con su fobiasocial. Cuando llegó a nuestra clínica intentando solucionar su problema de ansiedad, ya no tomaba ningún tipo de medicación ni seguía ningún otro tratamiento. Le recomendamos catorce semanas de terapia cognitivo-conductual. Al final de la misma, Pablo ya no sufría absolutamente ningún ataque de pánico, y se sentía bastante cómodo en la mayoría de las situaciones sociales que previamente había evitado. También estaba recuperando a los viejos amigos que llevaba años intentado evitar, y de hecho ¡llegó a pedir a su psicóloga que saliera con él a tomar una copa después de la última sesión! Aunque esta petición no era apropiada desde el punto de vista clínico, sí pone de manifiesto los enormes progresos que había realizado nuestro cliente.
el caso de Pablo, el cirujano que describimos anteriormente, constituye un ejemplo de los buenos resultados obtenidos por la combinación del tratamiento conductual y cognitivo.Al contrario de lo que ocurre con las fobias especí?cas, aveces las fobias sociales pueden tratarse con medicación. Para algunas fobias sociales como por ejemplo el miedo escénico,característico de actores y músicos,los beta-bloqueantes (utilizados para el tratamiento de la hipertensión) pueden resultar muy útiles si se emplean de manera esporádica (Blanco,Antia, y Liebowitz, 2002; Hoffman y Barlow, 2002). Este tipode medicación permite controlar los síntomas derivados de la activación del sistema periférico autónomo, como el temblor de manos y voz, aunque en realidad no constituyen untratamiento satisfactorio de la fobia social, que va más allá de la mera activación del sistema nervioso autónomo. Las medicinas más efectivas y utilizadas en el tratamiento de la fobia social son algunos tipos de antidepresivos (tales como los inhibidores de la monoamina oxidasa y los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina, que describiremos en los capítulos 7 y 17), aunque también algunos ansiolíticos pueden resultar e?caces (Blanco et al., 2002; Roy-Byrne yCowley, 2002). Sin embargo, dado que la fobia social tiende a tener un carácter crónico, no resulta sorprendente encontrar elevadas tasas de recaída tras abandonar la medicación (entreel treinta y el sesenta por ciento; Blanco et al., 2002; Haywardy Wardle, 1997). Así pues,si se toma medicación, es necesario hacerlo de manera continuada y durante mucho tiempo para evitar recaídas. Por lo tanto, una ventaja notable de la terapiaconductual-cognitiva sobre las medicinas, es que produce una mejoría mucho más duradera y con tasas de recaída muy bajas; de hecho, los clientes suelen continuar mejorando incluso después de ?nalizado el tratamiento.

TRASTORNO DE PÁNICO CON Y SIN AGORAFOBIA: Desde el punto de vista diagnóstico, el trastorno de pánico se de?ne y se caracteriza por la ocurrencia de ataques de pánico«inesperados» que aparecen «como caídos del cielo». Según la de?nición que ofrece el DSM-4-TR, la persona debe haber experimentado ataques de pánico inesperados y repetidos, y debe mostrarse muy preocupada por la posibilidad de tener otro ataque o por sus consecuencias (por ejemplo, por «perder el control» o «volverse loco») durante al menos un mes.Para cali?car esa situación como un ataque de pánico, deben aparecer de manera repentina al menos cuatro de los trece síntomas siguientes: respiración entrecortada, palpitaciones,vértigo, sudoración, despersonalización (la sensación desepararse del propio cuerpo) y o desrealización (la sensaciónde que el mundo externo es algo extraño o irreal), miedo demorir, «de volverse loco», y o de «perder el control». Este tipode ataques suele aparecer de manera «inesperada», en el sen-tido de que no parecen estar provocados por acontecimientosidenti?cables de la situación inmediata. De hecho a vecesocurren cuando menos se espera, como durante una sesiónde relajación o durante el sueño (lo que se conoce como pánico nocturno). Sin embargo, en otros casos, los ataques de pánico aparecen en situaciones determinadas, como por ejemplo mientras la persona conduce su coche o se encuentra en medio de una multitud. La fase más aguda del ataque de pánico generalmente disminuye tras unos cuantos minutos.Como la mayoría de los trece síntomas de un ataque de pánico tienen un carácter somático, no resulta sorprendenteque la mayoría de las personas que los experimentan no los identi?quen como ataques de pánico sino como, por ejemplo,un ataque cardíaco. El noventa por ciento de esas personas suelen acudir repetidamente a la sala de urgencias del hospital, convencidas de que tienen algún problema orgánico,generalmente de tipo cardíaco, respiratorio o neurológico(Hirsfeld, 1996). Lamentablemente pueden pasar muchos años hasta que no se hace un diagnóstico adecuado, lo que por una parte prolonga innecesariamente el sufrimiento del paciente, y por otra parte acarrea un elevado coste sanitario.Este desperdicio de salud tiempo, y dinero, podría evitarse si el médico estuviera familiarizado con el problema,para poder reconocerlo y enviar al paciente a un profesional de la salud mental (Hirsfeld,1996; Katon,1994). Un diagnóstico rápido y e?ciente también tiene la ventaja de que evita los deterioros sociales y laborales derivados del trastorno de pánico, que son muy similares a los que causa la depresión mayor (Hirsfeld,1996), y también porque el trastorno de pánico contribuye al desarrollo o al empeoramiento de diversos problemas orgánicos (White y Barlow, 2002). Por último, las investigaciones más recientes sugieren que entre el treinta y el cincuenta por ciento de las personas que experimentan un síndrome de dolor en el pecho, pero que no tienen ninguna enfermedad cardiaca, lo que en realidad están padeciendo es un trastorno de pánico no diagnosticado, pero sin los síntomas de miedo(Barlow, 2002). Así pues, las personas que se quejan de dolor en el pecho, pero que no muestran síntomas de enfermedad cardiaca, deberían ser examinadas para descartar la presencia de un trastorno de pánico (Roy-Byrne y Katon, 2000).
Diferencias entre pánico y ansiedad: Las características de los ataques de pánico que permiten diferenciarlos de otros tipos de ansiedad son su brevedad y suintensidad. Durante un ataque de pánico, los síntomas se desarrollan de manera repentina, y generalmente alcanzan su máxima intensidad en un periodo de diez minutos; los ataques generalmente remiten en veinte o treinta minutos, y muy raramente se prolongan durante más de una hora.Por el contrario,los periodos de ansiedad no aparecen de manera repentina,pero son más duraderos; además los síntomas no son tan intensos.Algunos prestigiosos investigadores contemporáneos consideran que el ataque de pánico implica la activación de larespuesta luchar-o-huir del sistema nervioso simpático (porejemplo, Gray y Mcnaugton, 1996), que algunos teóricos han identi?cado con la emoción de miedo (por ejemplo, Barlow,1988, 2002; Barlow et al., 1996). Así pues, para Barlow, la principal característica que permite diferenciar los ataques depánico propios del trastorno de pánico, de las respuestas fóbicas de temor, radica simplemente en la presencia o ausencia de una circunstancia externa e identi?cable que provoque el miedo.La propuesta de que los ataques de pánico son algo diferente de la ansiedad encuentra apoyo por una parte en complicados análisis estadísticos de informes subjetivos de personas que han sufrido pánico y ansiedad, y por otra de una gran cantidad de evidencias neurobiológicas (por ejemplo, Bouton,Mineka, y Barlow, 2001).El caso de Mindy Markowitz es típico de alguien que tiene un trastorno de pánico sin agorafobia.
ESTUDIO DE UN CASO: Mindy Markowitz es una atractiva... directora artística de una revista, de veinticinco años de edad, que llegó a nuestra clínica... en busca de tratamiento para sus «ataques de pánico» quevenían ocurriéndole cada vez con más frecuencia desde el pasado año, a veces incluso dos otres al día. Los ataques comenzaban con una oleada intensa y repentina de un «horrible miedo» que parecía venir de ningún sitio, a veces durante el día, y a veces despertándola por la noche. Comenzaba a temblar, sentía náuseas, sudaba profusamente, y tenía miedo de perder el control y cometer alguna locura, como salir corriendo a la calle dando alaridos.Mindy recuerda haber tenido sus primeros ataques de este tipo cuando estaba en el instituto. Salía con un chico que sus padres desaprobaban, y tenía que comportarse furtivamente para evitar confrontaciones..., además de sufrir una gran presión como principal diseñadora del Anuario del instituto. Recuerda que su primer ataque de pánico le ocurrió inmediatamente después de enviar a la imprenta el Anuario, y de que fuera aceptada como alumna en Harvard, Yale y Brown. Los ataques sólo duraban unos cuantos minutos,y lo único que hacía ella era «sentarse y esperar a que pasaran». Su preocupación le llevó contárselo a su madre, pero... ésta no le dio importancia y no buscó tratamiento.A partir de su primer ataque, Mindy ha sufrido ataques de pánico intermitentes durante los últimos ocho años. Algunas veces desaparecen en seguida pero otras, como ahora, le ocurren varias veces al día durante varios meses. La intensidad de los ataques es muy variable, de manera que algunos son tan intensos que no puede ir a trabajar.Mindy siempre ha funcionado absolutamente bien en el colegio,en el trabajo, y en su vida social, sin contar sus ataques de pánico....Es una persona jovial y amistosa, muy respetada por sus amigos y compañeros.... Nunca ha permitido que los ataques de pánico supongan una limitación para su actividad, ni siquiera durante la época en que los ha sufrido de manera más intensa y frecuente,aunque a veces haya tenido que quedarse en casa, exhausta por los múltiples ataques que ha sufrido. Nunca ha asociado los ataques con lugares específicos. Dice... que es tan probable que tenga un ataque en su casa y en su propia cama como en el metro, por lo que no tiene sentido evitar subir al metro. En caso de que sufra un ataque en el metro, en el supermercado, o en su propia casa, se limita a decir «va a ser un día difícil» (Spitzer et al.,2002, pp. 201-202).


Agorafobia

Siempre se había pensado que la agorafobia suponía el temor al «ágora» —un término griego para designar lugares públicos de reunión—. De hecho, las situaciones que más suelen temerse y evitarse son las calles y los lugares concurridos, como centros comerciales, cines y teatros y estadios deportivos. Hacer cola puede resultar especialmente difícil.Las personas con agorafobia también suelen temer a los transportes, y generalmente evitan los coches, autobuses,aviones y trenes. ¿Cuál es el factor común que subyace a este conjunto de miedos aparentemente tan diversos? En la actualidad se considera que la agorafobia se desarrolla como una complicación añadida a los ataques de pánico. La preocupación de tener un ataque de pánico provoca ansiedad, cuando el paciente se encuentra en lugares o situaciones de las que puede resultar físicamente difícil escapar, oque pueden ser psicológicamente embarazosas, o tambiénen las que puede resultar difícil conseguir ayuda si algo va mal (DSM-4-TR, 2000). Además de evitar las situaciones externas asociados con los ataques de pánico, las personas con agorafobia también mani?estan una gran cantidad de evitación interoceptiva. Como tienen miedo de sus propias sensaciones corporales, evitan aquellas actividades que provocarían activación, como puede ser el ejercicio, ver películas de terror, beber cafeína, e incluso la actividad sexual.Durante las primeras etapas del desarrollo de la agorafobia, se suelen evitar las situaciones en que previamente hayanocurrido los ataques, pero poco a poco esta evitación se extiende también a otras situaciones en las que el sujeto considera que también podría sufrir ataques. En los casos másgraves, se puede llegar incluso a no ser capaz de aventurarse fuera de la casa, a menos que se vaya acompañado por alguien, y aun así soportando una gran ansiedad. En los casosmás graves la agorafobia es un trastorno que incapacita hasta tal punto, que la persona no es capaz de traspasar la puerta de su domicilio,y a veces incluso determinadas partes de su casa.El caso de Juan es típico de un trastorno de pánico con agorafobia. ESTUDIO DE UN CASO: Juan es un hombre casado de cuarenta y cinco años y con tres hijos. Durante los últimos quince años ha estado sufriendo ataques de pánico.Cuenta a su psicólogo que ha padecido entre dosy cinco ataques al mes. La semana pasada tuvo uno de ellos mientras se dirigía en coche con sufamilia a una tienda de informática. Recuerda que antes del ataque de pánico se había puesto«nervioso» debido al escándalo que hacían sus hijos en el asiento de atrás; el ataque había comenzado inmediatamente después de que se hubiese girado para decirles que «se estuvieran quietos». En cuanto volvió a poner la mirada en la carretera, sintió vértigos. Al instante experimentó de manera repentina otras sensaciones, como sudoración, aceleración del ritmo cardíaco, sofocos y temblores. Con miedo de tener un acci-dente, aparcó en el arcén. Bajó del coche y se sentó en el asiento del copiloto. Allí se quedó en cuclillas intentando controlar su respiración.Aunque sólo sufría unos cuantos ataques de pánico al mes,experimentaba a diario una gran ansiedad por la posibilidad detener en cualquier momento otro ataque de pánico. De hecho, ha desarrollado una gran aprensión respecto a conducir un coche, viajar en avión, subir en ascensores, permanecer en espacios abiertos,dar paseos solitarios, entrar en cines, Iglesias, o salir del pueblo. Recuerda que su primer ataque de pánico se produjo hace quince años. Se había quedado dormido en el sofá de la salita hacia la una de la mañana, al volver de tomar unas copas con sus amigos. Despertó a las cuatro y media con dolor de estómago y palpitaciones en la parte posterior del cuello. Su corazón también latía aceleradamente.Saltó inmediatamente del sofá, y en ese momento sintió vértigos y pensó que su cabeza «iba a estallar». Aunque no sabía qué le estaba pasando, estaba seguro de que estaba a punto de morir.También recuerda haber tenido un segundo ataque de pánico más o menos un mes después. A partir de entonces estos ataques empezaron a ocurrir de una manera regular. Por lo tanto, Juan empezó a evitar aquellas situaciones en las que había sufrido alguno de esos ataques, pero también aquellas otras en las que quizá pudieran ocurrir alguna vez. Tras cada ataque de pánico Juan se presentaba en la sala de urgencias del hospital, porque estaba seguro de que se trataba de los síntomas de un ataque cardíaco(adaptado de Brown y Barlow, 2001, pp. 19-22).

AGORAFOBIA SIN PÁNICO: Si bien la agorafobia es una complicación habitual del trastorno de pánico, también puede aparecer en ausencia del mismo. Lo habitual es que se vaya produciendo una extensión progresiva del temor, de manera que cada vez van siendo más los elementos del entorno que van adquiriendo propiedades amenazantes. Los casos de agorafobia sin pánico son muy raros en el ámbito clínico, y la mitad de las veces que los encontramos hay una historia de lo que se denomina ataques con pocos síntomas (menos de cuatro), o de alguna otra enfermedad somática impredecible como puede ser una epilepsia o una colitis, que pueden despertar el temor a sufrir una incapacidad física repentina (McNally, 1994; White y Bar-low, 2002). Sin embargo, los casos de agorafobia sin pánico son mucho más frecuentes en los estudios epidemiológicos(por ejemplo, Kessler et al., 1994). Hasta la fecha desconocemos la razón. Hay quien cree que en muchos de estos casos, si el diagnóstico se hubiera realizado de manera más cuidadosa, habría aparecido algún tipo de fobia especí?ca(McNally, 1994; White y Barlow, 2002).
Prevalencia, sexo y edad de aparición del trastorno de pánico con y sin agorafobia: Se trata de un trastorno que afecta a muchas personas. Porejemplo, la Encuesta Nacional De Comorbilidad mostró que aproximadamente el 3,5 por ciento de la población adulta había tenido un trastorno de pánico con o sin agorafobia en algún momento de su vida. Aproximadamente otro 5 por ciento había sufrido agorafobia sin pánico (Kessler et al.,1994). Ese mismo estudio encontró que la prevalencia del trastorno de pánico (y de la fobia social) parece estar aumentando entre las nuevas generaciones (Magee et al., 1996).

La edad de aparición del trastorno de pánico con o sin agorafobia suele situarse entre los quince y los veinticuatro años, especialmente para los hombres, pero también puede comenzar, sobre todo entre las mujeres, cuando tienen treinta y tantos o cuarenta y tantos años (Eaton et al., 1994;Hirshfeld, 1996); así pues la edad media de aparición puede estimarse en veinticuatro años. A partir del momento en que aparece, tiende a seguir un curso crónico e incapacitador, si bien la intensidad de los síntomas aumenta y disminuye a lo largo del tiempo (Keller et al., 1994; White yBarlow, 2002). Los datos epidemiológicos ponen de mani-?esto que el trastorno de pánico es el doble de frecuente entre las mujeres que entre los hombres (Eaton et al., 1994;White y Barlow, 2002). También la agorafobia aparece con más frecuencia en las mujeres que en los hombres, y además el porcentaje de mujeres aumenta a medida que lo hace la evitación agorafóbica. Entre aquellos pacientes con una agorafobia grave, aproximadamente el ochenta o el noventa por ciento son mujeres (Bekker, 1996; White y Barlow, y2002). La Tabla 6.2 recoge las diferencias sexuales en la prevalencia de los trastornos de ansiedad.La explicación más habitual para esas diferencias sexuales tan pronunciadas es de tipo sociocultural. En nues-tra cultura, como en tantas otras, resulta más aceptable que sean las mujeres las que experimenten pánico para evitar las situaciones temidas, y que desarrollen una conducta pasiva y dependiente, como puede ser la necesidad de ir acompañadas a una situación que les da miedo. Cuando es el hombre el que experimenta el pánico, probablemente tenga tendencia a «hacerse el duro» debido a las expectativas sociales, pero también a su enfoque vital más asertivo (Bek-ker, 1996). A partir de esta idea Chambless y Mason (1986)administraron una escala para medir el papel sexual de hombres y mujeres con agorafobia, y encontraron que cuanto más baja era la puntuación en «masculinidad», tanto para hombres como para mujeres, tanto mayor era el grado de agorafobia. Además, algunas investigaciones señalan que cuando los hombres sufren un trastorno de pánico tienen tendencia a intentar resolverlo mediante el consumo de nicotina o de alcohol, que les ayude a soportarlo, en vez de desarrollar evitación agorafóbica (White y Barlow, 2002).

Comorbilidad con otros trastornos: Alrededor del cincuenta por ciento de las personas con trastorno de pánico con o sin agorafobia mani?estan también otros trastornos, como la ansiedad generalizada, la fobia social, la fobia simple, depresión,y abuso de alcohol (Mageeet al., 1996; White y Barlow, 2002). Se estima que entre el treinta y el cincuenta por ciento de las personas con trastorno de pánico experimentarán una depresión grave en algún momento de su vida (Gorman y Coplan, 1996).Puede que también cumplan los criterios de un trastorno de personalidad dependiente o de evitación (White y Bar-low, 2002). El tema de los posibles riesgos de suicidio entre las personas con trastorno de pánico resulta controvertido.Sin embargo, algunos investigadores han llegado a la conclusión de que no existen evidencias de que el trastorno de pánico, por sí mismo, pueda incrementar el riesgo de suicidio, si bien puede hacerlo de manera indirecta, al aumentarla probabilidad de depresión y de abuso de sustancias,ambos factores de riesgo para el suicidio (Horning yMcNally, 1995; White y Barlow, 2002).
El momento del primer ataque de pánico: Si bien los ataques de pánico parecen «caer del cielo», su primera aparición suele ocurrir tras un fuerte estrés (Lelliot et al.,1989), como la pérdida de un ser amado, el término de una relación importante, la pérdida de un trabajo, o un asalto criminal (véase Falsetti et al., 1995; Barlow, 2002, para una revi-sión). De hecho, aproximadamente el ochenta o noventa por ciento de los clientes señalan que su primer ataque de pánico ocurrió después de algún acontecimiento negativo de su vida.Sin embargo, no todas las personas que sufren un ataque de pánico después de un acontecimiento estresante,desarrollan un trastorno de pánico. De hecho, muchas personas tienen ataques de pánico ocasionales, sin llegar a desarrollar el trastorno de pánico o la agorafobia. En efecto,se estima que entre el siete y el treinta por ciento de los adultos han experimentado al menos un ataque de pánico en su vida, pero que la mayoría no han llegado a desarrollar un trastorno de pánico.También es habitual que sufran ataques de pánico las personas que padecen trastornos deansiedad y/o depresión mayor (Barlow, 2002; Brown,1996). Dado que los ataques de pánico ocurren con mucha más frecuencia que los trastornos de pánico esto plantea una cuestión importante: ¿qué es lo que hace que sólo una parte de las personas que sufren ataques de pánico, desarrollen un trastorno de pánico completo? Se trata de una pregunta que han querido resolver las principales teorías que intentan explicar las causas del trastorno de pánico.

Factores causales biológicos
FACTORES GENÉTICOS: Los estudios familiares y de gemelos han puesto de mani?esto que el trastorno de pánico tiene un moderado componente hereditario (porejemplo, Mackinnon y Foley, 1996; Kendler et al., 1992b,1993a, 2001). Kendler y sus colaboradores (2001), en un amplio estudio con gemelos, estimaron que entre el treinta y tres y el cuarenta y tres por ciento de la varianza responsable del trastorno de pánico, se debía a factores genéticos.Algunos estudios han sugerido que esta heredabilidad sólo es especí?ca del trastorno de pánico (y no de todos los trastornos de ansiedad; por ejemplo, véase Barlow, 2002, parauna revisión), si bien otro estudio con gemelos sugiere la existencia de cierto solapamiento entre los factores genéticos de vulnerabilidad para el trastorno de pánico y las fobias (Kendler et al., 1995)

ANOMALÍAS BIOQUÍMICAS.: Hace algunas décadas,Klein (1981) y otros autores (Sheedan, y 1982, 1983) propusieron que los ataques de pánico constituyen reacciones de alarma producidas por una disfunción bioquímica. Esta hipótesis parecía estar apoyada por numerosos estudios realizados a lo largo de treinta años, que mostraban que las per-sonas con pánico tienen más tendencia a experimentar los ataques cuando se exponen a ciertos procesos biológicos nocivos, de lo que lo están las personas normales, o aquellas que tienen otros trastornos psiquiátricos. Estos procesos biológicos nocivos (que abarcan desde el consumo de drogas hasta respirar en una atmósfera saturada de dióxido de carbono), suponen una tensión añadida para ciertos sistemas neurobiológicos, lo que a su vez genera intensos síntomas físicos (aumento del ritmo cardíaco, de la respiración y de la presión sanguínea) que, para las personas que tienen un trastorno de pánico, suelen culminar en un ataque de pánico. Por ejemplo, las infusiones de lactosa de sodio, una sustancia similar a la lactosa producida por nuestro cuerpo durante el ejercicio físico (por ejemplo, Gorman et al., 1989), o la ingestión de cafeína (por ejemplo, Uhde, 1990) producen con más frecuencia ataques de pánico en personas con trastorno depánico, que en sujetos normales (véase Barlow, 2002, parauna revisión). Sin embargo, existe un amplio abanico de lo que se denomina agentes provocadores de pánico, alguno de los cuales están asociados con procesos neurobiológicos muy diferentes e incluso mutuamente excluyentes. Así pues, posiblemente estén implicados diversos mecanismos neurobiológicos (Barlow, 2002). Esta observación llevó a los teóricos de orientación biológica a especular que quizá existiesen múltiples y heterogéneas causas biológicas para el pánico(Krystal, Deutsch, y Charney, 1996). Por su parte, otros consideran que deben existir explicaciones biológicas y psicológicas más sencillas para este tipo de resultados.Hasta el momento se han identi?cado dos sistemas de neurotransmisores implicados en los ataques de pánico––el sistema noradrenérgico y el sistema serotoninérgico—. La actividad noradrenérgica en ciertas zonas del cerebro puede estimular síntomas cardiovasculares asociados con el pánico (Gorman et al., 2000). El aumento de la actividad serotoninérgica también disminuye la actividad noradrenérgico. Esto encaja con una serie de resultados que demuestran que las medicinas más utilizadas en la actualidad para tratar el trastorno de pánico (los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina), incrementan la actividad serotonérgica del cerebro a la vez que disminuyen la actividad noradrenérgica. Al disminuir la actividad noradrenérgica, estas drogas alivian muchos de los síntomas cardiovasculares asociados al pánico, que suelen estar estimulados por la actividad noradrenérgica(Gorman et al., 2000).
EL PÁNICO Y EL CEREBRO: Una de las primeras y más importantes teorías relativas a la neurobiología de los ataques de pánico los relaciona con el locus coeruleus del tronco del encéfalo (véase la Figura 6.1) y con un neurotransmisor especí?co —la norepinefrina— principal responsable de la actividad cerebral de esta zona. Por ejemplo, Redmond(1985) demostró que la estimulación eléctrica del locus coeruleus de los monos producía una serie de respuestas que se parecían por completo a un ataque de pánico; y lo que es más, la destrucción de esta zona hacía que los monos fueran incapaces de experimentar miedo, incluso ante un peligro real. Estas investigaciones llevaron a pensar que quizá la principal responsable de los ataques de pánico fuera una actividad anormal de la norepinefrina en el locus coeruleus. por ejemplo, Goddard et al., 1996). Sin embargo, no todos los ataques de pánico se caracterizan por la activación auto-nómica y neuroendocrina que sería de esperar si el locuscoeruleus desempeñase un papel tan importante en todos los ataques de pánico. Otras teorías más recientes proponen que la activación de esta zona del cerebro podría constituir un efecto indirecto del aumento de la actividad de la amígdala, que en la actualidad se sabe que juega un papel fundamental en los ataques de pánico. La amígdala es un conjunto de núcleos que están delante del hipocampo, en el sistema límbico, que es el principal responsable de la emoción de miedo. La estimulación del núcleo central de la amígdala estimula a su vez el locus coeruleus, así como otras respuestas autonómicas, neuroendocrinas y conductuales que seproducen durante los ataques de pánico (por ejemplo,LeDoux, y 1996; Gorman et al., 2000).Recientemente, algunas investigaciones han sugerido que la amígdala es la principal zona responsable de lo que se ha denominado una «red del miedo», conectada no sólo con las zonas inferiores del cerebro como el locus coeruleus,sino también con zonas superiores, como la corteza pre-frontal (Gorman et al., 2000). Según esta perspectiva,cuando la corteza prefrontal procesa alguna información de carácter amenazador (ya sea real o imaginada), envía mensajes a la amígdala, que a su vez activa la red del miedo y todas las respuestas autonómicas, conductuales y neuroendocrinas asociadas, que son las que están moderadas por laszonas inferiores del cerebro, como puede ser el locus coeruleus. De esta manera, los ataques de pánico se producen cuando se activa la red del miedo, ya sea debido a estímulos procedentes de la corteza, o de las zonas inferiores del cerebro. Desde este punto de vista, el trastorno de pánico probablemente se desarrolle en aquellas personas con una red del miedo especialmente sensible, que se activa con demasiada rapidez como para resultar adaptativa. Estas redes especialmente sensibles podrían ser también parcialmente hereditarias, aunque probablemente dependan mucho más de experiencias vitales repetidas de carácter estresante,sobre todo cuando ocurren en etapas iniciales del desarrollo (por ejemplo, Gorman et al., 2000; Ladd et al., 2000).Algunas medicinas, como los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina, que aumentan la actividad serotonérgica del cerebro, podrían inhibir tanto la actividad noradrenérgica implicada en el pánico, como los estímulos excitadores procedentes de la corteza. Pero los ataques de pánico sólo son uno de los componentes del trastorno de pánico. Las personas que tienen un trastorno de pánico experimentan una gran ansiedad ante la previsión de otro posible ataque, y quienes tienen agorafobia también ponen de mani?esto conductas fóbicas de evitación (por ejemplo, Gorman et al., 1989, 2000). Probablemente estos aspectos del trastorno de pánico impliquen diferentes zonas del cerebro. Como se ha dicho, los ataques de pánico en sí mismos proceden de la actividad de la amígdala ya sea activada por impulsos procedentes de la corteza(por ejemplo, al considerar un estímulo como muy amenazante), ya por la actividad que proviene de zonas inferiores del cerebro como el locus coeruleus. Las personas que han sufrido más de un ataque de pánico, y que en consecuencia comienzan a desarrollar una ansiedad condicionada respecto a la posibilidad de sufrir otros, estarían bajo la activación del hipocampo, una parte del sistema límbico bajo la corteza cerebral, que está implicado en el aprendizaje de las respuestas emocionales (por ejemplo, Charney, Grillon, yBremner, y 1998; Gray y McNaughton, 1996), y responsablede la ansiedad condicionada y probablemente también de la evitación aprendida típica de la agorafobia (Gorman etal., 2000). Por último, los síntomas cognitivos que acompañan a los ataques de pánico (miedo a morir o a perder el control), y las reacciones excesivas ante el imaginario peligro derivado de las sensaciones corporales, probablemente estén regulados por centros superiores del cerebro (véaseGorman et al., 2000).

Factores causales conductualesy cognitivos
EL MODELO DE MIEDO AL MIEDO.
Una primera hipótesis sobre el origen de la agorafobia fue la del «miedo al miedo», según la cual a través de un proceso de condicionamiento interoceptivo, las sensaciones corporales internas de ansiedad o de activación se convierten en estímulos condicionados (EC), que se asocian con niveles elevados de ansiedad o activación (Goldstein y Chambless, y 1978). Porejemplo, las palpitaciones cardíacas que aparecen al principio del ataque de pánico pueden convertirse en indicadores o predictores del ataque de pánico completo, lo que a su vez hace que por sí mismas puedan llegar a provocarlo más adelante.
TEORÍA GLOBAL DEL APRENDIZAJE DEL TRASTORNO DE PÁNICO.
Desde 1978 se han realizado grandes avances en la comprensión de la relación entre la agorafobia y el trastorno de pánico, así como de las diferencias que existen entre la ansiedad y el pánico, como estadosemocionales diferentes. A partir de esos avances, y del estudio del condicionamiento clásico, los investigadores han propuesto muy recientemente una nueva teoría global del aprendizaje del pánico (Bouton, Mineka, y Barlow, 2001).Según esta teoría, los primeros ataques de pánico se asocian con indicadores internos y externos inicialmente neutrales,mediante un proceso de condicionamiento. El principal efecto de este condicionamiento es que la ansiedad se asocia con esos estímulos condicionados, pero hay también otro efecto, y es que el propio ataque de pánico tiende a asociarse con determinados indicios internos. Este condicionamiento de la ansiedad y el pánico con indicadores internoso externos pone en escena todos los componentes necesarios para el desarrollo del trastorno de pánico: ataques depánico, ansiedad de anticipación y temores agorafóbicos.Más especí?camente, cuando las personas experimentan sus primeros ataques de pánico (que hay que recordar que son experiencias emocionales terribles, repletas de fuertes estimulaciones internas), puede establecerse un condicionamiento con una multitud de diferentes indicios, que abarcan desde las palpitaciones del corazón hasta los vértigos en un centro comercial. Como la ansiedad queda condicionada ante esos estímulos, probablemente se desarrolle una aprehensión ansiosa respecto a la posibilidad de sufrir otro ataque, sobre todo en determinados contextos, lo que explica la evitación agorafóbica de dichas situaciones.Sin embargo, otro efecto es que los propios ataques de pánico también tienden a condicionarse con determinados indicios internos, lo que explica que determinadas sensaciones corporales internas, que se experimentan de manera inconsciente, puedan producir ataques súbitos de pánico.Por ejemplo, un hombre joven con un trastorno de pánico y que tiene un especial temor a que su corazón se desboque,puede experimentar un inesperado ataque de pánico alenterarse de que su candidato favorito para presidente ha ganado las elecciones. De esta manera, el ataque de pánico se produce en una situación de felicidad y excitación. Sinembargo, desde la perspectiva de esta teoría, en realidad el ataque no se produjo por sorpresa. Dado que el hombre estaba excitado, su corazón latía rápidamente, lo que probablemente actuó como un estímulo condicionado interno,que fue el que puso en marcha el ataque de pánico. Esta teoría también subraya la razón de que no todo el mundo que experimenta un ataque de pánico ocasional llegue a desarrollar el trastorno de pánico. Por el contrario, serán aquellas personas con una vulnerabilidad genética, temperamental, ocognitiva, las que muestren un condicionamiento más fuerte de la ansiedad y el pánico (Bouton et al., 2001). Esa vulnerabilidad cognitiva puede incluir el aprendizaje de experiencias previas al primer ataque, como por ejemplo la observación de las conductas enfermizas de pánico de los padres (por ejemplo, Ehlers, 1993).

LA TEORÍA COGNITIVA DEL PÁNICO: Beck y Emery(1985) y Clark (1986, 1988, 1997) también han propuestoun modelo cognitivo del pánico, según el cual estos pacientes son hipersensibles ante sus sensaciones corporales, y además tienden a darles la peor interpretación posible.Clark se re?ere a esto como una tendencia a extraer un signi?cado catastró?co de las sensaciones corporales. Por ejemplo, un paciente con pánico podría observar que su corazón late muy veloz, y llega a la conclusión de que está sufriendo un ataque cardiaco. Este pensamiento tan aterrador provoca a su vez síntomas físicos de ansiedad, que por su parte alimentan también los pensamientos catastró?cos,originando un círculo vicioso que termina en un ataque depánico. O, si alguien siente vértigo y lo interpreta temiendo desmayarse,o como indicio de que tiene un tumor cerebral,esto le provocaría también un ataque de pánico a través del mismo círculo vicioso (véase la Figura 6.2). Por otra parte no es necesario que la persona sea consciente de que está haciendo esas interpretaciones catastró?cas; por el contrario, tales pensamientos suelen situarse precisamente fuerade la conciencia (Rapee, 1996). Los «pensamientos automáticos», como los denomina Beck, son auténticos disparadores del pánico. Aunque todavía no está claro cómo se desarrolla esa tendencia a imaginar catástrofes, el modelo cognitivo propone que solamente quienes tengan esa tendencia desarrollarán el trastorno de pánico (Clark, 1997).Diversas líneas de evidencia coinciden con este modelo. Por ejemplo, las personas con este trastorno tienen mayor tendencia a interpretar sus sensaciones corporales demanera catastró?ca (por ejemplo, Hibbert, 1984; véaseClark, 1997, para una revisión). El modelo también predice que modi?car los pensamientos del cliente respecto a sus síntomas corporales debería reducir o impedir los ataques de pánico. El propio hecho de que la terapia cognitiva funcione parece con?rmar esta predicción (D. M. Clark et al.,1994, 1999; y véase más adelante). Además, se ha encontrado que una breve explicación de lo que ocurrirá en un experimento donde se provocará el pánico puede llegar a impedir su aparición (Clark, 1997). Algunos clientes con trastorno de pánico recibían una explicación breve pero detallada de los síntomas físicos que experimentarían tras tomar una infusión de lactosa sódica, y de las razones por las que no debían preocuparse por esos síntomas, mientras que otros sólo recibían un comentario de pasada sobre lacuestión. Aquellos que habían recibido una explicación detallada informaron de menos síntomas de ataque de pánico en respuesta a la lactosa (treinta por ciento), que el grupo de control (noventa por ciento).

EXPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE LOS RESULTA-DOS PROCEDENTES DE LOS ESTUDIOS DE INDUCCIÓN DEL PÁNICO: Más arriba hemos señalado la existencia de una explicación psicológica más sencilla, que permite comprender la variedad de factores que provocan pánico. Dado que dichos factores producen activación, imitan los indicadores ?siológicos que normalmente preceden a un ataque de pánico, o que pueden tomarse como señal de alguna otra catástrofe inminente (Barlow, 2002; Bouton et al.,2001; Margraf, Ehlers, y Roth, 1986a, 1986b). Las personas con trastorno de pánico parten de un mayor nivel de activación que las demás, y además están familiarizadas con esas señales iniciales de alarma. Así pues, de acuerdo con la teoría cognitiva,frecuentemente malinterpretan sus síntomas como si éstos señalaran el inicio de un ataque de pánico o de un ataque cardíaco, lo que a su vez induce el círculo vicioso del pánico que hemos descrito anteriormente; esto no ocurre en los sujetos del control que no mani?esta esa misma tendenciaa hacer interpretaciones catastró?cas. Por otra parte, según la teoría del aprendizaje del pánico, sólo quienes tienen un trastorno de pánico deberían interpretar los estímulos condicionados internos como señales desencadenantes de ansiedad y de pánico, debido a su asociación previa con el pánico.La diferencia esencial entre el modelo cognitivo y el modelo de la teoría del aprendizaje respecto a la explicaciónde estos resultados radica en la gran importancia que otorga el modelo cognitivo al signi?cado que asignan las personas a sus sensaciones corporales; éstas experimentan el pánico únicamente cuando realizan interpretaciones catastro?stas de ciertas sensaciones corporales. Esos pensamientos catastro?stas no son necesarios para el modelo del condicionamiento interoceptivo, debido a que la ansiedad y los ataques de pánico pueden desencadenarse mediante indicadores inconscientes (ya sean internos o externos)(Bouton et al., 2001). De esta manera, el modelo de la teoría del aprendizaje es más apropiado para explicar los ataques de pánico que se producen sin que exista ningún pensamiento automático negativo (catastro?sta), y también para explicar la aparición de los ataques nocturnos de pánico que ocurren durante el sueño; ambos tipos de ataque resultan difíciles de explicar para el modelo cognitivo.
PERCEPCIÓN DE CONTROL Y SENSIBILIDAD ANTE LA ANSIEDAD. Otras explicaciones cognitivas y conductuales del pánico y de la agorafobia se han centrado en diversos factores que generalmente pueden también ser explicados por la perspectiva cognitiva o por la del condicionamiento.Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que el mero hecho de tener una sensación de control sobre la cantidad de dióxido de carbono que se inhala (un procedimiento experimental para inducir el pánico) reduce la ansiedad, e incluso detiene el episodio de pánico (por ejemplo, Sanderson,Rapee, y Barlow, 1989; Zvolensky et al., 1998, 1999). Además,el hecho de que la persona que está a punto de sufrir un ataque provocado de pánico en el laboratorio tenga al lado a una persona de con?anza, reduce el malestar y disminuye la activación ?siológica, así como la probabilidad de sufrir pánico,en comparación con las personas que llegaron al laboratorio solas (sin esa persona de con?anza; Carter et al., 1995).Además, algunos investigadores han mostrado que las personas que tienen elevados niveles de sensibilidad a la ansiedad (una fuerte convicción de que ciertos síntomas corporales pueden tener consecuencias dañinas), tienen más tendencia a desarrollar ataques de pánico y quizás incluso un trastorno de pánico (Cox, 1996; McNally, 2002;Reiss y MacNally, 1985). Alguien que tenga una elevada sensibilidad a la ansiedad quizá se plantee afirmaciones como las siguientes: «cuando noto que mi corazón late muy deprisa, me preocupa que pueda estar teniendo un ataque cardíaco». Ciertos estudios prospectivos han demostrado que las personas con una elevada sensibilidad de ansiedad son incluso más proclives a desarrollar ataques de pánico e incluso un trastorno de pánico. Por ejemplo, Schmidt, Lerew, y Jackson (1997) hicieron un seguimiento de 1 400 adultos que estaban recibiendo instrucción militar básica durante cinco semanas. El diseño del estudio era excelente para poder examinar el modelo predisposición-estrés en relación con la aparición de ataques de pánico, debido a que fue posible hacer un seguimiento de personas que tenían diferentes niveles de predisposición, durante un periodo de tiempo durante elque iban a experimentar elevados niveles de estrés de tipo impredecible e incontrolable, que es precisamente la situación en que suelen aparecer los ataques de pánico (porejemplo, Barlow, 2002). Schmidt y sus colaboradores encontraron que los niveles más altos de sensibilidad ansiosa predecían el desarrollo de ataques de pánico espontáneos durante este periodo de fuerte estrés. Por ejemplo, para aquellos que puntuaron en el diez por ciento superior de una escala que medía la sensibilidad ansiosa, el veinte por ciento experimentó al menos un ataque de pánico durante las cinco semanas de instrucción; sólo el seis por ciento del resto de los participantes en el estudio tuvieron un ataque de pánico durante esas cinco semanas.Otros estudios sobre el mismo tema han obtenido resultados muy similares, lo que destaca la fiabilidad de esa variable como predictora de los taques de pánico (por ejemplo,Hayward et al., 2000; Schmidt et al., 1999).

CONDUCTAS DE SEGURIDAD Y LA PERSISTENCIA DEL PÁNICO: ¿Cómo es posible que los ataques de pánico puedan ser tan persistentes, a pesar del hecho de que las predicciones negativas prácticamente nunca se con?rman? Por ejemplo, es posible que algunos pacientes con pánico puedan haber tenido tres o cuatro ataques por semana durante veinte años; y en cada una de esas ocasiones creyeron que están sufriendo un ataque cardíaco que al ?nal no se produjo. Después de sufrir algunos cientos e incluso miles de ataques de pánico, sin que sobrevenga el fatal desenlace, lo lógico sería pensar, desde una perspectiva cognitiva, por ejemplo, que los pensamientos catastro?stas deberían haberse desechado de una vez por todas. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que esto no sucede debido a que los pacientes suelen realizar «conductas de seguridad» (como por ejemplo respirar lentamente)durante el ataque de pánico; por lo tanto, tienden a atribuir a esa conducta el haberse librado por esa vez del ataque al corazón. De manera similar, las personas que piensan que se van a desmayar, lo evitan apoyándose en algún objeto(Clark, 1997; Salkovskis et al., 1996). La investigación sugiere pues la importancia de identi?car ese tipo de conductas, de tal manera que los clientes puedan manipularlas para comprobar que aunque no las realicen, tampoco entonces se produce la temida catástrofe.

SESGOS COGNITIVOS Y MANTENIMIENTO DEL PÁNICO: Por último, son muchos los estudios que han destacado el hecho de que las personas que tienen un trastorno de pánico muestran sesgos respecto a la manera en que procesan la información amenazante. Estas personas no sólo interpretan las sensaciones corporales ambiguas como algo amenazante (Clark, 1997), sino que tambiéninterpretan otras situaciones ambiguas de manera más amenazadora de lo que lo hace un grupo de control. Las personas con trastorno de pánico también parecen tener puesta su atención de manera automática en toda información de carácter amenazador que encuentran a su alrededor, como pueden ser palabras relativas a sus temores, tales como palpitaciones, desmayos o entumecimiento(para una revisión véase Mineka et al., 2003). Todavía noestá claro si esos sesgos en el procesamiento de la información ya estaban presentes antes de la aparición del trastorno, y podrían haber jugado entonces algún papelimportante en su desarrollo; lo que sí es evidente es que dichas tendencias contribuyen a mantener el trastorno una vez que éste se ha presentado. En efecto, estar siempre atento de manera automática a cualquier indicio amenazante del entorno, probablemente sólo sirve para favorecerla aparición de más ataques de pánico.El resumen, durante los veinticinco años transcurridos desde que se identi?có como un trastorno especí?co, las investigaciones realizadas sobre los factores biológicosy psicológicos implicados en el trastorno de pánico han proporcionado importantes pistas sobre el mismo. Parece poco probable que una única perspectiva teórica pueda llegar a proporcionar una explicación completa del trastorno,por lo que esperamos con avidez otras tentativas de integrar resultados procedentes de diversas perspectivas.

El tratamiento del trastorno de pánicoy la agorafobia
MEDICINAS.
Muchos clientes con trastorno de pánico(con o sin agorafobia) son tratados con drogas pertenecientes a la categoría de las benzodiazepinas, como por ejemplo el alprozolam (Xanat) o el clonazepam. Este tipo de tranquilizantes suaves (ansiolíticos) suele reducir sus síntomas,y les permiten funcionar de manera más e?caz. Una de las principales ventajas de estas drogas es que actúan con mucha rapidez (en un intervalo que oscila entre media hora y una hora), y por lo tanto resultan muy útiles en situaciones agudas de pánico o ansiedad intensos. Sin embargo, las drogas ansiolíticas también pueden tener efectos colaterale sindeseables, como por ejemplo el adormecimiento y las sedación, que a su vez provocan un deterioro de la conducta cognitiva y motriz. Y lo que es más, son potencialmente muy adictivas, de manera que su uso prolongado provoca una dependencia ?siológica, que se mani?esta en síntomas de decaimiento cuando se suspende la medicación (porejemplo, nerviosismo, alteraciones del sueño y vértigos).Estos problemas colaterales suelen provocar una recaída en un elevado porcentaje de casos (Ballenger, 1996).Otro tipo de medicación que resulta muy útil en el tratamiento del trastorno de pánico y de la agorafobia, son los antidepresivos (sobre todo los tricíclicos y los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina). Este tipo de drogas tiene ventajas y desventajas en comparación con los ansiolíticos. Una de las principales ventajas es que no son adictivas. Sin embargo, sus efectos bené?cos no aparecen hasta pasadas varias semanas, por lo que no resultantan útiles como los ansiolíticos en situaciones de emergencia. Por otra parte, algunos efectos secundarios problemáticos (como la sequedad de la boca, el estreñimiento y la visión borrosa con los tricíclicos y la disminución de la actividad sexual con los inhibidores de la serotonina) explican que muchos de los pacientes no quieran continuar tomando esas medicinas (White y Barlow, 2002; Wolfe yMaser, 1994). De hecho, la tasa de recaída tras la eliminación de la droga es muy elevada (aunque no tanto como con las benzodiacepinas).En la actualidad, los inhibidores de la absorción de los serotonina se prescriben más que los tricíclicos debido aque se toleran mejor. Sin embargo, algunos estudios que han comparado los tres tipos de droga, han encontrado que todas ellas tienen una e?cacia similar. Por lo tanto, la decisión sobre cuál prescribir debería basarse en lo bien que se tolere, y que tenga menos consecuencias indeseables para una persona en particular.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS-CONDUCTUALES.:
El tratamiento original conductual para la agorafobia, que empezó a aplicarse a principios de los años 70, se basaba en la exposición prolongada a las situaciones temidas, generalmente con la ayuda del terapeuta o de algún familiar. Igual que ocurre en el tratamiento de las fobias, la idea básica es conseguir que los clientes se enfrenten progresivamente con la situación atemorizante, y aprendan que no hay nada que temer. Este tipo de tratamientos han demostrado una gran e?cacia, eliminando de manera signi?cativa los síntomas de agorafobia en el setenta por ciento de los clientes, mejoría que semantiene al menos tras cuatro años de seguimiento. Sin embargo, esto signi?ca también que el treinta por ciento de los pacientes no experimentan una mejoría signi?cativa(McNally, 1994; White y Barlow, 2002).Una de las limitaciones de este tratamiento es que no está orientado de manera especí?ca a los ataques de pánico.Por ello, a mediados de los 80 se desarrollaron dos técnicas dirigidas al tratamiento especí?co de los ataques de pánico y de agorafobia. Una de esas técnicas es una variante del tratamiento de exposición, que se conoce como exposicióninteroceptiva. Como ya se ha señalado, las personas contrastorno de pánico tienen un enorme temor procedente de sus sensaciones corporales, de manera que sus ataques de pánico son probablemente respuestas condicionadas a estímulos condicionados interoceptivos. La idea básica es que ese temor relativo a las sensaciones internas debería tratarse de la misma manera como que se aborda el miedo a las situaciones agorafóbicas externas —esto es, mediante una exposición prolongada a las sensaciones internas, que permita extinguir el miedo—. Así pues, se pide a los pacientes con trastorno de pánico que realicen diversos ejercicios(como hiperventilación, correr sin moverse del sitio, mantener la respiración, ingerir cafeína, etc.) que les producirán precisamente esas sensaciones físicas que más temen. En de?nitiva, se trata de realizar cualquier ejercicio que pueda provocar síntomas similares a los que experimentan durante sus ataques de pánico, con el ?n de facilitar la extinción de la ansiedad que acompaña a esas mismas sensaciones físicas.El segundo tipo de técnicas tiene un carácter cognitivo y parte del reconocimiento de la importancia de los pensamientos automáticos catastro?stas para mantenimiento delpánico. El apartado Avances en la práctica 6.1 (de lapágina 193) ilustra uno de estos tratamientos cognitivo-conductuales para el trastorno de pánico. Esta estrategia no sólo se dirige hacia el tratamiento de la evitación en la agorafobia, sino también a los propios ataques de pánico. Generalmente se obtienen mejores resultados (sobre todo si se utiliza la exposición interoceptiva) que con las técnicas de exposición originales, que se basan exclusivamente en la presentación de situaciones externas (Clark, 1997; White yBarlow, 2002). Sin embargo, hay al menos dos estudios que han demostrado que la combinación de la exposición interoceptiva y la exteroceptiva puede producir resultados similares a los que se obtienen al añadir las técnicas cognitivas(Margraf y Schneider, 1995; Telch, 1995). De hecho, unarevisión de cincuenta estudios que comparaban la magnitud de la mejoría obtenida con ambos tipos de tratamiento,demostró que los dos tienen una e?cacia similar para el tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia (Ruhm-land y Margraf, y 2001). En efecto, muchos de los estudios que utilizaron únicamente una de las variantes del tratamiento, consiguieron liberar del pánico entre el setenta y cinco y el noventa y cinco por ciento de los pacientes, tras un periodo de entre ocho y doce semanas, y además esa mejoría se mantuvo uno o dos años después del tratamiento(Clark, 1996; Kuwait y Barlow, 2002).
Y qué decir de la combinación de la medicación y de la terapia cognitivo-conductual? Este tratamiento combinado puede producir algunas veces (aunque no siempre) resultados ligeramente superiores a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, una vez que se elimina la medicación los clientes (ya sea bajo tratamiento conductual o sin éste), muestran una mayor probabilidad de recaída (Barlow et al.,2000; Marks et al., y 1993; White y Barlow, 2002), quizá porque atribuyen la mejoría a la medicación y no a su esfuerzo personal (Baçoglu et al., 1994).Por último, otro aspecto del tratamiento requiere la exposición a las situaciones temidas y también a las sensaciones corporales que producen el miedo. Dada la importancia de estos temores interoceptivos (temor de las sensaciones corporales), se pide a los clientes que realicen diversos ejercicios con el terapeuta, destinados a provocar esas sensaciones corporales. Por ejemplo, la hiperventilación, respirar a través de una pajilla, sacudir la cabeza de un lado a otro, correr sin moverse del sitio, mantener la respiración durante un minuto, y otras por el estilo. Después de cada ejercicio los clientes describen las sensaciones que han tenido, y si se parecen a las que experimentan durante el pánico, así como lo terrible que puedan haber sido. Cualquier ejercicio que produzca síntomas similares a los que se experimentan durante el ataque de pánico puede ser utilizado para practicar. La idea es que si los clientes consiguen inducir esas sensaciones de manera controlada, gradualmente se irá extinguiendo la ansiedad relativa a esas mismas sensaciones. Por último, quienes han mostrado agorafobia empiezan a exponerse por sí mismos ante las situaciones que más temen, durante el tiempo su?ciente como para que disminuya la ansiedad. Esta parte del tratamiento no se aborda hasta que los clientes han aprendido diversas habilidades de afrontamiento (técnicas cognitivas además de la relajación y la respiración).

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
La mayoría de nosotros nos preocupamos y sentimos ansiedad de vez en cuando, y de hecho la ansiedad es una emoción adaptativa que nos permite prepararnos ante una posible amenaza. Pero para algunas personas, la ansiedad y la preocupación sobre diversos aspectos de la vida (lo que incluye muchas pequeñeces) llega a ser excesiva y poco razonable. En estos casos puede diagnosticarse un trastorno de ansiedad generalizada (TAG), caracterizado poruna preocupación excesiva de carácter crónico sobre una serie de acontecimientos o actividades. Originalmente se describía este estado como ansiedad ?otante debido a que no estaba vinculada con ningún objeto o situación especí?cos. Los criterios del DSM-4-TR especi?can que la preocupación debe ser ostensible durante al menos seis meses, y que además el cliente debe experimentarla como difícil de controlar. Su contenido no puede estar relacionado en exclusiva con preocupaciones asociadas con otro trastorno del Eje I, como por ejemplo la posibilidad de sufrir un ataque de pánico. La experiencia subjetiva de una preocupación excesiva también debería estar acompañada por al menos tres de los siguientes síntomas: (1) inquietud o sentimientos de excitación o de tener los nervios de punta,(2) tener la sensación de fatigarse con mucha facilidad,(3) di?cultad para concentrarse o para dejar la mente en blanco, (4) irritabilidad, (5) tensión muscular y (6) trastornos del sueño.
Características generales: El cuadro general de las personas que sufren el trastorno de ansiedad generalizada es un estado constante de tensión,preocupación y desazón. El proceso fundamental es el de aprensión ansiosa, de?nido como un estado de ánimo orientado al futuro, en el que la persona intenta estar constantemente preparada para enfrentarse con los acontecimientos negativos que puedan acontecer (Barlow et al.,1996; Barlow, 2002). Este estado de ánimo se caracteriza por elevados niveles de emoción negativa, hiperactivación y tensión crónica, y una sensación de no tener control sobre las propias preocupaciones (Barlow et al., 1996; Barlow,2002). Si bien la aprensión ansiosa también forma parte de otros trastornos de ansiedad (por ejemplo, las personas con agorafobia también se sienten angustiadas respecto a la posibilidad de sufrir futuros ataques de pánico e incluso morir, mientras que las personas con fobia social se sienten ansiosas respecto a la posibilidad de recibir evaluaciones sociales negativas), esta aprensión es el núcleo central del TAG, lo que ha inducido a Barlow y a otros autores a referirse a este trastorno como el trastorno de ansiedad«básico» (Roemer, Orsillo, y Barlow et al., 2002; Wells yButler, 1997).
Junto a los niveles excesivos de preocupación y aprensión ansiosa, las personas que sufren TAG suelen tener di?cultades para concentrarse y tomar decisiones, debido a que temen cometer un error. Por lo tanto, puede que realicen ciertas sutiles actividades de evitación, como por ejemplo demorar las decisiones, o llamar constantemente a un ser querido para comprobar si se encuentra bien, si bien tales conductas generalmente tampoco son e?caces para disminuir su ansiedad. También tienden a mostrar una vigilancia constante de posibles señales de amenaza procedentes del entorno. Habitualmente se quejan de tensión muscular,especialmente en la zona del cuello y de los hombros, así como de trastornos del sueño, lo que incluye el insomnio y las pesadillas.Las constantes preocupaciones que sufren las personascon trastorno de ansiedad generalizada hacen que se muestren constantemente inquietas, desasosegadas y desanimadas. Un estudio encontró que las preocupaciones más habituales giran alrededor de la familia, el trabajo, la economía y las enfermedades (Roemer, Molina, y Borkovec,1997). Y no sólo tienen di?cultades para tomar decisiones,sino que después de haber tomado alguna, se muestran completamente preocupados por la posibilidad de haber cometido un error, y por que aparezcan circunstancias imprevistas que provoquen algún desastre. Cuando no se encuentran revisando y cavilando sobre los acontecimientos pasados, están anticipando cualquier di?cultad que sepueda entrever en el futuro. No son capaces de comprende rque no tiene sentido atormentarse sobre posibles acontecimientos sobre los que no tenemos control. Aunque a veces pueda parecer que en realidad están buscando cosas sobre las que preocuparse, en realidad sienten que son incapaces de controlar su tendencia a la preocupación.El siguiente caso es absolutamente típico de un trastorno de ansiedad generalizada.
ESTUDIO DE UN CASO: Juan era un estudiante universitario soltero de veintiseis años, que estudiaba Ciencias Sociales en una prestigiosa Universidad. Aunque dijo que había tenido problemas de ansiedad prácticamente durante toda su vida, incluso cuando era niño, los peores años habían sido los últimos siete u ocho, desde el momento en que se fue de casa para estudiar en la Universidad.Durante el año pasado su ansiedad había interferido de manera muy grave en su vida cotidiana, y estaba preocupado respecto a diferentes ámbitos de su vida. Una de sus preocupaciones concernía a su propia salud y a la de sus padres.Durante un incidente que había tenido lugar meses atrás, había estado convencido de que su corazón latía con más lentitud de lo normal, y había experimentado sensaciones de hormigueo; esto le hizo preocuparse por la posibilidad de morir. En otra ocasión había oído su nombre por el altavoz del aeropuerto, y le había preocupado que algún pariente hubiera muerto. También se mostraba muy preocupado por su futuro, debido a que su ansiedad le había impedido terminar a tiempo su tesis doctoral. Juan también estaba preocupado excesivamente por la posibilidad de obtener malas calificaciones, aunque nunca en su vida había tenido un suspenso. Durante las clases se preocupaba en exceso sobre lo que el profesor y otros alumnos pudieran pensar de él, y tendía a quedarse callado a menos que la clase fuera pequeña y él dominara perfectamente el tema.Aunque tenía unos cuantos amigos, nunca había tenido novia pues le daba mucha vergüenza citarse con alguien. Sin embargo, no tenía problemas para relacionarse con mujeres, siempre y cuando no pareciera que intentaba ligar con ellas. Creía que sólo debería salir con una mujer, si desde el principio estaba absolutamente seguro de que sería una relación seria y duradera. También le preocupaba excesivamente la posibilidad de que si una mujer no quería salir con él, fuera porque lo encontraba una persona aburrida.Junto a estas preocupaciones, Juan decía experimentar una gran tensión muscular y que se fatigaba con facilidad. También decía tener grandes dificultades para concentrarse y un gran desasosiego. Cuando no podía trabajar, pasaba la mayor parte del día durmiendo, lo que también le preocupaba, porque no parecía ser capaz de controlarlo. Algunas veces le costaba dormirse por la noche, sobre todo si se encontraba especialmente ansioso, pero otras veces dormía excesivamente, en parte para poder escapar de sus preocupaciones. Solía experimentar vértigos y palpitaciones, y en el pasado había tenido algunos ataques de pánico. En general,reconocía que con frecuencia se quedaba paralizado e incapaz de hacer cosas.Los padres de Juan eran profesionales liberales; su madre también era bastante ansiosa, y había recibido tratamiento para sus trastornos de pánico. Juan era una persona absolutamente brillante, que había conseguido desempeñarse muy bien en la escuela a pesar de sus problemas con la ansiedad. Pero a medida que las presiones de terminar sus estudios y encontrar trabajo se acumulaban sobre su espalda, y a medida que pasaba el tiempo sin salir con ninguna chica, su ansiedad llegó a ser tan grave que le impulsó abuscar tratamiento especializado.

Prevalencia y edad de aparición: El trastorno de ansiedad generalizada es relativamente frecuente; se estima que lo ha sufrido aproximadamente el tres por ciento de la población en un periodo de un año, y el cinco por ciento en algún momento de su vida (Kessler et al.,1994). El TAG es aproximadamente dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (una diferencia algo menos señalada que respecto a muchas fobias o a la agorafobia) (véase la Tabla 6.2 para un resumen de las diferencia sexuales en los diferentes trastornos de ansiedad). Si bien el TAG es bastante común, la mayoría de las personas que sufren este trastorno consiguen funcionar más o menos adecuadamente a pesar de sus altos niveles de preocupación y de ansiedad; quizá por ello, es menos probable que acudan a una clínica en busca del tratamiento psicológico, que las personas que sufren trastorno de pánico o depresión mayor, que son trastornos más inhabilitadores. Aunque las personas conTAG no busquen tratamientos psicológicos con la misma frecuencia que otros clientes con problemas, sí es frecuente verlos por las consultas médicas y los hospitales, en busca de alivio para su tensión muscular o su fatiga. De hecho, igual que ocurre con las personas con trastorno de pánico, quienes sufren TAG suelen ser usuarios permanentes de los servicios de salud (Greenberg et al., 1999; Roy-Byrne y Katon, 1997).La edad de aparición suele ser difícil de señalar, debido a que entre el sesenta y el ochenta por ciento de los clientes recuerdan haberse sentido ansiosos prácticamente durante toda su vida, mientras que otros informan de un advenimiento muy lento e insidioso (Brown, 1997; Wells y Butler,1997). Esta forma tan paulatina de aparición ha llevado recientemente a algunos autores a sugerir que quizá sería conveniente conceptualizar el TAG como un trastorno de personalidad (véase el Capítulo 11). Esto es lo que la diferencia de la mayoría de los otros trastornos de ansiedad,que se caracterizan por una aparición súbita (Brown, 1997;Rapee y Barlow, 1993).

Comorbilidad con otros trastornos: El trastorno de ansiedad generalizada suele aparecer junto a otros trastornos del Eje I, especialmente junto a otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, como la agorafobia, la fobia social y la fobia especí?ca (Wittchen et al.,1994). Además, muchas personas con TAG (como Juan)experimentan ataques de pánico ocasionales, que no llegan a cumplir los criterios del trastorno de pánico (Barlow,1988, 2002). Muchas de estas personas muestran una depresión entre suave y moderada, además de la ansiedad crónica, lo cual no resulta sorprendente a la vista de su sombría visión del mundo (Roemer et al., 2002; Schweizer yRickels, 1996). Tampoco resulta sorprendente encontrar un excesivo consumo de drogas tranquilizantes, de pastillas para dormir y de alcohol, que a menudo complica el cuadro clínico del trastorno de ansiedad generalizada.
Factores causales psicosociales
LA PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA.
Según esta perspectiva, la ansiedad generalizada o ?otante proviene de un con?icto inconsciente entre el yo y los impulsos del ello, que no están adecuadamente resueltos debido a que los mecanismos de defensa no están actuando adecuadamente. Freud creía que los impulsos bloqueados siempre eran fundamenta-mente de carácter sexual y agresivo,y que dicho bloqueo generaba ansiedad. Los mecanismos de defensa pueden llegar a ser abrumadores cuando una persona experimenta niveles de ansiedad muy frecuentes e intensos, como puede ocurrir a causa de la necesidad de bloquear frecuentemente la expresiónde los impulsos del ello (por ejemplo,en periodos de privación sexual prolongada). En otros casos, puede haber ocurrido que nunca se hayan llegado a desarrollar mecanismos de defensa adecuados. Según la perspectiva psicoanalítica, la principal diferencia entre las fobias especí?cas y la ansiedad ?otante es que en las fobias los mecanismos de defensa y de represión y desplazamiento están operativos, mientras que en la ansiedad ?otante tales mecanismos no están actuando, lo que deja a la persona con una ansiedad permanente.
EL PAPEL DE LOS ACONTECIMIENTOS IMPREDECIBLES E INCONTROLABLES: Los acontecimientos aversivos de carácter incontrolable e impredecible son mucho más estresantes que los acontecimientos aversivos controlables y predecibles, por lo que no resulta sorprendente que produzcan más temor y ansiedad (Barlow, 2002; Barlow etal., 1996; Mineka, 1985a; Mineka y Zinbarg, 1996, y remitido para publicación).Y al contrario, la experiencia con aspectos de la vida que se pueden controlar puede suponer una vacuna que inmunice contra la ansiedad general (Chorpita,2001; Mineka y Kelly, 1989; Mineka y Zinbarg, 1996).Esto ha llevado a los investigadores a plantear la hipótesis de las personas con TAG podrían tener una historia donde hayan experimentado muchos de los acontecimientos importantes de su vida de una manera impredecible y/oincontrolable. Por ejemplo, tener un jefe o una esposa que se muestra de malhumor de manera impredecible, y que tiene estallidos irascibles por razones aparentemente triviales,podría mantenerla en un estado crónico de ansiedad.Si bien los acontecimientos impredecibles e incontrolables del TAGno suelen ser de magnitud tan traumática como los que originan el TEPT, puede que incluso una historia de moderada incontrolabilidad contribuya a la aparente incapacidad de esas personas para mantener a raya sus preocupaciones. De hecho, las personas que padecen TAG muestran menos tolerancia ante la incertidumbre (Dugas, Buhr, y Ladoucer, enprensa), lo que sugiere que su incapacidad para predecir elfuturo (lo que nos ocurre a todos) les perturba de manera muy especial (Roemer et al., 2002).Además, también puede ocurrir que la intolerancia antela incertidumbre, así como la tensión y la hipervigilanciaque caracterizan a las personas con TAG, procedan precisa-mente de que carecen de señales de seguridad en su entorno.Si una persona ha tenido su?ciente experiencia con factores de estrés predecibles (por ejemplo, los lunes el jefe siempre está de malhumor), se encuentra en condiciones de predecir cuándo puede ocurrir algo malo; para esa persona, la ausencia de esa señal implica seguridad (por ejemplo, desde el martes hasta el viernes en el trabajo). Pero si otra persona ha experimentado muchos factores de estrés impredecibles o que no van acompañados de señal alguna (por ejemplo, el malhumor de nuestro jefe ocurre de manera aleatoria), no será capaz de establecer cuáles son las señales de seguridad para poder relajarse y sentirse seguro, por lo que esta incertidumbre puede acarrear una ansiedad crónica (Mineka,1985a; Mineka y Zinbarg, 1996; Seligman y Binik, y 1997).Así pues, la carencia de señales de seguridad podría explicarla razón por la que las personas con TAG se sienten constantemente tensas y vigilantes en busca de posibles amenazas(Rapee, 2001).

LA SENSACIÓN DE DOMINIO: LA POSIBILIDAD DE INMUNIZARSE CONTRA LA ANSIEDAD.: Si bien es cierto que los acontecimientos aversivos impredecibles e incontrolables resultan muy estresantes y provocan ansiedad, es posible que la experiencia de poder controlar diversos aspectos de nuestra vida pueda vacunarnos contra el desarrollo de una ansiedad generalizada (véase Barlow etal., 1996; Chorpita, 2001; Mineka, 1985a; Mineka y Zin-barg, 1996). Aunque no es posible estudiar este tema manipulando directamente la posibilidad de que las personas puedan controlar y predecir sus experiencias vitales,durante períodos prolongados de tiempo, sí podemos aprender un montón de cosas haciendo precisamente eso en estudios de laboratorio con animales.De hecho, un experimento longitudinal realizado con cachorros de monos rhesus apoya la hipótesis de que la experiencia de control frena el desarrollo del miedo y la ansiedad (Mineka, Gunnar, y Champoux,y 1986). En este experimento se crió a dos grupos de monos a los que se denominó «señores», en grupos de compañeros (sin madres) en los que podían tener una gran experiencia en cuanto al control y el dominio de los reforzadores presentes en su entorno (apretar palancas y tirar de una cadena para poder obtener comida, agua y golosinas). Otros dos grupos de monos a los que se denominaba «villanos» se criaron en entornos idénticos, pero sin poder ejercer control sobre los reforzadores; por el contrario sólo podían recibirlos cuando un miembro del grupo de los señores así lo decidía.Ambos grupos de monos tenían la misma probabilidad de recibir reforzadores; sólo diferían en el hecho de poder controlar su acceso a los mismos.Cuando tenían entre siete y once meses de edad, se evaluó las respuestas de los monos ante diversas situaciones que provocaban miedo y ansiedad. Los señores se habituaron con más rapidez a las experiencias estresantes y atemorizadoras, y también se mostraban más atrevidos a la hora de explorar una zona de juegos desconocida y relativamente espantosa. Por último, los monos señores también afrontaron mejor la frustración de que se les separase de sus compañeros, y se les colocase como intrusos en el grupo de los villanos. Así pues, parece que las primeras experiencias con el control y el dominio pueden llegar a vacunar a las personas contra los perniciosos efectos de las situaciones estresantes —y, análogamente, quizá también contra el desarrollo de la ansiedad generalizada (véase tambiénChorpita, 2001; Chorpita y Barlow, 1998).
EL PAPEL ESENCIAL DE LA PREOCUPACIÓN. Los acontecimientos estresantes y de carácter incontrolable e impredecible promueven la vulnerabilidad ante la ansiedad generalizada. Pero por sí mismos estos conceptos no permiten explicar el proceso de preocupaciones, que en la actualidad se considera la característica fundamental del TAG.Vamos a empezar por describir la naturaleza de las funciones de la preocupación.A continuación nos centraremos en analizar por qué la preocupación se convierte en un procesorecurrente, y por qué se percibe como incontrolable.Beck y Emery (1985) abordaron una de las primeras líneas de investigación sobre el TAG, y demostraron que las personas que sufren este trastorno tienden a generar imágenes y pensamientos relativos a la posibilidad de sufrir heridas, enfermedades, muerte, pérdida de control y fracasos,rechazos y enfermedad mental. Los pensamientos automáticos más habituales eran del tipo «me estoy volviendoloco», «se van a reír de mí», «voy a fracasar», y «no tengo tiempo para hacer un buen trabajo» (Beck y Emery, 1985,p. 106). Los pensamientos automáticos se distinguen de la preocupación en que se producen con mucha más rapidez,y a menudo de una manera telegrá?ca; la preocupación, una actividad lingüística de carácter negativo, exige una re?exión más larga que permita apreciar todas las posibles amenazas futuras. Sin embargo, también puede ocurrir que sean los pensamientos negativos automáticos los que desencadenen la preocupación por un tema determinado(Mineka, Yovel, y Pineless, 2002; Wells y Butler, 1997).

POSIBLES BENEFICIOS Y FUNCIONES POSITIVAS DE LA PREOCUPACIÓN: Borkovec (1994) y sus colaboradores han investigado qué piensan las personas con TAG respecto a los bene?cios de la preocupación, y para qué sirve en realidad ese proceso. Los cinco bene?cios que se suelen mencionar más habitualmente son los siguientes:(1) evitación supersticiosa de una catástrofe («la preocupación disminuye la probabilidad de que ocurra el acontecimiento temido»); (2) la evitación de una catástrofe («lapreocupación permite generar procedimientos para evitaro prevenir una catástrofe»); (3) evitación de asuntos emocionales profundos («preocuparme por la mayoría de las cosas por las que me preocupo es una manera de distraerme y de no preocuparme por otros asuntos más problemáticos,esto es, por cosas sobre las que no quiero ni pensar»);(4) afrontamiento y preparación («la preocupación sobreuna acontecimiento negativo que puede ocurrir me ayuda a prepararme para ello»); (5) un mecanismo de motivación(«la preocupación me ayuda a motivarme para realizar el trabajo que tengo que hacer»; Borkovec, 1994, pp. 16-17;Borkovec, Alcaine, y Behar, en prensa). Además, algunos avances recientes en la comprensión de las funciones de la preocupación han permitido comprender por qué ese proceso resulta tan contumaz. Cuando las personas con TAG se preocupan, sus respuestas físicas y emocionales ante las imágenes aversivas se suprimen. Los elementos agradables de tal supresión seguramente refuerzan la propia preocupación (Borkovec et al., en prensa).Dado que la preocupación suprime las respuestas ?siológicas, también evita que la persona tenga que enfrentarse por completo al tema que le preocupa, y como sabemos, ese enfrentamiento total es vital para que se produzca la extinción. Así pues, se mantiene el signi?cado amenazante del tema de preocupación (Borkovec, 1994; Borkovec et al., enprensa). Por último, Borkovec considera que el proceso de preocupación se refuerza también de manera supersticiosa,debido a que la mayoría de las cosas que preocupan nunca llegan a ocurrir.
CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LA PREOCUPA-CIÓN: Pese a esas funciones positivas de la preocupación,también tiene efectos negativos. De hecho, la propia preocupación no constituye en sí misma una actividad agradable. En efecto, puede provocar una mayor sensación depeligro y ansiedad, derivada de todas las eventuales consecuencias catastró?cas que anticipa dicha preocupación.Además, las personas que suelen preocuparse más tienden a experimentar más pensamientos negativos, y de más intensidad, que las personas que se preocupan menos. Por ejemplo, Wells y Papageorgiou (1995) pidieron a un grupo de personas normales que vieran una película macabra. A continuación a un grupo se le pidió que se relajara y tranquilizara, mientras que a otro grupo se le dijo que intentaran rememorar lo que habían visto en la película, y por ?n a otro grupo se le pidió que expresaran verbalmente sus preocupaciones respecto a la película. Durante los días siguientes, el grupo de la condición de preocupación rememoró muchas más imágenes relativas a la película. Wells y Butler(1997, p. 167) llegaron a la conclusión de que «las personas con tendencia a preocuparse... tienden a realizar actividades que contaminan la conciencia con frecuentes pensamientosde carácter insidioso». Por último, existen pruebas que muestran que los intentos de controlar los pensamientos ylas preocupaciones pueden conducir paradójicamente a tener más pensamientos insidiosos, junto a la sensación deque no es posible controlarlos (Wells y Butler, 1997; Wells,1999). Resulta chocante que estos pensamientos también actúen como desencadenantes de más preocupaciones, yque la sensación de que la propia preocupación no se puede controlar puede llevar a un círculo vicioso que desemboqueen un TAG. Como se ha dicho, la percepción de que algo está fuera de nuestro control suele estar asociada con una elevada ansiedad, de manera que termina desarrollándose un círculo vicioso compuesto de ansiedad, preocupaciones y pensamientos insidiosos (Mineka et al., 2002)

SESGOS COGNITIVOS DE LA INFORMACIÓN AMENAZANTE: Además de los frecuentes pensamientos de contenido amenazador, las personas con TAG también procesan esa información de manera sesgada. Muchos estudios han demostrado que las personas ansiosas tienden a centrar su atención en cualquier indicio amenazante que pueda haber a su alrededor. Por el contrario, las personas no ansiosas suelen mostrar, en todo caso, la tendencia opuesta (véase Mathews yMacLeod,1994; Mineka et al., 2003; Williams et al., 1997, para una revisión). De hecho, esa atenta vigilancia de cualquier indicio amenazante se produce durante las etapas iniciales del procesamiento de la información, incluso antes de que éstahaya alcanzado la conciencia. Así pues,esta tendencia vigilantede carácter inconsciente podría reforzar o incluso aumentar ese estado emocional del individuo. Si uno ya está ansioso, loúnico que puede conseguir al mantenerse atento y vigilante de cualquier indicio amenazante es aumentar la ansiedad. Generalmente las personas con ansiedad también están convencidas de que en el futuro ocurrirán acontecimientos negativos(A. MacLeod, 1999), y tienen tendencia a interpretar la información ambigua como si de una amenaza se tratara. Por ejemplo,cuando los sujetos con ansiedad clínica leen una serie de a?rmaciones ambiguas (por ejemplo, «el pediatra ha evaluado el desarrollo de Inma», o «estuvieron discutiendo las convicciones del sacerdote»), muestran una mayor tendencia que los del grupo de control, a recordar una interpretación amenazante de esas a?rmaciones (Eysenck et al., 1991; véasetambién MacLeod y Cohen, 1993; Williams et al., 1997).Existen algunas variables cognitivas que parecen promover la aparición y el mantenimiento de la ansiedad generalizada. Haber sufrido acontecimientos impredecibles y/oincontrolables puede fomentar tanto la ansiedad como la vulnerabilidad a la misma ante futuros factores estresantes. Incluso aunque no se trata de una actividad placentera, esas personas consideran que la preocupación tiene algunas funciones convenientes. La preocupación además puede quedar reforzada debido a que por una parte disminuye la activación ?siológica, y por otra también de manera supersticiosa,ya que generalmente la catástrofe que se ha anticipado no llega a producirse. Sin embargo, también existen algunas consecuencias negativas de la preocupación, ya que por unaparte engendra más preocupación, y por otra crea una sen-sación de falta de control sobre el propio proceso que, a suvez, genera más ansiedad. Por último, la ansiedad está asociada con un sesgo automático de la atención hacia cualquier información de carácter amenazante presente en elentorno. De hecho, los individuos ansiosos se inclinan más a interpretar la información ambigua de manera amenazante.

Factores causales de carácter biológico
FACTORES GENÉTICOS. Aunque las pruebas de la in?uencia de los factores genéticos en el TAG no son concluyentes, parece probable que exista cierta heredabilidad, si bien en menor cuantía que para otros trastornos de ansiedad (Hettema, Prescott, y Kendler, y 2001; Kendler et al.,1992a; Plomin et al., 2001). Parte del problema para la investigación sobre este tema radica paradójicamente en los constantes avances de nuestro conocimiento al respecto, y por ende de los criterios diagnósticos. Algunos estudios con gemelos han mostrado que las estimaciones de heredabilidad dependen de cómo se haya de?nido el TAG (Hettema etal., 2001; Kendler et al., 1992a). El estudio con gemelos más amplio y reciente ha estimado que la heredabilidad del trastorno se sitúa en torno al quince o el veinte por ciento.También existen muchas dudas respecto al grado de especi?cidad de la transmisión del TAG, así como de otros trastornos de ansiedad. Por ejemplo, muchos (pero no todos) de los estudios, apoyan la idea de que el TAG y eltrastorno de pánico tienen un origen genético al menos parcialmente diferente (Barlow, 2002; MacKinnon y Foley,1996). Sin embargo, cada vez existen más pruebas de que el TAG y el trastorno de depresión mayor (que discutiremosen el Capítulo 7) comparten una misma predisposición genética subyacente (Kendler et al., 1992d; Kendler, 1996).Lo que determina si un individuo con un riesgo genético deTAG y/o de depresión mayor desarrollará uno u otro trastorno parece depender por completo de sus experiencias ambientales especí?cas. Así, la predisposición genética para ambos trastornos podría comprenderse mejor a partir deun rasgo de personalidad que generalmente se conoce como neuroticismo, esto es, la tendencia a experimentar estados de ánimo negativos (Clark et al., 1994; Mineka,Watson, y Clark, 1998).
DEFICIENCIA FUNCIONAL DE ÁCIDO GAMMA AMI-NOBUTÍRICO (AGA): En los años 50 se descubrió que ciertas drogas denominadas benzodiacepinas reducían la ansiedad. Este descubrimiento de los importantes efectos que dichas drogas (como el Librium y el Valium) ejercían sobre la ansiedad generalizada desembocó en los años 70 enel descubrimiento de que su efecto se debía a que estimulaban la acción del ácido gamma aminobutírico (AGA), un neurotransmisor directamente implicado en la ansiedad generalizada (Barlow, 2002; Redmond, 1985). Parece quelas personas con mucha ansiedad muestran una de?cienciade AGA, la cual desempeña un importante papel para que nuestro cerebro sea capaz de inhibir la ansiedad que se produce en situaciones estresantes. Las benzodiacepinas pare-cen reducir la ansiedad al incrementar la actividad AGA deciertas zonas del cerebro relacionadas con esa emoción,como por ejemplo el sistema límbico. Todavía no sabemossi es la de?ciencia de AGA la que provoca la ansiedad, o si esésta la que genera la disminución de ese neurotransmisor;lo que sí está claro es que la escasez del mismo favorece el mantenimiento de la ansiedad.Más recientemente, los investigadores han descubiertootro neurotransmisor —la serotonina— que también está implicado en la modulación de la ansiedad general. Sin embargo, los mecanismos exactos de funcionamiento de este proceso todavía no se conocen, y tienen todo el aspecto de resultar muy complicados (Glitz y Balon, 1996). De momento, parece que tanto el AGA, como la serotonina y quizá también la norepinefrina, desempeñen un papel importante en la ansiedad, aunque todavía desconocemosla forma en que interactúan.

LA ANSIEDAD Y EL SISTEMA DE LIBERACIÓN DE LA HORMONA CORTICOTROFINA.: Se ha encontrado una hormona productora de ansiedad que se denomina hormona liberadora de corticotrofina (HLC), que también parece desempeñar un papel esencial en la ansiedad generalizada (y en la depresión). Cuando se activa por estrés o por la percepción de una amenaza, laHLC estimula la liberación de ACTH (hormona adrenocorticotrófica) por parte de la glándula pituitaria, lo que a su vez provoca la liberación de cortisol u hormona del estrés por parte de la glándula adrenal (Thompson,2000); el cortisol permite al cuerpo enfrentarse al estrés.La hormona HLC podría desempeñar un papel esencial en la ansiedad generalizada debido a su efecto sobre el núcleo de la estría terminal (una extensión de la amígdala; véase la Figura 6.1 de la página 188), que se considera actualmente como una importante zona del cerebro implicada en la ansiedad generalizada (por ejemplo,Lang, Davis, y Öhman, 2000).

DIFERENCIAS NEUROBIOLÓGICAS ENTRE LA ANSIEDAD Y EL PÁNICO: Queremos destacar una vez más que los factores neurobiológicos implicados en los ataques de pánico y en la ansiedad generalizada no son losmismos (Charney et al., 1998; Gray y McNaughton, 1996;Lang et al., 2000). Como se ha dicho al principio de este capítulo,los teóricos actuales han establecido algunas diferencias básicas entre el miedo, o el pánico, y la ansiedad. El miedo y el pánico implican la activación de la respuesta luchar-o-huir, y a la vez las áreas cerebrales y los neuro-transmisores más directamente involucrados en estas res-puestas emocionales son la amígdala (y el locuscoeruleus), así como los neurotransmisores norepinefrinay serotonina. La ansiedad generalizada por aprensión ansiosa es un estado emocional más difuso que tiene má sque ver con la activación y la preparación frente a una posible amenaza inminente, mientras que las zonas del cerebro, los neurotransmisores y las hormonas, más directamente implicadas en su desencadenamiento son el sistema límbico (especialmente el núcleo de la estría terminal, una extensión de la amígdala), la AGA, y la hormona HLC (Lang et al., 2000). Si bien la serotonina también podría desempeñar algún papel tanto en la ansiedad como en el pánico, probablemente lo haga de unamanera diferente en cada trastorno.

El tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada: Muchos clientes con un trastorno de ansiedad generalizada puede que acudan a la consulta del médico de familia en busca de una solución a su nerviosismo y ansiedad, y/o a sus diversos problemas físicos de origen psicogenético. En la mayoría de los casos los médicos recurren a drogas de la categoría de las benzodiacepinas (ansiolíticos) como el Valium para aliviar la tensión, reducir otros síntomas somáticos, e inducir a la relajación. Sin embargo, el efecto de estas drogas sobre las preocupaciones y otros síntomas psicológicos no es demasiado notable. De hecho, crean adicción y son difíciles de retirar del tratamiento. Recientemente ha salidoal mercado una droga denominada buspirone (de la categoría de la azaspirone) que también parece e?caz, y además no crea adicción ni sedación. Sin embargo, tiene la desventaja de que sus efectos no se hacen patentes hasta pasadas variassemanas (Glitz y Balon, 1996; Roy-Byrne y Cowley, 2002).También algunas categorías de antidepresivos han demostrado su utilidad en el tratamiento del TAG (Gitlin, 1996).La terapia cognitivoconductual (TCC) para tratar eltrastorno de ansiedad generalizada está siendo cada vez más e?caz, a medida que se van re?nando las técnicas que se emplean. Normalmente requiere una combinación de técnicas conductuales como el entrenamiento de la relajación muscular, y de técnicas de reestructuración cognitiva,que pretenden disminuir los pensamientos distorsionados y los sesgos en el procesamiento de información asociadosal TAG, así como también reducir las expectativas catastro?stas del sujeto (Roemer et al., 2002). En principio el TAGaparenta ser uno de los trastornos de ansiedad más difícilesde tratar, y en cierta medida eso es verdad. Sin embargo, los avances en la investigación y en la clínica han permitido que las estrategias TCC produzcan importantes mejorías, si bien es cierto que sólo entre cuarenta y el sesenta por cientode los casos pueden llegar a considerarse completamente curados (Borkovec y Ruscio, 2001).El caso de Juan, el estudiante universitario cont rastorno de ansiedad generalizada que hemos descrito anteriormente, puede servir como ejemplo del éxito de la terapia cognitivo-con-ductual para este trastorno. Antes de someterse a la terapia cognitivo-conductual, Juan había estado acudiendo durante algunos meses a un centro estudiantil de tratamiento psicológico,pero no le parecía que la «terapia de hablar»fuera demasiado eficaz. Había oído hablar de la utilidad de la terapia cognitivo-conductual, y acudió a nuestro centro en busca de tratamiento. Este se prolongó durante seis meses, a lolargo de los cuales el entrenamiento en relajación muscular le permitió reducir su nivel general de tensión. La reestructuración cognitiva también le ayudó a disminuir sus preocupaciones respecto a todos los ámbitos de su vida. Todavía tenía problemas con su tendencia a demorar las decisiones, pero también estaba mejorando. Empezó a relacionarse socialmente con más frecuencia, y había empezado a citarse con chicas cuando por motivos financieros puso fin al tratamiento.Juan pudo comprobar por sí mismo que si una mujer no quería volvera salir con él, eso no significaba que lo encontrara aburrido, sino simplemente que ambos no congeniaban.

TRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVO
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se de?ne por la aparición de pensamientos obsesivos y no deseados, o de imágenes desagradables; esto suele ir acompañado de conductas compulsivas que se realizan para neutralizar los pensamientos o imágenes obsesivos, o para prevenir algún acontecimiento o situación temidos (véase la Tabla 6.3). Deacuerdo con el DSM-4-TR, las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos, insidiosos, permanentes y recurrentes, que se perciben como inquietantes e inapropiados;no se trata simplemente de una preocupación excesiva respecto a eventuales problemas de la vida real, como ocurreen el Trastorno de ansiedad generalizada. Las personas que tienen este tipo de obsesiones intentan ignorarlas, eliminarlas o neutralizarlas, recurriendo a otros pensamientos oacciones. Las compulsiones pueden referirse bien a conductas repetitivas observables (como lavarse las manos,revisar, u ordenar), o bien a acciones mentales más encubiertas (como contabilizar, rezar, o decir silenciosamente determinadas palabras). Una persona con TOC generalmente se siente impulsada a realizar su conducta compulsiva como respuesta a una obsesión, y con frecuencia crea normas muy rigurosas respecto a cómo debe realizarse la conducta compulsiva. Dichas conductas se realizan con el objetivo de prevenir o reducir el malestar, o de prevenir algún acontecimiento o situación temidos, incluso aunque generalmente no estén relacionados de una manera demasiado realista con lo que se pretende neutralizar o prevenir(DSM-4-TR).Por otra parte, la persona debe reconocer que la obsesión es un producto de su propia mente, y no una imposición del exterior (como podría ocurrir en la esquizofrenia).En la actualidad también se reconoce que existe un continuo en la percepción que tiene el paciente del sinsentido de sus obsesiones y compulsiones (Foa y Kozak, 1995; Steketeey Barlow, 2002). En la mayoría de los casos estas personas reconocen que sus obsesiones y compulsiones son excesivas o irrazonables, pero que no pueden controlarlas, si bien en una minoría de casos, ese reconocimiento no llega a producirse. Por último, los criterios diagnósticos del DSM-4-TRexigen que esa conducta aparentemente involuntaria provoque malestar en la persona, le ocupe un tiempo excesivo(alrededor de una hora diaria) o inter?era con su funcionamiento laboral o social.El siguiente caso es paradigmático de un trastorno obsesivo-compulsivo grave. ESTUDIO DE UN CASO: Marcos era un varón soltero de veintiocho años que, cuando comenzó su tratamiento, sufría graves pensamientos e imágenes obsesivas respecto a que pudiera provocar daño a otras personas, como por ejemplo atropellar a ciclistas con su coche. También estaba obsesionado con la posibilidad de cometer algún crimen,como por ejemplo robar una gran cantidad de dinero de una tienda, o envenenar a una familiao a sus amigos. Tales obsesiones iban acompañadas de una serie de rituales excesivos de control. Por ejemplo, un día, mientras iba conduciendo, empezó a obsesionarse con que había provocado un accidente y atropellado a un ciclista en un cruce, con lo que pasó varias horas dando vueltas por ese cruce intentando encontrar pruebas del accidente.Cuando Marcos llegó a la clínica de trastornos de ansiedad, ya no era capaz de vivir solo en casa, aunque no había tenido problemas para hacerlo desde que había terminado la Universidad. Era un joven muy brillante y con un considerable talento artístico. Acababa de terminar sus estudios en una prestigiosa universidad, y había comenzado una carrera de éxito como pintor, cuando a la temprana edad de veinte años comenzaron sus obsesiones. Al principio se centraban en la posibilidad de estar implicado en algún crimen que no había cometido; posteriormente evolucionaron hasta el punto en que llegó a temer que pudiera haber cometido realmente un crimen.Los rituales de control y la evitación de los lugares en los que pudiera haber ocurrido el crimen, le impulsaron a abandonar su carrera y su propia vivienda para ir a vivir con su familia.En la época en que comenzó su tratamiento, sus obsesiones respecto a la posibilidad de haber cometido un crimen y de confesar habían llegado a ser tan graves, que se había recluido en su habitación en casa de sus padres. De hecho, sólo era capaz de abandonarla si llevaba consigo una grabadora que le permitiera tener un registro de cualquier crimen que hubiera confesado en voz alta, porque ya no se fiaba de su memoria. La clínica se encontraba a varias horas en coche de su domicilio; pero era su madre quien tenía que llevarlo,debido a que sus obsesiones sobre la posibilidad de provocar accidentes, y a los rituales de control asociados, provocaban grandes demoras, con largas paradas de revisión. Tampoco se atrevía a hablar por teléfono, por miedo a confesar algún crimen que hubiera(o no hubiera) cometido, y tampoco escribía cartas por la misma razón. Tampoco podía ir solo a una tienda o entrar en un aseo público, porque tenía miedo de escribir una confesión en la pared que eventualmente podría llevarlo a la cárcel.

Prevalencia y edad de aparición: El trastorno obsesivo-compulsivo es mucho más predominante de lo que antes se pensaba (véase Antony, Downie, ySwinson, 1998). En concreto, la tasa media de prevalencia anual en Estados Unidos es del 1,6 por ciento, mientras que la prevalencia media a lo largo de toda la vida es del 2,5 porciento (Robins y Rieger, 1991).Estos datos parecen ser similares a los de otras culturas (Steketee y Barlow, 2002). Laspersonas divorciadas y desempleadas abundan dentro deeste colectivo (Karno et al., 1998), lo cual por otra parte noresulta sorprendente, dadas las di?cultades que este tras-torno genera en el ámbito interpersonal y laboral. Los resul-tados de este estudio no encontraron diferencias sexualesentre los adultos, lo que convierte al Trastorno ObsesivoCompulsivo en el único trastorno de ansiedad que se distri-buye homogéneamente. Si bien comienza generalmente al?nal de la adolescencia o el principio de la edad adulta,también es posible encontrarlo entre los niños, con sínto-mas muy similares a los de los adultos (March y Leonard,1998). La aparición durante la niñez o al principio de laadolescencia resulta más frecuente entre los chicos queentre las chicas, momento en que se produce con unamayor gravedad. En la mayoría de los casos aparece demanera progresiva, si bien una vez que ha alcanzado sumáxima gravedad, tiende a mantenerse de manera crónica,aunque con altibajos respecto a su gravedad (por ejemplo,Skogg y Skogg, 1999; Steketee y Barlow, 2002).

Características del TOC: Estimaciones recientes derivadas de las investigaciones realizadas para la elaboración del DSM-IV, ponen de mani?esto que el noventa por ciento de las personas con TOC experimentan tanto obsesiones como compulsiones (Foa yKozak, 1995). Cuando se incluye como conducta compulsiva tanto los rituales mentales como otras compulsiones como la necesidad de ir contando las cosas, esta cifra aumenta hasta el noventa y ocho por ciento. Generalmentelas compulsiones están relacionadas funcionalmente con las obsesiones (Riggs y Foa, 1993). Por ejemplo, lo más probable es que alguien que tenga una obsesión sobre la suciedad y la contaminación realice también rituales de limpieza.La mayoría de nosotros tenemos pensamientos obsesivos menores, como por ejemplo si nos hemos acordado de cerrar la puerta o de apagar el horno. Además también solemos realizar conductas repetitivas o estereotipadas, como comprobar si hemos apagado la luz, si hemos cerrado la puerta, o no pasar bajo una escalera de mano. Sin embargo,cuando se trata de una TOC, ese tipo de pensamientos son excesivos, y además mucho más persistentes y molestos,mientras que los actos compulsivos asociados con ellos inter?eren de manera considerable las actividades cotidianas. Sin embargo, las investigaciones indican que las conductas normales coexisten a lo largo de un continuo con las conductas obsesivo compulsivas, de manera que la diferencia radica fundamentalmente respecto a la frecuencia y la intensidad de las obsesiones, y la medida en que las obsesiones y las compulsiones resultan problemáticas para lapersona (Craske, y 1999; Salkovskis y Kirk, 1997).
TIPOS DE PENSAMIENTOS OBSESIVOS. Los pensa-mientos obsesivos pueden versar sobre diversos temas, si bien las obsesiones suelen referirse al temor a la contaminación, a sufrir daño uno mismo o hacerlo a los demás, a la falta de simetría, y a las dudas patológicas. Otros temas muy comunes son las preocupaciones sobre la necesidad de alcanzar la simetría, las obsesiones sexuales, y las relativas a la religión o la agresión. Se trata de temas comunes entre diversas culturas y también a lo largo del ciclo vital (Craske,1999; Gibbs, 1996).Los pensamientos obsesivos relativos a la violencia o la agresión pueden incluir también a una esposa obsesionada con la idea de que podría envenenar a su marido o a su hijo,o una hija que imagina constantemente que está empu-jando a su madre escaleras abajo. Si bien este tipo de pensamientos obsesivos casi nunca se llevan a la práctica, sí constituyen un tormento para la persona que los padece.Esto queda perfectamente ilustrado en una descripción clásica de Kraines (1948) de una mujer que Decía tener unos «terribles pensamientos». Cuando pensaba en su novio deseaba que estuviese muerto; cuando veía a su madre bajar las escaleras, «deseaba que se cayera y se rompiera el cuello»; cuando su hermana le decía que pensaba ir a la playa con su hija pequeña, la paciente«esperaba que ambas se ahogaran». Esos pensamientos«me están volviendo loca. Yo los quiero a todos; ¿por qué les deseo cosas tan terribles? Me vuelven una salvaje, me hacen sentir que estoy loca y que no pertenezco a la sociedad; quizá lo mejor sería acabar con todo y dejar de pensar esas cosas tan terribles sobre las personas a las quequiero» (p. 183).

TIPOS DE COMPULSIONES. Las personas que sufren TOC se sienten impulsadas a realizar repetidamente ciertas acciones que parecen absurdas y sin sentido incluso a sus propios ojos, y que además ni siquiera ellos querrían realizar.Estos actos compulsivos suelen ser muy básicos: lavar, comprobar, repetir, ordenar y contar (Antony et al., 1998), a los que se añaden muchos tipos de rituales. Hay un pequeño grupo de personas cuyas compulsiones consisten en la realización de diversas actividades cotidianas, como comer o vestirse, pero de una manera extremadamente lenta, mientras que otras sienten el impulso de tener las cosas absolutamente simétricas y equilibradas (Craske, 1999; Rasmussen y Eisen,1991). Los rituales de limpieza pueden variar desde una conducta relativamente moderada, como por ejemplo pasar entre quince y veinte minutos lavándose las manos tras haber utilizado el baño, hasta otras conductas más extremas, como pasar varias horas al día lavándose las manos con desinfectante hasta hacerlas sangrar. Los rituales de comprobación también pueden variar desde los que son relativamente llevaderos, como por ejemplo comprobar todas las luces, aparatos eléctricos y cerraduras, dos o tres veces antes de salir de casa,o hasta otros más graves, como retroceder hasta un cruce porque se piensa que se puede haber atropellado a una persona, y pasar varias horas buscando cualquier indicio de ese accidente imaginario, tal como le pasaba a Marcos. Tanto los rituales de limpieza como los de comprobación suelen tener que realizarse obligatoriamente un determinado número de veces, por lo que también incluyen el conteo (véase laTabla 6.3 de la página 201). La realización del acto compulsivo o de la serie ritualizada suele producir una sensación de satisfacción y de disminución de la tensión, así como también una sensación de control (Rachman y Hodgson, 1980;Salkovskis y Kirk, 1997; Steketee y Barlow, 2002).
TEMAS REPETIDOS.: Pese a las diversas formas en que puede presentarse, el TOC parece ser mucho más homogéneo de lo que sería de esperar (Rasmussen y Eisen, 1991).De hecho, en cualquiera de sus manifestaciones, están presentes determinados factores: (1) La ansiedad es el síntoma afectivo (excepto por lo que concierne a la obsesión de lentitud). (2) Generalmente las compulsiones permiten disminuir la ansiedad, al menos a corto plazo. (3) Casi todas las personas que padecen este trastorno tienen miedo de que ocurra algo terrible.Este último tema ha llevado a algunos autores a considerar el TOC como una enfermedad «y qué pasa si» (Rasmus-sen y Eisen, 1991). La mayoría de las personas con untrastorno obsesivo-compulsivo están constantemente preocupadas respecto a la posibilidad de que ocurra algo terrible.«Si hay una posibilidad entre un millón de que ocurra algo terrible, están convencidas de que eso les ocurrirá a ellas...[por ejemplo] “El mero hecho de que exista la posibilidad,por muy pequeña que sea, de que yo pueda apuñalar a mi bebé o envenenar a mi hijo, es su?ciente como para aterrorizarme hasta el punto en que no soy capaz de pensar en otra cosa, por mucho que lo intente”» (Rasmussen y Eisen, 1991).Esta tendencia a enjuiciar de manera poco realista ciertos peligros, parece ser una característica fundamental del TOC.

COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS: Igual que todos los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo suele aparecer junto a otros trastornos del estado de ánimo y de la ansiedad. Es especialmente frecuente que aparezca junto a la depresión, y se estima que el sesenta y siete por ciento de las personas con TOC pueden experimentar una depresión mayor en algún momento de su vida (Gibbs, 1996). Dada la naturaleza debilitadora de este trastorno, no resulta sorprendente que la depresión sea una consecuencia del TOC (por ejemplo, Steketee y Barlow,2002). Los trastornos de ansiedad que más frecuentemente aparecen junto al TOC son la fobia social, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, y la fobiaespecí?ca (por ejemplo, Antony et al., 1998; Steketee y Bar-low, 2002). Los trastornos de personalidad (véase el Capí-tulo 11) que aparecen con más frecuencia entre las personas que también sufren TOC, son el trastorno dependiente y elde evitación. De hecho, Baer y sus colaboradores (1992)encontraron que el veinticinco por ciento de sus pacientes con TOC cumplían los criterios clínicos para alguno de esostrastornos de la personalidad.Otro trastorno que se ha estudiado muy ampliamente a partir de la última década —el trastorno dismór?co corpo-ral (TDC)— también suele aparecer asociado al TOC. Enun estudio, el doce por ciento de los pacientes con TOC también sufrían el trastorno dismór?co corporal. De hecho, muchos investigadores consideran que ambos trastornos están íntimamente asociados (por ejemplo, Phillips,1996, 2000; Simeon et al., 1995). Véase Avances en el pensamiento 6.2 para una breve discusión del trastorno dismór-?co corporal y otros trastornos relacionados, que suelen denominarse muchas veces Trastornos del Espectro Obsesivo-Compulsivo.
Factores causales psicosociales
PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA.
Hasta hace pocos años las principales teorías sobre el origen del trastorno obsesivo-compulsivo eran la psicoanalítica y la conductual. Desde la perspectiva psicoanalítica de Freud, una persona con TOC es aquella incapaz de enfrentarse con sus con?ictos instintivos derivados de la etapa edípica, y que por lo tanto nunca había sido capaz de avanzar a las siguientes etapas, o que incluso había regresado a una etapa anterior desu desarrollo psicosexual. Freud pensaba que esa persona estaba ?jada en la etapa anal del desarrollo (que tiene lugar hacia los dos años de edad), y durante la cual se supone que los niños encuentran un placer sensual en el hecho de defecar, tanto por su vertiente de liberación física, como de acto creativo («¡Mamá, mira lo que he hecho!»). Es también la época en que los padres están intentando enseñar a sus hijos a controlar esfínteres, por lo que se supone que si son demasiado estrictos y hacen que su hijo se sienta mal y sucio, estarán colmándolos de rabia y de culpabilidad.Según esta teoría, el intenso con?icto derivado del enfrentamiento entre el ello y el yo, produciría diversos mecanismos de defensa que, en última instancia, terminarían generando los síntomas obsesivocompulsivo (Sturgis,1993). Lamentablemente, apenas existen investigaciones empíricas que permitan sustentar cualquiera de las principales propuestas de esta teoría, y además los tratamientos derivados de la misma tampoco han demostrado su utilidad para la eliminación o la mejoría del TOC.
Desde la perspectiva psicoanalítica de Freud, una persona con TOC es aquella incapaz de enfrentarse con sus con?ictos instintivos derivados de la etapa edípica, y que por lo tanto nunca había sido capaz de avanzar a las siguientes etapas, o que incluso había regresado a una etapa anterior desu desarrollo psicosexual. Freud pensaba que esa persona estaba ?jada en la etapa anal del desarrollo (que tiene lugar hacia los dos años de edad), y durante la cual se supone que los niños encuentran un placer sensual en el hecho de defecar, tanto por su vertiente de liberación física, como de acto creativo («¡Mamá, mira lo que he hecho!»). Es también la época en que los padres están intentando enseñar a sus hijos a controlar esfínteres, por lo que se supone que si son demasiado estrictos y hacen que su hijo se sienta mal y sucio, estarán colmándolos de rabia y de culpabilidad.Según esta teoría, el intenso con?icto derivado del enfrentamiento entre el ello y el yo, produciría diversos mecanismos de defensa que, en última instancia, terminarían generando los síntomas obsesivocompulsivo (Sturgis,1993). Lamentablemente, apenas existen investigaciones empíricas que permitan sustentar cualquiera de las principales propuestas de esta teoría, y además los tratamientos derivados de la misma tampoco han demostrado su utilidad para la eliminación o la mejoría del TOC.

LA PERSPECTIVA CONDUCTUAL. La explicación conductual del TOC procede fundamentalmente de la teoría delos dos procesos propuesta por O.H. Mowrer, sobre el aprendizaje de evitación (1947). Según esta teoría, los estímulos neutros terminan asociándose con estímulos aversivos mediante un proceso de condicionamiento clásico, y empiezan a provocar ansiedad. Por ejemplo, una persona podría asociar el hecho de tocar el pomo de una puerta o de estrechar las manos a otra persona con la «temible» idea de la contaminación. Una vez que se ha establecido esta asociación, quizá la persona podría descubrir que es posible disminuir la ansiedad que le produce estrechar la mano o tocar el pomo de una puerta, si se lava las manos. Así pues, al reducirla ansiedad se fortalece esa respuesta, lo que a su vez aumenta su probabilidad de ocurrencia futura cada vez que aparezca la ansiedad ante algún tipo de contaminación (Rachman yShafran, 1998). Este tipo de respuestas de evitación, una vez que se han aprendido, son extremadamente resistentes a la extinción (Mineka y Zinbarg, 1996; Salkovskis y Kirk, 1997).Algunos experimentos realizados por Batman y Hodg-son (1980) apoyan estas propuestas. Los autores encontraron que la mayoría de las personas que sufren TOC sufrenun gran malestar cuando se enfrentan a una situación que provoca su obsesión. Sin embargo, si se les permite realizar el ritual compulsivo de manera inmediata, esa ansiedad disminuye rápidamente. Por lo tanto, este modelo predice que sería posible tratar con éxito el TOC, si tras la exposición al objeto de la obsesión se impide la realización del ritual, lo que permite al paciente comprobar que su ansiedad también desaparecerá de manera natural, sin necesidad de recurrir a las conductas compulsivas (véase también Rach-man y Shafran, y 1998). Y ésta es precisamente la estrategia principal de la terapia conductual para el TOC (véanse los párrafos siguientes, así como el apartado Avances en la práctica 6.3 de la página 209). Por lo tanto, el modelo conductual resulta muy apropiado para comprender cuáles son los factores que mantienen la conducta obsesivo-compulsiva, y además ha permitido diseñar un tratamiento muy e?caz.Sin embargo, no ha sido capaz de explicar por qué las personas desarrollan ese trastorno, y por qué evalúan los riesgos de una manera tan extremada.
ESTADO DE PREPARACIÓN PARA EL TOC. De la misma manera que la consideración de las fobias como una conducta condicionada se ha revitalizado al añadirle el concepto de predisposición, lo que permite entonces interpretarlas dentro del contexto evolutivo que considera el miedocomo una emoción adaptativa, también hemos podido ampliar nuestra comprensión del trastorno obsesivo- compulsivo al situarlo en un contexto evolutivo. El concepto de preparación también resulta importante para poder comprender la distribución no aleatoria de los pensamientos obsesivos y de los rituales compulsivos (De Silva, Rachman,y Seligman, 1977). Por ejemplo, los pensamientos sobre la suciedad y la contaminación, asociados con la limpieza compulsiva resultan demasiado frecuentes como para considerarlos aleatorios. Probablemente las obsesiones humanas respecto a la suciedad y la contaminación, así como respecto a otras situaciones potencialmente peligrosas, no se hayan creado en el vacío, sino que tengan profundas raíces evolutivas (Mineka y Zinbarg, y 1996).Por otra parte, algunos teóricos han propuesto que lasactividades de desplazamiento que realizan muchas especies animales cuando se encuentran en situaciones de con-?icto o de gran activación mantienen un parecido muy signi?cativo con los rituales compulsivos del TOC (Kraske,1999; Holland, 1974; Mineka, 1985; Mineka y Zinbarg,1996; Winslow e Insel, 1991). Las actividades de desplazamiento suelen incluir el despioje (limpiar el cuerpo deparásitos) o construir el nido en condiciones de fuerte con-?icto y frustración. Quizá estas conductas puedan estar relacionadas con la limpieza (como el despioje) o con rituales de armonía característicos del TOC, y que suelen estar provocados por la ansiedad, el malestar o el estrés que provocan los pensamientos obsesivos.

EFECTOS DEL INTENTO DE SUPRIMIR LOS PENSA-MIENTOS OBSESIVOS.: Cuando las personas normales intentan eliminar pensamientos no deseados (por ejemplo,«no pienses en osos blancos»), es posible que experimenten un paradójico aumento de ese tipo de pensamientos (Weg-ner, 1994). De hecho, dos estudios realizados con sujetos normales demostraron que la supresión de pensamientos durante un estado de animo negativo, provocaba una conexion entre el pensamiento y el estado de animo negativo. Asì, cuando posteriormente se volvìa a presentar el estado de animo negativo, tambièn era mas probable que apareciese ese pensamiento, o incluso que al pensar en esa idea tanmbièn apareciese el estado de animo negativo. Wenzzlaf y sus colaboradores llegaron a la conclusiòn de que cuando una persona intenta no pensar en algo, «inadvertidamente está vinculando ese pensamiento a su estado de ánimo, de tal manera que posteriormente cada uno de ellos hará aparecer al otro» (p. 507).Dado que la principal diferencia entre las personas cono bsesiones normales y anormales radica en la medida en que sus pensamientos se interpretan como inaceptables,podría ocurrir que un factor determinante para la frecuencia de pensamientos obsesivos y los estados de ánimo negativos pueda ser precisamente los intentos de suprimirlos, lo que a su vez provocaría un aumento paradójico. Por ejemplo, cuando se pide a personas con TOC que escriban en un diario sus pensamientos insidiosos, tanto durante los días en que han intentado eliminarlos como cuando no lo han intentado, señalan que cuando intentan eliminarlos estos pensamientos aparecen con el doble de frecuencia (Salkovs-kis y Kirk, 1997). Este resultado es similar a los efectos paradójicos que hemos descrito anteriormente, relativos a los intentos de las personas con trastorno de ansiedad generalizada para controlar sus preocupaciones, lo que les llevaría a un incremento de sus pensamientos insidiosos.

EVALUACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS INSIDIOSOS.Salkovskis (por ejemplo, 1989), Rachman (1997), y otros autores, han distinguido entre los pensamientos obsesivoso insidiosos per se, y las conclusiones negativas y catastró?cas que se pueda extraer respecto a ellos. Por ejemplo, las personas con TOC parecen creer que el mero hecho de tener un pensamiento respecto a hacer alguna cosa (porejemplo, atropellar a un ciclista), es equivalente a realizar esa acción, o que no haber sido capaz de impedir que otros hayan sufrido daños es lo mismo que haberles causado directamente ese daño, o que pensar en cometer una mala acción es tan malo como cometerla (Craske, 1999). Desde esta perspectiva, el excesivo sentido de responsabilidad de las personas con TOC se añade «al horror que se experimenta ante cualquier consecuencia dañina» (Salkovskis etal., 2000, p. 348). Así pues, probablemente esa percepción de la responsabilidad sea lo que más motive las conductas compulsivas, como un intento de disminuir la probabilidad de que ocurra cualquier circunstancia nociva. Lo que diferencia a las personas normales, que también tienen obsesiones pero que pueden desprenderse de ellas (sin sentire responsables de nada), de las personas con TOC, es ese sentido de la responsabilidad que convierte al pensamiento en algo esencialmente «horrible.

SESGOS Y DISTORSIONES COGNITIVAS. También se han encontrado factores cognitivos implicados en el trastorno obsesivo-compulsivo. La investigación ha demostrado que las personas con TOC atienden más a los aspectos más relacionados con sus preocupaciones obsesivas, igualque ocurre con otros trastornos de ansiedad (véaseMcNally, 2000, para una revisión). Las personas con TOC parecen tener problemas para inhibir el procesamiento de información irrelevante. Dado que tienen di?cultades para bloquear las informaciones negativas irrelevantes, probablemente opten por suprimirlas lo que, como hemos visto,en realidad termina por estimular ese tipo de pensamientos(Enrigh y Beech, 1993a, 1993; McNally, 2000). Como se hadicho, intentar suprimir los pensamientos negativos puede incrementar de manera paradójica su frecuencia. Estas personas también tienen una escasa con?anza en su memoria,lo que puede contribuir a repetir una y otra vez conductas rituales (McNally, 2000; Trivedi, 1996).
Factores causales biológicos: Durante los últimos veinticinco años hemos asistido a gran cantidad de investigaciones relativas a las posibles bases biológicas del trastorno obsesivo-compulsivo. Algunos estudios han intentado descubrir si existe alguna contribución de carácter genético a este trastorno. Otros han explorado si existen anormalidades estructurales o funcionales asociadas con el mismo, e incluso algunos han investigadola posible existencia de anormalidades en los neurotransmisores. Las evidencias procedentes de esos tres tipos de estudios, sugieren que quizá en el TOC los factores biológicos desempeñen un papel más importante que en cualquier otro trastorno de ansiedad.

INFLUENCIAS GENÉTICAS. Los estudios genéticos se han realizado tanto con gemelos como con familias. Los estudios con gemelos ponen de mani?esto una tasa de concordancia moderadamente elevada para los gemelos mono-cigóticos, y una tasa menor para los gemelos dicigóticos.Una revisión muy reciente de catorce estudios de este tipo,revisó ochenta parejas de gemelos monocigóticos, de los cuales cincuenta y cuatro concordaban en el diagnóstico deTOC, y también analizó veintinueve parejas de gemelos dicigóticos, de los cuales sólo nueve eran concordantes. Este resultado señala una heredabilidad genética moderada(Billett, Richter, y Kennedy, 1998). Por su parte, la mayoría de los estudios familiares también han encontrado unas tasas de TOC sustancialmente más elevadas entre losparientes próximos de lo que sería de esperar por azar.Por último, la evidencia más abrumadora de la contribución genética a algunos tipos de TOC procede de unaforma del trastorno que se caracteriza por tics motores crónicos. Esta versión del TOC tiende a comenzar muy pronto(generalmente en la niñez) y es más frecuente entre los niños que entre las niñas. De hecho, este TOC con tics (que también se caracteriza por obsesiones sexuales y agresivas, y por preocupaciones sobre la simetría y la exactitud), está relacionado con el síndrome de Tourette, caracterizado por tics crónicos vocales y motores muy severos, y del que se sospecha que tiene una fuerte base genética (véase el Capítulo 16). Por ejemplo, un estudio encontró que el veintitréspor ciento de los parientes próximos de personas con eL síndrome de Tourette, sufrían TOC (Paul et al., 1986, 1991,1995). En de?nitiva, parece que existe una contribución genética moderada al TOC, si bien podría tratarse más bien de una predisposición no especí?ca hacia el «neuroticismo»(Black et al., 1992; Hanna, 2000; MacKinnon, 1996)


ANORMALIDADES EN EL FUNCIONAMIENTO DEL CEREBRO. Durante los últimos veinte años, se ha buscado intensamente pruebas de alguna anormalidad estructural en el cerebro de los pacientes con TOC. Si bien las primeras revisiones de algunos de los principales estudios no mostraron la presencia de patología cerebral (Brody y Baxter,1996; Cottraux y Gérard, 1998), una revisión más reciente ha llegado a la conclusión de que existen evidencias convincentes de la existencia de ligeras anormalidades estructurales en el núcleo caudado (parte del ganglio basal; Rauch y Savage,2000). Además, a medida que se van logrando avances técnicos en el estudio del funcionamiento de las estructuras cerebrales, se intenta determinar si algunas de esas estructurasfuncionan de manera normal, incluso aunque no haya indicios de anomalías estructurales. Los resultados de al menos media docena de estudios que han utilizado la tomografía por emisión de positrones, muestran que los clientes con TOC tienen niveles metabólicos anormalmente activos en la corteza orbital frontal, en el núcleo caudado, y en la corteza cingulada. De hecho, se observa que cuando algún estímulo fóbico importante provoca los síntomas obsesivo compulsivos, aumenta la actividad de alguna de esas zonas (véase Cot-traux y Gérard, 1998; Rauch y Savage, 200).Todavía no está clara la implicación de esas áreas en elTOC, si bien en la actualidad se han propuesto diversas teorías. Por ejemplo, Baxter y sus colaboradores (1991, 2000)suponen que parte de la disfunción principal del TOC podría estar situada en una zona del cerebro denominada cuerpo estriado (que también incluye el núcleo caudado), y que a su vez es parte del ganglio basal. Esta zona del cerebro forma parte de un importante circuito neuronal que conecta la corteza orbital frontal con el tálamo. Este circuito suele estar involucrado en la preparación de un complejo conjunto de conductas que se ponen en práctica en situaciones especí?cas. Estos investigadores citan evidencias de que cuando este circuito no funciona adecuadamente pueden producirse respuestas conductuales inapropiadas,como por ejemplo conductas relacionados con aspectos territoriales (por ejemplo, la comprobación y la conducta agresiva) y con aspectos higiénicos (por ejemplo, la limpieza). De esta manera, una interacción anómala entre el cuerpo estriado, la corteza orbital frontal, y el tálamo (quetransmite los impulsos desde el cuerpo estriado), podría constituir el elemento principal de la disfunción cerebralresponsable del TOC. Esta interacción anómala también da lugar a que la corteza orbital frontal se active de manera excesiva. A su vez, esto impide, en las personas que tienen TOC, la inhibición de sensaciones, pensamientos y conductas que normalmente sí se inhibirían si el circuito funcionase adecuadamente. En este caso, los impulsos hacia la agresividad, el sexo, la higiene y el peligro,que la mayoría delas personas consiguen controlar con relativa facilidad, «se escapan» en forma de obsesión, e impiden que los pacientes con TOC organicen su conducta de manera sensata para conseguir los objetivos que les interesan. En de?nitiva,parece que las personas con TOC sufren una activación excesiva de la corteza orbital frontal, así como una disfunción del circuito cortico-basal-ganglio-talámico, lo que impide la inhibición de conductas inapopiadas. Desde esta perspectiva resulta más fácil comprender los estallidos de conductas obsesivo-compulsivas en las personas que sufren TOC (Baxter et al., 1991, 1992, 2000; Trivedi, 1996).

EL PAPEL DE LA SEROTONINA: El descubrimiento de que una droga denominada Anafranil (clomipramina)resulta eficaz para el tratamiento del TOC, ha dado un fuerte impulso a los estudios farmacológicos de los factores causales en el trastorno obsesivo-compulsivo. La clomipramina está estrechamente relacionada con otros antidepresivos tricíclicos (véase el Capítulo 7), pero esmucho más eficaz para el tratamiento del TOC (Pigott ySeay, 2000). La investigación demuestra que esto se debe a su poderoso efecto sobre el neurotransmisor serotonina,que sabemos que está fuertemente implicado en el TOC.De hecho, algunos otros antidepresivos de la categoría delos inhibidores selectivos de las reabsorción de la serotonina (ISRS) que también ejercen efectos relativamentes electivos sobre las serotonina, tales como la fluoxetina(Prozac), se ha demostrado que son igualmente eficaces para el tratamiento del TOC (Dougherty, Rauch, y Jenike,2002; Pigott y Seay, 2000).La naturaleza exacta de la disfunción en el sistema serotonninérgico en el TOC todavía no está clara (véaseGross, Sasson, Chopra, y Zohar, 1998; Murphy et al., 1996).La clomipramina, igual que la ?uoxetina, inhibe la reabsorción de la serotonina después de que ésta se haya liberado en la sinapsis.Así pues,sería de esperar que el TOC se caracterizara por de?ciencias en los niveles de serotonina, y que esas drogas actuaran incrementando la disponibilidad del neurotransmisor. Sin embargo, esa conclusión es errónea debido a que la administración de un agonista de la serotonina (una droga que provoca la liberación de serotonina),produce un incremento en los síntomas obsesivo-compul-sivos (Dolberg et al., 1996a, 1996b; Murphy et al., 1996).Esto sugiere que el TOC podría depender de la presencia de niveles de serotonina excesivamente elevados. La complicada imagen que resulta de todo esto es que el incrementode la serotonina y la sensibilidad de algunas estructuras cerebrales hacia ese neurotransmisor podrían estar implicados en los síntomas TOC. De esta perspectiva, la administración a largo plazo de clomipramina o ?uoxetina provocaría una regulación a la baja de ciertos receptores de La serotonina (Dolberg et al., 1996a, 1996b). Esto es, si bienel efecto inmediato de clomipramina o la ?uoxetina sería el de incrementar los niveles de serotonina (y exacerbar así los síntomas TOC), los efectos a largo plazo serían muy diferentes. Esto coincide con el resultado de que dichas drogas se deben consumir durante al menos entre seis y doce semanas antes de que produzcan una mejoría en los síntomas TOC (Baxter et al., 2000; Dougherty et al., 2002). Sin embargo, cada vez está más claro que la disfunción en el sistema serotoninérgico no puede explicar por sí misma y de manera completa este complicado trastorno. También parecen estar involucrados otros sistemas de neurotransmisores (Baxter et al., 2000; Hollander et al., 1992).En resumen, disponemos de abundantes evidencias respecto a la importancia de los factores biológicos causales en el TOC. Tales evidencias provienen de estudios genéticos, de estudios sobre la estructura y el funcionamiento delcerebro y de estudios psico-farmacológicos. Si bien todavía no comprendemos por completo la naturaleza exacta de esos factores y de su interacción, los esfuerzos que se están realizando para investigar dichos temas de seguro que nos permitirán comprender muy pronto este trastorno tan grave y problemático.

El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo La estrategia más e?caz de tratamiento suele ser un tratamiento conductual que combine la exposición ante el estímulo que provoca la obsesión, y que impida ofrecer la respuesta compulsiva (por ejemplo, Foa, Franklin, y Kozak,1998; Steketee y Barlow, 2002). Este tipo de tratamiento exige que los clientes con TOC se enfrenten de manera repetida ante los estímulos que provocan sus obsesiones (como puede ser que alguien con una compulsión a la limpieza toque conlas manos la suela de sus zapatos o la tapadera del retrete de un aseo público), pero impidiendo que realicen sus ritualescompulsivos mediante los cuales consiguen reducir la ansiedad. Impedir la realización de estos rituales resulta esencial para que los clientes puedan ver que la ansiedad provocada por su obsesión disminuye de manera natural en un breveplazo de tiempo. Este tratamiento se examina de manera más detallada en el apartado Avances en la práctica 6.3.Este tratamiento ayuda a los clientes que lo mantienen durante el tiempo necesario, la mayoría de los cuales consiguen una reducción de entre el cincuenta al setenta por ciento de sus síntomas (Steketee, 1993). Aproximadamente el cincuenta por ciento mejoran mucho o muchísimo, yotro veinticinco por ciento mejora moderadamente. Estos resultados son superiores a los que se obtienen utilizando medicación (Franklin y Foa, 2002).A continuación describiremos brevemente el éxito en el tratamiento de Marcos, el joven artista que tenía un TOC muy grave. ESTUDIO DE UN CASO: Marcos inició un tratamiento basado en la medicación y en la exposición y prevención de la respuesta. Sin embargo, no toleraba bien los efectos secundarios de la clomipramina, por loque la abandonó al cabo de unas cuantas semanas. Para realizar el tratamiento conductual se le pidió que se desprendiera del grabador que siempre llevaba encima, y querealizara una serie de ejercicios en los que tenía que enfrentarse a algunas de las situaciones que más temía, y durante las que podría confesar un crimen,como por ejemplo hacer llamadas telefónicas, escribir cartas, oentrar en tiendas y aseos públicos (todas ellas cosas que le aterrorizaba hacer). Se impidió que utilizara rituales de comprobación (loque incluía la grabadora). Aunque las primeras fases del tratamientono parecieron ser especialmente eficaces, Marcos se alojó en unpequeño apartamento cercano a la clínica, lo que le permitía seguirel tratamiento con más dedicación y, en consecuencia, empezó a obtener resultados muy positivos. Como se ha dicho antes, el único tipo de medicación que parece ejercer un efecto razonablemente positivo sobrelas personas con TOC son las drogas que in?uyen sobre la serotonina. Por el contrario, el resto de los trastornos deansiedad y del estado de ánimo sí responde a amplia variedad de drogas (Dolberg et al., 1996a, 1996b; Pigott y Savy, 2000).Este tipo de drogas, que inhiben la reabsorción de laserotonina, tales como la clomipramina (Anafril) y la ?uo-xetina (Prozac), parecen reducir la intensidad de los síntomas de este trastorno; aproximadamente el cincuenta alsetenta por ciento de los clientes con TOC muestran una reducción de sus síntomas de al menos el veinticinco porciento (frente al cuatro o el cinco por ciento con placebo;Iancu et al., 2000; Pigott y Savy, 2000). Incluso algunos clientes pueden llegar a conseguir todavía notables mejorías, si bien alrededor del treinta al cincuenta por ciento delos demás no experimentan alivio signi?cativo.La principal desventaja del tratamiento con fármacos,como ocurre con otros trastornos de ansiedad, es que las recaídas son muy frecuentes (aproximadamente el noventapor ciento) una vez que se abandona la droga (Dolberg et al.,1996; Franklin y Foa, 2002). Así pues, a menos que los pacientes busquen terapias alternativas de carácter conductual, tenderán a depender de manera inde?nida del consumo de esas drogas. Los estudios no han encontrado que la combinación de la medicación con la terapia conductual seamucho más e?caz que la terapia conductual por sí misma(Franklin y Foa, 2002; Kozak, Liebowitz, y Foa, 2000).Por último, dado que el TOC en su forma más grave esun trastorno absolutamente inhabilitante, durante los últimos años los psiquiatras están empezando a examinar la utilidad de ciertas técnicas neuroquirúrgicas para el tratamiento de algunos de los casos más graves de TOC (quesupone el diez por ciento de las personas con ese trastorno;Mindus, Rasmussen, y Lindquist, 1994). Antes de que seconsidere la posibilidad de cirugía, la persona debe haber sufrido TOC grave durante al menos cinco años, sin responder tampoco a ninguno de los tratamientos que acabamos de discutir. Algunos estudios han puesto de mani?estoque un número signi?cativo de estos casos intratables responden muy bien a la cirugía que destruye el tejido cerebral de las zonas involucradas en este problema (Jenike, 2000;Pigott y Seavy, 1998). El resultado de este tipo de técnicas secomentará con mucho más detalle en el Capítulo 17.
FACTORES CAUSALESSOCIOCULTURALES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Las investigaciones transculturales sugieren que aunque laansiedad sea una emoción universal, y los trastornos de ansiedad probablemente existan en todas las sociedadeshumanas, hay muchas diferencias en la prevalencia y en la forma en que esos trastornos se expresan en diferentes culturas (Barlow, 2002; Good y Kleinman, 1985; Kirmayer,Young, y Hayton, 1995.

Diferencias culturales en la causa de las preocupaciones En la cultura Yoruba de Nigeria, existen tres conjuntos básicos de síntomas asociados con la ansiedad generalizada: preocupación, sueños y dolores corporales. Las causas de preocupación son muy distintas, sin embargo, de las que suelen encontrarse en las sociedades occidentales, ya que se centran fundamentalmente en la creación y mantenimiento de una familia grande, así como en la fertilidad. Los sueños también provocan ansiedad, porque se les considera como indicadores de que se está embrujado. Las quejas somáticas más habituales también resultan extrañas desde una perspectiva occidental: «tengo la sensación de tener líquido en el cerebro», «noto como si estuvieran andando hormigas por mi cerebro», o «estoy convencido de que tengo carcoma en el cerebro» (Ebigbo, 1982; Good y Kleinman,1985). Los nigerianos que tienen este síndrome también suelen mostrar un temor paranoico de sufrir ataques de brujas (Kirmayer et al., 1995). En la India también es posible encontrar grandes preocupaciones respecto a la posibilidadde ser poseído por espíritus, o respecto a la incapacidad sexual (Carstairs y Kapur, 1976; Good y Kleinman, 198).Otro síndrome de tipo cultural que suele aparecer en algunas zonas de China es el Koro: los hombres que lo sufren muestran un gran temor a que su pene se encoja hasta el interior de su cuerpo, y que una vez que haya desaparecido del todo puedan morir. El Koro es menos frecuenteen las mujeres, para quienes el temor es que se retraigan sus pezones y se encojan sus pechos. Este síndrome suele ocurrir fundamentalmente en grupos culturalmente minoritarios, y en los momentos en que su supervivencia está amenazada. También aparece en contextos culturales donde existe gran preocupación respecto a la potencia sexual de los varones (Barlow, 2002; Kirmayer et al., 1995).
Taijin Kyofusho: También se han encontrado pruebas de que la forma en que se mani?estan ciertos trastornos de ansiedad ha evolucionado para adaptarse a determinados patrones culturales.Un buen ejemplo de lo dicho es un trastorno japonés denominado taijin kyofusho (TKS), que podría ser similar aldiagnóstico de la fobia social. Al igual que ésta, consiste en el temor a las relaciones interpersonales y a las situaciones sociales (Kirmayer, 1991; Kleinknecht et al., 1997; Tseng etal., 1992). Sin embargo, los occidentales con fobia social tienen miedo de aquellas situaciones sociales en las que pueden estar sometidos a observación y críticas. Por el contrario, la mayoría de las personas con TKS están preocupadas por la posibilidad de hacer algo que ofenda o avergüence a los demás (Barlow, 2002). Por ejemplo, tienen miedo de insultarlos si se sonrojan, por su propio olor corporal, o por mirarles ?jamente a los ojos. Este temor a deshonrar y ofender a los demás es el que provoca la evitación social (Kleinknecht et al., 1997). Dos de los síntomas más comunes (la fobia al contacto ocular y a ruborizarse) no se mencionan en la descripción que se hace en el DSM-4-TRde la fobia social (Kirmayer, 1991). El trastorno dismór?co corporal —el temor de que alguna parte del cuerpo sea defectuosa o tenga una malformación (véase Avances en el pensamiento 6.2 del Capítulo 8)— también es frecuenteentre quienes padecen TKS.
Kirmayer (1991; Kirmayer et al., 1995) ha propuesto que los síntomas del TKS deben haber sido modelados por factores culturales. Los niños japoneses se crían con una gran dependencia de sus madres, y se les enseña a temer al mundo exterior, y sobre todo a los desconocidos. A medida que van creciendo se les impulsa a ser dóciles y obedientes.También se pone mucho énfasis en la comunicación implícita —en ser capaz de adivinar los pensamientos y senti-mientos de los demás, y en ser sensible a ellos—. Las personas que establecen contactos oculares frecuentes suelen ser consideradas como agresivas e insensibles, y a los niños se les enseña a mirar a la garganta de las personas con las que están conversando, y no a sus ojos. La sociedad tam-bién está muy estructurada y jerarquizada, y se recurre a abundantes sutilezas en el lenguaje y en la comunicación facial para comunicar la respuesta ante el status social.En un ámbito más general, las investigaciones transculturales han puesto de mani?esto que el reconocimiento del componente cognitivo de la mayoría de los trastornos de ansiedad permite esperar la presencia de abundantes variaciones interculturales respecto a la forma que adoptan los trastornos de ansiedad. Dichos trastornos pueden ser considerados, al menos en parte, disfunciones del proceso de interpretación de la realidad. Dado que la cultura in?uye sobre las categorías y los esquemas que utilizamos para interpretar nuestros propios síntomas de malestar y angustia, es más que probable que existan diferencias signi?cativas en la forma que adoptan los trastornos de ansiedad en diferentes culturas (por ejemplo, Barlow, 2002; Good yKleinman, 1985; Kirmayer et al., 1995).

SUMARIO:
Los trastornos de ansiedad tienen como elemento central la ansiedad, el pánico, o ambos. Al principio se les consideraba un subconjunto de la neurosis,pero las versiones más recientes del DSM III y elDSM-IV-TR han abandonado ese término.• El temor o el pánico es una emoción básica queimplica la activación de la respuesta luchar-o-huir,dependiente del sistema nervioso autónomo.• La ansiedad es una mezcla difusa de emociones,que incluye elevados niveles de efecto negativo, la preocupación respecto a posibles peligros oamenazas, y la sensación de ser incapaz de predecir posibles amenazas, o de controlarlas enel caso de se produzcan.• La ansiedad y el pánico están asociadas cada una con síndromes diferentes de ansiedad.• Respecto a las fobias específicas, las personas que las padecen muestran un temor intenso eirracional respecto a objetos o situaciones determinados; cuando la persona fóbica seenfrenta con el objeto temido, suele mostrar la activación de la respuesta luchar-o-huir, que también está asociada con el pánico.— Muchas fuentes de temor y de ansiedad se adquieren mediante condicionamiento u otros mecanismos de aprendizaje. Sin embargo,algunas personas (ya sea debido a factores temperamentales o ambientales), son más vulnerables que otras a la adquisición de ese tipo de respuestas.— Los humanos tenemos una preparaciónbiológica que nos permite adquirir rápidamenteel temor hacia objetos y situaciones que supusieron algún tipo de amenaza paranuestros antepasados.• En la fobia social, una persona sufre temores hacia alguna situación social, que incluso llega aincapacitarla, y que suele deberse al miedo a ser evaluado negativamente por los demás, o arealizar alguna acción embarazosa humillante; en algunos casos una persona con fobia social puede llegar a experimentar ataques de pánico cuando se encuentra en situaciones sociales.— Parecemos tener una predisposición de carácter evolutivo para adquirir el temor hacia estímulos sociales que señalan la posibilidad de dominación y de agresión por parte de otros humanos.—
Las personas con fobias sociales también están preocupadas por sus propios pensamientos negativos hacia sí mismas, que tienden ainterferir con su capacidad de interactuar socialmente de manera adecuada.• En el trastorno de pánico, una persona experimenta ataques de pánico inesperados que suelen crear una sensación de terror absoluto,pero que generalmente disminuyen en cuestión de minutos.—
Muchas personas que experimentan ataques de pánico desarrollan una aprensión ansiosa respecto a la posibilidad de sufrir otro ataque;para diagnosticar un trastorno de pánico es preciso que se manifieste dicho temor.— Muchas personas con trastorno de pánico también desarrollan una evitación agorafobia de las situaciones en las que temen sufrir un ataque de pánico.— La teoría del condicionamiento del trastorno de pánico propone que los ataques de pánico hacen que la ansiedad quede condicionada con ciertos indicadores externos, que están asociados con esos ataques, y que a su vez el propio pánico queda asociado con indicadores interoceptivos que aparecen durante las primeras fases del ataque.—
La teoría cognitiva del trastorno de pánico mantiene que este problema se suele desarrollar en las personas con tendencia a hacer interpretaciones catastrofistas de sus propias sensaciones corporales, una tendenciaque podría estar relacionada con niveles previos muy elevados de ansiedad.— Otras teorías biológicas del trastorno de pánico destacan que este trastorno podría proceder de anormalidades bioquímicas en el cerebro, así como de una anormal actividad de los neurotransmisores norepinefrina y serotonina.— Los ataques de pánico parecen proceder fundamentalmente de una zona del cerebro denominada amígdala, aunque también están implicadas muchas otras áreas.• En el trastorno de ansiedad generalizada, el individuo tiene niveles crónicos y excesivamente elevados de preocupación respecto a cierto número de situaciones y actividades, y además responde ante el estrés con una fuerte tensión psicológica y muscular.— El trastorno de ansiedad generalizada suele afectar a las personas que han sufrido muchos acontecimientos impredecibles y/oincontrolables.— Las personas con ansiedad generalizada parecen estar convencidos de su incapacidad para enfrentarse con situaciones extrañas y peligrosas, lo que a su vez promueve pensamientos automáticos sobre posibles amenazas.— El factor neurobiológico más implicado en la ansiedad generalizada es una deficiencia funcional en el neurotransmisor AGAB,involucrado en la inhibición de la ansiedad en situaciones de estrés; la zona del cerebro en cuestión es el sistema límbico.— Así pues, en los ataques de pánico y en la ansiedad generalizada, están involucrados diferentes neurotransmisores y zonas delcerebro.•
En el trastorno obsesivo-compulsivo, el sujeto experimenta pensamientos indeseados e insidiosos de carácter perturbador y alarmante, otambién imágenes generalmente acompañadas de conductas compulsivas, que se realizan para neutralizar dichos pensamientos e imágenes. Las más comunes son los rituales de comprobación y de limpieza.— Los factores causales biológicos también parecen estar involucrados en el trastorno obsesivo-compulsivo, según demuestran los estudios genéticos, los estudios sobre el funcionamiento del cerebro y los estudios psicofarmacológicos.— Una vez que comienza el trastorno, éste se mantiene merced a la reducción de la ansiedad derivada de las conductas compulsivas.• Cuando una persona tiene un trastorno de ansiedad, su forma de procesar la información suele ser congruente con su estado de ánimo, por ejemplo a través de sesgos en su forma de atender e interpretar la realidad, lo que a su vez contribuye a mantener la ansiedad.•
Muchas personas con trastornos de ansiedad reciben tratamiento médico, generalmente con medicinas diseñadas para aliviar la ansiedad, o con antidepresivos que también surten efecto contra la ansiedad.
Este tipo de tratamiento se centra en la supresión de los síntomas, y además algunos medicamentos son adictivos.— Una vez que se abandona la medicación, la tasa de recaída tiende a ser muy elevada.• Las terapias conductuales y cognitivas han demostrado una gran eficacia para el tratamientode los trastornos de ansiedad.— Las terapias conductuales se centran en una exposición prolongada a las situacionestemidas; por lo que concierne al trastorno obsesivo-compulsivo, es necesario impedir losrituales que suelen aparecer tras la exposición a las situaciones temidas.— Las terapias cognitivas intentan ayudar a los clientes a comprender la existencia y la importancia de sus pensamientos automáticos subyacentes, y que generalmente suponen distorsiones cognitivas, como predicciones de catástrofes que, en realidad, es muy poco probable que lleguen a ocurrir. Posteriormente,aprenden a modificar esos pensamientos y creencias mediante un proceso de reanálisis lógico, que se conoce como reestructuración cognitiva.