CAPITULO 07: TRANSTORNOS DEL ESTADOD DE ANIMO Y SUICIDIO.
¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO?
Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo
TRASTORNOS UNIPOLARES DEL ESTADO DE ÁNIMO
Depresiones que no son trastornos del estado de ánimo
Trastornos depresivos leves y moderados
Trastorno depresivo mayor
FACTORES CAUSALES EN LOS TRASTORNOS UNIPOLARES DEL ESTADO DE ÁNIMO
Factores causales biológicos
Factores causales psicosociales
TRASTORNOS BIPOLARES
Ciclotimia
Trastornos bipolares
Trastorno esquizo afectivo
FACTORES CAUSALES DEL TRASTORNO BIPOLAR
Factores causales biológicos
Factores causales psicosociales
FACTORES SOCIOCULTURALES QUE INFLUYEN SOBRE LOS TRASTORNOS UNIPOLAR Y BIPOLAR
Diferencias interculturales en los síntomas depresivos
Afrontamiento de las pérdidas
Diferencias interculturales en la prevalencia
Diferencias demográficas en los Estados Unidos
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS
La fármaco-terapia y la terapia electroconvulsiva Psicoterapia
EL SUICIDIO
El cuadro clínico y la pauta causal
Ambivalencia ante el suicido
Prevención e intervención en el suicidio
TEMAS SIN RESOLVER:¿Hay derecho a morir?

La mayoría de nosotros nos sentimos deprimidos de vez en cuando. Suspender un examen, no ser admitidos en la primera carrera universitaria que hemos elegido, o quizá romper con nuestra pareja, podrían ser ejemplos de situaciones que propician en muchas personas un estado de ánimo deprimido. Sin embargo, los trastornos del estado de ánimo son alteraciones mucho más graves, y que duran mucho más tiempo. Se trata de perturbaciones muy intensas y persistentes, hasta el punto de que provocan desajustes, y a menudo otros problemas importantes, tanto en las relaciones personales como en las laborales. De hecho, se ha estimado que en 1990, la depresión ocupó el cuarto lugar entre ciento cincuenta circunstancias que suponían una carga social —esto es, la suma de su coste directo (como el tratamiento) e indirecto (como los días que se falta al trabajo, incapacidad y muerte prematura)—.De hecho, se prevé que en el año 2020 la depresión podría ser la principal causa de muerte (Murray y López, 1996).Considérese el siguiente caso: Margarita, una importante ejecutiva de cuarenta y tantos años, que destaca por su energía y productividad, fue abandonada inesperadamente por su marido, que la dejó poruna mujer más joven. Tras su primera reacción de dolor y rabia, comenzó a tener accesos incontrolables de llanto, y dudas sobre su capacidad para los negocios. Tomar decisiones se convirtió para ella en un suplicio. Poco a poco, empezó a pasar cada vez más tiempo metida en la cama, y evitando ver a cualquier persona. Cada vez consumía más alcohol, hasta el punto de que casi nunca estaba sobria. Pocas semanas después ya había sufrido importantes pérdidas financieras, debido a su incapacidad, o a su rechazo, para atender sus asuntos económicos. Se sentía como una «auténtica fracasada», incluso aunque recordara sus importantes logros personales y profesionales; de hecho, sus autocríticas se fueron extendiendo poco a poco a todos los aspectos de su vida y de su historia personal. Por último, los miembros de su familia, alarmados, prácticamente la obligaron a concertar una entrevista con un psicólogo clínico.
¿A Margarita le pasaba «algo raro», o simplemente estaba sintiendo las emociones humanas normales tras haber sido abandonada por su marido? Los psicólogos llegaron a la conclusión de que estaba sufriendo un importante trastorno del estado de ánimo, e iniciaron el tratamiento. El diagnóstico, atendiendo a la gravedad de los síntomas y al grado de deterioro, fue de trastorno depresivo mayor. Los trastornos del estado de ánimo tienen muy diversa naturaleza, como lo ilustran los abundantes tipos de depresión recogidos en el DSM-4-TR (véase la Tabla 7.1). Sin embargo,en todos los trastornos del estado de ánimo (anteriormente denominados trastornos afectivos), lo que domina en el cuadro clínico son emociones o afectos muy extremos, desde la euforia a la depresión profunda. También están presentes otros síntomas, si bien la característicamás de?nitoria es un estado de ánimo alterado.

¿QUÉ SON LOS TRASTORNOSDEL ESTADO DE ÁNIMO?
Los dos estados de ánimo básicos involucrados en este tipo de trastornos son la manía, que suele caracterizarse por sentimientos muy intensos y poco realistas de excitación o euforia, y la depresión, que generalmente supone sentimientos de extraordinaria tristeza y abatimiento. Algunas personas experimentan ambos tipos de talante en un momento u otro, pero otros sólo sufren la depresión. Confrecuencia los estados de ánimo se conciben como los extremos opuestos de un continuo, donde el segmento central lo ocuparía un estado de ánimo normal. Si bien esta forma de concebirlos alude al grado mayor o menor con que afectan a la persona, a veces es posible que un paciente tenga de manera simultánea síntomas de manía y depresión. En estos episodios mixtos, el individuo experimenta estados de ánimo que se alternan con gran velocidad, pasando de la tristeza a la euforia y de ahí a la irritación, dentro del mismo episodio.Organizaremos nuestra exposición en función de la diferencia entre las formas unipolar y bipolar de los trastornos del estado de ánimo. En los trastornos unipolares, que son los más habituales, la persona sólo experimenta episodios depresivos. En los trastornos bipolares, se sufren tanto episodios maníacos como depresivos. Esta diferencia es importante en el DSM-4-TR, y si bien las formas unipolar y bipolar de los trastornos del estado de ánimo no están perfectamente separadas, sí existen importantes diferencias en cuanto a sus síntomas, factores causales y tratamiento.También se acostumbra a diferenciar este tipo de trastornos en función de su (1) gravedad —número de disfunciones que se experimentan en diversas áreas de la vida, y según su grado de deterioro—; y (2) duración —según que el trastorno sea agudo, crónico, o intermitente (con periodos de funcionamiento relativamente normales entre episodios del trastorno).Dentro de cada una de esas categorías generales del trastorno unipolar y bipolar, comenzaremos con los problemas más leves. A continuación analizaremos los trastornos en los que el funcionamiento del individuo está moderadamente deteriorado, para acabar revisando los trastornos más graves. Las investigaciones más recientes sugieren que las perturbaciones más leves se sitúan en la misma dimensión que las más graves. Esto es, la diferencia parece fundamentalmente una cuestión de grado y no de categoría, una conclusión que está también apoyada por estudios muy recientes y realizados con gran rigor (porejemplo, Kendler y Gardner, 1998; Ruscio y Ruscio, 2000;véase también Flett, Vredenbrug, y Krames, 1997). También hay considerable heterogeneidad en la manera en que se mani?estan los trastornos del estado de ánimo. Así, existen múltiples subtipos del trastorno unipolar y también del bipolar, y probablemente cada uno de esos subtipos tenga diferentes causa. También es importante recordar que el suicidio es una consecuencia muy frecuente de la depresión, tanto de la unipolar como de la bipolar. De hecho, los episodios depresivos son la causa más habitual de intentos de suicidio. La última parte de este capítulo incluye el análisis de las causas así como la mejor manera de prevenir el suicidio.

Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo: Los principales trastornos del estado de ánimo se producen con una frecuencia alarmante —por ejemplo, son al menos entre quince y veinte veces más frecuentes que la esquizofrenia, y tanto como todos los trastornos de ansiedad juntos—. De los dos tipos principales de trastornos del estado de ánimo, la depresión mayor unipolar es la más común, y parece que además su frecuencia se está incrementando durante los últimos años (Kaelber, Moul, y Farmer, 1995;Kessler, 2002). Los últimos resultados epidemiológicos de la Encuesta Nacional De Comorbilidad (Kessler et al., 1994)encontraron tasas de prevalencia a lo largo de la vida para este trastorno en los varones, cercanas al trece y al veintiún por ciento para las mujeres (las tasas de prevalencia para los últimos doce meses rondaban el ocho por ciento para los hombres, y el trece por ciento para las mujeres). Estos datos ilustran la observación general de que la depresión unipolar es mucho más frecuente entre las mujeres que entre los hombres; esta diferencia recuerda también las que caracterizan a los trastornos de ansiedad (véase el Capítulo 6). Discutiremos más adelante y con más detalle el tema de las diferencias sexuales en la depresión unipolar (véase Avancesen la Investigación 7.1 de la página 236). El otro tipo de trastorno del estado de ánimo, el trastorno bipolar (en el que aparecen episodios maníacos y depresivos) es mucho menos frecuente. El DSM-4-TR estima que el riesgo de padecerlo en algún momento de la vida oscila entre 0,4 y el1,6 por ciento, y que no hay diferencias apreciables en las tasas de prevalencia entre ambos sexos. De hecho se encontraron tasas similares en la Encuesta Nacional De Comorbilidad (Kessler et al., 1994).

TRASTORNOS UNIPOLARES DEL ESTADO DE ÁNIMO
La tristeza, el desaliento, el pesimismo y la desesperación son sentimientos conocidos para la mayoría de nosotros. La depresión es un sentimiento desagradable, pero generalmente no dura demasiado, y desaparece por sí misma tras un periodo de unos cuantos días o semanas, o tras haber alcanzado cierto nivel de intensidad. Puede que algunas veces tengamos la sensación de que incluso puede haber sido de utilidad: nos habíamos quedado atascados, pero ya podemos avanzar; lo que nos preocupaba no ha sido tan grave como pensábamos, y la nueva perspectiva alcanzada nos hace presagiar nuevas posibilidades de un alentador futuro.Estos ejemplos ilustran que una depresión leve puede llegar a ser adaptativa a largo plazo, debido a que gran partedel «funcionamiento» de la depresión exige enfrentarse a imágenes, pensamientos y sentimientos, que normalmentes uelen evitarse y, a la misma vez, desaparece por sí misma.De hecho, al obligarnos a ralentizar nuestro ritmo de funcionamiento, la depresión a veces nos ahorra el desperdicio de una gran cantidad de energía en intentos fútiles de perseguir objetivos inalcanzables. En otras palabras, muchos consideran que la capacidad de experimentar una depresión podría ser en realidad algo «normal» y adaptativo––siempre que se trate de una depresión breve y ligera(Nesse, 2000)—. Generalmente es de esperar que las depresiones normales afecten a personas que están sufriendo acontecimientos vitales dolorosos pero comunes, como pueden ser quebrantos importantes de carácter personal,interpersonal, o económico.

Depresiones que no son trastornos del estado de ánimo: Las depresiones normales son casi siempre resultado de un estrés reciente. Vamos a considerar dos causas absolutamente comunes de depresión, que generalmente no se consideran trastornos del estado de ánimo, excepto cuando son especialmente graves y/o prolongada.
PÉRDIDAS Y EL PROCESO DE DUELO. General-mente pensamos en el duelo como el proceso psicológico que uno atraviesa tras la muerte de un ser amado —un proceso que parece ser más difícil para los hombres que para las mujeres (Bonanno y Kaltman, 1999)—. El duelo tiene ciertas cualidades características. De hecho, las observaciones clásicas de Bowlby (1980) pusieron de mani?esto que suele haber cuatro fases en la respuesta normal ante la pérdida de una esposa o de un familiar cercano:
1. Entorpecimiento e incredulidad que puede durar desde unas cuantas horas a una semana, y que puede estar jalonado por estallidos de intenso malestar,pánico, o angustia.
2. Añoranza y búsqueda de la persona amada, que puede durar desde unas cuantas semanas a varios meses.
3. Desorganización y desesperación.
4. Cierto nivel de reorganización.
Durante la segunda fase (que se parece más a la ansiedad que a la depresión), la persona en proceso de duelo puede que muestre incapacidad para descansar, insomnio y preocupación (o ira) hacia la persona amada. La intensidad de la añoranza y la búsqueda va disminuyendo progresivamente La tercera fase, la desesperación, comienza cuando la persona termina por aceptar que esa pérdidaserá permanente, y se da cuenta de la necesidad de abandonar antiguos formas de pensar, de sentir y de actuar, lo que incluye el establecimiento de una nueva identidad(por ejemplo, como viudo o viuda). Durante esta fase, es posible que se cumplan los criterios de trastorno depresivo mayor. Sin embargo, poco a poco la mayoría de la gente consigue pasar a la cuarta fase y empieza a recons-truir su vida. Se va recuperando la capacidad para responder al mundo externo, va disminuyendo la tristeza yvuelve el interés por la vida. Esto es lo que suele considerarse un proceso normal. Sin embargo, algunas personas se atascan en algún momento de esa secuencia. Por esa razón, el DSM-4-TR sugiere que no se debe diagnosticar un trastorno depresivo mayor hasta que hayan transcurrido dos meses de la pérdida, incluso aunque se cumplan todos los criterios.Si ignoramos de momento a las personas que están diagnosticadas del trastorno depresivo mayor, es fácil percatarse de la función adaptativa del duelo (Bowlby, 1980).De hecho, el hecho de que una persona no sea capaz de mostrar duelo en las circunstancias en que debería hacerlo es motivo de preocupación, debido a que probablementeno está procesando adecuadamente esa pérdida, al menos en un ámbito psicológico. Las personas que no mani?estan un duelo consciente pueden aparentar un funcionamiento adecuado, pero por dentro suelen estar tensas e irritables, y muestran ciertos síntomas físicos, como dolor de cabeza o palpitaciones.Las perspectivas tradicionales sobre el proceso de duelo (por ejemplo, Freud, 1917, 1957) consideraban que tenía la función de «permitir el distanciamiento con el fallecido» (Silverman y Klass, 1996, p. 10). Esta perspectiva está siendo puesta en tela de juicio por los últimos trabajos de algunos cientí?cos, que estudian por todo el mundo a personas de luto. Sus investigaciones sugieren que estas personas mantienen una constante conexión con la persona fallecida, que puede ir cambiando a lo largo del tiempo pero que permanece inde?nidamente presente (Bonanno y Kalt-man, 1999). No podemos considerar el luto como un estado psicológico que termina en algún momento y del cual uno se recupera. Puede que disminuya la intensidad de los sentimientos... [pero] mientras que la muerte es algo permanente e inmutable, el proceso no lo es... [la] resolución del duelo supone la continuidad de los vínculos que el superviviente mantiene con el fallecido y... esto puede constituir una parte saludable de la vida del que ha quedado vivo (Silverman y Klass, 1996, pp. 18-22).

TRISTEZA POST PARTO. Aunque el nacimiento de un niño debería ser un acontecimiento feliz, algunas veces las madres primerizas (y en ocasiones también los padres)sufren una depresión postparto tras el nacimiento de su hijo. Hasta hace muy poco, se creía que la depresión mayor posparto era una forma relativamente habitual de depresión clínica (esto es, no una variación normal del estado deánimo). Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren que solamente se puede considerar algo común la «tristeza post parto». Los síntomas de la tristeza post parto incluyen fragilidad emocional, llanto fácil e irritabilidad, con frecuencia jalonados por sentimientos de felicidad (Miller,2002; O’Hara et al., 1990, 1991). Estos síntomas se presentan en el cincuenta o el setenta por ciento de las mujeres durante los diez días posteriores al nacimiento de su hijo, y generalmente remiten por sí mismos (APA, y 2000; Miller, 2002).Parece que la depresión mayor no se presenta con más frecuencia en el periodo post parto de lo que sería de esperar en una mujer de la misma edad y status socio económicoque no hubiese dado a luz (Hobfoll et al., 1995; O’Hara etal., 1990, 1991). En algunos casos muy poco frecuentes la depresión mayor se presenta acompañada de rasgos psicóticos. Así pues, es necesario descartar la noción tan ampliamente aceptada de que las mujeres durante el periodo postparto son especialmente proclives a sufrir una depresión mayor.Puede que los reajustes hormonales desempeñen cierto papel en la tristeza post parto y en la depresión, si bien las evidencias al respecto todavía no son contundentes(O’Hara et al., 1991; Miller, 2002). Resulta evidente que también debe estar presente cierto componente psicológico. La tristeza post parto o la depresión tienden a ocurrir con más probabilidad si la madre carece de apoyo social, y/otiene di?cultades para aceptar su nueva identidad, o si sus expectativas respecto al nacimiento del bebé no habían incluido esos aspectos más penosos y en ocasiones abrumadores que conlleva el cuidado de los bebés; o también si la mujer tiene una historia personal o familiar de depresión,que la hace especialmente sensible al estrés de la crianza(Brems, 1995; Miller, 2002).

Trastornos depresivos leves y moderados: El punto exacto en que una perturbación en el estado de ánimo se convierte en un trastorno del estado de ánimo es una cuestión de ojo clínico y tiene mucho que ver con el grado de deterioro que experimenta el sujeto en su funcionamiento habitual. El DSM-4-TR incluye dos categorías fundamentales para las depresiones leves y moderadas: trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, y distimia.
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON ÁNIMO DEPRI-MIDO. Como hemos señalado en el Capítulo 5, los trastornos de adaptación sólo pueden diagnosticarse cuando existe un factor estresante identi?cable, supuestamente causante de ese problema,que ha aparecido en la vida de esa persona durante los tres meses anteriores a la aparición de los síntomas (el duelo sin complicaciones añadidas quesigue a la pérdida de un ser amado no debe incluirse en esta categoría diagnóstica). La justi?cación para que se diagnostique un trastorno de adaptación con ánimo deprimido es que el individuo está experimentando un funcionamiento social o laboral deteriorado, o que el factor estresante (véaseel Capítulo 5) normalmente no parece lo su?cientemente grave como para justi?car los síntomas depresivos de esa persona. El diagnóstico asume que los problemas del sujeto remitirán cuando desaparezca el factor estresante, o cuandose logre un nuevo nivel de adaptación. Si esto no ocurre en los seis meses siguientes a que haya desaparecido el factor de estrés, es necesario volver a diagnosticar a esa persona con algún otro trastorno del estado de ánimo.
DISTIMIA: Para establecer un diagnóstico de distimia es necesario que el sujeto muestre un estado de ánimo persistentemente deprimido durante la mayor parte del día, durante al menos dos años, y durante la mayoría delos días. Además, debe manifestar al menos dos de los siguientes síntomas cuando se encuentre deprimido:(1) escaso apetito, o también hambre voraz, (2) perturbaciones del sueño, (3) poca energía, (4) baja autoestima, (5) dificultades de concentración y de toma de decisiones, y (6) sentimientos de desesperanza. Esto es,haber experimentando niveles moderados de depresión durante un periodo de al menos dos años (de un añopara los niños y adolescentes); también es importante que no sean psicóticos (sin contacto con la realidad).Puede que se presenten breves periodos de un estado de ánimo normal, pero normalmente sólo duran entre unoscuantos días a unas cuantas semanas (con un máximo de dos meses). De hecho, estos lapsos intermitentes constituyen una de las principales características que permiten diferenciar la distimia de la depresión mayor. No es necesario que se presente ningún acontecimiento que precipite la distimia, si bien es habitual que eso ocurra (porejemplo, Roth y Mountjoy, 1997).La distimia también es muy frecuente, con una prevalencia a lo largo de la vida de casi el cinco por ciento para los hombres y el ocho por ciento para las mujeres (Keller et al.,1994). La duración media de la distimia es de cinco años,pero puede persistir durante más de veinte años (Keller etal., 1997). Incluso entre quienes parecen haberse recuperado de la distimia después de un período de cinco años,prácticamente la mitad pueden recaer a lo largo de los dos años siguientes (Klein, Schwartz, Rose, y Leader, 2000). La distimia con frecuencia empieza durante la pubertad, y en el cincuenta por ciento de los casos, antes de los veintiún años de edad.El siguiente caso es un ejemplo típico de este trastorno.
ESTUDIO DE UN CASO: Una joven ejecutiva de veintiocho años llegó a nuestra clínica recomendada por un psicoana-lista, para que recibiera un tratamiento «deapoyo»... Se quejaba de estar «deprimida»respecto a todo: su trabajo, su marido y sus perspectivas de futuro...Sus lamentaciones se referían a sentimientos persistentes de depresión, inferioridad y pesimismo, que decía sufrir desde que tenía dieciséis o diecisiete años. Aunque obtuvo unos resultados razonablemente buenos en la universidad, especulaba constantemente sobre otros estudiantes que eran «genuinamente inteligentes». Salía con chicos durante esa época, aunque decía que nunca se plantearía la conquista de un compañero de esos que consideraba «especiales», debido a sus sentimientos de inferioridad...Tras su graduación, se casó con el hombre con el que estaba saliendo en ese momento. Lo consideraba como razonablemente deseable, aunque no «especial», y se casó con él fundamentalmente porque pensaba que «necesitaba un marido» para tener compañía. Poco después de su boda, aparecieron las disputas. Ella se mostraba muy crítica respecto a la ropa, el trabajo y los padres de su marido; y él, a su vez, la encontraba fiscalizadora, antipática y malhumorada. Ella empezó a pensar que había cometido un error al casarse con él.Recientemente también había empezado a tener dificultades en el trabajo. Sólo le asignaban tareas menores, y nunca un cargo de importancia o responsabilidad. Ella admite que con frecuencia hace su trabajo «a la ligera», nunca hace más de lo que se le pide, y nunca demuestra asertividad o iniciativa... Siente que nunca llegará muy lejos en su trabajo porque no tiene los «contactos» necesarios, pero sin embargo sueña con tener dinero, estatus y poder.Su vida social con su marido incluye a otras parejas. Se trataha bitualmente de amigos de su marido. Ella está segura de que las mujeres la encuentran poco interesante, y de que las personas que sí parecen encontrarse a gusto con ella probablemente no sean mejores que ella.Bajo el peso de su insatisfacción con su matrimonio, con su trabajo y con su vida social, se siente cansada y desinteresada por lavida, y es la tercera vez que acude a recibir tratamiento (Spitzer etal.,2002, pp. 110-111).

Trastorno depresivo mayor: Los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor exigen que la persona muestre más síntomas de los que se requieren para diagnosticar distimia, y que los síntomas sean también más persistentes (que no estén intercalados con periodos de humor normal). La persona afectada debe experimentar un estado de ánimo señaladamente deprimido, una fuerte pérdida de interés en actividades agradables durante la mayoría de los días, y durante casi todo el día, durante al menos dos semanas consecutivas.Además de manifestar uno de estos síntomas o los dos,también es necesario que experimente al menos tres o cuatro de los siguientes síntomas durante ese mismo periodo(para alcanzar un total de al menos cinco síntomas):(1) fatiga o pérdida de energía; (2) insomnio o hipersomnolencia (esto es, muy poco o demasiado sueño); (3) disminución del apetito y una pérdida importante de peso no debido a dieta (o, de manera mucho menos frecuente, lo opuesto); (4) agitación o retardo psicomotriz (enlentecimiento de la actividad física y mental); (5) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse; (6) auto-culpabilidad; y (7) pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.Este diagnóstico no debe hacerse si el paciente ha experimentado un episodio maníaco o hipomaníaco, en cuyo caso se trataría del episodio depresivo de un trastorno bipolar.Debe señalarse que muy pocas depresiones —incluidas las más leves— aparecen en ausencia de un grado impor-tante de ansiedad (Akiskal, 1997; Mineka et al., 1998).Como veremos más adelante en este capítulo, la presencia conjunta de depresión y ansiedad, que ha recibido gran cantidad de atención durante los últimos años, supone un tema muy complejo (véase Avances en el pensamiento 7.2 dela página 238).El siguiente caso ilustra un episodio moderadamente grave de trastorno depresivo mayor.
ESTUDIO DE UN CASO: Connie es un ama de casa de treinta y tres añosy madre de Roberto, un niño de cuatro años, a quien se ha recomendado seguir un tratamiento psiquiátrico debido... a que ha estado deprimida e incapaz de concentrarse desde que se separó de su marido, tres meses atrás.Connie dejó a su marido después de cinco añosde matrimonio. Durante los últimos cuatro años, tras quedar embarazada de su hijo Roberto, han tenido violentas peleas durante las cuales su marido le ha pegado hasta dejar su rostro y sus brazos llenos de cardenales...Antes de su matrimonio... se relacionaba mucho con sus padres[y] con muchos amigos a los cuales veía con regularidad... En el instituto había sido muy popular y una buena estudiante... No tenía una historia personal de depresión, ni tampoco una historia familiar de...enfermedad mental.Durante su primer año de matrimonio, su marido fue volviéndose cada vez más irritable y crítico con ella. Empezó a exigirle que dejara de telefonear y de ver a sus amigos al salir del trabajo, y tampoco permitía que les visitaran en su casa... Pese a sus recelos respecto a la conducta de su marido, Connie decidió quedarse embarazada. Durante el séptimo mes de embarazo..., su marido empezó a quejarse de ella, y a golpearla con los puños. Ella lo abandonó y fue a vivir con sus padres durante una semana. Pero su marido se presentó con muestras de arrepentimiento... y... Connie volvió a casa. No hubo ningún otro episodio de violencia hasta que nació Roberto. En ese momento, su marido empezó a consumir cocaína los fines de semana, y con frecuencia se ponía violento.En los tres meses que han pasado desde que dejó a su marido,Connie ha estado cada vez más deprimida. Ha perdido el apetito y4,5 kilos de peso. Pasa el día llorando, y con frecuencia se despiertaa las cinco de la mañana y no puede volver a dormirse... Tiene un aspecto pálido y delgado... Habla con lentitud, mientras describe su estado de ánimo deprimido y su falta de energía. Dice que su único placer es estar con su hijo. Y que es capaz de cuidar físicamente de él, pero se siente culpable porque su preocupación respecto a sus propios sentimientos le impide jugar con el niño. Ya no tiene contacto con nadie más que con sus padres y con su hijo. Se siente inútil, y se culpa a sí misma de sus problemas matrimoniales,diciéndose que si hubiera sido una mejor esposa, quizá su marido hubiera podido dejar la cocaína... (adaptado de Spitzer et al.,2002,pp. 411-413).

SÍNTOMAS COGNITIVOS, MOTIVACIONALES Y BIO-LÓGICOS. Como ilustra el caso anterior, una persona con una depresión mayor no sólo muestra síntomas de tristeza, sino también diversos síntomas cognitivos, motivacionales, y biológicos, que adoptan un carácter más grave que en una depresión leve. Connie pone de mani?esto diversas distorsiones cognitivas, tales como el sentimiento de inutilidad y culpabilidad. Se queja de falta de energía y de incapacidad para jugar con su hijo debido, precisamente, a sus preocupaciones. Sus síntomas biológicos incluyen la pérdida de apetito y el despertar muy temprano por la mañana.La pérdida de contacto con los amigos es frecuente en la depresión, debido en parte a que la persona no tiene motivación para buscar contactos personales.
LA DEPRESIÓN A LO LARGO DEL CICLO VITAL.Aunque la aparición de un trastorno unipolar del estado de ánimo suele producirse entre el ?nal de la adolescencia y la edad media adulta, estas reacciones pueden comenzar en cualquier momento entre el principio de la niñez y la vejez.Durante cierto tiempo se pensó que la depresión no podía presentarse durante la niñez, pero investigaciones recientes han encontrado depresión mayor en niños y pre-adolescentes, y se estima que alrededor del dos o el tres por ciento de los niños de edad escolar cumplen los criterios de algún tipo de trastorno unipolar, mientras que quizá otro dos porciento muestren una depresión crónica leve (véase Garber yHorowitz, 2002; Speier et al., 1995). Incluso los niños pueden experimentar una forma de depresión (conocida como deseesperación o depresión anaclítica) cuando se les separa durante un periodo prolongado de sus ?guras de apego(Bowlby, 1923, 1980; Speier et al., 1995). Aunque no existeun acuerdo global sobre si la depresión anaclítica es simplemente una respuesta depresiva «normal» ante una pérdida,Bolwby (1980) argumenta de manera muy persuasiva que este tipo de depresión infantil supone cuando menos un«prototipo» de la depresión adulta.Si bien es posible encontrar depresiones durante la infancia y la niñez, la incidencia de la depresión aumenta bruscamente durante la adolescencia —un periodo de gran agitación para muchas personas—. De hecho, se ha estimado que aproximadamente el quince o el veinte por ciento de los adolescentes pueden experimentar un trastorno depresivo mayor en algún momento de sus años de adolescencia (Lewinshon y Essau, y 2002). Las evidencias también sugieren que la edad media de aparición de la depresión en la adolescencia ha ido disminuyendo durantelas últimas décadas (Lewinshon et al., 1993; Speier et al.,1995). Es precisamente durante esta época cuando aparecen las diferencias sexuales en la tasa de depresión (Hankiny Abramson, 2001; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1994;Nolen-Hoeksema, 2002) (véase el Capítulo 16 para másinformación sobre la depresión en niños y adolescentes.

SUBTIPOS DE LA DEPRESIÓN MAYOR. Algunas personas que cumplen los criterios básicos para el diagnóstico de depresión mayor también muestran patrones adicionales de síntomas que es importante observar cuando se hace un diagnóstico, debido a sus implicaciones para una mejor comprensión del curso de ese trastorno y/o su tratamiento más e?caz. Estos diferentes patrones de síntomas reciben el nombre de especi?cadores en el DSM-4-TR. Uno de estos especi?cadores es un episodio depresivo mayor con síntomas melancólicos. Esta nomenclatura se aplica cuando,además de cumplir los criterios para depresión mayor, el paciente o bien ha perdido el interés o el placer en la realización de cualquier actividad, o no reacciona a estímulos habitualmente agradables o deseados. Además, el paciente debe experimentar al menos tres de los siguientes síntomas:(1) despertar muy temprano por la mañana, (2) la depresión empeora por la mañana, (3) señalada agitación o retardo psicomotriz; (4) pérdida de apetito y de peso signi?cativas, (5) culpabilidad inapropiada o excesiva, y(6) estado de ánimo depresivo, cualitativamente diferente de la experiencia de tristeza derivada de una pérdida, o de la que se observa en una depresión sin melancolía. Este grave subtipo de depresión muestra una fuerte carga genética(Kendler, 1997).Los síntomas psicóticos, caracterizados por una pérdida de contacto con la realidad, que incluyen falsas creencias, o alucinaciones (percepciones sensoriales falsas),también pueden acompañar a otros síntomas de depresión mayor. En estos casos el especi?cador para el diagnóstico es grave episodio de depresión mayor con rasgos psicóticos.Generalmente, las falsas creencias y alucinaciones son con-gruentes con el estado de ánimo —esto es, resultan «apro-piadas» a la depresión debido a que su contenido tiene un carácter negativo, como por ejemplo incompetencia personal, culpabilidad, deseos de castigo, muerte y enfermedad—. Por ejemplo, la idea de que los órganos internospropios están completamente deteriorados —una idea frecuente entre las personas con una depresión muy grave—está vinculada con un estado de ánimo abatido y postrado.Las personas con una depresión psicótica tienen más ten-dencia a mostrar algunos síntomas de melancolía, y tienenun pronóstico peor que los depresivos no psicóticos (Cor-yell, 1997). El tratamiento suele implicar una medicación antipsicótica además del antidepresivo. Muy raramente se produce una depresión psicótica tras el parto (Miller,2002), pero en estos casos puede ocurrir que las madres lleguen a asesinar a sus bebés debido a sus alucinaciones o falsas creencias.Hay un tercer especi?cador importante que se utilizacuando el individuo mani?esta «características atípicas». Unepisodio depresivo mayor con características atípicasincluye un conjunto de síntomas caracterizado por un estado de ánimo reactivo; esto es, el humor de la persona se reaviva ante acontecimientos positivos. Además, es necesario que muestre al menos dos de los siguientes síntomas: (1) una ganancia de peso signi?cativa o un aumento del apetito,(2) hipersomnolencia (dormir demasiado), (3) abatimiento(los brazos o las piernas se sienten muy pesados), y (4) un patrón duradero de sensibilidad muy agudo ante el rechazo interpersonal. Este especi?cador también es muy importante debido a que existen indicios de que las personas con características atípicas pueden responder más favorablemente a diferentes tipos de antidepresivos —los inhibidores de la monoaminooxidasa— que otros individuos con depresión.Aunque no se ha reconocido o?cialmente como sub-tipo, es habitual que la depresión mayor coexista con la distimia, una condición que se denomina «depresión doble»(Boland y Keller, 2002; Keller, Hisrchfeld, y Hanks, 1997).Las personas que tienen doble depresión están moderadamente deprimidas de manera crónica (por lo que cumplen los criterios para la distimia), pero de vez en cuando sufrenun aumento de sus problemas, con lo que cumplen también los criterios de un episodio depresivo mayor. Entre las personas que tienen distimia, parece ser muy común la doble depresión, si bien quizá sea menos frecuente entre los distímicos que nunca se han puesto en tratamiento (Akiskal,1997). Por ejemplo, en una muestra clínica de casi cien personas con una distimia de aparición muy temprana (antes de los veintiún años de edad) que fue estudiada durante un periodo de cinco años, el setenta y siete por ciento experimentó al menos un episodio depresivo mayor (Klein et al.,2000; véase también Keller et al., 1997). Aunque casi todas laspersonas con depresión doble parecen recuperarse de su episodio depresivo mayor (al menos durante cierto tiempo),solamente la mitad suelen recuperarse también de la distimia; de hecho, es muy probable que las personas que se recuperan de un episodio depresivo mayor vuelvan sufrir más episodios (Boland y Keller, 2002; Klein et al., 2000).

LA DEPRESIÓN COMO UN TRASTORNO RECURRENTE. Cuando se hace un diagnóstico de depresión mayor, generalmente también se especifica si se trata del primer episodio o si ya se han producido otros. Esto se debe a que los episodios depresivos suelen tener una duración limitada (según el DSM-4-TR, la duración media de un episodio que no ha recibido tratamiento esde unos seis meses). Un estudio realizado con una amplia muestra de mujeres deprimidas que no recibían tratamiento puso de relieve algunos factores que aumentan la duración del episodio depresivo: dificultades financieras,síntomas obsesivo-compulsivos, acontecimientos vitales muy estresantes y riesgo genético elevado (Kendler, Wal-ters, y Kessler, 1997). En algunos casos aislados, la depresión mayor no desaparece hasta pasados dos años, en cuyo caso habría que diagnosticar un trastorno crónico dedepresión mayor.Si bien la mayoría de las depresiones remiten por sí mismas, generalmente vuelven a aparecer tras un periodo de almenos dos meses. Durante los últimos años se está empezando diferenciar recurrencia de recaída, donde este último término se re?ere al retorno de los síntomas tras un periodo de tiempo muy breve, y que probablemente re?eje el hecho de que en realidad el episodio subyacente de depresión toda-vía sigue su curso (Boland y Keller, 2002; Frank et al., 1991).La recaída suele ocurrir, por ejemplo, cuando se ?naliza antes de tiempo un tratamiento farmacológico, después de que hayan remitido los síntomas pero antes de que el episodio subyacente haya ?nalizado (Hollon et al., 2002).La proporción de pacientes que muestran recurrencia de la depresión mayor es muy elevada (alrededor del ochenta por ciento según Judd, 1997), si bien el periodo durante el cual se produce la recurrencia es muy variable.En un estudio nacional muy extenso que utilizó a cuatrocientos pacientes a los que se siguió durante más de una década, entre el veinticinco y el cuarenta por ciento mostraron recurrencia en un periodo de dos años, el sesentapor ciento en un periodo de cinco años, el setenta y cinco por ciento en un periodo de diez años, y el ochenta por ciento en un periodo de quince años (Boland y Keller,2002; Keller y Boland, 1998). Aproximadamente el diez por ciento mostró una depresión crónica durante un periodo de cinco años posterior al estudio. También hay evidencias de que la probabilidad de recurrencia aumenta según el número de episodios previos, y que el tiempo entre esos episodios comienza a disminuir a partir del cuarto episodio. Las personas que muestran síntomas residuales después de un episodio, tienen incluso una mayor probabilidad de recurrencia que aquellas otras cuyos síntomas remiten por completo (Judd, Paulus, yZeller, 1999). Las personas con depresión psicótica también tienen una mayor probabilidad de recurrencia que las que no tienen características psicóticas.La perspectiva tradicional era que las personas con un trastorno de depresión mayor se comportaban de manera esencialmente normal entre un episodio y otro. Sin embargo, esta idea se está cuestionando cada vez más, amedida que las investigaciones ofrecen nuevos datos sobreel curso de la depresión (Coryell y Winokur, 1992; Judd etal., 1998). Por ejemplo, en un estudio con más de cuatrocientos pacientes, Judd et al. (1998) encontraron que incluso aquellos que habían experimentado su primer episodio una vez iniciado el estudio, sólo estuvieron absolutamente libres de síntomas durante el cincuenta y cuatro por ciento del tiempo que duró el estudio (doce años), aunque quienes al iniciarse el estudio iban ya por su segundo episodio, sólo estuvieron sin síntomas el treinta y siete por ciento del tiempo.

TRASTORNOS AFECTIVOS ESTACIONALES.:
Algunas personas que experimentan episodios depresivos recurrentes ponen de mani?esto un patrón estacional que habitualmente se conoce como trastorno afectivo estacional. Para cumplir los criterios del DSM-4-TR para una depresión mayor recurrente con patrón estacional, la persona debe haber tenido al menos dos episodios de depresión durante los últimos dos años, que éstos hayan tenido lugar en la misma época del año (generalmente en otoño o invierno), y que además se haya producido una remisión completa de los síntomas también en la misma época del año (generalmente en primavera). Además, no se debe tener ningún otro episodio depresivo fuera de esa estación durante ese periodo de dos años, y la mayoría de los episodios depresivos de esa persona deben haber aparecido relacionados con la estación del año. Las tasas de prevalencia sugieren que el trastorno afectivo estacional es más frecuente entre las personas que viven en latitudes elevadas(zonas septentrionales) y entre las personas más jóvenes.

FACTORES CAUSALES EN LOSTRASTORNOS UNIPOLARES DEL ESTADO DE ÁNIMO
Al considerar el desarrollo de los trastornos unipolares del estado de ánimo,resulta interesante examinar el posible papel que juegan los factores biológicos y los psicosociales (más adelante discutiremos el papel de los factores socioculturales).
Factores causales biológicos
Se sabe desde hace tiempo que algunas drogas y enfermedades pueden in?uir sobre el estado de ánimo, lo que suele llevar a la depresión y a veces a la euforia o incluso a la hipomanía. De hecho esta idea se remonta a Hipócrates,que supuso que la depresión estaba provocada por un exceso de «bilis negra» (400 a. C.). Durante la última mitad del siglo pasado los investigadores han intentado establecer las bases biológicas de los trastornos unipolares, y para ello han estudiado tanto los factores genéticos y constitucionales, como los neuro?siológicos, hormonales y bioquímicos.También se ha dedicado gran cantidad de atención a las alteraciones de los ritmos biológicos.

INFLUENCIAS GENÉTICAS.: Los estudios familiares han puesto de mani?esto que la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo es aproximadamente tres veces más elevada entre los parientes consanguíneos de las personas con depresión unipolar, que entre la población general (porejemplo, Sullivan, Nealle, y Keller, 2000; Wallace, Schneider,y McGuffin, 2002). Por supuesto, este tipo de estudios no pueden separar el papel de la in?uencia genética y de la ambiental, y por lo tanto la elevada tasa de trastornos entre los miembros de una misma familia no puede tomarse en símisma como evidencia de la in?uencia genética.Sin embargo, los estudios con gemelos, que sí proporcionan pruebas más concluyentes sobre la in?uencia genética,también sugieren que los genes contribuyen de manera moderada a la depresión unipolar. Sullivan et al. (2002) han realizado recientemente una revisión cuantitativa de numerosos estudios con gemelos (aproximadamente 21 000 gemelos) y han encontrado que si un gemelo monocigótico sufre una depresión mayor unipolar, su otro gemelo tiene el doblede probabilidades de sufrirla, que cuando se trata de gemelos dicigóticos. Esta revisión cuantitativa ha permitido también extraer una serie de estadísticas descriptivas a partir de los resultados de la gran cantidad de estudios que se han realizado a lo largo de los años, y que ponen de mani?esto que alrededor del treinta y uno y el cuarenta y dos por ciento de la varianza responsable de la depresión mayor se debe a in?uencias genéticas. Esta estimación es incluso mayor cuando se trata de depresiones más graves y recurrentes. Sin embargo, merece la pena destacar que ese mismo estudio demuestra que la varianza derivada de in?uencias ambientales no compartidas (por ejemplo, experiencias y idiosincrásicas de cada miembro de la familia), es incluso superior (entre el cincuenta y ocho y el sesenta y nueve por ciento).El papel de los genes resulta más difícil de identi?car en las formas más leves de depresión unipolar, como puede serla distimia (Roth y Mountjoy, 1997; Wallace et al., 2002), e incluso algunos estudios con gemelos no han sido capaces de encontrar ningún tipo de pruebas de la contribución genética a estas formas más leves pero también más prolongadas de depresión unipolar.Hace algunos años, se utilizó el método de adopción para investigar la in?uencia genética sobre los trastornos del estado de ánimo. Si la predisposición a desarrollar untrastorno determinado se puede heredar, debería aparecer con más frecuencia entre los parientes biológicos de las personas afectadas que han sido adoptadas, que entre los parientes biológicos de un grupo de control formado por personas también adoptadas, pero que no padecen la enfermedad. De los tres estudios de este tipo publicados hasta lafecha, el más riguroso (Wender et al., 1986) encontró que la depresión unipolar aparecía siete veces más entre los parientes biológicos de niños adoptados y que tenían una depresión severa, que entre los parientes biológicos de niños de control también adoptados. El suicidio también era trece veces más probable entre los parientes biológicosde las personas deprimidas adoptadas, que entre los parientes biológicos de las personas de control adoptadas(Wallace et al., 2002; Wender et al., 1986).En conjunto los resultados procedentes de los estudios familiares, de gemelos y de adopción, señalan de manera clara la existencia de una contribución genética moderada a la depresión mayor unipolar, aunque no para el trastorno bipolar (Plomin et al., 2001; Wallace et al., 2002). Sin embargo, también es probable que exista cierta contribución genética a los trastornos depresivos más leves y prolongados (Roth y Mountjoy, 1997; Wallace et al., 2002). Por último, los intentos de identi?car los genes especí?cos responsables de estos problemas todavía no han tenido éxito,aunque existen algunas investigaciones muy prometedoras(Plomin et al., 2001; Wallace et al., 2002).
FACTORES BIOQUÍMICOS: Ya desde los años 60, la idea de que la depresión puede proceder de alteraciones en el delicado equilibrio de las sustancias neurotransmisoras que regulan la actividad de las células nerviosas del cerebro ha recibido gran atención. Una gran cantidad de pruebas sugieren que las diversas terapias biológicas (que discutiremos más adelante en este mismo capítulo), que suelen utilizarse para tratar trastornos del estado de ánimo muy graves —como por ejemplo la terapia electro-convulsiva y las drogas antidepresivas— afectan a las concentraciones o a la actividad de los neurotransmisores presentes en la sinapsis. Estos resultados propiciaron el desarrollo de teorías de carácter bioquímico sobre la etiología de la depresión mayor.

ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS DE REGULACIÓN HORMONAL. También se ha realizado una gran cantidad de investigación sobre las posibles causas hormonales de algunos tipos de trastornos del estado de ánimo (Chec-kley, 1992; Howland y Thase, 1999; Thase et al., 2002). La mayor parte de la atención se ha centrado en el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA), y en concreto sobre la hormona cortisol, que se segrega en la glándula adrenal, y se regula mediante un circuito de retroalimentación muy complejo (véase la Figura 3.1 del Capítulo 3; por ejemplo, Holsboer, 1992; Howland y Thase, 1999). Como se ha dicho en los capítulos 3, 5 y 6, la respuesta humana al estrés está asociada con una actividad muy alta en el eje HPA,que está parcialmente controlada por la norepinefrina y la serotonina.La percepción de amenazas puede provocar la actividad de la norepinefrina en el hipotálamo, lo que a su vez da lugar a la liberación de la hormona liberadora de corticotro?na(HLC) desde el hipotálamo, lo que a su vez provoca la liberación de la hormona adrenocorticotró?ca (ACTH) desde la pituitaria. La hormona adrenocorticotró?ca viaja por la sangre hasta la corteza adrenal de las glándulas adrenales,donde se libera el cortisol. Se sabe que los niveles de cortisol en el plasma sanguíneo son más elevados de lo normal en el veinte o el cuarenta por ciento de los pacientes con depresión leve a moderada, y en el sesenta al ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados por una depresión grave (Thaseet al., 2002). La elevación en el nivel del cortisol puede deberse a la activación de la hormona liberadora de corticotro?na (HLC) (por ejemplo, durante un estrés prolongado),pero también al aumento de la secreción de ACTH, o de la disfunción de los mecanismos de retroalimentación. Resultados recientes han puesto de mani?esto que los pacientes con depresión y con un cortisol elevado también suelen mostrar problemas de memoria, así como de pensamiento abstracto y para la solución de problemas complejos (Bela-noff, Gross,Yager, y Schatzberg, 2001).Una línea de evidencia que pone de relieve los problemas de los mecanismos de retroalimentación que pueden tener algunos pacientes con depresión proviene de una serie de resultados que muestran que, alrededor del cuarenta ycinco por ciento de los pacientes con depresión grave tienen alteraciones en una sustancia que suprime el cortisol en las personas normales, y que se denomina dexametasona (How-land y Thase, 1999). Esto signi?ca que el eje HPA no funciona adecuadamente en estas personas. Al principio se pensó que este grupo de pacientes constituían un subgrupo especí?co, que sería quienes mostraban la forma grave o melancólica de la depresión (Holsboer, 1992). Sin embargo,investigaciones posteriores pusieron de mani?esto que otros grupos de pacientes psiquiátricos también mostraban elevadas tasas de dexametasona, lo que puso en cuestión la especi?cidad y por lo tanto, la utilidad diagnóstica de esa sustancia (Thase y Howland, 1995). Esto sugiere que la no supresión del cortisol podría ser simplemente un indicador no especí?co de un malestar mental generalizado.El otro sistema endocrino importante para la depresiónes el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides, debido a que los problemas en estos sistemas están vinculados a trastornos en el estado de ánimo (Marangell et al., 1997; Howland yThase, 1999; Thase et al., 2002). Por ejemplo, las personas que tienen niveles bajos de la hormona tiroidea (hipotiroidismo) suelen deprimirse. Además, alrededor del veinte al cuarenta por ciento de los pacientes deprimidos que tienen niveles normales de la hormona tiroidea, suelen mostrar, sin embargo, algún problema de regulación en este eje, como se pone de mani?esto por respuestas inmediatas ante la hormona liberadora de tirotro?na (que mediante una compleja secuencia produce un aumento en el nivel de la hormona tiroidea). Sin embargo, igual que ha ocurrido con la dexametasona, también aparecen respuestas anormales de la hormona liberadora de tirotro?na en otras enfermedades médicas y psiquiátricas, por lo que no resulta una herramienta diagnóstica de utilidad (Thase y Howland, 1995).

INFLUENCIAS NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROANATÓMICAS.. Durante los últimos años se han producido algunas interesantísimas investigaciones neuro?siológicas, apartir de ciertos resultados previos, que habían encontrado que las lesiones en la corteza prefrontal anterior izquierda,pero no en la derecha, provocaban depresión (por ejemplo,Davidson, 2000; Robinson y Downhill, 1995).Esto condujo a la idea de que la depresión en las personas que no tenían daño cerebral podía, sin embargo, estar vinculada también con niveles más reducidos de actividad cerebral en esas mismas zonas del cerebro (véase la Figura 7.1 de la página 226).Algunos estudios apoyan esta idea. Cuando se mide la actividad electroencefalográ?ca (EEG) de ambos hemisferios cerebrales en pacientes con depresión, se encuentra una asimetría o desequilibrio en la actividad EEG de ambos ladosde las zonas prefrontales del cerebro. Más en concreto, las personas con depresión muestran una actividad relativamente menor del hemisferio izquierdo en esas zonas, y una actividad relativamente elevada en el hemisferio derecho(Davidson et al., 2002a, 2002b). Es importante observar que los pacientes en remisión también muestran el mismo patrón (Henriques y Davidson, 1990), como también ocurre con los niños con riesgo de depresión (Tomarken, Siemien, yGarber, 1994). Estos últimos resultados parecen prometedores para poder identi?car a las personas en riesgo de sufrir un primer episodio u otros episodios recurrentes. La actividad relativamente menor de la zona izquierda de la corteza pre-frontal en la depresión podría estar relacionada con los síntomas de una disminución en las emociones positivas y en las conductas que buscan estímulos grati?cantes, mientras que el aumento de la actividad en el lado derecho podría subyacer a los síntomas de ansiedad y de emoción negativa. Los estudios que han recurrido a técnicas de imagen cerebral,como la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), también sugieren que los pacientes con una depresión grave muestran menores niveles metabólicos en las zonas prefrontales del cerebro, y especialmente en el lado izquierdo (véaseDrevets, 2000; Davidson et al., 2002b).También se han detectado anormalidades en al menos otras tres zonas del cerebro de los pacientes con depresión(Davidson et al., 2002a, 2002b). Una de estas áreas es la corteza cingulada anterior, que muestra niveles anormalmente bajos de activación de los pacientes con depresión. Otra esel hipocampo; una depresión prolongada suele estar asociada con un menor volumen del hipocampo, lo que podría deberse a una atro?a celular. Por último, la amígdala tiende a mostrar también una mayor activación en las personas que sufren depresión.
EL SUEÑO Y OTROS RITMOS BIOLÓGICOS: Si bien los estudios sobre las alteraciones del sueño en pacientes con depresión son muy conocidos, sólo recientemente ha sido posible relacionar alguno de esos resultados con otras alteraciones más generales en los ritmos biológicos. Como veremos, tales relaciones proporcionan algunas de las hipótesis de carácter biológico más interesantes de que disponemos en la actualidad.
El sueño. El sueño atraviesa cinco etapas que siguen una secuencia invariable (etapas 1 a 4 de sueño no REM más e lsueño REM). El sueño REM (las siglas inglesas de Movimientos Oculares Rápidos,Rapid Eye Movements) se caracteriza por el hecho de que aunque se duerme profundamente,los ojos se mueven con gran rapidez, además de por otros cambios corporales; el primer período REM suele comenzaral ?nal del primer ciclo de sueño, tras setenta y cinco u ochenta minutos después de haberse dormido. Los pacientes con depresión, muestran también diversos problemas desueño, desde un despertar muy temprano, un despertar periódico durante la noche y, para algunos, di?cultades para conciliar el sueño. Este tipo de problemas aparecen en el ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados, y en el cincuenta por ciento de los pacientes no hospitalizados. De hecho, las investigaciones que han utilizado EEG han encontrado que muchos pacientes con depresión comienzan su primer sueño REM tras sólo sesenta minutos o menos desueño (esto es, entre quince y veinte minutos antes de la normal), y también muestran grandes cantidades de sueño REM al principio de la noche. La intensidad y frecuencia del movimiento de sus ojos también es mayor que la de los pacientes sin depresión (Thase et al., 2002). Dado que éste es el momento en que dormimos más profundamente (etapas 3 y4), las personas con depresión, con respecto a las que no la padecen, tienen menos cantidad de sueño profundo. Así pues, tanto la menor latencia del sueño REM, como la menor cantidad de sueño profundo, suelen preceder a la aparición de la depresión, y persisten tras la recuperación, lo que sugiere que pueden constituir aspectos de vulnerabilidad hacia ciertos tipos de depresión mayor (Thase et al., 2002).
Ritmos circadianos. Los humanos tenemos muchos ciclos circadianos (de veinticuatro horas) además del sueño, tales como la temperatura corporal, la propensión a un sueño REM, o la producción de cortisol y de hormona estimuladora del tiroides. Estos ritmos circadianos están controlados por dos «programadores» principales que actúan como relojes biológicos internos. El programador fuerte (denominado así porque es relativamente indiferentea las in?uencias ambientales) controla los ritmos de la temperatura corporal, la producción de cortisol, y el sueñoREM. El programador débil (denominado así porque responde de inmediato a una serie de in?uencias externasambientales conocidas como temporizadores sociales) controla la actividad de descanso y los ciclos sueño-vigilia(Goodwin y Jamison,1990). Las investigaciones han encontrado disfunciones en todos estos ritmos en los pacientes con depresión, si bien no todos los pacientes muestran disfunciones en todos esos ritmos (Howland y Thase, 1999;Thase y Howland, 1995). Aunque todavía no se conoce la naturaleza exacta de esas disfunciones, puede que algunosritmos circadianos desempeñen un papel causal en muchas de las características clínicas de la depresión. En la actualidad dos teorías al respecto son (1) que el tamaño o la magnitud de los ritmos circadianos están embotados, y (2) que los distintos ritmos circadianos han quedado desajustados(Howland y Thase, 1999; Thase y Howland, 1995).

La luz diurna y las estaciones. Otro tipo de alteración de los ritmos es el trastorno afectivo estacional. Este sub tipode trastorno unipolar del estado de ánimo aparece en aquellos pacientes que reaccionan a la cantidad de luz que hay en su entorno (Oren y Rosenthal, 1992), y en una mayoría(aunque no todos) de quienes se deprimen en otoño e invierno, y vuelven a la normalidad en la primavera y el verano (Howland y Thase, 1999; Whybrow, 1997). La investigación con animales también ha demostrado que muchas variaciones estacionales en ciertas funciones básicas como el sueño, la actividad y el apetito, están relacionadas con la cantidad de luz diurna (que, con la excepción de las zona cercanas al Ecuador, es mucho mayor en verano que en invierno). Los pacientes con este tipo de depresión suelen mostrar un mayor apetito e hipersomnolencia, en vez de perder el apetito y de tener insomnio (Howland y Thase,1999). También muestran más alteraciones en los ritmoscircadianos que las personas sin depresión (Howland yThase, 1999; Teicher et al., 1997). Son abundantes las investigaciones de pacientes con este trastorno que apoyan la utilización terapéutica de una exposición controlada a la luz, incluso aunque sea arti?cial (Oren y Rosenthal, 1992).No conocemos demasiado bien cuáles son los mecanismos mediante los cuales la terapia luminosa alivia el trastorno afectivo estacional, pero sí está comprobado que funciona perfectamente para restablecer los ritmos biológicos normales (Fava y Rosenbaum, 1995).

RESUMEN DE LOS FACTORES CAUSALES BIOLÓGICOS.
Algunas revisiones de los factores biológicos implicados en la depresión mayor (por ejemplo, Howland yThase, 1999; Thase y Howland, 1995), resumen los principales descubrimientos de la siguiente manera:• La depresión no está causada simplemente por dé?cits aislados en uno o más sistemas de neurotransmisores,como proponía la primera teoría de las monoaminas.De hecho, teniendo en cuenta los abundantes subtiposde depresión unipolar, es muy improbable encontrar en todos los pacientes el mismo tipo de alteración.
• Las depresiones graves (especialmente las que acarrean también rasgos melancólicos y/o psicóticos) están asociadas sin lugar a dudas con múltiples alteraciones en la regulación neurobiológica, lo que incluye los sistemas neuroquímico, neuroendocrino y neuro?siológico. Los síndromes depresivos menos graves, como la distimia y la depresión mayor no complicada, apenas muestran disfunciones biológicas.
• Algunas alteraciones biológicas (por ejemplo, niveles elevados de cortisol, problemas en el sueño y una actividad elevada de la norepinefrina) son dependientes de un estado, por lo que sólo se producen cuando la persona ya está deprimida, pero otros (por ejemplo, una disminución de la latencia REM y del tiempo de sueño profundo) se parecen más a los rasgos de personalidad(son independientes de la situación) y por ello permanecen constantes entre episodios. Estas características similares a rasgos estables, pueden resultar muy importantes para poder comprender qué persona es vulnerable a sufrir depresión, y quién está en riesgo de recaída.
• Las alteraciones biológicas tienen lugar en diferentes sistemas funcionales y neurobiológicos.Por ejemplo, el sistema de facilitación conductual (por ejemplo,Depue y Spoont, 1986), que subyace a conductas apetitivas como puede ser comer o la conducta sexual, se encuentra alterado en aquellas personas que experimentan una disminución del apetito y la libido, la pér-dida del interés, y la disminución de la capacidad paradisfrutar de las actividades placenteras. Además, el sistema de respuesta ante el estrés se encuentra sobreactivado de manera crónica durante la depresión grave,como lo muestran los elevados niveles de cortisol. La regulación de los ritmos biológicos también está alterada. Por último, hay otra alteración que afecta a las funciones ejecutivas de la corteza, lo que incluye la solución de problemas y la di?cultad de concentración, lo que puede relacionarse con los descubrimientos de que hay una reducción de la actividad en la corteza prefrontal (sobre todo en la izquierda) (véaseHowland y Thase, 1999; Thase y Howland, 1995 parauna explicación más detallada).

Factores causales psicosociales: Por supuesto, el conocimiento cada vez mayor de los factores biológicos implicados en la etiología de los trastornos depresivos unipolares no implica que los factores psicosociales sean irrelevantes. Y es más, el papel que juegan los factores causales psicológicos en la mayoría de los trastornos del estado de ánimo es al menos igual de importante que los factores biológicos. Al ?n y al cabo, las tasas de concordancia para los gemelos monocigóticos suelen ser inferiores al cincuenta por ciento, lo que deja un amplio margen de in?uencia a los factores ambientales. De hecho,es probable que los efectos de algunos factores psicológicos,como los acontecimientos estresantes, sean los que pongan en marcha una cascada de cambios biológicos.

LOS ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES COMO FACTORES CAUSALES. Sabemos que los factores estresantes de carácter psicosocial están involucrados en la aparición de muchos trastornos, desde la ansiedad hasta la esquizofrenia, pero ninguno ha sido tan cuidadosamente estudiado como la depresión unipolar. De hecho, muchos investigadores han destacado la elevada incidencia de los graves acontecimientos estresantes que aparentemente pueden actuar como factores que induzcan a la depresiónunipolar (por ejemplo, Kessler, 1997a; Monroe y Hadjiyan-nakis, 2002).La mayoría de los acontecimientos estresantes involucrados en el origen de la depresión son algunos como la pérdida de un ser amado, las amenazas graves a nuestras relaciones o a nuestro trabajo, o problemas graves de carácter económico o de salud (Monroe y Hadjiyannakis, 2002).Por ejemplo,la separación subsiguiente a una muerte o a undivorcio está estrechamente asociada con la depresión, aun-que ese tipo de pérdidas suele también provocar otro tipode trastornos (Kessler, 1997a). Además, un estudio muy riguroso encontró otros dos tipos de acontecimientos que desempeñan también un papel muy importante: la enfermedad o daños físicos, y los acontecimientos que alteran la red social de una persona, como por ejemplo tener que trasladarse a una nueva región por motivos laborales (Dohren-wend et al., 1986). El estrés de tener que cuidar a una esposa que sufre una enfermedad tan incapacitadora como el Alzheimer, también está asociado con la aparición en el esposo tanto de una depresión mayor como de un trastorno generalizado de ansiedad (por ejemplo, Russo et al., 1995).Durante los últimos años se ha hecho una diferenciación muy importante entre los acontecimientos estresantes que son independientes de la conducta y la personalidad del sujeto (acontecimientos independientes de la vida, como quedarse en paro por la quiebra de empresa,o perder la casa debido al paso de un huracán), y aquellos acontecimientos que pueden ser al menos parcialmente generados por la propia conducta o la personalidad del sujeto deprimido(acontecimientos dependientes de la vida). Un ejemplo de la manera en que las personas deprimidas pueden generar acontecimientos estresantes puede ser sus escasas habilidades de solución de problemas, que suelen estar asociadas con la depresión (como por ejemplo ser incapaz de resolver los con?ictos con la esposa o con los hijos). A su vez estas disminuidas capacidades de solución de problemas provocan elevados niveles de estrés interpersonal, lo que en un círculo vicioso conduce a mayores síntomas de depresión.Otro acontecimiento dependiente es el no ser capaz de realizar ciertas tareas rutinarias como pagar las facturas, lo que puede dar lugar a problemas con la compañía eléctrica o la telefónica. Evidencias recientes sugieren que este tipo de acontecimientos dependientes pueden desempeñar un papel incluso más importante en la aparición de la depresión mayor, que los acontecimientos independientes(Kendler et al., 1999).La investigación sobre el estrés y la aparición de la depresión se complica por el hecho de que las personas deprimidas tienen una visión muy negativa de sí mismas y del mundo que les rodea (Beck, 1967; Clark, Beck, y Alford,1999), de tal manera que su percepción del estrés podría proceder en realidad de los propios síntomas cognitivos de su trastorno, y no tanto ser los causantes del mismo (Kess-ler, 1997a; Monroe y Hadjiyannakis, 2002). Esto es, dado lo pesimista de su perspectiva, puede que evalúen como estresantes situaciones que otra persona (no deprimida) no evaluaría así. Por lo tanto, los investigadores han desarrollado medidas más complejas y elaboradas del estrés para no tener que con?ar exclusivamente en los informes de la propia persona deprimida. Por ejemplo, una mujer divorciada que ha empezado a establecer nuevas relaciones íntimas,probablemente no se encontrará tan estresada por el divorcio, como otra cuyo marido la abandonó por una mujer más joven (por ejemplo, Dohrenwend et al., 1995; Monroey Hadjiyannakis, 2002). De hecho, cuando se compara la incidencia de los acontecimientos estresantes en sujetos deprimidos y en sujetos no deprimidos, se ha estimado(Brown y Harris, 1978), que los acontecimientos estresantes desempeñaron un papel causal en la depresión de al menos el cincuenta por ciento de sus sujetos. Otros estudios demuestran que los acontecimientos estresantes graves desempeñan un papel causal entre el veinte al cincuenta porciento de los casos. Monroe y Hadjiyannakis (2002) han revisado las evidencias que muestran que las personas deprimidas que han experimentado acontecimientos estresantes tienden a mostrar síntomas depresivos más graves(sobre todo de tipo cognitivo-afectivo). Algunas revisiones de este tipo de literatura también han encontrado que las relaciones entre acontecimientos estresantes graves y la depresión son más fuertes en aquellas personas que tienen su primer episodio, que entre quienes están teniendo episodios recurrentes (por ejemplo, Kendler, Thorton, y Gard-ner, 2000; Monroe y Hadjiyannakis, 2002).

Presiones crónicas y acontecimientos estresantes leves: Una cuestión controvertida es la de la asociación entre acontecimientos estresantes leves y la presión crónica con la aparición de la depresión. Algunos estudios que han utilizado autoinformes han encontrado pruebas de dicha asociación (por ejemplo, Bebbington et al., 1988; Billings,Cronkite, y Moos, 1983; Lewinsohn, Hoberman, y Rosen-baum, 1988). Sin embargo, otros estudios que han utilizado estrategias más rigurosas para la evaluación del estrés, no han encontrado acontecimientos estresantes menores que puedan asociarse con la aparición de la depresión clínica(por ejemplo, Brown y Harris, 1989; Dohrenwend et al.,1995; Stueve, Dohrenwend, y Skodol, 1998).
Cómo actúan los factores estresantes: La forma en que actúan los factores estresantes es mediante su efecto sobre el equilibrio bioquímico y hormonal y sobre los ritmos biológicos (véase el Capítulo 5). En un resumen de la investigación sobre este tema, Whybrow (1997) sugería quelos factores estresantes psicosociales pueden producir modi?caciones a largo plazo en el funcionamiento del cerebro, y que tales modi?caciones pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de los trastornos del estado de ánimo. Esa misma idea ha sido desarrollada por otros investigadores destacados en este campo (Akiskal,1979; Howland y Thase, y 1999; Thase y Howland, 1995).
Diferencias individuales en la respuesta a los factores estresantes: factores de vulnerabilidad e invulnerabilidad.Algunas evidencias recientes han demostrado que,al menos por lo que concierne a las mujeres, las que tienenun riesgo genético de depresión no sólo experimentan más acontecimientos estresantes (Kendler y Karkowski-Shu-man, 1997), sino que también son más sensibles a ellos(Kendler et al., 1995). En un estudio muy amplio, se encontró que las mujeres tenían tres veces más probabilidades que las que no estaban en riesgo genético de responder con depresión ante acontecimientos estresantes graves. Así pues, las variables genéticas no se limitan a incrementar la vulnerabilidad ante la depresión, sino que también aumentan la intensidad con que se experimentan los acontecimientos estresantes (sobre todo los de carácterindependiente; Kendler, Karkowski, y Prescott, 1999), y la sensibilidad ante tales acontecimientos. Y al contrario,quienes tienen un riesgo genético bajo para la depresión,parecen ser menos vulnerables a los efectos de los principa-les factores de estrés (Kendler et al., 1995).Además de las variables genéticas, existe una miríada de variables que hacen que algunas personas sean más vulnerables a desarrollar una depresión tras haber experimentado algún acontecimiento estresante. Brown y Harris(1978) encontraron algunos ejemplos interesantes en su estudio clásico de un grupo de mujeres pobres que vivíanen una zona deprimida de Londres. Encontraron cuatro factores que estaban asociados con algún tipo de protección contra la depresión: (1) tener una relación íntima con un esposo o amante, (2) no tener más de tres niños en casa,(3) tener un trabajo a tiempo parcial o a tiempo completo fuera de casa, y (4) tener un compromiso religioso fuerte.Por el contrario, no tener una relación íntima y permanente, tener más de tres niños menores de cinco años en casa, no tener trabajo, y haber perdido a un padre antes de los once años, eran factores fuertemente asociados con la aparición de una depresión tras haber experimentado alguna situación negativa importante. Esta investigación sobre los factores de vulnerabilidad e invulnerabilidad ha quedado integrada en las teorías actuales de la depresiónque se adaptan al modelo predisposición-estrés. Pero antes de revisar algunas de esas teorías, vamos a centrarnos en el concepto de predisposición psicológica, esto es, los factores de vulnerabilidad que incrementan el riesgo de sufrir depresión (interactúen o no con el estrés).
DIFERENTES TIPOS DE VULNERABILIDAD PARA LA DEPRESIÓN UNIPOLAR: Originalmente, los modelos predisposición-estrés asumían que la predisposición para los principales trastornos mentales tenían un origen constitucional o genético (por ejemplo, Meehl, 1962; Rosenthal,1963), pero más recientemente, los investigadores de la depresión han empezado a proponer predisposiciones para la depresión que tienen un carácter cognitivo o social (porejemplo,Abramson et al., 1989, 1995; Metalsky et al., 1982).
Predisposiciones derivadas de la personalidad y la cognición: Ciertas variables de personalidad actúancomo una importante predisposición para la depresión.Tras una revisión de múltiples estudios sobre el tema junto a los resultados de algunas investigaciones longitudinalesmás recientes, los investigadores han llegado a la conclusión de que el neuroticismo es la principal variable de personalidad que actúa como factor de vulnerabilidad para la depresión (así como la ansiedad) (para una revisión, véase Clark,Watson, y Mineka, 1994; Klein et al., 2002; véase tambiénHayward et al., 2000; Krueger et al., 1996; Roberts y Kend-ler, 1999). Los psicólogos de la personalidad utilizan el término neuroticismo, o afectividad negativa, para referirse aun rasgo de personalidad estable y heredable, que supone una sensibilidad temperamental hacia los estímulos negativos. Esto es, las personas que puntúan alto en este rasgo tienen tendencia a experimentar un amplio rango de estados de ánimo negativos, lo que no sólo incluye la tristeza, sino también la ansiedad, la culpabilidad y la hostilidad. Además de actuar como factor de vulnerabilidad, el neuroticismo está asociado con un peor pronóstico respecto a una recuperación completa de la depresión.Existen algunas pruebas que indican que niveles deintroversión elevados (o de baja afectividad positiva) tam-bién pueden actuar como factor de vulnerabilidad para la depresión, ya sea de manera aislada o cuando se combinacon el neuroticismo (por ejemplo, Gershunny y Sher, 1998;Krueger et al., 1996). La afectividad positiva supone una disposición a sentirse feliz, enérgico, audaz, orgulloso, entusiasta y con con?anza en sí mismo; las personas que puntuaron bajo en esta tendencia suelen sentirse poco entusiasmadas, decaídas, aburridas y rutinarias. Por lo tanto no debe resultar sorprendente que tengan más tendencia a desarrollar una depresión clínica.Las predisposiciones cognitivas que se han analizado respecto a la depresión se han centrado en los patrones de pensamiento negativos que suelen tener las personas con más probabilidad de deprimirse cuando se enfrentan con algún acontecimiento estresante. Por ejemplo, quienes suelen atribuir los acontecimientos negativos a causas internas, estables y generales, tienen más tendencia a deprimirse, que las personas que atribuyen esos mismos acontecimientos a causas inestables y especí?cas (por ejemplo,Abramson et al., 1978, 1989, 2002). Una atribución pesimista o depresiva hacia unas malas notas en un examen podría ser «soy poco inteligente», mientras que una atribución más optimista sería del tipo «El profesor estaba de malhumor e hizo un examen muy difícil».

Predisposiciones derivadas de la adversidad y la pérdida de los padres cuando se es niño: Otras líneas deinvestigación sobre la vulnerabilidad hacia la depresión partieron de las evidencias que indicaban que perder a un padre a una edad temprana parece hacer a ese niño más vulnerable ante la depresión. Por ejemplo, en su estudio clásico de mujeres londinenses, Brown y Harris (1978) encontraron que la incidencia de depresión era tres veces mayor en las mujeres que habían perdido su madre antes de cumplir once años (véase también Bowlby, 1980). De hecho, Browny Harris encontraron que la causa de la pérdida (por muerte frente a divorcio o separación) también in?uìa sobre la gravedad de la depresión que se pudiera experimentar en la edad adulta. Las mujeres que habían perdido a uno de sus padres por causa de muerte, tenían más probabilidad de desarrollar una depresión grave y de tipo psicótico, mientras que quienes los habían perdido debido a un divorcio o separación, tenían más tendencia a desarrollaruna depresión menos grave y de tipo no psicótico (véasetambién Barnes y Prosen, 1985; Roy, 1985).Sin embargo, algunos estudios realizados con posterioridad a los de Brown y Harris no encontraron pruebas que con?rmasen los resultados de esos autores. Lo que parecemás importante para determinar el tipo de respuesta delniño ante la pérdida de alguno de sus padres, tiene mucho más que ver con lo que ocurra después de la pérdida, sobre todo por lo que se re?ere a la calidad de la relación con el padre que queda al cuidado del niño. Cuando los niños siguen recibiendo un cuidado adecuado, y no se producen demasiadas alteraciones en su entorno y en su rutina, no suele aparecer vulnerabilidad hacia la depresión (por ejem-plo, Goodman, 2002). Sin embargo, si la pérdida va seguidade una importante alteración en la relación con el padre que cuida del niño, es más probable que aparezca una vul-nerabilidad hacia la depresión (Bifulco, Brown, y Harris,1987; Harris, Brown, y Bifulco, 1986).Otra línea de investigación ha puesto de mani?esto otro tipo de adversidades (como disputas familiares, psico-patología de los padres, y abusos físicos o sexuales) que también generan vulnerabilidad hacia la depresión. Los adultos con depresión suelen recordar haber tenido relaciones más tensas e infelices con sus padres, que los adultosque no sufren depresión (Brewin, Andrews, y Gotlib, y1993). La paternidad intrusiva, cruel, coercitiva y abusiva tiende a incrementar el riesgo a largo plazo de que ese niño termine por sufrir una depresión. A su vez, los efectos a largo plazo de este tipo de adversidades ambientales pueden estar mediatizados por variables biológicas (como alteraciones en la regulación del sistema hipotálamo-pituitaria de respuesta ante el estrés), y por variables psicológicas(como una autoestima reducida, relaciones de apego inseguras, di?cultades para relacionarse con los compañeros y atribuciones inadecuadas; por ejemplo, Goodman, 2002).

Resumen de los diferentes tipos de vulnerabilidad: Se han estudiado diversos tipos de predisposición para la depresión unipolar. Algunos autores han propuesto la existencia de predisposiciones genéticas o constitucionales que,quizá en conjunción con acontecimientos estresantes, puedan provocar depresión. Otros modelos sugieren la impor-tancia de variables de personalidad (como el neuroticismo)o de tipo cognitivo (como el pesimismo o creencias inadecuadas). Por último, otros autores han destacado la importancia de la pérdida de los padres o también de un estil oeducativo inadecuado, sobre todo durante la niñez temprana.Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, y de hecho muchas veces signi?can que se está describiendo lo mismo pero de una manera diferente. Por ejemplo, existe una base genética para el neuroticismo, y éste a su vez estárelacionado con el pesimismo (L. A. Clark et al., 1994;Luten, Ralph, y Mineka, 1997), de manera que ambos tiposde predisposición están en realidad estrechamente relacionados. De hecho, tanto los pensamientos negativos comolos estilos educativos inadecuados están fuertemente relacionados con otras predisposiciones cognitivas hacia ladepresión (Beck, 1967; Bowlby, 1980). Así pues, quizá estasdos predisposiciones se diferencian simplemente en el hecho de que actúen de una manera distante (estímulos educativos inadecuados) o próxima (patrones negativos de pensamiento), respecto a su contribución a la vulnerabilidad hacia la depresión.A continuación vamos a revisar cinco de las principales teorías psicológicas que intentan explicar el origen de la depresión.

TEORÍAS PSICODINÁMICAS. En su artículo clásico«Luto y melancolía» (1917), Freud señalaba la gran similitud que existe entre los síntomas de la depresión clínica y los síntomas de las personas que están de luto por la pérdida de un ser amado. Freud y uno de sus colaboradores, Karl Abra-ham (1911/1960a, 1916/1960b), propusieron la hipótesis deque cuando muere una persona amada, su compañero regresa a la etapa oral del desarrollo (una etapa en la que el niño todavía no es capaz de distinguir a los demás de símismo), e incorpora a la persona perdida, por lo que experimenta los mismos sentimientos hacia sí mismo y hacia esa persona. Tales sentimientos incluyen también la ira y la hostilidad, ya que Freud creía que inconscientemente mantenemos sentimientos negativos hacia las personas que amamos,debido en parte al poder que tienen sobre nosotros. Esto es lo que llevó a las teorías psicodinámicas a proponer la hipótesis de que en realidad la depresión es la ira dirigida hacia nuestro interior. Freud supuso que la depresión también podría aparecer como respuesta a pérdidas imaginarias o simbólicas. Por ejemplo, un estudiante que fracasa en sus estudios, o una persona que rompe una relación íntima,puede experimentar esas di?cultades de manera simbólicacomo si fuera la pérdida del amor de sus padres.La principal diferencia que Freud encontraba entre el luto y la depresión es que las personas deprimidas mani?estan una autoestima más baja y también son más críticasconsigo mismas. Supuso que la persona que está predispuesta a la depresión debe haber experimentado la pérdidade una madre, o que quizá sus padres no fueron capaces de satisfacer sus necesidades infantiles de amor y cuidados. En cualquier caso, ese niño habría crecido sintiéndose indigno del amor, con baja autoestima y con tendencia a sentir depresión cada vez que se enfrentase con pérdidas reales o simbólicas (Bemporad, 1995).
Otros teóricos psicodinámicos posteriores como Klein(1934) y Jacobson (1971) destacaron todavía más que Freud la importancia de la calidad y de las primeras relaciones entre la madre y el hijo, para que se establezca una vulnerabilidad (o invulnerabilidad) ante la depresión. Bowlby(1973, 1980), que comenzó su carrera como psicoanalista,aunque más tarde desarrolló su teoría del apego (véase elCapítulo 3), también ha documentado extensamente la necesidad que tienen los niños de establecer un apego seguro con sus padres, para poder resistir posteriormente la depresión (y la ansiedad). Como hemos visto anteriormente, estos teóricos han puesto de relieve la importanciade las amenazas a la autoestima (Bibring, 1953), y han restado importancia a la propuesta de la regresión a una etapa oral del desarrollo (Jacobson, 1971).Quizá la contribución más importante de las aproximaciones psicodinámicas a la depresión haya sido destacarla importancia de la pérdida (ya sea real o simbólica o imaginada), para la aparición de la depresión, así como la gran similitud entre los síntomas del luto y de la depresión(Bowlby, 1980). Incluso los teóricos que no están de acuerdo con las teorías psicodinámicas reconocen la necesidad de explicar tales observaciones.

TEORÍAS CONDUCTUALES. Durante las décadas delos 70 y de los 80, algunos teóricos conductistas desarrollaron teorías para explicar la depresión, a partir de la ideade que ésta se produce cuando una respuesta deja de producir refuerzo positivo, o cuando aumenta la tasa derefuerzo negativo (como ocurre cuando se experimentan situaciones estresantes; por ejemplo, Ferster, 1974; Lewin-sohn et al., 1985; Lewinsohn y Gotlib, 1995). Estas teorías coinciden con los resultados de algunas investigacionesque han mostrado que las personas con depresión de hecho reciben menos refuerzos verbales positivos de su familia que las personas no deprimidas, y en generalmenos refuerzos sociales. Como ya hemos visto, también tienden a experimentar más acontecimientos negativos.De hecho, muestran menores niveles de actividad, y su estado de ánimo parece variar en función de las tasas de refuerzo positivo y de castigo (véase Lewinsohn y Gotlib, y1995; Rehm y Tyndall, 1993).
Si bien la mayor parte de estas investigaciones están en consonancia con la teoría conductista, sus resultados en realidad sólo signi?can que las personas con depresión puede que tengan una tasa muy baja de reforzamientos positivos, y una tasa muy alta de acontecimientos negativos.Sin embargo, no demuestran que la depresión esté causada por esos factores. Por el contrario, podría ocurrir que algunos de los síntomas fundamentales de la depresión, como el pesimismo y los bajos niveles de energía, sean la causa de que la persona deprimida experimente esas tasas tan bajas de reforzamiento. Por esta y otras razones, las teorías conductuales de la depresión no han ejercido demasiada in?uencia.

LA TEORÍA COGNITIVA DE BECK. Durante más de treinta y cinco años, una de las teorías de la depresión más importantes ha sido la desarrollada por Aaron Beck —un psiquiatra desengañado con las teorías psicodinámicas de la depresión, y que desarrolló su propia teoría cognitiva (Beck,1967)—. Mientras que generalmente se ha considerado que los síntomas más destacados de la depresión eran los de carácter afectivo o del estado de ánimo, Beck supuso que son los síntomas cognitivos los que preceden y provocan los síntomas afectivos, y no al contrario (véase la Figura 7.2). Porejemplo, si usted se considera un fracasado o una persona muy fea, no es extraño que esa forma de pensar le produzca un estado de ánimo deprimido. Son estos pensamientos negativos lo más importante de una depresión, mucho más que, por ejemplo, las bajas tasas de reforzamiento.A lo largo de los años, su teoría ha ido adquiriendo una mayor coherencia y elaboración (por ejemplo, Beck, 1967,1983; Clark y Beck, 1999). En primer lugar, existen una serie de esquemas depresivos o creencias distorsionadas, que actúan de manera rígida, extremada y contraproducente.Un ejemplo de una creencia distorsionada (de la cual la persona no tiene porqué ser consciente) puede ser «si no consigo que todo el mundo me quiera, mi vida no tiene sentido». Beck está convencido de que este tipo de creencias predispone a la persona a desarrollar una depresión en el momento en que perciba algún tipo de rechazo social. De manera similar, una persona con una creencia distorsionada como la siguiente «si no consigo un éxito absoluto,entonces no soy nadie», también sería muy vulnerable para desarrollar una depresión en el momento en que sienta que está fracasando en algo.Estas creencias productoras de depresiones se desarrollan durante la niñez y la adolescencia en virtud de las experiencias con los padres y con otras personas signi?cativas. Los niños que pierden a un padre o que han sido educados con un estilo inadecuado, tienen tendencia a desarrollar este tipo de esquemas depresivos. Estos esquemas o creencias actúan como predisposiciones subyacentes que hacen a esa persona vulnerable ante la depresión, si bien podrían permanecer inactivos hasta que no aparezcan factores estresantes importantes. Cuando a?oran esos factores y activan las creencias distorsionadas, tienden a alimentar ese patrón de pensamiento negativo, lo que crea un circuito de pensamientos automáticos negativos —pensamientos que se sitúan justo por debajo de la conciencia, y que implican predicciones pesimistas muy desagrada-bles—. Este tipo de predicciones tiende a centrarse en trestemas, que Beck denomina el trío cognitivo negativo:(1) pensamientos negativos sobre sí mismo («soy muy feo»; «mi vida no tiene sentido»; «soy un fracasado»),(2) pensamientos negativos sobre las propias experiencias y el mundo que le rodea («nadie me quiere»; «la gente me trata mal»); y (3) pensamientos negativos sobre el futuro(«estoy desesperado porque las cosas nunca van a mejorar»; Clark y Beck, 1999).Junto con las creencias distorsionada que alimentan el trío cognitivo negativo, Beck también ha propuesto que ese trío tiende a mantenerse merced a diversos errores o sesgos cognitivos de carácter negativo. Cada uno de ellos supone un procesamiento sesgado de la información relacionada con uno mismo. Algunos ejemplos pueden ser los siguientes:• Razonamiento dicotómico o de todo o nada, y que supone una tendencia a pensar de manera extrema.Por ejemplo, alguien podría despreciar una actuación prácticamente perfecta, diciendo algo como «si no he podido conseguir el cien por cien, no ha merecido la pena».• Atención selectiva, que supone una tendencia a concentrarse en los detalles negativos de una situación, mientras se ignoran otros elementos positivos de la misma.Alguien podría decir «no he tenido ni un solo momento agradable en todo el día», y no porque sea verdad, sino porque sólo es capaz de recordar las cosas negativas que le han sucedido.• Inferencias arbitrarias, mediante las que se alcanza una conclusión, pero a partir de unos datos mínimos o incluso inexistentes. Una persona deprimida podría decir, ante unas tareas de terapia que no parecen haber funcionado, «este tratamiento nunca funcionará»(ejemplos de Fennell, 1989, p. 193).Se ve fácilmente que este tipo de distorsiones cognitivas tiende a mantener la tríada cognitiva negativa. Esto es, si el contenido del pensamiento que se re?ere a la concepciónque tenemos de nosotros mismos, de nuestro mundo y de nuestro futuro, ya es de por sí negativo, y además tendemos a minimizar las cosas buenas que nos ocurren, y a extraer conclusiones negativas a partir de datos mínimos, entonceses muy poco probable que esos pensamientos negativos lleguen a desaparecer. Además, de la misma manera que las creencias distorsionadas subyacentes («si nadie me quiere,mi vida no tiene sentido») provocan la aparición del trío negativo cognitivo, también los pensamientos negativos que produce ese mismo trío refuerzan a su vez las creencias distorsionadas subyacentes. De esa manera, cada uno de los componentes de la teoría cognitiva de Beck actúa como un reforzador de los demás, como se puede observar en la Figura 7.2. De hecho, como ya se ha señalado, esos pensamientos negativos terminarán por producir otros síntomasde depresión, como la tristeza, el rechazo y la falta de motivación.

Evaluación de la teoría de Beck como una teoría descriptiva: Durante los últimos treinta y cinco años se ha realizado una enorme cantidad de investigación para evaluar la teoría de Beck. Como veremos en un apartado posterior dedicado al tratamiento, la teoría ha generado una estrategia muy e?caz de tratamiento para la depresión, que se conoce como terapia cognitiva. Además, la propia teoría tiene una enorme coherencia descriptiva (por ejemplo,Clark y Beck, 1999; Haaga, Dyck,y Ernst, 1991). Los pacientes con depresión tienen una forma de pensar muy negativa, sobre todo respecto a sí mismos o ante asuntos que les atañen. De hecho, existen pruebas de que sí desarrollan el trío cognitivo negativo: piensan negativamente sobre símismos y su propio mundo personal, y también son muy negativos respecto su futuro. Por otra parte resulta interesante la observación de que las personas que no están deprimidas ponen de mani?esto un sesgo positivo, que quizà actúe como un factor de protección contra la depresión. Un sesgo positivo es una tendencia a interpretar la información emocional de una manera optimista.Por otra parte, también se han encontrado pruebas de la existencia de sesgos cognitivos negativos, que las personas deprimidas elaboran respecto a sí mismos. Por ejemplo, recuerdan muy bien la información negativa, mientras que las personas que no padecen depresión suelen recordar mejor la información positiva. Esta tendencia a recordar la información negativa se aplica tanto a los contenidos autobiográ?cos, como a palabras con signi?cado emocional(solitario, triste, rechazado) en una situación experimental(Mathews y MacLeod, 1994; Mineka et al., 2003; Williamset al., 1997). Por otra parte, las personas con depresión tienen más probabilidad de extraer conclusiones negativas a partir de la información disponible, y a infravalorar las respuestas positivas que reciben (Clark y Beck, 1999). Por lo tanto resulta evidente que para una persona que ya está deprimida, recordar de manera preferente las cosas malas que le ocurren no hará más que mantener o exacerbar la depresión. Teasdale (1988) ha denominado a este problema el círculo vicioso de la depresión (véase tambiénTeasdale, 1996).

Evaluación de los aspectos causales de la teoría de Beck. Si bien la investigación apoya la mayoría de los aspectos descriptivos de la teoría de Beck, los intentos decon?rmar las hipótesis causales de su teoría no han obtenido resultados tan concluyentes. Para evaluar las hipótesis causales suele recurrirse a algún tipo de diseño prospectivo. Por una parte se evalúa la vulnerabilidad cognitiva de personasno deprimidas, y se les hace un seguimiento durante algunos años, pasados los cuales se vuelve a evaluar su situación.Solamente algunos estudios han encontrado que las actitudes distorsionadas, en interacción con acontecimientos estresantes, predicen la aparición de una depresión. Sin embargo, también es cierto que algunos de los estudios que han arrojado resultados negativos para la teoría parecen haber empleado diseños experimentales inadecuados. En efecto, en algunos estudios se utilizaba un número de sujetos demasiado pequeño, mientras que otros dejaron un lapso demasiado breve entre ambas evaluaciones. Algunos estudios más recientes que han recurrido a muestras mucho mayores, y que han estudiado un intervalo de entre uno y dos años y medio, sí han encontrado resultados que apoyan los aspectos causales de la teoría de Beck (por ejemplo,Abramson, Alloy et al., 2002; Lewinsohn, Joiner, y Rohde,2001). Por ejemplo, en el estudio de Lewinsohn et al., se analizaron las actitudes distorsionadas de unos 1500 adolescentes, a los cuales se siguió durante un año, analizando además los acontecimientos estresantes a los que tenían que enfrentarse. Los resultados indicaron que quienes habían partido con un elevado nivel de actitudes distorsionadas y quienes experimentaron un estrés más elevado,tendían más a desarrollar una depresión más grave que quienes tenían actitudes muy distorsionadas pero bajo estrés, o actitudes poco distorsionadas pero un estrés muy elevado.
LAS TEORÍAS DE LA DEPRESIÓN DE LA INDEFENSIÓN Y LA DESESPERACIÓN. Mientras que la teoría de Beck tiene su punto de partida en sus observaciones clínicas sobre los pensamientos negativos que caracterizan a los pacientes con depresión, la teoría de la indefensión aprendida tiene su origen en las observaciones de laboratorio realizadas con animales. Martín Seligman (1974, 1975)propuso que un fenómeno observado en el laboratorio, y conocido como indefensión aprendida, podría suponer un modelo muy útil para interpretar la depresión. A ?nal de ladécada de los 60, Seligman y sus colaboradores (Maier,Seligman, y Solomon, 1969; Overmier y Seligman, 1967),observaron que los perros que habían estado expuestos en el laboratorio a descargas eléctricas e incontrolables se comportaban posteriormente de una manera pasiva e indefensa, aunque se hallaran en situaciones en las que ya podían controlar las descargas. Sin embargo, los animales que habían estado expuestos inicialmente a cantidades idénticas de descargas, pero que habían podido controlar,no tenían problema alguno para aprender a manejar esas descargas.Seligman y sus colaboradores propusieron la hipótesis de la indefensión aprendida para explicar estos efectos. La hipótesis establece que cuando los animales o los humanos se dan cuenta de que no pueden controlar la aparición de acontecimientos aversivos (como una descarga eléctrica),puede que aprendan que están indefensos, lo que a su vez les deja sin motivación para intentar responder a esos mismos estímulos en un futuro; por el contrario, dan muestras de pasividad e incluso de síntomas depresivos. Incluso aprenden con mucha lentitud que sus respuestas son e?caces, lo que puede interpretarse por analogía al trío cognitivo negativo propuesto por Beck. Las investigaciones que se han desarrollado a partir de esa hipótesis han demostrado que los animales con indefensión también ponen de mani?esto otros síntomas similares a los de los humanos con depresión, como por ejemplo niveles de agresión muy reducidos, pérdida de peso y de apetito, y diversos cambios ?siológicos en los niveles de neurotransmisores. Una vez que se demostró que este fenómeno de la indefensión aprendida también se produce en seres humanos (Hiroto ySeligman, 1975), Seligman propuso que la indefensión aprendida podría explicar algunos tipos de depresión humana. Esto es, las personas que sufren acontecimientos estresantes y sobre los cuales apenas pueden ejercer algún tipo de control, terminan por desarrollar un síndrome similar al de la indefensión observada en los animales.La idea de que la indefensión es un elemento básico de la depresión no es en realidad algo nuevo, ya que investigadores procedentes de diversas orientaciones teóricas han destacado en algún momento que los sentimientos de indefensión y desesperación son la base de la conducta depresiva (por ejemplo, Bibring, 1953). Sin embargo, ninguna de esas propuestas se realizó de manera experimental, de manera que el modelo de Seligman atrajo inmediatamente la atención de los investigadores. El apartado Avances en la investigación 7.1 de la página 236, describe esta propuesta,así como otras estrategias que intentan comprender las diferencias sexuales en la depresión unipolar.

Reformulación de la teoría de la indefensión. La investigación desarrollada con humanos sobre la teoría dela indefensión, ha supuesto la realización de algunas modi?caciones para que la teoría se adecue de una manera más apropiada a las complejidades de nuestra conducta,cuando tenemos que enfrentarnos con acontecimientos que están fuera de nuestro control (Abramson, Seligman, yTeasdale, 1978). En concreto, estos autores propusieron que cuando las personas (seguramente al contrario que losanimales) se enfrentan a acontecimientos negativos e incontrolables, se preguntan a sí mismas el porqué de esa situación. El tipo de atribuciones que hacen respecto a esosacontecimientos incontrolables se convierten así en un fac-tor esencial del origen de la depresión. Se han propuesto tres dimensiones básicas sobre las cuales se establecen las atribuciones: (1) interna/externa, (2) global/especí?ca y(3) estable/inestable. Como se ha dicho anteriormente, una atribución depresiva o pesimista respecto a un acontecimiento negativo tiene un carácter interno, estable y global.Por ejemplo, si su novio la trata mal y usted llega a la conclusión de que «es porque que soy fea y aburrida», es más probable que llegue a deprimirse, que si usted llega a la conclusión de que «se debe a que él está de mal humor por haber suspendido el examen, y la ha tomado conmigo». La investigación ha demostrado que las personas tendemos a ser relativamente estables y coherentes en nuestro estilo atributivo, por lo que Abramson y sus colaboradores han propuesto que las personas con un estilo pesimista corren el riesgo de sufrir una depresión cuando se enfrentan con acontecimientos negativos incontrolables. Así pues, el estilo de atribución pesimista supone un factor de vulnerabilidad para la depresión.Esta reformulación de la teoría de la indefensión ha promovido una gran cantidad de investigaciones. Muchos estudios han demostrado que las personas con depresión muestran un estilo pesimista de atribución, lo que por supuesto no quiere decir que dicho estilo desempeñe un papel causal (por ejemplo, Abramson et al., y 1995; Bucha-nan y Seligman, 1995). Muchos estudios han examinado la medida en que un estilo de atribución pesimista predice la aparición de la depresión ante un acontecimiento negativo,algunos de los cuales han obtenido resultados que apoyan la teoría, mientras que otros no (Abramson et al., 1989; Bar-net y Gotlib, 1988b; Peterson, Mayer, y Seligman, 1993).
La teoría de la depresión como desesperación: Dados los decepcionantes resultados obtenidos por la teoría de la indefensión, se realizó una revisión de la misma que recibió el nombre de teoría de la desesperación (Abram-son et al., 1989). Los investigadores propusieron que el estilo pesimista no era su?ciente para producir una depresión ante acontecimientos negativos, a menos que primero se hubiera experimentado un estado de desesperación. Laexpectativa de desesperación se de?nió como la percepción de que no se ejerce control sobre lo que va a suceder, y como la certidumbre absoluta y de que está a punto de ocurrir algo malo, o de que no ocurrirá algo positivo que se está esperando con anhelo. Estas expectativas pueden ser su?cientes por sí mismas para provocar depresión, aunque quizá sólo en una parte de las personas depresivas.En la actualidad se está investigando el apoyo empírico que tiene esta teoría. Un amplio estudio longitudinal realizado con varios centenares de estudiantes universitarios y con un alto riesgo de sufrir depresión unipolar(debido a su estilo de atribución pesimista y a sus creencias distorsionadas), está empezando a arrojar resultados que apoyan algunas de las principales hipótesis de la teoría de la desesperación (por ejemplo, Abramson et al.,2002). Por ejemplo, los estudiantes del grupo de alto riesgo tienen siete veces más probabilidades que los del grupo de bajo riesgo, de desarrollar un episodio de depresión mayor durante un periodo de seguimiento de dos años. De hecho, los estudiantes de alto riesgo que además tienen tendencia a especular constantemente sobre pensamientos negativos todavía tienen una probabilidad mayor de depresión.Se trata de conclusiones todavía preliminares, ya que Abramson y sus colaboradores todavía no han presentado resultados que demuestren que el estrés interactúa con los estilos cognitivos negativos, tal y como predice la teoría. Sin embargo, es de esperar que las futuras investigaciones continúen proporcionando hipótesis tan interesantes sobre las causas psicosociales de la depresión.El apartado Avances en el pensamiento 7.2 de la pági-na 238 describe cómo pueden explicar las teorías de la indefensión y de la desesperación la razón por la que ansiedad y depresión suelen presentarse unida.

EFECTOS INTERPERSONALES DE LOS TRASTORNOS EN EL ESTADO DE ÁNIMO. Aunque no existen inguna teoría interpersonal de la depresión, al menos tan claramente de?nida como las teorías cognitivas, sin embargo sí disponemos de gran cantidad de investigaciones al respecto. Como veremos, los problemas interpersonales y las de?ciencias en habilidades sociales pueden desempeñar sin lugar a dudas un papel causal en algunos tipos de depresión. Además, la depresión provoca múltiples di?cultades interpersonales —tanto con familiares y amigos, como con desconocidos (Hammen, 1991, 1995; Joiner 2002)—. Vamos a comenzar examinando el papel causal de los problemas interpersonales.
La carencia de apoyo social y la deficiencia de habilidades sociales: Hemos dicho anteriormente que Brown yHarris (1978) habían descubierto que las mujeres que carecían de una relación personal cercana y ?able tenían más
Los efectos de la depresión sobre los demás. Las personas con depresión no sólo tienen problemas interpersonales, sino que desgraciadamente, su propia conducta empeora dichos problemas. Por ejemplo, la conducta de una persona con depresión suele provocar la simpatía, el apoyo y el cuidado de los demás. Sin embargo, no siempre se produce este reforzamiento positivo. Muchas veces la conducta depresiva puede provocar sentimientos negativos(incluyendo la hostilidad) y el rechazo por parte de los demás, ya se trate de desconocidos, compañeros de piso, o cónyuges (Coyne, 1976; Ingram et al., 1999; Joiner, 2002).Dichos sentimientos negativos a su vez, hacen que la persona sin depresión no se muestre demasiado deseosa de relacionarse con las personas deprimidas. De hecho, el rechazo social resulta especialmente factible cuando la persona deprimida intenta constantemente buscar la aprobación de los demás (Joiner y Metalsky, 1995 Joiner, 2002). si las personas con las que habitualmente interactúa alguien con depresión tienden a sentirse culpables, es posible que éste encuentre en ellas simpatía y apoyo, al menos a corto plazo. Sin embargo, lo más frecuentes es que antes o después se produzca la retirada, lo que aumenta los sentimientos negativos de la persona con depresión (por ejemplo,Joiner y Metalsky, 1995; Joiner, 2002).
el matrimonio y la vida familiar. Los aspectos interpersonales de la depresión también se han estudiado cuidadosamente en el contexto de las relaciones matrimoniales y familiares. Gotlib y Hammen (1992) han demostrado que entre un tercio y la mitad de las parejas con problemas matrimoniales tienen al menos uno de sus miembros con depresión clínica. Además, los problemas matrimoniales están relacionados con un peor pronóstico para una esposa deprimida que se ha recuperado de sus síntomas. Esto es,una persona que se ha recuperado de una depresión tiene más probabilidad de recaída si tiene problemas matrimo-niales (Butzlaff y Hooley, 1998; Hooley y Teasdale, 1989).Una razón por la que los problemas matrimoniales y la depresión pueden ir unidos, es que la conducta de un cónyuge deprimido genera emociones negativas en el otrocónyuge. También es posible que las personas deprimidas estén tan preocupadas por sí mismas, que no sean sensibles a las necesidades de su cónyuge. Una revisión muy reciente realizada por Beach y Jones (2002) utilizó el modelo de generación de estrés propuesto por Hammen (1991), para explicar las relaciones bidireccionales entre los problemas matrimoniales y la depresión (esto es, los problemas matrimoniales conducen a la depresión, y la depresión puede generar problemas matrimoniales). Como se ha dicho anteriormente, una parte importante del estrés que experimentan las personas con depresión depende de su propia conducta, pero a la vez también exacerba los síntomas depresivos. Por ejemplo, en un estudio longitudinal deparejas recién casadas, Davila et al. (1997) encontraron quelas esposas con una depresión leve tendían a esperar menos apoyo de sus maridos, y a proporcionar más conductas negativas, lo que a su vez aumentaba el estrés del matrimonio. Dicho estrés a su vez acrecentaba los síntomas depresivos.La sección Avances en la Investigación 7.3 de lapágina 240 describe también cómo la depresión, con demasiada frecuencia, supone el escenario perfecto para la vio-lencia matrimonial —sobre todo de los maridos respecto a sus esposas.Los efectos de la depresión de uno de los miembros de la familia también se extienden hasta los niños y los adolescentes. La depresión de los padres coloca a los niños enriesgo de sufrir muchos problemas, pero especialmentedepresión (Goodman y Gotlib, 1999; Murray et al., 1996).También aumenta el riesgo de que las chicas adolescentes desarrollen problemas de conducta (Davies y Windle,1997). Un escéptico podría argumentar que este tipo de estudios se limitan a probar que estos trastornos se transmiten por vía genética. Sin embargo, las pruebas de la in?uencia genética sobre la depresión infantil son mucho más débiles que por lo que respecta a la depresión de los adultos (Goodman y Gotlib, 1999). De hecho, muchos estudios han documentado los perniciosos efectos de los patrones de interacción negativa entre una madre deprimida y sus hijos. Por ejemplo, las madres deprimidas son más hirientes y menos juguetonas en sus interacciones con sus hijos (véase Goodman y Gotlib, 1999; Murray y Coo-per, 1997). También están menos sintonizadas hacia sus hijos, y menos orgullosas de ellos (Murray et al., 1996). De hecho, sus hijos disponen de múltiples oportunidades para realizar un aprendizaje por observación de pensamientos negativos, conductas depresivas y emociones reprimidas.Por lo tanto, aunque puede estar presentes cierta vulnerabilidad genética, lo que juega un papel decisivo son las in?uencias psicosociales (Goodman y Gotlib, 1999;Murray y Cooper, 1997).

TRASTORNOS BIPOLARES: Los trastornos bipolares se distinguen de los unipolares por la presencia de síntomas maníacos o hipomaníacos. La persona que sufre un episodio maníaco muestra un estado de ánimo muy elevado y eufórico, interrumpido con frecuencia por estallidos de intensa irritabilidad e incluso de violencia —sobre todo cuando los demás no aceptan cumplir los deseos de la persona maníaca—. Para poder aplicar este diagnóstico, tal desmedido estado de ánimo debe durar al menos una semana. Además, durante ese mismo periodo es necesario que aparezcan al menos tres o más de los siguientes síntomas: notable incremento en la actividad dirigida a un objetivo, que generalmente supone una excesiva plani?cación y participación en múltiples actividades (por ejemplo,sexuales, políticas, religiosas y laborales). La actividad mental parece estar acelerada, de tal manera que se pone de mani?esto una «fuga de ideas», o pensamientos que corren veloces por el cerebro. También puede que aparezcan distracciones, elevados niveles de producción verbal, ya sea oral o escrita, y una importante disminución de la necesidad de sueño. También es habitual una autoestima elevadísima, que en los casos más graves,llega ser francamente exagerada, con sentimientos de poder y de grandeza. Por último, se pierden las inhibiciones personales y culturales, de manera que la persona puede embarcarse en locas aventuras con una gran probabilidad de que se deriven consecuencias perjudiciales, ya sea por negocios arriesgados, gastos desmesurados, o actividades sexuales.También se observa un deterioro importante del funcionamiento laboral y social, y muchas veces se hace necesaria la hospitalización durante esos episodios maníacos.En su forma más leve, este tipo de síntomas daría lugar a un diagnóstico de episodio hipomaníaco, durante el cual la persona experimenta un estado de ánimo anormalmente elevado o irritable durante al menos cuatro días. Además,debe cumplir al menos tres de los síntomas del tipo que se han escrito para la manía, aunque en un menor grado (por ejemplo, autoestima excesivamente elevada, disminuciónde la necesidad de dormir, fuga de ideas, verborrea, etc.).Aunque los síntomas son esencialmente los mismos para los episodios maníacos e hipomaníacos, la hipomanía acarrea un deterioro mucho menor en el funcionamiento social y laboral, por lo que no se requiere hospitalización.Igual que ocurre con los trastornos unipolares, la gravedad del deterioro en los trastornos bipolares puede oscilar desde leve a grave. En el rango que va de leve a moderado, el trastorno se conoce como ciclotimia, mientras que cuando se alcanza un nivel muy grave recibe el nombre del trastorno bipolar.

Ciclotimia: Se sabe hace tiempo que algunas personas están sujetas a cambios cíclicos en su estado de ánimo, que sin embargo son de menor gravedad que los vaivenes que se observan en el trastorno bipolar. Este tipo de problema se conoce como ciclotimia (véase la Tabla 7.1). La de?nición de ciclotimia que aparece en el DSM-4-TR suena como una versión menos grave del trastorno bipolar mayor, del cual habrían desaparecido ciertos síntomas extremos y rasgos psicóticos,como las ilusiones, y se ha reducido el deterioro que se observa habitualmente durante los episodios maníacos o depresivos completos.Durante la fase depresiva de la ciclotimia, el estado de ánimo aparece muy disminuido, y la persona experimenta una pérdida de interés o de placer en actividades y entretenimientos cotidianos.Además, puede mostrar irregularidades en el sueño (excesivo o muy escaso); un bajo nivel de energía; sentimientos de ineptitud; disminución de la e?cacia, de la productividad, de la comunicación y de la agudeza cognitiva; abandono de las actividades sociales; disminución de las actividades agradables; una actitud pesimista y cavilosa, y un estado lloroso y sensiblero. Sin embargo,tanto la duración como la amplitud de esos síntomas debe de ser menor que los que determinarían un diagnóstico de depresión mayor.Los síntomas de la fase hipomaníaca de la ciclotimiason esencialmente los opuestos a los síntomas de la distimia. En esta etapa del trastorno, puede que la persona se muestre especialmente creativa y productiva, debido al incremento de su energía física y mental. Puede haber periodos entre episodios, en los que la persona con ciclotimia actúa de manera relativamente adecuada. Para poder hacer un diagnóstico de ciclotimia, debe haber al menos dos años con numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y depresivos (un año para niños y adolescentes), y además, esos síntomas deben provocar un deterioro o malestar signi?cativo en el funcionamiento de la persona (si bien notan grave como el trastorno bipolar). Dado que las personas con ciclotimia tienen un mayor riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno bipolar (por ejemplo, Akiskal yPinto, 1999), el DSM-4-TR recomienda su tratamiento.El siguiente caso ilustra perfectamente la ciclotimia. ESTUDIO DE UN CASO: Un vendedor de coches de veintinueve años llegó a nuestra consulta aconsejado por su novia, una enfermera psiquiátrica, que sospechaba que podría tener un trastorno del estado de ánimo, aunque el paciente se resistía a admitirlo. Según él, desde los catorce años venía experimentando ciclos repetidos de lo que él denominaba «buenos y malos momentos».durante uno de los periodos «malos»,que podía durar entre cuatro y siete días, llegaba a dormir entre diez y catorce horas diarias, y notaba una gran pérdida de energía,de confianza y de motivación, «limitándose a vegetar», según sus propias palabras. De pronto cambiaba de manera abrupta, normalmente al levantarse por la mañana, para pasar a una etapa de tres o cuatro días absolutamente confiado en sí mismo, con un control social elevadísimo, promiscuidad y un pensamiento muy agudizado—«Las ideas aparecen de repente en mi mente»—. Durante esos momentos abusaba del alcohol para aumentar la experiencia, pero también para poder dormir. Algunas veces esos periodos «buenos»duraban entre siete y diez días, pero terminaban con un estallido de irritación y hostilidad, que solía señalar la transición a otra etapa de días «malos»...En el colegio alternaban los sobresalientes con los suspensos,por lo cual nuestro paciente era considerado como un estudiante brillante pero que obtenía unos deficientes resultados debido a su«inestable motivación». Como vendedor de coches su trabajo también era irregular, con una alternancia de «días buenos» y «días malos incluso durante sus «días buenos», algunas veces discutía peligrosamente con sus clientes, y por esa razón perdía ventas que parecían seguras. Aunque en muchos círculos sociales se le consideraba una persona encantadora, cuando estaba hostil e irritable solía perder muchos amigos... (Spitzer et al.,2002, pp. 155-156).En de?nitiva, la ciclotimia consiste en cambios de humor que, en sus extremos, son evidentemente desadaptados aunque no lo su?ciente como para merecer un diagnóstico de un trastorno mayor.

Trastornos bipolares: Aunque ya desde el siglo VI se han identi?cado casos de manía y melancolía, fue necesario esperar a 1899, año enque Kraepelin introdujo el término locura maníaco-depresiva, para clari?car ese cuadro clínico. Kraepelin describía el trastorno como una serie de ataques de euforia y depresión,con periodos de relativa normalidad entre ellos, y un pronóstico generalmente favorable. En la actualidad el DSM-4-TR denomina a esta situación trastorno bipolar, aunque todavía se usa frecuentemente la denominación enfermedad maníaco-depresiva.El trastorno bipolar se distingue de la depresión mayor por la ocurrencia de al menos un episodio de manía o un episodio mixto. Cualquier episodio se clasi?ca como depresión, manía, o mixto, según cuáles sean sus característicasprincipales. La categoría de depresión hipomaníaca se explica por sí misma. Un episodio mixto se caracteriza por síntomas maníacos y depresivos, que duran al menos una semana, y que se alternan y mezclan rápidamente cada pocos días. Antes se pensaba que estos casos eran relativamente escasos, pero en la actualidad se reconoce que son bastante comunes (Cassidy et al., 1998). De hecho, muchos pacientes con un episodio maníaco muestran síntomas de depresión, ansiedad, culpabilidad y pensamientos suicidas,si bien no lo su?cientemente graves como para cali?carlos de episodios mixtos.Incluso aunque un paciente sólo muestre síntomas maníacos, se asume la existencia de un trastorno bipolar, y que antes o después terminará por aparecer el episodio depresivo. Por lo tanto, no hay un reconocimiento o?cial de la contrapartida maníaca o hipomaníaca de la distimia o la depresión mayor. Aunque algunos investigadores han observado la probable existencia de un tipo unipolar detrastorno maníaco (por ejemplo, Johnson y Kizer, 2002;Kessler et al., 1997b), los autores contrarios a este diagnóstico argumentan que estos pacientes suelen tener parientes bipolares, y que quizá hayan sufrido depresiones leves que han pasado desapercibidas (Winokur y Tsuang, 1996).El siguiente caso ilustra las primeras fases de un trastorno bipolar Trastornos bipolares: Aunque ya desde el siglo VI se han identi?cado casos de manía y melancolía, fue necesario esperar a 1899, año enque Kraepelin introdujo el término locura maníaco-depresiva, para clari?car ese cuadro clínico. Kraepelin describía el trastorno como una serie de ataques de euforia y depresión,con periodos de relativa normalidad entre ellos, y un pronóstico generalmente favorable. En la actualidad el DSM-4-TR denomina a esta situación trastorno bipolar, aunque todavía se usa frecuentemente la denominación enfermedad maníaco-depresiva.El trastorno bipolar se distingue de la depresión mayor por la ocurrencia de al menos un episodio de manía o un episodio mixto. Cualquier episodio se clasi?ca como depresión, manía, o mixto, según cuáles sean sus característicasprincipales. La categoría de depresión hipomaníaca se explica por sí misma. Un episodio mixto se caracteriza por síntomas maníacos y depresivos, que duran al menos una semana, y que se alternan y mezclan rápidamente cada pocos días. Antes se pensaba que estos casos eran relativamente escasos, pero en la actualidad se reconoce que son bastante comunes (Cassidy et al., 1998). De hecho, muchos pacientes con un episodio maníaco muestran síntomas de depresión, ansiedad, culpabilidad y pensamientos suicidas,si bien no lo su?cientemente graves como para cali?carlos de episodios mixtos.Incluso aunque un paciente sólo muestre síntomas maníacos, se asume la existencia de un trastorno bipolar, y que antes o después terminará por aparecer el episodio depresivo. Por lo tanto, no hay un reconocimiento o?cial de la contrapartida maníaca o hipomaníaca de la distimia o la depresión mayor. Aunque algunos investigadores han observado la probable existencia de un tipo unipolar detrastorno maníaco (por ejemplo, Johnson y Kizer, 2002;Kessler et al., 1997b), los autores contrarios a este diagnóstico argumentan que estos pacientes suelen tener parientes bipolares, y que quizá hayan sufrido depresiones leves que han pasado desapercibidas (Winokur y Tsuang, 1996).El siguiente caso ilustra las primeras fases de un trastorno bipolar.
El trastorno bipolar, que afecta por igual a hombres y mujeres, suele empezar durante la adolescencia o los primeros años de la edad adulta, y es un trastorno recurrente; es absolutamente infrecuente que se produzcan episodios aislados (Winokur y Tsuang, 1996).Igual que ocurre con la depresión mayor unipolar, esa recurrencia puede tener un carácter estacional, lo que daría lugar a un diagnóstico de trastorno bipolar con una pauta estacional. La mayoría de los pacientescon un trastorno bipolar experimentan periodos de remisión, durante los cuales desaparecen casi todos sus síntomas,aunque entre el veinte y el treinta por ciento de ellos continúan experimentando un deterioro signi?cativo (de carácterlaboral y/o interpersonal) y fragilidad en su estado de ánimo,y hasta el sesenta por ciento sufre problemas crónicos del carácter laboral o interpersonal entre episodios.

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO BIPOLAR: Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar apenas pueden distinguirse de los síntomas de la depresión mayor unipolar (Johnson y Kizer, 2002; Perris,1992), si bien algunos estudios han informado de tasas más elevadas de retraso psicomotriz, sueño excesivo, ycomer en exceso durante la fase depresiva del trastorno bipolar (por ejemplo, Mitchell et al., 2001; Whybrow,1997). Sin embargo, la diferencia esencial radica en que los episodios depresivos se alternan con otros de tipomaníaco. En alrededor de dos tercios de los casos, los episodios maníacos preceden o siguen de manera inmediataa un episodio depresivo; en otros casos, los episodios maníacos y los depresivos están separados por intervalos de funcionamiento relativamente normal. La Figura 7.3ilustra las diferentes modalidades de episodios maníacos,hipomaníacos y depresivos, que pueden observarse en untrastorno bipolar.El DSM-4-TR identi?ca también un tipo de trastorno bipolar denominado trastorno bipolar II, en el que la persona no llega a padecer episodios maníacos completos, pero sí episodios hipomaníacos bien de?nidos (como en la ciclotimia), así como episodios de depresión mayor. Se trata con claridad de trastorno distintos, ya que el trastorno bipolar II sólo suele evolucionar a un trastorno bipolar I (el tipo que ya hemos descrito y que se denomina habitualmente trastorno bipolar) entre el cinco al quince por ciento de los casos (Coryell, Endicott, et al., 1995; APA, 2000). Si el trastorno bipolar II fuera simplemente una versión inicial ymás leve del trastorno bipolar I, entonces sería de esperar que fuera mayor el porcentaje de casos del trastorno bipolar II que evolucionan al trastorno bipolar I.Dado que una persona con depresión no puede ser diagnosticada como bipolar a menos que haya manifestado cuando menos un episodio maníaco, puede que en el pasado muchas personas con un trastorno bipolar cuyos episodios iniciales fueran depresivos, hayan sido diagnosticadas erróneamente (si no se habían observado episodios maníacos).Un estudio de revisión ha estimado que al rededor del diez altrece por ciento de las personas que han tenido un episodio depresivo mayor desarrollarán posteriormente un episodio maníaco o hipomaníaco, y serán diagnosticadas con un trastorno bipolar I o trastorno bipolar II (Akiskal et al., 1995;véase también Coryell et al., 1995). Este tipo de errores son deplorables, debido a que el tratamiento preferente es distinto para la depresión unipolar que para la depresión bipolar. De hecho, existen pruebas deque algunas drogas antidepresivas que se utilizan para tratarla depresión unipolar pueden llegar a provocar episodios maníacos en pacientes que en realidad sufren un trastorno bipolar no detectado, lo que termina por agravar el curso de la enfermedad (Goodwin y Ghaemi, 1998; Whybrow, 1997).Evidentemente, el diagnóstico erróneo no se produce cuando el trastorno empieza con un episodio maníaco: por de?nición, debe tratarse entonces de un trastorno bipolar.En promedio, las personas con un trastorno bipolar sufren más episodios durante su vida que las personascon un trastorno unipolar (si bien tales episodios tiendena ser algo más breves). De hecho, según el DSM-4-TR,más del noventa por ciento de quienes tienen un episodio maníaco, continuarán teniendo más episodios. Entre elcinco y el diez por ciento de las personas con un trastorno bipolar sufren al menos cuatro episodios (ya sean maníacos o depresivos) cada año, una pauta que se conocecomo ciclos rápidos. De hecho, quienes atraviesan periodos de ciclos rápidos generalmente experimentan más decuatro episodios por año; en un tratamiento clínico de este trastorno, la media fue de dieciséis episodios (Why-brow, 1997). Estos ciclos rápidos son más comunes en las mujeres que en los hombres, y a veces están provocadospor ciertos tipos de antidepresivos (Kilzieh y Akiskal,1999; Whybrow, 1997). Afortunadamente, para muchas personas este fenómeno es algo temporal que desaparece progresivamente (Coryell et al., 1995).En conjunto, las probabilidades de una «recuperación completa» del trastorno bipolar (esto es,no mostrar síntoma alguno durante un periodo de cuatro a siete años) resultan desalentadoras, incluso utilizando medicinas que, como ellitio, estabilizan el estado de ánimo. Un estudio prospectivo de doscientos pacientes durante diez años, encontró que el veinticuatro por ciento había recaído a los seis meses de su recuperación; el setenta y siete por ciento había tenido al menos un nuevo episodio dentro de los cuatro años siguientes a su recuperación, y el ochenta y dos por ciento, a los siete años (Coryell et al., 1995). Otro estudio prospectivo de ciento cuarenta y seis pacientes bipolares encontró que continuaban experimentando algunos síntomas durante el cuarenta y siete por ciento de un periodo de seguimiento de trece años. Durante este periodo de seguimiento, los síntomas depresivos fueran tres veces más frecuentes que los síntomas maníacos o hipomaníacos (Judd et al., 2000).

Trastorno esquizoafectivo: Algunas veces los clínicos se enfrentan con un paciente cuyo trastorno del estado de ánimo es muy grave, pero que además sus procesos mentales y cognitivos se encuentran fuera de la realidad, lo que sugiere la presencia de una psicosis esquizofrénica (véase el Capítulo 14). Estos casos suelen diagnosticarse en el DSM-4-TR como trastorno esquizoafectivo. Para diagnosticar este trastorno, es necesario que el individuo tenga un periodo de enfermedad durante el cual haya cumplido los criterios para un trastorno del estado de ánimo mayor (unipolar o bipolar) y además muestre al menos dos de los principales síntomasde esquizofrenia (como alucinaciones y espejismos). Sin embargo, durante al menos dos semanas de la enfermedad deben experimentar síntomas esquizofrénicos en ausencia de síntomas importantes del estado de ánimo; ytambién, deben cumplir los criterios para un trastorno del estado de ánimo durante una parte importante de su enfermedad. Como se puede ver, a pesar de estar incluido en el DSM, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo todavía es muy controvertido. Algunos clínicos consideran que esas personas son básicamente esquizofrénicos;otros creen que su trastorno es fundamentalmente una alteración psicótica del estado de ánimo; y aún otros consideran este trastorno como algo completamente distinto de los demás. De hecho, hay pruebas que apoyan la validez de su tratamiento como una categoría distinta (por ejem-plo, Kendler et al., 1995).Las graves alteraciones del funcionamiento psicológico que conlleva este trastorno, como por ejemplo alucinaciones y espejismos incongruentes con su estado de ánimo, son de hecho análogas a los fenómenos esquizofrénicos. Los espejismos incongruentes con el estado de ánimo involucran pautas de pensamiento que son incoherentes con el estado de ánimo predominante. Por ejemplo, la idea de que uno ha sido elegido por una divinidad para cumplir una misión especial para salvar a la raza humana no es coherente con el abandono habitual de la depresión.Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con la esquizofrenia, la conducta esquizoafectiva tiende a presentarse en episodios, con un pronóstico relativamente bueno para los ataques aislados, y con frecuencia con periodos relativamente lúcidos entre los episodios. Si bien el pronóstico general probablemente sea mejor que el de la esquizofrenia,sin embargo, es considerablemente peor que el de los trastornos del estado de ánimo (véase también Kendler et al.,1995; Winokur y Tsuang, 1996).

FACTORES CAUSALES DEL TRASTORNO BIPOLAR: Tal y como ocurre con el trastorno unipolar, se han propuesto multitud de factores causales para el trastorno bipolar. Sin embargo, ocupan una posición claramente dominante los factores causales biológicos,mientras que los factores causales psicosociales han recibido mucho menos atención.
Factores causales biológicos INFLUENCIAS GENÉTICAS. La contribución genética al trastorno bipolar es mucho mayor que al trastorno unipolar. Una revisión muy reciente de los estudios al respecto,que ha utilizado procedimientos diagnósticos muy re?nados, sugiere que alrededor del 8,9 por ciento de los parientes cercanos de una persona con trastorno bipolar pueden desarrollar ese mismo trastorno (una tasa ocho o nueveveces superior a la de la población general; Katz y McGuf-?n, 1993; Plomin et al., 2001). Los parientes próximos de una persona con trastorno bipolar también tienen un riesgo elevado de sufrir una depresión mayor unipolar, si bien lo contrario no es cierto.Aunque los estudios familiares no pueden establecer por sí mismos si existe una base genética para el trastorno, los resultados de los antiguos estudios con gemelos, que se remontan a los años 50, también apuntan a una base genética, ya que las tasas de concordancia son mucho más elevadas para los gemelos idénticos que para los fraternos (porejemplo, Kallmann, 1958; Mendlewicz, 1985). Por ejemplo,un estudio muy riguroso de Bertelsen, Harvald, y Hauge(1977) estima que los gemelos monocigóticos tenían seis veces más probabilidades de concordar (sesenta y dos porciento) en un diagnóstico de trastorno bipolar, que los gemelos dicigóticos (ocho por ciento). Alrededor de 3/4 partes de los casos en los que ambos gemelos estaban afectados, teníanel mismo tipo de trastorno bipolar, pero sólo 1/4 tenían un trastorno unipolar. Tanto este estudio como otros similares,sugiere que los genes explican alrededor del ochenta por ciento de la varianza en la tendencia a desarrollar una depresión bipolar (Katz y McGuffin, 1993). Una revisión más reciente de numerosos estudios con gemelos, ha encontrado que la tasa media de concordancia se sitúa alrededor del sesenta por ciento para los gemelos monocigóticos, y alrededor del doce por ciento para los dicigóticos (Kelsoe, 1997).Estas tasas son muy superiores a las estimaciones del trastorno unipolar, o de cualquier otro trastorno psiquiátrico adulto, incluyendo la esquizofrenia (Torrey et al., 1994).Este resultado de las elevadas tasas de trastornos bipolares y unipolares entre los parientes de los pacientes con trastorno bipolar puede tener distintas explicaciones. Una posibilidad se basa en la idea de que el trastorno bipolar podría ser una forma más grave del mismo trastorno sub-yacente que el unipolar. Si esto fuera así, entonces la mayor tasa de trastornos unipolares entre los familiares de los pacientes con trastorno bipolar podría deberse al hecho de que el trastorno bipolar es mucho más grave, y evidentemente no todos los familiares tienen porqué mostrar la forma más grave del trastorno (Plomin et al., 2001). De ser cierta, esta posibilidad sería de un considerable interés teórico, dada la tendencia actual a considerar el trastorno bipolar y el unipolar como problemas diferentes.Los esfuerzos para localizar el cromosoma donde se ubica el gen o genes responsables de este trastorno están encontrando indicios de que se trata de una enfermedad poligénica. Sin embargo, algunas revisiones muy recientesde las investigaciones al respecto han puesto de mani?esto que pese a la gran cantidad de estudios que intentan identi?car posibles genes responsables de este trastorno, todavía no se ha encontrado ninguna prueba de su existencia(Potash y DePaulo, 2000; Plomin et al., 2001).

FACTORES BIOQUÍMICOS. Durante las últimas décadas se ha dedicado un gran esfuerzo a encontrar el sustrato biológico del trastorno bipolar. La hipótesis inicial de las monoaminas para el trastorno unipolar se amplió también al trastorno bipolar, suponiendo que si la depresión está causada por una de?ciencia de norepinefrina y/o serotonina, entonces quizá la manía esté provocada por un exceso de tales neurotransmisores. Existen pruebas de que durante los episodios maníacos se incrementa la actividad de la norepinefrina, mientras que disminuye durante los episodios depresivos (probablemente incluso por debajo de ladepresión unipolar; Manji y Lenox, 2000). Sin embargo, la actividad de la serotonina parece estar muy reducida tantoen la fase depresiva como en la maníaca.Otros estudios han sugerido que la norepinefrina, la serotonina y la dopamina, podrían estar conjuntamente implicadas en la regulación de los estados de ánimo (How-land y Thase, 1999; Whybrow, 1997). Las pruebas del papelde la dopamina proceden en parte de algunas investigaciones que han demostrado que el aumento de la actividad dela dopamina en ciertas zonas del cerebro parece estar relacionado con síntomas maníacos de hiperactividad,grandiosidad y euforia (Howland y Thase, 1999). Dosis elevadas de drogas como la cocaína, que estimula la producción de dopamina, también dan lugar a conductas de tipomaníaco; durante la depresión parece producirse una disminución tanto de la norepinefrina como de la dopamina(Manji y Lenox, 2000). Tales alteraciones en el equilibrio de estos neurotransmisores parecen ser la clave para poder comprender esta enfermedad, que envía a sus víctimas a una montaña rusa emocional.Uno de los asuntos más espinosos que cualquier teoría debe explicar es la razón por la que el litio, la droga más e?caz para el tratamiento del trastorno bipolar, permite estabilizar no sólo los episodios maníacos sino también los depresivos. Sabemos que el litio está relacionado químicamente con el sodio, y que este elemento desempeña un papel clave en la transmisión del impulso neuronal a lo largo del axón. Por lo tanto, se ha planteado la posibilidad de que los pacientes bipolares sufran alguna anormalidad en la forma en que los iones (como el sodio) son transportados a través de las membranas de la neurona. Las investigaciones sugieren que en efecto dicha alteración forma parte del trastorno bipolar (Goodwin y Jamison, 1990;Whybrow, 1997). Una posibilidad es que el litio pueda sustituir a los iones de sodio.

OTROS FACTORES CAUSALES DE TIPO BIOLÓGICO.Algunas investigaciones sobre la depresión bipolar se han centrado en el papel de las hormonas, y han investigado el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. Los niveles de cortisolson muy elevados en la depresión bipolar (igual que ocurre en la depresión unipolar), pero también están muy elevados durante los episodios maníacos. De manera similar, lospacientes con depresión bipolar mani?estan algunas anormalidades en las pruebas de supresión de la dexametasona(PSD), que hemos descrito anteriormente, más o menos enla misma tasa que los pacientes con depresión unipolar. Sin embargo, durante un episodio maníaco la tasa de anormalidades de la PSD suele ser (aunque no siempre) muchomás baja (Manji y Lenox, 2000). También se han estudiadoposibles anormalidades ubicadas en el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides, ya que las alteraciones tiroideas suelen venir acompañadas de cambios en el estado de ánimo.Muchos pacientes bipolares sufren anormalidades sutiles pero importantes en el funcionamiento de este eje, y generalmente la administración de la hormona tiroidea suele mejorar la e?cacia de las drogas antidepresivas (Altshuler etal., 2001; Goodwin y Jamison, 1990). De hecho, la hormonatiroidea también puede provocar episodios maníacos en pacientes bipolares (Wehr y Goodwin, 1987).Existe una evidencia considerable respecto a las alteraciones en los ritmos biológicos en el trastorno bipolar.Durante los episodios maníacos, los pacientes bipolares tienden a dormir muy poco (aparentemente porque ellosquieren, y no debido a insomnio). Durante los episodios depresivos, tienden a mostrar hipersomnolencia. El trastorno bipolar a veces también pone mani?esto una pauta estacional similar a la del trastorno unipolar, lo que sugiere la posibilidad de alteraciones en los ritmos biológicos, aunque éstas podrían ser el resultado de anormalidades circadianos, en las que la aparición del ciclo sueño-vigilia se establece antes que otros ritmos circadianos. Dada la naturaleza cíclica del trastorno bipolar, esta orientación hacia la investigación de las alteraciones de los ritmos biológicos resulta muy prometedora para futuras teorías que intentan profundizar en las bases biológicas del trastorno bipolar.Esto resulta especialmente cierto debido a que los pacientes bipolares parecen especialmente sensibles hacia, y fácilmente alterados por, cualquier cambio en su ciclo diario, que requiera una puesta a punto de su reloj biológico(Whybrow, 1997).Gracias a la utilización de la tomografía por emisión depositrones (TEP), ha sido posible visualizar la variación en las tasas metabólicas de la glucosa cerebral, durante episodios depresivos y maníacos. Algunos de los estudios que han utilizado estas técnicas de neuroimagen han puesto de mani?estoque, mientras que el ?ujo sanguíneo hacia la corteza prefrontal izquierda se reduce durante la depresión, lo que se reduce durante la manía es el ?ujo hacia las zonas frontal y temporal derecha (Howland y Thase, 1999; Whybrow, 1997). Duranteun estado de ánimo normal, el ?ujo de sangre hacia cada unode los hemisferios es aproximadamente similar. Así pues, las técnicas de neuroimagen han permitido documentar la existencia de pautas diferenciadas de actividad cerebral durante el estado de ánimo normal, depresivo y maníaco.

Factores causales psicosociales
ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES. Los acontecimientos estresantes parecen ser tan importantes para provocar la depresión bipolar como la depresión unipolar, y existen pruebas de que también suelen estar implicados en los episodios maníacos. Un estudio encontró que los pacientes que habían sufrido situaciones negativas graves,necesitaban como media el triple del tiempo para recuperarse de sus episodios maníacos, depresivos, o mixtos (tres-cientos noventa y cinco frente a ciento doce días; Johnson yMiller, 1997). Incluso acontecimientos negativos menores parecen incrementar el tiempo necesario para la recupera-ción (Johnson et al., 1997).Suele argumentarse que a medida que avanza la enfermedad, los episodios maníacos y depresivos se van haciendo más independientes, y cada vez parecen estar menos provocados por acontecimientos estresantes (porejemplo, Post, 1992). Sin embargo, quizá estas conclusiones sean prematuras, dado que la mayoría de los estudios que han analizado este tema se han basado en los recuerdos de los pacientes, lo cual suele ser poco ?able (Johnson yRoberts, 1995). En algunos estudios prospectivos que han utilizado técnicas de medida del estrés mucho más ?ables y adecuadas, Ellicot y Hammen y sus colaboradores (1990;Hammen, 1995) no han encontrado ningún resultado que demuestre que el papel del estrés no es importante para provocar episodios de la enfermedad (Hammen, 1995;Swendsen et al., 1995). De hecho, un estudio incluso ha demostrado que los pacientes que habían sufrido un mayor número de episodios previos tenían más probabilidad de sufrir episodios tras algún factor de estrés, que los pacientescon menos episodios previos (Hammen y Gitlin, 1997).¿Cómo actúan los acontecimientos estresantes para incrementar la probabilidad de recaída? Uno de los mecanismos propuestos se basa en los efectos desestabilizadores que los acontecimientos estresantes ejercen sobre los ritmos biológicos. Aunque las pruebas al respecto todavía tienen un carácter preliminar, esta hipótesis resulta muy prometedora, especialmente para explicar los episodios maníacos(por ejemplo, Malkoff-Schwartz, Frank, et al., 1998).
OTROS FACTORES PSICOLÓGICOS IMPLICADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR. También existen pruebas de que algunas variables cognitivas y de la personalidad podrían interactuar con los acontecimientos estresantes,para in?uir sobre la probabilidad de recaída. Por ejemplo,dos estudios han encontrado que el neuroticismo predice el incremento en los síntomas depresivos de las personas conun trastorno bipolar, igual que ocurre con el trastorno unipolar. De hecho, hay dos variables de personalidad, a saber,la tendencia al logro, y una elevada sensibilidad hacia los refuerzos procedentes del entorno, que predicen el aumento de los síntomas maníacos (Lozano y Johnson,2001; Meyer et al., 2001). Otro estudio ha encontrado que los estudiantes con un estilo de atribución pesimista, y que también han sufrido acontecimientos vitales negativos,muestran un aumento de síntomas depresivos cuando padecen una depresión ya sea unipolar o bipolar. Sin embargo, resulta interesante la observación de que los estudiantes con trastorno bipolar que tenían un estilo de atribución pesimista, y también habían experimentado acontecimientos vitales negativos, sufrían un aumento de los síntomas maníacos en algún momento posterior de su vida (Reilli-Harrington et al., 1999).

Factores causales psicosociales
ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES. Los acontecimientos estresantes parecen ser tan importantes para provocar la depresión bipolar como la depresión unipolar, y existen pruebas de que también suelen estar implicados enlos episodios maníacos. Un estudio encontró que los pacientes que habían sufrido situaciones negativas graves,necesitaban como media el triple del tiempo para recuperarse de sus episodios maníacos, depresivos, o mixtos (tres-cientos noventa y cinco frente a ciento doce días; Johnson yMiller, 1997). Incluso acontecimientos negativos menores parecen incrementar el tiempo necesario para la recupera-ción (Johnson et al., 1997).Suele argumentarse que a medida que avanza la enfermedad, los episodios maníacos y depresivos se van haciendo más independientes, y cada vez parecen estar menos provocados por acontecimientos estresantes (porejemplo, Post, 1992). Sin embargo, quizá estas conclusiones sean prematuras, dado que la mayoría de los estudios que han analizado este tema se han basado en los recuerdos de los pacientes, lo cual suele ser poco ?able (Johnson yRoberts, 1995). En algunos estudios prospectivos que han utilizado técnicas de medida del estrés mucho más ?ables yadecuadas, Ellicot y Hammen y sus colaboradores (1990;Hammen, 1995) no han encontrado ningún resultado que demuestre que el papel del estrés no es importante para provocar episodios de la enfermedad (Hammen, 1995;Swendsen et al., 1995). De hecho, un estudio incluso ha demostrado que los pacientes que habían sufrido un mayor número de episodios previos tenían más probabilidad desufrir episodios tras algún factor de estrés, que los pacientes con menos episodios previos (Hammen y Gitlin, 1997).¿Cómo actúan los acontecimientos estresantes para incrementar la probabilidad de recaída? Uno de los mecanismos propuestos se basa en los efectos desestabilizadores que los acontecimientos estresantes ejercen sobre los ritmos biologicos. Aunque las pruebas al respecto todavía tienen un carácter preliminar, esta hipótesis resulta muy prometedora, especialmente para explicar los episodios maníacos(por ejemplo, Malkoff-Schwartz, Frank, et al., 1998).

OTROS FACTORES PSICOLÓGICOS IMPLICADOS ENEL TRASTORNO BIPOLAR. También existen pruebas de que algunas variables cognitivas y de la personalidad podrían interactuar con los acontecimientos estresantes,para in?uir sobre la probabilidad de recaída. Por ejemplo,dos estudios han encontrado que el neuroticismo predice el incremento en los síntomas depresivos de las personas conun trastorno bipolar, igual que ocurre con el trastorno unipolar. De hecho, hay dos variables de personalidad, a saber,la tendencia al logro, y una elevada sensibilidad hacia los refuerzos procedentes del entorno, que predicen el aumento de los síntomas maníacos (Lozano y Johnson,2001; Meyer et al., 2001). Otro estudio ha encontrado que losestudiantes con un estilo de atribución pesimista, y que también han sufrido acontecimientos vitales negativos,muestran un aumento de síntomas depresivos cuando padecen una depresión ya sea unipolar o bipolar. Sin embargo, resulta interesante la observación de que los estudiantes con trastorno bipolar que tenían un estilo de atribución pesimista, y también habían experimentado acontecimientos vitales negativos, sufrían un aumento de los síntomas maníacos en algún momento posterior de su vida (Reilli-Harrington et al., 1999).
PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS. Según los teóri-cos psicodinámicos, las reacciones maníacas son una defensa a ultranza o una reacción ante la depresión. Neale(1988) ha propuesto una reformulación actual de las primeras hipótesis psicodinámicas, cuyo argumento principales que las personas con una autoestima inestable, junto con objetivos poco realistas, tienen un elevado riesgo de sufrir un trastorno bipolar. Neale sugiere que las ideas de grandiosidad que suelen aparecer durante los episodios maníacos tienen el propósito de defenderse frente a ciertospensamientos incómodos (alimentados por una baja autoestima).Algunos estudios apoyan esta hipótesis. Por ejemplo,uno de ellos analizó las reacciones de un grupo de pacientes en fase maníaca, las de otro grupo en fase depresiva (bipo-lar), y las de un grupo de control compuesto por sujetos normales, ante una serie de tareas cognitivas y de evaluación de la autoestima (Lyon, Startup, y Bentall, 1999). Apartir de los auto informes ofrecidos por los pacientes sobre su autoestima y su estilo de atribución, se puso de mani?esto que los pacientes en fase maníaca, igual que el grupo de control, mostraban una elevada autoestima y un estilo de atribución optimista, mientras que los pacientes deprimidos mostraban una autoestima baja y un estilo de atribución pesimista. Sin embargo, cuando se examinó a los pacientes maníacos mediante medidas indirectas de atención, memoria y estilo de atribución (donde las defensas psicológicas no están tan operativas como en los autoinformes), los pacientes maníacos mostraron pautas de respuesta similares a las de los pacientes deprimidos, y diferentes por tanto del grupo de control. Por ejemplo, en un test de memoria (en el que el paciente no sabía que se estaba evaluando la memoria), los pacientes maníacos y depresivos dieron pruebas de que recordaban fundamentalmente más palabras negativas que positivas. En otro test para medir su estilo de atribución, los pacientes maníacos dieron pruebas de un sesgo más orientado hacia el pesimismo que hacia el optimismo. Tales resultados, junto con los obtenidos por Winters y Neale (1985), ofrecen cierto apoyo a la hipótesis de que las reacciones maníacas podrían constituir un mecanismo de defensa contra una baja autoestima y unos pensamientos depresivos subyacentes.Si bien la concepción de las reacciones maníacas y depresivas como defensas exageradas parece plausible hasta cierto punto, resulta difícil explicar de manera satisfactoria algunas versiones más extremas de estos estados sintener que acudir a la ayuda de los factores biológicos. La e?cacia del tratamiento biológico para aliviar los episodios maníacos y depresivos más graves pone de relieve la importancia de los factores causales biológicos, aunque no descarte el papel que juegan los aspectos psicológicos.
FACTORES SOCIOCULTURALES QUE INFLUYEN SOBRELOS TRASTORNOS UNIPOLAR Y BIPOLAR: Las investigaciones que han estudiado la relación de los factores socioculturales con los trastornos bipolar y unipolar no han conseguido establecer diferencias diagnósticas claras entre ambos tipos de trastorno. La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo parece variar considerablemente según la sociedad de que se trate: en algunas, es más frecuente la manía, mientras que en otras lo es la depresión.Sin embargo, resulta difícil encontrar pruebas concluyentes de este hecho, debido a diversos problemas metodológicos, como por ejemplo las diferentes prácticas diagnósticas que se utilizan en diferentes culturas, y debido también a que los síntomas de depresión asi mismo parecen variar de manera considerable de una cultura a otra (Kaelber et al., 1995; Tsaiy Chentsova-Dutton, 2002).

Diferencias interculturales en los síntomas depresivos: Si bien la depresión está presente en todas las culturas que se han estudiado, la forma que adopta di?ere ampliamente entre ellas, así como también su prevalencia (por ejemplo,Marsella, 1980; Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Por ejemplo, en algunas culturas no occidentales como la china y la japonesa, donde las tasas de depresión son muy bajas, no suelen presentarse muchos de los síntomas psicológicos de esta enfermedad. Por el contrario, esos pacientes tienden a mostrar preferentemente las manifestaciones somáticas y vegetativas del trastorno, como las alteraciones del sueño,pérdida de apetito y de peso, o disminución de la actividad sexual (Kleinman, 1986; Tsai y Chentsova-Dutton, 2002).Los componentes psicológicos de la depresión que parecen haberse eclipsado (desde nuestra perspectiva occidental)son los sentimientos de culpa y autorecriminación, tan fre-cuentes en los países «desarrollados» (Kidson y Jones, 1968;Tsai y Chentsova-Dutton, 2002).Algunas de las razones de estas diferencias proceden de las creencias asiáticas en la unidad de la mente y el cuerpo,la falta de expresividad emocional y la estigmatización que la enfermedad mental tiene en esas culturas (por ejemplo,Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Otra razón por la que laculpabilidad y los pensamientos negativos son más comunes en los países occidentales que en la cultura asiática radica en la concepción occidental del individuo como alguien independiente y autónomo, por lo que cuando se produce un error suele atribuirse a elementos internos.Otro ejemplo, de diferencias en los síntomas proviene de los aborígenes australianos, entre quienes Kidson y Jones(1968) no sólo encontraron que no mostraban culpabilidadni auto-recriminación, sino que tampoco había intentos de suicidio. En relación con este último hecho, los autores a?rmaron que «la ausencia de suicidios quizá se puede explicar como consecuencia de su intenso miedo la muerte, y también debido a su tendencia a exteriorizar y proyectar los impulsos hostiles» (p. 415). Esto es, los aborígenes australianos tienen más probabilidad de proyectar su hostilidad hacia los demás que hacia sí mismos mediante el suicidio.

Afrontamiento de las pérdidas: Otra sociedad que permanece relativamente aislada de la cultura occidental, y en la que todavía no se detectan signos de depresión son los Kaluli, una tribu primitiva de Nueva Guinea que ha estudiado Scheiffelin (1985). De hecho, durante los tres años que estuvo trabajando con esa tribu,Scheiffelin sólo identi?có un caso de depresión, identi?cada fundamentalmente por síntomas físicos. El resumen de su trabajo que ha hecho Seligman (1990) proporciona algunas interesantes sugerencias de las posibles razones para ello:Los Kaluli no parecen mostrar desesperación, depresión o suicidio, tal y como nosotros los conocemos. Lo que ellos tienen resulta más que interesante. Si tú pierdes algo muy valioso, como por ejemplo un cerdo, tienes derecho a recompensa. Existen rituales (como por ejemplo bailar y vociferar ante la puerta del vecino que ha matado al cerdo), que están reconocidos como admisibles por el resto de la sociedad. Cuando exiges una recompensa por esa pérdida, bien el vecino o toda la tribu tomo nota de ello, y generalmente te recompensa de una manera u otra.Lo que pretendo resaltar es que la reciprocidad entre la cultura y el individuo cuando se ha producido una pérdida proporciona una fuerte protección contra la posibilidad de que ésta de lugar a la indefensión y la desesperación. Me gustaría sugerir que una sociedad que impide que una pérdida de lugar a la desesperación, y que impide que la tristeza de lugar a la desesperanza, rompe el proceso de la depresión. Las sociedades que promueven,como lo hace la nuestra, la transición de la pérdida a la indefensión, y de ahí a la desesperación, promueven también la depresión (Seligman, 1990, pp. 4-5).
Diferencias interculturales en la prevalencia
Las tasas de prevalencia para la depresión (ya se exprese ésta mediante síntomas somáticos o psicológicos) varían considerablemente entre diferentes países. Por ejemplo, en Taiwan la prevalencia a lo largo de la vida se ha estimado en un1,5 por ciento, mientras que en Estados Unidos y en Líbano se ha estimado entre el diecisiete al diecinueve por ciento(Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Indudablemente las razones de esta amplia variación son muy complejas, y es necesario seguir investigando si queremos llegar a comprenderlas. Las ideas que se están explorando incluyen diferentes niveles de variables psicosociales. Por ejemplo, parece que existen diferencias interculturales en las variables de riesgo, tales como el estilo de atribución, si bien todavía no está claro cómo se transforman esas diferencias en diferentes tasas de depresión, ya que todavía no sabemos si las mismas variables actúan igual en diversas culturas.
Diferencias demográficasen los Estados Unidos: En nuestra sociedad, el papel de los factores socioculturales en los trastornos del estado de ánimo resulta muy evidente.Los resultados de los estudios epidemiológicos más recientes llevados a cabo en los Estados Unidos a principios de los años 80 y a principios de los 90, son muy reveladores.Estos estudios no encontraron diferencias raciales, aunque la prevalencia era ligeramente inferior entre los afro-americanos que entre los americanos blancos de origen europeo,mientras que los hispanos tenían tasas intermedias (Regieret al., 1993).Otras investigaciones indican que las tasas de depresión unipolar están inversamente relacionadas con el status socioeconómico; esto es, las tasas más elevadas se presentan entre los grupos socioeconómicos más bajos. Esto puede ser debido a que un bajo status socioeconómico genera problemas y estrés (Dohrenwend, 2000; Monroe y Hadjiyannakis,2002). Sin embargo, los resultados para el trastorno bipolar son exactamente los opuestos; este trastorno es más frecuente entre las clases altas (Goodwin y Jamison, 1990). De hecho, algunos estudios demuestran que las personas con un trastorno bipolar tienden a tener un mayor nivel educativo y que provienen de familias con un status socioeconómico más elevado, que quienes sufren una depresión unipolar (por ejemplo, Coryell et al., 1989). Algunos autores han sugerido que la asociación entre el trastorno bipolar y el status socioeconómico elevado podría deberse a algunos de los correlatos conductuales y de personalidad del trastorno bipolar que, al menos por lo que concierne a las fases hipo-maniacas (como la extraversión, el aumento de energía y de productividad),conduce a unos logros elevados (Goodwin yJamison, 1990; Jamison, 1993; Whybrow, 1997). Esto es coherente con las pruebas (véase Figura 7.4) de que tanto el trastorno unipolar como el bipolar, pero especialmente este último, ocurren con alarmante frecuencia entre poetas,escritores, compositores y artistas (Jamison, 1993). Jamison también ha demostrado que los periodos de productividad de una serie de personajes famosos por su creatividad, coinciden con fases maníacas, hipomaníacas y depresivas, de su enfermedad (véase la Figura 7.5).

TRATAMIENTOSY RESULTADOS: Muchos de los pacientes con trastornos del estado de ánimo(sobre todo el trastorno unipolar) nunca llegan a buscar tratamiento, y sin un tratamiento adecuado, la gran mayoría de ellos se pueden recuperar (aunque sólo de manera temporal)en el transcurso de un año. Sin embargo, dada la amplia variedad de tratamientos disponibles en la actualidad, la enorme cantidad de personas con trastornos, y la pérdida de productividad derivada de los mismos, cada vez son más las personas que buscan tratamiento. Esto ocurre en una época donde cada vez se conoce mejor la disponibilidad de tratamientos e?caces,y en un momento en que los trastornos del estado de ánimo están menos estigmatizados que en otras épocas. Sin embargo,una reciente encuesta ha comprobado que todavía alrededor del setenta y cinco por ciento de las personas con depresión no reciben tratamiento alguno (Young, Klap, Sherbourne, yWells, 2001).
La fármaco-terapia y la terapiaelectro-convulsiva: Para el tratamiento de los trastornos unipolar y bipolar suelen utilizarse antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y drogas antipsicóticas. Para los pacientes con una depresión entre moderada y grave, incluyendo a los que tienen distimia (Kocsis et al., 1997), el tratamiento preferente con drogas desde el principios de los años 60 hasta 1990 se realizaba a base de antidepresivos estándar (denominadostricíclicos debido a su estructura química), como por ejemplo la imipramina (Hollon, Thase, y Markowitz, 2002b;Nemeroff y Schatzberg, 2002). La e?cacia de los tricíclicos en la reducción de los síntomas depresivos ha sido demostrada en cientos de estudios, que han comparado el comportamiento de pacientes depresivos que han tomado esta droga con el de otros a quienes se ha administrado un placebo. Por desgracia, sin embargo, sólo el cincuenta por ciento muestran lo que se puede considerar una mejoría clínicamente signi?cativa, y muchos de ellos conservan síntomas depresivos residuales signi?cativos. Afortunadamente, el cincuenta por ciento de los que no responden inicialmente a la medicación muestran una mejoría clínica signi?cativa al cambiar a un antidepresivo diferente, o con la combinación de medicinas (Hollon et al., 2002b).Por desgracia, los tricíclicos tienen un efecto secundario desagradable para muchas personas (sequedad de boca,estreñimiento, disfunciones sexuales y aumento de peso),por lo que muchos pacientes no continúan tomando la medicación el tiempo su?ciente como para que ejerza su efecto antidepresivo. Por otra parte, y debido a que estas drogas son muy tóxicas cuando se consumen en grandes dosis, resulta arriesgado prescribirlas a pacientes con tendencias suicidas (véase también el Capítulo 17). Por último si un paciente tiene un trastorno bipolar (ya conocido, o todavía sin diagnosticar debido a que no se ha presentado un episodio maníaco), es posible que el tratamiento con antidepresivos pueda provocar un episodio maníaco o un ciclo rápido, característicos del trastorno bipolar (Hollon etal., 2002b; McElroy, 2002).Debido a estos efectos secundarios, muchos médicos pre?eren cada vez más prescribir antidepresivos derivados de los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina(ISRS). Este tipo de drogas relativamente nuevas (que se estáutilizando desde 1990) no son más e?caces que los tricíclicos, pero tienen menos efectos secundarios y los pacienteslas toleran mejor, además de que resulta menos tóxica. Tres de ellas (Prozac, Zoloft y Paxil) son muy populares en la actualidad, y fueron tres de las once drogas más prescritas enel año 2000 (Gitlin, 2002). Sin embargo, algunos estudios sugieren que los antidepresivos tricíclicos son más e?cacesque los ISRS para las depresiones graves. Los principales efectos secundarios de este último tipo de drogas están relacionados con la pérdida del interés en la actividad sexual.Las ISRS no sólo se utilizan para el tratamiento de la depresión, sino también para aliviar síntomas depresivos leves (Gitlin, 2002). Muchos profesionales de la salud mental consideran que se están prescribiendo en exceso para tratar los casos más leves de la enfermedad. Recomendar estas sustancias a personas que esencialmente están sanas,con el único ?n de que se sientan más enérgicas, animadas y productivas, plantea muchas cuestiones éticas. Se trata de temas ampliamente debatidos en los medios durante más de una década, un debate estimulado en parte por best-seller titulado Listening to Prozac (Kramer, y 1993), escrito por un psiquiatra que describe el dilema de decidir cuándo y durante cuánto tiempo prescribir esta droga a sus pacientes (muchos de los cuales no estaban deprimidos). Analizaremos este tema con más profundidad en el Capítulo 17.Durante la última década se han hecho populares algunos nuevos antidepresivos, cada uno de los cuales goza de ciertas ventajas. Por ejemplo, el Bupropion no tiene tantos efectos secundarios (especialmente de tipo sexual) como lasISRS, y debido a sus efectos activadores, resulta especialmente apropiado para las depresiones asociadas con ganancia de peso, pérdida de energía e hipersomnolencia. Por otra parte,el Venlafaxine parece resultar superior a las ISRS para el tratamiento de la depresión grave, aunque el per?l de los efectos secundarios resulta similar al de éstas (véase Hollon et al.,2002b, para una discusión de otros medicamentos nuevos).

EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON DROGAS ANTIDEPRESIVAS.: Por desgracia, las drogas antidepresivas necesitan al menos tres o cuatro semanas para ejercer su efecto.Por regla general, si no aparecen signos de mejoría después de seis semanas, es necesario probar con una medicina distinta, debido a que el cincuenta por ciento de quienes no responden a la primera droga prescrita, sí experimentan mejoría con la segunda (Hollon et al., 2002b). Además, retirar la droga una vez que han remitido los síntomas puede dar lugar a una recaída. Recuérdese que el curso natural de un episodio depresivo no tratado suele ser de seis a nueve meses.Así pues, cuando los pacientes con depresión toman la droga durante tres o cuatro meses y dejan de hacerlo porque se sienten mejor, tienden a recaer, debido a que el episodio depresivo subyacente todavía está presente, y sólo se ha suprimido su expresión sintomática (Gitlin, 2002; Hollon et al.,2002b). Dado que la depresión tiende a ser un trastorno recurrente, se está produciendo una tendencia cada vez mayor a que los pacientes continúen tomando la droga durante largos periodos de tiempo (idealmente en la misma dosis) para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Por ejemplo, un estudio de Frank y sus colaboradores (1990)mantuvo una dosis moderada de imipramina durante tres años, y encontró que sólo el veinte por ciento mostraron signos de recurrencia, en comparación con el noventa porciento que estuvo tomando un placebo durante ese periodo.Así pues, cuando se toman bajo control médico, este tipo de drogas suelen resultar e?caces no sólo como tratamiento,sino también como prevención, para aquellos pacientes que sufren episodios recurrentes (Gitlin, 2002; Hollon et al.,2002b; véase también el Capítulo 17).
EN LITIO Y OTRAS DROGAS ESTABILIZADORAS DEL ESTADO DE ÁNIMO. La terapia a base de litio se está utilizando ampliamente como un estabilizador del estado de ánimo, para el tratamiento de los episodios depresivos y maníacos del trastorno bipolar. Suele utilizarse con frecuencia la expresión estabilizador del estado de ánimo para referirse al litio y otras drogas similares, y debido a sus efectos antimaníacos y antidepresivos —esto es, ejercen su efecto estabilizador en ambas direcciones—. El litio se ha estudiado con más amplitud para el tratamiento de los episodios maníacos que de los episodios depresivos, y se estima que alrededor de 3/4 de los pacientes maníacos muestran al menos una mejoría parcial. En el tratamiento de la depresión bipolar, el litio no parece resultar más e?caz que cualquier otro antidepresivo tradicional, y alrededor de 3/4 de los pacientes muestra al menos una mejoría parcial (Keck y McElroy, y 2002).El litio también es e?caz para prevenir los ciclos de manía y depresión, por lo que los pacientes bipolares suelen recibir una terapia muy prolongada a base de esta droga, para frenar la aparición de nuevos episodios.Aunque los primeros estudios señalaban que el litio resultaba muy e?caz para impedir ataques bipolares repetidos, algunos estudios másrecientes han encontrado que sólo algo más de un tercio de los pacientes que se mantienen a base de litio no sufren episodio alguno durante un periodo de seguimiento de cinco años. Sin embargo, lo que sí está claro es que los pacientes que mantienen el consumo de litio tienen menos episodios que los que abandonan la medicación. En un estudio de pacientes que ?nalizaban la medicación, se puso de relieve que el riesgo de padecer un nuevo episodio respecto a los pacientes que sí seguían con la medicación era veintiocho veces mayor (Kecky McElroy, 2002; Nemeroff y Schatzberg, 1998).La terapia con litio también tiene algunos efectos secundarios desagradables, como letargo, disminución en la coordinación motriz y problemas gastrointestinales. La utilización prolongada de esta sustancia se ha asociado con molestias renales (Gitlin, 1996; Goodwin y Jamison, 1990).Por lo tanto, no resulta sorprendente, teniendo en cuenta estos problemas, que muchos pacientes se resistan a seguir con el tratamiento (véase el Capítulo 17).Durante los últimos quince años han aparecido pruebas de la e?cacia de otro tipo de drogas que se conoce como anticonvulsivos (como la carbamazapina y el valporate), para el tratamiento del trastorno bipolar (Keck y McElroy, 2002).Estas drogas suelen resultar muy e?caces en pacientes que no responden bien al litio (Nemeroff y Schatzberg, 1998). Tanto los pacientes unipolares como los bipolares que muestran signos de psicosis (alucinaciones y espejismos), también puedenrecibir tratamiento con medicinas antipsicóticas (véanse loscapítulos 14 y 17) junto con las drogas antidepresivas o estabilizadoras del estado de ánimo (Keck y McElroy, 2002).

TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA. Dado que los antidepresivos suelen tardar tres o cuatro semanas en producir una mejoría significativa, algunas veces es necesario recurrir a la terapia electro-convulsiva (TEC) con pacientes gravemente deprimidos y que se encuentran en grave riesgo de suicidio (Gitlin, 2002; Hollon et al., 2002). La TEC también se utiliza con pacientes que no responden a tratamiento farmacológico; asimismo suele ser considerado el tratamiento preferente para personas ancianas que no pueden tomar antidepresivos, o que no responden bien a ellos (Niederehe y Schneider, 1998). Cuando este tipo de tratamiento se aplica de manera cuidadosa, es posible conseguir una desaparición completa de los síntomas después de seis o doce sesiones de tratamiento, lo que significa que la mayoría de pacientes con una depresión grave pueden experimentar una espectacular mejoría en unplazo de dos a cuatro semanas (Hollon et al., 2002b). Este tratamiento, que requiere inmovilización, se administra bajo una anestesia general y con relajantes musculares. El efecto secundario más habitual es la confusión, aunque también puede aparecer cierto grado de amnesia que, en algunos casos, puede durar varios meses. En estos casos,suelen utilizarse dosis de mantenimiento a base de antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo, para no perder la mejoría lograda (Sackeim et al., 2001). La TECtambién resulta muy útil para el tratamiento de los episodios maníacos; en este caso se consigue la desaparición de los síntomas o una importante mejoría en el ochenta por ciento de los casos (Gitlin, 1996; Mukherjee, Sckeim, ySchnur, 1994). Por regla general, es necesario recurrir a un mantenimiento a base de estabilizadores del estado de ànimo despues de la TEC.

psicoterapia: Existen diversas formas de psicoterapia, desarrollada a partir de los años 70, que han probado su eficacia para el tratamiento de la depresion unipolar, y cuyos logros son equivalentes a los obtenidos con medicinas. existen pruebas que sugieren que la utilizaciòn de la psicoterapia de manera aislada o en combinacion con drogas, disminuye de manera significativa la probabilidad de recaida durante un periodo de seguimiento de dos años. tambièn se han desarrollado otros tratamientos especializados, para resolver problemas de las personas que tienen un trastorno bipolar.
ESTUDIO DE UN CASO: «Mi marido ya no me quiere»Paciente: Mi marido ya no me quiere.Terapeuta: Debe ser una idea muy agobiante.¿Que le hace pensar que no le quiere?Paciente: Bien, cuando vuelve a casa por la tarde, nunca quiere hablar conmigo. Se sienta a ver la televisión.Y luego se va derecho a la cama.Terapeuta: De acuerdo. Ahora veamos, ¿Hay alguna prueba, cualquiera que sea, en conta de la idea de que ya no le ama? Paciente: No se me ocurre ninguna. A ver, no, espera un momento. Hace un par de semanas fue mi cumpleaños, y me regaló un reloj precioso. Yo no se lo había recordado, pero él lo tuvo presente y me hizo ese espléndido regalo.Terapeuta: De acuerdo. ¿Y cómo encaja eso con su idea de que él ya no la quiere?Paciente: Bueno, supongo que quizá no sea verdad. Pero entonces ¿por qué se comporta así cuando llega a casa?Terapeuta: Supongo que una posible razón es que ya no la quiere.¿Se le ocurre alguna otra razón?Paciente: Bueno, últimamente ha estado trabajando mucho.Quiero decir que muchas veces ha llegado muy tarde acasa, e incluso tiene que ir al trabajo durante el fin desemana. Supongo que puede ser por eso.Terapeuta: Puede ser. ¿Cómo podría saber si esa es la razón?Paciente: Bueno, podría decirle que me he dado cuenta de lo cansado que parece, y preguntarle cómo se siente y cómo le va en su trabajo. La verdad es que no lo he hecho. Simplemente estaba fastidiada porque no me prestaba atención.Terapeuta: Parece una idea excelente. ¿Le gustaría hacerlo como deberes para esta semana? (extraído de Fennell, 1989).

TERAPIA INTERPERSONAL. La terapia interpersonal no se ha sometido a un análisis tan profundo como la terapia cognitivo-conductual, ni tampoco es tan asequible. Sin embargo, los estudios realizados apoyan sin ambages su e?cacia para el tratamiento de la depresión unipolar. De hecho, la terapia interpersonal parece ser tan e?caz como el tratamiento a base de drogas o la terapia cognitivo-conduc-tual (Hollon et al., 2002a; Weisman y Markowitz, 2002).Esta estrategia se centra en las relaciones personales del paciente, e intenta ayudarles a comprender y a modi?car sus pautas de interacción desajustadas (Gillies, 2001). El tema de si la terapia interpersonal puede resultar de utilidad para personas que sufren una depresión unipolar grave y recurrente ha sido analizada recientemente (Weisman yMarkowitz, 2002; Frank et al., 1990). Los pacientes querecibieron un tratamiento con terapia interpersonal una vez al mes, o los que habían recibido una medicación continuada, tenían menos probabilidades de que se repitiera su trastorno, que un grupo de control que recibió un placebo durante un periodo de tres años (si bien el grupo con medicación todavía tuvo menos tendencia a la recaída que el grupo que siguió la terapia interpersonal).Además, esta terapia se ha adaptado también al tratamiento del trastorno bipolar, al centrarse en la estabilización de los ritmos sociales los cuales, si se desestabilizan,pueden llegar a provocar la aparición del episodio bipolar.En este nuevo tratamiento, denominado terapia interpersonal del ritmo social, se enseña a los pacientes a reconocer el efecto de los acontecimientos interpersonales sobre sus ritmos sociales y circadianos, así como a regular esos ritmos.Aplicándola junto a la medicación, se trata de un tratamiento muy prometedor (Craighead et al., 2002).

TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL. Por supuesto,en cualquier programa de tratamiento, es importante ocuparse de los factores estresantes no habituales que puedan presentarse en la vida del paciente, debido a que tales situaciones desfavorables pueden provocar la recaída en la depresión. Este hecho ha quedado su?cientemente demostrado mediante una serie de estudios que destacan que la recaída tanto en los trastornos unipolares, bipolares, como la esquizofrenia, está rela-cionada con ciertos elementos nocivos de la vida familiar(Butzlaff y Hooley, 1998; Hooley y Hiller, 2001). La conducta de un cónyuge que pueda ser interpretada como una crítica parece especialmente proclive a producir una recaída en la depresión. Por ejemplo, se ha encontrado que para el tratamiento del trastorno bipolar, resulta muy útil ciertos tipos de intervención familiar que pretenden disminuir la expresión de ciertas emociones o de la hostilidad, e incrementar la información que tiene la familia sobre la mejor manera de afrontar el trastorno (por ejemplo, Craighead et al., 2002; Miklowitz etal., 2002). Para aquellas personas con depresión unipolar que tienen problemas matrimoniales, resulta esencial el tratamiento de este tipo de problemas, lo que contribuye a la reducción de la depresión. La terapia matrimonial tiene la ventaja añadida de que además produce un incremento signi?cativo en la satisfacción del matrimonio (Beach y Jones, 2002).
CONCLUSIONES. Incluso sin una terapia formal, la gran mayoría de pacientes maníacos y depresivos puede recuperarse en menos de un año. Pero con los métodos modernos de tratamiento que hemos expuesto en este apartado, el panorama general para la mayoría de los pacientes se ha vuelto más favorable.Aunque todavía es posible que se produzcan recaídas, éstas pueden impedirse o al menos disminuir su frecuencia, mediante una terapia de mantenimiento —a través de una medicación continuada y/osesiones de terapia de seguimiento a intervalos regulares.A la misma vez, la tasa de mortalidad de los pacientes deprimidos parece ser signi?cativamente más elevada que la de la población general, en parte debido a la mayor incidencia de suicidios, aunque algunos estudios también ponen de relieve un exceso de fallecimientos debidos a causas naturales (véase Coryell y Winokur, 1992; Futterman etal., 1995), tales como un paro cardíaco (por ejemplo, Fra-sure-Smith et al., 1995; Rugulies, 2002; Smith y Ruiz, 2002;véase el Capítulo 10). Los pacientes maníacos también tienen un elevado riesgo de muerte, debido a causas circunstanciales como los accidentes (a veces asociados al consumo de alcohol), a la negligencia con la propia salud, o al agotamiento físico (Coryell y Winokur, 1992). Así pues, si bien el desarrollo de drogas e?caces y de otras estrategias terapéuticas ha aportado una mejoría signi?cativa para muchos pacientes con trastornos del estado de ánimo, sigue siendo necesario encontrar métodos terapéuticos más e?caces,tanto a corto como a largo plazo. Además, sigue siendo absolutamente urgente estudiar los factores que llevan a las personas al borde de un trastorno depresivo, y aplicar esos resultados a la intervención y la prevención.

EL SUICIDIO Todos los tipos de depresión conllevan cierto riesgo de suicidio. Aunque resulta obvio que las personas también se suicidan por razones diferentes a la depresión, se estima que entre el cuarenta y el sesenta por ciento de quienes lo hacen están atravesando un episodio depresivo, o se encuentran en fase de recuperación (Isacsson y Rich, 1997; Stolberg, Clark, yBongar, 2002). Paradójicamente, el suicidio suele producirse en un momento en que la persona parece estar emergiendo de la fase más profunda de su ataque depresivo. El riesgo de suicidio alcanza alrededor del uno por ciento a lo largo del año en que ha ocurrido un episodio depresivo, pero el riesgo a lo largo de la vida para alguien con episodios depresivos recurrentes alcanza el quince por ciento (D. C. Clark, 1995; Stolberg et al.,2002). Por decirlo de otra manera, las personas con depresión tienen una probabilidad cincuenta veces mayor de cometer suicidio que las personas sin depresión (Beutler, Clarkin, yBongar, 2000). De hecho, incluso cuando el suicidio no está directamente asociado con la depresión, sí suele estarlo con algún otro trastorno mental; aproximadamente el noventa por ciento de las personas que se suicidan están sufriendo en ese momento algún trastorno psiquiátrico (Stolberg et al., 2002).El suicidio se encuentra entre las diez principales causas de muerte en los países occidentales. En los Estados Unidos, supone la octava causa de muerte, y se estima que se producen más de 30000 suicidios cada año (Stolberg et al.,2002). De hecho, el problema puede ser incluso más grave de lo que surgieren estos datos, dado que muchas de esas muertes se atribuyen en los informes o?ciales a otras causas más «respetables». La mayoría de los expertos coinciden enque el número real de suicidios es al menos entre dos y cuatro veces mayor de lo que se admite o?cialmente (O’Don-nell y Farmer, 1995; Silverman, 1997). Junto a los suicidios consumados, se estima que al menos medio millón de personas intentan suicidarse cada año, y que prácticamente el tres por ciento de los norteamericanos ha intentado suicidarse en algún momento de su vida (Jamison, 1999).Estas estadísticas, aunque sean muy precisas, no pueden transmitir la tragedia de lo que supone el suicidio.Como veremos, la mayoría de las personas que se suicidan se muestran ambivalentes respecto a quitarse la vida. Esta decisión irreversible suele tomarse precisamente cuando uno se encuentra solo y en un estado de intensa angustia psicológica, incapaz de contemplar objetivamente sus problemas, o de analizar alternativas diferentes. Así pues, un problema humanitario fundamental en el suicidio es la muerte aparentemente sin sentido de una persona que probablemente se muestra ambivalente respecto a la vida, o que realmente no quiere morir. Una segunda preocupación se re?ere a los que quedan atrás. Los estudios realizados sobre los supervivientes ponen de mani?esto que la pérdida de un ser amado que se ha suicidado «supone uno de los mayores sufrimientos que personas y familias tienen que soportar» (Dunne, 1992, p. 222).En los párrafos que siguen, vamos a centrarnos en diversos aspectos de la incidencia y del cuadro clínico del suicidio, sobre los factores que parecen ser causas signi?cativas, sobre los grados de tentativa, sobre la forma de comunicarlo y sobre el tratamiento y la prevención.
El cuadro clínico y la pauta causal¿Quiénes cometen suicidio? ¿Cuáles son los motivos que tiene una persona para quitarse su vida? ¿Cuáles son las variables socioculturales más relevantes para poder comprender el suicidio? Estas son las preguntas que vamos a tratar en los párrafos siguientes.

QUIÉN INTENTA Y QUIÉN COMETE SUICIDIO?Hasta muy recientemente los intentos de suicidio eran más comunes entre personas de veinticinco a cuarenta y ocho años de edad (Stolberg et al., 2002). En los Estados Unidos,las mujeres tienen una probabilidad entre tres y cuatro veces mayor que los hombres de intentar suicidarse. Las tasas detentativas de suicidio son también alrededor de cuatro veces más altas en personas separadas o divorciadas. La mayoría de los intentos se producen en el contexto de algún problema interpersonal o de algún otro estrés grave. Sin embargo, la historia es diferente para los suicidios consumados; los hombres que mueren por suicidio cada año en los Estados Unidos superan en cuatro veces a las mujeres. La tasa más elevada de suicidios se produce a partir de los sesenta y cinco años. Aunque estas tasas están disminuyendo desde 1930 (Stolberg etal., 2002), la década de los 80 de los 90 supuso una nueva tendencia ascendente. Entre las víctimas de cierta edad, un porcentaje muy elevado sufre alguna enfermedad física crónica que le lleva de manera directa o indirecta (a través de ladepresión), a un riesgo cada vez mayor de suicidio.Respecto a las mujeres, el método más frecuentemente utilizado es la ingestión de drogas; los hombres por su parte tienden a utilizar métodos más letales, especialmente armas de fuego, lo cual puede explicar en cierta medida la razón por la que los suicidios consumados son más frecuentes entre los hombres. También existen pruebas de que la ratio hombre/mujer de suicidios consumados (cuatro a uno en la actualidad) puede estar modi?cándose, y la incidencia de suicidios se está incrementando a mayor velocidad entre las mujeres que entre los hombres. Se desconocen las razones exactas de esta tendencia, aunque probablemente estén relacionadas con los rápidos cambios socioculturales de nuestra sociedad occidental, sobre todo en lo que se re?ere a los papeles sexuales.Junto a los ancianos, las personas con trastornos del estado de ánimo y las personas separadas o divorciadas, también hay otros grupos de alto riesgo entre los adultos. Por ejemplo, aunque las personas con trastornos del estado de ánimo son las que tienen un mayor riesgo de suicidio (alrededor del quince por ciento), las personas con esquizofrenia tienen un diez por ciento de riesgo, y quienes están hospitalizados por su dependencia del alcohol tienen un catorce por ciento de riesgo,frente al 1,4 por ciento de la población general (por ejemplo, Haas, 1997; Stolberg et al., 2002). El estado de ánimo deprimido y la desesperación suelen estar muy implicados en este tema. Las personas que viven solas y los que proceden de zonas socialmente desorganizadas, también tienen un riesgo elevado. Por último, algunos artistas muy creativos o cientí?cos de gran éxito, profesionales de la salud(por ejemplo, médicos y psicólogos), hombres de negocios,compositores, escritores y artistas, tienen también un riesgo por encima de la media (Jamison, 1999).
EL SUICIDIO EN LOS NIÑOS. Otra tendencia preocupante de la actualidad es que se están incrementando las tasas de suicidio en los niños (King, 1997; Stolberg et al., 2002).Entre los cinco y los catorce años el porcentaje de suicidios es muy pequeño en términos absolutos (0,7 por 100000), aunque constituye la séptima causa de muerte en los EstadosUnidos para este grupo de edad. Los niños tienen un mayor riesgo de suicidio cuando han perdido un padre, o han abusado de ellos (Jamison,1999). También sabemos que algunos tipos de psicopatología constituyen factores de riesgo para el suicidio en los niños: la depresión, y la conducta antisocial, y la impulsividad elevada (Sokol y Pfeffer, 1992).
EL SUICIDIO ENTRE LOS ADOLESCENTES Y LOS ADULTOS JÓVENES.Entre los quince y los veinticuatro años de edad, la tasa de suicidios se ha triplicado entre mediados de los años 50 y mediados de los años 80. Entre los quince y los diecinueve años, y durante esa misma época, las tasas se multiplicaron por cuatro. El suicidio supone la tercera causa de muerte en los Estados Unidos para las personas que tienen entre quince y veinticuatroaños (las primeras dos causas son los accidentes y el homi-cidio), y se produce en trece de cada 100 000 personas deeste grupo de edad (Jamison, 1999; King, 1997). El aumentode las tasas de suicidio entre los adolescentes se ha observado también en muchos otros países (Jamison, y 1999).Por lo que concierne a los intentos de suicidio, algunasencuestas recientes entre estudiantes de secundaria ofrecen la estimación de que las tasas de tentativas de suicidio llegan a alcanzar un alarmante diez por ciento (Jamison, 1999). Se estima que a lo largo de la secundaria, entre el cuatro y el ocho por ciento de los adolescentes realizan alguna tentativa de suicidio. Se trata de las tasas más elevadas detentativas de suicidio a lo largo de todo el ciclo vital. Una elevada proporción de esas tentativas no son letales y por lotanto no requieren atención médica, aunque deben tomarse muy en serio. De hecho, un estudio encontró que entre los varones adolescentes que habían intentado suicidarse, casiel nueve por ciento lo conseguían en un plazo de cinco años; y las tasas relativas a las chicas oscilaban entre el uno y el cuatro por ciento (King, 1997). Las tasas de suicidio entre estudiantes universitarios también son elevadas, y el suicidio es la segunda causa de muerte en este el grupo de edad. Una amplia encuesta encontró que alrededor del diez por ciento de los estudiantes universitarios se habían planteado seriamente el suicidio en el último año, y la mayoría de ellos habían llegado a plani?carlo (Jamison, 1999).

Factores de riesgo para el suicidio de los adolescentes.Los estudios que han intentado averiguar quiénes corren el riesgo de consumar el suicidio han encontrado una relación con los trastornos de conducta y el abuso de sustancias (espe-cialmente el alcohol), mientras que los adolescentes con trastornos del estado de ánimo suelen quedarse en tentativas(Berman y Jobes, 1992). Sin embargo, tales diferencias sólo son relativas, ya que todas las formas de psicopatología suponen cierto riesgo de suicidio, ya sea a modo de tentativa o de consumación.El suicidio todavía aumenta más entre quienes tienen dos o más de estos trastornos. Otra diferencia importante entre quienes consiguen consumar el suicidio y quienes se quedan en grado de tentativa es la disponibilidad en el hogar de un arma de fuego (King, 1997).¿Cuál es la razón de que se haya producido este incremento del suicidio entre los adolescentes? Una de las razones más evidentes es que es precisamente durante esta época cuando también aumenta la prevalencia de la depresión, el consumo de alcohol y otras drogas y los trastornos de conducta, todos ellos problemas asociados con el riesgo de suicidio. Además, los adolescentes son más sensibles que los niños más pequeños a la sensación de falta de control en un entorno familiar inadaptado. De hecho, probablemente muestren también una limitada capacidad de solución de problemas, y para imaginar formas positivas de mejorar supropia vida en el futuro (King, 1997). Esto es, que tienen di?cultades para «ver más allá» de la situación inmediata.Probablemente también haya contribuido a este aumento de los suicidios adolescentes, la posibilidad cada vez mayor de contemplar suicidios en los medios de comunicación, entre otras razones porque los adolescentes son muy susceptibles a la sugestión y a la conducta imitativa(Berman y Jobes, 1992; Jamison, 1999). Sin embargo, la investigación ha demostrado que aunque la posibilidad de contagio es real, supone una contribución relativamente pequeña a ese problema. Una revisión ha estimado que entre el uno y el trece por ciento de los suicidios adolescentes son el resultado de factores de contagio (Velting yGould, 1997).
Muchos estudiantes universitarios también parecen ser muy vulnerables a las motivaciones suicidas. La combinación de factores estresantes derivados de las exigencias académicas, los problemas para la interacción social y la elección de una carrera, evidentemente contribuyen a que muchos estudiantes consideren imposible seguir realizandolos ajustes necesarios para las exigencias de tales situaciones. Para una revisión de los signos de alerta ante el suicidio estudiantil, véase el apartado El Mundo que nos rodea 7.4.

OTROS FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS CON EL SUICIDIO. Los factores especí?cos que inducena una persona al suicidio pueden adoptar formas diferentes.Por ejemplo, un hombre de mediana edad puede desarrollar profundos sentimientos de responsabilidad al ser elegido presidente del banco para el que trabaja. Poco después de su elección, se corta la garganta. Este tipo de suicidios están indudablemente relacionados con episodios depresivos ocasionales que, paradójicamente, parecen estar provocados por acontecimientos positivos. Pero con mucha más frecuencia, el suicidio está asociado con acontecimientos negativos, como reveses ?nancieros graves, prisión o crisis interpersonales. Hay quien cree que el denominador común puede ser que tales acontecimientos provoquen la pérdida de la sensación de signi?cado de la vida y/o la desesperación sobre el futuro (Beck et al., 1993; Eyman yEyman, 1992), los cuales pueden producir un estado mental que se plantea el suicidio como posible salida. No obstante, ciertas investigaciones sugieren que la desesperanza respecto al futuro puede constituir un predictor del suicidio a largo plazo (uno o dos años) más que a corto plazo (unas semanas o meses; Stoelberg et al., 2002). Otros síntomas que parecen predecir de manera bastante ?able el suicidio a corto plazo en pacientes con depresión mayor son la ansiedad aguda, los ataques de pánico, la incapacidad de encontrar placer, el insomnio y el abuso del alcohol (Fawcett et al.,1990; Stoelberg et al., 2002).Shneidman, un eminente estudioso del suicidio durante más de treinta años, ha escrito gran cantidad de artículos sobre «la mente del suicida». Por ejemplo,Prácticamente en todos los casos el suicidio está provocado por el sufrimiento, y en especial un cierto tipo de sufrimiento —el sufrimiento psicológico...—. En otras palabras, la muerte por suicidio supone una escapatoria del sufrimiento... El sufrimiento es la gran señal de la naturaleza. Nos advierte; nos moviliza y agota nuestra fortaleza; el sufrimiento, por su propia naturaleza, nos hace intentar detenerlo o escapar de él... Constituye el dolor, la angustia, que se instala en la mente... El dolor de sentirse excesivamente avergonzado, culpable, temeroso,ansioso, solitario, angustiado, o aterrorizado de hacerse viejo y morir de mala manera... Su realidad introspectiva resulta innegable. El suicidio acontece cuando el sufrimiento se considera insoportable, y se busca activamente la muerte para conseguir detener el ?ujo incesante de sufrimiento. (Shneidman, 1997, pp. 23, 24, 29).Pero, ¿cuáles son los factores psicológicos que conducen a una persona a este estado? La investigación señala queel suicidio constituye el producto ?nal de una larga secuencia de acontecimientos que suele comenzar en la niñez. Las personas que se suicidan suelen provenir de entornos en los que existe una combinación de psicopatología familiar(alcoholismo, depresión, conducta suicida), maltrato infantil (abuso físico sexual), y/o inestabilidad familiar.Estas experiencias tempranas a su vez se asocian con una baja autoestima, desesperanza y escasas habilidades de solución de problemas. Tales experiencias pueden llegar a afectar al funcionamiento cognitivo de manera muy negativa, y tales de?ciencias cognitivas a su vez, pueden actuar como un impulso para la conducta suicida (por ejemplo,Yang y Clum, 1996).

palabras, la muerte por suicidio supone una escapatoria del sufrimiento... El sufrimiento es la gran señal de la naturaleza. Nos advierte; nos moviliza y agota nuestra fortaleza; el sufrimiento, por su propia naturaleza, nos hace intentar detenerlo o escapar de él... Constituye el dolor, la angustia, que se instala en la mente... El dolor de sentirse excesivamente avergonzado, culpable, temeroso,ansioso, solitario, angustiado, o aterrorizado de hacerse viejo y morir de mala manera... Su realidad introspectiva resulta innegable. El suicidio acontece cuando el sufrimiento se considera insoportable, y se busca activamente la muerte para conseguir detener el ?ujo incesante de sufrimiento. (Shneidman, 1997, pp. 23, 24, 29).Pero, ¿cuáles son los factores psicológicos que conducen a una persona a este estado? La investigación señala queel suicidio constituye el producto ?nal de una larga secuencia de acontecimientos que suele comenzar en la niñez. Las personas que se suicidan suelen provenir de entornos en los que existe una combinación de psicopatología familiar(alcoholismo, depresión, conducta suicida), maltrato infantil (abuso físico sexual), y/o inestabilidad familiar.Estas experiencias tempranas a su vez se asocian con una baja autoestima, desesperanza y escasas habilidades de solución de problemas. Tales experiencias pueden llegar a afectar al funcionamiento cognitivo de manera muy negativa, y tales de?ciencias cognitivas a su vez, pueden actuar como un impulso para la conducta suicida (por ejemplo,Yang y Clum, 1996).

FACTORES CAUSALES BIOLÓGICOS. Existe grancantidad de pruebas de que muchas veces el suicidio predomina en el seno de una familia (véase la Figura 7.6), por lo que los factores genéticos podrían desempeñar cierto papel en el riesgo de suicidio (Mann, Brent, y Arango,2001; Roy et al., 1999). Por ejemplo, la tasa de concordancia para el suicidio en gemelos idénticos es diecinueve veces más elevada que entre los gemelos fraternos (Roy etal., 1999). De hecho, esta vulnerabilidad genética parece ser al menos parcialmente independientes de la vulnerabilidad genética para la depresión mayor, y sólo se mani?esta durante etapas de estrés grave, o cuando el individuo sufre un trastorno mental.También existen abundantes pruebas de que la vulnerabilidad genética podría estar relacionada con aspectos bioquímicos que se están encontrando en numerosos estudios. Más especí?camente, las víctimas del suicidio suelen tener alteraciones en el funcionamiento de la serotonina, ya que una reducida actividad de esta sustancia suele estar asociada con un mayor riesgo de suicidio —sobre todo en su variante más violenta—. Esos estudios no sólo se han desarrollado después de la muerte de las víctimas, sino también entre personas que lo han intentado pero han sobrevivido. Dicha asociación parece ser independiente del diagnóstico psiquiátrico que tuviera la víctima; ocurre entre personas con depresión, esquizofrenia y trastornos de personalidad (Mann et al., 2001). Las personas que hansido hospitalizadas tras un intento de suicidio y tienen bajos niveles de serotonina, tienen una probabilidad diez veces mayor de suicidarse durante el siguiente año, que quienes lo han intentado pero no tienen esos bajos niveles de serotonina. Incluso entre las personas que nunca han intentado suicidarse, la disminución de la serotonina está asociada con la tendencia a los impulsos agresivos (Oquen-do y Mann, 2000).

FACTORES SOCIOCULTURALES. En los Estados Unidos es posible encontrar importantes diferencias en las tasas de suicidio de distintos grupos étnicos/raciales. Por ejemplo, los blancos tienen tasas de suicidio mucho más altas que los afro-americanos, con la excepción de los varones jóvenes, cuyas tasas son similares (véase la Figura 7.7).Solamente los americanos nativos tienen una tasa de suicidio más elevada que los americanos blancos.Las tasas de suicidio también parecen variar de manera considerable entre una sociedad y otra. Hungría,que tiene una incidencia anual de más del cuarenta por100 000, tiene la tasa más alta del mundo (cuatro veces lade Estados Unidos), aunque estos datos han ido disminuyendo a partir de la democratización del país (Velting yGould, 1997). Otros países occidentales que también tie-nen unas tasas de suicidio muy altas —superiores al veintepor 100 000— son Suiza, Finlandia, Austria, Suecia, Dinamarca y Alemania. También son muy elevadas las tasas deJapón. Estados Unidos tiene una tasa de aproximadamenteonce o doce por cada 100000 habitantes, muy similar a la de Canadá. Los países con una tasa más baja de suicidios(inferior al nueve por cada 100 000) son Grecia, Italia,España y Reino Unido (Maris et al., 2000). Algunos grupos como los aborígenes del desierto occidental australiano tienen tasas de suicidio cero, posiblemente debido a su intenso temor a la muerte (Kidson y Jones, 1968). Sin embargo, estas estimaciones deberían considerarse a la luz de la existencia de amplias diferencias entre los países, respecto a los criterios que se utilizan para establecer si una muerte ha sido debida al suicidio (Hawton, 1992), ya que tales diferencias pueden aumentar o disminuir las tasas de suicidio de ese país.La frecuencia del suicidio también está muy in?uidapor los tabús religiosos referidos al mismo, así como por las actitudes de una sociedad hacia la muerte. Tanto el Islam como el catolicismo condenan absolutamente el suicidio,por lo que en los países en los que predomina alguna de esas religiones, las tasas de suicidio son muy bajas. De hecho, la mayoría de las sociedades han desarrollado fuertes sanciones morales contra el suicidio, y en muchos lugares todavía se considera un crimen y un pecado.Japón es uno de los pocos países en los que el suicidio recibe, bajo ciertas circunstancias, cierta aprobación social—por ejemplo como solución para algunas situaciones que podrían acarrear desgracias para un individuo o grupo—.Durante la Segunda Guerra Mundial, se supo que muchos aldeanos japoneses se suicidaban en masa antes de ser capturados por las fuerzas aliadas. También se tienen noticias de suicidios en grupo por parte de soldados japoneses ante la posibilidad de sufrir una derrota. Por lo que respecta a los kamikazes, aproximadamente 1 000 jóvenes pilotos japoneses estrellaron deliberadamente sus aviones cargados de

Ambivalencia ante el suicidio
Las ideas de suicidio suelen estar plagadas de ambivalencia.Algunas personas realmente no quieren morir, pero sí comunicar a los demás de manera dramática un mensaje sobre su intensa angustia. Sus intentos de suicidio consisten en métodos poco letales, como una pequeña ingestión de drogas, o pequeños cortes en la muñeca. Lo normal es que organicen la situación para conseguir que alguien pueda impedir su intentona. En los Estados Unidos, casi todas laspersonas que utilizan esta estrategia son mujeres, quizá porque han aprendido socialmente a fantasear sobre la situación de sentirse indefensas y ser rescatadas (Canetto,1997). Por el contrario, hay una pequeña minoría de personas que intentan suicidarse sin lugar a dudas. Se trata de personas que nunca avisan de lo que pretenden hacer, y que suelen recurrir a métodos violentos y seguros, como un disparo o saltar al vacío desde un lugar elevado.Hay otro grupo de personas que se muestran ambivalentes ante el hecho de morir, y que intentan que sea el destino el que «tome la decisión». Aunque siempre haya presente algún desencadenante, como la ruptura de una relación amorosa, problemas ?nancieros, o sentimientos devacío, las personas con ambivalencia ante el suicidio todavía mantienen cierta esperanza de las cosas puedan mejorar. Porlo tanto, suelen recurrir a métodos de suicidio peligrosos pero que actúan con lentitud, como por ejemplo la ingestiónde drogas. Su actitud durante la tentativa de suicidio podría ser algo como «si muero se acaba el problema, pero si me rescatan será porque es lo que tenía que ocurrir». Este tipo de personas suele llevar una vida atormentada y muy estresante, e intenta suicidarse repetidamente.Tras un intento infructuoso, suele sobrevenir una importante disminución de la confusión emocional. Esto es especialmente cierto cuando el suicida potencial creía imposible fallar, por ejemplo al saltar delante de un tren. Quizá por eso intentan explicar el hecho de haber sobrevivido apelando a la intervención sobrenatural —«han sido elegidos para continuar con vida» (O’Donnell, Farmer, y Catalán,1996)—. Sin embargo, esta disminución de la confusión no suele ser duradera, con lo que sobrevienen nuevos intentos de suicidio. Durante el año siguiente a uno de esos intentos,es habitual que se repita esa conducta, pero con un mayor riesgo de que ese segundo intento esta vez sea fatal, sobretodo si el primero se hizo con intención de conseguirlo(Hawton, 1992). El seguimiento a largo plazo de personas qe han intentado suicidarse, ha demostrado que alrededor del siete al diez por ciento llegarán a morir suicidándose, un riesgo que está cinco veces por encima del 1,4 por ciento,que es el riesgo medio de suicidio (Stolberg et al., 2002).Entre aquellos que consiguen suicidarse, del veinte al cuarenta por ciento tienen una historia donde ha habido uno o más intentos previos; sin embargo, más a menos la mitad no lo habían intentado nunca (Stolberg et al., 2002).

COMUNICACIÓN DEL INTENTO DE SUICIDIO. La investigación ha rechazado de manera clara que sea cierta la creencia habitual de que quienes amenazan con suicidarse casi nunca lo hacen. Una revisión de múltiples estudios realizados por todo el mundo, en los que se entrevistaba a amigos y parientes de personas que se habían suicidado, puso de mani?esto que más del cuarenta por ciento había comunicado su intención de suicidarse en términos muy claros y especí?cos, mientras que otro treinta por ciento se había referido a la muerte durante los meses anteriores a su suicidio.Dichas comunicaciones se hacían habitualmente a diversas personas, y durante las semanas o meses inmediatamente anteriores al suicidio (D. C. Clark, 1995). Sin embargo, la mayoría de los entrevistados señaló que el suicidio les había sorprendido. También resulta interesante que la mayor parte de esas comunicaciones se dirigían a amigos y familiares,y no a profesionales de la salud mental.De hecho,casi el cincuenta por ciento de las personas que se habían suicidado nunca ensu vida habían visto a un profesional de la salud mental, y menos de un tercio estaba en tratamiento en el momento de su muerte (Stolberg et al., 2002).Las comunicaciones indirectas a los amigos y familiares suelen hacerse mediante referencias a que sería mejor morirse, discusiones sobre los mejores métodos de suicidio,a?rmaciones como «si no vuelvo a verte...», y prediccioneshorribles sobre el futuro. Ya se hagan de manera directa o indirecta, la comunicación del intento de suicidio suele representar una señal de alerta y una petición de ayuda. La persona intenta expresar ambivalencia respecto al suicidio.Muchas personas que se están planteando el suicidio sienten que sólo pre?eren vivir si pueden obtener la comprensión y el apoyo de sus familiares y amigos. Al descubrir que tras la amenaza de suicidarse siguen sin recibir ese apoyo, se quitan la vida.
NOTAS DE SUICIDIO. Algunos investigadores han analizado las notas de suicidio para intentar comprender los motivos y los sentimientos de las personas que se quitan la vida. Algunos de esos estudios han encontrado que sóloentre el quince y el veinticinco por ciento deja notas, generalmente dirigidas a familiares o amigos (Jamison, 1999;Maris, 1997). Esas notas, generalmente coherentes y legibles, o bien fueron enviadas por correo, o encontradas junto al cuerpo en la escena del suicidio. Algunas notas incluyen a?rmaciones de amor y cariño, que pueden estar motivadas por el deseo de ser recordados positivamente.Sin embargo, algunas veces las notas transmiten mensajes muy hostiles como «siempre te he querido, pero muero odiándote a ti y a mi hermano» (Jamison, 1999, p. 78).Aunque podría pensarse que esas notas expresan emociones profundas y trágicas, generalmente no es así. Muchas notas suelen ser muy breves y simples: «estoy cansado de vivir» o «no puedo aguantarlo más» o «que nadie se sienta culpable por esto. El problema es que nunca pude reconciliarme con la vida. Dios tenga piedad de mi alma» (Jami-son, 1999, pp. 77-78).
Prevención e intervención en el suicidio: Prevenir el suicidio es algo realmente difícil. La mayoría de las personas que están deprimidas y planteándose el suicidio no se dan cuenta de que su pensamiento es irracional, y que necesitan ayuda. En vez de buscar ayuda psicológica, lo que suelen hacer es acudir a la consulta del médico con múltiples cuitas, que además suelen ser muy ambiguas,sobre un sinfín de síntomas físicos, que el médico casi nunca interpreta como síntomas de depresión.Otras personas sí acuden a profesionales de la salud mental, aconsejados por amigos o familiares preocupados por su aspecto deprimido. Sin embargo, la gran mayoría no recibe la ayuda que desesperadamente necesita, lo cual supone una desgracia, ya que si las peticiones de ayuda de esa persona se escucharon a tiempo, sería posible en la mayoría de los casos una intervención con éxito.En la actualidad, existen dos líneas que intentan prevenir los suicidios: el tratamiento de los trastornos mentales que sufre una persona y la intervención de emergencia. Sin embargo, esos esfuerzos se están ampliando progresivamente para intentar aliviar las condiciones de estrés a largo plazo, que están asociadas con la conducta suicida, e intentar comprender y afrontar el problema del suicidio en grupos de alto riesgo.

INTERVENCIÓN DE EMERGENCIA. El primer obje-tivo de la intervención de emergencia es ayudar a una persona a afrontar las crisis inmediatas de su vida. Si se acaba de hacer un intento de suicidio, el primer paso requiere un tratamiento médico de emergencia, que generalmente se lleva a cabo en la sala de urgencias del hospital, y a continuación se remite al paciente a un centro de salud mental(por ejemplo, Stolberg et al., 2002). Esto es muy importante, debido a que como ya se ha dicho, la tasa de suicidios por parte de personas que ya lo habían intentado antes es mucho más elevada que la de la población general.Cuando una persona que se está planteando el suicidio tiene la oportunidad de discutir sus problemas con alguien,en un centro de prevención de suicidios, con frecuencia es posible impedir que se produzca la tentativa. Aquí el objetivo fundamental es ayudar a esa persona a recobrar su capacidad para afrontar sus problemas inmediatos, y lo más rápidamente posible. Esto suele hacerse, (1) manteniendoun apoyo y un contacto muy directo con esa persona,(2) ayudándola a comprender que sus problemas actuales le impiden valorar correctamente la situación, y darse cuenta de que existen otros caminos mejores para enfrentarse con el problema y (3) ayudarla a ver que su confusión emocional y sus problemas actuales no van a durar toda la vida. Sin embargo, hay que admitir que estas medidas provisionales no son una terapia completa.A partir de los años 60, han ido apareciendo líneas telefónicas dedicadas al problema. En la actualidad, en los Estados Unidos existen varios miles de líneas telefónicas de este tipo, aunque sólo pertenecen a la Asociación Americana de Suicidología menos de doscientas, por lo que se está planteando el problema de la calidad del servicio de la mayoría de estas líneas (Seeley, 1997). Estos centros están orientados fundamentalmente hacia la intervención de emergencia,mediante la disponibilidad de contacto telefónico durante veinticuatro horas diarias. Las líneas telefónicas para suicidas suelen estar mantenidas fundamentalmente por voluntarios no profesionales, supervisados por psicólogos ypsiquiatras. El trabajador intenta en primer lugar determinar la credibilidad de la llamada, y simultáneamente intenta mostrar empatía y convencer al interlocutor de que desista de su intento. También se hacen esfuerzos para promover el apoyo de la familia o de los amigos. Lamentablemente, la evaluación del efecto de estas líneas telefónicas, así como de los centros de prevención de suicidios, pone de mani?esto que el impacto sobre la tasa de suicidios es muy limitado,con la excepción quizá de las mujeres jóvenes, quienes son las principales usuarias de estos servicios (Seeley, 1997).Uno de los principales problemas es que la mayoría de las personas que llaman a estas líneas no mantiene ese contacto ni buscan ayuda profesional.
LA ORIENTACIÓN HACIA LOS GRUPOS DE ALTO RIESGO Y OTRAS MEDIDAS: Muchos investigadores han destacado la necesidad de programas preventivos dirigidos a aliviar los problemas vitales de las personas clasificadas en grupos de alto riesgo de suicidio (Maris etal., 2000). Ya se han iniciado algunos de esos programas,aunque otra estrategia consiste en involucrar a hombres mayores —un grupo de alto riesgo— en actividades sociales e interpersonales para ayudar a los demás. Desempeñar ese papel consigue que esas personas tengan menos sensación de aislamiento y además den más significado su vida,olvidándose de eventuales problemas derivados de su jubilación, de problemas financieros, de la muerte de seres queridos, el deterioro de su salud o de no sentirse queridoS.
SUMARIO:

Los trastornos del estado de ánimo son aquellos en los que la característica fundamental consiste en variaciones extremas del estado de ánimo, ya sea hacia arriba o hacia abajo. Aunque algunas de estas variaciones son normales, las oscilaciones extremas en cualquiera de las direcciones suelen suponer problemas de ajuste, que pueden llevar incluso al suicidio.• Muchas personas con trastornos del estado deánimo muestran algún tipo de depresión unipolar––distimia o depresión mayor—. Estas personas experimentan una gama de síntomas afectivos,cognitivos, motivacionales y biológicos, que incluyen tristeza persistente, pensamientos negativos sobre sí mismo y sobre el futuro,carencia de energía o iniciativa, demasiado sueño o muy escaso, y ganancias o pérdidas de peso.— Entre los factores causales biológicos del trastorno unipolar, existen pruebas de una contribución genética moderada a la vulnerabilidad ante la depresión mayor, pero probablemente no para la distimia. De hecho, la depresión mayor está asociada de manera muy evidente con alteraciones múltiples que interaccionan entre sí, de carácter neuroquímico, neuroendocrino y neuropsicológico. Las alteraciones en los ritmos circadianos y estacionales también son factores importantes para la depresión.— Entre las teorías psicosociales sobre las causas de la depresión unipolar se encuentra la teoríacognitiva de Beck y las teorías reformuladas de la indefensión y la desesperación, que constituyen modelos de vulnerabilidad-estrés.La vulnerabilidad tiene una naturaleza cognitiva(por ejemplo, creencias inadaptadas y un estilo de atribución pesimista), y los acontecimientos estresantes son con frecuencia muy importantes para determinar cuándo esa vulnerabilidad terminará en una depresión.— Las variables de personalidad tales como el neuroticismo también pueden actuar como una vulnerabilidad hacia la depresión.— Las teorías psicodinámicas e interpersonales de la depresión unipolar destacan la importancia de las experiencias tempranas (sobre todo una pérdida prematura, o la calidad de la relación entre padres e hijos), para forjar una predisposición para la depresión.• En los trastornos bipolares (ciclotimia y trastornobipolar I y II), la persona sufre episodios de depresión y de hipomanía o manía. Durante los episodios maníacos, los síntomas son esencialmente los opuestos a los que se experimentan durante un episodio depresivo.— Los factores causales biológicos probablemente desempeñen un papel incluso más importante para los trastornos bipolares que para los unipolares. La contribución genética al trastorno bipolar es una de las más importantes de entre todos los casos de problemas psiquiátricos. Las alteraciones que pueden provocar un trastorno bipolar pueden ser desequilibrios bioquímicos, anormalidades en el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal y alteraciones de los ritmos biológicos.— Los acontecimientos estresantes pueden provocar episodios maníacos o depresivos, pero es poco probable que sean la causa del trastorno.— Los tratamientos de carácter biológico, como las medicinas o la terapia electro-convulsiva,suelen utilizarse con frecuencia para el tratamiento de los trastornos más graves. Sin embargo, cada vez se utilizan más los tratamientos psicosociales, debido a su eficacia sobre muchos de los trastornos más graves,pero también en las formas más leves. Existen muchas pruebas de que la depresión recurrente se trata mucho mejor mediante terapias psicosociales especializadas, o a través del mantenimiento de la medicación durante periodos muy prolongados.— El suicidio es un peligro constante relacionado con cualquier síndrome depresivo. Por lo tanto,durante el tratamiento de los trastornos depresivos resulta esencial la valoración del riesgo de suicidio.• Una pequeña minoría de los suicidios parecen ser inevitables —sobre todo aquellos en los que la persona realmente desea morir y utiliza para ello métodos letales—. Sin embargo, una importante cantidad de conductas suicidas se realizan fundamentalmente para conseguir de manera directa o indirecta una comunicación interpersonal.• En algún lugar entre ambos extremos se ubica un amplio conjunto de personas que se muestran ambivalentes respecto a quitarse la vida, pero que ponen en práctica acciones peligrosas, que puede no no llevar a término, dependiendo de sus impulsos y de lo que ocurra en ese momento.• Los programas de prevención (o intervención) en elsuicidio suelen consistir en la intervención de emergencia mediante líneas telefónicas. Aunque indudablemente tales programas pueden impedir a veces el suicidio, de momento la eficacia a largo plazo de un tratamiento dirigido a la prevención del suicidio de los grupos de alto riesgo no ha obtenido resultados incuestionables.