Capitulo 8:
TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y SOMATOFORMES
TRASTORNOS SOMATOFORMES
Hipocondría
Trastorno de somatización
Trastorno de dolor
El trastorno de conversión
Trastorno de dimorfismo corporal
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
El trastorno de despersonalización
Amnesia y fuga disociativa
El trastorno disociativo de identidad (TDI)
Factores causales socioculturales de los trastornos disociativos
Tratamiento y resultados de los trastornos disociativos
TEMAS SIN RESOLVER:TID y la realidad de los «recuerdos recuperados»
Ha tenido usted alguna vez la experiencia, sobre todo durante una época de estrés grave, de haberse sentido aturdido, o como si usted real-mente no estuviese ahí? ¿Quizá ha conocido a alguien que se queja constantemente de que está seguro de tener una enfermedad grave, pese a que ningún médico ha sido capaz de encontrar ningún problema? Se trata de ejemplos de síntomas indicadores de trastornos disociativos y somatoformes leves, que muchas personas pueden experimentar de manera muy ocasional. Sin embargo, cuando esos síntomas son frecuentes y graves, hasta el punto de producir un importante deterioro y malestar, debe diagnosticarse un trastorno somatomorfo o disociativo. Los trastornos somatoformes y disociativos involucran algunos de los síntomas más complejos y misteriosos que podamos encontrar. En consecuencia, suponen uno de los desafíos más arduos y fascinantes para el campo de la psicopatología.Los trastornos somatoformes constituyen un grupo de perturbaciones que involucran síntomas físicos y padecimientos que sugieren la presencia de un problema médico,pero sin ninguna evidencia de patología física que pueda explicarlos (APA, 2000). A pesar de la amplitud de sus manifestaciones clínicas —que abarcan desde la ceguera o la parálisis a quejas hipocondríacas sobre dolores de estómago que se interpretan como indicadores de cáncer—, comparten una característica esencial: todos ellos son expresión de di?cultades psicológicas en el «lenguaje corporal» de los problemas médicos, de los cuales ni el más cuidadoso examen puede llegar a encontrar pruebas. Otro aspecto fundamental de estos trastornos es el hecho de que las personasa fectadas no ?ngen intencionadamente esos síntomas, ni intentan engañar a los demás; la mayoría están convencidos de manera genuina y a veces apasionada de que padecen una enfermedad terrible. Por lo tanto, se les ve muy frecuentemente por la consulta de los médicos de cabecera,que se enfrentan a la difícil tarea de decidir cómo manejar esas tribulaciones, que no parecen tener una base orgánica.Por otra parte, los trastornos disociativos consisten en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la memoria, la identidad, o la percepción del entorno(APA, 2000). Pueden incluirse aquí alguno de los fenómenos más conmovedores de la psicopatología: personas incapaces de recordar quiénes son o de dónde vienen, o individuos que mani?estan dos o más identidades o personalidades, que alternativamente van tomando el control de su conducta. El término disociación se re?ere a la capacidad de la mente humana para desarrollar actividades mentales complejas, en canales separados o independientes del conocimiento consciente.Como hemos visto en el Capítulo 6, tanto los trastornos somatoformes como los disociativos estuvieron clasi?cados junto a los trastornos de ansiedad, bajo el término general de neurosis, ya que se pensaba que la ansiedad era la causa sub-yacente de cualquier neurosis, al margen de que dicha ansiedad se manifestase de una manera explícita o implícita. Sin embargo en 1980, cuando el DSM-III abandonó la pretensión de agrupar juntos esos trastornos bajo el argumento de que compartían causas idénticas, y por el contrario intentó clasi?carlos a partir de su sintomatología, los trastornos somatoformes y disociativos pasaron a constituir categorías independientes de los trastornos de ansiedad. Comenzaremos nuestra exposición con los trastornos somatoformes.
TRASTORNOS SOMATOFORMES: Soma signi?ca «cuerpo», y los trastornos somatoformes se re?eren a pautas de comportamiento caracterizadas por quejas sobre síntomas o defectos físicos que deberían requerir un tratamiento médico, pero que no tienen una base orgánica que pueda explicarlos. Se trata de personas muy preocupadas por su estado de salud, y por las supuestas enfermedades que les a?igen. La prevalencia de los trastornos somatoformes parece variar de manera considerable según la cultura (Isaac et al., 1995; Janca et al., 1995).A lo largo de nuestra exposición, nos vamos a centraren cinco pautas somatoformes: (1) hipocondría, (2) trastorno de somatización, (3) trastorno por dolor, (4) trastorno de conversión y (5) trastorno de dimor?smo corporal. Si bien cada uno de ellos se basa en la supuesta existencia de enfermedades físicas, incapacidad o defectos imaginarios,tanto las causas como el tratamiento más e?caz di?ere considerablemente para cada uno de ellos.
Hipocondría: Según el DSM-4-TR, las personas con hipocondría están preocupadas por el temor a sufrir una enfermedad grave, o por la idea de que ya la están sufriendo, aunque la realidad es que no la padecen. Sus preocupaciones están basadas en una mala interpretación de algún síntoma corporal. Por supuesto que la decisión de que una que ja hipocondríaca se basa en la mala interpretación de síntomas corporales, sólo puede hacerse una vez que el examen médico ha permitido descartar la presencia de esa enfermedad. Otro criterio de?nitorio de la hipocondría es que la persona no queda convencida por el resultado del examen médico; esto es, sumiedo persiste a pesar del resultado positivo. De hecho, estas personas parecen quedar decepcionadas al no encontrar problemas físicos. Por último, se trata de un problema que debe durar al menos seis meses para poder ser diagnosticado, de manera que alguien con preocupaciones transitorias respecto a su salud no debería recibir este diagnóstico.No resulta sorprendente que las personas con hipocondría comiencen por acudir a un médico, pero como nunca quedan convencidas de que están sanas, tienden a sospechar que ese médico se ha equivocado, con lo que inician una sucesión de visitas a diferentes especialistas, con la esperanza de que alguno de ellos sea capaz de descubrir su problema. Como visitan a tantos médicos, originan unenorme gasto a la Seguridad Social (Salkovskis, 1997). Estaspersonas suelen rechazar la idea de que su problema sea decarácter psicológico y de que al especialista al que deben acudir sea un psicólogo o psiquiatra.La hipocondría es el trastorno somatoforme más frecuente, que tiene una prevalencia de entre el dos y el siete por ciento (APA, 2000), aunque algunas estimaciones son considerablemente superiores. Se produce por igual entre hombres y mujeres, y puede comenzar a cualquier edad,aunque la más habitual son los primeros años de la edad adulta. Una vez que se desarrolla la hipocondría, tiende a convertirse en un trastorno crónico si no recibe tratamiento, aunque su gravedad puede sufrir altibajos a lo largo del tiempo. Las personas hipocondríacas también suelen padecer trastornos del estado de ánimo,trastornos de pánico y/o otros trastornos somatoformes (sobre todo trastorno por somatización; Iezzi et al., 2001)
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS. Las personas hipocondríacas suelen mostrarse ansiosas y preocupadas respecto sus funciones corporales (por ejemplo, sus latidos cardíacos o el movimiento intestinal) o por pequeñas anomalías físicas (por ejemplo, una pequeña herida o una tos ocasional), o por sensaciones físicas muy vagas y ambiguas(como un «corazón cansado» o «venas doloridas»; APA,2000). Con frecuencia sus síntomas son muy difusos e involucran muchas partes del cuerpo (Iezzi, Duckworth, yAdams, 2001). Ellos atribuyen sus síntomas a una enfermedad, y sus preocupaciones respecto a la misma se conviertenen el rasgo principal de su autoconcepto. Los diagnósticos que se aplican a sí mismos pueden abarcar desde la tuberculosis al cáncer, pasando por infecciones exóticas, sida y otras múltiples enfermedades.Aunque las personas con hipocondría suelen estar en buenas condiciones físicas, son sinceras respecto a su convencimiento de que los síntomas que han detectado ponen de mani?esto una enfermedad auténtica. No se trata de enfermos ?ngidos —que conscientemente inventan síntomas para conseguir algún objetivo, como una demanda por daños personales— si bien un observador atento podría darse cuenta de que esas quejas están comunicando algo más.Cuando un médico les pide que describan su problema,suelen embarcarse en un largo monólogo sobre síntomas, y rechazan cualquier intento de hablar sobre cualquier otra cosa. Con frecuencia conocen gran cantidad de terminología médica y les encanta dirigir su propio tratamiento en vez de escuchar las recomendaciones del médico (Iezzi etal., 2001). No resulta sorprendente, a partir de su tendenciaa dudar de las conclusiones del médico y de sus recomendaciones, que su relación con él esté teñida de con?ictos y hostilidad.El siguiente caso recoge un cuadro clínico típico de hipocondría, y demuestra incidentalmente que la disponibilidad de un elevado nivel de tecnología médica no necesariamente descarta que una persona persevere en sus quejas.Como se observa en este caso, las personas hipocondríacas suelen manifestar una enorme preocupación por sus funciones digestivas. Algunos llegan a llevar grá?cos de sus movimientos intestinales, y la mayoría son capaces de proporcionar una información muy detallada respecto a su dieta,estreñimiento y cosas por el estilo. Muchos utilizan una gran cantidad de automedicación. Sin embargo, lo más interesante es que no parecen cuidar de su salud más de lo normal.
ESTUDIO DE UN CASO: Este radiólogo de treinta y ocho años comenzó su tratamiento después de que su hijo de nueve años descubriese accidentalmente a su padre palpándose el abdomen y le preguntara,«¿qué crees que es esta vez, papá?». El radiólogo describe el incidente y su consiguiente angustia y vergüenza con lágrimas en los ojos.También describe su reciente retorno tras una estancia de diez días en un famoso centro privado de diagnóstico médico, al que había sido remitido por un exasperado colega, especialista en enfermedades gastrointestinales, que estaba, según sus propias palabras, «hastala coronilla» de su paciente y colega. Los extensos exámenes físicos y químicos realizados en ese centro no encontraron ninguna enfermedad física, una conclusión que el paciente comenta con resentimiento y frustración, más que con alegría.Su historia pone de manifiesto un duradero patrón de preocupaciones excesivas sobre cuestiones de salud, que comenzaron cuando tenía trece años, y que han sido exacerbadas por su experiencia como médico. Hasta muy recientemente, sin embargo, había sido capaz de mantener un control razonable sobre estas preocupaciones, en parte debido a que le avergonzaba que otros compañeros se enterasen de ellas. Tiene éxito en su profesión y es muy activo en la vida de la comunidad. Sin embargo, pasa una gran parte de su tiempo libre sólo en casa y metido en la cama. Su mujer, igual que su hijo,cada vez está más alarmada debido a sus mórbidas preocupaciones sobre enfermedades mortales pero indetectables.Al describir sus síntomas actuales, el paciente dice que durante los últimos meses ha observado diversos sonidos y sensaciones que proceden de su abdomen, y que algunas veces puede sentir una«masa compacta» en su cuadrante inferior izquierdo. Su diagnóstico provisional es cáncer de colon. Se hace un análisis de sangre todas las semanas, y palpa su abdomen durante quince o veinte minutos cada dos o tres días. Ha realizado varios estudios de rayos X sobre sí mismo en secreto, después del trabajo. Ya que siempre suele ser rechazado por su forma de comportarse, el paciente se anima notablemente al describir un resultado clínico insignificante de una anomalía en la uretra, a partir de un examen que ha hecho sobre sí mismo(adaptado de Spitzer et al.,2002, pp. 88-90).
PERSPECTIVAS TEÓRICAS SOBRE LOS FACTORES CAUSALES.Nuestro conocimiento sobre los factores causales de los trastornos somatoformes es mínimo, en comparación con muchos otros de los trastornos incluidos en el Eje I, como pueden ser los trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, que hemos visto en capítulos anteriores. En la actualidad, las concepciones cognitivo-conductuales de la hipocondría son probablemente las tesis más aceptadas. En efecto, la mala interpretación de las sensaciones corporales es una de las características más representativas de ese síndrome, si bien desde la perspectivacognitivo-conductual, esa mala interpretación también desempeña un papel causal. Se cree que las experiencias anteriores que una persona ha tenido con la enfermedad (tanto respecto a sí misma como con los demás, e incluso a través de la observación de los medios de comunicación) provocan el desarrollo de un conjunto de suposiciones erróneas respecto a los síntomas y enfermedades, que pueden predisponerla a desarrollar una hipocondría (Bouman, Eifert, yLejeuz, 1999; Salkovskis y Bass, 1997; Salkovskis y Warwick,2001). Estas suposiciones erróneas incluyen nociones como«si tuviera un cáncer, me encontraría destrozado por el dolor, incapacitado, físicamente repulsivo, rechazado y abandonado» o «los cambios corporales suelen ser indicativosde una enfermedad grave, porque cualquier síntoma debe tener una causa física identi?cable» o «si no puedes ir al médico en cuanto observes algo anormal, entonces probablemente ya sea demasiado tarde» (Salkovskis y Bass, 1997,p. 318).Debido a estas suposiciones fallidas, las personas con hipocondría tienden a atender excesivamente a los síntomas, y los perciben como más peligrosos de lo que realmente son; también juzgan una determinada enfermedad como más probable o peligrosa de lo que realmente es.Después de haber malinterpretado un síntoma, tienden abuscar evidencias que lo con?rmen, pero también a descartar cualquier prueba de que su salud es buena; de hecho,parecen creer que tener salud signi?ca estar absolutamente libre de cualquier síntoma (Rief et al., 1998a). También consideran que son incapaces de afrontar la enfermedad(Salkovskis y Bass, 1997) y se ven a sí mismos como personas débiles e incapaces de tolerar el esfuerzo físico (Rief etal., 1998a). Este tipo de tendencias dan lugar a un círculo vicioso en el que su ansiedad respecto a la enfermedad da lugar a síntomas ?siológicos de la ansiedad, los cuales a suvez alimentan su convicción de que están realmente enfermos. Este círculo vicioso puede incluso reforzarse por su tendencia a recordar las palabras asociadas con el dolor(Pauli y Alpers, 2002).Si tenemos en cuenta el reforzamiento secundario que obtienen las personas hipocondríacas, se comprende todavía mejor que estos patrones de pensamiento y conducta se mantengan, a pesar de lo mal que lo pasan estas personas. La mayoría de nosotros aprendemos desde niños que cuando estamos enfermos, podemos obtener cierta atención y cuidados especiales, además de quedar excusados de ciertas responsabilidades. Barsky y sus colaboradores (1994) encontraron que sus pacientes hipocondríacos solían decir que de niños solían ponerse enfermos y faltar a la escuela. También existen indicios de que las personas hipocondríacas pueden haberse criado en familias donde abundaba la enfermedad, lo que si bien quizá produzca recuerdos tristes y dolorosos relacionados con ella, también resalta los beneficios secundarios que obtiene un enfermo (Cote et al., 1996;Kellner, 1985).La importancia de esos beneficios secundarios ha sido destacada por un interesante estudio realizado con un grupo de pacientes hipocondríacos, que se pusieron enfermos de una enfermedad grave (Barsky et al., 1998).Estos pacientes volvieron a ser evaluados cuatro o cinco años más tarde. Los análisis confirmaron que, en efecto, la hipocondría es un trastorno tenazmente persistente, ya que el 63,5 por ciento de los pacientes todavía cumplían los criterios de ese trastorno. Sin embargo, el resultado más interesante procedió de las personas cuya hipocondría había remitido. Durante el periodo de seguimiento,estas personas habían sufrido muchos más problemas médicos importantes (y reales) que las personas que seguían diagnosticadas de hipocondría. En otras palabras, se diría que las tendencias hipocondríacas se atenuaron o desaparecieron cuando verdaderamente aparecieron enfermedades reales graves. Los autores sugieren que tener una enfermedad grave «permitía a los pacientes legitimar sus quejas, confirmar su papel de enfermos y reducir el escepticismo con el que habían sido previamente tratados...».Como dijo uno de ellos, «ahora que ya sé que el Dr. X. me presta atención, puedo creerle si me dice que no me pasa nada grave» (p. 744).
TRATAMIENTO DE LA HIPOCONDRÍA. Una revisión reciente de la literatura sobre el tema ha encontrado pruebas de que la terapia cognitivo-conductual puede constituir un tratamiento muy eficaz para la hipocondría(Looper y Kirmayer, 2002). Los componentes cognitivos de esta estrategia se centran en la valoración de las creencias de los pacientes respecto a la enfermedad, y en la modificación de sus malas interpretaciones de las sensaciones corporales. Las técnicas conductuales consisten en la inducción de síntomas inocuos de manera intencionada, para que los pacientes puedan aprender que su percepción de las sensaciones corporales es la principal responsable de sus síntomas.A veces también se les puede instruir en técnicas para impedir la conducta de examinar su cuerpo tan a menudo como suelen hacerlo. Cuatro estudios sobre la eficacia de estas técnicas (por ejemplo,Visser y Bouman, 2001; Warwick et al., 1996) demostraron que tratamientos relativamente breves (entre doce a dieciséis sesiones) provocaban enormes cambios en los síntomas hipocondríacos, así como en los niveles de ansiedad y depresión.
Trastorno de somatización: El trastorno de somatización se caracteriza por múltiples quejas sobre achaques físicos, durante al menos algunos años antes de cumplir los treinta, y que no pueden explicarse adecuadamente por enfermedad o lesiones físicas, y que provocan además tratamientos médicos o deterioros importantes en el funcionamiento habitual. Por lo tanto,no resulta sorprendente que el trastorno de somatización predomine entre los pacientes que acuden al médico de cabecera (Gureje et al., 1997; Iezzi et al., 2001). De hecho,los pacientes con este trastorno suponen un enorme costo a la Seguridad Social, debido a que suelen someterse con mucha frecuencia a hospitalizaciones y cirugía innecesarias.Además del requisito de la existencia de múltiples quejas físicas, el DSM-4-TR (APA, 2000) exige la presencia de otros cuatro criterios en algún momento del curso del trastorno, para poder establecer el diagnóstico de trastorno desomatización. No es necesario que la persona que hace el diagnóstico esté convencida de que tales enfermedades alguna vez hayan afectado al paciente; el hecho de informar de ellas es su?ciente. Los otros cuatro criterios que se deben cumplir son los siguientes:1. Cuatro síntomas de dolor. El paciente debe referir una historia de dolores que se han experimentado al menos en cuatro zonas o funciones diferentes, por ejemplo, en la cabeza, el abdomen, la espalda, articulaciones y el recto, o durante la menstruación, la actividad sexual o la micción.2. Dos síntomas gastrointestinales. El paciente debe referir una historia de al menos dos síntomas, diferentes de dolor, delimitados al sistema gastrointestinal, tales como náuseas, hinchazón, diarrea o vómitos (no durante el embarazo).3. Un síntoma sexual. El paciente debe informar de al menos un síntoma en el sistema genital al margen del dolor, por ejemplo indiferencia sexual, irregularidad menstrual o vómitos durante el embarazo.4. Un síntoma pseudo-neurológico. El paciente debe referir una historia de al menos un síntoma, no limitado al dolor, que sugiera algún problema neurológico, por ejemplo, síntomas de disfunciones motrices, como la perdida de sensación o la contracción involuntaria de los músculos de la mano.Las principales características del trastorno de somatización quedan ilustradas en el siguiente caso, que también recoge un diagnóstico secundario de depresión. ESTUDIO DE UN CASO: Esta mujer casada de treinta y ocho años de edad y madre de cinco niños se presentó en la clínica de salud mental diciendo que tenía una depresión, y en efecto cumplía los criterios de un trastorno de depresión mayor... Desde que se casó a los diecisiete años, su matrimonio había sido infeliz; describe a su marido como un alcohólico sin trabajo fijo, con el que suele tener frecuentes peleas relativas a la economía, a su indiferencia sexual y a sus quejas sobre diversos dolores.La entrevista pone de manifiesto que la paciente... se describe a sí misma como muy nerviosa desde que era pequeña, añadiendo que ha estado constantemente enferma desde su juventud; está convencida de que tiene una enfermedad física que todavía no ha sido descubierta. Sufre dolor en el pecho, y ha dicho a los médicos que tiene un «corazón nervioso». Acude frecuentemente al médico debido a dolores abdominales, y ha sido diagnosticada de «colonespástico». Además de acudir al médico, también ha visitado a quiroprácticos y osteópatas debido a sus dolores de espalda, de extremidades, y a una sensación de anestesia en la punta de los dedos.Recientemente ingresó en un hospital quejándose de dolores en el vientre y en el pecho, y vomitando, por lo que se le aplicó una histerectomía. Después de la intervención quirúrgica ha tenido episodios de ansiedad, desmayos, vómitos, intolerancia a la comida, debilidad y fatiga. Los exámenes físicos no han encontrado absolutamente nada.La paciente atribuye su depresión a irregularidades hormonales, y continúa buscando una explicación médica a sus otros problemas (adaptado de Spitzer et al.,2002, pp. 404-405).
DEMOGRAFÍA, COMORBILIDAD Y CURSO DE LA ENFERMEDAD.El trastorno de somatización (anteriormente denominado síndrome de Briquet debido al médico francés que lo describió por primera vez), no ha sido tan ampliamente estudiado como otros trastornos soma-toformes. Generalmente comienza durante la adolescencia, y muchos creen que es diez veces más frecuente entrelas mujeres que entre los hombres. La prevalencia a lo largo de la vida se ha estimado entre un 0,2 por ciento y un dos por ciento para las mujeres, y menos del 0,2 por ciento en los hombres (APA, 2000). El trastorno de somatizaciónsuele aparecer frecuentemente junto a otros trastornos como la depresión mayor, el trastorno de pánico y otros trastornos fóbicos, y el trastorno generalizado de ansiedad.Suele considerarse como una situación relativamente crónica y con un mal pronóstico, aunque la gravedad de los síntomas puede ?uctuar a lo largo del tiempo y agravarse durante los periodos de estrés (Iezzi et al., 2001).
FACTORES CAUSALES EN EL TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN.Pese a su importante prevalencia en el ámbito clínico, no se sabe a ciencia cierta cuál es el curso evolutivo y la etiología especí?ca del trastorno de somatización. Existen pruebas de que tiene un carácter familiar, y que además hay un vínculo familiar entre el trastorno de personalidad antisocial en los hombres (véase el Capítu-lo 11) y el trastorno de somatización en las mujeres. Esto es,habría una predisposición subyacente, probablemente con base genética, que genera una conducta antisocial en los hombres y un trastorno de somatización en las mujeres(Guze et al., 1986; Iezzi et al., 2001; Lilienfeld, 1992).Junto a la posible predisposición genética, hay otros factores in?uyentes, que probablemente incluyan la interacción de variables de personalidad, cognitivas y de aprendizaje. Un factor de vulnerabilidad para este trastorno es el rasgo de personalidad de neuroticismo (o la tendencia a experimentar estados de humor negativos), tal y como ocurre con los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Las personas con un elevado neuroticismo probablemente tiendan a desarrollar una tendencia a malinterpretar sus sensaciones corporales, como indicadores de que algo va mal. Esto puede ser especialmente cierto en familias en las que los niños hayan estado frecuentemente expuestos a modelos que se quejan del dolor, y por tanto hayan aprendido de manera vicaria que dichas quejas pueden producir simpatía y atención(reforzadores sociales), e incluso pueden eximir de responsabilidad al quejumbroso (bene?cios secundarios; Iezzi etal., 2001). Se trata de algo especialmente habitual en las familias desorganizadas y con poca cohesión, en las que predomina un estilo educativo incoherente por parte de los padres (lo cual también podría explicar en parte la predisposición familiar asociada al trastorno de personalidad antisocial en hombres; véase el Capítulo 11).Independientemente de que esas variables cognitivas desempeñen un papel etiológico en el origen del trastorno,y seguramente en su mantenimiento, lo que está claro es que las personas con un trastorno de somatización atienden de manera selectiva a sus sensaciones corporales, y tienden a considerarlas como síntomas somáticos. Igual queocurre con los pacientes hipocondríacos, suelen interpretar de manera catastro?sta pequeñas molestias corporales, y a pensar de sí mismos que son físicamente débiles e incapacesde tolerar el estrés o la actividad física (Rief, Miller, y Mar-graf, 1998a). Rief et al. (1998a) han sugerido la posibilidadde que se desarrolle un círculo vicioso. Si uno piensa de sí mismo que tiene una baja tolerancia ante el dolor y el estrés,y atiende de manera selectiva a sus sensaciones corporales(suponiendo erróneamente que estar sano equivale a no tener absolutamente ninguna sensación corporal), entonces probablemente también evitará realizar muchas de las actividades cotidianas que requieren ejercicio físico. Irónicamente, pre?eren no realizar actividad física alguna, lo que a su vez les lleva a sentirse físicamente peor, de manera que se incrementan esas sensaciones corporales que ellos interpretan de manera catastro?sta. De hecho, atender selectivamente a las sensaciones corporales puede llegar a aumentar su intensidad, exacerbando así el círculo vicioso. Por último, Rief et al. (1998b) también encontraron que los pacientes con un trastorno de somatización muestran elevados niveles de cortisol (la hormona del estrés) y no se habitúan con facilidad a factores estresantes psicológicos.Así pues, la activación ?siológica provocada por los factores psicológicos de estrés se mantiene muy elevada, lo que contribuye al incremento de las sensaciones corporales que son las que más preocupan a estas personas.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN: Este trastorno es extremadamente difícil de tratar,y se ha realizado al respecto muy poca investigación sistemática. Hasta la fecha el tratamiento más e?caz consiste enque un médico acepte atender regularmente a estos pacientes, aceptando la validez de sus síntomas. Sin embargo, a la misma vez, el médico debe evitar solicitar exámenes innecesarios ni tampoco utilizar medicinas ni otro tipo de terapia (Looper y Kirmayer, 2002; Simon, 2002). Algunos estudios han encontrado que si se proporciona al médico información sobre este trastorno y se le instruye de la manera descrita, los pacientes terminan por visitarle cada vez menos, e incluso en ocasiones presentan mejoría en sus síntomas físicos (Rost, Kashner, y Smith, 1994; Smith, Mon-son, y Debby, 1986). Sin embargo, por desgracia no suele haber mejoría de los síntomas psicológicos de malestar. En otro estudio, que añadió ocho sesiones de terapia de grupo a este tipo de intervención en la consulta del médico, se encontró que los pacientes que habían asistido también a la terapia de grupo mostraban mejoría en los síntomas psicológicos (Kashner et al., y 1995). Resulta evidente que se necesita mucha más investigación para poder diseñar tratamientos e?caces para este trastorno.
Trastorno de dolor: Los síntomas del trastorno de dolor se parecen a los del trastorno de somatización, pero sin que estén presentes algunos de los síntomas característicos de este último. Así pues, el trastorno de dolor se de?ne por un dolor persistente y grave en algunas partes del cuerpo. Aunque puede haber algún problema médico, el principal determinante del dolor deben ser factores de tipo psicológico. Es muy importante recordar que el dolor que se experimenta es muy real. También es importante tener en cuenta que el dolor siempre es, al menos en parte, una experiencia subjetiva que nunca puede llegar a ser objetivamente evaluada por los demás.El DSM-4-TR especi?ca dos subtipos de este trastorno:(1) trastorno de dolor asociado con factores psicológicos, y(2) trastorno dolor asociado tanto con factores psicológicos como con problemas orgánicos. El primer subtipo se debe aplicar cuando se juzga que los factores psicológicos desempeñan el papel fundamental en la aparición o el mantenimiento del dolor —esto es,cuando los problemas orgánicosjuegan un papel mínimo—. El segundo tipo debe aplicarse cuando se considera que el dolor procede tanto de factores psicológicos como de problemas orgánicos. En cualquier caso, el trastorno puede ser agudo (si dura menos de seis meses) o crónico (si dura más de seis meses).Se desconoce la prevalencia del trastorno de dolor entre la población general. Se diagnostica con más frecuenciaa las mujeres que a los hombres, y suele aparecer junto a trastornos de ansiedad y/o del estado de ánimo, que podrían haberse presentado inicialmente, pero también aparecer posteriormente como consecuencia del trastorno de dolor (APA, 2000).Muchas veces las personas que tienen trastorno de dolor no pueden ir a trabajar o realizar muchas otras actividades cotidianas. Esa obligada inactividad (que incluye también la evitación del ejercicio físico) junto al aislamiento social, puede llevar a la depresión y a la disminución de la fuerza física. Esta fatiga a su vez puede exacerbar el dolor,con lo que se establece un círculo vicioso (Bouman, Eifert,y Lejeux, 1999; Flor, Birbaumer, y Turk, 1990). Además, el componente conductual del dolor resulta muy maleable, en el sentido de que puede aumentar al ser reforzado por la atención y la simpatía de los demás, o por quedar eximido de realizar actividades poco gratas (Bouman et al., 1999).Estas personas también suelen buscar constantemente médicos nuevos, con la esperanza de obtener alguna con?rmación a su dolor, o medicinas que alivien sus sufrimientos.En muchos casos se hacen adictas a este tipo de medicinasy/o a tranquilizantes suaves como las benzodiacepinas.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE DOLOR SOMATOFORME. Quizá debido a que se trata de un trastorno menos complejo y polifacético que el trastorno de somatización, el trastorno de dolor también suele ser más fácil de tratar. De hecho, las técnicas cognitivo-conductuales se han utilizado muy ampliamente para el tratamiento de los síndromes de dolor físicos y también de origen psicológico.Los programas de tratamiento que recurren a estas técnicas suelen incluir un entrenamiento en relajación, la convicción de que se trata de un dolor real, una agenda de actividades diarias, reestructuración cognitiva, y reforzamiento de las conductas «sin dolor» (Simón, 2002). Los pacientes que se someten a este tratamiento suelen mostrar una sustancial disminución de su incapacidad y su malestar; y además, la intensidad de su dolor tiende a ser de menor magnitud. Por otra parte, las medicaciones antidepresivas (especialmente a los antidepresivos tricíclicos)han demostrado una reducción de la intensidad del dolor,de manera independiente a su efecto sobre el estado de ánimo (Simón, 2002).
El trastorno de conversión: El trastorno de conversión es un patrón en el que una serie de síntomas o de?ciencias que afectan a funciones sensoriales o motrices llevan a pensar que el paciente sufre algún problema neurológico. Sin embargo, tras un examen médico, queda claro que tales síntomas o de?ciencias no se deben a ningún problema orgánico. Algunos ejemplos pueden ser la parálisis parcial, la ceguera, la sordera y el agarrotamiento. Además, es necesario que los factores psicológicos desempeñen un importante papel en la aparición y desarrollo de esos síntomas o de?ciencias, y que éstos comiencen o sean exacerbados por algún con?icto o factor estresante previo, de carácter emocional o interpersonal. Por último, es necesario asegurarse de que la persona no esté ?ngiendo esos síntomas, tal como comentaremos más adelante (APA, 2000).Las primeras observaciones de este tipo de trastornos se remontan a Freud, y da la impresión de que las personas con este problema no muestran todo el temor y ansiedad que sería de esperar en alguien a quien se le ha paralizado el brazo o que ha perdido la vista. Esta aparente falta de preocupación (conocida como la belle indifférence —expresión galaque signi?ca «La bella indiferencia»—) respecto a la forma en que el paciente describe su problema, fue considerada durante mucho tiempo un importante criterio diagnóstico para el trastorno de conversión. Sin embargo, investigaciones posteriores más cuidadosas demostraron que la belle in-différence sólo se presenta entre el treinta y el cincuenta porciento de los pacientes con trastorno de conversión, por lo que no debe tomarse como un indicador ?able de este trastorno, lo que ha hecho que se elimine como criterio diagnóstico de las últimas ediciones del DSM. De hecho, en la actualidad se considera que la mayoría de los pacientes con trastorno de conversión están en realidad muy ansiosos y preocupados por sus síntomas (Iezzi et al., 2001).El trastorno de conversión es uno de los más misteriosos y desconcertantes síndromes psicopatológicos, y todavía estamos aprendiendo mucho respecto al mismo. Por desgracia, está siendo muy poco estudiado. El término trastorno de conversión es relativamente reciente, e históricamente era uno de los diversos trastornos agrupados bajo la denominación de histeria (el resto eran los trastornos de somatización y la personalidad histérica; véase el Capítulo 2).Freud utilizó el término histeria de conversión para referirse a este tipo de trastornos (muy habituales en su práctica clínica), porque estaba convencido de que los síntoma seran una expresión de la energía sexual reprimida —esto es,de con?ictos inconscientes reprimidos respecto a los deseos sexuales—. Para Freud, la ansiedad amenaza con hacerse consciente, por lo que la persona la convierte en un problema corporal, y evita así tener que enfrentarse con el con?icto. Por ejemplo, los sentimientos de culpabilidad respecto a la masturbación podrían solucionarse con una mano paralizada. Por supuesto que esto no se hace de manera consciente, y la persona no tiene ni la menor idea de cuál puede ser el origen o el signi?cado de ese síntoma físico.Freud también pensaba que la recompensa que permitía mantener ese trastorno era la disminución de la ansiedad y el con?icto, si bien observó que con mucha frecuencia los pacientes obtenían también bene?cios secundarios, como por ejemplo la simpatía y la atención de sus seres queridos.
CIRCUNSTANCIAS CAUSALES, ESCAPE Y BENEFICIOS SECUNDARIOS.: Si bien la teoría de Freud de quelos síntomas de conversión están provocados por la transformación de los con?ictos sexuales u otros problemas psi-cológicos en síntomas físicos, ya sólo se aceptan dentro de círculos psicodinámicos que muchas de sus astutas observaciones respecto a los bene?cios primarios y secundarios sí forman parte las concepciones actuales del trastorno de conversión. Pese a su nombre, los síntomas físicos suelen considerarse como una excusa evidente, lo que permite al individuo escapar o evitar una situación de estrés intolerable, sin necesidad de asumir ninguna responsabilidad al respecto. Generalmente, la persona sufre un acontecimiento traumático que produce un deseo de escapar de esa si-tuación desagradable, aunque dicha escapatoria no es factible o socialmente aceptable. De hecho, aunque ponerse enfermo pueda resultar socialmente aceptable, en realidad sólo lo es cuando la persona no lo hace de manera intencionada.Así pues, utilizando una terminología actual, el bene?cio primario de los síntomas de conversión consiste en el escape o la evitación de una situación estresante.Como esto ocurre de manera inconsciente (esto es, la persona no ve relación alguna entre los síntomas y la situación estresante),los síntomas únicamente desaparecen cuando la situaciónde estrés ?naliza o se resuelve. En relación con ello, también continúa utilizándose la expresión bene?cio secundario,que originalmente se refería a las ventajas que otorgan esos síntomas más allá de los «bene?cios primarios» derivadosde la neutralización del con?icto. Generalmente, la expresión se utiliza para referirse a cualquier circunstancia «externa», como la atención obtenida de los seres queridos, o compensaciones ?nancieras, que tienden a reforzar el mantenimiento de la incapacidad.
DISMINUCIÓN DE LA PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS: Los trastornos de conversión eran muy comunes entre los soldados, pero también entre el personal civil. Durante la Primera GuerraMundial, el trastorno de conversión fue el síndrome psiquiátrico más frecuentemente diagnosticado a los soldados;también fue relativamente frecuente durante la Segunda Guerra Mundial. Solía aparecer bajo condiciones de combate absolutamente estresantes, y afectaba a hombres considerados emocionalmente estables. En este caso, síntomas como la parálisis de las piernas permitían al soldado eludiruna situación de combate que le producía una gran ansie-dad, sin que ello conllevara ser tachado de cobarde, o envia-do a un Consejo de Guerra.Sin embargo, en la actualidad los trastornos de conver-sión sólo constituyen entre el uno al tres por ciento de losproblemas mentales. Se desconoce su prevalencia entre la población general, pero incluso las estimaciones más abultadas no sobrepasan el 0,005 por ciento (APA, 2000). Resul-ta interesante señalar que la disminución de la prevalencia del trastorno de conversión parece estar estrechamente relacionada con los avances para el tratamiento de los trastornos orgánicos y psicológicos: en efecto, un trastorno de conversión pierde su función defensiva en el momento en que se demuestra con facilidad la ausencia de una base orgánica para el mismo. En una época en que nadie cree en fenómenos como «quedarse ciego de repente», estos casos se han vuelto absolutamente raros.Los trastornos de conversión aparecen entre dos y diez veces más frecuentemente entre mujeres que entre hombres. Pueden aparecer a cualquier edad, pero lo más habitual es que se presenten entre el principio de la adolescencia y los inicios de la edad adulta (Maldonado y Spiegel, 2001).Suelen iniciarse inmediatamente después de un factor estresante signi?cativo, y con frecuencia desaparecen un par de semanas después de que ese factor de estrés haya desaparecido, aunque con frecuencia son recurrentes. Como muchos otros trastornos somatoformes, el trastorno de conversión suele coexistir con otros trastornos, sobre todo con la depresión mayor, con los trastornos de ansiedad, los trastornos disociativos y los de somatización.El siguiente caso demuestra con claridad lo útil que puede ser para un paciente un trastorno de conversión, pese a que a veces la enfermedad o incapacidad que acarrean exija cierto coste. ESTUDIO DE UN CASO: Un ama de casa de cuarenta y seis años, madre de cuatro hijos, llegó a nuestra clínica para que se le realizase una evaluación psiquiátrica de sus frecuentes ataques de vértigo acompañados de náuseas, durante los cuales todo se volvía «relampagueante» a su alrededor, y le parecía estar «flotando» y ser incapaz de mantener el equilibrio. La consulta con el médico de cabecera, un neurólogo, y un otorrinolaringólogo, no había ofrecido ninguna explicación satisfactoria a esos síntomas; de hecho, desde un punto de vista físico, se encontraba perfectamente saludable.La paciente admitió en seguida tener ciertas dificultades matrimoniales, fundamentalmente relacionadas con abusos verbales por parte de su esposo, y sus críticas excesivas para con ella y sus hijos.Sin embargo, declaró que amaba a su marido, y que no veía ninguna relación entre sus «ataques» de vértigo y la desagradable conducta de éste.Sin embargo, una evaluación cuidadosa puso de manifiesto que sus ataques casi siempre se producían al final de la tarde, más o menos a la hora en que su marido solía llegar a casa, que era además el momento en que se mostraba más gruñón y crítico; ella admitía que temía su llegada porque siempre se quejaba de que la casa estaba hecha un desastre y de la cena que ella había preparado. Pero una vez que empezó a sufrir los ataques de vértigo, no tenía más remedio que acostarse en el sofá, y no se sentía capaz de hacer nada hasta pasadas las ocho de la noche, con lo que su marido y sus hijos tenían que ir a cenar a un restaurante cercano de comida rápida. La paciente pasaba el resto de la noche viendo la televisión en el sofá de la sala de estar, donde normalmente se quedaba dormida, con lo que no llegaba al dormitorio hasta pasadas las dos o las tres de la madrugada. Mientras tanto, el marido había estado viendo la televisión en su dormitorio hasta quedar dormido. De esta manera la comunicación entre la pareja se había reducido al mínimo (adaptadode Spitzer et al.,2002, pp. 244-45).
El abanico de síntomas que pueden aparecer en un trastorno de conversión es tan diverso como lo son los achaques y enfermedades de origen físico que puede padecer un ser humano.Al describir el cuadro clínico de un trastorno de conversión, resulta muy útil organizarse en función de cuatro categorías de síntomas: (1) sensoriales,(2) motrices, (3) crisis y convulsiones, y (4) mezcla de lastres categorías anteriores (APA, 2000).
SÍNTOMAS O DEFICIENCIAS SENSORIALES. El trastorno de conversión puede afectar prácticamente a cualquier modalidad sensorial, y suele diagnosticarse como trastorno de conversión cuando los síntomas no son coherentes con el funcionamiento anatómico y sensorial del cuerpo. Los síntomas o de?ciencias sensoriales afectan fundamentalmente al sistema visual (sobre todo ceguera y visión en túnel), al sistema auditivo (especialmente sordera),y a la sensibilidad de la piel (especialmente anestesia). Durante la anestesia, la persona pierde la sensibilidad en alguna parte de su cuerpo. Un tipo de anestesia muy habitual es la de guante, donde se pierde la sensación en toda la parte de la mano que cubre un guante. Lo más llamativo de la anestesia es que la forma en que se distribuye la pérdida de sensación no es coherente con la organización anatómica (por ejemplo, con el funcionamiento de los nervios sensoriales de la mano).En la ceguera de conversión, la persona dice que no pude ver, pero sin embargo es capaz de desplazarse por una habitación sin chocar con los muebles o con otros objetos.En la sordera de conversión, la persona dice que no puede oír, pero sin embargo se orienta de manera apropiada cuando «escucha» su propio nombre. Este tipo de observaciones plantean preguntas elementales. En la ceguera (y en la sordera) de conversión, ¿realmente las personas son incapaces de ver u oír, o reciben la información sensorial pero ésta no llega a la conciencia? En general, los estudios sugieren que sí se registra el input sensorial, pero que en algún momento éste queda inaccesible al conocimiento consciente. Este tipo de percepción implícita se discutirá más adelante en el apartado Avances del pensamiento 8.2, de la página 283.
SÍNTOMAS O DEFICIENCIAS MOTRICES. Las reacciones de conversión motriz también abarcan una amplia gama de síntomas (por ejemplo, Maldonado y Spiegel,2001). Por ejemplo, la parálisis de conversión suele estar limitada a una única extremidad, como un brazo o una pierna, y la pérdida de funciones suele ser también muy selectiva. Por ejemplo, puede que una persona no sea capaz de escribir, pero sin embargo pueda usar esos mismos músculos para rascarse; o puede ocurrir que una persona no pueda andar, aunque saldrá velozmente corriendo si un peligro la amenaza. El trastorno de conversión más habitual en relación con el habla es la afonía, donde la persona sólo puede hablar en susurros, aunque sí tose de manera normal(en la auténtica parálisis orgánica de la laringe resultan afectadas tanto la voz como la tos). Otro síntoma motor habitual es la di?cultad de tragar, o la sensación de tener un bulto en la garganta.
CRISIS Y CONVULSIONES. Las convulsiones de conversión, otro tipo bastante habitual de síntomas de conversión, se parecen a los ataques epilépticos aunque pueden distinguirse de ellos gracias a la moderna tecnología médica. Por ejemplo, los pacientes con este trastorno no tienen anomalías EEG ni muestran confusión o pérdida de memoria tras el ataque, como sí ocurre durante los auténticos ataques epilépticos. De hecho, los pacientes con un ataque de conversión casi nunca se hacen daño al caer al suelo, ni pierden el control de sus intestinos o su vejiga, como también ocurre frecuentemente con los auténticos ataques epilépticos.
ALGUNAS CUESTIONES IMPORTANTES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE CONVERSIÓN: Dado que los síntomas del trastorno de conversión son similares a diversos problemas médicos, resulta extremadamente difícil realizar un diagnóstico inequívoco. Resulta esencial que la persona de quien se sospecha que pueda tener síntomas de conversión sea sometida a un examen médico y neurológico exhaustivo.Sin embargo,aun así pueden producirse errores, de manera que ciertos estudios que hicieron un seguimiento de pacientes diagnosticados de trastorno de conversión encontraron que entre el veinticinco y el cincuenta por ciento de ellos fueron diagnosticados posteriormente como si de una enfermedad orgánica se tratase. Afortunadamente, las pruebas médicas son cada vez más perfeccionadas, por lo que la tasa de errores diagnósticos ha disminuido sustancialmente, con estimaciones que hace ya quince años oscilaban entre el cuatro y el trece por ciento(Iezzi et al., 2001; Maldonado y Spiegel, 2001).También es posible recurrir a otros criterios para distinguir los trastornos de conversión de los auténticos trastornos orgánicos:• El hecho de que la alteración no se ajuste a los síntomas de la enfermedad que se intenta simular. Por ejemplo,en las parálisis de conversión no se produce la atro?a de la extremidad «paralizada», salvo en los escasísimos casos de muy larga duración.• La naturaleza selectiva del trastorno. Como ya se ha señalado, en la ceguera de conversión la persona no va tropezando contra los objetos; los músculos «paralizados» por su parte sí pueden utilizarse para algunas actividades especí?cas.• Los síntomas pueden desaparecer, modi?carse, o inducirse bajo hipnosis o narcosis (un estado de somnolencia inducido por drogas),a indicación del terapeuta.De manera similar, una persona que se despierta abruptamente de un profundo sueño podría utilizar inadvertidamente su extremidad «paralizada».
DIFERENCIACIÓN ENTRE EL TRASTORNO DE CONVERSIÓN Y OTROS TRASTORNOS FICTICIOS: Por supuesto que en ocasiones algunas personas ?ngen deliberadamente algún tipo de enfermedad o incapacidad. Por esa razón, el DSM distingue los trastornos de conversión, de otros trastornos ?cticios y simulados, teniendo en cuenta los aparentes objetivos del farsante. Un embaucador o farsante produce o acentúa de manera intencionada los síntomas físicos, para conseguir una serie de ventajas externas,como por ejemplo eludir el trabajo o el servicio militar, obtener compensaciones económicas, o eludir el castigo porun delito (APA, 2000; Maldonado y Spiegel, 2001). Por otra parte, en un trastorno ?cticio la persona produce de manera intencionada síntomas psicológicos o físicos (o ambos ala vez), aunque no obtenga ventajas externas. Por el contrario, su objetivo principal se limita a la obtención y el mantenimiento de los bene?cios derivados de su papel de«enfermo» (incluso aunque eso le suponga ingresar en un hospital), lo que incluye la atención y la aprobación de su familia y del equipo médico. Con frecuencia esos pacientes llegan a alterar subrepticiamente su propia ?siología —por ejemplo mediante drogas— para poder simular diversas enfermedades reales. De hecho, pueden llegar a ponerse en riesgo de sufrir graves daños o incluso la muerte, e incluso puede que sea necesario internarlos en una institución para su propia protección (véase el apartado El mundo que nos rodea 8.1, donde se describe una peculiar variación patológica de este problema). En el pasado, se denominaba síndrome de Munchausen a ciertas formas crónicas de trastornos ?cticios con síntomas físicos, donde la persona mostraba algún tipo de «adicción a los hospitales», como si se hubiese convertido en un «enfermo profesional».Algunas veces es posible distinguir con gran seguridad entre el trastorno de conversión y el ?ngimiento, pero en otros casos resulta más difícil establecer un diagnóstico apropiado. Las personas que ?ngen una enfermedad están perpetrando conscientemente un fraude al simular esos síntomas, y esa intención taimada suele re?ejarse en su conducta. Por el contrario las personas con un trastorno de conversión no son conscientes de que están produciendo ellas mismas los síntomas, y por lo tanto se sienten «víctimasde esos síntomas», e intentan comentarlos, muchas veces con enorme detalle (Maldonado y Spiegel, 2001, p. 109).Cuando se les hace caer en las incoherencias de su conducta,generalmente se muestran desconcertados. Cualquier bene?cio secundario que puedan tener es un subproducto de sus propios síntomas de conversión, y no una motivación para los mismos. Por el contrario, los embaucadores que sí ?ngen los síntomas están siempre a la defensiva, se muestran evasivos y recelosos; generalmente no les gusta someterse a un examen médico, y son muy reticentes para hablar de sus síntomas, por miedo a que se descubra la mentira. En el momento en que se les hace notar las incoherencias de su conducta, inmediatamente se ponen a la defensiva.Así pues,es necesario considerar como cuestiones diferentes el trastorno de conversión y el ?ngimiento deliberado.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE CONVERSIÓN. Nuestros conocimientos respecto al tratamiento del trastorno de conversión son extremadamente reducidos,debido a que todavía no se han realizado estudios adecuadamente controlados (por ejemplo, Looper y Kirmayer, 2002).Algunos pacientes hospitalizados con síntomas de conversión motriz han sido tratados con éxito con una estrategia conductual, que prescribe ejercicios especí?cos para incrementar el movimiento o la marcha, y que inmediatamente refuerza toda mejoría; simultáneamente es necesario eliminar cualquier reforzamiento de las conductas motrices anormales, con el ?n de hacer desaparecer la fuente de los bene?cios secundarios. En un pequeño estudio que utilizó este tratamiento con diez pacientes, todos habían recuperado tras un par de semanas la capacidad de moverse y de andar, mejoría que se mantenía dos años después (Speed,1996). Uno de los primeros estudios, que utilizó a dieciséis pacientes a quienes se trató mediante esta estrategia de sus síntomas de conversión motriz y sensorial, encontró resultados similares (Dickes, 1984). Algunos estudios han recurrido a la hipnosis en combinación con otras terapias de solución de problemas, y disponemos de algunos datos que sugieren que añadir la hipnosis a otras técnicas terapéuticas puede resultar de gran utilidad (Looper y Kirmayer, 2002)
Trastorno de diformismo corporal: el trastorno de disformismo corporal se clasifica de manera oficial en el DSM-4-TR, como un trastorno somatoforme debido a la ppreocupacion del sujeto por su aspecto corporal, las personas con TDC estan obsesionadas por ciertas "imperfecciones" REALES O IMAGINARIAS DE SU APARIENCIA esta preocupacion llega a ser tan intensa que termiana por provocar un malestar clinicamente significativo y un deterioro en el funcioanmiento social u ocupacional de la persona. Si bien este criterio no es necesario para establecer el diagnostico, la mayoria de personas con TDC tambièn muestran conductas de compulsiva comprobaciòn, pr ejemplo mirarse al espejo, otro sintoma muy comun es la evitacion de ciertas actividades habituales, debido al temor de que los demas puedan percatarse de ese defecto imaginario ys entir repulsion.
Las personas con TDC pueden percibir "imperfecciones" en cualquier parte de su cuerpo: manchas en la piel, pechos demasiado grandes o pequeños, un rostro demasiado delgado o grueso. La locaclizaciòn mas freuente para esos defectos imaginarios suele ser la piel ( 65%) el pelo 50% la nariz 38% los ojos 20% la barbilla 20% estomago 11% y el tamaño o la forma del rostro 10%. es importante recordar que nos e trata de las preocupaciones habituales que la mayoria de nosotros tenemos respecto a nuestra apariencia; son mucho mas exageradas y conducen con frecuencia a una enorme preocupaciòn y sufrimiento emocional. Por ejemplo, muchas de las personas con este trastorno tienen miedo de ver a sus amigos o asistir a fiestas porque no desean que los demas puedan ver sus imaginarios defectos. en los casos mas graves pueden quedarse aisladas al encerrarse en su casa, apenas salir sin embargo, en la mayoria de los casos, resulta dificil llegar a percibir esos defectos en el caso de que realmente existan.
otra caracteristica habital del TDC es que el paciente suele pedr constantemente a su familia y amigos que le digan si notan su defecto, aunque casi nunca se fiaran de ellos, en el caso de que no los perciban, o les quiten importancia.También suelen vigilar constantemente su aspecto en el espejo (aunque algunos evitan por completo ese artilugio).Suelen estar motivados por la esperanza de que alguna vez puedan tener un aspecto diferente, y a veces se consuelan pensando que su defecto se nota menos que otras veces. Sin embargo, lo más habitual es que se sientan cada vez peor al mirarse al espejo (Veale y Riley, 2001). Es también frecuente que intenten camu?ar su defecto imaginario mediante el peinado, la vestimenta o el maquillaje.El siguiente caso ilustra las características principales de este trastorno. ESTUDIO DE UN CASO: Cristóbal es un carpintero de 31 años de edad,con aspecto tímido y ansioso, que ha sido hospitalizado tras cometer un intento de suicidio... Solicita que el psiquiatra lo entreviste en una habitación oscura. Lleva puesto un casco de béisbol que le tapa la frente y parte de los ojos. Mirando al suelo, Cristóbal dice que no tiene amigos, que lo acaban de echar del trabajo y que hace poco su novia ha cortado su relación con él. Cuando el psiquiatra le pide que continúe, él replica «es por mi nariz». «¿Su nariz?» pregunta el psiquiatra. «Si, esas enormes marcas de viruela de mi nariz. ¡Resultan grotescas! Parezco un monstruo. ¡Soy más feo que el Hombre Elefante! Esas marcas de mi nariz son lo único en lo que puedo pensar todo el día. Llevo pensando en ellas durante los últimos quince años,y creo que todo el mundo puede verlas y que se ríen de mí. Por eso llevo siempre este casco. Y por eso no quiero hablar con usted en una sala iluminada... ya que podría ver toda mi fealdad».La psiquiatra no podía ver las enormes marcas de viruela a las que se refería Cristóbal, ni siquiera cuando en un momento posterior se entrevistó con él en una habitación iluminada. De hecho, se trata de un hombre atractivo con una piel de apariencia normal.[Posteriormente Cristóbal diría] «me gustaría mucho que mantuviese en secreto mi preocupación, porque resulta muy embarazoso.Tengo miedo de que los demás piensen que soy una persona vanidosa. Apenas he hablado a nadie sobre ello, y he intentado convencerme de que las marcas son realmente invisibles. Algunas veces lo creo así... Pero entonces me miro al espejo y veo que son enormes y feas... Este problema está arruinando mi vida. Sólo puedo pensar en mi rostro. Paso muchas horas al día mirándome esas marcas en el espejo. Pero es que no puedo resistirlo. Empecé a faltar cada vez más al trabajo, y a dejar de salir con mis amigos y con mi novia...porque me quedaba en casa casi todo el tiempo...».Cristóbal... ha visitado a un dermatólogo para que le sometiera a tratamiento, pero éste se negó a hacerlo porque «no encontró ningún defecto». Por fin convenció a otro dermatólogo para que le aplicara el tratamiento aunque pensara que no funcionaría. Se sentìa tan desesperado respecto a esas marcas que llegó a intentar suicidarse en dos ocasiones. Este último intento se produjo después de que se mirase el espejo y quedase horrorizado por lo que veía... «Me vi detestable, y pensé, no estoy seguro de que merezca la pena vivir si tengo este aspecto y no puedo dejar de pensar en ello en ningún momento» (adaptado de Spitzer et al.,2002, pp. 7-9.
PREVALENCIA, SEXO Y EDAD DE APARICIÓN. No existen estimaciones o?ciales de la prevalencia del TDC, yen realidad resultan difíciles de obtener debido a que este trastorno suele mantenerse en absoluto secreto. Philips,una destacada autoridad en esta área, ha estimado que no se trata de un trastorno infrecuente, y que probablemente afecte al uno o dos por ciento de la población general, ascendiendo al ocho por ciento de las personas con depresión, y alcanzando el doce por ciento de las personas que buscan ayuda psicológica. Otras estimaciones son algo más reducidas. Se trata de un trastorno cuya prevalencia parece ser aproximadamente igual en hombres y mujeres (Phillipsy Díaz, 1997). La edad de aparición suele ser la adolescencia,momento en el que la apariencia propia empieza a ser motivo de preocupación. Las personas con TDC suelen también padecer depresión (probablemente llegando el setenta u ochenta por ciento) y, como en el caso de Cristóbal, pueden llegar a intentar suicidarse (Philips, 2001). También es frecuente que coexista con la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo (aunque no en tan gran medida comocon la depresión; Iezzi et al., 2001).Las personas que sufren este trastorno frecuentan la consulta de un dermatólogo o de un cirujano plástico, y de hecho una estimación reciente señalan que alrededor del sesenta y cinco por ciento suelen buscar tratamientos no psicológicos (Philips, Grant, Siniscalchi, y Albertini, 2001). Lo que debería hacer un médico avispado es no acceder al tratamiento solicitado, y sugerir que visite a un psicólogo o psiquiatra. Sin embargo, lo más frecuente es que los pacientes,como en el caso de Cristóbal, consigan su propósito, aunque por desgracia casi nunca quedan satisfechos con el resultado.
RELACIONES DEL TDC CON LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN. Como se dijo en el apartado Avances en el pensamiento 6.2, son muchos los investigadores que consideran que el TDC está estrechamente relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que lo han propuesto como uno de los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.Llegados a este punto las similitudes conel TOC resultan evidentes. En ambos casos las obsesiones son lo más destacado,y también se realizan conductas rituales, como la comprobación constante, compararse con los demás, y camu?ar los defectos. Pero además esas similitudes en cuanto a los síntomas, la investigación está encontrando también el mismo tipo de causalidad. Por ejemplo, ambos trastornos dependen de las mismas estructuras cerebrales(Ribera y Borda, 2001) y, como veremos más adelante, ambos responden muy bien al mismo tipo de tratamiento.Otros investigadores también han observado algunas interesantes relaciones entre el TDC y los trastornos de alimentación; la similitud más llamativa es la distorsión de la imagen corporal que caracteriza ambos trastornos. De hecho, hay quien propone que los dos serían variantes de lo que podría denominarse «trastorno de la imagen corporal» (aunque ésta todavía no es una categoría o?cial del DSM). Más concretamente, los principales criterios diagnósticos de ambos trastornos consisten en preocupaciones excesivas sobre la apariencia física, insatisfacción con el propio cuerpo y una imagen distorsionada de ciertas características del mismo (Cororve yGleaves, 2001; Rosen, 1996). Por lo demás, tanto las personascon TDC como las que tienen trastornos de la alimentación están muy preocupadas por su apariencia y acentúan excesivamente su importancia en la relación con los demás.
¿POR QUÉ AHORA? Evidentemente, el TDC ha existido durante muchos siglos, por no decir durante todo el desarrollo humano. ¿Por qué entonces sólo durante los últimos años le estamos prestando atención? Probablemente nunca haya sido lo su?cientemente estudiado, debido a que la mayoría de las personas con este problema nunca hayan buscado un tratamiento psicológico o psiquiátrico. Por el contrario, probablemente lo padecieron silenciosamente,o acudieran en busca de otros especialistas, como dermatólogos o cirujanos plásticos (Phillips, 1996, 2001; Iezzi et al.,2001). La razón de este secretismo radica en la preocupación de que los demás puedan pensar que se es super?cial,estúpido, o vanidoso, cuando se menciona ese defecto imaginario, o también que entonces se ?jen en él con más detenimiento. En parte la razón por la que en la actualidad se empieza a buscar tratamiento psicológico para ese problema puede ser que últimamente está recibiendo cierta atención por parte de los medios de comunicación. Eso da lugar a que disminuya el secretismo y la vergüenza, y las personas que lo padecen se animen a buscar tratamiento psicológico.Katharine Phillips (1996) describió perfectamente este problema en The broken mirror: Understanding and TreatingBody Dysmorphic Disorder, un libro dirigido a personas que sufren este trastorno, así como su familia y a los clínicos.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE DIMORFISMO CORPORAL.Como ya se ha señalado, los tratamientos más e?caces para el TDC son también los que se utilizan para el trastorno obsesivo-compulsivo (véase el Capítu-lo 6). Existen pruebas de que las medicinas antidepresivas de la categoría de los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRS) producen una mejoría signi?cativa en dos tercios de los pacientes con este problema(Simón, 2002). Por otra parte, también un tipo de tratamiento cognitivo-conductual centrado en la exposición pero impidiendo la respuesta, ha mostrado una importante e?cacia para entre el cincuenta y el ochenta por ciento de los pacientes (véase Avances en la práctica 6.3; Cororve yGleaves, 2001; Simon, 2002). Estas estrategias de tratamiento intentan que el paciente identi?que y modi?que sus percepciones distorsionadas, exponiéndolo a situaciones que le provocan ansiedad (por ejemplo, haciendo que lleve alguna prenda que en vez de ocultar destaque su «defecto»), y en impedir las respuestas de comprobación (por ejemplo, mirarse al espejo, pedir la opinión de los demás y examinar constantemente el supuesto defecto). Los bene?cios del tratamiento se mantienen habitualmente durante largos periodos (Looper y Kirmayer, 2002).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS El concepto de disociación, que tiene más de un siglo, se re?ere a la capacidad de la mente humana para realizar actividades mentales complejas por canales separados, o independientes de la percepción consciente(Kihlstrom, 1994, 2001). Todos nosotros estamos relativamente disociados en algún momento. Ciertos síntomas disociativos leves aparecen cuando soñamos despiertos o perdemos la noción de lo que ocurre a nuestro alrededor,como cuando vamos conduciendo y pasamos de largo nuestro destino, sin poder saber cómo hemos llegado o porqué no nos detuvimos al llegar, o por ejemplo, cuando nos perdemos parte de una conversación en la que estamos enfrascados.Estos ejemplos cotidianos de acciones que se realizan sin un conocimiento consciente sugieren que no hay nada inherentemente patológico en la disociación en sí misma, y de hecho puede argumentarse que es un mecanismo extraordinariamente adaptativo que nos permite llevar a cabo muchas funciones vitales con la máxima e?cacia (Epstein, y1994). Tal y como ha señalado Ernest Hilgard (1977), uno de los principales teóricos de este campo,La unidad de la conciencia es algo ilusorio. Hacemos más de una cosa a la vez —constantemente— mientras que la representación consciente de esas acciones nunca es completa (p. 1).De manera más específica, una gran parte de la vida mental normal de una persona consiste en procesos inconscientes, que son en gran medida autónomos respecto a su dirección y control deliberado. Este tipo de procesamiento inadvertido abarca la memoria y la percepción, y se puede demostrar que las personas normales son capaces de recordar cosas que sin embargo no creían haber realizado (memoria implícita), y de responder ante luces o sonidos como si ya se hubieran percibido antes, aunque dicen que nunca los habían visto ni oído (percepciónimplícita; Kihlstrom, Tataryn, y Hoyt, 1993; Kihlstrom,2001). Como ya hemos dicho, la idea de que todos realizamos procesos mentales inconscientes ya había sido subrayada por los psicólogos de orientación psicodinámica hace muchos años. Pero sólo durante el último cuarto del siglo pasado se ha convertido también en una de las principales tareas de investigación de la psicología cognitiva(aunque sin las implicaciones psicodinámicas de las razones por las que gran parte de nuestra actividad mental es inconsciente).Sin embargo, en los trastornos disociativos esta cualidad heterogénea de la cognición humana, normalmente bien integrada y coordinada, pierde gran parte de su coordinación e integridad. Cuando esto ocurre, la persona afectada puede llegar a ser incapaz de acceder a información que normalmente estaría en primer plano de su conciencia, como por ejemplo su propia identidad, o detalles de algún momento importante de su vida. En otras palabras, se altera la capacidad de mantener en segundo plano la actividad mental que se está realizando. Cuando esto ocurre, aparecen los síntomas patológicos disociativos que constituyen la característica principal de los trastornos disociativos. Como veremos, es probable que algunas personas posean ciertos rasgos de personalidad que las hagan más susceptibles a desarrollar síntomas disociativos.Igual que ocurre con los trastornos somatoformes, los disociativos podrían constituir una manera de evitar la ansiedad y el estrés, y de poder resolver los problemas de la vida, que amenazan con abrumar y sobrepasar los recursos habituales de la persona. Ambos trastornos también permiten al individuo eludir su responsabilidad respecto a ciertos deseos o conductas «inaceptables». Sin embargo, según la de?nición que ofrece el DSM de los trastornos disociativos,la persona evita el estrés mediante una disociación patológica —en esencia, escapando de su memoria autobiográ?ca, o de su identidad personal—. El DSM-4-TR reconoce diversos tipos de disociación patológica, tal y como veremos en las páginas que siguen.
El trastorno de despersonalización: Dos de los tipos de síntomas disociativos más habituales son la irrealidad y la despersonalización, que ya se mencionaron en los capítulos 5 y 6, debido a que algunas veces aparecen también durante los trastornos de estrés y los ataques de pánico. Durante la irrealidad, la sensación de que el mundo exterior es real se pierde de manera temporal,mientras que durante la despersonalización se pierde transitoriamente la propia sensación del yo. Por lo menos la mitad de nosotros hemos tenido una experiencia de este tipode forma leve, alguna vez en nuestra vida, generalmente después de pasar una época de gran estrés. Pero cuando los episodios de despersonalización y de irrealidad se hacen persistentes y recurrentes, e inter?eren con el funciona-miento normal, debe diagnosticarse un trastorno de despersonalización.En este trastorno, se tienen experiencias persistentes orecurrentes de sentirse separado (como si uno fuera un observador) del propio cuerpo, y los propios procesos mentales. Puede que incluso aparezcan sentimientos de flotar por encima del cuerpo físico, y de sentirse muy diferente, como si hubiéramos sufrido un cambio extraordinario. Durante los momentos de despersonalización, al contrario de lo que ocurre durante los estados psicóticos,la percepción de la realidad permanece intacta. Una experiencia vinculada con esto es la irrealidad, cuando se percibe el mundo exterior como algo extraño y nuevo. Tal y como lo ha descrito uno de los principales estudiosos del tema, durante ambos estados «los sentimientos desconciertan a quien los experimenta: lo cambiante se percibe como ilusorio, y como algo desconectado de los estados previos del yo. El objeto de la experiencia, el yo (en la despersonalización), o el mundo (en la irrealidad), suele describirse como algo aislado, exánime, extraño y desconocido; tanto los demás como el propio yo se percibencomo “autómatas”, que actúan de manera mecánica,sin iniciativa o autocontrol» (Kihlstrom, 2001, p. 267).Con frecuencia los pacientes también dicen sentirse como si estuvieran viviendo en un sueño o una película (Maldo-nado, Butler, y Spiegel, 2002). Tales experiencias suelen resultar muy desagradables y aversivas, la persona que las sufre probablemente piense que se está volviendo loca, incluso aunque mantenga la percepción de lo que está ocurriendo.El siguiente caso es muy típico de lo que acabamos de describir ESTUDIO DE UN CASO: Burt Tate, cocinero en un restaurante de comida rápida de un pequeño pueblo, fue detenido por la policía local tras un acalorado altercado que había tenido en ese establecimiento. Al ser interrogado por la policía, dijo llamarse Burt Tate y que había llegado al pueblo hacía pocas semanas. Sin embargo, no tenía ninguna identificación oficial ni tampoco pudo decir a los policías dónde había estado viviendo y trabajando antes de llegar al pueblo. No hubo cargos, pero se le pidió que acompañase a los policías al hospital para que le examinaran...El examen físico que se le practicó no encontró prueba alguna de que hubiera sufrido algún traumatismo craneal, o de cualquier otro problema médico... Tenía una buena orientación espacio-temporal, aunque no recordaba nada de su pasado antes de haber llegado al pueblo. Tampoco parecía especialmente preocupado sobre esa falta de recuerdos...Mientras tanto, la policía... había descubierto que Burt coincidíacon la descripción de Gene Saunders, que residía en una ciudad situada a trescientos veintidós kilómetros de distancia, y que había desaparecido hacía un mes. La esposa del Sr. Saunders... confirma la identidad real de Burt, quien, a su vez, afirmó que no conocía a la señora Saunders.Antes de su desaparición, Gene Saunders, un ejecutivo medio deuna gran empresa de manufacturas, había sufrido grandes dificultades tanto en su trabajo como en su casa. Una serie de problemas en el trabajo, tales como no haber conseguido un ascenso, la dimisiónde algunos de sus mejores compañeros, la incapacidad de su departamento para conseguir los objetivos de producción y las incesantes críticas por parte de sus superiores —todo ello durante un lapso de tiempo muy breve— había perturbado su habitual ecuanimidad. Encasa se había vuelto taciturno y mal humorado, con frecuentes críticas hacia su mujer y sus hijos. Dos días antes de irse, había tenidouna violenta pelea con su hijo de dieciocho años, que dijo que su padre era un fracasado, y salió impetuosamente de la casa para ir a vivir con sus amigos (adaptado de Spitzer et al.,2002, pp. 215-16.
DEFICIENCIAS INTELECTUALES Y DE MEMORIA EN LA AMNESIA Y LA FUGA DISOCIATIVAS. Por desgracia apenas se han realizado investigaciones sistemáticas sobre este tema. Lo poco que sabemos proviene fundamentalmente de los estudios sobre la memoria y el funcionamiento intelectual de algunos casos aislados de personas con este trastorno, de manera que cualquier conclusión debe considerarse provisional y pendiente de posteriores estudios, muestras más amplias y grupos de control apropiados. Las conclusiones que podemos extraer a partir de una serie de estudios son que el dé?cit fundamental que muestran estas personas es la pérdida total de la memoria episódica o autobiográ?ca (Kihlstrom y Schacter, 2000). Su conocimiento semántico (valorado mediante las tareas verbales de un test de inteligencia) parece permanecer intacto.Además, hay algunos casos (algunos de los cuales datan de un siglo atrás) que sugieren que la memoria implícita también permanece intacta. Por ejemplo, Jones (1909, citado enKihlstrom y Schacter, 2000) estudió a un paciente con una importante amnesia, y encontró que aunque no podía recordar el nombre de su esposa o de su hija, si se le pedía que intentase adivinar sus nombres, lo hacía correctamente. En un caso más reciente (Lyon, 1985, citado en Kihlstrom ySchacter, 2000), se pidió a un paciente incapaz de recuperar ninguna información autobiográ?ca, que marcase al azarun número de teléfono. Sin saber lo que estaba haciendo,marcó el número de teléfono de su madre, que entonces ya pudo identi?carlo Algunas de estas de?ciencias en la memoria, características de la amnesia y la fuga disociativas, se han comparado con otras de?ciencias similares en la percepción, características de los trastornos de conversión. Esto ha convencido a algunos teóricos actuales de que el trastorno de conversión debería clasi?carse junto a los trastornos disociativos, y no con los trastornos somatoformes, tal y como se discute en el apartado Avances en el pensamiento 8.2.
El trastorno disociativo de identidad(TDI)Según el DSM-4-TR, el trastorno disociativo de identidad(TDI), anteriormente denominado trastorno de personalidad múltiple, consiste en un trastorno disociativo muy drástico en el que el paciente pone de mani?esto dos o más identidades o estados de personalidad distintos, que se alternan para tomar el control de la conducta. También seproduce una incapacidad para recordar informaciones per-sonales importantes, que no puede explicarse por procesosordinarios de olvido.Cada una de las entidades parece teneruna historia personal diferente, así como una auto-imageny un nombre distintos, aunque algunas identidades sólosean parcialmente diferentes e independientes de las demás.En la mayoría de los casos la identidad que se adopta conmás frecuencia y que lleva el nombre real de la persona es laidentidad an?triona o primaria. En la mayoría de los casosel an?trión no es la identidad original, y puede o no ser laidentidad mejor adaptada. Las identidades alternativaspueden diferir de forma notable, tanto respecto al sexo, laedad, la dominancia de la mano, la caligrafía, la orientaciónsexual, la necesidad de utilizar gafas, las lenguas que se ha-blan o los conocimientos generales. Por ejemplo, una iden-tidad alternativa podría ser despreocupada, encantadora ysexualmente provocativa, mientras que otra podría sertranquila, estudiosa, seria y prudente. Por regla general lasnecesidades y conductas que se inhiben en la identidad primaria suelen exhibirse con generosidad en el resto de las identidades. Hay ciertos roles muy comunes entre el repertorio alternativo de los pacientes con TDI. Por ejemplo, el papel de Niño, Protector y Perseguidor; y muchas veces también aparece una alternativa del sexo opuesto, que puede compartir alguno de los otros papeles (Ross, 1989,1997).Las identidades alternativas van tomando el control en diferentes momentos, y esos cambios suelen ocurrir con gran rapidez (en cuestión de segundos), aunque también pueden producirse cambios más graduales (APA,2000). Cuando se producen tales cambios es frecuente observar lapsos de memoria para las cosas que han ocurrido al resto de las identidades.Sin embargo, esta amnesia no siempre es simétrica; esto es, puede que algunas identidades sepan más cosas sobre las otras que éstas sobre la primera.Algunas veces una de las identidades menores consigue el control,produciendo alucinaciones (como una voz en el interior de la cabeza que va dando instrucciones). En de?nitiva, el TID es una situación en la que aspectos normalmente integrados de la memoria, la identidad y la conciencia, dejan de estarlo y se disgregan.La presencia de más de una identidad y la amnesia de que lo que les ha ocurrido a las alternativas, no es el único síntoma del TID. Hay otros síntomas como la depresión, la automutilación y los frecuentes intentos de suicidio. Las personas con TEPT suelen mostrar una propensión a cambiar bruscamente de humor, así como conducta errática,dolor de cabeza, alucinaciones, abuso de sustancias, síntomas post-traumáticos y otros síntomas de fuga y amnesia(Maldonado et al., 2002; APA, 2000).Muchas de estas características quedan ilustradas en el caso de Mary Kendall. ESTUDIO DE UN CASO: María, una trabajadora social divorciada de treinta y cinco años tenía... un dolor crónico en su antebrazo y en su mano derecha. Los médicos se habían visto incapaces de solucionar ese dolor y se decidió enseñarla a auto-hipnotizarse para ver si así podía controlar el dolor. María era una excelente sujeto para hipnosis, y aprendió rápidamente técnicas para controlar el dolor.Su profesor de hipnosis describe la vida de María en términos poco atractivos. Es una mujer profesionalmente competente pero con una vida social y personal «árida». Aunque hace ya diez años que su breve matrimonio se rompió, muestra poco interés por los hombres y no parece tener amigos íntimos. Pasa la mayor parte de su tiempo libre trabajando como voluntaria en un hospital...Durante el transcurso de su entrenamiento, el psiquiatra de María descubrió que parecían tener lapsos importantes de memoria.En concreto le resultó muy intrigante un determinado fenómeno:decía que era incapaz de explicar cómo se había vaciado el tanque de gasolina de su coche. Había llegado a casa prácticamente con el depósito lleno, y a la mañana siguiente, cuando subió al coche para ir a trabajar se dio cuenta de que el depósito estaba por la mitad.Cuando se le aconsejó que controlara el cuentakilómetros, descubrió que muchas de las noches en las que ella insistía que se había quedado en casa, en realidad su coche había circulado durante más de ciento sesenta kilómetros. El psiquiatra, sospechando que quizá María pudiera tener un trastorno disociativo, detectó importantes lagunas en sus recuerdos de la niñez. Por lo tanto, cambió de estrategia, para explorar esas dificultades disociativas.Durante el transcurso de una de las sesiones de hipnosis el psiquiatra volvió a preguntar a María sobre ese «tiempo muerto», y recibió como respuesta un saludo en un tono de voz absolutamente diferente, que decía «ya va siendo hora de que me conozcas». Mariana, una identidad alternativa aparentemente bien establecida,comenzó a describir los viajes que realizaba al caer la noche... Se mostraba extraordinariamente hostil, justo al contrario de la sumisa y sacrificada María. Mariana hablaba de María con un desprecio no disimulado, y afirmaba que «preocuparse por cualquiera que no sea uno mismo es una pérdida de tiempo».A lo largo del tiempo fueron apareciendo otras seis identidades alternativas, cada una con características de conducta que se iban situando a lo largo de una dimensión definida en uno de sus extremos por una señalada sumisión y dependencia, y en el otro por una fuerte autonomía y agresividad. Había una gran competencia entre las alternativas para poder pasar «un rato fuera», y de hecho Mariana se comportaba de una manera tan provocativa como para atemorizar a muchos de los que le rodeaban, incluyendo a su hijo de seis años...A medida que se iba componiendo rompecabezas de la historia de María, iban apareciendo recuerdos de su infancia de abusos físicos y sexuales por parte de su padre, pero también de otras personasDescribió a su madre... como alguien que había abdicado de su papel maternal, lo que obligó a María a asumir esas obligaciones familiares mientras todavía era una niña.Tras cuatro años de psicoterapia sólo se consiguieron avances modestos para conseguir una auténtica «integración» de esas tendencias tan diferentes en la personalidad de María Kendall (adaptado de Spitzer et al.,2002, pp. 56-57).
La cantidad de identidades alternativas en el TID varía colosalmente, y se va incrementando a lo largo del tiempo.Una revisión realizada en 1944 sobre dieciséis casos clásicos informaba que la tercera parte de esos casos sólo tenían dospersonalidades, mientras que la mayoría de las restantes tenían tres (Taylor y Martín, 1944). Sin embargo, estimaciones más recientes muestran una sorprendente media de quince identidades (Ross, 1997), hasta llegar al extremo de algunos pacientes, que pueden llegar a tener un centenar.Esta tendencia a lo largo del tiempo a multiplicar el número de identidades hace pensar en la in?uencia de factores sociales, quizá derivados del propio estímulo por parte delos terapeutas, tal y como comentaremos más adelante (porejemplo, Lilienfeld et al., 1999; Spanos, 1996). Otra tendencia reciente es que muchos de los casos de TID incluyen muchas más identidades poco habituales y estrambóticas(como ser un animal), así como más antecedentes nada plausibles (por ejemplo, rituales satánicos con abusos en la infancia).
NATURALEZA DE LAS IDENTIDADES ALTERNATIVAS. Una de las principales razones que llevó aabandonar el antiguo término diagnóstico trastorno de personalidad múltiple, en favor de TID, radica en que el primero sugería una información errónea, como si cada una de esas identidades constituyera una «personalidad» perfectamente organizada y coherente , que ocupase un espacio, un tiempo y un cuerpo diferentes. De hecho, las alternativas no son personalidades en ningún sentido signi?cativo. ColinRoss (1997), uno de los principales estudiosos del tema, lo explica de la siguiente manera:Lo más importante que se debe comprender es que las personalidades alternativas no son personas. Ni siquiera son personalidades... Las personalidades alternativas son representaciones de conceptos,impulsos,recuerdos y sentimientos internos. A la misma vez, son fragmentos disociados de conducta, que se han desarrollado a partir de la interacción con el mundo. Son partes fragmentadas de una misma persona. Sólo hay una persona (p. 144).
PREVALENCIA. ¿POR QUÉ SE HA INCREMENTADO?Probablemente debido a su llamativa naturaleza, los casosde TID han recibido una gran atención y publicidad tanto en novelas, televisión, como en películas.Pero de hecho, hasta muy recientemente el trastorno era muy poco frecuente—o al menos casi nunca se diagnosticaba— en la práctica clínica. Antes de 1979, sólo fue posible encontrar unos doscientos casos en toda la literatura psicológica y psiquiátrica de todo el mundo. Pero en 1999, sin embargo, solamente en Norteamérica habían aparecido 30 000 casos (Ross, 1999). Si bien su aparición en el ámbito clínico se ha incrementado deuna manera impresionante, la estimación de la prevalencia en la población general varía de manera tan amplia, que posiblemente dichas estimaciones no tengan validez, debido a la di?cultad de establecer un diagnóstico ?able (por ejemplo, recuérdese que sólo fue posible diagnosticar a María enel transcurso de sesiones de hipnotismo, que se realizaban con un objetivo diferente al del propio diagnóstico).Se trata de un trastorno que suele comenzar en la niñez,aunque la mayoría de los pacientes tienen entre veinte y treinta y tantos años en el momento en que se detecta (Ross,1997). Las mujeres superan a los hombres entre tres y nueve veces a la hora de recibir este diagnóstico (APA, 2000). Hay quien piensa que esta fuerte discrepancia sexual podría deberse a la mayor proporción de abuso sexual infantil entre las niñas que entre los niños (véase Capítulo 13) pero, como veremos después, se trata de un tema controvertido.Probablemente sean muchos los factores que han contribuido a ese impresionante aumento de la prevalencia del TID. Por ejemplo, la tendencia ascendente empezó a marcarse durante los años 70 tras la publicación del libro de Flora Rhea Schreiber, Sybil (1973), que permitió al gran público conocer las características de ese problema. Más o menos a la misma vez, la publicación del DSM III permitía especi?car con claridad los criterios diagnósticos del TID.Todo ello probablemente favoreciera la aceptación de esa categoría diagnóstica por parte de los clínicos, lo que podríaa su vez haberse re?ejado en la literatura. Tradicionalmente los clínicos se han mostrado escépticos respecto a las sorprendentes conductas que mani?estan estos pacientes, derivadas de los impresionantes cambios repentinos que pueden producirse ante sus ojos.Otra razón que puede explicar el aumento del diagnóstico de esta enfermedad desde 1980 es que desde entonces el DSM III ha establecido el criterio diagnóstico para la esquizofrenia. Así pues, muchas de las personas que habían sido diagnosticadas erróneamente de esquizofrenia, probablemente empezaron a recibir el diagnóstico más apropiado de personalidad múltiple (ahora TID) (véase el apartado El mundo que nos rodea 8.3 de la página 286). Apartir de 1980, los escasos informes de abusos infantiles vinculados al historial clínico de pacientes con TID comenzó a crecer en lo que llegaría a convertirse en un crescendo.Como veremos más adelante, ha surgido una gran controversia respecto a cómo interpretar esos resultados, pero lo que está absolutamente claro es que los informes de abusos en pacientes con TID atrajeron la atención hacia ese trastorno, lo que a su vez puede haber incrementado la tasa con que se ha diagnosticado.Por último, resulta más que probable que parte del aumento en la prevalencia del TID sea en realidad un artefacto derivado del hecho de que algunos terapeutas busquen,de manera especial, pruebas de TID en sus pacientes.De hecho, puede ocurrir que el terapeuta refuerce sutilmente la aparición de nuevas identidades al mostrar un gran interés por ellas. Más adelante expondremos de qué forma podría ocurrir esto.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES SOBRE EL TID. Casi todo lo que se sabe sobre el TID proviene de auto informes realizados por pacientes, así como de las observaciones clínicas de terapeutas e investigadores. De hecho, sólo se ha llevado a cabo un pequeño número de estudios experimentales sobre el tema, que han intentado corroborar observaciones clínicas que se remontan a un centenar de años. En efecto, la mayoría de esos estudios sólo han utilizado unos pocos sujetos. A pesar de ello, sus resultados son bastante coherentes entre sí, y ponen de mani?esto algunas características muy interesantes del TID. El interés fundamental de esos estudios ha sido determinar la naturaleza de la amnesia que se produce entre las diferentes entidades. Como ya se ha dicho, la mayoría de las personas con TID tienen almenos algunas entidades que desconocen por completo la existencia y las experiencias de otras entidades alternativas.Esta característica del TID ha sido corroborada en algunos estudios, que han demostrado que cuando una de las identidades tiene que aprender una lista de pares de palabras,mientras que una segunda identidad tiene que recordar ese emparejamiento, utilizando la primera palabra como clave,no parece producirse una transferencia de lo aprendido por la entidad 1 a la entidad 2. Esta amnesia entre entidades suele considerarse una característica fundamental del TID(Kihlstrom, 2001; Kihlstrom y Schacter, 2000).Sin embargo, y como se ha dicho anteriormente, existen otros tipos de memoria, diferentes a la mera recuperación de algo a la conciencia (memoria explícita). Como ocurre con la amnesia disociativa, hay pruebas de que la identidad 2 dispone de cierta memoria implícita de las cosas que ha aprendido la identidad 1. Esto es, aunque la identidad 2 no sea capaz de recordar conscientemente las cosas que aprendió la identidad 1, estos acontecimientos aparentemente olvidados sí pueden in?uir sobre la experiencia,pensamientos y conductas de la identidad 2 (Kihlstrom,2001). Esto podría comprobarse pidiendo a la identidad 2que aprendiese la lista de palabras que previamente había aprendido la identidad 1; aunque la identidad 2 no recordase conscientemente esa lista de palabras, probablemente pudiera aprenderla con más rapidez que una lista completamente nueva, lo que pondría de mani?esto que está actuando la memoria implícita (por ejemplo, Dick-Barnes etal., 1987; Ludwig et al., 1972; véase también Kihlstrom,2001, para una revisión).Hay otros estudios que han demostrado que las reacciones emocionales que ha aprendido una de las identidades suelen transferirse a las demás. Así pues, aunque la identidad 2 no sea capaz de recordar un acontecimiento emocional que le ocurrió a la identidad 1, sin embargo un recordatorio visual o auditivo de ese acontecimiento (unestímulo condicionado) que se administre a la identidad 2 sí podría provocar una reacción emocional, incluso aunque esta identidad no sepa a qué se debe tal reacción (por ejem-plo, Ludwig et al., 1972; Prince, 1910; véase Kihlstrom ySchacter, 2000, para una revisión). En cualquier caso, otros estudios han dejado muy claro que no siempre se produce esta transferencia de la memoria implícita, sobre todo respecto a ciertas tareas que pueden estar muy in?uidas por la identidad que está siendo examinada (por ejemplo,Dorahy,2001; Eich et al., 1997; Nissen et al., 1988). Pero sean cuales sean las razones por las que únicamente podemos encontrar pruebas de transferencia de la memoria implícita, los resultados que demuestran la existencia de dicha transferencia son de gran importancia. Son importantes porque ponen de mani?esto que la amnesia explícita entre identidades no se debe simplemente a que una de ellas intente suprimir de manera activa cualquier prueba de transferencia de recuerdos; si esto fuera así, no deberíamos encontrar ninguna ?ltración de memoria implícita entre identidades(Dorahy, 2001; Eich et al., 1997).Incluso hay un pequeño número de estudios experimentales que han examinado las diferencias en la actividad cerebral cuando se evalúan personas con TID, en momentos donde el primer plano de la conciencia lo ocupan entidades diferentes. Por ejemplo, en un estudio ya clásico,Putnam (1984) investigó la actividad EEG en once pacientes con TID durante diferentes identidades, y en diez sujetos de control que simulaban estados de personalidad diferente, para intentar averiguar si existían patrones diferentes de actividad cerebral durante cada una de esas identidades (real o simulada), tal y como encontraríamos si estuviéramos estudiando personas diferentes. El estudio encontró diferencias en la actividad eléctrica del cerebro entre las diversas identidades de los pacientes con TID, diferencias que eran mayores que las que mostraba el grupo de control que ?ngía esas diferencias (véase Kihlstrom et al.,1993; Putnam, 1997). Tsai y sus colaboradores (1999) utilizaron técnicas de Resonancia Magnética Funcional para estudiar las diferentes identidades de una mujer con TID, en el momento en que se producía el cambio de una identidad a otra. Encontraron cambios en la actividad del hipocampo y el lóbulo temporal medio. Estas zonas del cerebro tienen mucho de ver con la memoria, por lo que tal actividad durante los cambios de identidad resulta perfectamente coherente y predecible.
FACTORES CAUSALES Y CONTROVERSIAS RESPECTO AL TID. Existen al menos cuatro focos de controversia relacionados con el tema. En primer lugar, hay quien se pregunta si el TID es un trastorno auténtico o una patraña y si, incluso aunque fuera real, podría ?ngirse. La segunda controversia gira en torno al desarrollo del TID. ¿Está causado por un trauma infantil, o supone algún tipo de estimulación social de los múltiples papeles, que pueden haber sido promovidos por clínicos descuidados? En tercer lugar,quienes mantienen que el trastorno está causado por un trauma infantil, citan pruebas de que la gran mayoría de los pacientes con este trastorno han sufrido abusos en su infancia. El problema radica en si esos recuerdos son o no auténticos. Por último, suponiendo que realmente haya habido abusos, no sabemos si éstos desempeñan un papel causal, o si simplemente están correlacionados con alguna otra variable que sea la auténtica causa del trastorno. A continuación vamos a revisar cada una de esas controversia.
¿Se trata de un trastorno auténtico o de una patraña?La posibilidad de que el TID tan sólo sea una patraña ha enconado su diagnóstico durante al menos un siglo. El escepticismo sobre el tema viene alimentado por la frecuencia con que los abogados defensores lo han utilizado para forzar un veredicto de inocencia en su cliente («fue mi otra personalidad quien lo hizo»). Por ejemplo, esta estrategia se utilizó, aunque infructuosamente, en el famoso caso de Hillside Strangler, Kenneth Bianchi (Orne, Dinges, y Orne,1984), pero probablemente en otros casos sí haya tenido éxito. Bianchi fue acusado de la brutal violación y asesinato de diez mujeres en Los Ángeles. Aunque se disponía de abundantes pruebas de que había sido él quien cometió tales crímenes, lo negaba obstinadamente, por lo que algunos abogados pensaron que quizá pudiera sufrir TID. Por esa razón lo entrevistó un psicólogo clínico, y apareció bajo hipnosis una segunda personalidad, «Steve», quien confesó los crímenes, lo que creó un precedente para alegar «no culpable debido a su locura» (véase el Capítulo 18). Sin embargo, Bianchi fue examinado otra vez con más detenimiento por un renombrado psicólogo especializado enestos temas, el último Martin Orne. Tras un examen más detenido, Orne llegó a la conclusión de que Bianchi estaba ?ngiendo. Orne se basó en que cuando sugirió al acusado que la mayoría de las personas con TID tenían más de dos identidades, éste inmediatamente produjo una tercera(Orne et al., 1984). De hecho, no había evidencia alguna de que antes del juicio existieran múltiples identidades. Una vez que se descubrió la patraña de Bianchi, fue condenado por los asesinatos. Así pues, muchas veces el trastorno puede ?ngirse para evitar una condena. Sin embargo, la mayoría de los investigadores están convencidos de que estos casos de ?ngimiento son muy poco frecuentes.
¿Cómo se desarrolla el trastorno? Son muchos los profesionales que reconocen que en la mayoría de los casos,el TID es un síndrome auténtico, aunque sí existen importantes desacuerdos respecto a su desarrollo y mantenimiento. En un extremo se encuentra la teoría socio-cognitiva, que mantiene que el TID se desarrolla cuando una persona muy sugestionable aprende a adoptar los papeles de diversas identidades, fundamentalmente debido a que los clínicos primero se los sugieren inadvertidamente, y después las legitiman y refuerzan; y también porque esas identidades están dirigidas hacia los objetivos personales del individuo(Lilienfeld et al., 1999; Spanos, 1994, 1996). Es importantetener en cuenta que hasta el momento, la perspectiva socio-cognitiva mantiene que el paciente no hace eso de manera intencionada o consciente, sino que ocurre de manera espontánea y sin apenas ser consciente de ello (Lilienfeld etal., 1999). Lo más probable es que algunos clínicos demasiado entusiastas, fascinados por el fenómeno del TID, e imprudentes con la utilización de la hipnosis, sean responsables en gran medida de provocar este trastorno en pacientes muy sugestionables y tendentes a la fantasía (porejemplo, Spanos, 1996). De manera coherente con esta hipótesis, Spanos, Weekes y Bertrand (1985) demostraron que era posible inducir bajo sugestión hipnótica a un grupo de estudiantes universitarios normales, a mostrar algunos de los fenómenos típicos del TID, lo que incluye la adopción de una segunda entidad con un nombre diferente y un per?l de personalidad distinto. Así pues, las personas pueden asumir una segunda entidad cuando la situación les impulsa a ello. Otro tipo de presión que puede in?uir también sobre la adopción de una segunda identidad, podrían ser los recuerdos de la conducta pasada (por ejemplo, deniño), la observación de la conducta de otras personas (por ejemplo, asertiva e independiente, o sexy y coqueta), así como las descripciones de los medios de comunicación relativas al TID (Lilienfeld et al., 1999; Spanos, 1994).La teoría socio-cognitiva también es coherente con las pruebas que indican que muchos pacientes TID no muestran indicios de trastornos previos a la terapia, y también con otras pruebas de que el número de identidades alternativas tiende a aumentar a medida que avanza la terapia.También coincide con el incremento de la prevalencia de este trastorno, desde que a partir de los años 70 comenzara a conocerse entre el público en general, y desde 1980,cuando también los terapeutas alcanzaron un mayor conocimiento del trastorno a través del DSM III (Lilienfeldet al., 1999).Sin embargo, esta teoría no está exenta de críticas. Por ejemplo, la demostración de Spanos con los estudiantes universitarios hipnotizados resulta interesante,pero no demuestra que sea ésta la manera en que aparece el trastorno en la vida real. Por ejemplo, aunque alguien sea capaz de ofrecer una descripción muy convincente de una persona con una pierna rota, eso no es su?ciente para poder establecer cómo suelen romperse las piernas. De hecho, los participantes que fueron hipnotizados en éste y en otros experimentos, sólo mostraron algunos de los síntomas más evidentes de TID(como por ejemplo tener más de una identidad), y sólo los mostraron en condiciones muy efímeras, restringidas al laboratorio. Ninguno de esos estudios ha podido demostrar que en condiciones de laboratorio aparezcan también otros síntomas como la despersonalización, los lapsos de memoria durante períodos prolongados, o las alucinaciones auditivas.Así pues, aunque sea posible recrear algunos de los síntomas,no existen pruebas de que el trastorno esté originado de esta manera (por ejemplo, Gleaves, 1996).Otra importante teoría que intenta explicar la aparicióny desarrollo del TID es la teoría post-traumática (Gleaves,1996; Ross, 1997, 1999). La gran mayoría de pacientes con trastorno de identidad disociada (alrededor del noventa y cinco por ciento) dicen recordar haber sufrido horribles abusos cuando eran niños (véase la Figura 8.1). Según esta perspectiva, el trastorno comienza cuando los niños intentan afrontar la abrumadora sensación de desesperanza e impotencia que experimentan ante los repetidos abusos traumáticos.Al carecer de otros recursos o vías de escape,losniños terminarían por disociarse y escapar a un mundo de fantasía, donde se convierten en otra persona. Esta escapatoria podría ocurrir mediante un proceso similar a la auto-hipnosis (Butler et al., 1996), y en la medida en que permita aliviar el sufrimiento producido por los abusos, resultará reforzada y ocurrirá cada vez con más frecuencia. Puede que algunas veces los niños se limiten a imaginar que el abuso le está sucediendo a otra persona. Pero si el niño tiene tendencia a fantasear, y el abuso continúa durante el tiempo su?ciente, podría ocurrir que el niño fuera creando diferentes yoes en diferentes momentos, lo que posiblemente estableciera las bases de las múltiples identidades disociadas.Sin embargo, sólo una parte de los niños que han sufrido experiencias traumáticas son proclives a la fantasía o la auto-hipnosis, por lo que quizá el modelo más pertinente sea el de predisposición-estrés. Esto es, los niños que tienden a la fantasía y/o quienes son fáciles de hipnotizar, podrían tener una predisposición para desarrollar el trastorno disociado de identidad (u otro trastorno de disociación) en el caso de que sufran abusos graves (por ejemplo, Butler etal., 1996; Kihlstrom, Glisky, y Angiulo, 1994). Sin embargo,otra posibilidad radica en que la tendencia hacia la fantasía y la susceptibilidad hacia la hipnosis no supongan una predisposición para los trastornos disociativos, sino que constituyan características de personalidad que in?uyen sobre el tipo de trastorno, en caso de que el niño sufra abusos (identidad disociativa frente a ansiedad o depresión). De hecho,es importante destacar que no hay nada inherentemente patológico respecto a la susceptibilidad a la fantasía o hacia el hipnotismo (Kihlstrom et al., 1994).Cada vez más, quienes consideran que el abuso infantil desempeña un papel crucial en el desarrollo del trastorno de identidad disociada, están empezando a considerarlo como una variante más complicada y crónica del trastorno de estrés postraumático,que por de?nición está provocado por la exposición a algún tipo de acontecimiento gravemente traumático, lo que por supuesto incluye el abuso (por ejemplo,Brown, 1994; Maldonado et al., 2002; Zilikovsky y Lynn,1994). Los síntomas de ansiedad son más destacados en el trastorno de estrés postraumático que en el trastorno de identidad disociada, mientras que los síntomas de disociación serían más acentuados en este último trastorno que en el primero. En cualquier caso, ambos tipos de síntomas estarían presentes en los dos trastornos (Putnam, 1997).
¿Los recuerdos de abusos son reales o falsos en el TID? Los informes sobre las crueldades y las torturas que han sufrido de niños algunos pacientes con TID revuelven el estómago. Sin embargo, su veracidad está en entre dicho.Los críticos argumentan que al menos algunos de esos informes, que generalmente aparecen a lo largo de la terapia,podrían constituir falsos recuerdos, que a su vez sean producto de algunas de las preguntas formuladas, así como de las técnicas de sugestión que aplican algunos psicoterapeutas bien intencionados, pero con escasa preparación y poco cuidado (Lilienfeld et al., 1999; Yapko, 1994). Muchos investigadores están convencidos de que esto suele ocurrir,con frecuencia con trágicas consecuencias. Algunos miembros inocentes de la familia han sido falsamente difamados por pacientes con TID, acusados ante un tribunal. Pero también es verdad que con demasiada frecuencia se producen brutales abusos de niños, que necesariamente ejercen efectos muy adversos sobre el desarrollo, fomentando la disociación patológica (por ejemplo, Maldonado et al., 2002;Nash et al., 1993). En tales casos, es obligado perseguir a los que han perpetrado el abuso. Por supuesto, lo difícil es determinar cuándo los recuerdos de abusos son reales y cuándo no lo son. Esta controversia sobre la veracidad o falsedad de la memoria será analizada con más detalle en el apartado de Temas sin resolver con el que ?naliza este capítulo.Una manera de constatar si un recuerdo determinado responde a la realidad podría ser buscar una veri?cación independiente del mismo, quizá mediante un médico, el registro en un hospital o en la policía. Sólo unos cuantos estudios han podido hacerlo, pero incluso éstos han despertado el escepticismo. Por ejemplo, Lewis y sus colaboradores (1997)estudiaron a doce asesinos convictos diagnosticados de TID.Tras buscar a fondo en su pasado (incluyendo informes médicos, de los servicios sociales y de la prisión), llegaron a la conclusión de que los doce habían sufrido abusos cuando eran niños, y de carácter muy grave. La Figura 8.2 resume estos resultados.Por desgracia, este estudio no incluyó un grupo de control, compuesto por asesinos de características similares pero que no exhibieran síntomas del trastorno. Porlo tanto no podemos tener la certeza de si el abuso al que se vieron sometidos estos criminales es el principal responsable de su violencia, o del TID. De hecho, Lewis y sus colaboradores deberían haber valorado cuidadosamente la posibilidad de que algunos de los asesinos estuvieran ?ngiendo el trastorno de identidad disociada (Lilienfeld et al.,1999). Así pues, aunque este estudio ha sido el mejor intento de constatar la presencia de abusos en personas con TID,continúa siendo un tema con muchas lagunas, por lo que se hace necesario continuar la investigación.
¿Qué papel causal desempeña el abuso en el TID?Dejemos de momento a un lado la controversia sobre la verosimilitud de los recuerdos de abusos, y supongamos que realmente las personas con TID hayan sufrido abusos graves durante su infancia. ¿Cómo podríamos saber si estos abusos desempeñan un papel causal en el desarrollo del trastorno?Por desgracia no es una pregunta que pueda responderse con facilidad. Por ejemplo, los abusos infantiles suelen ocurrir fundamentalmente en entornos familiares plagados de adversidades y traumas (por ejemplo, diversos tipos de psicopatología, negligencia y pobreza). Por eso es difícil estar seguros de cuál de esas di?cultades desempeña un papel causal más importante (por ejemplo, Lilienfeld et al., 1999;Nash et al., 1993; Tilman, Nash, y Lerner, 1994). Por otra parte, las personas que han sufrido abusos cuando niños, y que también tienen síntomas de TID cuando adultos, pueden ser especialmente proclives a buscar tratamiento, de manera que los sujetos de la mayoría de las investigaciones que han estudiado la prevalencia del abuso infantil sobre elTID podrían no ser representativos de la población conTID. Por último, el abuso infantil puede conducir a diversos tipos de psicopatología,lo que incluye la depresión, el TEPT,trastornos de la alimentación, trastornos somatoformes, o trastorno limítrofe de la personalidad, por nombrar sólo algunos. Quizá lo más que podamos decir sea que el abuso infantil puede desempeñar un papel causal inespecí?co sobre muchos trastornos, mientras que quizá sean otros factores más especí?cos los que determinen qué trastorno será el que se desarrolle (véase el Capítulo 11 y el 13).
Algunos comentarios sobre estas controversias. Como hemos visto, son numerosos los estudios que indican que las entidades separadas que albergan los pacientes con TID son distintas, tanto desde un punto de vista ?siológico como cognitivo. Por ejemplo, la actividad EEG de las diferentes alternativas puede llegar a ser muy diferente. Dado que esas diferencias no pueden simularse de manera intencionada (por ejemplo, Eich et al., 1997), se diría que este trastorno supone algo más que el ?ngimiento o la incorporación social de un rol. De hecho, esto no debería sorprender, dada la amplia evidencia de la existencia de sistemas de memoria separados (disociados), y de procesos mentales inconscientes, lo que indica que una gran parte de nuestra actividad mental organizada suele desarrollarse en segundo plano, ajena la conciencia. En efecto, algunas personas parecen ser especialmente proclives a desarrollar variantes patológicas de estos procesos disociativos(Waller, Putnam, y Carlson, 1996; Waller y Ross, 1997).También es necesario destacar que cada uno de estos debates suele plantearse de manera dicotómica: ¿se trata de un trastorno auténtico o ?ngido? ¿La causa es la adopción espontánea de un papel social, o traumas infantiles repetidos? ¿Se trata de recuerdos auténticos o falsos? ¿El abuso desempeña un papel causal básico? Sin embargo, lamentablemente esta manera dicotómica de plantear las cuestiones puede llevar a respuestas excesivamente simples.La mente humana no parece operar así, por lo que necesitamos no perder de vista la naturaleza compleja y polifacética de los procesos mentales disociados, que suelen experimentar los pacientes con tan grave estrés. Afortunadamente, los defensores de ambos extremos de la polémica han comenzado a suavizar sus posiciones y a reconocer que pueden existir múltiples senderos causales diferentes. Por ejemplo, Ross (1997, 1999), un defensor de la versión dura de la teoría postraumática, ha reconocido recientemente que algunos casos son ?ngidos, y que otros pueden haber sido provocados inadvertidamente por terapeutas poco hábiles. Desde el otro punto de vista, Lilienfeld y sus colaboradores (1999), defensores de la teoría socio cognitiva de Spanos desde su muerte en 1994, han reconocido que algunas personas con el trastorno de identidad disociado pueden haber sufrido abusos auténticos, si bien consideran que no es algo tan frecuente, y que además desempeña un papel causal menor de lo que de?enden los teóricos del trauma.
Factores causales socioculturales de los trastornos disociativos: No cabe duda de que la prevalencia de los trastornos disociativos, especialmente en sus formas más dramáticas como elTID, depende de la medida en que esos fenómenos se aceptan o toleran como algo normal, o como un trastorno mental legítimo,en el contexto cultural. De hecho, en nuestra sociedad,la aceptación y la tolerancia hacia el TID como un trastorno legítimo se ha modi?cado de una manera impresionante a lo largo del tiempo. En cualquier caso, aunque pueda variar suprevalencia, el TID ha sido identi?cado en todos los grupos raciales, clases socioeconómicas y culturas en las que se ha estudiado. Por ejemplo, no sólo aparece en Norteamérica, sino también en países como Nigeria, Etiopía, Turquía, Australia oel Caribe, por nombrar algunos (Maldonado et al., 2002).De manera similar, en diferentes partes del mundo ocurren fenómenos aparentemente relacionados, como la posesión por parte de espíritus o trances disociativos, siempre y cuando la cultura local los haya consagrado (Kripp-ner, 1994). Cuando se hacen de manera voluntaria, los estados de posesión y de trance no se consideran algo patológico ni tampoco un trastorno mental. Pero el DSM-4-TRha puesto de mani?esto que algunas personas que son capaces de entrar voluntariamente en ese estado terminan por desarrollar angustia y deterioros; en estos casos, podrían ser diagnosticados con un trastorno de trance disociativo (una categoría diagnóstica provisional en el DSM-4-TR).También se han encontrado variantes interculturales de los trastornos disociativos, como por ejemplo el Amok,que suele considerarse como un trastorno de ira (véase elapartado El mundo que nos rodea 3.4 en el Capítulo 3). ElAmok tiene lugar cuando un episodio disociativo provoca una conducta violenta, agresiva, u homicida, dirigida hacia personas u objetos. Suele ser característica de los varones, y a menudo inducida por un desaire o un insulto. La persona que lo padece suele tener manía persecutoria, hostilidad y amnesia, que con frecuencia van seguidas por un periodo de agotamiento y depresión. El Amok es característico de Malasia, Laos, Filipinas, Nueva Guinea y Puerto Rico, y también entre los indios navajos (APA, 2000).
Tratamiento y resultados de los trastornos disociativos
Por desgracia no se ha realizado ninguna investigación sistemática y controlada sobre los trastornos de amnesia y fuga disociativos y de despersonalización. Sí disponemos de numerosas historias de un caso, pero sin grupos de control evaluados en paralelo o que reciban tratamiento placebo,resulta imposible establecer la e?cacia de un tratamiento.Generalmente se considera que el trastorno de despersonalización es muy difícil de tratar (Simeón et al., 1997), aunque sí puede resultar útil un tratamiento dirigido a la psicopatología asociada al mismo, como por ejemplo los trastornos de ansiedad y depresión. Hay quien piensa que la hipnosis, e incluso el entrenamiento en técnicas de auto-hipnosis, puede resultar útil, debido a que los pacientes con un trastorno de despersonalización pueden aprender a disociar y también a «reasociar», obteniendo así cierto control sobre sus experiencias de despersonalización e irrealidad (Maldonado et al., 2002).En la amnesia y la fuga disociativas, resulta importante para la persona vivir en un entorno seguro, por lo que muchas veces el mero hecho de eliminar lo que se percibe como una situación amenazadora favorece la recuperación espontánea de la memoria. También suele utilizarse la hipnosis, así como ciertas drogas como benzodiacepinas, barbitúricos, pentobarbital sódico y amobarbital sódico, para facilitar la recuperación de recuerdos reprimidos y disociados (Maldonado et al., 2002). Una vez que se ha recuperado la memoria, es importante trabajar sobre los recuerdos,para poder interpretar y reorganizar las experiencias pasadas desde una nueva perspectiva.Respecto a los pacientes con TID, la mayoría de los terapeutas intentan conseguir la integración de las identidades alternativas separadas. Cuando tienen éxito, el paciente desarrolla una personalidad uni?cada, aunque es frecuente que sólo se consiga una integración parcial. Pero también resulta esencial evaluar si se ha logrado una mejoría en los otros síntomas del TID, así como los trastornos asociados.De hecho, parece que el tratamiento tiende a producir una mejoría de los síntomas y del funcionamiento global, en lugar de alcanzar una integración completa y estable de las diferentes identidades (Maldonado et al., 2002).Una de las técnicas fundamentales que se utilizan en la mayoría de los tratamientos de TID es la hipnosis (porejemplo, Kluft, 1993, Maldonado et al., 2002). La mayoría de estos pacientes son fáciles de hipnotizar, y cuando se encuentran en ese estado son capaces de recuperar recuerdos inconscientes y frecuentemente traumáticos. A partir de ahí resulta fácil procesar esos recuerdos, con lo que los pacientes pueden tomar conciencia de que aquellos peligros que alguna vez les amenazaron ya han desaparecido (existe sin embargo otro peligro. Las personas son más sugestionables cuando están bajo hipnosis, y puede que gran parte de lo que recuerden no sea cierto. Véase el apartado Temas sin resolver). Mediante la utilización de la hipnosis,los terapeutas son capaces de establecer contacto con diferentes identidades y restablecer la conexión entre ellas. Un objetivo importante es integrarlas a todas en una única identidad, que sea más capaz de afrontar los factores de estrés. Ciertamente, la adecuada negociación durante esta fase crítica del tratamiento requiere habilidades terapéuticas de alto nivel; esto signi?ca que el terapeuta debe estar fuertemente comprometido y además ser un profesional competente. Lamentablemente, no todos los son.La mayor parte de literatura al respecto consiste en resúmenes del tratamiento de casos aislados, pero los informes de los tratamientos que han obtenido éxito siempre deben considerarse con precaución, ya que existe la tendencia a publicar los resultados positivos, pero no los negativos. Los datos sobre los resultados de los tratamientos para grupos grandes de pacientes con TID sólo han aparecido, que nosotros sepamos, en cuatro estudios, y ninguno de ellos incluía un grupo de control, si bien es cierto que elTID no remite de manera espontánea con el paso del tiempo, ni tampoco si el terapeuta decide ignorar el asunto(Kluft, 1999; Maldonado et al., 2002). Por ejemplo, Ellasony Ross (1997) informaron de los resultados del seguimiento durante dos años de un grupo de pacientes rehabilitados de su trastorno de identidad disociada. De los ciento treinta y cinco pacientes que sufrían la enfermedad, se pudo localizar y evaluar sistemáticamente a cincuenta y cuatro.Todos ellos, y sobre todo quienes habían logrado una integración completa, mostraban importantes progresos en diversos aspectos de su vida. Sin embargo, sólo doce de esos cincuenta y cuatro habían conseguido una completa integración de sus identidades. Se trata de resultados prometedores, aunque nos preguntamos qué será de los ochentaiún pacientes «perdidos», a quienes quizá no les haya ido tan bien. Otro estudio más reciente que hizo un seguimiento durante diez años informó de resultados similares con una muestra más pequeña de veinticinco pacientes. Sólo se pudo localizar a doce al ?nal del periodo de diez años de seguimiento; de ellos, seis habían conseguido una integración completa, pero otros dos habían recaído parcialmente(Coons y Bowman, 2001). En general, se ha encontrado que (1) para que el tratamiento tenga éxito, debe ser prolongado,a menudo durante muchos años, y (2) cuanto más grave es el caso, más duradero debe ser el tratamiento(Maldonado et al., 2002).
SUMARIO:
Los trastornos somatoformes son aquellos en que los problemas psicológicos se manifiestan como enfermedades físicas (o quejas de enfermedades físicas), que suelen reproducir ese trastorno, pero para los que no existen pruebas de patología orgánica.— En la hipocondría, se observa una preocupación ansiosa por la posibilidad de sufrir una enfermedad, que está basada en una malainterpretación de ciertos indicios corporales.Además, los pacientes no quedan convencidos cuando los exámenes médicos no encuentranindicios físicos de la enfermedad.— El trastorno de somatización se caracteriza por múltiples quejas de malestar físico, que se pueden agrupar en cuatro clases de síntomas,que duran al menos cuatro años. No es necesario que los síntomas hayan existido.— El trastorno de dolor se caracteriza por un dolor lo suficientemente grave como para alterar la vida de la persona, pero sin que aparezca ninguna patología orgánica que justifique su presencia.— El trastorno de conversión supone un patrón de síntomas o deficiencias que afectan a los sentidos o las funciones motrices voluntarias, y que llevan a pensar en un problema neurológicou orgánico, si bien los exámenes médicos no encuentran fundamento orgánico para esos síntomas.— El trastorno de dimorfismo corporal se caracteriza por una preocupación obsesiva por algún defecto —imaginario o no— de la apariencia física. Son muy comunes las conductas compulsivas de comprobación (como mirarse en el espejo constantemente) y la evitación de actividades sociales por miedo al rechazo.• Los trastornos disociativos se producen cuando los procesos que normalmente regulan la conciencia y las capacidades de la mente se desorganizan, lo que produce diversas anomalías en la conciencia y la identidad personal.— El trastorno de despersonalización se produce en aquellas personas que experimentan episodios persistentes y recurrentes de irrealidad (perder la sensación de realidad), y despersonalización (perder la sensación de ser uno mismo).— La amnesia disociativa consiste en una incapacidad para recordar informaciónpreviamente almacenada, incapacidad que no puede explicarse por procesos ordinarios de olvido, y que parece ser una reacción ante circunstancias estresantes. La pérdida de la memoria afecta fundamentalmente a la memoria episódica o autobiográfica.— En la fuga disociativa, una persona no sólo cae en un estado de amnesia, sino que también abandona su entorno doméstico, y muestra confusión respecto a su identidad, asumiendo muchas veces una distinta.— En el trastorno de identidad disociada, la persona manifiesta al menos dos o más identidades o estados de personalidad distintos,que se van alternando en el control de la conducta. Las entidades alternativas puedenser muy diferentes de la entidad anfitriona.Existe una gran controversia respecto a este trastorno, sobre todo en relación a la posibilidad de que sea fingido, a su proceso de desarrollo,así como si los recuerdos de abusos infantiles son auténticos y, en el caso de que lo sean, si esos abusos han desempeñado un papel causal.