CAPITULO 09:
Trastorno de la conducta alimentaria y la obesidad.
ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Edad de aparición y diferencias sexuales
Anorexia nerviosa
La bulimia nerviosa
Complicaciones médicas de la anorexia nerviosa y de labulimia nerviosa
Otros tipos de trastornos de la conducta alimentaria
Diferencias entre diagnósticos
Comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria con otras formas de psicopatología Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos de la conducta alimentaria en diversas culturas
Evolución y consecuencias
FACTORES CAUSALES Y DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Factores biológicos
Factores socioculturales
Factores individuales de riesgo
El entorno familiar
Tratamiento de la anorexia nerviosa
Tratamiento de la bulimia nerviosa
Tratamiento del trastorno de atracones
OBESIDAD
Factores biológicos
Factores psicosociales
Perspectiva del aprendizaje
Factores socioculturales
El tratamiento de la obesidad
La importancia de la prevención

En febrero de 1983, los seguidores del grupo de rock de los años 70 The Carpenters recibieron el impacto de la noticia de que Karen Carpenter, cantante del grupo y batería ocasional, había muerto a los treinta y dos años. Se certificó como causa de la muerte un paro cardíaco, derivado de una inanición crónica––resultado a su vez de un trastorno de la conducta alimentaria que se conoce como anorexia nerviosa—.Karen había estado luchando en secreto contra la anorexia durante casi una década, antes de que su efecto fuera imposible de ocultar y terminara por llevarle a la muerte. Y aunque algunos de los principales éxitos del grupo como «Close to you» o «We´ve Only Just Begun»hacía tiempo que habían desaparecido de las listas de éxitos radiofónicos, la muerte de Karen y las circunstancias que la rodeaban hicieron que el público alcanzara un mayor conocimiento de la problemática de los trastornos de la conducta alimentaria.También la princesa Diana sufría un trastorno de la conducta alimentaria. Comenzó cuando tenía veinte años,prácticamente desde el momento en que inició también su difícil e infeliz matrimonio con el príncipe Carlos, quien ya había criticado su delgadez durante su noviazgo y quien,con el paso del tiempo, fue distanciándose de ella. Los atracones de comida de Diana (seguidos de vómitos provocados) continuaron produciéndose, aunque con diferente intensidad, al menos hasta la separación formal de la pareja. Igual que tantos otros que también siguen un estilo de vida con problemas de alimentación, la princesa ignoró las especulaciones respecto su problema, hasta que decidió hacerlas públicas, algunos años antes de su muerte en un accidente de automóvil en 1997. El tipo de trastorno de alimentación que sufría Diana se denomina bulimia nerviosa (para más detalles sobre ambos casos, véaseMeyer, 2003, Capítulo 10).La anorexia y la bulimia nerviosas, que se consideran síndromes diferentes, están codificadas como trastornos adultos de la conducta alimentaria en elDSM-4-TR. Sin embargo, su característica más llamativa no es el problema de la alimentación. En el núcleo de ambos trastornos se encuentra un temor intenso y patológico a la obesidad, con una brutal obsesión por la delgadez, que puede terminar llevando a la muerte. En este capítulo nos vamos a centrar en ambos trastornos. También vamos a examinar la obesidad. En el DSM la obesidad no se considera como un trastorno de la conducta alimentaria ni como un problema psicopatológico. Sin embargo, dado que se trata de la segunda causa evitable de muerte, y como además también implica una forma alterada de comer, hemos decidido incluirla en este capítulo. Su prevalencia está creciendo a un ritmo alarmante.Y además, provoca más enfermedades y más mortalidadque el resto de los trastornos de la conducta alimentaria juntos.

ASPECTOS CLÍNICOS DELOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Edad de aparición y diferencias sexuales
La anorexia y la bulimia nerviosas suelen considerarse trastornos «modernos», si bien se conoce la existencia de ese tipo de problemas desde hace varios siglos (Silverman,1997). Sin embargo, fue a partir de la década de los 70 y delos 80 cuando empezaron a llamar la atención del público.Los clínicos empezarán a encontrar cada vez más pacientes con patologías de la alimentación, y en seguida se hizo patente que se trataba de un problema de gran magnitud.Ninguno de esos trastornos aparece de manera apreciable antes de la adolescencia, aunque se sabe de algunos niños de siete años que han desarrollado trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo anorexia (Bryant-Waughy Lask, 2002). La incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria también parece disminuir después de los veinticinco años, si bien es verdad que carecemos de datos epidemiológicos adecuados al respecto. Como todo el mundo sabe, la etapa de mayor riesgo son los años de la adolescencia y el inicio de la edad adulta (probablemente porque se trata de una época de la vida en la que somos más susceptibles a algunos factores de riesgo que describiremos más adelante). Sin embargo, no debemos olvidar que siempre hay excepciones a las normas estadísticas. Por ejemplo, hay un informe sobre una mujer que desarrolló un trastorno de la conducta alimentaria a la edad de noventa y dos años!(Mermelstein y Basu, 2001). Sin embargo, lo normal es que los trastornos de la conducta alimentaria durante la vejez se pasan por alto, o se atribuyan a otros problemas, quizá porque los clínicos suponen erróneamente que este tipo de trastorno sólo afecta a los jóvenes.Si bien se trata de problemas que también afectan a los varones (véase El mundo que nos rodea 9.1), son mucho más frecuentes entre las mujeres. Entre la población normal, lo habitual es encontrar a seis mujeres por cada varón con este trastorno. Sin embargo, entre la población con problemas clínicos, la tasa llega incluso a ser de diez a uno(Andersen, 2002). Este importante desequilibrio sugiere que, por razones que todavía no conocemos por completo,las variables asociadas con el sexo juegan un papel fundamental en la naturaleza y el origen de este tipo de trastornos.
Anorexia nerviosa Ya en la literatura religiosa de nuestra era es posible encontrar algunas descripciones de rechazo ascético de la comida, que muy probablemente pudieran ser síntomas de anorexia nerviosa (Vandereycken, 2002). Sin embargo,la primera descripción médica de la anorexia nerviosa no se publicó hasta 1689 por parte de Richard Morton (véase Silverman, 1997, para una excelente revisión histórica del tema). Morton describió a dos pacientes, una chica de dieciocho años y un chico dieciséis, que sufrían una «consumición nerviosa» que estaba debilitando y agotando su tejido corporal. La chica incluso llegó a morir, al negarse a seguir el tratamiento. Sin embargo, este trastorno no llegó a recibir su denominación actual hasta 1873, cuando Charles Lasègue en París y Sir William Gull en Londres,describieron de manera independiente este síndrome clínico. En su última publicación al respecto, Gull (1888)describe a una niña de catorce años que empezó «sin causa aparente, a mostrar repugnancia por la comida; y poco después dejó de comer cualquier cosa, excepto media taza de té o café». Gull prescribió que comiese comida suave cada dos o tres horas, con lo que la paciente llegó a recuperarse perfectamente. La Figura 9.1 muestra dos retratos de la paciente realizados por el propio Gull, antes y después del tratamiento.El término anorexia nerviosa significa literalmente«falta de apetito provocado por los nervios». Sin embargo,se trata de una definición relativamente errónea, debido a que el auténtico problema no es la falta de apetito. Lo esencial de la anorexia nerviosa es el intenso miedo de aumentar de peso y engordar. El DSM-4-TR añade además el rechazo a mantener el peso corporal normal adecuado a la estatura y edad de esa persona (por ejemplo, una reducción del peso corporal de al rededor del ochenta y cincopor ciento de lo que sería de esperar en condiciones normales). También existe una percepción distorsionada de la forma y el tamaño del cuerpo. Por último, cuando se trata de mujeres que ya han superado la menarquía, el DSM-4requiere que haya al menos tres faltas consecutivas del período menstrual. Sin embargo, algunos autores han cuestionado la validez de este criterio diagnóstico, dado que algunos estudios sugieren que las mujeres que cumplen el resto de los criterios aunque mantengan su menstruación están igual de enfermas que las que tienen amenorrea(Cachelin y Maher, 1998; Garfinkel, 2002). Para los hombres, el criterio equivalente al de la pérdida de menstruación es una disminución del apetito sexual y de los niveles de testosterona (Beaumont, 2002).A pesar de que puedan tener un cuerpo absolutamente escuálido, la mayoría de los pacientes con anorexia nerviosa niegan que puedan tener algún problema. De hecho, se sienten secretamente orgullosos de su pérdida de peso. Pese a ello, puede que intenten disimular su delgadez con ropas amplias, o incluso ocultando bajo la ropa objetos abultados que les hagan parecer más corpulentos.Si saben que les van a pesar (por ejemplo, al ingresar en un hospital), las personas con anorexia nerviosa pueden llegar a beber una enorme cantidad de agua para aumentar así su peso, aunque evidentemente sólo de manera temporal.Hay dos tipos de anorexia nerviosa: el restrictivo y el compulsivo-purgativo. La principal dife-rencia entre ambos tiene que ver con la estrategia para mantener el peso corporal. Lo que intentan las personas del tiporestrictivo, es limitar al máximo la ingesta de comida y controlar estrictamente el consumo de calorías. Cuando están sentados a la mesa junto a otraspersonas, intentarán comer con una lentitud excesiva, cortar la comida en trozos minúsculos, y tirarla sin que nadie se entere (Beaumont, 2002).Esa implacable frugalidad no está alalcance de cualquier persona con anorexia nerviosa. Por lo tanto, los pacientes con una anorexia del tipo compulsivo-purgativo suelen fracasar en sus intentos de limitar su ingesta de comida, lo que da lugar a episodios de atracones. Un atracón signi?ca que se come incontroladamente una cantidad de comida mucho mayor de lo que cualquier persona podría comer en circunstancias y tiempo similares. A su vez, estos atracones van seguidos por un intento de purgarse. Aproximadamente, entre el treinta al cincuenta por ciento de los pacientes pasan del tipo restrictivo al tipo compulsivo-purgativo en el transcurso de su trastorno (véase Löwe et al., 2001). Se suele recurrir al vómito, a los laxantes, diuréticos, y enemas.Sin embargo, estas estrategias para purgarse no suelen impedir la absorción de las calorías.Un indicador de que estos pacientes tienen alterado su esquema de valores es que suelen sentir una enorme admiración por otros pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Uno de estos pacientes decía que no había tenido «éxito» con su anorexia porque no había sido capaz de perder el peso su?ciente. Estaba convencida de que el sello de un auténtico anoréxico era llegar a morir de inanición, y que se debía admirar a quienes eran capaces de lograrlo (véase Bulik y Kendler, 2000).En el ejemplo que mostramos a continuación, describimos el caso de Tim. Este caso nos recuerda que los problemas de alimentación pueden aparecer en niños muy pequeños. También destaca la elevada comorbilidad que existe entre los trastornos de la conducta alimentaria y los síntomas obsesivo-compulsivos y los rasgos de personalidad que describiremos más adelante. De hecho, nuestro personaje garantiza un diagnóstico adicional del trastorno obsesivo-compulsivo (véase el Capítulo 6).
Tim es un niño de ocho años que acudió con sus padres remitido por el pediatra, para que se le practicara un examen urgente, debido a una importante pérdida de peso que había experimentado durante el año anterior, y para la cual no había podido encontrar una causa orgánica.El niño estaba extraordinariamente preocupado por su peso, y de hecho se pesaba a diario. Se quejaba de que estaba muy gordo, y de que si no podía perder peso dejaría de comer por completo. Durante el año anterior había perdido 4,5 kilos, pero seguía pensando que estaba muy gordo a pesar de que se veía con claridad que estaba excesivamente delegado. Sus padres, desesperados, habían quitado cualquier báscula de la casa; por lo tanto, el niño anotaba las calorías diarias que consumía. Pasaba un montón de tiempo enfrascado en esa actividad, comprobando una y otra vez que lo hacía correctamente. Por otra parte, también estaba obsesionado con la limpieza y la elegancia. De hecho, no tenía amigos porque no quería visitarlos,con la excusa de que sus casas estaban «sucias»; se alteraba cuando otro niño lo tocaba. Siempre estaba comprobando si había hecho las cosas como «se deben hacer». De hecho se mostraba muyansioso al respecto. Tenía que levantarse al menos dos horas antesde ir al colegio para que le diera tiempo a prepararse. Hace poco llegó al extremo de levantarse a la 1:30 de la mañana para poder prepararse para ir al colegio (de Spitzer et al.,1994).
En contraste con este tipo de anorexia, el cuadro clínico del tipo compulsivo-purgativo tiene mucho más que ver con la bulimia. De hecho, algunos investigadores mantienen que el tipo bulímico de la anorexia nerviosa debería en realidad estar incluido como una variante de la bulimia nerviosa.
R. es una estudiante de danza de diecinueve años soltera y muy delgada, que llegó a nuestra consulta ante la insistencia de sus padres,preocupados por su conducta alimenticia.Decían que su hija siempre había tenido un enorme interés por el ballet. Empezó a a sistir aclases de danza cuando tenía cinco años, y a los ocho años sus profesores la felicitaron por su talento, de manera que a los catorce formaba parte de una compañía nacional de danza. La chica había mostrado dificultades evidentes con la comida desde que tenía quince años cuando, por razones que no es capaz de explicar, empezó a provocarse el vómito cada vez que pensaba que estaba comiendo de más. Esta conducta apareció después de muchos años de hacer constantemente dieta, ante la insistencia de su profesora de danza. Durante los últimos tres años, R. se había estado dando un atracón a comer una vez al día, tras lo cual siempre se provocaba el vómito. Estos atracones consistían en docenas de pasteles o, con menos frecuencia, dos litros de helado. La chica se comía todo esto a última hora de la noche, cuando sus padres ya se habían acostado. En efecto, sus padres llevaban algún tiempo preocupados por la posibilidad de que su hija tuviese algún problema con la comida, pero ella siempre lo había negado hasta un mes antes de acudir a la consulta. R. alcanzó su estatura actual de 1,70 metros cuando tenía quince años. Su peso máximo de cincuenta y cuatro kilos lo alcanzó con dieciséis años, momento en que la chica dice que estaba muy gorda. Durante los últimos tres años su peso se ha mantenido estable entre los 45,35 kilos y los cuarenta y siete kilos. Aparte de su profesión hace ejercicio diario, y niega utilizar laxantes, diuréticos,o medicinas dietéticas para controlar su peso. Con la excepción de sus episodios de atracón, evita consumir dulces y grasas. Desde los quince años es una vegetariana estricta, y no come carne ni huevos,y apenas un poco de queso. Durante los últimos tres o cuatro años,R. se ha encontrado cada vez más incómoda al comer delante de otras personas, y hace cualquier cosa para evitar esa situación. Esto restringe en gran medida su vida social. R. tuvo dos períodos menstruales espontáneos a los dieciséis años, cuando pesaba cincuenta y cuatro kilos, pero no ha vuelto a menstruar desde entonces.(Adaptado de Frances y Ross, 1996, pp. 240-41).

Las bailarinas tienen un riesgo especialmente alto de sufrir trastornos de la conducta alimentaria. Heidi Guent-her, una bailarina del ballet de Boston, murió en 1997 debido a un paro cardíaco. Su muerte se debió a sus desmesurados esfuerzos para perder peso, que empezaron cuando alguien de la compañía le dijo que tenía que perder un parde kilos. Gelsey Kirkland, que desarrolló un trastorno de alimentación siendo la primera bailarina del ballet de Nueva York, describió lo que denominaba un «campo de concentración estético» en el seno de la compañía. Estas presiones hacia la delgadez extrema estaban promovidas por el famoso coreógrafo George Balanchine quien, tal y como describe Kirkland en su autobiografía, le daba golpes en las costillas y el esternón después de una actuación, y le decía que «debían verse los huesos».Como hemos visto en el caso de R., la anorexia nerviosa suele ser un trastorno sutilmente persistente, y una amenaza potencial para la vida. La tasa de mortalidad entre las mujeres con anorexia nerviosa es doce veces superior a la de las mujeres entre quince y veinticuatro años sin ese trastorno (Sullivan, 1995). Cuando se produce la muerte,suele ser el resultado de las consecuencias ?siológicas de la inanición, o incluso también de un suicidio. Este es uno de los contrastes más destacados con la bulimia nerviosa, en la que la muerte como resultado directo del trastorno es muy poco frecuente (Keel y Mitchell, 1997; Mitchell, Pomeroy, yAdson, 1997). Cada vez existen más pruebas de que las personas con una anorexia importante, incluso aunque sobrevivan a ella, pueden llegar a sufrir una atro?a cerebral irreversible (Garner, 1997; Lambe et al., 1997).
La bulimia nerviosa La palabra bulimia proviene del griego bous (que signi?ca«buey»), y limos («hambre»), y se utiliza para denotar tal cantidad de hambre que la persona «sería capaz de comerse un buey». Los criterios del DSM-4-TR (APA, 2000) para la bulimia nerviosa destacan la presencia frecuente de episodios de atracón de comida. Un atracón signi?ca que durante un periodo de tiempo determinado la persona es capaz de comer una cantidad de comida tal, que nadie podría hacerlo en circunstancias normales. Por ejemplo, un atracón puede consistir en ingerir un litro de helado, un paquete familiar de galletas Oreo y una tarta de chocolate,todo durante una sentada. Durante el atracón se produce una absoluta falta de control sobre el impulso de ingerir grandes cantidades de comida, de manera que la persona es incapaz de parar de comer. También se producen conductas inadecuadas y recurrentes que pretenden impedir la ganancia de peso. Este tipo de conductas incluyen los vómitos provocados y una excesiva cantidad de ejercicio físico. Algunos pacientes llegan a consumir hormonas tiroideas para incrementar el gasto metabólico de su organismo. Por último,los criterios del DSM-4-TR exigen la presencia de una autoevaluación excesivamente in?uenciada por el peso y las proporciones corporales.No debe diagnosticarse bulimia nerviosa si también se cumplen los criterios para la anorexia nerviosa (por ejemplo, si nos encontramos ante el tipo compulsivo-purgativo de la anorexia nerviosa). En otras palabras, el diagnóstico de anorexia nerviosa «triunfa» sobre el diagnóstico de bulimia nerviosa. Esto se debe a que hay una mayor mortalidad asociada con la anorexia nerviosa que con la bulimia nerviosa. Por lo tanto, el DSM exige que la patología más grave tenga preferencia.La bulimia nerviosa sólo se ha reconocido como síndrome psiquiátrico muy recientemente. El psiquiatra británico Russell propuso la utilización de ese término en 1979,y el DSM lo adoptó en 1987. Russell (1997) llegó a la conclusión, basándose en una revisión histórica, de que la bulimia nerviosa, tal y como vamos a de?nirla de inmediato, es un nuevo trastorno «prácticamente desconocido hasta la última mitad del siglo XX» (p.20). Sin embargo, ya duranteel siglo II, Galeno hizo referencia a un síndrome caracterizado por comer en exceso, vomitar y desmayarse, que él denominaba bulimos (véase Ziolko, 1996).Por lo tanto,cabe preguntarse en qué medida la bulimia constituye un trastorno realmente «nuevo».Resulta importante comprender que las personas con anorexia nerviosa comparten con las que tienen bulimia nerviosa un angustioso temor a «engordar». Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con los pacientes anoréxicos, los bulímicos suelen tener un peso normal. Incluso a veces pueden tener un ligero sobrepeso. El temor a engordar es el núcleo central de la bulimia nerviosa. Este trastorno suele comenzar restringiendo la cantidad de comida que se consume, para llegar a ser más esbelto. Durante las primeras etapas, la persona sigue dietas y come alimentos bajos en calorías. Sin embargo, pasado algún tiempo se va debilitando la inicial resolución de seguir una dieta, y la persona empieza a comer «alimentos prohibidos», como patatas fritas, pizzas, pasteles, helados y chocolate. Sin embargo, algunos pacientes llegan a ser capaces de atracarse a comer cualquier alimento que tengan a mano, aunque se trate de la harina que se utiliza para hacer las galletas. Durante un atracón, la persona con bulimia puede llegar a consumir una media de 4 800 calorías (Johnson et al., 1982). Pero despuésde ingerir tal cantidad de comida, intenta paliar el exceso,vomitando, ayunando, haciendo gran cantidad de ejercicio físico, o abusando de los laxantes. Se trata de conductas que suelen persistir a lo largo del tiempo, debido a que aunque las personas con bulimia saben que su conducta no es adecuada, esas purgas alivian su temor a engordar.Para muchos pacientes se trata de un trastorno costoso, que puede llevar incluso a robar comida a los compañeros de piso. El DSM-4-TR diferencia entre la bulimia con purga y sin ella, según se utilice algún método purgante para evitar coger peso (vomitar, o utilizar laxantes). El tipo purgante es el más común y supone alrededor del ochenta por ciento de los casos. En el tipo no purgante la persona suele recurrir al ayuno o al ejercicio, pero no vomita ni utiliza laxantes o diuréticos para contrarrestar el atracón. La diferencia entre una persona con bulimia nerviosa, y otra con el subtipo compulsivo-purgativo de la anorexia nerviosa, radica en el peso. Por de?nición, una persona con anorexia nerviosa se encuentra muy por debajo de su peso,lo que no se puede decir de alguien que tiene bulimia nerviosa (véase la Tabla 9.1).El típico paciente que tiene anorexia nerviosa suele rechazar con contundencia la gravedad de su trastorno, y parece inconsciente de la preocupación con que las personas que la rodean perciben su aspecto demacrado. Por el contrario, el estado de ánimo de un paciente con bulimianerviosa puede ser cualquier cosa menos complaciente. La vergüenza, la culpabilidad, el auto-desprecio, así como los esfuerzos para ocultar el problema, llevan a la persona conbulimia a luchar dolorosamente, y a menudo infructuosamente, para intentar controlar el impulso de comer desmesuradamente. El caso que se describe a continuación representa perfectamente una situación típica. ESTUDIO DE UN CASO: Nicole despierta en su fría y oscura habitación e inmediatamente desearía que fuera hora devolver a meterse en la cama. Le aterroriza tener que pasar un día más, que probablemente será muy similar a tantos otros. Se hace una vez más la misma pregunta de todas las mañanas: «¿Seré capaz de pasar el día sin estar completamente obsesionada por la comida, o volveré a darme una atracón acomer?» Se dice a sí misma que hoy va a empezar una nueva vida, que comenzará a vivir como un ser humano normal. Sin embargo, en realidad no se muestra demasiado convencida de poder conseguirlo. Se encuentra demasiado gorda y le gustaría perder peso, porlo que decide empezar una nueva dieta: «¡Esta vez va a ser la definitiva! Estoy convencida de que si pierdo peso estaré más a gusto conmigo misma. Voy a empezar a hacer ejercicio de nuevo porque quiero que mi cuerpo sea más atractivo». Prepara su desayuno, pero decide no comérselo hasta pasada más a menos media hora. Intenta no pensar en la comida porque realmente no tiene hambre. Pero siente ansiedad respecto al día que le espera. «Es la tensión», racionaliza. Eso es lo que la induce a comer. Nicole se ducha y se viste, y planifica lo que piensa hacer ese día —la clase, estudiar y comer—. Lo planifica con gran detalle,haciendo una lista de donde va a estar en cada momento, y qué comerá en cada ocasión. No quiere dejar tiempos muertos cuando sienta la tentación de darse un atracón. «Debo hacer ejercicio, aunque realmente no me apetece; me da pereza. ¿Porqué siempre soy tan perezosa? ¿Qué ha pasado con esa voluntad de hierro que yo tenía?». Poco a poco Nicole va notando cómo van apareciendo señales del atracón. Al principio intenta luchar contra ellas con entusiasmo, recordando sus intenciones de cambiar. También porque sabe cómo se sentirá después si se pasa el día comiendo. Al final, decide ceder a sus deseos y ponerse acomer. Nicole no ha ido a hacer ejercicio porque primero quiere comer algo, por lo que decide que podría darse un homenaje y elegir un plato realmente «bueno». Se hace unos huevos revueltos con tostadas y una taza de café, que engulle en menos de treinta segundos. Sabe que sólo es el principio de varias horas de locura. Después de buscar por los armarios, Nicole se da cuenta de que no tiene suficiente comida para el atracón. En la calle ha nevado y hace frío y ella tiene que ir a clase, pero se viste en un minuto y baja corriendo a la calle. La primera parada es en la panadería para comprar una bolsa llena de galletas y buñuelos. Mientras se los va comiendo, compra unas cuantas rosquillas. A continuación unacarrera hasta el supermercado para comprar leche. Cuando ya está en la caja, añade algunas barras de caramelo. Al terminar la compra, ha gastado quince euros. Nicole no puede creer que vaya a meter toda esa comida dentro de su cuerpo. Pero la adrenalina corre por sus venas, y lo único que desea es comer, pensar en la comida, y anticipar el momento de comerla. Se estremece sólo de pensar en los kilos que puede coger con ese atracón, pero se tranquiliza pensando que después lo vomitará. No hay porqué preocuparse. Al llegar a casa prepara unos cuantos cuencos de leche con cereales, que engulle junto a los buñuelos untados con mantequilla,crema de queso y mermelada (por no mencionar las provisiones de la panadería y las barras de caramelo, que todavía tiene a medias).Para poder trasegar toda esa comida, la acompaña de enormes tazas de café con leche, lo cual incluso acelera el proceso que, en total, no ha durado más de cuarenta y cinco minutos, y Nicole se siente como si se hubiera estado moviendo a ciento cincuenta kilómetros por hora. Le aterroriza llegar a esta etapa, en la que se encuentran tan hinchada que no tiene más remedio que dejar de comer. Piensa vomitar más adelante, aunque es algo que le asquea. Llegados a ese punto, tiene que reconocer que se ha estado dando un atracón.Le gustaría estar soñando, pero sabe que es la pura realidad. La idea de que está digiriendo toda esa cantidad de calorías, toda esa porquería, la aterroriza. En el cuarto de baño, se recoge el pelo en una cola, abre el grifo de la ducha para que ningún vecino pueda oírla, se bebe un enorme vaso de agua, y comienza las manipulaciones para intentar vomitar.Se siente enferma, avergonzada, e incrédula de que realmente esté haciendo lo que está haciendo. Sin embargo se siente atrapada, ya que no sabe cómo salir de ahí. Cuando vacía su estómago se pesa una y otra vez para asegurarse de que no ha cogido peso. Nicole sabe que necesita ayuda. Cuando se deja caer en la cama para recuperarse, su cabeza no deja de dar vueltas. «Nuncamás volveré a hacerlo. A partir de mañana voy a cambiar. Estaré ayunando durante una semana, y así me sentiré mejor». Por desgracia, en el fondo de su mente, Nicole sabe que no será capaz de hacerlo. Sabe que esa no será la última vez. Con desgana se dirige a la escuela, a la que llega tarde y sin ganas de enfrentarse al trabajo y a las responsabilidades que le esperan allí. Casi le dan ganas de empezar a comer a otra vez para no tener que ir al colegio. Se pregunta cuántas horas pasarán hasta su siguiente atracón, y le gustaría no haberse levantado de la cama esa mañana. (Adaptadode Boskind-White y White (1983), pp. 29-32).

Complicaciones médicas de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa: La anorexia nerviosa es uno de los trastornos psiquiátricos más letales que existen. Desde luego la mayoría de los pacientes con este problema tienen un aspecto lamentable.Su cabello ralea y se vuelve quebradizo, al igual que las uñas.La piel se seca y en la cara, cuello, brazos, y espalda, y piernas, empieza a crecer un vello llamado lanugo. Muchos pacientes también tienen una piel de color amarillento,sobre todo en la palma de las manos. Al estar tan desnutridos, el frío les afecta muchísimo. Sus manos y sus pies están constantemente helados, y tienen un color morado debido a su di?cultad para regular la temperatura y a la falta de oxígeno en las extremidades. Como su presión sanguínea siempre está excesivamente baja, están constantemente cansados, débiles, con vértigo y desmayos (de Zwaan y Mit-chell, 1999). También suelen tener de?ciencia de la vitamina B1, lo que puede explicar la depresión y los cambios cognitivos característicos de las personas anoréxicas (Wins-ton et al., 2000).Las personas con anorexia nerviosa pueden sufrir arritmias que les pueden llevar a la muerte. Esta arritmia está provocada por un importante desequilibrio en algunos electrolitos esenciales, como el potasio. Los niveles muy bajos de potasio pueden provocar trastornos renales lo su?cientemente graves como para necesitar diálisis.Aunque la bulimia nerviosa es mucho menos letal que la anorexia nerviosa, también acarrea una serie de problemas médicos. Las purgas pueden provocar también desequilibrios e hipocalemia (escasez de potasio) que, como ya se ha mencionado, colocan al paciente en riesgo de sufrir anormalidades cardiacas. Otra complicación son los daños en el corazón, derivados de la utilización de la ipecacuana para provocar el vómito (Pomeroy y Mitchell, 2002). No es extraordinario que los pacientes tengan callosidades en las manos, por introducir una y otra vez los dedos en la garganta para provocar el vómito. En algunos casos extremos,en los que se utilizan cepillos de dientes para provocarlo,puede llegar a desgarrarse la tráquea.Como el contenido del estómago es ácido, los vómitos repetidos provocan también daños en los dientes. Lo único que consiguen al cepillarse los dientes inmediatamente después del vómito es irritarlos todavía más. Así pues, los vómitos repetidos provocan úlceras en la boca y caries en los dientes, así como pequeños puntos rojos alrededor de los ojos, provocados por la presión del vómito. Por último, los pacientes con bulimia suelen tenerlas glándulas salivares inflamadas debido a los constantes vómitos. Se trata de las «mejillas hinchadas» o «cara de ardilla», típica de muchos bulímicos. Aunque no son dolorosas, esas mejillas tan deformadas resultan muy llamativas.

Otros trastornos de la conducta alimentaria: Además de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, elDSM-4-TR incluye también la categoría diagnóstica de trastorno de la conducta alimentaria no especi?cado en otros apartados. Se trata de una categoría que se puede aplicar a un tercio de los pacientes que buscan tratamiento para un trastorno de la conducta alimentaria. En la mayoría de los casos se trata de variantes atípicas similares a la anorexia o la bulimia (o ambas). Por ejemplo, una mujer que cumple todos los criterios para la anorexia nerviosa,excepto la interrupción del período menstrual, podría recibir este tipo de diagnóstico.Otro trastorno de la conducta alimentaria recibe el nombre de trastorno por atracones. Se trata de una categoría nueva que todavía no forma parte o?cial del DSM. Sin embargo, aparece en un apéndice dedicado a las categorías diagnósticas que necesitan un mayor estudio. Este trastorno ha sido propuesto como algo distinto de la bulimia nerviosa, en su variante no purgante. La diferencia radica en que las personas que sufren este problema se atiborran a comida igual que lo hace un paciente con bulimia nerviosa,pero sin embargo no realizan ninguna conducta inapropiada de carácter «compensatorio» (como el vómito, los laxantes, o incluso el ejercicio) para intentar reducir la ganancia de peso (véase la Tabla 9.1). Tampoco muestran las restricciones en la dieta que sí suelen aparecer tanto en la bulimia como en la anorexia (Wil?ey, Friedman, et al.,2000). La mayoría de los pacientes con el trastorno por atracón tienen más edad que los anoréxicos o bulímicos(generalmente entre treinta y cincuenta años de edad).También merece la pena señalar que es un trastorno relativamente frecuente en los hombres, de manera que la proporción se reduce a 1,5 mujeres por cada hombre que padece este trastorno (Grilo, 2002). Como es lógico, la mayoría de las personas que tienen este problema sufren sobrepeso u obesidad (Pike et al., 2001). En cualquier caso,el sobrepeso no es el factor que se utiliza para diferenciar a los pacientes con el trastorno por atracón de aquellos con el subtipo no purgante de la bulimia nerviosa (Walsh y Gar-ner, 1997). A medida que vayan apareciendo nuevas pruebas que apoyen la hipótesis de que se trata de un síndrome clínico diferente (por ejemplo, Williamson, 2002), es de esperar que se traslade desde el apéndice del DSM hasta el contenido fundamental del manual.
ESTUDIO DE UN CASO: La señora A. es una mujer soltera afro-ameri-cana de treinta y ocho años, que vive sola, y que trabaja como jefe de personal en un hotel de Nueva York. Mide ciento ochenta y dos centímetros y pesaba 132,5 kilos (índice de masa corporal = 39.7; véasela Tabla 9.2 de la página 318) cuando acudió a la clínica de investigación de los trastornos de la conducta alimentaria de un hospital universitario, para recibir tratamiento para su obesidad. Su principal razón para acudir a la clínica es que se daba cuenta de que comía de una manera descontrolada, lo que le había hecho ganar aproximadamente treinta yseis kilos desde el año anterior. La señora A. decía que había estado obesa durante toda su vida,y que más o menos a partir de los once años había comenzado a darse atracones de comida. Durante su primera cita describió su forma de comer. Perdía el control y comía enormes cantidades de comida prácticamente a diario, sobre todo cuando llegaba a casa por la noche. También solía perder el control durante el día, y entonces se comía tres o cuatro barras de caramelo de gran tamaño, y una barra de helado. Un atracón típico constaba de dos trozos de pollo, una ensalada pequeña, dos platos de puré de patatas, una hamburguesa, un plato grande de patatas fritas, una porción de pastel de manzana, un batido grande de chocolate, una bolsa grande de patatas fritas y quince o veinte galletas, todo ello durante un par de horas. Durante cada uno de estos atracones, la señora A. comía mucho más rápido de lo normal, hasta que se encontraba desagradablemente llena,también comía enormes cantidades de alimentos aunque realmenteno tuviera hambre, y comía sola porque le daba vergüenza comer tanto, y se sentía enfadada consigo misma y muy culpable. También estaba tremendamente preocupada por su peso, y se daba cuenta de que su peso y su figura corporal la hacían sentirse fatal. (Adap-tado de Goldfein et al.,2000).

Diferencias entre diagnósticos: Como puede intuirse por la gran proporción de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria que se incluyen en la categoría de otros trastornos, se trata de una alteración cuyos límites son difusos. Para empezar, la diferencia entre una forma normal de comer y otra patológica, sobre todo en una época en que la mayoría de las mujeres se ven demasiado gordas y terminan haciendo algún tipo de dieta,resulta bastante difícil de precisar. Y por otra parte, el hecho de no cumplir todos los criterios diagnósticos para la anorexia o la bulimia no signi?ca que no se padezca el trastorno. De hecho, la diferencia entre ambos tipos de trastorno no está clara en absoluto, y todavía se debate con acaloramiento si ambos desórdenes deberían considerarse como algo diferente o no. De hecho, muchas personas que en la actualidad cumplen los criterios para la bulimia nerviosa han estado diagnosticadas de anorexia en el pasado y,aunque con menos frecuencia, puede darse también el Fenómeno opuesto (Garner y Gar?nkel, 1997). Un seguimiento que se hizo a pacientes con anorexia nerviosa,durante veintiún años, puso de mani?esto que este trastorno suele evolucionar hacia los atracones y las purgas(Löwe et al., 2001). Algunos autores han sugerido que algunos casos de trastornos no incluidos en otros apartados podrían ser en realidad fases ?nales de la anorexia nerviosa(Bulik, 2002). En de?nitiva, el diagnóstico que se hace en un momento dado no signi?ca que se mantenga posteriormente. Las características clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria parecen evolucionar a lo largo del tiempo, y resulta muy habitual que la anorexia nerviosa se transforme en bulimia nerviosa.

Comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria con otras formas de psicopatología Los trastornos de la conducta alimentaria suelen estar asociados con otros problemas psiquiátricos. En efecto,existe una elevada comorbilidad. Por ejemplo, los pacientes con anorexia nerviosa suelen cumplir también los criterios de depresión clínica (Kaye, Weltzin, y Hsu, 1993), y también del trastorno obsesivo-compulsivo (Halmi et al.,1991; Thiel et al., 1995; Milos et al., 2002). Se trata de dos trastornos que también son frecuentes en los pacientes con bulimia (Brewerton et al., 1995; Thiel et al., 1995;Milos et al., 2002). Por otra parte, también suelen aparecer trastornos por abuso de sustancias tanto junto a la bulimia o el subtipo compulsivo-purgativo de la anorexia nerviosa. Sin embargo, el tipo restrictivo de anorexia no suele estar asociado con el abuso de sustancias (Steiger ySeguin, 1999). Más de un tercio de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria también realizan conductas auto-lesivas (por ejemplo cortarse o quemarse) en algún momento de su vida (Paul et al., 2002).También es frecuente que se diagnostiquen trastornos de personalidad comórbida (Eje II) a las personas con trastornos de la conducta alimentaria. Quienes sufren el tipo restrictivo de la anorexia nerviosa suelen mostrar trastornos de personalidad del grupo ansioso-atemorizado (por ejemplo, grupo C; véase Capítulo 11; Skodol etal., 1993). Por el contrario, los trastornos de la conducta alimentaria del tipo compulsivo-purgativo (tanto en la anorexia como en la bulimia) están asociados con problemas del grupo B (dramático, emocional, errático), sobre todo con el trastorno de personalidad limítrofe (APA,2000). También suele haber trastornos de personalidad entre los pacientes con trastorno por atracones, si bien no se ha observado la existencia de una pauta definida (Wil-fley, Friedman, et al., 2000). Hay ciertas evidencias (Wil-son, 1993) que sugieren que en este grupo se da menos el abuso del alcohol que en la modalidad compulsivo-purgativo de la anorexia nerviosa, o de la bulimia nerviosa, y que también presenta menos comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (Telch y Stice, 1998).Uno de los problemas que se presentan cuando se examina la personalidad de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria es que algunas de sus perturbaciones podrían deberse en realidad a la desnutrición. Se sabe que la inanición aumenta las obsesiones y la irritabilidad (Keys et al., 1950). Por lo tanto, debemos ser cautelosos a la hora de establecer conclusiones. Sin embargo, la idea que predomina en la actualidad es que incluso aunque las consecuencias fisiológicas de los trastornos de la conducta alimentaria puedan exacerbar los problemas de personalidad, en realidad lo que hacen es estimular características que ya estaban presentes. La investigación sugiere que algunos rasgos de personalidad de los pacientes con trastornos de la conducta alimenticia podrían ser previos a la aparición del problema, e incluso mantenerse una vez que éste haya remitido (Pollice et al., 1997; Stein-ger y Stotland, 1996; Von Ranson et al., 1999).
Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria
Si tuviéramos que basarnos exclusivamente en las informaciones que ofrecen los medios de comunicación en relación con estos trastornos, probablemente tendríamos la impresión de que están alcanzando proporciones de epidemia. Sin embargo, eso no es estrictamente cierto.Cuando se aplican criterios diagnósticos adecuados, la prevalencia de la anorexia nerviosa se sitúa alrededor del0,28 por ciento (Hoek, 2002), con una prevalencia a lo largo de la vida del 0,5 por ciento (APA, 2000). La prevalencia de la bulimia está alrededor del uno por ciento(Hoek, 2002) y su prevalencia a lo largo de la vida entre el uno y el tres por ciento (APA, 2000). Así pues, la prevalencia de estos trastornos es en realidad muy baja.En la actualidad todavía sabemos muy poco sobre el trastorno por atracón, porque en realidad es una categoría muy reciente. Sin embargo, parece ser un problema relativamente frecuente. Algunas estimaciones indican una prevalencia de entre el dos y el tres por ciento entre la población general, y alrededor del ocho por ciento entre las personas obesas (Grilo, 2002).No debemos olvidar que estamos hablando de trastornos de la conducta alimentaria clínicamente diagnosticables. En efecto, hay muchas personas, sobre todo mujeres jóvenes entre los quince y los veintitantos años,que tienen pautas de alimentación muy alteradas. Por ejemplo, algunos estudios basados en encuestas han puesto de manifiesto que hasta un diecinueve por cientode estudiantes reconoce algunos síntomas de bulimia(Hoek, 2002). Para algunos de ellos se tratará de algo pasajero, según los datos de un seguimiento de diez años que comenzó en la secundaria (Heatherton et al., 1999). A lo largo del tiempo, las mujeres que participaban en este estudio mostraron importantes disminuciones en sus trastornos alimenticios, y una satisfacción cada vez mayor con su cuerpo, a pesar de que seguían preocupadas por perder peso. Por el contrario, muchos de los varones del estudio informaron de una preocupación en aumento relativa a sus hábitos alimenticios.No existen pruebas de que esté aumentando el número de casos de anorexia nerviosa (Fombone, 1995).Los pequeños incrementos que pueden detectarse probablemente se deben a la mayor información sobre el problema, y a la mejor capacidad para detectarlo por parte de los clínicos. Por el contrario, hay indicios de que la bulimia nerviosa sí ha incrementando su frecuencia a partirde 1970. Las razones de este aumento no están claras, aunque la mayoría de los especialistas apuntan a los nuevos estándares relativos a la figura «ideal» de la mujer durante estas últimas décadas. El tipo de cuerpo que no hace mucho se consideraba del máximo atractivo (por ejemplo,Marilyn Monroe), ha dejado de ser considerado deseable,sobre todo entre las propias mujeres.

Trastornos de la conducta alimentaria en diversas culturas
Si bien la mayor parte de la investigación sobre este tipo de problemas se ha desarrollado en los Estados Unidos y en Europa, eso no significa que tales trastornos estén limitados a estas zonas geográficas. Le Grange, Telch yTibbs (1998) han informado de la existencia de este tipo de problemas entre estudiantes universitarios de Sudáfrica. La anorexia nerviosa y, más recientemente, la bulimia nerviosa también han empezado a constituir un problema clínico en Japón, Hong Kong, Taiwan, Singapury Corea (Lee y Katzman, 2002). También se han encontrado tribulaciones de este tipo en India y África, y su prevalencia en Irán es similar a la de los Estados Unidos(Nobakht y Dezhkam, 2000). En otras palabras, no se trata de trastornos limitados a los países occidentales industrializados.Sin embargo, ser de raza blanca parece estar asociadocon una serie de problemas subclínicos que sitúan a laspersonas en un elevado riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria. Algunos ejemplos de estos problemas pueden ser la insatisfacción con el propio cuerpo,restricciones en la dieta y el deseo de estar delgado. Un meta-análisis con 17781 participantes demostró que este tipo de actitud era más frecuente entre personas blancas que en el resto de las razas (Wildes et al., 2001). Por otraparte, los afro-americanos parecen ser mucho menos susceptibles a los problemas alimenticios y a las preocupaciones por la imagen corporal. Por su parte, las mujeres asiáticas muestran los mismos niveles de alimentación patológica que las mujeres blancas (Wildes et al., 2001).Algunas de las características clínicas (en oposición alas sub-clínicas) de los trastornos de la conducta alimentaria también pueden variar en función de la cultura. Por ejemplo, alrededor del cincuenta y ocho por ciento de los pacientes con anorexia nerviosa en Asia no están excesivamente preocupados por la obesidad. Sus razones para rechazar la comida tienen más que ver con el temor de que se les hinche el estómago. Probablemente, en una cultura donde la mayoría de las personas están delgadas, las preocupaciones sobre la hinchazón pueden ser más «legítimas y aceptables» para rechazar la comida (Lee et al., 1993).
Evolución y consecuencias
Como veremos más adelante, los trastornos de la conducta alimentaria son especialmente difíciles de tratar, y las tasas de recaída son muy elevadas. Sin embargo, la recuperaciónes posible a muy largo plazo. Löwe y sus colaboradores(2001) estudiaron los resultados clínicos de una serie de pacientes con anorexia nerviosa, veintiún años después de que hubieran acudido en busca de tratamiento. Dieciséis de ellos (todas mujeres) habían muerto a consecuencia de la inanición o el suicidio. Otro diez por ciento todavía sufría el trastorno, mientras que el veintiuno por ciento se había recuperado parcialmente. Por su parte, el cincuenta y uno por ciento de la muestra se había recuperado por completo.Estos datos ponen de mani?esto que pese a la frustración que suponen las intentonas infructuosas, siempre es posible lograr una recuperación completa. También nos avisan de los peligros que conlleva este trastorno. Las personas que sufren anorexia nerviosa y que además abusan de sustancias, parecen tener un riesgo especialmente alto de muerte prematura (Herzog et al., 2000; Keel et al., 2003).Respecto a la bulimia nerviosa, la tasa de mortalidad a largo plazo es mucho menor, y ronda el 0,5 por ciento. Enun estudio que realizó un seguimiento de once años, Keel etal. (1999) encontraron que alrededor del setenta por ciento de las mujeres que habían sido bulímicas ya no cumplían los criterios diagnósticos de dicho trastorno. El treinta por ciento restante seguía teniendo problemas de alimentación.Sin embargo, dado que el veinte por ciento de la muestra no pudo o no quiso contestar al cuestionario, cabe pensar que estos datos estén infra-estimados, ya que las personas con problemas más graves pueden ser especialmente proclives a rechazar la entrevista. Una vez más, el abuso de sustancias predijo un peor curso de desarrollo.Por último, es necesario señalar que aunque aparentemente ya se encuentren bien, muchas personas que se han recuperado de la anorexia o de la bulimia todavía tienen problemas residuales. Por ejemplo, preocupaciones excesivas respecto al tipo y al peso, restricciones en el consumo de alimentos y tendencia a comer en exceso y angustiarse después, según cuál sea su estado de ánimo (Sullivan,2002). En otras palabras, la recuperación nunca llega a ser completa.

FACTORES CAUSALES Y DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DE LACONDUCTA ALIMENTARIA Existen ciertos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar algún tipo de trastorno alimenticio. Sin embargo, muchos de ellos no son especí?cos. Esto quiere decir que no suponen una susceptibilidad especial a sufrir trastornos de la conducta alimentaria. A medida que se vaya avanzando en los siguientes apartados, será importante recordar que los trastornos de la conducta alimentaria (igual que ocurre con la mayoría de trastornos) tienen múltiples causas. Tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa probablemente sean el resultado de una compleja interacciónde variables de tipo biológico, sociocultural e individual.
Factores biológicos
GENÉTICA.
Como ocurre con tantos otros trastornos,la tendencia a desarrollar problemas con la alimentación también tiene cierto carácter familiar (Strober, 1995; Wal-ters et al., 1992). Los parientes biológicos de las personas con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa muestran también tasas más elevadas de estos problemas. En un estudio muy amplio sobre este tipo de trastornos, se encontró que el riesgo de que un pariente de un sujeto con anorexia también la sufra es 11,4 veces mayor que para los parientes de un grupo de control sin ese problema; por su parte, la probabilidad de que un pariente de una persona con bulimia también la padezca es 3,7 veces mayor respecto al grupo decontrol (Strober et al., 2000). Sin embargo, los trastornos de la conducta alimentaria no están agrupados familiarmente con tanta cohesión como los trastornos del estado de ánimo o la esquizofrenia. También resulta interesante la observación de los parientes de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria que tienen más probabilidad de sufrir otro tipo de problemas, y especialmente trastornos del estado de ánimo (Lilen?eld et al., 1998).Como ya hemos dicho a lo largo de este libro en repetidas ocasiones, los estudios familiares no nos permiten desenmarañar la contribución respectiva de los factores genéticos y ambientales. Para resolver esta cuestión es necesario acudir a estudios con gemelos y estudios de adopción.En la actualidad no existe ningún estudio de adopción al respecto, aunque sí unas cuantas investigaciones con gemelos. Por desgracia, se trata de resultados difíciles de interpretar. Por lo que concierne a la anorexia nerviosa, Treasurey Holland (1989) estudiaron treintaiún gemelos monocigó-ticos y veintiocho dicigóticos. Encontraron una tasa de concordancia del sesenta y siete por ciento en los monocigóticos y del cero por ciento en los dicigóticos, lo que sugiere una heredabilidad de alrededor del setenta por ciento. Sin embargo, un segundo estudio con gemelos mostró unos resultados absolutamente contrarios, donde las tasas de concordancia de la anorexia nerviosa eran mucho más elevadas para los gemelos dicigóticos que para los monocigóticos (Walters y Kendler, 1995). Por lo tanto,no es posible extraer de momento conclusiones al respecto (Fair-burn, Cowen, et al., 1999; Bulik et al., 2000). En cualquier caso, la investigación en este campo está avanzando a pasos agigantados. Los últimos trabajos han encontrado datos muy sugerentes, que sugieren la existencia de un gen en el cromosoma 1, que podría estar relacionado con la susceptibilidad al tipo restrictivo de anorexia nerviosa (Grice et al.,2002). Sin embargo, es necesario ser cautelosos al respecto,hasta que no aparezcan estudios de replicación.Las evidencias genéticas para la bulimia nerviosa son igual de complicadas que para la anorexia nerviosa. Hollandy Treasure (1989) encontraron tasas de concordancia del treinta y cinco por ciento y del veintinueve por ciento respectivamente para gemelos monocigóticos y dicigóticos, lo que indica una heredabilidad muy baja de alrededor del diezpor ciento. Sin embargo, tras entrevistar a más de 2000gemelos Kendler et al. (1991) encontraron que las tasas de concordancia para la bulimia eran más elevadas en los monocigóticos (22,9 por ciento) que en los dicigóticos (8,7por ciento), con una heredabilidad estimada del ciencuenta y cinco por ciento. Es probable que el pequeño tamaño de la muestra, junto a algunas diferencias metodológicas, sean las responsables de esas diferencias en los resultados. Al contrario de lo que ocurre con los estudios sobre esquizofrenia, las investigaciones con gemelos sobre trastornos de la conducta alimentaria todavía están en pañales. A medida que las muestras vayan siendo más amplias y permitan una mayor potencia estadística, será posible detectar con más facilidad las contribuciones genéticas a la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa (Bulik et al., 2000).
LA TEORÍA SET-POINT. La teoría de set-point (véaseGarner, 1997) se re?ere a la tendencia de nuestro cuerpo para «resistirse» a variaciones relativas a una serie de estándares biológicamente determinados (el set-point).Así pues,cuando alguien intenta conseguir y mantener una disminución importante en su masa corporal, que exceda su set-point personal, encontrará necesariamente fuertes obstáculos ?siológicos. Garner (1997) lo expresa en los siguientes términos:De manera general, el cuerpo se resiste a variar su peso. El peso parece estar regulado ?siológicamente en relación con un «set-point», que es el peso que el cuerpo intenta«defender». Cualquier desviación signi?cativa del mismo dará lugar a una miríada de compensaciones psicológicas,que intentan conseguir que el organismo retorne a ese punto. (p.149).Una importante «compensación psicológica» diseñada para impedir que nos desviemos demasiado de nuestro set-point es el hambre. A medida que vamos perdiendo peso, el hambre puede alcanzar niveles insoportables, que nos impulsan a comer, a ganar peso, y a volver a nuestro estado de equilibrio inicial. Lejos de perder su apetito, las personas con anorexia nerviosa están pensando constantemente en la comida, y realizan enormes esfuerzos para ignorar o suprimir su voraz apetito. Según esta teoría, las dietas prolongadas o crónicas podrían llegar a aumentar la probabilidad de atravesar periodos con impulsos prácticamente irresistibles para hartarse de comer alimentos hiper-calóricos.

SEROTONINA. La serotonina es un neurotransmisor que está implicado en las obsesiones, los trastornos del estado de ánimo y la impulsividad. También modula el apetito y la conducta alimenticia. Dado que muchos pacientes con trastornos alimenticios responden muy bien al tratamiento con antidepresivos (que afectan a la serotonina),algunos investigadores han llegado a la conclusión que de los trastornos de la conducta alimentaria podrían estar relacionados con alteraciones en el sistema de la serotonina(Kaye, 2002).En efecto, se están encontrando pruebas de alteraciones en el sistema de neurotransmisores. Por ejemplo, las personas con anorexia tienen niveles muy bajos de 5-HIAA,que es uno de los principales metabolitos de la serotonina.Lo mismo puede decirse de los bulímicos. De hecho, tras la recuperación, ambos tipos de pacientes muestran niveles más elevados de 5-HIAA que pacientes del grupo de control(Kaye et al., 1991, 1998, 2001), lo que abunda en la explicación del sistema de la serotonina.Sin embargo, no resulta fácil interpretar esos resultados. En este tipo de investigaciones, siempre es difícil saber si los problemas neuroquímicos son la causa principal del problema, o por el contrario son la consecuencia de la desnutrición, la dieta, las purgas, o cualquier otra conducta alterada del paciente. Los estudios que se realizan conpacientes que se han recuperado pueden contribuir a clari?car el problema. Sin embargo, tampoco es válido suponer(como intentan hacer algunos investigadores) que cualquier alteración que permanezca una vez que se ha resuelto el trastorno debe haber precedido a la aparición de la enfermedad. Resulta igualmente posible que tales alteraciones constituyan «cicatrices» neuroquímicas derivadas de años de una conducta alimenticia patológica. Y no es ese el único problema. Como es sabido, la comorbilidad entre los trastornos alimenticios y la depresión es muy elevada. También recordará, como vimos en el Capítulo 7, que el sistema de la serotonina está implicado en la depresión. ¿Cómo podemos entonces estar seguros de que cualquier alteración del sistema de la serotonina que aparezca en los trastornos alimenticios no es un re?ejo de esta susceptibilidad a la depresión?
Factores socioculturales
LAS PRESIONES HACIA LA DELGADEZ.
Las jóvenes adolescentes son consumidores ávidos de revistas de moda.Por ejemplo, la revista Vogue se publica en más de cuarenta países (véase Gordon, 2000). En las culturas occidentales estamos asistiendo a una idealización sociocultural de la delgadez extrema de la mujer. Estas presiones pueden llegara ser especialmente poderosas en entornos socioeconómicos elevados, que es precisamente donde predomina el problema de la anorexia nerviosa (McClelland y Crisp, 2001).Es probable que la delgadez se convirtiera en la pauta cultural durante la década de los 60, si bien, también antes de esa fecha, las mujeres habían estado preocupadas por su peso y su apariencia. Un acontecimiento que supuso un hito en este sentido fue la aparición de Twiggy en la escena de la moda. Twiggy fue la primera supermodelo super-delgada. Aunque al principio su imagen resultaba muy chocante, no pasó mucho tiempo antes de que la industria de la moda adoptara ese patrón. Los nombres de las modelos han ido cambiando durante estos años, pero en ellas no ha cambiado mucho más. La apariencia de «niñas abandonadas»de las modelos, característica de principios de los 90, tipi?cadas por Kate Moss, son un ejemplo muy apropiado. Aunque de vez en cuando encontramos apuestas por un cambio en los estándares sociales hacia un ideal más «atlético»,sigue siendo frecuente encontrar la imagen de bellezas de una delgadez imposible, entre las páginas de cualquier revista de moda de papel marché.Un ejemplo muy sugestivo que demuestra la importancia de los medios de comunicación para ejercer presión hacia la delgadez proviene de un fascinante estudio realizado por Anne Becker (véase Gordon, pp.136). A principiosde los años 90, cuando Becker estaba desarrollando su investigación en Fiji, se dio cuenta de que en ese pais predominaban las mujeres con sobrepeso. En esa cultura, las redondeces están asociadas con la fortaleza, la capacidad de trabajo, la bondad y la generosidad (cualidades muy valoradas en Fiji). Por el contrario, las personas delgadas eran consideradas de manera negativa, y se las percibía como enfermizas, incompetentes o con algún tipo de problema.En otras palabras, se prefería la gordura a la delgadez, y hacer dieta se veía como algo ofensivo. Lo más llamativo era la completa ausencia de cualquier síntoma que pudiera parecerse lejanamente a un trastorno de alimentación.Becker volvió a las Islas Fiji en 1998. Pero en el ínterin se habían producido algunos cambios importantes. Había llegado la televisión. Aunque sólo había una emisora, los habitantes de las islas podían ver programas como BeverlyHills 90210 y Melrose Place. Pero había otra cosa que también había cambiado.Muchas chicas jóvenes estaban empezando a mostrar indicios de preocupación respecto a su peso, y expresaban desagrado por su cuerpo. Por primera vez, las mujeres de Fiji estaban haciendo dieta.Este «experimento natural» puede proporcionarnos información anecdótica pero muy interesante respecto a la manera en que los valores occidentales sobre la delgadez pueden llegar a penetrar en otros entornos culturales. Sibien Becker no recogió información sobre trastornos de la conducta alimentaria (únicamente midió la actitud hacia la comida), y aunque este estudio carece de los requisitos básicos de una investigación bien diseñada, sus resultados resultan verdaderamente alarmantes.
Factores individuales de riesgo: No todo el mundo que vive en una sociedad que considera la delgadez como un valor importante desarrolla un trastorno de alimentación. Por lo tanto, deben existir otros factores que incrementen la susceptibilidad a desarrollar ese tipo de problemas.Algunas de esas diferencias pueden tener un origen biológico, mientras que otras probablemente tengan una naturaleza psicológica.

LA INTERIORIZACIÓN DEL IDEAL DE DELGADEZ.La duquesa de Windsor dijo una vez que nadie debería ser demasiado rico ni demasiado delgado. Evidentemente había interiorizado la delgadez ideal, aceptando la idea de que estar delgado es algo muy deseable. Piense por un momento en qué medida usted suscribe esa manera de pensar. ¿Considera que las personas delgadas son débiles y enfermizas? ¿O asocia el hecho de estar delgado con sentirse atractivo, popular y feliz? En la medida en que las personas interioricen este ideal de belleza, corren el riesgo de padecer problemas de alimentación. Estos factores de riesgo son la insatisfacción con el propio cuerpo, las dietas y la emocionalidad negativa (Stice, 2002). De hecho, existen pruebas de que la interiorización de este tipo de modelo puede ser el primer eslabón de una cadena que ?naliza en un trastorno de alimentación (véase Stice, 2002).
INSATISFACCIÓN CON EL PROPIO CUERPO. Una de las consecuencias de la presión sociocultural para estar delgado es que las chicas jóvenes y las mujeres desarrollan sesgos perceptivos muy poderosos respecto a lo «gordas» que están (por ejemplo, Fallon y Rozin, 1985; Rodin, 1993;Wiseman et al., 1992; Zellner et al., 1989). Por el contrario,los jóvenes Amish (que viven absolutamente aislados del mundo moderno) no mani?estan este tipo de distorsiones de la imagen corporal (Platte et al., 2000). Este hecho apoyala idea de que las in?uencias socioculturales son fundamentales para desarrollo de la discrepancia entre la percepción del propio cuerpo y el ideal de belleza femenina que se desprende de los medios de comunicación. Estos sesgos perceptivos llevan a chicas y a mujeres al convencimiento de que los hombres pre?eren una ?gura femenina mucho más esbelta de lo que en realidad les gusta (véase la Figura 9.2).A su vez, muchas mujeres también se sienten evaluadas por otras mujeres, a causa de su ?gura corporal.Lo idóneo sería que las mujeres tuvieran una oportunidad razonable de conseguir un cuerpo «ideal» simplemente por el procedimiento de consumir una cantidad moderada de calorías, y manteniendo un peso saludable.Pero para la mayoría de la gente esto no es posible. De hecho, como ha señalado Garner (1997), el peso medio de las jóvenes norteamericanas ha ido aumentando durante las últimas cuatro décadas, probablemente como consecuencia de la mejoría general en nutrición, cuidados pediátricos y otros factores (por ejemplo,la abundancia de alimentos hipercalóricos).Así pues, por una parte el peso medio de las mujeres ha ido aumentando a partir de ?nales de los años 50, mientras que el peso de los ídolos culturales que encarnan el atractivo físico, como los que aparecen en el póster central de Playboy o las participantes de Miss Mundo, ha ido disminuyendo a una velocidad similar. LaFigura 9.3 representa grá?camente tales tendencias.A la vista de estos datos, no debe sorprendernos que muchas mujeres tengan problemas con su imagen corporal. Se ha calculado que el setenta por ciento de los póster centrales del Playboy tienen un índice de masa corporal inferior a 18,5 (Katzmarzyk y Davis, 2001). Es un peso muy bajo, pero considerablemente superior a la descripción de la «chica ideal» que, según las adolescentes encuestadas,debería tener una estatura de ciento setenta y cuatro centímetros, pesar 45,5 kilos, y utilizar una talla cinco (así comouna larga melena rubia y ojos azules; Nichter y Nichter,1991). En otras palabras, la «chica ideal» debe tener un índice de masa corporal de 15,61 (lo que signi?ca casi seguro que padecería anorexia nerviosa). Incluso los juguetes infantiles promueven esta imagen ideal y poco realista. Por ejemplo, la estatura y el tipo de la muñeca Barbie, que casi todas las niñas tienen en casa. Se ha calculado que para que una mujer normal consiga tener las proporciones de Barbie, debería tener una estatura de doscientos diecinueve centímetros, perder 25,5 centímetros de cintura, y añadir 30,5 centímetros a su pecho (Moser, 1989).
Todas las investigaciones señalan con rotundidad que la insatisfacción con el propio cuerpo supone un importante factor de riesgo para desarrollar una patología alimenticia (Stice, 2002). Dicha insatisfacción también está asociada con las dietas y con la emocionalidad negativa. Por decirlo en pocas palabras, si no nos gusta nuestra imagen,seguro que tampoco nos gustaremos a nosotros mismos. Y por lo tanto, intentaremos perder peso para parecernos a los modelos que ofrece la sociedad.

LA DIETA. Cuando las personas desean estar más delgadas, suelen hacer dieta. Casi todos los casos de trastornos alimenticios comienzan por hacer una dieta «normal», lo que está alcanzando proporciones epidémicas entre las mujeres jóvenes de nuestra cultura. De hecho,es prácticamente imposible que en cualquier lista de los libros más vendidos no aparezca alguno dedicado a las dietas. Bill Clinton, Madonna y Howard Stern son algunos de los que han probado la «Zone Diet» (Gordon, 2000,p. 153). Y desde luego no han sido los únicos. Se ha estimado que en este mismo instante aproximadamente el treinta y nueve por ciento de las mujeres y el veintiuno por ciento de los hombres están intentando perder peso (Hill,2002). De hecho, la mayoría de las personas han hecho dieta en algún momento de su vida (Jeffrey et al., 1991).La dieta está considerada como un factor de riesgo para que las mujeres jóvenes desarrollen anorexia nerviosay bulimia nerviosa (Polivy y Herman, 1985; Wilson, 2002).De hecho, la edad media a la que las mujeres comienzan a hacer dieta ha descendido a los doce o trece años de edad(Hill, 2002). Evidentemente, los trastornos de la conducta alimentaria tienden a ser más frecuentes entre las personas más preocupadas por perder peso y hacer dieta (por ejemplo, las mujeres de clase media y alta).También existen diferencias culturales en la prevalencia de las dietas. Las mujeres de los Estados Unidos son más proclives a seguir una dieta que las mujeres europeas (si bien cuando se habla de adolescentes la proporción es mucho más parecida; Hill, 2002). La cultura de la dieta también se está extendiendo a otros países, como demuestra el ejemplo de Fiji que hemos comentado anteriormente.Como sabe cualquiera que haya intentado hacer dieta,resulta muy duro seguirla. Irónicamente, hacer dieta termina por aumentar la probabilidad de comer en exceso.Como veremos en el apartado Avances en la investigación 9.2, el mero hecho de proyectar hacer una dieta ¡haceque comamos más! De hecho, como señala Stice (2002) ensu revisión del tema, hacer dieta supone en sí mismo un factor de riesgo para experimentar emociones negativas (véastambién Ackard et al., 2002). Esto puede deberse a que cuando fracasan nuestros esfuerzos para adelgazar, resulta prácticamente inevitable que nos sintamos mal con nosotros mismos.

SENTIMIENTOS NEGATIVOS. Los sentimientos negativos suponen un factor causal de riesgo para la insatisfacción corporal (Stice, 2002). Cuando nos sentimos mal,tendemos a ser muy auto-críticos. Puede que nos centremos en nuestras limitaciones y defectos, y que a la misma vez los veamos más grandes de lo que son en realidad. Esto parece ser especialmente cierto respecto a los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Estas personas, igual que ocurre con las que tienen depresión, tienden a mostrarformas distorsionadas de pensar y de procesar la informa-ión que proviene de su entorno (por ejemplo, Butow et al.,1993; Garner et al., 1997). En muchos casos, se observa una considerable auto-evaluación negativa (por ejemplo, Fair-burn et al., 1997). Tales distorsiones cognitivas (estoy gordo;soy un fracaso, soy un inútil) evidentemente hacen que las personas todavía se sientan peor.Los estudios longitudinales han con?rmado que la depresión y los sentimientos negativos predicen un elevado riesgo de sufrir posteriores trastornos de alimentación(Johnson et al., 2002; León et al., 1997). De hecho, hay pruebas de que los sentimientos negativos favorecen la aparición y el mantenimiento de los atracones (véase Stice,2002). Los pacientes suelen decir que se dan atracones cuando se sienten estresados, decaídos, o mal consigo mismos. También dicen que a corto plazo, comer les permite relajarse. Este tipo de informes coinciden perfectamente con las predicciones de los modelos de regulación afectiva(por ejemplo, McCarthy, 1990) que consideran los atracones como una manera de desviar la atención de los sentimientos negativos. Por supuesto, el problema aparece después del atracón, cuando los pacientes experimentan sentimientos de disgusto y enfado consigo mismos. En de?nitiva, una mala situación provoca una conducta que a su vez hace que las cosas todavía vayan peor.
PERFECCIONISMO. Desde hace mucho tiempo se considera que el perfeccionismo es un importante factor de riesgo para los trastornos de la conducta alimentaria(Bruch, 1973). Esto se debe a que una persona perfeccionista tiene más probabilidad de suscribir el modelo ideal de delgadez, y perseguir implacablemente un cuerpo perfecto.También se ha sugerido que el perfeccionismo favorece el mantenimiento de la patología bulímica, a través del seguimiento rígido de una dieta, que a su vez alimenta el ciclo compulsivo-purgativo (Fairburn, 1997).En general, la investigación apoya la asociación entre el perfeccionismo y los trastornos de la conducta alimentaria.Halmi y sus colaboradores (2000) estudiaron a trescientas veintidós mujeres con anorexia nerviosa, y encontraronque puntuaban mucho más alto en una medida de perfeccionismo, que un grupo de control que no tenía trastornos de la conducta alimentaria. Esta tendencia al perfeccionismo se producía independientemente del tipo de anorexia que tuvieran. Una elevada proporción de pacientes con bulimia nerviosa también muestran tener un perfeccionismo excesivo (Garner y Gar?nkel, y 1997).Como ya se ha dicho, cualquier característica de personalidad relacionada con los trastornos de la conducta alimentaria podría ser una consecuencia de dichos trastornos,en vez de una causa de los mismos. Sin embargo, una vez que los pacientes se han recuperado de su anorexia nerviosa, continúan puntuando más alto en las escalas de perfeccionismo que los grupos de control (Bastiani et al., 1995;Srinivasagam et al., 1995). Este hecho sugiere que el perfeccionismo puede constituir un rasgo de personalidad permanente de las personas más susceptibles a desarrollar patologías alimenticias (véase también Stice, 2002; Fair-burn, Cooper, et al., 1999).
ABUSOS SEXUALES INFANTILES. Los abusos sexuales infantiles también parecen estar implicados en el desarrollo de los trastornos alimenticios (Connors, 2001;Fairburn et al., 1997; Fallon y Wonderlich, 1997). Sin embargo,existe cierta polémica respecto al estatus empírico del abuso sexual como un factor de riesgo para este tipo de trastornos (véase Stice, 2002). En el único estudio de prospectiva que hasta la fecha ha examinado este tema, Vogel-tanz-Holm y sus colaboradores (2000) no encontraron pruebas de que los abusos sexuales sufridos en la infancia predijeran el desarrollo posterior de conductas de comer en exceso. Por otra parte, un meta-análisis de cincuenta y tres estudios puso de mani?esto una asociación muy pequeña pero de carácter positivo entre el abuso sexual infantil y laspatologías alimenticias (Smolak y Murnen, 2002). Esto sugiere que ambas variables están vinculadas de alguna manera, aunque todavía no sabemos con certeza la naturaleza precisa de ese vínculo. Una posibilidad radica en que el hecho de que se haya abusado sexualmente de un niño aumente la probabilidad de que desarrolle otros factores de riesgo que favorezcan la aparición de trastornos de la conducta alimentaria, como por ejemplo una imagen corporal negativa, o gran cantidad de sentimientos negativos. En otras palabras, la ruta causal que va desde el abuso al trastorno de alimentación puede avanzar de manera indirecta a través de una serie de variables intermedias.

El entorno familiar: Los clínicos que tratan la anorexia nerviosa no dejan de sorprenderse por los problemas que suelen caracterizar a las familias de las que provienen esas jóvenes,y muchos de?enden la necesidad de realizar paralelamente una terapia al resto de la familia (Lock et al., 2001). Los pacientes con anorexia nerviosa suelen describir a sus madres de forma poco halagüeña: excesivamente dominantes, metomentodo, déspotas y fuertemente ambivalentes al dispensar su cariño. Por el contrario, suelen describir a su padre como un absentista emocional. Sin embargo, no debemos olvidar que tener en la familia a una persona con un trastorno de alimentación, afecta sin duda negativamente al funcionamiento familiar. Así pues, suponiendo que exista una asociación causal, también podría operar en la dirección opuesta.Lo que sí es cierto es que el retrato de las familias de pacientes anoréxicos extraído de la literatura clínica y de investigación coincide en gran medida con el que dibujan las propias chicas que sufren el trastorno. Las familias de personas anoréxicas se describen de la siguiente manera:• Muy poca tolerancia a la tensión psicológica • Mucho énfasis sobre la corrección y las normas • Una excesiva directividad por parte de los padres, juntoa un sutil rechazo de los esfuerzos por actuar de manera autónoma • Pocas capacidades para la resolución de con?ictos(adaptado de Strober, 1997, p. 234) • Junto a ellas, la mayoría de los padres de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria muestran preocupaciones muy duraderas respecto a la importancia y deseabilidad de la delgadez, hacer dieta y tener una buena apariencia física (Garner y Gar?nkel, 1997).Igual que sus hijos, tienen tendencias muy perfeccionistas (Woodside et al., 2002).Podemos imaginar un curso de desarrollo típico, en el que la sumisión y el perfeccionismo por parte de la hija, suponen una adaptación a las rígidas reglas y el control de un sistema familiar intolerante respecto a la desviación. Durante la adolescencia, que se caracteriza por la búsqueda de la individualidad y la autonomía, la hija «se rebela» de una de las pocas maneras que le permite su familia. Se convierte en un ejemplo perfecto que encarna los valores de esbeltez,corrección y restricciones. En efecto, «devuelve la pelota» a las opresivas in?uencias que dominan su vida. Mantiene además esta posición «autónoma» con una furiosa tenacidad, que impresiona incluso a clínicos con una larga experiencia en el tema.La parte esencial de esta interpretación más o menos especulativa de cómo puede llegar a desarrollarse la anorexia nerviosa ya fue propuesta hace bastantes años por la psiquiatra Hilde Bruch (1986, publicación póstuma), que hasta su muerte en 1984 era considerada como la ?gura más destacada en la psicoterapia de los trastornos anoréxicos. Bruch consideraba la anorexia nerviosa como un intento de camu?ar un yo poco desarrollado, recurriendo a una manera especial y obstinada de ser diferente e independiente.
Los datos relativos a las características familiares en la bulimia muestran, una vez más, importantes similitudes con la anorexia nerviosa. Por ejemplo, en el estudio al que antes hemos aludido de Fairburn y sus colaboradores (1997), las mujeres bulímicas mostraban diferencias signi?cativas con el grupo de control en factores de riesgo como las expectativas por parte de sus padres, el hecho de que también hicieran dieta otros miembros de la familia y la presencia habitual de comentarios críticos por parte de la familia relativos al tipo corporal, el peso, o la forma de comer.

TRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOS DE LACONDUCTA ALIMENTARIA
El tratamiento clínico de los trastornos de la conducta alimentaria supone un importante desafío. Incluso aunque los pacientes admitan que necesitan tratamiento, resultan muy con?ictivos. Alrededor del diecisiete por ciento de los pacientes con trastornos importantes de alimentación,deben ser ingresados en el hospital (Watson et al., 2000).Por otra parte, es muy frecuente el «contagio», de manera que en seguida aprenden de otros pacientes la mejor manera de engañar al personal del hospital para hacerles creer que están siguiendo el programa de tratamiento,cuando en realidad no lo están haciendo. Por ejemplo, unos enseñan a otros la mejor manera de desprenderse de la comida sin que se note, cómo hacer ejercicio subrepticiamente y otras estrategias contrarias a la terapia. Por otra parte, también pueden aprender nuevas formas de purgarse. En una ocasión en que uno de los autores de este libro estaba trabajando en un hospital donde abundaban los pacientes ingresados por trastornos de la conducta alimentaria, era frecuente encontrar vómitos depositados en pequeñas tazas o vasos, escondidos dentro de la habitación.El apartado El mundo que nos rodea 9.3 describe cómo estos pacientes utilizan Internet para enseñarse mutuamente la mejor manera de eludir las prescripciones terapéuticas.

Tratamiento de la anorexia nerviosa La preocupación más inmediata con los pacientes que tienen anorexia nerviosa es conseguir que recuperen el peso su?ciente como para que su vida no corra peligro. En los casos más graves esto suele requerir la hospitalización y algunas medidas extraordinarias como la alimentación intravenosa. Esto requiere también un riguroso control de lo que come el paciente, así como de su progreso hasta alcanzar un determinado peso (Andersen et al., 1997). Normalmente estos esfuerzos a corto plazo suelen tener éxito.Sin embargo, si no se aplica un tratamiento dirigido a los problemas psicológicos que alimentan la conducta anoréxica, cualquier ganancia de peso será transitoria, con lo que el paciente tardará muy poco en volver a ingresar en el hospital con el mismo problema.No tenemos pruebas de que existan medicinas e?caces para tratar la anorexia nerviosa, aunque a veces se utilizan antidepresivos y antipsicóticos para disminuir la distorsióndel pensamiento (Ferguson y Pigott, 2000; Walsh, 2002).También es posible citar algunas intervenciones psicológicas potencialmente e?caces. Las principales características de la mayoría de estas estrategias se describen con más detalle en el Capítulo 17. Por desgracia, y al contrario de lo que ocurre con la bulimia, existen muy pocos estudios controlados que nos permitan identi?car cuáles son los mejores tratamientos. Casi con toda seguridad esto se deba al hecho de que el tratamiento de la anorexia nerviosa suele requerir mucho tiempo.Como veremos en el siguiente apartado, la terapia cognitivo-conductual (TCC) está siendo muy e?caz para el tratamiento de la bulimia. Como la anorexia nerviosa comparte muchas características con la bulimia, la TCC también suele utilizarse para tratar ese problema (Vitousek,2002). La duración recomendada de tratamiento es de entre uno y dos años. El principal objetivo del tratamiento radica en la modi?cación de las creencias distorsionadas respecto al peso y la comida, pero también respecto al propio yo, que muy probablemente estén contribuyendo a generar y a mantener el trastorno (por ejemplo, «todo el mundo me rechazará si no estoy delgada»). Aunque todavía no disponemos de datos de?nitivos, parece que este tipo de tratamiento resulta al menos más e?caz que el asesoramiento nutricional o la terapia a base de drogas (Vitousek, y 2002).Sin embargo, todavía no sabemos si la TCC es mejor que otros tipos de psicoterapia para tratar la anorexia nerviosa.Como se ha dicho anteriormente, algunas teorías sobre los trastornos de la conducta alimentaria destacan el papel del entorno familiar. Se ha encontrado también que cuando estos pacientes viven en una familia con gran expresividad emocional (véase el Capítulo 14 para una exposición pormenorizada de esta variable), tienden a comportarse mucho peor, desde una perspectiva clínica, que los pacientes que viven en familias con poca expresividad emocional(esto es, cuyos parientes no muestran excesivas críticas nihostilidad; véase Butzlaff y Hooley, 1998). Por tales razones,cada vez se recurre más a la terapia familiar para el tratamiento de la anorexia nerviosa.En la terapia familiar, se intenta ayudar a los padres para que ellos puedan a su vez cooperar con su hija anoréxica para que empiece de nuevo a comer. Se observan las comidas familiares y se hace un esfuerzo para que los padres funcionen como un equipo, cuyo objetivo sea la alimentación de su hija. Una vez que ésta empieza a ganar peso,empiezan a tratarse otros asuntos y problemas de la familia.Posteriormente, durante la última fase del tratamiento, se intenta que la paciente y sus padres desarrollen relaciones más independientes y saludables (véase Lock et al., 2001).Algunos ensayos controlados aleatoriamente han demostrado que los pacientes que han sido tratados durante un año con este tipo de terapia familiar evolucionan mejor que quienes han sido asignados a un grupo de control (en el que recibían un asesoramiento individual).Sin embargo, parece evidente que el tratamiento familiar funciona mejor con unos pacientes que con otros. En concreto, los pacientes cuya anorexia comenzó antes de los diecinueve años, pero que arrastran la enfermedad durante menos de tres años, evolucionan mejor que quienes llevan mucho tiempo padeciendo la enfermedad, o sufren bulimianerviosa (Dare y Eisler, 2002). Esto sugiere que quizá la terapia familiar resulta más e?caz cuando el paciente es adolescente y su anorexia relativamente reciente.
Tratamiento de la bulimia nerviosa Es bastante frecuente que los pacientes con bulimia nerviosa reciban un tratamiento a base de antidepresivos. Este tipo de fármacos se utilizan para el tratamiento de la bulimia, debido a que muchos de estos pacientes también sufren de trastornos del estado de ánimo. En general, los pacientes que toman antidepresivos evolucionan mejor quelos que han tomado un placebo. De manera relativamente sorprendente, los antidepresivos parecen disminuir la frecuencia de los atracones, a la vez que mejoran el estado de ánimo de los pacientes, y sus preocupaciones respecto a su tipo y su peso (Walsh, 2002).Sin embargo, el mejor tratamiento para la bulimia es la terapia cognitivo-conductual (TCC). La mayoría de las estrategias actuales de tratamiento se basan en el trabajo deFairburn y sus colaboradores en Oxford, Inglaterra. Son múltiples los estudios de investigación que atestiguan los bene?cios clínicos del tratamiento TCC para la bulimia(por ejemplo, Agras et al., 1992; Fairburn et al., 1993, 1995;Fichter et al., 1991; Leitenberg et al., 1994; Walsh et al., 1997;Wilson y Fairburn, 1993, 1998). Este tipo de estudios han comparado la TCC con la terapia basada en fármacos (prin-cipalmente antidepresivos; véase Wilson y Fairburn, 1998),y también con la psicoterapia interpersonal (véase Agras etal., 2000), y todos demuestran que la TCC logra resultados muy superiores a las demás. De hecho, la combinación deTCC con fármacos sólo consigue un pequeño incremento en la e?cacia de la primera. En promedio, aproximadamente el cincuenta por ciento de los pacientes tratados conTCC dejan por completo de darse atracones y de purgarse,una vez que han terminado el tratamiento (Pike, 2001).Además, la mejoría es muy rápida; el sesenta y dos porciento de la rehabilitación clínica aparece tan sólo con diez sesiones de terapia (Wilson, 2002). También se ha encontrado que estos bene?cios se mantienen al menos durante cinco años después del tratamiento (Fairburn et al., 1995).El componente conductual de la TCC para la bulimia se concentra en la normalización de las pautas de alimentación. Esto incluye la plani?cación de las comidas, una educación nutricional y terminar con los ciclos de atracón y purga, enseñando al paciente a comer de manera regular pequeñas cantidades de comida. La parte cognitiva del tratamiento se dirige a la modi?cación de las ideas y conductas que inician o perpetúan el ciclo de atracones. Esto se hace cambiando las pautas alteradas de pensamiento que suelen aparecer en la bulimia, tales como el pensamientodel tipo «todo o nada» que hemos descrito anteriormente.Por ejemplo, se cuestiona la tendencia a dividir los alimentos en «buenos y malos», proporcionando información ?dedigna, e intentando que el paciente compruebe por sí mismo que ingerir de vez en cuando comida «mala» no conduce inevitablemente a una total pérdida de control sobre la comida. La Figura 9.4 representa una plantilla cognitiva que el paciente debe rellenar. Proporciona un buen ejemplo del tipo de pensamientos que inducen al atracón.Las investigaciones más recientes sugieren que un mediador importante en el tratamiento de la bulimia podría ser la rápida disminución de las restricciones dietéticas. En otras palabras, quienes se dan cuenta de que no es necesario recurrir a dietas muy estrictas muestran una mejor evolución a largo plazo (Wilson et al., 2002). Este resultado apoya la idea, propuesta por Polivi y Herman 1985), de que las dietas restrictivas tienden a fomentar los atracones. Intentar reducir el consumo de comida puede(paradójicamente) colocar a la persona en un elevado riesgo de desarrollar un problema de atracones. Y a la inversa, cuando los pacientes dejan de intentar controlar de manera férrea su alimentación, tienen más probabilidades de mejorar.

Tratamiento del trastorno de atracones: En la actualidad sabemos muy poco sobre la mejor manera de tratar el trastorno por atracones. Sin embargo, suele haber cierto solapamiento entre este trastorno con la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Por esta razón, los clínicos tienden a intentar adaptar los aspectos más relevantes del tratamiento de estos últimos trastornos, al cuadro clínico especí?co del paciente con atracones. Porejemplo, Marcus (1997) de?ende una estrategia basada en la adaptación de las técnicas TCC para la bulimia y la anorexia a los pacientes de atracones. Se trata de pacientes que suelen tener sobrepeso, y que se alimentan de manera caótica. Suelen tener también algunas «normas» alimenticias ilógicas y contradictorias —por ejemplo, comparten conlos bulímicos la clasi?cación rígida de la comida como«buena y mala»—. Puede que también tengan actitudes estereotipadas sobre ciertos defectos de personalidad de las personas con sobrepeso, y que por lo tanto carezcan de la autoestima necesaria para atreverse a enfrentarse con su problema. De manera curiosa, y en contraste con los pacientes anoréxicos y bulímicos, la mayoría de los pacientes con trastorno por atracones no parecen sobrevalorar la delgadez, aunque sí menosprecian su propio cuerpo (Mar-cus, 1997).Muchos de estos pacientes son veteranos que han fracasado en multitud de dietas, las cuales por cierto suelen basarse en principios no comprobados y muchas veces absurdos. Esto les añade una carga de desinformación,confusión y sensación de fracaso. Así pues, la depresión suele ser una compañera habitual de este tipo de pacientes;el sesenta por ciento de ellos ha sido diagnosticado en algún momento de trastornos del estado de ánimo (Wil-?ey, Schwartz, et al., 2000). Por lo tanto, un programa adecuado de TCC, junto a información ?dedigna sobre la nutrición y la pérdida de peso, suele ser la forma más e?caz de ayudar a este tipo de pacientes (véase Goldfein et al.,2000; Wil?ey et al., 2002). Fairburn y Carter (1997) también han sugerido completar el programa con la lectura de algunos textos de auto-ayuda.

OBESIDAD
Estamos asistiendo a una epidemia mundial de obesidad, y las tasas de prevalencia aumentan con enorme rapidez. Para hacerse una idea de la extensión del problema,basta con mirar alrededor y contabilizar el número de personas que tienen sobrepeso. En los Estados Unidos, el veinte porciento de los hombres y el veinticinco por ciento de las mujeres están considerados con obesidad mórbida. En el Reino Unido, los datos respectivos son el quince y el diecisiete porciento. Estas cifras todavía son más elevadas en Samoa, donde¡más de la mitad de la población es obesa! Por el contrario,la prevalencia de la obesidad en países asiáticos como Chinay Japón es muy baja (Valdés y Williamson, 2002).La obesidad se de?ne a partir de un estadístico denominado índice de masa corporal (IMC). El IMC se calcula siguiendo las instrucciones de la Tabla 9.2. En términos generales, las personas que tienen un IMC inferior a 18,5están por debajo del peso normal, entre 18,5 y 24,9 se considera un peso normal, entre 25 y 29,9 tienen sobrepeso, y por encima de 30 se considera que están obesas.La obesidad tiende a mantenerse a lo largo del tiempo.DiPietro, Mossberg y Stunkard (1994) realizaron un seguimiento durante cuarenta años de quinientos cuatro niños con sobrepeso. Tristemente, la mayoría de esos niños se convirtieron en adultos con sobrepeso. Esto es un problema,debido a que la obesidad puede llegar a ser un trastorno peligroso con riesgo para la vida. Puede dar lugar a diabetes,problemas óseos, presión sanguínea elevada, y otras enfermedades cardiovasculares que ponen a la persona en riesgo de sufrir un ataque cardíaco (por ejemplo, Kenchaiah et al.,2002). En los Estados Unidos, mueren cada año más de300 000 personas como consecuencia de lo obesidad, lo que la convierte en la segunda causa evitable de muerte. Cuanto más pesa la persona, mayor es el riesgo para su salud.Desde una perspectiva del diagnóstico psicológico, la obesidad no es un trastorno de la conducta alimentaria. Sin embargo, muchos clínicos consideran que el problema principal es el hábito de comer en exceso. Si bien algunos casos de obesidad están provocados por alteraciones metabólicas u hormonales, se trata de casos muy poco frecuentes. En pocas palabras, la mayoría de las personas obesas ingresan más calorías de las que gastan.En los apartados siguientes vamos a analizar las razones por las que las personas comen en exceso hasta el punto de convertirse en obesas, a pesar de la imagen negativa que transmiten, de que saben que la obesidad es perjudicial para su salud (Sarwer et al., 1998) y de la fuerte presión social para conseguir una ?gura esbelta. Si bien los resultados todavía no son concluyentes,se trata de un problema donde los factores biológicos y de aprendizaje parecen desempeñar un papel fundamental (Drewnowski, 1996).

Factores biológicos: Gozar de un cuerpo esbelto tiene un componente familiar(Bulik y Allison, 2002). En parte eso se debe a razones de tipo biológico. En ciertos animales se han encontrado genes responsables de la delgadez y la carencia de grasa, hasta el punto de que se ha encontrado un tipo de rata que nisiquiera engorda cuando se la alimenta con una dieta rica en grasas. Probablemente también sea por eso que algunas personas parecen ser capaces de consumir alimentos hiper-calóricos sin engordar un solo gramo,mientras que otras enseguida tienen sobrepeso y se ven obligadas a mantener una lucha constante para no sobrepasarlo. La mayoría de las personas van ganando peso a medida que cumplen años, si bien esta ganancia está mas relacionada con una disminución de la actividad física, y con el hecho de que las personas mayores tienden a mantener sus hábitos alimenticios de siempre, aunque cada vez necesiten menos calorías.La herencia genética contribuye de manera fundamental a la tendencia que algunas personas muestran hacia la obesidad o, alternativamente, a mantenerse delgados. Los resultados de un estudio realizado con gemelos criados por separado han puesto de relieve que la genética desempeña un papel muy importante en el peso corporal (Stunkard etal., 1990). Sin embargo, los genes no son en este caso el factor determinante. Las tasas de obesidad están creciendo con mucha más rapidez de lo que pueden explicar los genes por sí mismos (ya que éstos necesitan generaciones para irmutando, lo que supone un proceso tan lento que no puede explicar el rápido aumento de la obesidad). Esto quiere decir que los problemas con el sobrepeso dependen de mucha mayor medida de hábitos de vida poco saludables.La obesidad adulta está relacionada con el número y el tamaño de las células adiposas (células grasas) del cuerpo(Heyms?eld et al., 1995). Las personas obesas tienen muchas más células adiposas que las personas con un peso normal (Peeke y Chrousos, 1995).Cuando se pierde peso, se reduce el tamaño de esas células, pero no su cantidad. Hay pruebas de que el número de células adiposas permanece constante desde la infancia (Crisp et al., 1970). Así pues,cabe la posibilidad de que alimentar a los niños en exceso pueda provocar un aumento de las células adiposas, y por lo tanto predisponerlos a problemas de sobrepeso en la edad adulta.

Factores psicosociales
En la obesidad hay otros factores, además del acervo biológico, que también desempeñan un papel fundamental (Jef-frey y French, 1996; Fairburn, Doll, et al., 1998). En muchos casos, los determinantes fundamentales de la obesidad dependen de algunas pautas familiares de conducta.En efecto, en algunas familias la obesidad proviene de una dieta muy rica en grasas y calorías, junto a una obsesión por la comida, que puede alcanzar incluso ¡a los animales domésticos! En esas familias se suele pensar que un bebé regordete es un bebé saludable, por lo que presionan a los niños para que coman más de lo que en realidad desean.En otras familias, comer en exceso supone un remedio para aliviar el estrés o el malestar emocional (Musante etal., 1998).Hay diferentes modelos psicológicos que han intentado explicar la causa de la tendencia a comer en exceso.Según la perspectiva psicoanalítica, las personas obesas tienen una personalidad que ha quedado ?jada en una etapa muy temprana del desarrollo psicosexual, la etapa oral(Bychowski, 1950). Se supone que esas personas organizansu vida alrededor de la grati?cación oral (en este caso,comer continuamente). Esta propuesta ha sido más elaborada por Bruch (1973) y por Schneider (1995). Bruch ha diferenciado entre la obesidad evolutiva y la obesidad reactiva. Propone que la obesidad evolutiva es una respuesta de los niños ante el rechazo que perciben por parte de sus padres, o también ante otras alteraciones importantes de su relación con ellos. Supuestamente, los padres a su vez compensan su rechazo emocional, sobrealimentando y sobreprotegiendo a los niños. Estos niños nunca llegan a aprender la diferencia entre las distintas señales internas de malestar, ya que sus padres responden a todas ellas de la misma manera: ofreciéndoles comida. Bruch considera que esta pauta de conducta termina por producir una percepción distorsionada de los estados internos —esto es, no ser capaz de saber cuándo se ha ingerido su?ciente comida.Bruch ha de?nido la obesidad reactiva como aquella que aparece en los adultos como una reacción ante un trauma o ante el estrés. En este caso comer en exceso sirve para reducir la sensación de malestar o depresión. Hay pruebas que apoyan la hipótesis de que muchas personas obesas tienen también problemas psicológicos, como puede ser la depresión. Por ejemplo, un estudio demostró que el veintiseis por ciento de los pacientes que habían buscado tratamiento para perder peso habían sido diagnosticados de algún trastorno del estado de ánimo, y que el cincuenta y cinco por ciento había sufrido algún trastorno de este tipo al menos una vez en su vida (Goldsmith et al., 1992). Otras investigaciones han encontrado que un notable porcentaje de sujetos con el trastorno del atracón actúan así como respuesta a estados emocionales sombríos, como puede ser la depresión o la ansiedad (Kenardy et al., 1996).
Perspectiva del aprendizaje Según la perspectiva cognitivo-conductual,es posible explicar la tendencia a ganar peso y a mantenerlo, de manera muy simple mediante los mecanismos básicos de aprendizaje (Fairburn et al., 1998). Para la mayoría de nosotros, la conducta de comer está parcialmente determinada por respuestas condicionadas ante un amplio abanico de estímulos ambientales. Por ejemplo, las personas se animan a comer cuando van a ?estas, ven la televisión, e incluso en el trabajo.Sin embargo, las personas obesas están condicionadas ante muchos más estímulos —tanto internos como externos— que quienes tienen un peso normal. Algunos de esos estímulos que inducen a comer en exceso, pueden ser la ansiedad, la ira, el aburrimiento, o acontecimientos sociales. A su vez, comer como respuesta a ese tipo de estímulos también resulta reforzado, debido a que el sabor de la buena comida resulta agradable, y porque la tensión emocional también disminuye. Por lo tanto, este reforzamiento incrementa a su vez la probabilidad de que cada vez se coma más a menudo.Dado que suelen comer con mucha frecuencia y en exceso, las personas obesas terminan aprendiendo a no responder a la sensación de «estar lleno» —esto es, no se sienten saciados por mucho que hayan comido—. A su vez, la actividad física no recibe reforzamiento, ya que sus efectos inmediatos suelen ser más negativos que agradables, sobre todo a medida que se van acumulando kilos. Así pues, las personas obesas cada vez van siendo menos y menos activas.

Factores socioculturales: Diferentes culturas tienen diferentes concepciones de la belleza. Algunas valoran la delgadez, mientras que otras pre?eren líneas más redondeadas. En algunas culturas la obesidad se valora como signo de in?uencia social y de poder. Sin embargo, en nuestra sociedad la obesidad parece estar relacionada con la clase social, ya que es seis veces más frecuente entre los adultos de clase social baja, y nueve veces más frecuentes en los niños de esa misma clase social (Ernsty Harlan, 1991). La Tabla 9.3 de la página 320, muestra otros factores demográ?cos y conductuales vinculados a la obesidad. Por otra parte, Lissau y Sorenson (1994) han encontrado que los niños que han sido criados con descuido y negligencia tienen mayor riesgo de obesidad cuando son adultos, que los niños que han recibido una crianza normal. El hecho de que los padres tengan un nivel educativo bajo también parece ser un factor de riesgoi mportante (Johnson, Cohen, Kasen, et al., 2002).
El tratamiento de la obesidad: Perder peso es una de las principales preocupaciones en nuestra cultura. Escribir un libro de dietas, o establecer una clínica para perder peso, se ha convertido en un espléndido negocio. Lamentablemente, las tasas de éxito de la mayoría de estos negocios son muy pequeñas (Brownell y Wadden,1992). Para una persona obesa, perder peso y mantener esa pérdida supone un desafío impresionante (Yanovski yYanovski, 2002).
GRUPOS DE ADELGAZAMIENTO. Ya están surgiendo algunas organizaciones como Hambrientos Anónimos o Vigilantes Del Peso (Weiner, 1998), que organizan programas de adelgazamiento en grupo. Este tipo de programas se basa en la fuerte presión del grupo para reducir peso, a través del orgullo compartido cuando se consigue, y la desaprobación ante los fracasos. De esta manera, se proporciona apoyo grupal al mantenimiento de mejores hábitos alimenticios.
MEDICACIÓN. Las drogas que se utilizan para perder peso pueden agruparse en dos categorías fundamentales.Una de esas categorías aglutina aquellas medicinas que disminuyen la cantidad de comida que se ingiere, mediante el procedimiento de suprimir el apetito, generalmente aumentando la cantidad de neurotransmisores como la serotonina, la norepinefrina o la dopamina. La otra categoría incluye las medicinas que impiden la absorción de alguno de los nutrientes presentes en los alimentos.Sin embargo, estos remedios no están exentos de problemas. En 1997 la Administración de los Estados Unidos para los alimentos y las Drogas (FDA) retiró del mercado dos supresores del apetito, la fenfu?amina (Pondimin) y la desfen?uramina (Redux), debido a que provocaban enfermedades cardíacas. Recientemente se ha retirado del mercado otra medicina para el tratamiento de la obesidad, ante el temor de que pueda estar relacionada con hemorragias fulminantes (Kernan et al., 2000). Por último, en la actualidad ya no se recomienda tomar anfetaminas para perder peso (ya no están aprobadas por muchas administraciones estatales), debido a la posibilidad de adicción.Una de las medicinas aprobadas por la FDA para utilizarla junto a una dieta hipocalórica es la sibutramina(Meridia). Esta medicina ejerce una acción mixta que parece inhibir la reabsorción de la serotonina y la norepinefrina Los pacientes que la utilizan durante seis meses suelen perder entre un cinco y un ocho por ciento de su peso. Otra medicina que ha recibido la aprobación de la FDA es elorlistat (Xenical). Su acción se basa en la reducción de la cantidad de grasa de la dieta que puede absorberse una vez que llega al intestino. Los pacientes que han tomado esta medicina durante un año han perdido aproximadamente el nueve por ciento de su peso. Sin embargo, la pérdida de peso en un grupo de control que tomaron un placebo durante ese mismo tiempo se sitúa alrededor del seis porciento (Heck et al., 2000).
CIRUGÍA GÁSTRICA. Dado que la obesidad mórbida supone un importante riesgo de salud debido a la hipertensión, enfermedades cardíacas, insu?ciencia respiratoria y artritis, no es de extrañar que a menudo sea necesario recurrir a medidas drásticas para ayudar a estos pacientes que no pueden perder peso de otra manera. Uno de esos pacientes es Vincent Casell, ESTUDIO DE UN CASO: La batalla de Vincent Caselli contra la obesidad comenzó a punto de cumplir los treinta años.«Siempre había tenido unos cuantos kilos demás» decía. Cuando se casó pesaba 90,7 kilos,pero diez años después había alcanzado los ciento treinta y seis kilos. Se puso a régimen y perdió treinta y cuatro kilos, pero sólo para volver a coger en seguida 45,3 kilos más. En1985 ya pesaba 181,5 kilos. Mediante una dieta consiguió bajar a ochenta y seis kilos, pero enseguida los recuperó. Comentaba con resignación «debo haber ganado y perdido casi 1000 kilos. Tenía la presión sanguínea alta,diabetes y mucho colesterol. Sus rodillas y su espada le dolían constantemente y apenas podía moverse. Le gustaba adquirir abonos de temporada para el hockey, y asistía habitualmente todos los veranos a las carreras de coches. De hecho, años atrás también había competido. Pero ahora apenas podía llegar caminando a su vehículo todo-terreno. No había podido subir a un avión desde 1983, y hacía ya dos años que no subía a la segunda planta de su vivienda, por temor a las escaleras. No podía dormir acostado sino únicamente reclinado en un sillón. Incluso así sólo podía hacerlo a ratos, debido a la apnea (un problema respiratorio) que suele afligir a las personas obesas, y que parece deberse a un exceso de grasa en la lengua y en los tejidos blandos de la parte superior de la laringe. Más o menos cada treinta minutos se detenía su respiración, y él se despertaba medio axfisiado. Estaba constantemente agotado. (Adap-tado de Gawande, 2001).
Un método radical para tratar este tipo de obesidad es la cirugía gástrica (Benotti y Forse, 1995). Consiste en colocar grapas en el intestino para disminuir el tamaño del estómago. Antes de la operación, el estómago puede contener más o menos un litro de comida o líquidos. Pero después de la intervención, tan sólo cabe el contenido de un vaso de agua. Darse un atracón se vuelve prácticamente imposible.La intervención dura un par de horas, aunque al realizarse con pacientes obesos, la recuperación resulta más delicada.La pérdida de peso subsiguiente es impresionante.Vincent Caselli, el paciente que hemos descrito antes, ya sólo pesaba 113,5 kilos un año y medio después de la intervención quirúrgica, y todavía seguía perdiendo peso. Pories yMcDonald (1993) han informado que dos años después de este tipo de intervención quirúrgica, el ochenta y nueve por ciento de los pacientes ya no cumple los criterios de obesidad mórbida. En otro estudio, se encontró que los pacientes habían perdido una media del sesenta por ciento de su exceso de peso, y se mantenían así todavía ocho o nueve años después de la intervención (Sugerman et al., 1992). Sin embargo, algunos pacientes todavía consiguen encontrar medios para seguir dándose atracones incluso con un estómago reducido (Kalarchian et al., y 1998), y por lo tanto,suelen recobrar su peso inicial después de un año y medio(Hsu et al., 1998).

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. Los tratamientos psicológicos más e?caces para los pacientes muy obesos sonlos métodos de reorganización de la conducta. Algunos recurren al reforzamiento positivo, el autocontrol y las autorecompensas, y suelen conseguir pérdidas moderadas alcabo de cierto tiempo (Agras, Telch, et al., 1997). En general,las estrategias que se basan en el reforzamiento positivo son más e?caces que los procedimientos de condicionamiento clásico, como por ejemplo el condicionamiento aversivo que utiliza estímulos eléctricos o pensamientos desagradables,para asociarlos con la conducta de comer. Por otra parte, las investigaciones han encontrado pruebas de que los métodos cognitivo-conductuales resultan muy e?caces (Carter yFairburn, 1998; Wilson y Fairburn, 1993). Los resultados obtenidos demuestran que con una buena motivación es posible perder peso y mantener esos logros (Klem et al.,1997; Tinker y Tucker, 1997). En estos estudios, los clientes comenzaban por pensar en buenas razones que justi?caron el esfuerzo de perder peso, como por ejemplo los problemas orgánicos relacionados con la obesidad, o la preocupación por la apariencia física. Tras seguir un programa combinado de dieta y ejercicio a largo plazo, estas personas fueron capaces de perder el exceso de peso.Sin embargo, no todas las personas obesas tienen la motivación necesaria para seguir un programa de reorganización de la conducta para la pérdida de peso. Las evidencias de que la mayoría de las estrategias resultan infructuosas resultan abrumadoras (Garner y Wooley,1991). Las personas obesas suelen tener una desagradable sensación de vergüenza y fracaso tras haber probado multitud de dietas sin haber conseguido perder peso, o por haber recuperado el peso poco después de haberlo perdido.Brownnell y Wadden (1992) encontraron que sus pacientes habían seguido una media de cinco dietas gracias a las cuales habían perdido (e inmediatamente recuperado) un total de cincuenta y seis kilos. Las personas que siguen dietas muy hipocalóricas, con las cuales pierden peso rápidamente, tienen más probabilidad de recuperarlo a corto plazo que las personas que pierden peso siguiendo un programa mucho más gradual (Wadden et al., 1994). Es preferible mantener a lo largo del tiempo un peso relativamente alto, que someterse a las grandes ?uctuaciones que generalmente provocan la mayoría de las dietas (Garner y Wooley, 1991).
La importancia de la prevención
El tratamiento de los pacientes muy obesos suele ser una tarea muy difícil y frustrante para todos los implicados.Incluso cuando se utilizan los más e?caces procedimientos del tratamiento, abundan los fracasos, en parte por la necesidad constante de auto-motivación. Una vez que una persona ha superado el límite de la obesidad, le resulta casi imposible perder peso y, todavía más difícil, mantenerlo.Como ha señalado Brownell (2002), «estamos perdiendo la guerra contra la obesidad».¿Qué nos queda por hacer? Teniendo en cuenta las poderosas fuerzas ambientales con las que hay que enfrentarse, Brownell (2002) ha propuesto algunas recomendaciones. Por ejemplo, (1) facilitar oportunidades para hacer ejercicio físico, (2) regular la publicidad de las comidas dirigidas a niños, (3) prohibir la venta de comida rápida yrefrescos en los colegios y (4) fomentar y subvencionar la venta de comidas saludables. Aunque algunas de estas medidas pueden parecer exageradas, cuanto más nos concentramos en la prevención, mayores posibilidades tendremos para detener el problema de la escalada descontrolada de la obesidad.
SUMARIO:

El DSM-4-TR reconoce la existencia de tres trastornos diferentes de la alimentación: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria no especificados. Hay un cuarto trastorno de la conducta alimentaria, el trastorno por atracones, que aparece en el apéndice pero todavía no forma parte del manual diagnóstico formal. • Tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa se caracterizan por un intenso temor de engordar, y una fuerte motivación hacia la delgadez. Los pacientes con anorexia nerviosa suelen tener un peso muy por debajo de lo normal.Esto no ocurre con los pacientes con bulimia nerviosa. • Los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.Pueden aparecer a cualquier edad, aunque habitualmente comienzan en la adolescencia. • La anorexia nerviosa tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 0,5 por ciento. La bulimia nerviosa es más frecuente, con una prevalencia entre el uno y el tres por ciento. Sin embargo todavía queda un porcentaje importante, pero sin determinar, de personas que padecen trastornos de la conducta alimentaria menos graves. • Los factores genéticos desempeñan cierto papel en los trastornos de la conducta alimentaria,aunque éste todavía no se conoce con exactitud. • La serotonina es un neurotransmisor implicado en los trastornos de la conducta alimentaria. También desempeña un papel en los trastornos del estado de ánimo, que suelen aparecer frecuentemente junto a los trastornos de la conducta alimentaria.
Las influencias socioculturales son muy importantes para el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria. Nuestra sociedad otorga un gran valor al hecho de estar delgado, y además ese valor se está extendiendo a otras culturas. • En los trastornos de la conducta alimentaria también están implicados algunos factores de riesgo individuales, como la interiorización del ideal de delgadez, la insatisfacción con el propio cuerpo, las dietas, los sentimientos negativos y e lperfeccionismo. • La anorexia nerviosa es muy difícil de tratar. El tratamiento debe orientarse a muy largo plazo, y además muchos pacientes se resisten a seguirlo.Los tratamientos que se están aplicando en la actualidad consisten en la alimentación intravenosa (en los casos más graves), la terapia familiar y la terapia cognitivo-conductual. También pueden utilizarse medicinas. • El mejor tratamiento para la bulimia nerviosa es el cognitivo-conductual, que también resulta muy eficaz para el trastorno por atracones. • La obesidad se define por un índice de masa corporal superior a 30. La obesidad está asociada con muchos problemas médicos, y con el riesgo de sufrir un ataque cardiaco. No se considera un trastorno de alimentación ni un problema psiquiátrico. • La tendencia a estar gordo o delgado puede que sea hereditaria. Sin embargo, la causa más importante de obesidad es llevar un estilo de vida poco saludable. • Las personas tienen más probabilidad de llegar a ser obesas cuando son mayores, de sexo femenino y tienen un status socioeconómico bajo. • La obesidad es un problema crónico. Algunas medicinas pueden contribuir a perder algo de peso, pero para conseguir una disminución importante suele ser necesario someterse a cirugía gástrica. • Dado que la obesidad tiende a constituir un problema que se mantiene durante toda la vida, yque además su tratamiento resulta tan difícil, los esfuerzos se están concentrando en la prevención. Evidentemente, para seguir las recomendaciones de prevención es necesario lograr cambios fundamentales en la política social.