CAPITULO 10: Problemas de salud y conducta
FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD
El estrés y la respuesta al estrés
Aspectos fisiológicos del estrés
El estrés y el sistema inmunológico
Psico-neuro-inmunología
El estilo de vida en relación con la salud y la enfermedad
Salud, actitudes y recursos de afrontamiento ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Hipertensión
La enfermedad cardiaca coronaria
¿Qué factores psicológicos están implicados en la enfermedad cardiovascular?
FACTORES CAUSALES GENERALES EN LA ENFERMEDAD FÍSICA
Factores biológicos
Factores psicosociales
Factores socioculturales
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS
Intervenciones biológicas
Intervenciones psicológicas
Medidas socioculturales
TEMAS SIN RESOLVER:¿Ignora la práctica clínica la relación entre médico y paciente?
Se encuentra usted presionado por el estrés? ¿Se siente socialmente aislado? ¿Suele ser una persona hostil e iracunda? Cada vez se acepta más la idea de que lo que somos como personas y la manera en que vivimos, tiene importantes implicaciones para nuestra salud y nuestro bienestar físico. Por ejemplo, puede que usted haya observado que cuando está cansado o tiene un resfriado parece tener una menor tolerancia ante el estrés.Puede que también se haya dado cuenta de que cuando está emocionalmente alterado se siente presionado de alguna manera, su cuerpo parece mostrar una menor resistencia alas enfermedades físicas. Tradicionalmente los médicos se han concentrado en la comprensión y el tratamiento de los factores anatómicos y ?siológicos de la enfermedad. Por otra parte, en psicopatología el principal tema de interés ha sido identi?car y remediar los problemas psicológicos asociados con los trastornos mentales. En la actualidad cada vez somos más conscientes de las limitaciones de ambas perspectivas: si bien un trastorno puede tener un origen fundamentalmente psicológico o básicamente físico, siempre se trata de un trastorno de la persona completa, y no sólo de su cuerpo o de su mente. En otras palabras, cada vez está más claro que la mente y el cuerpo funcionan de manera coordinada.La situación vital general de una persona también tiene mucho que ver con el desarrollo, la naturaleza, la duración y el pronóstico de un trastorno. Por ejemplo, probablemente la recuperación de un trastorno físico o mental resulte más rápida cuando el paciente está ilusionado por volver al trabajo y a su familia, que para una persona que tiene que retornar a un trabajo frustrante, o una vida familiar insoportable. Por otra parte, las in?uencias socioculturales también afectan a la incidencia y al tipo de trastorno que aqueja a miembros de diferentes culturas, sexos y grupos de edad. Por ejemplo, los hombres suelen morir una media de siete años antes que las mujeres; la mortalidad por infarto fulminante es un diez por ciento más elevada que la media norteamericana en once Estados del sur, que conforman el «cinturón del infarto» (Alabama, Arkansas, y Geor-gia); los afro-americanos sufren más enfermedades cardiacas que los caucasianos; los latinos suelen fumar menos que los caucasianos; y los asiáticos americanos e isleños del pací?co son algunos de los grupos con mejor salud de los Estados Unidos (véase Whit?eld et al., 2002). Las enfermedades a las que la gente es más vulnerable —ya sean físicas, psicológicas o de ambos tipos— están determinadas en gran medida por quiénes somos, dónde vivimos y cómo vivimos (véase la Figura 10.1).La medicina conductual es una aproximación amplia e interdisciplinar para el tratamiento de los trastornos físicos,que aparentemente tienen una causa fundamentalmente psicosocial. Este campo evidentemente involucra a profesionales procedentes de muchas disciplinas (medicina, psicología y sociología) que tienen en consideración las in?uencias biológicas, psicológicas y socio culturales, cuando analizan la salud y el bienestar de una persona. Sin embargo, el énfasis de la medicina conductual se concentra en el papel de los factores psicológicos sobre la ocurrencia,mantenimiento y prevención, de la enfermedad física.La psicología de la salud es una especialidad psicológica de la medicina conductual. Estudia la contribución de la psicología al diagnóstico, tratamiento y prevención,de los componentes psicológicos de los trastornos físicos.Durante los últimos treinta años, este campo ha evolucionado muy rápidamente, y ha ejercido un notable impacto sobre prácticamente cualquier aspecto de la medicina clínica (Belar, 1997; Hafen et al., 1996; Smith et al., 2002).¿Qué asuntos atienden quienes trabajan en este campo? El enfoque que ofrece la medicina conductual de las enfermedades físicas se concreta a través de los siguientes puntos (adaptado de Gentry, 1984):Los factores psicológicos que pueden predisponer a una persona a sufrir una enfermedad física. Estos factores incluyen acontecimientos vitales críticos, determinados tipos de conducta y la personalidad.• La forma en que pueden reducirse o eliminarse los efectos negativos del estrés, mediante los recursos de que dispone una persona. Por ejemplo, los estilos de afrontamiento, el apoyo social y determinados rasgos de personalidad.• Los mecanismos biológicos que pueden hacer que losfactores de estrés alteren la ?siología humana, sobretodo los que tienen que ver con conductas distorsionadas y con el efecto del estrés sobre los sistemas inmunitario, endocrino, gastrointestinal y cardiovascular.• Los procesos psicológicos implicados en algunas decisiones sobre la salud, que se deben tomar respecto a temas como un estilo de vida más o menos insensato, el cuidado de la salud y la práctica de conductas de prevención.• Los factores que determinan el seguimiento de los consejos médicos. Por ejemplo, la naturaleza de la relación entre el médico y el paciente y ciertos factores culturales y personales (por ejemplo, la negación de la enfermedad).• La e?cacia de las medidas de carácter psicológico,como por ejemplo la educación para la salud y la modi?cación de conducta, para cambiar hábitos poco saludables y reducir de manera directa la enfermedad,tanto de las personas como de la comunidad.Considérese, por ejemplo, el caso de Pepe, un hombre de cincuenta y dos años que sufre depresión. Como en seguida veremos, su depresión también puede contribuir a empeorar su enfermedad cardiovascular (Glassman y Shapiro,1998; Smith y Ruiz, 2002). Y también puede entorpecer los esfuerzos para solucionar sus problemas cardiacos, haciendo que Pepe tenga pocas ganas de hacer el ejercicio físico que le prescribe su médico (es difícil hacer ejercicio cuando estás deprimido y no te interesa nada). La perspectiva de la medicina conductual ofrece a los profesionales de la salud algunas herramientas que les permiten comprender y tratar ese tipo de problemas como el de Pepe. Les anima también a tener en cuenta tanto la situación laboral como las circunstancias familiares, lo cual puede in?uir decisivamente en el éxito del tratamiento. Lejos de ser algo suplementario, la medicina conductual puede resultar esencial para los resultados clínicos, y puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte.Antes del DSM III, los trastornos que vamos a discutir en este capítulo se clasificaban como trastornos psico fisiológicos (y anteriormente como trastornos psicosomá-ticos). La atención se limitaba a un conjunto de trastornos que se pensaba que estaban causados principalmente por factores psicológicos (por ejemplo, úlceras, dolores crónicos de cabeza, asma y enfermedad cardiovascular). Sin embargo, a medida que nuestros conocimientos han ido avanzando, nos hemos dado cuenta de la trascendental influencia de los factores psicológicos, sobre una gama mucho más amplia de problemas de salud. También hemos descubierto que algunos de los problemas físicos que pensábamos que tenían un origen puramente psicológico también tienen causas no psicológicas. Por ejemplo,una importante causa de la úlcera gástrica es la bacteria Helicobacter pilori. Sin embargo, solamente una de cada cinco personas que tienen esa bacteria termina por desarrollar una úlcera (Peek y Blaser, 1997), mientras que, por otra parte, también es posible que se desarrolle una úlcera sin que exista esa bacteria (Ciociola et al., 1999). Esto se debe a que algunos de los principales factores de estrés(terremotos, desastres económicos), así como algunos factores habituales del estilo de vida (saltarse el desayuno,utilizar medicinas que irritan el estómago, tales como la aspirina o el ibuprofeno, o la falta de sueño) también ejercen un papel fundamental en el desarrollo de una úlcera(véase Levenstein, 2002).En 1980, con la adopción del sistema DSM III, se eliminó la categoría de trastornos psico?siológicos, fundamentalmente porque esta nueva perspectiva destacaba el componente psicológico de todas las enfermedades físicas.Esto es, la pretensión de especi?car qué enfermedades tienen una causa psicológica resultaba errónea y muy limitada, debido aque lo excepcional sería que las causas psicológicas estén ausentes de cualquier enfermedad. Como hemos visto, en el DSM-4-TR se evalúa de manera separada a los pacientes a lo largo de diferentesEjes que re?ejan distintas trastornos psiquiátricos (Eje I), de personalidad (Eje II) y problemas físicos asociados (Eje III).Como reconocimiento de que los problemas psicológicos pueden estar directamente relacionados con las enfermedades físicas, el EjeI del DSM-4-TR incluye una categoría fundamental que se denomina Trastornos Mentales DebidosA Una Afección Médica General (APA, 2000; p. 181). Este diagnóstico debe utilizarse cuando la afección médica desempeña un papel directo en el desarrollo del trastorno psicológico. Por ejemplo, algunas depresiones están provocadas por un tiroides muy poco activo. La otra cara de la moneda es que los factores psicológicos también pueden desempeñar una función importante en el desarrollo, exacerbación, o mantenimiento, de los problemas físicos de salud. El DSM-IV reconoce esta idea con su referencia a los factores psicológicos que afectan a las afecciones médicas generales (APA, 2000; p. 731). En este caso, la atención se concentra en los factores psicológicos que tienen un «efecto clínicamente signi?cativo sobre el curso o el resultado de una afección médica general». Una persona con una elevada presión sanguínea y una enfermedad cardiaca, pero que sin embargo se niega a dejar de comer comida basura y muy salada, sería un excelente representante de esta categoría. Los factores psicológicos (en este caso la conducta inadaptada de comer de una manera tan poco saludable) se codi?can en el Eje I, mientras que el problema médico (en este caso la enfermedad cardiovascular) se codi?ca en elEje III. Otro ejemplo es el de un hombre con esquizofrenia que oye voces que le dicen que se niegue a la diálisis necesaria para su enfermedad renal (véase Morrison, 1995;p.534).En este caso, la esquizofrenia tendría que codi?carse en el Eje I, y el problema renal crónico en el Eje III. Otros factores psicológicos que podrían codi?carse en el Eje I pueden ser los rasgos de personalidad hostiles (vinculadosa una enfermedad de la arteria coronaria, en el Eje III), y elabuso del alcohol (vinculado a problemas hepáticos), y otros por el estilo. La gama de enfermedades y problemas médicos para los que existen pruebas de la implicación defactores psicológicos se muestra en la Tabla 10.1. Como se puede ver, los factores psicológicos resultan determinantes para un amplio espectro de problemas.
FACTORES PSICOLÓGICOSEN LA SALUD Y ENFERMEDAD Para comprender el papel que desempeñan los factores psicológicos en el mantenimiento de nuestra salud, es necesario en primer lugar saber cómo reacciona nuestro cuerpo ante el estrés y ante infecciones o agentes tóxicos como virus y bacterias.
El estrés y la respuesta al estrés En el Capítulo 5 ya hemos visto que nuestros antepasados de las cavernas necesitaban sistemas vitales que pudieran preparar su organismo para situaciones de vida o muerte,que suponían una parte habitual de su existencia. La naturaleza proporcionó esos sistemas a través de un aparato muy elaborado diseñado para movilizar una gran cantidad de energía y a muy corto plazo. Los acontecimientos que activan esta reacción de emergencia involucran fundamentalmente la parte simpática del Sistema Nervioso Autónomo. En 1929 el destacado ?siólogo Walter B. Cannon(1871-1945) denominó a esta reacción «respuesta de huidao lucha», subrayando así su función de enfrentarse a un agresor, o de rehuir el peligro. Al describir la pauta que sigue esta reacción,Cannon observó que con la llegada de la civilización, este tipo de reacciones habían quedado obsoletas. En la actualidad, es más probable que tengamos que enfrentarnos con un vecino insoportable o con un atasco de trá?co que vernos obligados a salir corriendo para evitar que nos ataque un león. Este tipo de amenazas a nuestro bienestar nos exigen sobre todo que aprendamos a tolerar y soportar situaciones difíciles, y no tanto a dar algún tipo de respuesta física e inmediata. Desde la perspectiva de Cannon (y de la de muchos investigadores contemporáneos),cuando este tipo de situaciones se mantiene durante mucho tiempo, se producen desajustes en los procesos ?siológicos normales.La activación del Sistema Nervioso Autónomo incluye muchos procesos. A medida que aumenta el nivel de activación, es posible observar de manera directa sus manifestaciones más dramáticas: una tasa cardiaca y respiratoria mayor, sudoración, incremento del tono muscular, y acaloramiento.Un observador perspicaz también observaría una dilatación de la pupila (lo que mejora la visión). Si tuviéramos el equipo necesario, también podríamos observar el aumento de la presión sanguínea, la transferencia de las reservas de azúcar hacia la sangre, la redistribución de la sangre hacia la musculatura periférica o voluntaria y la secreción de poderosos neurotransmisores. Muchas veces nos referimos a estos cambios con la expresión reacción de alarma (Selye, 1976b). Esta es la primera fase de un síndrome de adaptación general que hemos descrito en el Capítulo 5. Se trata de la respuesta de nuestro cuerpo ante un «estado de guerra» proclamado por nuestro cerebro.Pero este sistema no ha evolucionado para enfrentarse concircunstancias más banales, por lo que no debe sorprendernos que si estos efectos ?siológicos tan amplios y poderosos se mantienen de manera continuada, puedan producir a lo largo del tiempo problemas físicos importantes.De manera similar, los primeros teóricos psicosomáticos, sobre todo Hellen Flanders Dunbar (1943) y FranzAlexander (1950), supusieron que las fuentes internas crónicas de amenaza también podrían poner en serio peligro la salud física. En otras palabras, el estrés psicológico continuado, por ejemplo los trastornos crónicos de ansiedad(Capítulo 6), puede llegar a provocar daños físicos en órganos vitales. Estos primeros teóricos parecen haber estado desde el principio en el buen camino, aunque —como suele ocurrir en la psicología y en la ciencia en general— parte de sus ideas hayan sido erróneas y simplistas.
Aspectos fisiológicos del estrés En esencia, la respuesta al estrés supone una cascada de cambios biológicos, que preparan al organismo para la reacción de lucha o huida que hemos descrito anteriormente. La respuesta de estrés comienza en el hipotálamo,que estimula el sistema nervioso simpático (SNS). Éste, a suvez, activa la parte interna de la glándula adrenal (la médulaadrenal) para que segregue adrenalina y noradrenalina.Cuando estas sustancias circulan por la sangre, provocan el aumento del ritmo cardíaco que todos conocemos. También hacen que el cuerpo metabolice con más rapidez la glucosa.Además de estimular el SNS, el hipotálamo libera una hormona denominada hormona liberadora de corticotro?na (HLC). Al viajar por la sangre, esta hormona estimulala glándula pituitaria. Ésta segrega hormona adrenocorticotró?ca (ACTH), que induce a la corteza adrenal (la parte externa de la glándula adrenal) a producir las hormonas del estrés que se denominan glucocorticoides. En los humanos,esté glucocorticoide se denominan cortisol. La Figura 10.2ilustra esta secuencia.El cortisol es la hormona perfecta en una situación de emergencia. Prepara el cuerpo para luchar o huir. También inhibe la respuesta inmunitaria innata. Esto signi?ca que si se produce algún daño en el cuerpo, se retrasa la aparición de la respuesta de in?amación. En otras palabras, el escape tiene prioridad sobre la curación, de manera que la reparación de los tejidos queda en segundo lugar ante la tesitura de seguir vivo. Evidentemente, esta respuesta tiene un valor incalculable cuando es necesario salir huyendo de un león.También explica por qué se utiliza la cortisona para reducir la in?amación de una articulación dañada.Pero el cortisol también tiene alguna que otra pega. Sino se detiene su producción, puede dañar las células cerebrales, sobre todo en el hipocampo (véase Sapolsky, 2000).En principio, el estrés es malo para el cerebro. Puede incluso atro?ar el crecimiento (los bebés muy estresados no ganan peso a un ritmo normal y no se desarrollan adecuadamente). Por lo tanto, el cerebro dispone de receptores para detectar el cortisol. Cuando éstos se activan, envían un mensaje de retorno para moderar la actividad de las glándulas involucradas en la respuesta de estrés. Son las que se describen en la Figura 10.2, que ilustra el Eje HPA (hipotálamo-pituitaria-adrenal). Pero si el factor de estrés continúa presente, también este Eje permanece activo con lo que el cortisol sigue vertiéndose en la sangre. Así pues, aunque la producción de cortisol a corto plazo resulta muy adaptativa, cuando se mantiene de manera crónica puede llegar a ser muy problemática.
TOXICIDAD DE LOS FACTORES DE ESTRÉS. Si bien todavía no se ha podido relacionar de manera especí?ca factores concretos de estrés con enfermedades físicas determinadas, el estrés se está convirtiendo en un elemento esencial para poder comprender el desarrollo y el curso que siguen prácticamente todas las enfermedades orgánicas. El estrés puede actuar como un factor para predisponer, precipitar o reforzar la causa principal de la enfermedad, aunque también pude agravar una afección que ya se sufre. Esta idea está en consonancia con el modelo predisposición-estrés que hemos discutido en el Capítulo 3. Por ejemplo,una persona que tiene alergia puede ver mermada su resistencia todavía más ante una tensión emocional; de manera similar, como veremos más adelante, cuando un virus ha penetrado en el cuerpo de una persona —como puede ocurrir por ejemplo en la esclerosis múltiple— el estrés emocional puede interferir con sus defensas normales o su sistema inmunológico. De manera similar, el estrés tiende a agravar y a mantener determinados trastornos, como por ejemplo las migrañas (Levor et al., 1986) y la artritis reumática (Affleck et al., 1994; Keefe et al., 2002).Incluso el estrés provocado por el propio tratamiento de la enfermedad, como ocurre con la agresiva terapia que se utiliza en algunos tipos de cáncer, puede conllevar cierto riesgo de reducir los recursos defensivos al disminuir gravemente la calidad de vida del paciente (véase Anderson et al.,1994). El estrés post traumático puede seguir ejerciendo sus destructivos efectos sobre la salud, mucho después de que haya ?nalizado la situación traumática, tal y como demuestra el deterioro a largo plazo de la salud que sufren las víctimas de una violación sexual (Golding, 1994; Golding et al.,1997). Con mucha frecuencia el estrés parece acelerar la aparición de los trastornos e incluso aumentar su gravedad,e inter?ere con las defensas inmunológicas y otras funciones de reparación homeostática del cuerpo. Si suponemos que cada uno de nosotros tiene algún órgano corporal relativamente vulnerable, entonces un estrés crónico y muy elevado nos pone ineludiblemente en riesgo de sufrir, antes o después, algún problema en ese sistema.El vínculo entre el estrés y la enfermedad física también afecta a enfermedades que están provocadas por una excesiva actividad del sistema nervioso autónomo (por ejemplo,algunos tipos de cáncer). Estas observaciones sugieren la implicación de un tipo de vulnerabilidad muy generalizada, que parece estar inducida también por el estrés. Más en concreto,este estrés podría comprometer el funcionamiento inmunológico. En otras palabras, los dañinos efectos físicos del estrés no sólo afectan a la etapa de «alarma» del síndrome general de adaptación, sino también a la etapa de «resistencia». En el siguiente apartado vamos a revisar este asunto.
Estrés y el sistema inmunológico Ya hemos visto que los glucocorticoides pueden provocar la supresión del sistema inmunológico.A corto plazo esto puede resultar muy adaptativo (escapa primero que ya te curarás después). Sin embargo,es fácil ver que un estrés de larga duración puede llegar a comprometer la capacidad para luchar contra las infecciones. Los primeros estudios que examinaron la asociación entre estrés y funcionamiento inmunológico Observaron inmediatamente la existencia de un vínculo entre las circunstancias estresantes (por ejemplo, los exámenes de la universidad) y la disminución de la respuesta inmunológica.Dicha merma hace que la persona sea más susceptible a las infecciones, entre otros efectos negativos. Existen grandes diferencias individuales en este tipo de reacción ante el estrés(Kossly et al., 2002; Manuck et al., 1991). Para poder comprender mejor este proceso,se hace necesaria una somera descripción del funcionamiento inmunológico.La palabra inmune proviene del latín inmunis, que signi?ca «excepción». El sistema inmunológico está diseñado para proteger al cuerpo contra elementos como los virus y bacterias. Sería similar a una policía (Kalat, 1998). Si esdemasiado débil, no puede funcionar con e?cacia, y el organismo sucumbe entonces al daño producido por los virus y las bacterias invasoras. Pero por otra parte, si el sistema es demasiado fuerte y poco selectivo, puede volverse contra las propias células del cuerpo. Es lo que parece ocurrir con algunas enfermedades auto-inmunes como por ejemplo la artritis reumática y el lupus.La avanzadilla defensiva del sistema inmunitario son los glóbulos blancos. Estos leucocitos (o linfocitos) se producen en la médula, y se almacenan en diferentes zonas del cuerpo,como el bazo o los nódulos linfáticos. Hay dos tipos importantes de leucocitos. Uno de ellos, llamado célula-B debido aque madura en la médula de hueso, produce anticuerpos especí?cos diseñados para responder contra antígenos concretos.Los antígenos (el término es una contracción de generador de anticuerpos) son cuerpos extraños, como los virus y las bacterias, pero también otros invasores internos como los tumores y las células cancerígenas. El segundo tipo importante de leucocito es la célula-T (llamada así porque madura en el timo, una importante glándula endocrina). Cuando se estimula el sistema inmunitario, ambos tipos de células se activan y se multiplican con gran rapidez, organizando diversos tipos de contra ataque (véase la Figura 10.3).Las células-T circulan por la sangre y el sistema linfático, manteniéndose inactivas. Cada una de esas células tiene en su super?cie una serie de receptores para reconocer un tipo determinado de antígeno. Sin embargo, son incapaces de reconocer por sí mismas a los antígenos. Así pues,sólo se activan cuando un tipo de células inmunitarias denominadas macrófagos (la palabra signi?ca «gran devorador») detectan los antígenos y empiezan a engullirlos y digerirlos. Para poder activar las células-T, estos macrófagos liberan una sustancia química conocida como interleukina-1. Se trata de un tipo de sustancias químicas denominadas citoquinas, que son mensajeros químicos de vital importancia para la salud (véase el apartado Avances en la investigación 10.1). Gracias a la ayuda de estos macrófagos,se activan las células-T y pueden empezar a destruir antígenos (Maier et al., 1994).
Las células-B tienen una estructura diferente de las células-T. Cuando una célula-B reconoce un antígeno,empieza a dividirse y a producir anticuerpos que circulan por el flujo sanguíneo. Este proceso resulta facilitado por las citoquinas que han sido liberadas por las células-T.Los anticuerpos empiezan a producirse a partir del quinto o el sexto día (Maier et al., 1994). Sin embargo, la respuesta del sistema inmunológico será mucho más rápida cuando ese mismo antígeno vuelva a aparecer en el futuro, debido a que la célula conserva un «recuerdo» del invasor.La actividad de protección de las células B y T está reforzada por otros componentes especializados del sistema, sobre todo los macrófagos, que son los matadores naturales de células (a los que ya hemos aludido), y los granulocitos. Así pues, nuestras defensas inmunitarias dependen de este sistema tan especializado de glóbulos blancos que circulan libremente en la sangre, o que permanecen como refuerzos residentes en los nódulos linfáticos. La respuesta del sistema inmunológico ante una invasión de antígenos está orquestada de una manera muy intrincada, ya que requiere el funcionamiento completo de numerosos componentes. Y, como ilustra el apartado Avances en la investigación 10.1, el cerebro ejerce un control fundamental sobre este sistema.
FACTORES PSICOLÓGICOS Y FUNCIONAMIENTO INMUNOLÓGICO. El SIDA, ya que es una enfermedad del sistema inmunológico, proporciona una excelente ilustración de la interrelación entre el estrés y la respuesta inmunológica. Si bien el estrés no tiene porqué provocarque una persona VIH positivo manifieste el SIDA, sí parece debilitar todavía más la ya frágil respuesta inmunológica del organismo (Kiecolt-Glaser, 1988, 1992). Porejemplo, Antoni y sus colaboradores (1990) han mostrado algunos resultados preliminares, según los cuales algunas intervenciones de carácter conductual, como por ejemplo el ejercicio aeróbico, ejerce efectos psicológicos e inmunológicos muy positivos sobre personas de alto riesgo no infectadas, pero también sobre hombres homosexuales infectados, que se encuentran en las primeras etapas de la enfermedad. Kemeny y sus colaboradores(1994) mostraron que el estado de ánimo deprimido estaba asociado con un aumento de la actividad VIHde personas infectadas, lo que confirma la idea general de que la depresión psicológica compromete todo el funcionamiento del sistema inmunológico (Herbert y Cohen,1993). En el plano conductual, la depresión también aumenta la probabilidad de realizar conductas de alto riesgo por parte de hombres que todavía no están infectados (Kalichman et al., 1997a). Dado que ya disponemos de tratamientos eficaces para la depresión, sobre todo la terapia cognitivo-conductual (por ejemplo, DeRubeis,1997; Hollon et al., 1992), recurrir exclusivamente a una estrategia farmacológica para tratar el SIDA supone ignorar algunas valiosas alternativas.Así pues, las primeras pruebas correlacionales de la relación entre el estrés y la enfermedad han quedado reforzadas por ciertos estudios que apoyan el papel del estrés como reductor de la capacidad inmunológica (véase Kie-colt-Glaser et al., 2002a, 2002b). Strauman, Lemieux y Coe(1993) diseñaron un experimento en el que se manipulaba(temporalmente) la auto-evaluación que los sujetos hacían de sí mismos. Encontraron que la citotoxina, una célula asesina natural (con poder para erradicar un antígeno) disminuía de manera signi?cativa ante tal auto-evaluación negativa, un efecto que se presentaba de manera más potente en personas con tendencias previas a la ansiedad o la depresión.Por último, existen pruebas derivadas de los estudios con animales de que la exposición a una experiencia estresante puede aumentar la tendencia a responder igual anteacontecimientos estresantes posteriores (Johnson et al.,2002). Las ratas que habían sido expuestas a descargas eléctricas produjeron posteriormente más cortisol cuando de nuevo fueron expuestas a otra experiencia estresante. También sus niveles de ACTH (véase otra vez la Figura 10.2)eran más altos. Estos resultados sugieren que las experiencias estresantes previas pueden sensibilizar el Eje HPA hacia experiencias estresantes posteriores. En otras palabras,cuando estamos expuestos en rápida sucesión a una serie de acontecimientos estresantes, las consecuencias ?siológicaspueden ser mucho más importantes (y quizá más perjudiciales) que si pasan periodos de tiempo más largos entre cada uno de esos momentos difíciles.
SUPRESIÓN INMUNOLÓGICA CONDICIONADA. Aunque parezca sorprendente, la supresión inmunológica es susceptible de condicionamiento clásico (Ader y Cohen,1984; Maier en tal, 1994). De la misma manera que los perros de Pavlov aprendieron a producir saliva como respuesta a un sonido, ciertos estímulos (previamente neutrales) son capaces de inducir en nosotros la supresión inmunológica. Por lo tanto, tiene sentido que incluso estímulos mentales como pensamientos o imágenes sean capaces de activar la supresión inmunológica cuando se asocian de manera sistemática con acontecimientos que suprimen las defensas inmunológicas (que actuarían como estímulos incondicionados). Por ejemplo, el periodo de entre uno y tres años de supresión inmunológica que suele seguir a la muerte de una esposa (Hafen etal., 1996, p. 25) podría explicarse porque el esposo evoca repetidamente imágenes de un pasado más agradable pero lamentablemente irrecuperable, imágenes que se convierten en estímulos condicionados para la supresión inmunitaria, mediante la asociación con esta última que se ha producido durante los momentos previos de intenso duelo.
Psico-neuro-inmunología
La psico-neuro-inmunología es el estudio de las interacciones que se producen entre la conducta, el sistema nervioso y el sistema inmunológico (Kielcolt-Glaser et al., 2002a,2002b; Mayer Watkins, 1998; Mayer et al., 1994). Se trata deun campo novedoso y tremendamente interesante. Aunque alguna vez se pensó que el sistema inmunológico estaba esencialmente «cerrado» y sólo respondía ante la invasión de sustancias extrañas (por ejemplo, los antígenos), ahora sabemos que eso no es así. El sistema nervioso y el sistema inmunológico se comunican de maneras que sólo estamos empezando a comprender. Cada vez se aportan más pruebas que demuestran que el cerebro in?uye sobre el sistema inmunológico y que éste a su vez también in?uye sobre elcerebro. Mayer y sus colaboradores (Mayer et al., 1994;Mayer y Watkins, 1998) han presentado pruebas de que la conducta y los estados psicológicos de una persona in?uyen sobre el funcionamiento del sistema inmunológico, si bien las defensas inmunológicas también in?uyen sobre los estados mentales y las disposiciones conductuales, actuando sobre el caudal de sustancias neuroquímicas que circulan por la sangre, y que son las responsables de la modi?cación de los estados del cerebro. Este bucle de retroalimentación podría, por ejemplo, explicar un efecto que se ha observado frecuentemente, como que el estrés induzca una depresión.En efecto, los factores de estrés pueden evocar la supresión del sistema inmunológico, que a su vez envía señales químicas al cerebro, cuyo efecto es inducir síntomas depresivos.En de?nitiva, cada vez se hace más patente el potencial de los factores psicológicos para in?uir sobre nuestra salud, yel de ésta para afectar a nuestro bienestar psicológico.La depresión o los sentimientos negativos pueden llegar a tener un signi?cado especial en la supresión de la protección inmunológica. Las revisiones al respecto (véaseKielcolt-Glaser et al., 2002a; Weisse, 1992) indican una fuerte asociación entre un estado de ánimo deprimido y un funcionamiento inmunológico bajo mínimos. Esta relación parece ser relativamente independiente de las situaciones especí?cas que pueden haber provocado los sentimientos de depresión; esto es, el mero hecho de estar deprimido añade todavía más efectos negativos a los que ya de por sí conllevan los factores de estrés que han provocado ese estado de ánimo. Otra revisión de las investigaciones sobre el tema encontró que los sentimientos depresivos están asociados con un menor número de glóbulos blancos, con una disminución de la actividad de las células asesinas y con una disminución de diversas variedades de glóbulos blancos(Herbert y Cohen, 1993). Como si estar deprimido no fuese su?cientemente malo, encima comporta efectos negativos para el sistema inmunológico.La lista de afecciones cuya asociación con la disminución del funcionamiento inmunológico está demostrada va siendo cada vez más larga. Junto a la depresión psicológica,hay que contar también los trastornos del sueño, las carreras de maratón, los vuelos espaciales y la muerte de una esposa(Schleifer, Keller,y Stein,1985; Schleifer et al., 1989;Vasiljevaet al., 1989). Cacioppo y sus colaboradores (1998) han añadido recientemente a esta lista estar al cuidado de una persona con la demencia de Alzheimer (véase el Capítulo 15). Se ha demostrado que la respuesta inmunológica varía incluso según los estados de ánimo normales que se producen a lo largo del día (Stone et al., 1987). Un grupo de investigadores de la universidad de Ohio ha demostrado una disminución de los glóbulos blancos y de su actividad defensiva, entre estudiantes de medicina sometidos al estrés de los exámenes académicos (Glaser et al., 1985, 1987). Se cree que las células asesinas desempeñan un papel fundamental en la vigilancia y el control de los tumores y las infecciones víricas. Se ha demostrado que el estrés hace más lenta la curación de las heridas, en un porcentaje que oscila entre el veinticuatro y el cuarenta por ciento (Kielcolt-Glaser et al., 1998). Para cualquiera que tiene que someterse a una operación quirúrgica,se trata de un descubrimiento de vital importancia.
El estilo de vida en relación con la salud y la enfermedad
El hecho de que cada vez seamos capaces de comprender mejor los mecanismos biológicos involucrados en nuestros estados psicológicos y ?siológicos ha favorecido que se preste una enorme atención al papel que desempeña el estilo de vida, respecto al desarrollo y el mantenimiento de muchos problemas de salud. Hay numerosos aspectos de la manera en que vivimos la vida que están implicados en el desarrollo de algunos graves problemas físicos. Por ejemplo, no hacer ejercicio físico está directamente relacionado con la muerte por enfermedad cardiaca (Dubbert, 2002).En los Estados Unidos el tabaco produce cada año 450 000muertes (Niaura y Abrams, 2002). El sesenta y uno porciento de los americanos adultos o bien tienen sobrepeso o son obesos (Wadden et al., 2002). Y de especial interés para los estudiantes universitarios se ha encontrado que incluso pasar una noche sin dormir está asociado con un aumento del nivel de cortisol al día siguiente (Leproult et al., y 1997).El estilo de vida —los hábitos o las pautas de conducta que están bajo nuestro control— desempeñan un papel fundamental en tres de las principales causas de muerte en los Estados Unidos: enfermedad cardiaca coronaria, accidentes de automóvil y muertes relacionadas con el alcohol.Mientras tanto, todavía persiste la amenaza del SIDA. Cada año, al menos 40 000 norteamericanos contraen el VIH(Kelly y Kalichman, 2002). Pese a que ya todo el mundo sabe que el preservativo es el mejor medio para prevenir la transmisión del virus VIH-1, todavía quedan un enorme número de personas (tanto homosexuales como heterosexuales) que realizan prácticas de riesgo cuando mantienen relaciones sexuales (Bryan, Aiken, y West, 1997; Carey et al1997; Fisher y Fisher, 1992; Kalichman, Kelly, y Rompa,1997b; Kalichman et al., 1997a; Kelly y Murphy, 1992).Incluso aunque sepan que su conducta puede causar daños físicos irreparables, resulta difícil para muchas personas modi?car su estilo de vida para disminuir el riesgo de contraer enfermedades. En efecto, suele ser difícil conseguir cambios importantes y duraderos, lo cual es especialmentecierto cuando la conducta problemática conlleva recompensas inmediatas y poderosas, como ocurre con las adicciones (véase el Capítulo 12). Incluso después de haber sufrido un par de ataques cardíacos, y la extirpación de un pulmón canceroso, había un hombre que continuó fumando dos paquetes y medio de cigarrillos al día. Solía decir «se que esto me está matando lentamente..., pero se ha convertido en parte de mi vida ¡y no puedo vivir sin ellos!».La mayoría de nosotros seguro que conocemos a alguien que actúa de manera similar.
Salud, actitudes y recursos de afrontamiento
Dado que el cerebro puede in?uir sobre el sistema inmunológico, existen diversos factores psicológicos de gran importancia para nuestra salud y bienestar. Lejos de tratarse de imaginaciones que «sólo están en nuestra cabeza»,la manera en que vemos los problemas, cómo los afrontamos e incluso nuestro temperamento, puede afectar de manera directa a nuestra biologia.
EL OPTIMISMO. Las actitudes de desesperación e indefensión pueden ejercer efectos devastadores sobre el funcionamiento orgánico. Por ejemplo, la sensación de desesperación acelera el proceso de arteriosclerosis, lo que a su vez provoca ataques cardíacos (Everson et al., 1997). Los optimistas, que siempre esperan que les ocurran cosas buenas, lo pasan mucho mejor (Carver y Sheier, 2002). En la actualidad, son muchos los cirujanos que pre?eren retrasar una intervención quirúrgica grave hasta estar convencidos deque el paciente se muestra razonablemente optimista sobre el resultado. Desde una perspectiva más general y cotidiana,el optimismo parece servir como un amortiguador contra la enfermedad (Scheier y Carver, 1987, 1992). Si bien es posible que un exceso de optimismo respecto a la salud pueda hacer que esa persona no busque tratamiento para un problema de salud potencialmente peligroso (por ejemplo, Davidson yPrkachin, 1997; Fisher y Fisher, 1992; Friedman et al., 1994;Kalichman et al., 1993; Tennen y Affleck, 1987), la mayoría de los datos al respecto sugieren que los bene?cios de optimismo superan cualquier posible desventaja (Carver y Scheier,2002).Las personas muy poco optimistas experimentan una sensación psicológica de indefensión. Como vimos en elCapítulo 5, esto podría estar asociado con consecuencias negativas para la salud (por ejemplo, Fawzy et al., 1993). En un interesante estudio con jugadores de béisbol, Peterson y Seligman (1987) encontraron que entre ellos las actitudes negativas estaban signi?cativamente asociadas con problemas de salud, después de que se hubieran retirado. Peterson y sus colaboradores (1998) también encontraron una mayor tasa de mortalidad entre un grupo de personas conuna gran capacidad intelectual pero que habían tenido,medio siglo antes, una fuerte tendencia a interpretar de manera catastro?sta los acontecimientos negativos. De manera similar, un estudio de seguimiento realizado con graduados de Harvard que tenían actitudes pesimistas a la edad de veinticinco años demostró que entre los cuarenta ycinco a los sesenta años sufrían más enfermedades físicas(Peterson, Seligman, y Vaillant, 1988). Está claro que ver el vaso medio lleno es mucho mejor que verlo medio vacío.
SENTIMIENTOS NEGATIVOS. Posiblemente las emociones negativas debieran ir acompañadas de mensajes de advertencia similares a los que aparecen en los paquetes de cigarrillos. En efecto, existen pruebas irrefutables de que las emociones negativas pueden ser peligrosas para nuestra salud (Kielcolt-Glaser et al., 2002a). Como ya se ha señalado, la depresión está asociada con cambios mensurables en el funcionamiento inmunológico (Zorillo et al., 2001).Y,como veremos después, las personas con una depresión mayor corren un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco que las personas sin historia de depresión (Pratt et al.,1996). La depresión también parece aumentar la mortalidad de cualquier tipo en los pacientes hospitalizados (Herr-man et al., 1998). Respecto a las mujeres, la depresión parece aumentar el riesgo de osteoporosis (Michelson et al.,1996), mientras que en los hombres la depresión predice una disminución de la fuerza muscular tras un periodo de tres años (Rantanen et al., 2000).Aunque esta cuestión no se ha estudiado en profundidad, también la ansiedad parece estar asociada con el desarrollo de problemas cardiacos. Además, como ya hemos dicho anteriormente, parece retrasar la recuperación tras una intervención quirúrgica (véase Kielcolt-Glaser et al., 1998). Por último, está perfectamente documentado que la hostilidad crónica puede constituir un factor de riesgo para sufrir enfermedades cardiacas e incluso la muerte (Miller et al., 1996). El ejemplo más conocido es la pauta de conducta del Tipo A,que examinaremos más detalladamente más adelante.También es necesario señalar que las emociones negativas pueden, mediante su asociación con el neuroticismo,aumentar las quejas sobre problemas de salud que no pueden demostrarse médicamente (Costa y McCrae, 1987;Thorenson y Powell, 1992; Watson y Pennebaker, 1989). El neuroticismo está asociado con una mayor ocurrencia de los acontecimientos negativos, como puede ser el divorcio(Magnus et al., a 1993), que a su vez están vinculados con la aparición de enfermedades. Como ilustran estos ejemplos,la relación entre la personalidad y la salud no siempre es simple y sencilla (Friedman et al., 1994).
En conjunto estos resultados indican que una perspectiva optimista de la vida, así como la ausencia de emociones negativas, pueden ejercer consecuencias muy bene?ciosas sobre la salud. De hecho, en la actualidad estamos asistiendo a un interés cada vez mayor por el estudio de la psicología positiva (Snyder y López, 2002). Se trata de centrarse en las características y los recursos humanos que tienen implicaciones directas para nuestro bienestar físico y mental. Los sentimientos positivos (la tendencia a experimentar estados emocionales positivos; Watson, 2002), la compasión (Cassell,2002), la gratitud (Emmons y Shelton, 2002), el humor (Lef-court, 2002) y la espiritualidad (Pargament y Mahoney,2002) son dones que no tienen precio. Aunque la investigación sobre estos aspectos de «acentuar lo positivo» todavía se encuentra en pañales, ya se dispone de pruebas sobre sus posibles bene?cios sobre la salud. Por ejemplo, existen datos que señalan que la risa mejora el sistema inmunológico(Berk et al., 1988; Lefcourt, 2002). También se ha demostrado la existencia de bene?cios psicológicos asociados con la tendencia a olvidar las afrentas, frente mantener el rencor(véase el apartado Avances de la investigación 10.2) De manera irónica, algunas de las características positivas de los humanos también pueden complicar los intentos de determinar la e?cacia de las nuevas técnicas de tratamiento, como pueden ser las nuevas drogas. Un paciente que cree que un determinado tratamiento será e?caz, tiene más probabilidades de mostrar una mejoría que la persona que se muestra neutral o pesimista, incluso cuando en la práctica dicho tratamiento no ejerza ningún efecto ?siológico relevante. El efecto placebo explica en parte la controversia que aparece periódicamente entre la comunidad cientí?ca y el público en general, respecto a la e?cacia de ciertas drogas y de otros tratamientos. Como usted recordará del Capítulo 1, este efecto explica por ejemplo que se puedan obtener bene?cios clínicos de la terapia con imanes.Incluso se ha llegado a sugerir que en ausencia del efecto placebo, la profesión médica tal y como la conocemos no habría sobrevivido al siglo XX. Hasta principios de ese siglo, los médicos tenían muy poco que ofrecer a quienes sufrían enfermedades; de hecho, muchos solían emplear tratamientos especí?cos (como las sangrías) que en realidad eran muy dolorosos (llegaron a acabar con la vida de George Washington, por ejemplo). La supervivencia y la prosperidad de la profesión médica desde los tiempos antiguos supone en gran medida la demostración del poder de la con?anza en la curación (Shapiro y Morris,1978). Así pues, el íntimo vínculo que existe entre cuerpo y mente no puede estar mejor documentado que a través de la propia historia de la profesión médica.En el siguiente apartado, vamos a ilustrar los abundantes vínculos que existen entre los factores psicológicos y las enfermedades físicas, a través de un tipo de trastornos muy especí?co: las enfermedades del sistema cardiovascular.Hemos elegido esta enfermedad porque desde 1900 es la principal causa de muerte en los Estados Unidos (Asociación Americana del Corazón, 2001). Las enfermedades cardiovasculares no sólo producen una tasa de mortalidad muy elevada, sino que también generan lesiones que provocan discapacidad, un enorme gasto médico y la disminución de la productividad laboral (Asociación Americana delCorazón, 2001).Si usted es un estudiante universitario, probablemente piense que las enfermedades cardiacas no deben preocuparle todavía. Sin embargo, la tasa de muerte súbita por paro cardíaco entre los quince y los treinta y cuatro años de edad ha pasado de 2719 en el año 1989, a 3000 en el año1996. Como demuestra la muerte del lanzador de béisbol Darryl Kile (véase El mundo que nos rodea 10.3), es posible ser un atleta aparentemente saludable, y sin embargo morir de un ataque cardíaco a los treinta y tres años de edad.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Las enfermedades del sistema cardiovascular (el corazón y sus arterias) se re?eren a muchas afecciones clínicas interrelacionadas.Aquí nos vamos a centrar en tres de ellas: la hipertensión; la enfermedad cardiaca coronaria, en la que se obstruyen las arterias que suministran la sangre al corazón; y la muerte súbita, en la que la obstrucción afecta al suministro de sangre que se dirige al cerebro. En este capítulo nos vamos a referir a la hipertensión y a la enfermedad cardiaca coronaria. La muerte súbita, muy similar en su etiología a la enfermedad cardiaca coronaria, la revisaremos en el Capítulo 15.
Hipertensión: Cuando una persona ?siológicamente normal está tranquila,su ritmo cardiaco es regular, el pulso uniforme, la presión sanguínea relativamente baja y todos sus órganos viscerales reciben su aporte de sangre. Sin embargo, ante una situación de estrés, se contraen las venas que llevan la sangre a los órganos viscerales, mientras que ésta ?uye más caudalosamente hacia los músculos del tronco y las extremidades. Esto es parte de la respuesta de huir o luchar, a la que nos hemos referido en páginas anteriores. Cuando las diminutas venas que llegan a los órganos viscerales se contraen, el corazón debe trabajar con más intensidad. Al latir más rápido y más fuerte,el pulso se acelera y aumenta la presión sanguínea. Normalmente, al ?nalizar la crisis, el cuerpo retorna a su funcionamiento normal. Sin embargo, bajo una tensión emocional constante,la presión sanguínea alta puede llegar a ser crónica.Lo ideal es que la presión sanguínea tenga unos valores de 120/80 (por convención, el primer número se re?ere a la presión sistólica, la que se produce cuando se contrae el corazón, mientras que el segundo representa la presión diastólica,que se produce entre latidos. La unidad de medida es milímetros de mercurio, Hg). La hipertensión se de?ne como tener una presión sistólica persistente de 140 o más, y una presión diastólica de 90 o más. Hace unos años se consideraba normal tener una presión de 140/90. Sin embargo, en la actualidad se considera como «normal alta» una tensión de 130-139/85-89(Joint National Committe, 1997). En general, la tensión sanguínea va aumentando con la edad. Entre los adultos jóvenes,hay más hombres que mujeres con una presión elevada. Sin embargo, después de los 50 años, la prevalencia de la hipertensión es mayor entre las mujeres (Burt et al., 1995), probablemente debido a la menopausia (Staessen et al., 1989). En la actualidad se estima que la hipertensión afecta a unos cicnuenta millones de norteamericanos (un veintiocho porciento de la población, mientras que en Europa afecta a un cuarenta y cuatro por ciento, aunque con grandes variaciones entre los países. N. del T.) (véase Blumenthal et al., 2002).Muchos clínicos e investigadores consideran que la tensión arterial más o menos alta depende inicialmente deuna predisposición biológica a reaccionar intensamenteante el estrés (por ejemplo, Tuomisto, 1997; Turner, 1994),y que a partir de ahí, y ante las circunstancias adversas de la vida, el individuo va avanzando hacia la hipertensión.Las causas orgánicas de la hipertensión sólo explican un pequeño porcentaje de los casos; el resto de los casos de hipertensión, en los que no existe una causa física que los explique, recibe el nombre de hipertensión esencial.La hipertensión esencial no suele mostrar sintomatología hasta que se mani?esta en alguna complicación médica.Además de aumentar de manera signi?cativa la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria o un paro cardíaco,también suele ser causa de la obstrucción de las arterias periféricas, la apoplejía cardiaca (debida a la incapacidaddel corazón para superar la resistencia de las arterias cuando están muy constreñidas), problemas renales,ceguera, y algunos otros importantes trastornos físicos.La hipertensión supone por lo tanto un trastorno muy peligroso. Lo más irónico es que detectarla es muy sencilloy poco doloroso. Sin embargo, su regulación es muy complicada, por lo que cuando se desvía, puede resultar extremadamente difícil identi?car la causa (Herd, 1984). Por ejemplo, los problemas renales pueden ser tanto una causa como un efecto de la hipertensión, que también puede proceder de un exceso de sal en la dieta, o de la excesiva retención metabólica del sodio.
LA HIPERTENSIÓN Y LOS AFROAMERICANOS. La hipertensión es más frecuente en la descendencia afroamericana que en la americana o europea, y sus índices de difusión en el sureste son especialmente altos (Hall, 1997). Se ha determinado que el estrés de la vida en la ciudad, la pobreza,y los evidentes prejuicios raciales probablemente juegan un papel importante en la alta incidencia de casos de hipertensión en los afroamericanos (Anderson y Jackson, 1987;Anderson y McNeilly, 1993; Mays, 1974). La dieta puede ser otra causa, las mujeres afroamericanas en particular son mas propensas al sobrepeso que las caucásicas (ver Whit?eld etal., 2002). El abuso de la sal también es habitual en las preferencias dietéticas de los negros, y existen pruebas adicionales de que la población negra, en general, retiene en exceso el sodio que ingiere, una circunstancia que deriva en la retención de líquidos y cambios endocrinos que a su vez elevan la presión sanguínea (Anderson y Mc Neilly, 1993).Además, los estudios revelan que los afroamericanos son menos propensos a hacer ejercicio que los caucásicos (Bassett et al., 2002;Whit?eld et al., 2002). Todos estos factores pueden contribuir a aumentar los niveles de hipertensión y de enfermedades coronarias que padecen los afroamericanos.
LA HIPERTENSIÓN Y LA CÓLERA. La interpretación psicoanalítica clásica de la hipertensión es que las personas afectadas tienen una rabia reprimida. Algunas evidencias dispersas apoyan esta hipótesis (Gentry et al., 1982; Spiel-berg et al., 1985; Stone y Hokanson, 1969). Sin embargo, no se trata de una hipótesis demostrada de manera incuestionable. Por una parte se ha encontrado que expresar la cólera también produce hipertensión (Suls et al., 1995). Las investigaciones actuales señalan que quizá lo importante no es sila cólera se expresa o se reprime, sino más bien si se comunica de una manera constructiva.Davidson y sus colaboradores (2000) han explorado esta idea utilizando una escala de cólera constructiva. Esta medida se realizaba mediante jueces. Los observadores observaban una entrevista durante la cual la persona explicaba su manera de responder a situaciones estresantes. Las personas con una elevada cólera constructiva generalmente intentan resolverlas enfrentándose directamente con el origen de la misma, expresando por qué se sienten enfadados,e intentando llegar a un acuerdo mediante la comunicación con esa persona. También piden la opinión de otras personas para lograr una perspectiva más objetiva de la situación y descubrir otras formas de resolverla. Davidson et al.(2000) encontraron que las personas que expresaban su cólera de manera más constructiva tenían menor presión sanguínea. Esta actitud también estaba asociada con una menor ansiedad y depresión, así como con menores niveles de hostilidad destructiva, factores todos ellos que están relacionados con la enfermedad coronaria.
La enfermedad cardiaca coronaria: Esta enfermedad se debe a una obstrucción potencialmente letal de las arterias que aportan sangre al corazón. Sus principales manifestaciones clínicas son (1) infarto de miocardio (el bloqueo de una parte del sistema arterial coronario), que produce la muerte del tejido de miocardio al que no ha llegado la sangre; (2) angina de pecho, un fuerte dolor en el pecho que indica que el aporte de sangre oxigenada al corazón resulta insu?ciente; y (3) alteraciones en la conductividad eléctrica del corazón, debidas a la obstrucción de las arterias, lo que produce una interrupción del latido cardiaco, y eventualmente la muerte. Muchos casos de muerte súbita, donde las víctimas no tenían una historia previa de síntomas cardíacos,probablemente se debieran a una enfermedad coronaria muda. Esto suele ocurrir cuando un fragmento de materia es clerotizada adherida a las paredes de la arteria («una placa»)se suelta y se aloja en una vena más pequeña, bloqueándola.
¿Qué factores psicológicos están implicados en la enfermedad cardiovascular?
PERSONALIDAD. El estudio de la contribución de los factores psicológicos al desarrollo de la enfermedad coronaria comenzaron con lo que Friedman y Rosenman (1959)denominaron la pauta de conducta Tipo A. este síndrome se caracteriza por una actitud excesivamente competitiva, la obsesión por el trabajo, la impaciencia y la hostilidad. Las personas Tipo A siempre salen a ganar, ¡incluso cuando juegan con niños! Todos conocemos a personas como esas, y el término Tipo A ha pasado a formar parte de nuestro lenguaje cotidiano.El interés en la conducta de Tipo A aumentó tras la publicación de los resultados Del Grupo De Estudio Cooperativo Occidental. Este proyecto estudió a 3150 hombres con buena salud, con una edad de entre treinta y cinco y cincuenta y nueve años que habían sido clasi?cados como de tipo A o B(la personalidad tipo B tiende a ser más relajada y menos impaciente). Se hizo un seguimiento muy cuidadoso durante ocho años y medio. A lo largo de ese tiempo, los sujetos con una personalidad Tipo A tuvieron el doble de enfermedades coronarias y ocho veces más infartos de miocardio, que las personas con personalidad tipo B (Rosenman et al., 1975).Otro de los principales estudios sobre el tema fue el que realizó el Estudio Framingham del Corazón. Comenzóen 1948 e hizo un seguimiento a largo plazo de una amplia muestra de hombres y mujeres de Framingham, Massachusetts. Sus resultados tras un periodo de seguimiento de ocho años no sólo con?rmaron los del anterior estudio,sino que también los ampliaron a las mujeres. La Figu-ra 10.4 de la página 340 resume estos resultados.Pero no todos los estudios han encontrado una asociación positiva entre la conducta Tipo A y el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria (Shekelle et al., 1985; Case et al.,1985). De hecho, aunque las investigaciones todavía continúan en marcha, parece cada vez más claro que algunos de los elementos de ese constructo son más importantes que otros. En términos generales, existe consenso en que los componentes de hostilidad (ira, desprecio, desdén, cinismoy descon?anza) son los aspectos más estrechamente relacionados con el deterioro de la arteria coronaria (véaseRozanski et al., 1999, para un resumen de estos estudios).Algunos de estos factores, así como sus efectos negativos,quedan ilustrados en el siguiente caso. ESTUDIO DE UN CASO: El Dr. M. es un médico de cuarenta y cuatro años. Sus padres habían emigrado de Italia, y éles una persona ambiciosa y decidida a tener éxito en la vida, tanto para sí mismo como para su familia. Trabajaba largas horas ayudando alos pacientes con cáncer, y siempre se mostraba afectuoso y compasivo. Sus pacientes lo adoraban. Pero sin embargo su trabajo también era muy estresante. A las formidables exigencias de su trabajo había que añadir la tristeza que sentía cuando (inevitablemente) muchos de sus pacientes terminales fallecían.En casa era un perfecto marido y un devoto padre de sus tres hijos. Pero no era una persona con la que fuera fácil convivir. Le costaba mucho relajarse y tenía muchos altibajos. Se enfadaba con mucha frecuencia, y cuando tenía un mal día gritaba a todo el mundo. Este malhumor se debía a su sensación de que era despreciado por sus compañeros de trabajo. Aunque su esposa comprendía«que necesitaba una válvula de escape», su malhumor pasaba factura a toda la familia. Sus hijos intentaban distanciarse al máximo de él, y su mujer sentía cada vez más que su matrimonio no era feliz.Un día, en el trabajo, el Dr. M. empezó a sentirse mal. Comenzó a sudar y a sentir una fuerte presión en el pecho. Le resultaba difícil respirar. Se dio cuenta de cuál era el problema y pidió ayuda a sus compañeros. Estaba sufriendo un ataque cardiaco súbito y muy grave, al cual pudo sobrevivir gracias a que se encontraba dentro del hospital en ese momento. Si no hubiese sido por ello casi seguro que habría muerto.A partir de ese momento el Dr. M. entró en una depresión. Le costaba trabajo aceptar la idea de que tuviese un problema médico grave. Aunque tenía miedo de sufrir otro ataque, se resistía a seguir una dieta para perder peso. Lo intentaba, pero en seguida la abandonaba, y volvía de la panadería italiana cargado de bolsas con pasteles. Y para empeorar las cosas, los médicos que lo trataban tenían escrúpulos para decirle a él, otro médico, cómo debía comportarse.Volvió a trabajar, y su familia parecía moverse «pisando huevos»,por temor a hacer o decir cualquier cosa que pudiera estresarlo. Su esposa intentaba animarlo para que siguiera las recomendaciones de los médicos, pero la actitud del Dr. M. era que si de todos modos tenía que morir, quería disfrutar hasta que llegara el momento.
DEPRESIÓN. Las personas con enfermedad cardiaca tienen una probabilidad tres veces superior a la de las personas saludables de sufrir depresión (Chesney, 1996;Shapiro, 1996). Estos resultados han llevado a los investigadores estudiar el efecto de la depresión sobre el curso de la enfermedad cardiaca coronaria. Algunos estudios señalan que los pacientes que estaban deprimidos en el momento de sufrir el ataque cardíaco tienen un riesgo mucho mayor de morir por un problema cardíaco (Chesney, 1996; Sha-piro, 1996).Frasure-Smith y sus colaboradores (1993) realizaronun seguimiento durante seis meses de 222 pacientes que habían sufrido un ataque cardíaco. Encontraron que quienes tenían depresión tenía una probabilidad cinco veces mayor de morir durante los siguientes seis meses. De hecho,la depresión era un predictor de la muerte tan ?able como otras variables médicas. Frasure-Smith y sus colaboradores(1993) volvieron a evaluar a estos pacientes dieciocho meses después de su primer ataque cardíaco, y encontraron que la depresión diagnosticada a los pocos días de su ataque cardíaco estaba asociada con un aumento de la mortalidad ocho veces mayor (Shapiro, 1996). Ladwig y sus colaboradores (1994) han llegado a conclusiones muy similares.Otros estudios han demostrado que la depresión clínica es un importante factor de riesgo para desarrollar más adelante una enfermedad cardiaca coronaria, incluso entre personas con un corazón sano (Ferketich y Frid, 2001). Porejemplo, Pratt y sus colaboradores (1996) realizaron unseguimiento durante catorce años, de 1500 hombres y mujeres con un corazón sano. Encontraron que el ocho porciento de quienes habían sufrido una depresión mayor en algún momento de su vida, y el seis por ciento de quienes habían sufrido una depresión leve, padecieron también un ataque cardíaco durante el periodo de seguimiento. Por el contrario, sólo el tres por ciento de los que no tenían episodios depresivos sufrieron ataques cardíacos. Otros estudios también han encontrado resultados similares (Ford et al.,1998; Ferketich et al., 2000).Lo más interesante de esta investigación es que pone de mani?esto que incluso en ausencia de una depresión mayor, la presencia de algunos síntomas depresivos puede incrementar el riesgo de problemas cardiacos (Rozanski etal., 1999). También parece que existe relación entre la gravedad de la depresión y el riesgo de problemas cardiacos.Las pruebas incluso destacan la importancia de la desesperación (un elemento muy importante de la depresión) en relación con las enfermedades cardiacas. Por ejemplo,Anda y sus colaboradores (1993) encontraron que las personas que contestaban sí a la pregunta «durante el mes pasado, ¿seha sentido usted triste, desanimado y desesperado, o ha tenido tantos problemas que ha pensado que nada valía la pena?», tenían el doble de riesgo de enfermedad coronaria que quienes contestaron no a esa pregunta. Asimismo,experimentar lo que se conoce como agotamiento vital(fatiga, irritabilidad y desmoralización), predice también futuros problemas cardiacos, incluso entre personas actualmente saludables (Appels y Mulder, 1988).¿De dónde procede esa relación entre la depresión y la enfermedad cardiaca coronaria? Se han propuesto diversos mecanismos para explicarla. La primera posibilidad es que las personas con depresión realicen más conductas de riesgo para la enfermedad cardiaca. Por ejemplo, tienen menos tendencia a comer adecuadamente o a hacer ejercicio físico, es más probable que fumen, y quizá se resistan a tomar medicinas contra algunas enfermedades como la hipertensión (Chesney, 1996; Kolata, 1997). Se sabe también que las personas con depresión carecen de apoyo social, otro factor vinculado con la enfermedad cardiaca coronaria (Ericksen, 1994).En segundo lugar, es probable que la depresión esté relacionada con la enfermedad coronaria mediante mecanismos bioquímicos (Krantz y McCeney, 2002). Como señalábamos en el Capítulo 7, muchas personas deprimidas tienen niveles muy elevados de cortisol y de norepinefrina,sustancias ambas que aumentan la presión sanguínea y el ritmo cardíaco (Kolata, 1997). De esta manera, aunque las personas con depresión tengan una apariencia de letargo, la gran cantidad de hormonas del estrés que circulan por su sangre pueden terminar por dañar su corazón. De hecho,las personas con depresión muestran una menor variabilidad en el ritmo cardíaco en respuesta a cambios conductuales (por ejemplo, el ritmo debería ser distinto cuando caminamos que cuando estamos cómodamente sentados).Una tasa cardiaca elevada junto a una variabilidad cardiaca muy reducida, están asociadas con modi?caciones en el equilibrio simpático-parasimpático, que a su vez suele aumentar las arritmias cardiacas que frecuentemente son la antesala de la muerte súbita (Chesney, 1996; Frasure-Smithet al., 1993).
ANSIEDAD. Dada la elevada tasa de comorbilidad entre la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, tal y como vimos en el Capítulo 6, no debe resultar sorprendente que exista también una relación similar entre la ansiedad y las enfermedades cardiacas. Las investigaciones han demostrado que existe una relación entre la ansiedad fóbica y e lriesgo de muerte súbita por ataque al corazón. Kawachi y sus colaboradores (1994a) siguieron durante dos años a casi34 000 varones que habían sido diagnosticados de trastorno de pánico, agorafobia y ansiedad generalizada. Aquellos que habían mostrado un mayor nivel de ansiedad fóbica tenían una probabilidad tres veces mayor de sufrir un ataque cardiaco que quienes habían mostrado menores niveles de ansiedad fóbica. La muerte súbita era seis veces más probable en los hombres que tenían mayores niveles de ansiedad.Sin embargo, no se encontró ninguna asociación entre la ansiedad y los ataques cardíacos que no terminaban en muerte. Estos resultados se replicaron en el segundo estudio con casi 2300 hombres que participaban en otro estudio sobre la vejez (Kawachi et al., 1994b, 1995).
AISLAMIENTO SOCIAL Y CARENCIA DE APOYO SOCIAL. Algunos estudios ponen de relieve la importancia de los factores sociales para el desarrollo de la enfermedad coronaria cardiaca. Por ejemplo, los monos criados en aislamiento tienen cuatro veces más arterio esclerosis (depósitos de grasa en las venas y arterias, que pueden terminar por obturarlas), que los monos que viven en grupos sociales (Shivley et al., 1989). De manera similar, las personas con unas relaciones sociales relativamente escasas,o que consideran que reciben muy poco apoyo emocional,tienen más probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiaca a lo largo del tiempo (véase Rozanski et al., 1999para una revisión).También se ha encontrado una asociación similar respecto a las personas que ya sufren una enfermedad cardiaca. En un estudio con personas que habían sufridoun ataque cardíaco, quienes decían que habían tenido un escaso apoyo emocional, tenían el triple de probabilidad de sufrir otro ataque (Berkman et al., 1992). En otro estudio se encontró que la muerte por enfermedad cardiaca durante los cinco años siguientes al ataque era tres veces más probable entre las personas solteras o que no tenían amigos de con?anza (Williams et al., 1992).
ESTRÉS AGUDO Y CRÓNICO. El estrés puede aparecer de diversas maneras. En cierto sentido, todos los factores que hemos descrito pueden ser considerados como algún tipo de estrés. En efecto, carecer de apoyo social es estresante. Pero también la cólera, la depresión y la ansiedad, sonformas de estrés.Aquello que se percibe como estresante suele ser en realidad muy subjetivo. Una persona puede sentir terror en la montaña rusa, mientras su compañero de asiento se desternilla de risa. Asistir a ?estas puede resultar muy estresante para una persona tímida, pero no para el extrovertido. Las cosas que experimentamos como estresantes tienen mucho que ver con nuestra forma de ser. Esto hace que la evaluación de las experiencias estresantes resulte muy complicada.Si bien algunos tipos de estrés pueden tener un enorme componente subjetivo, hay otras formas de estrés que se reconocen de manera universal como graves, objetivas y externas. Un ejemplo muy obvio son los terremotos. Algunos investigadores han demostrado que las muertes por enfermedad cardiaca aumentan en los días y semanas posteriores a un terremoto intenso (véase Pickering, 2002).Después del terremoto de los Ángeles de 1995, la cantidad de muertes súbitas cardiacas ascendió de una media del 4,6a veinticuatro (Kloner et al., 1997). También se observó un incremento de muerte súbita cardiaca después del terremoto Hanshin-Awaji de Japón (Kario y Ohashi, 1997).Las formas cotidianas de estrés también pueden suponer un riesgo elevado de enfermedad y muerte cardiaca(Mathews y Gump, 2002; Smith y Ruiz, 2002). Un buen ejemplo de lo dicho es el estrés laboral. Los factores determinantes parecen ser un trabajo con grandes exigencias y muy poco control sobre la toma de decisiones. De hecho, la asociación de estos aspectos laborales con la enfermedad cardiaca sigue presente incluso cuando se controlan otras conductas negativas para la salud, como el tabaco (véasePeter y Segrist, 2000).Por último, el mero hecho de pedir a alguien que hable durante cinco minutos sobre un tema determinado ante una audiencia pequeña pero con conocimientos del tema es su?ciente para producir cambios en el ritmo cardíaco en un veinte por ciento de pacientes con enfermedad en la arteria coronaria (véase Sheps et al., 2002). De hecho, los pacientes que reaccionaron con más intensidad a este tipo de estrés mental tenían también el triple de probabilidad que los pacientes que reaccionaban menos de morir en los próximos cinco o seis años. El estrés mental aumenta la presión sistólica y también produce un aumento de la epinefrina. Asi mismo reduce el aporte de oxígeno al corazón (Yeung et al.,1991). Sin embargo, lo que ponen de mani?esto los resultados del estudio de Sheps es que el estrés no tiene porqué ser excesivamente fuerte para tener consecuencias letales.
FACTORES CAUSALES GENERALES EN LA ENFERMEDAD FÍSICA Hemos examinando de qué manera el optimismo, las emociones negativas, las reacciones del sistema nervioso autónomo, el quebranto del sistema inmunológico provocada por estrés y los estilos de vida poco saludables, pueden menoscabar la salud física de una persona. Para ilustrarlo,hemos expuesto algunas de las contribuciones psicológicasa la etiología de dos afecciones físicas muy comunes, y también peligrosas: la hipertensión esencial y la enfermedad cardiaca coronaria. Sin embargo, es importante recordar que hay muchos otros problemas físicos que también tienen raíces psicológicas.
En este apartado, vamos a retornar a un nivel de análisis más general para completar el panorama de las contribuciones psicológicas a la enfermedad mental. Vamos a concentrarnos especialmente en el problema de la especi?cidad —esto es, en por qué, bajo circunstancias de estrés,una persona puede desarrollar un trastorno y no otro.
Factores biológicos FACTORES GENÉTICOS. Nuestra comprensión de la contribución de los genes a las enfermedades, incluyendo las de carácter psicológico, todavía es inmensamente limitada.La in?uencia genética puede involucrar (1) una vulnerabilidad física subyacente a la enfermedad en cuestión, como puede ser la reactividad cardiovascular excesiva que se produce en la hipertensión; (2) la estructura psicológica de la persona y su tolerancia al estrés, como puede ocurrir con temperamentos agresivos o inhibidos; y (3) cualquier interacción entre los dos primeros factores.Si las contribucionesbiológicas y psicológicas al riesgo se heredan aunque sea de manera parcial, puede resultar muy difícil separar ambos tipos de in?uencia, sobre todo cuando interactúan entre sí.Pese a tales di?cultades de interpretación, casi todas las enfermedades tienen un carácter más o menos hereditario.Sin embargo, no hay que olvidar que el aprendizaje social(por ejemplo cuando los niños imitan las estrategias de afrontamiento de sus padres) puede ser un factor determinante para explicar esos parecidos familiares. Como ocurre en otros ámbitos de la psicopatología, cada vez que evaluamos algún aspecto psicológico de la enfermedad física nos enfrentamos al problema de diferenciar el efecto relativo de los genes que se comparten y del entorno que se comporte.Cabe presumir que el proyecto Genoma Humano, que intenta identi?car el mapa genético del organismo humano nos permitirá poco a poco comprender mejor este asunto.Hay buenas razones para creer que se descubrirán aspectos relacionados con la vulnerabilidad heredada ante las enfermedades, y también con conductas saludables. Por ejemplo,Plomin (1998) ha examinado los alelos de un gen del cromosoma 11, que codi?ca el receptor de la dopamina-4 delas dendritas de la neurona. La dopamina es un importante neurotransmisor, y su receptor D4 está involucrado en el funcionamiento del sistema límbico, que a su vez está implicado en muchos procesos emocionales y motivacionales, con evidente in?uencia sobre el desarrollo de algunas enfermedades.Es razonable esperar que la expresión patológica de cualquier vulnerabilidad genética a determinada enfermedad pueda modi?carse debido a las circunstancias psicosociales en las que vive la persona. Por ejemplo, el papel de la herencia en la enfermedad coronaria parece ser muy importante. Un estudio clásico utilizó una muestra de treinta y dospares de gemelos varones idénticos, entre los cuarenta y dosy los sesenta y siete años de edad, en los que uno de los hermanos había sufrido una enfermedad coronaria. Al tener el mismo código genético, hay que suponer que ambos hermanos tenían el mismo riesgo hereditario de sufrir la enfermedad. Pero como ilustración de algunos de los factores que hemos comentado anteriormente, los investigadores encontraron que el hermano que había sufrido la enfermedad cardiaca estaba más obsesionado por el trabajo, se toma bamenos tiempo libre, tenía más problemas en casa y en general experimentaba una mayor insatisfacción en su vida, que los hermanos con mejor salud (Liljefors y Rahe, 1970). En este caso, la responsabilidad genética compartida para la enfermedad coronaria sólo se manifestaba en el hermano que llevaba una vida con más estrés y con más emocionalidad negativa. Esto es, los efectos concretos de un riesgo genético probablemente muy importante parecen estar mediatizados por factores psicológicos. La complejidad que conlleva la interpretación de este tipo de resultados probablemente continúe estando presente incluso cuando dispongamos del mapa completo del ADN humano.
DIFERENCIAS EN CUANTO A LA REACTIVIDAD AUTONÓMICA Y A LA DEBILIDAD SOMÁTICA. En nuestra anterior exposición (Capítulo 3) sobre la vulnerabilidad y los factores causales, decíamos que las personas varían en cuanto su temperamento. Incluso los niños muy pequeños ponen de mani?esto diferencias muy señaladas en cuanto a su sensibilidad ante los estímulos aversivos. Por ejemplo, algunos niños reaccionan ante ese tipo de estímulos con indisposiciones digestivas, y otros con trastornos del sueño. Estas diferencias en la forma de reaccionar se mantienen en la vida adulta, y supuestamente contribuyen a las diferencias individuales en cuanto a la susceptibilidad a la enfermedad y a los tipos de enfermedades que una persona tiende a padecer. Por ejemplo, como se ha dicho más arriba, la persona que ha heredado la tendencia a respondera los factores de estrés con activación cardiaca y vaso constricción probablemente tenga un especial riesgo de sufrir hipertensión crónica (Friedman y Iwai, 1926; Turner,1994). De manera similar, la persona que reacciona con un aumento de la movilidad intestinal tendrá más tendencia a desarrollar «un síndrome de colon irritable» (Blanchard yScharff, 2002).En ocasiones es un órgano especí?co el que muestra una vulnerabilidad especial debido a la herencia, a la enfermedad o a un trauma previo. Una persona que ha heredado o desarrollado un estómago débil tendrá tendencia a sufrir molestias gastrointestinales durante los periodos de cólera o de ansiedad. Sin embargo, hay que tener la precaución de evitar un razonamiento post hoc. O dicho de otra manera,dado el deterioro de un órgano determinado, no tenemos porqué suponer que tuviera previamente algún tipo de debilidad. Por otra parte, como veremos más adelante, el condicionamiento también puede desempeñar un papel esencial para determinar qué sistema orgánico se verá afectado.
LA DESORGANIZACIÓN DEL EQUILIBRIO FISIOLÓGICO.
El organismo humano es un sistema biológico extremadamente complejo, cuyo adecuado funcionamiento y supervivencia depende de una serie de mecanismos decontrol y retroalimentación, destinados a mantener los procesos vitales dentro de ciertos límites. El centro de control de la mayor parte de esta regulación homeostática es el propio cerebro, aunque todavía no conocemos por completo los detalles de su funcionamiento. Según una hipótesis, estos mecanismos de control pueden fallar en su regulación de la activación del Sistema Nervioso Autónomo, de manera que la respuesta emocional de una persona puede tener una intensidad exagerada, de manera que su equilibrio ?siológico no llegue a recuperarse por completo tras un acontecimiento estresante (Anderson yMcNeilly, 1993; Halberstam, 1972; Lebedev, 1967; Sch-wartz, 1989; Turner, 1994). Dichos fallos en la regulación podrían provocar una activación autonómica excesiva y crónica, como parece que ocurre en el caso de la hipertensión esencial. Por otra parte, una excesiva activación del hipotálamo podría estar asociada con la mala regulación de las hormonas adrenocorticales, que son las que están involucradas en la inmunidad ante la enfermedad.Para poder valorar el papel de los factores biológicos en las enfermedades que tienen un componente psicológico,los investigadores analizan cada uno de los factores que hemos descrito. De momento se está destacando el papel de la actividad autonómica característica de la persona, la posible vulnerabilidad de los órganos afectados y las eventuales alteraciones (ya tengan un carácter constitucional o adquirido) de los mecanismos de control del cerebro que regulan el funcionamiento hormonal, y el Sistema Nervioso Autónomo.
Factores psicosociales
CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD. Si fuéramos capaces de delinear con claridad un tipo de personalidad que estuviera vinculado con enfermedades especí?cas,habríamos dado un paso gigantesco para la comprensión, la evaluación y el tratamiento de la enfermedad, y seguramente también para su prevención. De la misma manera también sería extraordinariamente útil disponer de una imagen nítida de lo que podríamos llamar una personalidad resistente a la enfermedad, con gran capacidad para soportar el estrés y también para recuperarse del mismo (véaseHafen et al., 1996). La investigación justi?ca la generalización de que las actitudes negativas hacia uno mismo, hacia el mundo de nos rodea (lo que incluye a las personas) y hacia el futuro, están asociados con mayores niveles de enfermedad física y mental. Pero como ya hemos podido constatar en relación con los intentos de de?nir una personalidad «tendente al infarto» (Tipo A), nuestro esfuerzo para identi?car vínculos concretos entre características de personalidad y enfermedades especí?cas tiende a naufragar ante la variabilidad de las personas y de sus enfermedades.Por ejemplo, aunque Kidson (1973) encontró que las personas hipertensas tienden a ser más inseguras, ansiosas,sensibles y coléricas que las personas no hipertensas, también encontró que un número considerable de sujetos del grupo de control también mostraban esas características.De manera similar, la asociación de la conducta de Tipo A(o de algún componente de la misma) con la enfermedad coronaria y los ataques cardíacos debe matizarse mediante la observación de que la mayoría de las personas con esas características de personalidad no tienen problemas coronarios, mientras que sí los tienen algunas con una personalidad Tipo B (véase de nuevo la Figura 10.4). Como ya hemos destacado, la relación entre las variables de personalidad y los procesos de enfermedad, aunque son importantes, tienden a ser complejas y difíciles de precisar (véaseFriedman et al., 1994).Así pues, aunque la personalidad parece desempeñar un papel muy importante, todavía no sabemos por qué algunas personas con características de personalidad que predisponen a una enfermedad, no la desarrollan, pero tampoco podemos ofrecer una explicación adecuada de la amplia gama de tipos de personalidad que existe entre personas con una misma afección médica. En de?nitiva, sólo podemos concluir que una personalidad determinada correlaciona de manera leve pero signi?cativa con ciertas enfermedades.
APOYO SOCIAL. En nuestra exposición previa hemos observado repetidamente los efectos perniciosos que las pautas interpersonales de estrés —lo que incluye la infelicidad matrimonial y el divorcio— pueden ejercer sobre el ajuste de la personalidad. Este tipo de pautas también puede in?uir sobre el funcionamiento ?siológico. De hecho, las tasas de mortalidad son muy superiores entre las personas que han sufrido recientemente problemas matrimoniales, que entre la población general (Bloom et al.,1978; Burman y Mangolin, 1989; Siegel, 1986). La muerte de un esposo también coloca al superviviente en un riesgoelevado, si bien es cierto que la viudedad afecta de manera más adversa a los hombres que las mujeres (Hafen et al.,1996; Stroebe y Stroebe, 1983).Este tipo de resultados sugiere que la «conexión» con los demás mediante un apoyo mutuo —tal y como ocurre en las familias que funcionan adecuadamente— supone un importante factor de protección para mantenimiento de la salud física. Las investigaciones apoyan con ?rmeza esa conclusión,que se extiende más allá de los con?nes de la familia. Tener un buen apoyo social vaticina una buena salud (véase Uchinoet al., 1996 para una extensa revisión). Más especí?camente,las personas con altos niveles de apoyo social tienen una tensión sanguínea inferior que las personas con menos nivel de apoyo social. Este apoyo resulta muy importante también para el sistema inmunológico. La actividad de las células asesinas (son las células que matan los tumores) es mucho más elevado en las personas que tienen un mayor apoyo social.Estos resultados permiten atisbar por qué vivir en soledad aumenta la vulnerabilidad a la enfermedad y a la muerte(Hafen et al., 1996; Taylor et al., 2002).¿En qué medida este tipo de factores como el apoyo social pueden predecir incluso problemas menores de salud como puede ser un resfriado? Como ilustra el apartado El mundo que nos rodea 10.4, también aquí resulta importante el apoyo social, si bien la popularidad también tiene sus desventajas.
EL APRENDIZAJE DE LA ENFERMEDAD. Aunque Pavlov y otros muchos investigadores han demostrado que es posible condicionar las respuestas autonómicas —como en el caso de la salivación— durante mucho tiempo se había supuesto que era imposible aprender a controlar demanera «voluntaria» tales respuestas. Ahora sabemos que eso no es así. La reactividad autonómica no sólo se puede condicionar involuntariamente mediante el condicionamiento clásico, sino también mediante condicionamiento operante.Esto signi?ca que ciertos trastornos físicos podrían proceder del reforzamiento accidental de una serie de síntomas y pautas de conducta. «Si se permite una y otra vez a un niño volver a su casa desde el colegio cuando tiene molestias en el estómago, terminará por aprender las respuestas viscerales de la indigestión crónica» (Lang, 1970, pp. 86).Algo de esto es lo que ocurría en el caso de Ana. ESTUDIO DE UN CASO: Ana tenía veintisiete años cuando el médico la remitió a un terapeuta. Se había graduado en la universidad y trabajaba para una compañía de seguros. Aunque era buena en su trabajo, su vida era bastante desdichada. Sufría constantes problemas estomacales, y temía constantemente tener uno de ellos en el trabajo. Su mayor inquietud era ponerse enferma y vomitar.La revisión del historial de Ana puso de manifiesto que siempre había sido una niña nerviosa. Estaba muy apegada a su madre, y odiaba separarse de ella. Para ella supuso un gran problema tener que acudir al colegio, y con frecuencia sentía fuertes dolores de estómago poco antes de que llegase el autobús.Entonces su madre le permitía quedarse en casa, con lo que Ana enseguida se sentía mejor.Sus problemas con la ansiedad y las molestias de estómago continuaron durante su vida adulta. Cuando estaba en casa, y durante los fines de semana, solía sentirse perfectamente y comía sin ningún problema. Sin embargo, la cosa se estropeaba durante los días laborales. Ponía toda su atención en su estado físico, y no quería comer nada antes de ir a trabajar. Cuando tenía que hacer la presentación de un tema en su trabajo, se sentía especialmente mal. A veces cuando tenía una reunión y estaba ocupada, se sentía mejor.Pero en cuanto estaba aburrida o estresada, empezaba a sentir una pequeña náusea. Si no desaparecía tras comer una galleta, comenzaba a preocuparse por la posibilidad de caer enferma. Al menos una vez a la semana, las cosas se ponían tan mal que tenía que salir antes del trabajo. Al margen de la manera en que se desarrollen los síntomas físicos, éstos pueden provocarse mediante sugestión y mantenerse por el reforzamiento que proporcionan los bene?cios secundarios (bene?cios indirectos derivados de la enfermedad). El papel de la sugestión quedó patente en un estudio clásico en el que diecinueve de cuarenta voluntarios asmáticos desarrollaron los síntomas de asma, tras respirar una mezcla de sales, que se les había hecho creer falsamente que contenía sustancias alergénicas, como polvo o polen. De hecho, doce de esos sujetos tuvieron ataques completos de asma. Cuando a continuación tomaron lo que se les dijo que era una medicina contra el asma (pero que en realidad era la misma mezcla de sales), sus síntomas desaparecieron inmediatamente (Bleeker, 1968). Este estudio ilustra sin lugar a dudas el efecto de la sugestión sobre la respuesta autonómica. Lo que no está claro es la razón por la que los otros veinte sujetos no se comportaron de la misma manera.En de?nitiva, parece que algunos trastornos físicos pueden adquirirse y/o mantenerse de la misma manera que otras pautas de conducta. De hecho, este resultado constituye un principio básico de la medicina conductual y de la psicología de la salud (Blanchard, 1994; Bradley y Prokop,1982; Gentry, 1984; Hafen et al., 1996; Stone et al., 1987;véase también el monográ?co de la revista Journal of Con-sulting and Clinical Psychology de junio de 2002 [vol. 70,núm. 3]). También se ha utilizado la modi?cación de conducta para el tratamiento del dolor (Keefe et al., 1992), que constituye una importante complicación de muchas enfermedades. Más allá de los impedimentos que supone la propia enfermedad, el dolor crónico o agudo disminuye todavía más la calidad de vida del paciente, y por lo tanto,puede di?cultar el funcionamiento inmunológico y quebrantar los recursos curativos del propio cuerpo. La enseñanza de las técnicas para el control del dolor puede, por lo tanto, mitigar la enfermedad causante del dolor.
Factores socioculturales Como hemos visto, la incidencia de trastornos especí?cos,tanto físicos como mentales, varía según el tipo de sociedad,según el status de la misma sociedad y a lo largo del tiempo.En general, lo que Cannon (1929) denominó enfermedades de la civilización no se observa en sociedades no industrializadas, como los aborígenes australianos (Kidson y Jones,1968), los indios navajo de Arizona y ciertos grupos aislados de Sudamérica (Stein, 1970). Sin embargo, a medidaque estas sociedades se van exponiendo a la cultura occidental, van sufriendo también enfermedades gastrointestinales, cardiovasculares y de otros tipos. De la misma manera se ha podido observar este tipo de cambios enJapón, tanto en la naturaleza como en la incidencia de tales enfermedades, a partir del enorme cambio social que se ha producido en ese país desde el ?nal de la Segunda Guerra Mundial (Ikemi et al., 1974). Por ejemplo, desde la«occidentalización» de la cultura japonesa, han aumentado signi?cativamente la hipertensión y las enfermedades coronarias. En general, parece que cualquier condición socio-cultural que favorezca el incremento del estrés tiende a hacer estragos en el organismo humano.
TRATAMIENTOSY RESULTADOS Aunque un factor de estrés determinado pueda haber sido un factor clave para el desarrollo de una enfermedad física,muchas veces la eliminación de ese factor de estrés, incluso aunque se combine con el aprendizaje de técnicas efectivas de afrontamiento, puede no ser su?ciente para lograr el restablecimiento total, en el caso de que se hayan producido daños orgánicos. Por lo tanto, resulta esencial destacar la importancia de la prevención.
Intervenciones biológicas: Junto a las intervenciones médicas de emergencia, como puede ser la colocación de un bypass para resolver una enfermedad coronaria, una buena práctica clínica exige que los pacientes reciban un tratamiento biológico apropiado para sus problemas. Para los pacientes con enfermedad coronaria, este tratamiento podría incluir medicinas que disminuyan los lípidos, como puede ser la aspirina u otras drogas anticoagulantes. También puede recurrirse a los ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas como elclonazepam (Klonopin) o el alprazolam (Xanax), para reducir la tensión emocional. Evidentemente, este tipo de drogas no solucionan la situación estresante ni las reacciones de afrontamiento inadecuadas de la persona. Sin embargo, al aliviar la tensión emocional y los síntomas de malestar, le ofrecen una oportunidad para reorganizar sus recursos y desarrollar estrategias más e?caces para afrontarlos problemas de la vida. Desde luego, los profesionales de la salud deben tener cuidado para no prescribir con ligereza tranquilizantes que aíslen a sus pacientes del estrés cotidiano, ya que es preferible que aprendan a enfrentarse a él y a resolverlo de la mejor manera posible. También es posible que esas medicinas tengan el efecto secundario de que los pacientes terminen por con?ar en exceso en ellas, que al ?n y al cabo sólo son paliativas y sintomáticas, y no presten la atención necesaria a modi?car un estilo de vida probablemente muy nocivo. Otro grave problema de este tipo de tratamientos es que se puede terminar por aparecer una dependencia de las drogas ansiolíticas.Dada la fuerte asociación entre la depresión (y la ansiedad) y el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria, cada vez se presta más atención a la necesidad de intervenir sobre los principales factores de riesgo. La mayoría de las personas con depresión clínica no reciben tratamiento, lo que las coloca en un riesgo innecesario de sufrir una enfermedad coronaria.No cabe duda de que las medicinas son importantes, y se deben ofrecer a los pacientes cardiacos deprimidos. También es cierto que los tratamientos con drogas parecen más e?caces que en el pasado, debido a que, al contrario de lo que ocurría con los antiguos antidepresivos tricíclicos, losISRS (inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina) (véanse los capítulos 7 y 17) no están contraindicados para pacientes con enfermedad coronaria (Chesney, 1996;Shapiro, 1996).
Intervenciones psicológicas
PSICOTERAPIA TRADICIONAL. Resulta interesante observar que aunque la teoría psicoanalítica siempre ha destacado la asociación entre la emoción y los estados viscerales patológicos, su impacto sobre el tratamiento de los trastornos psico?siológicos nunca ha sido relevante (Agras,1982). Con escasas excepciones, se trata de terapias relativamente ine?caces para el tratamiento de estos problemas.En el primer estudio sobre la expresión emocional de personas con artritis reumática, Kelley, Lumley y Leisen(1997) encontraron que quienes mostraban más sus emociones también tenían menos problemas físicos. En otro estudio, se pidió personas con artritis reumática o con asma, que escribiesen un texto relativo a su experiencia vital más traumática, o bien (a un grupo de control) que escribiesen un texto relatando sus planes para ese día. Los sujetos dedicaron veinte minutos a esa tarea durante tres días consecutivos. Cuando se les evaluó de sus dolencias cuatro meses después, los pacientes asignados al grupo de la expresión emocional tenían menos malestar que los pacientes asignados al grupo de control.En este tipo de estudios, los pacientes suelen experimentar inicialmente un aumento de su malestar emocional cuando empiezan a escribir, pero en seguida mani?estan una mejoría clínica durante el periodo de seguimiento. Sin embargo, todavía no conocemos la razón de esta mejoría clínica. Un posible motivo podría ser que se da a los pacientes la oportunidad de realizar una catarsis emocional. Otra posibilidad es que al tener que escribirlos, los pacientes necesitan volver a plantearse sus problemas. Dado lo que ya sabemos sobre la relación entre el bienestar físico y emocional, no parece descabellado especular que ambos procesos permitan mejorar el funcionamiento inmunológico, oquizá disminuir el nivel de hormonas del estrés. De momento, sin embargo, tenemos que limitarnos a reconocer que no lo sabemos a ciencia cierta.También hay pruebas de que las intervenciones psicológicas pueden ayudar a los pacientes que han sufrido un ataque cardíaco, y que están deprimidos por ello. En una revisión de la literatura, Linden y sus colaboradores (1996)encontraron evidencias de que las intervenciones psicosociales disminuyen la depresión, la tensión sanguínea, la tasa cardiaca y los niveles de colesterol en los pacientes con enfermedad coronaria. De hecho, los pacientes que no habían recibido este tratamiento psicosocial tenían una probabilidad 1,7 veces mayor de morir por su enfermedad cardiaca y 1,8 veces mayor de sufrir otro ataque cardíaco.Por último, un estudio reciente ha demostrado que la rehabilitación cardiaca y los programas de ejercicios físicos, que suelen recomendarse a los pacientes que han sufrido un ataque cardíaco, también mejoran de manera signi?cativa su depresión (Milani et al., 1996).
BIOFEEDBACK. Frente a las enormes expectativas que levantó el tratamiento por biofeedback hace treinta años,sus efectos han resultado muy limitados y transitorios, y muy raramente sobrepasan los que se pueden obtener por medios más sencillos (y económicos), como puede ser el entrenamiento en relajación sistemática (Carlson y Hoyle,1993; Reed, Katkin, y Goldband, 1986), o la enseñanza de la meditación (Hafen et al., 1996).Puede que esta situación esté cambiando en la actualidad, aunque no está todavía claro que el biofeedback sea algo más que una forma muy elaborada de enseñar a relajarse a los pacientes. En cualquier caso, el equipo necesario se ha vuelto mucho más re?nado, y durante los últimos años van apareciendo informes cada vez más favorables sobre su e?cacia.Por ejemplo, Flor y Birbaumer (1993) han informado de una e?cacia impresionante, sobre todo en un seguimiento a largo plazo, del biofeedback electromiográ?co (del tono muscular), para conseguir el control del músculo esquelético.
LA TERAPIA DE CONDUCTA. Las técnicas de modi?cación de conducta se basan en el supuesto de que dado que las respuestas autonómicas puedan aprenderse, también pueden «desaprenderse». En un estudio ya clásico, la paciente era una chica de diecisiete años que durante cinco meses había estado estornudando cada pocos segundos durante todo el tiempo que estaba despierta. Los médicos habían sido incapaces de ayudarla, por lo que un psicólogo voluntario intentó realizar un tratamiento mediante terapia de conducta.Son muchos los estudios que han examinado el efecto de diversas técnicas conductuales de relajación, sobre enfermedades relacionadas con el estrés (Carlson y Hoyle, 1993;Hafen et al., 1996). Los resultados han sido variables, aunque de carácter positivo. Por ejemplo, las cefaleas de tensión responden muy bien a los procedimientos de relajación(Blanchard, 1992; Blanchard et al., 1990a; véase tambiénHolroyd,2002).Además, existen pruebas de que las técnicas de relajación pueden ayudar a los pacientes con hipertensión esencial (véase Blumenthal et al., 2002), si bien nunca debe ignorarse la importancia de la medicación para el tratamiento de la hipertensión.Sin embargo, en muchos casos, la e?cacia de una estrategia exclusivamente conductual para el tratamiento de los trastornos físicos no está demasiado clara. De lo que no cabe duda es de que la principal contribución de las estrategias conductuales se concentra en el ámbito de los hábitos perjudiciales para la propia persona, como puede ser fumar o un consumo excesivo de alcohol. De hecho, no debe subestimarse tampoco los bene?cios potenciales de estas estrategias para tratar otros trastornos. Por ejemplo,dejar de fumar conduce a una reducción del cuarenta porciento en la mortalidad de los pacientes con enfermedad coronaria (Wilson et al., 2000). ESTUDIO DE UN CASO: El terapeuta recurrió a un mecanismo de electro-shock de baja intensidad activado por el sonido de los estornudos de June. Cada vez que la chica estornudaba, recibía una pequeña descarga eléctrica en el antebrazo. Tras una pausa de diez minutos, se colocaban los electrodos en el otro antebrazo. Después de poco más de cuatro horas los estornudos, que habían estado reverberando por toda la sala cada cuarenta segundos, se detuvieron. A partir de entonces, la chica sólo estornuda cuando está resfriada. «Espero que los estornudos no se vuelvan a repetir», comentó cautelosamente el terapeuta.«También yo» respondió ella automáticamente. «No quiero volver a ver esa máquina en toda mi vida». (Time,17 de junio de 1966, p. 72).Un reportaje posterior señalaba que a lo largo de dieciséis meses no se habían vuelto a producir esos insoportables estornudos(Kushner, 1968).
LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. La TCC ha demostrado ser una intervención muy e?caz para solucionar los dolores de cabeza (Blanchard, 1992; Blanchardet al., 1990a, 1990b; Holroyd, 2002), así como también en otros tipos de dolor (Keefe et al., 1992). La TCC orientada a la familia ha resultado ser mucho más e?caz que las medidas pediátricas habituales para reducir el dolor abdominal de los bebés, como demuestra un estudio de Sanders y suscolaboradores (1994). Más recientemente, Deale y sus colaboradores (1997) han demostrado que la TCC también es un tratamiento muy e?caz para el Síndrome de la fatiga crónica (véase el apartado El mundo que nos rodea 10.5),cuyo status clínico continúa siendo un tema controvertido(por ejemplo, Jason et al., 1997).Algunas técnicas TCC también se han utilizado para el control del estrés (Hafen et al., 1996). En un estudio se demostró que estas técnicas eran muy e?caces para reducir las conductas inadaptadas características de las personalidades Tipo A, como por ejemplo la precipitación, la impaciencia, o la hostilidad (Jenni y Wollersheim, 1979). En dos estudios diseñados para enseñar a los pacientes a afrontar mejor el estrés cotidiano que les producía dolor de cabeza,los investigadores consiguieron disminuir la frecuencia de las jaquecas (Holroyd y Andrasik, 1988; Holroyd, Andrasik,y Westbrook, 1977). Más en general, Kobasa (1985) y otros investigadores han experimentado con métodos cognitivoconductuales para aumentar la entereza, esto es, la capacidad para soportar circunstancias estresantes y mantener la salud. Analizaremos más detenidamente esas técnicas en el Capítulo 17, pero baste decir por ahora que intentan enseñar a las personas a modi?car su forma de interpretar las situaciones negativas, y proporcionarles habilidades de afrontamiento más e?caces para reducir sus experiencias de estrés y, por ende, la aparición de síntomas físicos y enfermedades.
Medidas socioculturales El tratamiento sociocultural se dirige fundamentalmente a la prevención, y suele aplicarse a grupos de riesgo, tal y como expondremos en el Capítulo 18. Lo que se pretende es modi?car el estilo de vida de las personas para disminuir su susceptibilidad ante ciertos trastornos. Por ejemplo, el tabaco está asociado con el cáncer de pulmón y problemas cardiacos; para reducir ese azote, se ponen en práctica procedimientos que disminuyan o impidan la conducta de fumar. De manera similar, existe cierta asociación entre la dieta alta en colesterol y las enfermedades coronarias, por lo que se intenta convencer a la gente de que modi?que su dieta, para disminuir así la tasa de enfermedades coronarias. Evidentemente, este tipo de intervenciones implica una enorme cantidad de persuasión —por lo que se suele recurrir a los medios de comunicación y, en el caso del tabaco, a dictar leyes que impidan fumar en aviones, restaurantes y centros laborales. Si usted fuma y todavía necesita alguna razón para dejarlo, puede pensar en lo siguiente. Un estudio ha demostrado que el cuarenta y uno por ciento delos fumadores actuales tiene algún tipo de trastorno mental(Lasser et al., 2000). Por lo tanto, el hecho de que alguien fume es un indicio de que puede tener más probabilidades de sufrir problemas mentales.
A medida que vamos aprendiendo cada vez más respecto al papel de los factores biológicos, psicosociales y socioculturales en la etiología de la enfermedad, va siendo cada vez más factible identi?car personas y grupos de alto riesgo, como por ejemplo la personalidad con tendencia al paro cardíaco, caracterizada por sentimientos negativos duraderos, solteros jóvenes sexualmente activos, y gruposque viven en situaciones vitales precarias y que cambian con gran rapidez. La posibilidad de identi?car esos grupos de riesgo permite que los esfuerzos para el tratamiento se concentren en la prevención y la intervención temprana. En este contexto, resultan muy interesantes los programas dirigidos a conseguir cambiar los estilos de vida inadaptados, y a remediar las condiciones sociales patológicas.
SUMARIO:
Los factores emocionales influyen sobre el desarrollo de muchos trastornos físicos y desempeñan un papel muy importante en el curso que sigue la enfermedad. El DSM-4-TR reconoce este hecho con una categoría denominada Factores Psicológicos Que Afectan a Una Afección Médica General. • Como reconocimiento de que los problemas psicológicos también pueden provenir de afecciones médicas, el DSM-4-TR tiene una categoría denominada Trastornos Mentales Debidos A Una Afección Médica General. • El campo de la medicina conductual procede del reconocimiento de que el bienestar físico y emocional están íntimamente relacionados.Pretende ampliar nuestra concepción de la enfermedad más allá de la orientación médica tradicional, que se limita a concentrarse en el deterioro físico de algún sistema orgánico. • Cuando estamos estresados, el Sistema Nervioso Autónomo responde de diferentes maneras. Una de las consecuencias del estrés es que se incrementa la producción de cortisol. Los altos niveles de esta hormona pueden ser beneficiosos a corto plazo, pero muy problemáticos a largo plazo. • En el sistema inmunológico, existen células blancas especializadas, denominadas células B y células T, que responden ante antígenos como los virus y las bacterias. En esta tarea están ayudadas por nuestras células asesinas los granulocitos y los macrófagos. • La psico-neuroinmunología constituye un campo en desarrollo profundamente interesante. Se refiere a las interacciones entre el sistema nervioso, el sistema inmunológico y la conducta. • Las citoquinas son mensajeros químicos que permiten la comunicación entre el cerebro y el sistema inmunológico. Algunas citoquinas se activan ante un desafío al sistema inmunológico, lo que provoca una respuesta inflamatoria. Pero otras citoquinas, denominadas antiinflamatorias,modelan esa respuesta del sistema inmunológico. • Algunos estados emocionales negativos, como encontrarse en situaciones muy estresantes, o tener un bajo apoyo social, pueden deteriorar el funcionamiento del sistema inmunológico y del cardiovascular, haciendo que esa persona sea más vulnerable a la enfermedad y a las infecciones.Algunos hábitos y estilos de vida nocivos, como fumar o mantener relaciones sexuales de alto riesgo sin protección, también aumentan el riesgo de sufrir enfermedades físicas. • Muchas enfermedades físicas parecen estar vinculadas a emociones negativas crónicas, como la cólera, la ansiedad o la depresión. De hecho está perfectamente demostrado que la hostilidad es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria. Lo mismo puede decirse de la depresión. • La psicología positiva es un nuevo campo de trabajo, orientado a los rasgos y recursos humanos que están relacionados con la salud y el bienestar.Uno de los factores asociados con un mayor bienestar es tener una perspectiva optimista de la vida. • Algunos factores como la vulnerabilidad genética,una reactividad autonómica excesiva y posibles debilidades en algún órgano son importantes para que podamos comprender las causas de las enfermedades físicas. Deben ser parte del tratamiento, al margen de las incuestionables evidencias de la contribución psicológica a una determinada enfermedad. • Un factor común en muchas enfermedades en las que median aspectos psicosociales es la ineficacia de los recursos de afrontamiento para enfrentarse con las circunstancias estresantes. En ese sentido,la terapia cognitivo-conductual resulta muy prometedora como remedio para poder aliviar este tipo de problemas que ponen en peligro la salud.