CAPITULO 11: Trastornos de la Personalidad.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOSTRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los cinco criterios de DSM-IV-TR
DIFICULTADES PARA LA INVESTIGACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Dificultades para el diagnóstico de los trastornosde personalidad
Dificultades para estudiar las causas de los trastornos de personalidad
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
El trastorno de personalidad paranoide
El trastorno de personalidad esquizoide
El trastorno de personalidad esquizotípico
El trastorno de personalidad histriónico El trastorno de personalidad narcisista
El trastorno de personalidad antisocial
El trastorno límite de personalidad
El trastorno de personalidad por evitación
El trastorno de personalidad dependiente
El trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo Categorías provisionales de otros trastornos de personalidad en el DSM-IV-TR
Factores causales socioculturales de los trastornos de personalidad
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS
Adaptación de las técnicas terapéuticas a los trastornos específicos de personalidad
El tratamiento del trastorno límite de personalidad
El tratamiento de otros trastornos de la personalidad
TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL Y PSICOPATÍA
Psicopatía y TPAS
El cuadro clínico de la psicopatía y del trastorno de personalidad antisocial
Factores causales en la psicopatía y en la personalidad antisocial
Tratamientos y resultados para la personalidad psicópata y antisocial
TEMAS SIN RESOLVER:El Eje II del DSM-IV-TR.

Los rasgos de personalidad más característicos de un individuo, sus estilos de afrontamiento y su manera de relacionarse con el entorno social, suelen aparecer ya durante la niñez, y generalmente se van asentando hacia el ?nal de la adolescencia y el principio de la edad adulta.Estas pautas de relación con el entorno constituyen la personalidad de un individuo —el conjunto de rasgos y conductas que lo caracterizan—. La mayoría de nosotros tenemos una personalidad adaptada a las demandas de nuestra sociedad, de manera que cumplimos la mayoría de las expectativas sociales. Sin embargo, hay personas que, sin llegar a mostrar necesariamente síntomas de trastornos ubicados en el Eje I, sin embargo sí mani?estan ciertos rasgos tan in?exibles e inadaptados, que son incapaces de desempeñar adecuadamente alguno de los papeles sociales que le corresponden. Probablemente se pueda diagnosticar a estas personas con un trastorno de personalidad, lo que anteriormente se conocía como trastornos del carácter. Hay dos características generales que de?nen la mayoría de los trastornos de personalidad, que son las di?cultades interpersonales persistentes y ciertos problemas con la propia identidad o el sentido del yo (Livesley, 2001).Normalmente los trastornos de personalidad no están ocasionados por una reacción al estrés, como ocurre en el trastorno de estrés post traumático o muchos casos de depresión mayor. Por el contrario, este tipo de trastornos procede en su mayor parte del desarrollo progresivo de pautas conductuales y de personalidad que son in?exibles y distorsionadas, lo que redunda en una forma inadaptada de percibir la realidad, de interpretarla y de relacionarse con el mundo. Las personas con este tipo de trastorno suelen mostrar un grave deterioro en algunos aspectos de su funcionamiento, y en ocasiones experimentan un gran malestar subjetivo. Por ejemplo, las personas que tienen un trastorno de personalidad por evitación son tan tímidas e hipersensibles ante el rechazo, que evitan sistemáticamente cualquier tipo de interacción social.La categoría de trastornos de personalidad es muy amplia, e incluye problemas conductuales muy diferentes,tanto en su forma como en su gravedad. En los casos más leves encontramos personas que suelen funcionar adecuadamente, pero que sin embargo son descritas por quienes les conocen como personas problemáticas, excéntricas, o detrato difícil. Puede que tengan di?cultades para establecer o mantener relaciones afectivas íntimas. Hay un trastorno de la personalidad especialmente grave, que termina por provocar acciones poco éticas y muy violentas contra la sociedad. Muchas de esas personas están encarceladas, aunque algunas han sido capaces de manipular a los demás para evitar su captura.Los datos sobre la prevalencia de los trastornos de personalidad son mucho más escasos que los disponibles respecto a la mayoría de los trastornos que se analizan en este libro, lo que en parte se debe a que nunca se ha realizado un estudio epidemiológico riguroso para examinarla, tal y como se hizo con los trastornos del Eje I en la Encuesta Nacional De Comorbilidad (Kessler et al., 1994). Sin embargo,una reciente revisión de seis estudios epidemiológicos relativamente pequeños ha estimado que alrededor del trece por ciento de la población cumple los criterios en algún momento de su vida, de al menos un trastorno de personalidad (Mattia y Zimmerman, 2001; véase tambiénWeisman, 1993). Estudios recientes realizados en Suecia han encontrado resultados muy similares (Ekselius et al.,2001; Torgerson et al., 2001). Existen algunas pistas que sugieren que los trastornos de personalidad tienden a disminuir después de los cincuenta años de edad, aunque todavía es necesario hacer más investigaciones para con?rmar este extremo (Abrams y Horowitz, 1996; Mattia y Zim-merman, 2001). No resulta sorprendente encontrar que este tipo de trastornos son más frecuentes entre los pacientes que acuden a la clínica en busca de de tratamiento.En el DSM-IV-TR, igual que en sus predecesores inmediatos, estos trastornos se codi?can en un Eje diferente, el EjeII (junto al retraso mental; véase el Capítulo 16),debido a que se les considera los su?cientemente distintos de otros síndromes psiquiátricos (codi?cados en el Eje I) como para merecer una clasi?cación diferente.Aunque sería posible diagnosticar a alguien únicamente en el Eje II, es frecuente encontrar trastornos del Eje I entre las personas con trastornos de personalidad (lo que da lugar a un diagnóstico en ambos Ejes). Por ejemplo, los trastornos de personalidad suelen ir asociados con trastornos de ansiedad (Capítulos 5 y 6), trastornos del estado de ánimo (Capítulo 7), abuso y dependencia de sustancias (Capítulo 12), y desviaciones sexuales (Capítulo 13;por ejemplo, Mattia y Zimmerman, 2001; Ruegg y Frances,1995). Una revisión reciente ha estimado que alrededor de tres cuartas partes de las personas diagnosticadas con un trastorno de personalidad también sufren otro trastorno perteneciente al Eje I (Dolan-Sewell, Krueger, y Shea, 2001).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Las personas con un trastorno de personalidad suelen causar a los demás tantas di?cultades como a sí mismos. La conducta de estos individuos suele verse como confusa,exasperante, impredecible y, dependiendo del grado, inaceptable —aunque no tan estrafalaria o desconectada de la realidad como la conducta de las personas que sufren un trastorno psicótico—. Cualquiera que sea la personalidad que hayan desarrollado estas personas (obstinación, hostilidad encubierta, suspicacia, o miedo al rechazo, por ejemplo), dichas pautas de conducta tiñen sus reacciones ante cada nueva situación, y provocan la repetición una y otra vez de las mismas conductas inadaptadas. Por ejemplo puede que una persona dependiente termine por destrozar la relación que mantiene con otra persona, debido a sus incesantes e imposibles exigencias de que no la deje sola. Pero tras haber sido abandonada, probablemente esa persona busque inmediatamente otra relación de dependencia, sin pararse siquiera a considerar las características de su nueva pareja (a veces estas personas sufren constantes malos tratos,precisamente por su desesperada búsqueda de alguien de quien depender). Así pues, las personas que tienen trastornos de personalidad no suelen aprender de sus errores.
Los cinco criterios del DSM-IV-TR
El rasgo esencial de un trastorno de personalidad consiste en un patrón duradero de conductas y experiencias internas, que se desvían notablemente de las expectativas propias de la cultura de la que vive esa persona. La de?niciónde los trastornos de personalidad que ofrece el DSM-IV-TRse basa en cinco criterios:• Esa pauta debe manifestarse al menos en dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal, o control de los impulsos.• Esa pauta persistente debe ser in?exible, y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.• Esa pauta de comportamiento produce un malestar yun deterioro clínicamente signi?cativos.• Ese patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.• Ese patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental.También se proporcionan criterios diagnósticos especí?cos para cada uno de los trastornos de personalidad.
DIFICULTADES PARA LA INVESTIGACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: Antes de pasar a considerar lo que se conoce sobre las características clínicas y las causas de los trastornos de personalidad, es necesario señalar algunos aspectos importantes de la investigación sobre el tema, que di?cultan los avances para conocimiento de muchos trastornos del Eje I.A continuación se describen datos de los principales tipos de di?cultades.

Dificultades para el diagnóstico de los trastornos de personalidad: Es necesario tener una precaución especial respecto al diagnóstico de los trastornos de personalidad. Probablementese trate de un ámbito donde abundan los diagnósticos erróneos debido a diferentes causas. Por una parte los criterios diagnósticos no están tan claramente establecidos como enotro tipo de trastornos del Eje I, por lo que no siempre resulta fácil aplicarlos en la práctica. Por ejemplo, puede que resulte difícil establecer de manera ?able si una persona cumple un criterio para el trastorno de personalidad dependiente, que se enuncia de manera tan ambigua como«hace cualquier cosa para lograr la protección y el apoyo de los demás». Dado que los criterios para los trastornos depersonalidad se de?nen a partir de una serie de inferenciaso de ejemplos de conducta, y no tanto por conductas objetivas, los clínicos deben basarse en gran medida en su propio juicio diagnóstico. Últimamente, y gracias al desarrollo de entrevistas semi-estructuradas para el diagnóstico de los trastornos personalidad, ha sido posible incrementar de manera sustancial la ?abilidad de ciertos aspectos del diagnóstico. Sin embargo, dado que el acuerdo entre diferentes clínicos suele ser bastante bajo, todavía quedan enormes problemas de ?abilidad y validez (Clark y Harrison, 2001;Livesley, 2001; Widiger, 2001) Un segundo problema tiene que ver con el hecho de que las categorías diagnósticas no son mutuamente excluyentes, por lo que es posible que una misma persona muestre características de más de un trastorno de personalidad(por ejemplo, Livesley, 2001; Widiger y Sanderson, 1995).Por ejemplo, puede que una persona muestre la suspicacia,la descon?anza, la negación de culpabilidad y las precauciones, características de un trastorno paranoide, pero también el aislamiento, la carencia de amigos y la esquivez,características de un trastorno esquizoide. Sin embargo, es necesario destacar que este problema también está presente en los trastornos del Eje I, donde también hay muchas personas que reciben más de un diagnóstico.Un tercer tipo de problemas tiene que ver con el hecho de que las características de personalidad que de?nen este tipo de trastornos tienen un carácter continuo, esto es, abarcan desde una expresión normal hasta exageraciones patológicas, por lo que es posible encontrarlas también en muchas personas normales, si bien a una menor escala (por ejemplo,Clark y Harrison, 2001; Widiger, 2001). Por ejemplo, el hecho de que a una persona le guste su trabajo y sea muy perfeccionista al respecto, no signi?ca necesariamente que tenga una personalidad obsesivo-compulsiva, de la misma manera que la dependencia económica que una esposa pueda tener de su marido, no signi?ca que tenga una personalidad dependiente. De hecho, un riesgo permanente de este tipo de trastornos es aplicar ciertas etiquetas diagnósticas a personas que están actuando razonablemente bien.Este tipo de problemas acarrea que los diagnósticos sean poco ?ables (Clark y Harrison, 2001; Livesley, 2001; Widigery Sanderson, 1995). Puede que algún día dispongamos de un medio de diagnóstico más ?able y preciso. Sin embargo,mientras tanto no tenemos más remedio que continuar utilizando la clasi?cación de síntomas y rasgos del DSM-IV-TR,si bien matizada por el reconocimiento de que depende más de lo que nos gustaría, del «ojo clínico» del observador. Algunos teóricos han intentado solucionar este problema elaborando escalas numéricas para la valoración de los síntomas(por ejemplo, Clark y Harrison, 2001; Livesley, 2001; Widi-ger, 2001). Sin embargo, hasta el momento ninguno de esos sistemas ha demostrado ser superior a los demás. Con estas cautelas en mente, debemos pasar a estudiar las siempre elusivas y a menudo exasperantes características clínicas de los trastornos de personalidad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que lo que estamos describiendo no es más que un prototipo de cada trastorno de personalidad. En realidad, es muy poco frecuente que una persona se adapte perfectamente a alguna de esas descripciones «ideales>>

Dificultades para estudiar las causas de los trastornos de personalidad
Todavía se sabe muy poco sobre los factores causales de la mayoría de los trastornos de personalidad, lo que se debe en parte a que tales trastornos sólo han empezado a recibir cierta atención desde la publicación en 1980 del DSM III, y también a que su estudio resulta más arduo y menos atractivo. Uno de los principales problemas para estudiar las causas de los trastornos de personalidad, procede de la enorme tasa de comorbilidad que muestran. Por ejemplo, en una revisión de cuatro estudios sobre el tema, Widiger y sus colaboradores encontraron que el ochenta y cinco por ciento de los pacientes que cumplían los criterios de un trastorno personalidad también cumplían los de otros trastornos (Widiger y Rogers, 1989;Widiger et al., 1991). Incluso utilizando una muestra de personas no sometidas a tratamiento,Zimmerman y Coryell (1989)encontraron que el veinticinco por ciento de quienes tenían un trastorno de personalidad manifestaban también algún otro (véase también Mattia y Zimmerman, 2001). Esta gran comorbilidad contribuye a di?cultar la investigación sobre los factores causales asociados con cada uno de los trastornos.Otro de los problemas para poder establecer relaciones causales tiene que ver con el hecho de que los investigadores suelen realizar estudios prospectivos, en los que se observa aun grupo de personas que no tienen un trastorno determinado, con la esperanza de que alguno de ellos termine por desarrollar un trastorno, y sea posible entonces identi?car los factores causales que pueden haberlo provocado. Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios de este tipo sobre los trastornos de personalidad, de manera que la mayor parte de la investigación sobre el tema se ha efectuado con personas que ya padecen el trastorno; algunos de esos estudios se basan en los recuerdos retrospectivos de los pacientes, mientras que otros se centran en el funcionamiento biológico, cognitivo, emocional e interpersonal que éstos muestran en el momento de la investigación.Así pues, a medida que vayamos examinando cada uno de los trastornos de personalidad, es necesario que consideremos cualquier conclusión causal de manera provisional.Tal y como hemos hecho en los capítulos que versan sobre trastornos del Eje I, comenzaremos exponiendo lo que se sabe sobre las causas biológicas y psicosociales, pero añadiendo algunas consideraciones respecto a lo poco que sabemos sobre los factores socioculturales. El objetivo principal de los investigadores es conseguir una perspectiva biopsicosocial sobre el origen de cada trastorno de personalidad, si bien hay que reconocer que todavía nos encontramos a años luz de conseguirlo.De entre los posibles factores biológicos, se ha sugerido que el temperamento de los niños (una disposición congénita para reaccionar emocionalmente ante los estímulos ambientales; véase el Capítulo 3), podría predisponerlos al desarrollo de determinados trastornos o rasgos de personalidad. Una manera de concebir el temperamento es considerarlo comola base primordial para el desarrollo de la personalidad adulta, aunque no sea el único determinante de la misma.Dado que se ha encontrado que la mayoría de los rasgos de personalidad son moderadamente heredables (por ejemplo,Bouchard y Loehlin, 2000; Jang y Vernon, 2001; Plomin et al.,2001), no debe sorprendernos que cada vez aparezcan más pruebas de la contribución genética a ciertos trastornos de personalidad (por ejemplo, Livesley, Jang, y Vernon, 1998;Torgerson et al., 2000). Por otra parte, se están haciendo ciertos progresos para la comprensión del sustrato psicobiológico de algunos de esos trastornos (por ejemplo, Coccaro,2001; Depue y Lenzenwerger, 2001; Siever y Davis, 1991).Entre los factores psicológicos, los hábitos aprendidos y los estilos cognitivos desajustados, son los que han obtenido un mayor interés como posibles factores causales (Millon yDavis, 1996, 1999). Muchos de esos hábitos y estilos cognitivos inadaptados pueden proceder de posibles relaciones de apego problemáticas, y no tanto de diferencias en el temperamento. Se ha propuesto que las relaciones problemáticas de apego podrían desempeñar un papel importante en ciertos trastornos de personalidad (por ejemplo, Bartholo-mew, Kwong, y Hart, 2001), así como también la psicopatología de los padres, o sus prácticas educativas inadecuadas(Paris, 2001). Son muchos los estudios que han sugerido que el abuso emocional, físico y sexual, también puede ser un factor determinante para algunos trastornos de personalidad. También se han propuesto como factores causales ciertos tipos de factores estresantes (Paris, 2001).
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los trastornos de personalidad se clasi?can en el DSM-IV-TR a lo largo de tres grupos, en función de la similitud que mantienen entre sí. Como ya se ha dicho, muchas personas cumplen los criterios para más de un trastorno, incluso aunque procedan de grupos diferentes.•Grupo A: incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico. Las personas que sufren estos trastornos suelen comportarse de manera estrafalaria o excéntrica,y realizar conductas inusitadas, que abarcan desde la descon?anza y las sospechas, hasta el aislamiento social.•Grupo B: incluye los trastornos de personalidad histriónica, narcisista, antisocial y limítrofe. Las personas con estos trastornos comparten la tendencia al dramatismo, la emocionalidad y las veleidades.•Grupo C: incluye los trastornos de personalidad por evitación, dependiente y obsesivo-compulsivo. Al contrario que los otros grupos, el miedo y la ansiedad suelen estar también presentes.En el Apéndice del DSM-IV-TR aparecen también demanera provisional otros trastornos adicionales de personalidad: la personalidad depresiva y la personalidad pasivo-agresiva. (Véase la Tabla 11.1 de la página 358, para un resumen de los trastornos de personalidad.

El trastorno de personalidad paranoide
Las personas que padecen un trastorno de personalidad paranoide muestran una constante suspicacia y descon?anza hacia los demás, lo que les provoca numerosas di?cultades interpersonales. Siempre tienden a considerarse así mismos inocentes, por lo que culpan a los demás de sus propios errores y fracasos —hasta el punto de achacarles motivaciones perversas hacia ellos—. Se trata de personas que están constantemente «en guardia», a la expectativa de sufrir algún fraude, y buscando siempre indicios que con?rmen esas expectativas. Suelen dudar de la lealtad de sus amigos, y por lo tanto se resisten a con?ar en ellos. Tambiénpueden comportarse de una manera hipersensible, con tendencia a ver amenazas en cualquier comentario bien intencionado. Suelen ser envidiosos, nunca olvidan insultos o desaires aunque puedan ser imaginarios, y además suelen reaccionar a ellos con prontitud y gran hostilidad (Berns-tein, Useda, y Siever, 1995; Miller et al., 2001).Es importante recordar que las personas paranoides no suelen ser psicóticas; esto es, durante la mayor parte del tiempo se mantienen en contacto con la realidad, si bien pueden experimentar síntomas psicóticos transitorios durante los periodos de mayor estrés (Miller et al., 2001). La esquizofrenia paranoide, otro trastorno que discutiremos en el Capítulo 14, comparte también algunos síntomas con la personalidad paranoide. Sin embargo, las personas con una esquizofrenia paranoide sufren muchos problemas adicionales, como una persistente pérdida de contacto con la realidad, y una extremada desorganización cognitiva y conductual, así como espejismos y alucinaciones. ESTUDIO DE UN CASO: Un trabajador de la construcción de cuarentaaños de edad estaba convencido de que no gustaba a sus compañeros, y temía que alguno deellos pudiera hacerle caer del andamio. Estas preocupaciones procedían de una reciente discusión que había tenido lugar durante el almuerzo, cuando el paciente tuvo la sensaciónde que un compañero estaba acusándole y quejándose de él. Empezó a observar que su nuevo«enemigo» siempre estaba riendo a carcajadas junto a los demás,convencido de que estaba siendo objeto de sus burlas.... El paciente ofrecía muy poca información de manera espontánea, y se sentaba muy tenso en la silla, con los ojos muy abiertos y pendiente de cualquier movimiento de la sala. Intentaba leer entrelíneas las preguntas que le hacía el entrevistador, se sentía criticado, e imaginaba que el entrevistador estaba conchabado con sus compañeros de trabajo.... De niño era ya un solitario, y tenía la sensación de que los otros niños se reían de él. Tuvo malos resultados escolares, aunque siempre echaba la culpa a sus profesores, diciendo que preferían a los niños«mariquitas». Desde que dejó la escuela ha trabajado muy duramente y de manera eficaz; pero tiene la sensación de que no le dan oportunidades. Está convencido de que eso se debe a su religión católica,aunque es incapaz de ofrecer pruebas convincentes de ello. Se lleva muy mal con sus jefes y compañeros, y es incapaz de apreciar las bromas, por lo que prefiere trabajar en solitario. Ha cambiado muchas veces de trabajo, al considerar que estaba siendo maltratado. El paciente se muestra distante y muy exigente con su familia.Sus hijos lo llaman «señor» y saben que lo más prudente cuando está cerca es «ser visto pero no oído»... Prefiere no tener visitas encasa, y se muestra inquieto cuando es su esposa la que acude a visitar a alguna amiga. (Adaptado de Spitzer et al.,1981, p. 37).

FACTORES CAUSALES. Como ocurre con muchos trastornos de la personalidad, todavía desconocemos cuáles son los factores causales más importantes del trastorno paranoide. Hay quien sostiene un importante papel de la transmisión genética, con vínculos con la esquizofrenia, sibien los estudios al respecto han encontrado resultados poco coherentes entre sí (Miller et al., 2001). También se sospecha que los factores psicosociales pueden ejercer un papel importante, sobre todo por lo que concierne a la negligencia o al abuso por parte de los padres, y a la exposición a la violencia de los adultos. Los resultados obtenidos al respecto sugieren que cualquier vínculo entre la experiencias tempranas adversas y el trastorno de personalidad paranoide adulto no tiene un carácter especí?co, sino que probablemente in?uya también sobre otros trastornos de personalidad, así como sobre los relacionados con el Eje I.
El trastorno de personalidad esquizoide
Las personas que sufren un trastorno de personalidad esquizoide suelen ser incapaces de establecer relaciones sociales, y además tampoco muestran interés por ello. En consecuencia, no suelen tener buenos amigos, con la posible excepción de algún pariente próximo. Se trata de personas incapaces de expresar sus sentimientos, que suelen ser consideradas por los demás como individuos fríos y distantes. Carecen de habilidades sociales, y podrían denominarse como insociables o introvertidos, con ocupaciones e intereses solitarios, si bien no todas las personas solitarias e introvertidas tienen un trastorno de personalidad esquizoide(Miller et al., 2001). Generalmente no sienten placer al realizar gran cantidad de actividades, lo que incluye las de carácter sexual. Incluso pueden parecer indiferentes a las alabanzas o las críticas que les hacen los demás. De manera más general, no muestran demasiadas reacciones emocionales, apenas experimentan emociones positivas o negativas, lo que contribuye a su apariencia fría y huraña (Milleret al., 2001).
FACTORES CAUSALES. Sabemos muy poco sobre las causas de este trastorno. Los primeros teóricos creían que la personalidad esquizoide podría ser un precursor de la esquizofrenia. Sin embargo, esta idea ha cambiado recientemente (Kalus, Bernstein, y Siever, 1995; Miller et al., 2001).También las investigaciones sobre la posible transmisión genética de la personalidad esquizoide han sido incapacesde establecer un vínculo entre ambos trastornos. Al comparar el trastorno de personalidad esquizoide con el esquizo-típico (que abordaremos en el siguiente apartado), muchos estudios han encontrado que la personalidad esquizotípica está más estrechamente vinculada genéticamente con la esquizofrenia.Los teóricos cognitivos han propuesto que las personas con una personalidad esquizoide muestran conductas frías y hurañas debido a una serie de esquemas subyacentes desajustados, que les hacen considerarse a sí mismos como solitarios autosu?cientes, y ver a los demás como intrusos.Su principal convicción podría ser algo así como «soy fundamentalmente un solitario» (Beck y Freedman, 1990, p.51) o «las relaciones sociales son problemáticas e indeseables» (Pretzer y Beck, 1996, p. 60). Lamentablemente, todavía no sabemos de qué manera se llega a desarrollar ese tipo de creencias desajustadas.
ESTUDIO DE UN CASO: Guillermo, un analista informático de treinta ytres años, muy inteligente pero también muy introvertido, fue remitido al psicólogo por parte de su médico, que temía que pudiese estar deprimido. Guillermo no tenía absolutamente ningún contacto con otras personas.Vivía solo en su casa, y trabajaba en un pequeño despacho, donde tampoco tenía contacto con nadie con la excepción de su supervisor, que de vez en cuando aparecía para recoger el trabajo realizado y darle nuevos encargos. Almorzaba solo, y una vez a la semana, si hacía buen día, acudía al zoológico para comerse su bocadillo. Guillermo siempre había sido antigregario; cuando era niño tenía pocos amigos, y siempre había preferido las actividades solitarias a las salidas con la familia (era el mayor de cinco hermanos). En el instituto nunca había tenido una cita, y en la universidad sólo había salido en una ocasión con una chica, después de jugar un partido con un grupo de estudiantes. Sin embargo, había sido muy bueno en el deporte, y había jugado al fútbol en la universidad. Durante su etapa universitaria había pasado la mayor parte de su tiempo libre con un amigo íntimo, generalmente tomando copas. Sin embargo, en la actualidad ese amigo se había trasladado a otra ciudad. Guillermo decía que en realidad apenas tenía tiempo para hacer amigos; nunca sabía qué decir en una conversación. Algunas veces había intentado entablar amistad con otras personas, pero nunca se le ocurría nada apropiado, de manera que «la conversación simplemente languidecía». Decía que en los últimos tiempos había intentado cambiar su vida y ser más «positivo», pero no había podido conseguirlo. Le resultaba más fácil no esforzarse, porque era muy embarazoso establecer una conversación con otra persona. En realidad sólo se encontraba feliz en su soledad.

El trastorno de personalidadesquizotípico
Las personas con un trastorno de personalidad esquizotípico también son excesivamente introvertidos y muestran graves de?ciencias sociales e interpersonales (como las que caracterizan al trastorno esquizoide), pero además sufren también distorsiones cognitivas y perceptivas, así como excentricidad en su comunicación y en su conducta (Milleret al., 2001). Aunque suelen mantener el contacto con la realidad, también muestran un tipo de pensamiento muy personal y supersticioso, y bajo un estrés agudo pueden experimentar síntomas psicóticos transitorios (APA, 2000;Widiger y Frances, 1994). De hecho, suelen creer que disponen de poderes mágicos y realizan rituales mágicos. Sufren también otros problemas de carácter cognitivo-perceptivO, como ideas de referencia (la convicción de que las conversaciones o los gestos de otras personas tienen un signi?cado especial o personal), un habla estrafalaria, y sospechas hacia los demás. Sus extravagancias de pensamiento, lenguaje y conducta, son similares a las que pueden verse en las formas más graves de la esquizofrenia; de hecho, a veces reciben un primer diagnóstico de esquizofrenia simple o latente. ESTUDIO DE UN CASO: La paciente es una mujer de treinta y dos años,soltera, desempleada y que vive del paro, y se queja de que se siente «en el espacio». Su sen-sación de estar separada de su propio cuerpo se ha ido haciendo cada vez más fuerte e incómoda. Durante muchas horas al día, se sientecomo si pudiera contemplarse a sí misma desde fuera, mientras que el mundo que la rodea se le antoja irreal. Se siente especialmente extraña al mirarse en el espejo. Durantemuchos años se ha sentido capaz de leer el pensamiento de la gente, mediante algún «tipo de clarividencia que no puedo comprender». Según ella, algunas personas de su familia también tienenesa capacidad. Está preocupada por la idea de que quizás tengaalguna misión especial en la vida, pero no está segura de cuál puedaser; no tiene convicciones religiosas especialmente arraigadas.Cuando está en público se muestra muy autoconsciente, tiene lasensación de que todo el mundo le presta una atención especial, y aveces le parece que algún desconocido cruza la calle para poder ayudarla. No tiene amigos, se siente aislada y solitaria, y pasa gran parte del día perdida en fantasías o viendo seriales televisivos. La paciente se expresa de una manera abstracta, vaga y sin centrarse en un tema concreto, aunque nunca de manera incoherente.Parece tímida, suspicaz y con miedo a la crítica. No muestra desconexión con la realidad mediante espejismos o alucinaciones, y nunca ha recibido tratamiento para problemas emocionales. De vez en cuando encuentra un trabajo, pero siempre lo pierde por su falta de interés (de Spitzer et al., 1989, pp. 173-174).
FACTORES CAUSALES. Según el DSM-IV-TR, la prevalencia de este trastorno entre la población general ronda el tres por ciento, si bien otras estimaciones son considerablemente inferiores (por ejemplo, Mattia y Zimmerman, 2001).Se ha documentado sin lugar a dudas una asociación genéticay biológica con la esquizofrenia (Kendler y Gardner, 1997;Meehl, 1990a; Miller et al., 2001). Por ejemplo, algunos estudios realizados con pacientes con personalidad esquizotípica(por ejemplo, Siever et al., 1995), y también con estudiantes universitarios con este trastorno (p.e., Lencz et al., 1993), han encontrado que también tienen la di?cultad para realizar el seguimiento visual de un objeto en movimiento, tan característica de la esquizofrenia (Cocarro, 2001; véase también elCapítulo 14). Asimismo, les cuesta mantener la atención(Cocarro, 2001; Lees-Roitman et al., 1997) y muestran de?ciencias en su memoria de trabajo (por ejemplo, para poder recordar unos cuantos dígitos), síntomas características de la esquizofrenia (Farmer et al., 2000; Squires-Wheeler et al.,1997). Por otra parte, las personas con un trastorno de personalidad esquizotípico, igual que ocurre con los pacientes esquizofrénicos, muestran de?ciencias en su capacidad parainhibir la atención ante estímulos secundarios que aparecen inmediatamente tras la presentación de un primer estímulo.Por ejemplo, cuando se presenta a individuos normales un estímulo auditivo débil una décima de segundo antes de que un fuerte sonido provoque una respuesta de alarma, dicha respuesta tiene una menor magnitud que cuando no va precedida por el estímulo auditivo débil (Cadenhead et al.,2000a, 2000b). Este efecto inhibitorio es mucho menor en las personas con un trastorno de personalidad esquizotípico y en las personas con esquizofrenia, lo que probablemente esté relacionado con su mayor tendencia a la distracción, y con sus di?cultades para mantener la atención.Siempre se ha sospechado que este trastorno puede tener una relación genética con la esquizofrenia. De hecho,el término esquizotípico es en realidad una abreviatura de«genotipo esquizofrénico» (Rado, 1956), y muchos consideran que dicho trastorno forma parte del espectro de la esquizofrenia, que suele afectar a algunos parientes cercanos de las personas con esquizofrenia (Keller y Gardner, 1997; Len-zenweger, 1999; Miller et al., 2001). De hecho, los adolescentes que tienen un trastorno de personalidad esquizotípico también tienen un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y trastornos relacionados con ella durante su edad adulta(Siever et al., 1995; Tykra, Cannon, et al., 1995).

El trastorno de personalidad histriónico
Las características esenciales de las personas con un trastorno de personalidad histriónico son la emocionalidad y una tendencia excesiva a llamar la atención. Según el DSM-IV-TR(APA, 2000), tienden a sentirse poco apreciadas si no son el centro de atención, por lo que su estilo alegre, seductor y excesivamente extravertido, suele hechizar la atención de todo su auditorio. Sin embargo, estas cualidades no les proporcionan relaciones estables y satisfactorias, ya que quienes les rodean se cansan de estar centrados únicamente en ellos.Ya que su objetivo es llamar la atención, su apariencia y su conducta suelen resultar teatrales y muy emocionales, así como seductora y sexualmente provocativa. Su forma de hablar puede resultar muy teatral, aunque también carente de contenido. Estas personas suelen ser también muy sugestionables y piensan que sus relaciones personales son mucho más íntimas de lo que son en realidad. Tienden a intentar controlar a su pareja mediante sus conductas seductoras y la manipulación emocional, pero también muestran una gran dependencia. Suelen ser consideradas egocéntricas, vanas y excesivamente preocupadas por obtener la aprobación de los demás, quienes por su parte suelen considerarlas como demasiado provocativas, super?ciales y falsas.La prevalencia de este trastorno entre la población general se estima en torno al dos o el tres por ciento, y algunos estudios sugieren que es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres (APA, 2000; Widiger y Bornstein, 2001). Si bien las razones de estas diferencias sexuales todavía son controvertidas, una revisión reciente sugiere que pueden estar relacionadas con los rasgos sexuales implícitos en los criterios diagnósticos. Por ejemplo, muchos de los criterios para el trastorno de personalidad histriónico (así como para otros trastornos de personalidad, como el antisocial y el dependiente), son en realidad variantes desajustadas de rasgos relacionados con el sexo, y que por de?nición afectan de manera diferente a hombres y mujeres (por ejemplo, Widiger yBornstein, 2001). Por lo que concierne al trastorno histriónico, estos criterios son la sobreactuación, la vanidad, la seducción y una preocupación excesiva por la apariencia física. Evidentemente este hecho aumenta automáticamente la probabilidad de las mujeres de ser diagnosticadas de este trastorno.
ESTUDIO DE UN CASO: Lulú, un ama de casa de veinticuatro años, llegó al hospital varios días después de que hubiese sido detenida por «vagancia», después de que su marido la hubiese dejado en la estación de autobuses para que se fuera con su familia,debido a que estaba harto de su conducta y detener que cuidar de ella. Lulú se presentó a la entrevista muy maquillada y con un vestido muy sexy, y un peinado muy llamativo. A lo largo de la entrevista con el psiquiatra mostró conductas de flirteo y gestos seductores, mientras hablaba de manera ambigua de sus problemas y de su vida. Sus principales quejas se referían a que su marido la había abandonado, pero que no podía volver consu familia porque dos de sus hermanos habían abusado de ella. De hecho no tenía amigos y no estaba segura de qué podía hacer ella sola. Tampoco tenía amigas, aunque no podía decir el porqué, mientras aseguraba al entrevistador que era una persona excelente. Hacía poco tiempo que ella y su marido habían ido de viaje con una pareja amiga de su marido. La mujer la había acusado de intentar seducir a su marido, y Lulú se había sentido herida, convencida de que su conducta había sido perfectamente inocente. Este incidente había provocado una fuerte discusión con su propio marido, una más de la larga serie que se venía produciendo durante los últimos seis meses, en los que su marido se quejaba de su conducta inapropiada respecto a otros hombres, y de su vanidad y su necesidad de llamar la atención. Estas discusiones, y su incapacidad para cambiar su conducta, habían llevado su marido a la decisión de abandonarla.
FACTORES CAUSALES. Se ha realizado muy poca investigación sistemática sobre las personas con un trastorno de personalidad histriónica. Existe cierta evidencia de un vínculo genético con el trastorno de personalidad ant-social, bajo el supuesto de que podría haber una predisposición subyacente, que se manifestaría en las mujeres como un trastorno histriónico y en los hombres como un trastorno antisocial (por ejemplo, Cale y Lilienfeld, 2002). La posibilidad de una predisposición genética también está apoyada por algunos descubrimientos de que el trastorno histriónico podría involucrar versiones extremas de dos rasgos normales de personalidad: neuroticismo y extraversión; ambos rasgos de personalidad tienen cierto componente genético (Widiger y Bornstein, 2001).Los teóricos cognitivos destacan la importancia de los esquemas desajustados, relativos a la necesidad de obtenerla atención necesaria para sustentar la propia estima. Las principales creencias desajustadas serían del tipo «si no soy capaz de cautivar a los demás, no soy nada» y «si no puedo entretener a la gente, terminarán por abandonarme» (Becky Freedman, 1990, p. 50). Sin embargo, no se ha realizado ninguna investigación sistemática respecto a la forma en que podrían desarrollarse estas creencias inadaptadas.

El trastorno de personalidad narcisista
Las personas con un trastorno de personalidad narcisista muestran un exagerado sentido de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía por los sentimientos de los demás (Ronningstan, 1999; Widiger y Bornstein, 2001). Esa noción de grandiosidad es el criterio diagnóstico más importante y más ampliamente utilizado para diagnosticar este trastorno. Dicha característica se mani?esta por una fuerte tendencia a sobreestimar las propias capacidades y logros, a la vez que se subestiman las capacidades y los logros de los demás. Esa sensación de superioridad suele dejar atónito a todo el mundo, aunque esa conducta de perplejidad se interpreta como un merecido tributo a su elevada capacidad. Se comportan de manera estereotipada(por ejemplo, con constantes referencias a sí mismos y frecuentes fanfarronadas), para lograr el aplauso y el reconocimiento que alimente sus expectativas de grandiosidad y sus fantasías de éxito, poder, belleza, o brillantez ilimitadas.Debido a que se consideran tan especiales, piensan que sólo les pueden comprender, o que sólo pueden relacionarse,con otras personas también especiales o de alto status.Otra importante característica que comparten las personas narcisistas es que son incapaces de adoptar la perspectiva de los demás. En este sentido todos los niños parten de una perspectiva narcisista, y sólo progresivamente van adquiriendo la capacidad de adoptar el punto de vista de los demás. Sin embargo, algunos niños no llegan a realizar una evolución normal en este sentido, por lo que terminarán desarrollando una personalidad narcisista cuando sean adultos. Junto a su carencia de empatía, las personas narcisistas suelen explotar a los demás para conseguir sus propios objetivos, y también se muestran arrogantes, presuntuosas y altivas. Por otra parte, envidian a los demás,aunque creen que son los demás los que sienten envidia de ellos (Ronningstan, 1999; Widiger y Bornstein, 2001). Porlo tanto, no resulta sorprendente que la mayoría de estas personas nunca busque tratamiento psicológico, ya que seconsideran a sí mismos prácticamente perfectos.La mayoría de los investigadores y clínicos considera que las personas con un trastorno narcisista de la personalidad tienen, bajo su sentido de grandiosidad, una autoestima muy frágil e inestable (Widiger y Bornstein, 2001).Esto puede deberse a que están muy preocupadas por lo que puedan pensar los demás y por sus fantasías de éxito, poder y belleza ilimitados. Su gran necesidad de admiración contribuye a regular y proteger su frágil autoestima. ESTUDIO DE UN CASO: Un estudiante soltero de veinticinco años de edad se quejaba a su psicoanalista de sus dificultades para realizar el doctorado en literatura, y expresaba su preocupación sobre su relación con las mujeres. Estaba convencido de que su Tesis podría mejorar de manera considerable el mundo de la literatura, y a la vez catapultarlo a la fama, aunque sin embargo no había sido capaz de pasar del tercer capítulo. El director de su Tesis no parecía lo suficientemente impresionado con sus ideas, por lo que el paciente estaba furioso con él aunque también dubitativo y abochornado. Le culpaba de su estancamiento, y pensaba que necesitaba más ayuda para desarrollar su brillante idea. El paciente fanfarroneaba sobre su creatividad y se quejaba de que todo el mundo envidiaba su brillantez. A la misma vez sentía envidia de otros compañeros que avanzaban más rápido que él, y a quienes consideraba «zánganos y lameculos». Se sentía orgulloso de la brillantez de sus intervenciones en clase, e imaginaba que algún día llegaría a ser un gran profesor. Se enamoraba locamente de cualquier mujer, y tenía fantasías muy impetuosas y persistentes respecto a cada mujer que conocía,si bien tras algunos intercambios sexuales se sentía decepcionado,y entonces las consideraba torpes, pegajosas y físicamente repugnantes. Tenía muchos «amigos», pero éstos cambiaban rápidamente, por lo que no mantenía ninguna relación estable. Todo elmundo se cansaba de su constante auto-propaganda y de la falta deconsideración hacia los demás. Por ejemplo, se iba a quedar sólo durante la próxima Navidad, y él insistía para que su mejor amigo se quedase con él haciéndole compañía, en vez de ir a visitar a su familia. Su amigo le dijo que no podía hacer eso, y criticó su egocentrismo, por lo que el paciente, enfurecido, decidió no volver a verle.(Adaptado de el Spitzer et al.,1981, pp. 52-53).
FACTORES CAUSALES. Se han propuesto teorías muy diferentes sobre los factores causales involucrados en el desarrollo del trastorno de personalidad narcisista, y cada una de ellas tiene defensores importantes. Por una parte,algunos teóricos psicodinámicos como Heinz Kohut argumentan que todos los niños atraviesan una etapa de grandiosidad primitiva, durante la cual piensan que todo lo que ocurre a su alrededor tiene que ver con ellos. Para que se produzca un desarrollo normal que deje atrás esa etapa, lospadres deben hacer algo que re?eje la grandiosidad del niño.Esto contribuye a que los niños desarrollen una con?anza ensí mismos, y una sensación de autoestima que se pueda mantener a lo largo de su vida, una vez que la cruda realidad aniquile esa grandiosidad (Kohut y Wolff, 1978; Ronnings-tam, 1999; Widiger y Trull, 1993). Kohut ha propuestoincluso que el trastorno de personalidad narcisista es más probable que se desarrolle cuando los padres son negligentes, no empatizan con el niño y además lo desvalorizan; este individuo buscará perpetuamente la a?rmación de un yo idealizado y grandioso (véase también Kernberg, 1998;Widiger y Bornstein, 2001). Si bien esta teoría ha ejercido una gran in?uencia sobre los clínicos de orientación psico-dinámica, por desgracia apenas ha recibido apoyo empírico.Desde una perspectiva teórica, diferente, Theodore Millon —un investigador de los trastornos de personalidad desde la perspectiva del aprendizaje social de Bandura— ha sugerido justamente lo contrario. Considera que el trastorno de personalidad narcisista proviene de una evaluación excesivamente positiva y poco realista del niño por parte de los padres (Millon y Davis, 1996; Widiger y Borns-tein, 2001). Por ejemplo, ha propuesto que «esos padres son excesivamente indulgentes con sus hijos, de manera que les enseñan que sus deseos son órdenes, que pueden recibir sin dar nada a cambio, y que se merecen conseguir lo que quieren sin hacer el menor esfuerzo» (Millon, 1981, p. 175; deWidiger y Trull, 1993). El hecho de que los teóricos realicen propuestas tan absolutamente dispares ilustra la actual carencia de conocimientos empíricos relativos a las causas de estos trastornos.

El trastorno de personalidad antisocial
Las personas con un trastorno de personalidad antisocia lviolan constantemente los derechos de los demás mediante los engaños, agresiones, o conducta antisocial,generalmente sin remordimientos ni pundonor hacia nadie. Tienden a ser impulsivos, irritables y agresivos, y a realizar conductas irresponsables. Esta pauta de conducta debe haber comenzado después de los quince años de edad, ya que si empiezaantes debe diagnosticarse un trastorno de conducta. Se trata éste de un trastorno similar, pero que afecta a los niños y alos preadolescentes que se comportan de manera agresiva con personas o animales, destruyen propiedades, engañan o roban, y no respetan las normas de su casa o de la escuela(véase el Capítulo 16). Dado que este trastorno de personalidad se ha estudiado de manera mucho más amplia que los demás, y debido también a su enorme coste social, lo examinaremos más detalladamente en un apartado posterior de este mismo capítulo. De momento, nos conformaremos con una breve descripción clínica. ESTUDIO DE UN CASO: Marcos, de veintidós años de edad, estaba procesado por robo de coches y atraco a mano armada. Su historial delictivo había comenzadoa los nueve años, tras ser detenido por vandalismo. Le habían expulsado del instituto por mala conducta, y en diversas ocasiones se había escapado de casa durante varios días o semanas, volviendo siempre desaliñado y enfermo.Nunca había podido mantener un empleo más de unos cuantos días, pese a que sus encantadores modales le permitían encontrar de inmediato un nuevo trabajo. Sus amigos lo describían como un solitario. Aunque inicialmente resultaba encantador,Marcos en seguida se enfrentaba agresivamente con cualquiera. Poco después de su primera sesión de terapia, infringió la libertad bajo fianza y supuestamente escapó del pueblo huyendo del juicio.

El trastorno límite de personalidad
Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), las personas con un trastorno límite de personalidad (TPL) muestran una pauta de conducta caracterizada por impulsividad e inestabilidad en sus relaciones interpersonales, su auto-imagen ysu afectividad. Sin embargo, el término personalidad límite tiene una historia larga y equívoca (Paris, 1999). Originalmente se utilizaba para referirse a un estado mental que se situaría en el «límite» entre los trastornos neurótico y psicótico. Sin embargo, posteriormente esta acepción del término limítrofe se ha identi?cado preferentemente con el trastorno de personalidad esquizotípico que, como hemos dicho anteriormente, está biológicamente relacionado con la esquizofrenia. Sin embargo, en la actualidad el trastorno límite de personalidad ya no se considera biológicamente relacionado con la esquizofrenia.Los sujetos con una personalidad limítrofe tienen una imagen muy inestable de sí mismos, lo que también se puede aplicar a sus relaciones interpersonales. Suelen tener un historial de relaciones personales muy intensas y atormentadas,caracterizadas por la idealización de los amigos o amantes,que posteriormente deviene en desilusión y decepciones(Gunderson, Zanarini, y Kisiel, 1995). Sin embargo, realizanes fuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado, probablemente debido a su intenso temor a ser abandonados. Su estado de ánimo también es muy inestable, y se caracteriza por cambios súbitos de humor. Por ejemplo,puede que muestren estallidos muy intensos ante una provocación muy pequeña,y que tengan di?cultades para controlar su ira. Suelen tener sentimientos crónicos de vacío, generalmente asociados con su incapacidad para tolerar la soledad.Su enorme inestabilidad afectiva, combinada con los elevados niveles de impulsividad, suele llevarles a realizar conductas auto-destructivas, como apostar dinero sin control, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, realizar prácticas sexuales no seguras y sin protección, o conducir temerariamente. Los sujetos con este trastorno frecuentemente amenazan con el suicidio (Paris,1999) y suelen auto-mutilarse (por ejemplo, cortándose conun cuchillo). Esta conducta auto-lesiva se asocia con el alivio de la ansiedad (disforia), y algunas investigaciones han demostrado que puede incluso asociarse con la analgesia(Figueroa y Silk, 1997; Russ et al., 1994). Los intentos de suicidio no siempre son bravatas, ya que los estudios prospectivos indican que aproximadamente el ocho por ciento llega a consumarlo (Adams et al., 2001; Lineham y Heard, 1999). El siguiente caso ilustra el riesgo de suicidio y auto-mutilación,característicos de la personalidad limítrofe. ESTUDIO DE UN CASO:
ESTUDIO DE UN CASO: Una mujer desempleada de veintiséis años deedad fue remitida al hospital por su terapeuta,debido a sus intensas preocupaciones suicidas y a sus constantes intentos de mutilarse conuna navaja. La paciente se había comportado aparentemente bien hasta comenzar el instituto, donde empezó a interesarse por la religión y la filosofía, pero también a evitar a sus amigas y a mostrar dudas existenciales. Sus resultados académicos eran buenos, aunque posteriormente, en la universidad disminuyó su rendimiento. Fue aquí donde comenzó a consumir fármacos, abandonó la religión de su familia, y empezó a buscar un líder religioso carismático con quien poder identificarse.En los momentos de gran ansiedad, se dio cuenta que podía eliminarla rápidamente, al cortarse el antebrazo con una navaja. Tres años atrás había comenzado una psicoterapia, pero inmediatamente había idealizado a su terapeuta como alguien extraordinariamente intuitivo y empático. Sin embargo, posteriormente mostró una enorme hostilidad hacia él, exigiéndole cada vez más sesiones de terapia, incluso a veces dos diarias. Toda su vida se centró en su terapeuta, pero excluyendo a cualquier otra persona. Aunque la hostilidad hacia él resultaba evidente, la paciente era incapazde percibirla, y mucho menos de controlarla. Estas dificultades culminaron en diversos episodios de auto-lesiones y amenazas de suicidio, por lo que éste recomendó su internamiento en un hospital.(De Spitzer et al.,2002, pp. 233).
Junto a estos síntomas de carácter afectivo e impulsivo,aproximadamente entre el veinte y el cuarenta por ciento de las personas con personalidad limítrofe muestran también síntomas cognitivos, tales como episodios breves y transitorios de pérdida de contacto con la realidad, con alucinaciones, ideas paranoides, distorsión de la imagen corporal, osíntomas disociativos (Gunderson et al., 1995; Paris, 1999).Precisamente los pacientes con síntomas disociativos tienen un riesgo más elevado de auto-mutilación (Brodsky, Cloi-tre, y Dulit, 1995).Se estima que alrededor del uno o el dos por ciento de la población puede sufrir un trastorno límite de personalidad (Paris, 1999). Aproximadamente el setenta y cinco por ciento de ellos son mujeres.

COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS DEL EJE I Y DEL EJE II.Si tenemos en cuenta los múltiples y variados síntomas del TPL, no debe sorprendernos que este trastorno se presente en conjunción con otros trastornos del Eje I, dentro de una gama que abarca desde los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (sobre todo elpánico y el TEPT), hasta el abuso de sustancias y los trastornos de alimentación (Adams et al., 2001). En el pasado,muchos investigadores clínicos supusieron que este trastorno podría tener una relación especial con los trastornosdel estado de ánimo, ya que alrededor del cincuenta por ciento de los TPL también eran diagnosticados de un trastorno del estado de ánimo (Adams et al., 2001; Widiger yTrull, 1993). Sin embargo, también hay otros trastornos pertenecientes al Eje II (como los trastornos de personalidad dependiente, de evitación y obsesivo-compulsivo) que están más frecuentemente asociados con la depresión, que el trastorno límite de personalidad. De hecho, la depresión que experimentan las personas con TPL parece diferente de otras depresiones, en tanto en cuanto que predominan los sentimientos de soledad y vacío, y una prolongada alteración de las relaciones interpersonales (Benjamín y Wonder-lich, 1994; Klein et al., 2002; Paris, 1999).También es frecuente que el TPL sobrevenga junto a otros trastornos de la personalidad, especialmente el histriónico, el dependiente, el antisocial y el esquizotípico. Sin embargo, Widiger y Trull (1993) observaron las siguientes diferencias entre estos trastornos de personalidad: «la explotación de los demás, característica de la personalidad limítrofe, suele ser una respuesta hostil e impulsiva a la desilusión, mientras que en el trastorno antisocial supone un esfuerzo calculado y despiadado para obtener un bene?cio personal. La sexualidad también puede desempeñar un papel más importante en la relación de los histriónicos que en la de los limítrofes, sobre todo por la tendencia de los histriónicos a dotar a las situaciones un carácter erótico... y a mostrarse seductores en cualquier escenario, por inapropiado que pueda resultar. El prototipo del esquizotípico carece de la emocionalidad del limítrofe, y tiende a mostrarse más aislado, huraño y extravagante» (p.377)

FACTORES CAUSALES. Algunas investigaciones sugieren que quizá los factores genéticos desempeñen cierto papel en el desarrollo del trastorno límite de personalidad(Paris, 1999; Widiger y Trull, y 1993). Está heredabilidad podría proceder de que los rasgos de impulsividad e inestabilidad afectiva, de gran valor en el trastorno limítrofe, son parcialmente hereditarios.También se ha intentado encontrar el sustrato biológico del trastorno límite de personalidad. Por ejemplo, las personas que padecen este trastorno suelen mostrar una menor actividad de la serotonina, cuya misión es inhibir respuestas conductuales. Esta podría ser la razón de su conducta impulsiva y agresiva, así como de las conductas de auto-mutilación; esto es, la actividad de la serotonina sería insu?ciente para «poner freno» a la conducta impulsiva (porejemplo, Figueroa y Silk, 1997; Paris, 1999). Los pacientescon un trastorno límite de personalidad pueden mostrar también alteraciones en la regulación de los neurotransmisores noradrenérgicos,similares a las que pueden observarse en condiciones crónicas de estrés, como ocurre en el TEPT(véase el Capítulo 5). Ese hiperactivo sistema noradrenérgico podría explicar su gran sensibilidad ante los cambios ambientales (Figueroa y Silk, 1997). Aunque todavía nos queda mucho por aprender, lo que está claro es que cualquier teoría simplista será incapaz de explicar la compleja interacción que tiene lugar entre los múltiples sistemas de neurotransmisores, cada uno de ellos con diversos receptores, que se combinan para producir el complejo patrón de síntomas característicos de este trastorno (Paris, 1999).Se ha dedicado gran cantidad de atención teórica y empírica al papel de los factores psicosociales en este trastorno. Por desgracia, la mayor parte de la investigación tiene un carácter retrospectivo, ya que se basa fundamentalmente en los recuerdos de los pacientes. Muchos de esos estudios han encontrado que los sujetos con ese trastorno suelen referirse a un gran número de acontecimientos negativos y traumáticos durante su niñez, tales como negligencia y abusos, separación y pérdida, y psicopatología de sus padres. Por ejemplo, en un estudio sobre el abuso y la negligencia, Zana-rini y sus colaboradores (1997) realizaron una serie de detalladas entrevistas con trescientos cincuenta pacientes conTPL, y con otros cien pacientes con otros trastornos de personalidad. Los pacientes con TPL informaron de haber sufrido tasas mucho más altas de abusos que los pacientes con otros trastornos de personalidad: abuso emocional(setenta y tres frente al cincuenta y uno por ciento), abusofísico (cincuenta y nueve frente al treinta y cuatro porciento), y abuso sexual (sesenta y uno frente al treinta y dospor ciento). En conjunto, alrededor del noventa por ciento de los pacientes con un trastorno límite de personalidad,dijeron haber sufrido algún tipo de abuso o negligencia durante su niñez. (Estas tasas de abuso y negligencia resultan alarmantes, pero recuérdese que la mayoría de los niños que han sufrido abusos y negligencia, no terminan padeciendo ningún trastorno de personalidad ni cualquier otro del Eje I. Véase Paris, 1999; Rutter y Maughan, 1997).Si bien tanto este estudio como muchos otros del mismo tipo (véase Dolan-Sewell et al., 2001; Paris, 1999)sugieren que el trastorno límite de personalidad (y quizás también otros trastornos de personalidad) suele estar asociado con traumas infantiles, también es verdad que esos estudios adolecen de una serie de limitaciones que impiden a?rmar con seguridad que los traumas infantiles desempeñan un papel causal. En primer lugar, se basan en informes retrospectivos de personas que, precisamente, se caracterizan por mantener una perspectiva exagerada y distorsionada de los demás (Paris, 1999; Rutter y Maughan, 1997).En segundo lugar, el abuso infantil no supone un factor de riesgo especí?co para la patología limítrofe, ya que también tienen una estrecha relación con otros trastornos de personalidad, como se puede comprobar en el estudio citado(Zanarini et al., 1997), así como con otros trastornos como el de identidad disociativa (véase el Capítulo 8). En tercer lugar, el abuso infantil casi siempre se produce en familias que sufren otras circunstancias anómalas, como disputas maritales y violencia familiar, que pueden llegar a ser másdeterminantes que el abuso en sí mismo (Paris, 1999).Paris (1999) ha ofrecido una interesante teoría multidimensional para explicar este trastorno. Ha propuesto que las personas con elevados niveles en dos rasgos normales de personalidad, como la impulsividad y la inestabilidad afectiva,podrían tener una predisposición para desarrollar el TPL,pero sólo ante ciertos factores de riesgo, como traumas, pérdidas y descalabros educativos de los padres. Cuando algunos de estos factores psicológicos de riesgo afectan a alguien afectivamente inestable, esa persona podría realizar actos impulsivos para afrontar esa disforia. Así pues la disforia y los actos impulsivos se alimentan mutuamente. Además, Paris propone que los niños impulsivos e inestables tienden a ser problemáticos, y por lo tanto tienen mayor probabilidad de sufrir rechazos y/o abusos. Si los padres también sufren trastornos de personalidad, podrían llegar a ser insensibles ante las di?cultades de sus hijos, cerrando así un círculo vicioso donde los problemas de los niños están exacerbados por unas prácticas educativas inadecuadas, lo cual a su vez aumenta la disforia, y así sucesivamente. Paris sugiere también que el trastorno límite de personalidad podría ser más frecuente en nuestra sociedad que en muchas otras culturas, y más en la actualidad que en el pasado, debido a la actual debilidad de nuestras estructuras familiares.

El trastorno de personalidad por evitación
Las personas que tienen un trastorno de personalidad por evitación suelen mostrar una enorme inhibición social e introversión, lo que implica que tienen unas relaciones sociales muy reducidas, y que eluden iniciar nuevas interacciones sociales. Debido a su hipersensibilidad y a su temor a las críticas y al rechazo, no buscan el contacto con los demás, aunque sí tienen deseo de afecto y suelen vivir solitarios y aburridos. Al contrario de lo que ocurre con la personalidad esquizoide, las personas que tienen un trastorno de personalidad por evitación no disfrutan de su soledad;su incapacidad para relacionarse con los demás les provoca una aguda ansiedad y una baja autoestima. Debido a su hipersensibilidad ante cualquier señal de rechazo, pueden mostrar un enorme sentido del ridículo. ESTUDIO DE UN CASO: Sally, una bibliotecaria de treinta y cinco añosde edad, llevaba una vida relativamente aislada con muy pocos amigos íntimos. Desde su niñez había sido muy tímida y siempre se había mantenido alejada de los demás para evitar que le hiciesen daño o que la criticasen. Dosaños antes de que comenzase la terapia, había quedado con un amigo que había conocido en la biblioteca, para ir a una fiesta. Al llegar, Sally se había sentido terriblemente incómoda porque no se había «vestido adecuadamente». Así pues, salió corriendo de la fiesta y no volvió a ver nunca más a su nuevo amigo. Durante las primeras sesiones de tratamiento, permanecía sentada en silencio, ya que le costaba mucho trabajo hablar de sí misma. Tras varias sesiones empezó a confiar en el terapeuta, y relató numerosos incidentes de su infancia durante los que se había sentido «anonadada» por la vergonzosa conducta de su padre alcohólico en lugares públicos. Aunque había intentado por todos los medios que sus amigos no se enterasen de sus problemas familiares, cuando vio que esto era imposible lo que hizo fue dejar de tener contacto con ellos, para protegerse así de posibles críticas y situaciones embarazosas. Cuando comenzó la terapia, intentaba no establecer contacto con otras personas, a menos que se le asegurase que «les gustaría». Recurriendo a una terapia orientada a fomentar su asertividad y sus habilidades sociales, fue haciendo ciertos progresos para conseguir relacionarse con otras personas.

La diferencia esencial entre un solitario con un trastorno esquizoide de personalidad y un solitario con evitación, es que este último es hipersensible a las críticas, tímido e inseguro, mientras que el primero se muestra huraño, frío y relativamente indiferente a las críticas (Millon y Martínez,1995). Otra diferencia importante es que la personalidad de evitación desea establecer un contacto interpersonal, pero lo evita por temor al rechazo, mientras que el esquizoide no tiene ningún deseo de establecer relaciones sociales. También puede resultar difícil diferenciar entre la personalidad dependiente y la de evitación. Los sujetos con una personalidad dependiente tienen gran di?cultad para separarse de las personas con las que han establecido relación, debido a que se sienten incompetentes cuando están solos, mientras que los sujetos con personalidad de evitación tienen problemas para iniciar una relación debido a su temor a las críticas o al rechazo (Millon y Martínez, 1995). Por otra parte, elDSM-IV-TR (APA, 2000) destaca que el principal objetivo de la personalidad dependiente es conseguir que alguien le cuide, mientras que el objetivo básico de la personalidad con evitación es eludir la humillación y el rechazo. Incluso con mucha frecuencia la personalidad de evitación suele coexistir con los trastornos de personalidad esquizoide y dependiente (Bornstein y Travaglini, 1999).Otra diferenciación difícil se re?ere al trastorno de personalidad por evitación y la fobia social generalizada (Capí-tulo 6). Por ejemplo, numerosos estudios han encontrado un importante solapamiento entre ambos trastornos, lo que ha llevado a algunos investigadores a la conclusión de que el trastorno de personalidad por evitación podría ser simplemente una manifestación más grave de la fobia social generalizada (Alpert et al., 1997; Dolan et al., 2001; APA,2000). Esta idea concuerda con el resultado de que existen algunos casos de fobia social generalizada sin trastorno de personalidad por evitación, pero muy pocos casos de personalidad por evitación donde no exista también una fobia social generalizada.
FACTORES CAUSALES. Algunas investigaciones sugieren que la personalidad por evitación puede tener su origen en un temperamento «inhibido», que hace que el niño se muestre tímido y retraído en las situaciones novedosas y ambiguas. Este estilo de temperamento, que tiene una base genética, puede quedar también reforzado por ciertas experiencias adversas que hayan sufrido durante las primeras etapas de desarrollo (Bernstein y Travaglini, 1999; Kagan,1997). Los estudios que han utilizado auto-informes retrospectivos indican que ese tipo de experiencias desdichadas tienen que ver con el rechazo y la humillación (esto es, el abuso emocional) in?igidos por los padres. Así pues, un temperamento inhibido puede constituir un factor de pre-disposición para el trastorno de personalidad por evitación,en niños que han sufrido abusos emocionales y rechazo por parte de sus padres (Bernstein y Travaglini, 1999). Además,el abuso y el rechazo provocarán, muy probablemente,patrones de apego ansioso en esos niños inhibidos (Bartho-lomew et al., y 2001).

El trastorno de personalidad dependiente
Los sujetos con un trastorno de personalidad dependiente mani?estan una enorme necesidad de que alguien cuide de ellos, lo que les lleva a mostrar una conducta sumisa y pegajosa. También mani?estan un enorme temor por la posibilidad de sufrir una separación, o por el mero hecho de tener que quedarse solos durante cierto tiempo (Widiger yBornstein, 2001). Estas personas suelen construir su vida alrededor de los demás, y subordinar sus propias necesidades al objetivo de mantener a esas personas cerca de ellos.Por lo tanto, no son mínimamente exigentes para la selección de compañeros. Por la misma razón nunca se enfadan con los demás, por miedo a perder su apoyo, lo cual signi?ca, en la práctica, que viven en constante riesgo de sufrir abusos físicos o psicológicos. También tienen grandes di?cultades para adoptar las más sencillas decisiones cotidianas, debido a su falta de con?anza y a su indefensión,incluso aunque estén haciendo un trabajo excelente. En realidad son capaces de actuar sin mayores problemas,siempre y cuando no se les pida que sean autónomos. ESTUDIO DE UN CASO: Sara, una mujer de treinta y dos años, madre de dos hijos, y contable a tiempo parcial, irrumpió en la clínica a altas horas de la noche después de que su marido, con quien llevaba casada un año y medio, hubiese abusado físicamente de ella y abandonado la casa posteriormente. Aunque nunca había pegado a los niños, frecuentemente los amenazaba con hacerlo cuando había bebido. Sara se mostraba muy ansiosa y preocupada por el futuro, y «necesitaba que le dijesen lo que debía hacer». Sólo quería que su marido volviera a casa, y no parecía preocuparle demasiadola posibilidad de los abusos físicos. En la actualidad, su marido estaba desempleado y siguiendo un programa de tratamiento en libertad condicional, para eliminar su adicción a las fármacos. Casi siempre estaba de pésimo humor y «a punto de explotar».Aunque Sara tenía un trabajo bien remunerado, manifestaba una gran preocupación por quedarse a cargo de su familia. Comprendía que era una locura «depender» de su marido, a quien se refería como un «auténtico fracasado». (Había tenido una relación similar con su primer marido, quien la había abandonado junto a su hijo mayor, cuando ella tenía dieciocho años.) En varias ocasiones durante los últimos meses, Sara se había preparado mentalmente para romper su matrimonio, pero no había sido capaz de hacerlo.Estaba dispuesta a amenazar a su marido con abandonarlo, pero cuando llegaba el momento, se quedaba «helada», paralizada y con el estómago revuelto, ante la idea de «quedarse sin su esposo.
Se estima que el trastorno de personalidad dependiente afecta entre el dos y el cuatro por ciento de la población, y que es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Para estas personas es habitual padecer también un trastorno de ansiedad (Bornstein, 1999).Algunas características del trastorno de personalidad dependiente se solapan con otras de los trastornos límite de personalidad, histriónico y (como ya se ha señalado) de evitación, aunque por supuesto existen diferencias entre ellos.Por ejemplo, tanto la personalidad limítrofe como la dependiente muestran temor a ser abandonados. Sin embargo, la personalidad limítrofe, que generalmente mantiene relaciones muy intensas y tormentosas, reacciona consentimientos de vacío y furia cuando se produce el abandono, mientras que la personalidad dependiente siente inicialmente sumisión y sosiego, para comenzar poco después a buscar desesperadamente una nueva relación. Tanto la personalidad histriónica como la dependiente tienen una fuerte necesidad de aprobación, aunque la primera es mucho más gregaria, extravagante y con ganas de llamar la atención, mientras que la segunda se muestra mucho más dócil y humilde.
FACTORES CAUSALES. Existen pruebas de una pequeña in?uencia genética sobre la personalidad dependiente. De hecho, algunos rasgos personalidad como el neuroticismo y la conformidad, que también son muy importantes en el trastorno dependiente, muestran también cierto componente genético (Widiger y Bornstein,2001). Es posible que las personas que tienen esa predisposición parcialmente genética hacia la dependencia y la ansiedad sean especialmente susceptibles a los efectos adversos de los estilos educativos autoritarios y sobre-protectores (que en vez de promover la autonomía refuerzan la dependencia). Esto podría hacer creer a los niños que su bienestar depende de los demás, y que ellos no son capaces de conseguirlo por sí mismos (Widiger y Bornstein, 2001).Los teóricos cognitivos han descrito los esquemas subyacentes de estas personas como repletos de creencias inadaptadas del tipo «estoy completamente indefenso» y «sólo soy capaz de actuar adecuadamente cuando estoy junto a una persona competente» (Beck y Freeman, 1990, p. 60).

El trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
Las personas con un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo se caracterizan por el perfeccionismo, y una excesiva preocupación por el mantenimiento del orden y el control. Esa obsesión por mantener el control mental e interpersonal se debe en parte a la enorme atención que prestan a las normas, indicaciones y horarios. Son absolutamente cuidadosos para evitar cometer cualquier error,aunque con frecuencia los detalles que tanto les preocupan son tan triviales, que en realidad malgastan su tiempo.Este perfeccionismo también suele resultar poco adecuado, porque ocasiona que casi nunca lleguen a culminar sus proyectos. Por lo tanto esas preocupaciones les convierten en personas inflexibles e ineficaces. También suelen tener una absoluta dedicación al trabajo, prescindiendo de las actividades de ocio, por lo que suelen tener dificultades para relajarse o hacer cualquier cosa por el mero placer de hacerla (Widiger y Frances, 1994). Desde una perspectiva interpersonal, les cuesta mucho trabajo delegar responsabilidades en los demás, y tienden a mostrarse muy rígidos y obstinados. No resulta sorprendente,por lo tanto, que las personas que los rodean vean a los individuos obsesivo-compulsivos como personas rígidas,estiradas y frías.Es importante destacar que las personas con este trastorno no tienen auténticas obsesiones ni rituales compulsivos como los que hemos descrito para el trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I (véase Barlow, 2002). Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I sufren la permanente intrusión de determinadas imágenes o pensamientos indeseables (las obsesiones), que les provocan una enorme ansiedad y malestar. Esta ansiedad sólo puede reducirse mediante la realización de rituales compulsivos (como la limpieza o la revisión), con lo que dedican una gran cantidad de tiempo a la realización incesante de esos rituales (véase el Capítulo 6). Por el contrario, las personas con un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo tienen un estilo de vida caracterizado por la in?exibilidad y el perfeccionismo, aunque sin la presencia de auténticas obsesiones o rituales compulsivos (por ejem-plo, Barlow, 2002).
ESTUDIO DE UN CASO: Juan parecía estar bien adaptado a su trabajo como empleado de ferrocarril. Era una persona concienzuda, perfeccionista y atenta a los más mínimos detalles. Sin embargo no se relacionaba con sus compañeros, quienes pensaban que estaba «ido». Las más pequeñas variaciones en su rutina diaria le alteraban considerablemente. Por ejemplo, se ponía muy tenso e irritable si sus compañeros no seguían al pie de la letra sus elaborados programas de trabajo. En la escuela nunca le habían gustado los juegos activos, y siempre estaba preocupado por cualquier pequeñez. Parecía imposible que pudiera mantener una rutina tan rígida, y con frecuencia tenía cefaleas de tensión o dolores de estómago cuando se veía incapaz de llevar a cabo su complicada planificación. Su médico, al observar estas características, le remitió a una evaluación psicológica. Se le recomendó seguir una psicoterapia, aunque Juan no siguió las recomendaciones del tratamiento, porque pensaba que no tendría tiempo suficiente. Algunas de las características de este trastorno se solapan con las de la personalidad narcisista, la antisocial y la esquizoide, si bien existen rasgos diferenciadores. Por ejemplo, los individuos con una personalidad narcisista y anti-social comparten la falta de generosidad hacia los demás que también caracteriza a la personalidad obsesivo-compulsiva, si bien los primeros suelen ser muy indulgentes consigo mismos, mientras que los obsesivo-compulsivos también son muy duros consigo mismos. Por otra parte,tanto la personalidad esquizoide como la obsesivo-compulsiva comparten el desapego social, aunque sólo la personalidad esquizoide carece de la capacidad para establecer relaciones íntimas. La persona con un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo también tiene di?cultades ensus relaciones interpersonales, pero en este caso debido a su exceso de devoción por el trabajo, y a sus enormes di?cultades para expresar emociones.
FACTORES CAUSALES. Los teóricos que han adoptado una perspectiva dimensional para explicar el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, han observado que esos individuos son excesivamente concienzudos (una de las «5-grandes» dimensiones fundamentales de la personalidad;Lynam y Widiger, 2001). Ese exceso de perfeccionismo les provoca una enorme devoción por el trabajo y una conducta excesivamente controladora (McCann, 1999). Otra importante perspectiva biológica del carácter dimensional (Clonin-ger, 1987) propone la existencia de tres dimensiones básicas de personalidad: búsqueda de la novedad, dependencia de la recompensa y evitación del dolor. Las personas con una personalidad obsesivo-compulsiva tendrían niveles muy menguados de búsqueda de la novedad (por ejemplo, evitarían cualquier cambio) y de dependencia de recompensas (porejemplo,pre?eren trabajar a otras ocupaciones más placenteras), pero también niveles muy altos de evitación del dolor(por ejemplo, grandes esfuerzos para evitar los estímulos aversivos). De momento todavía sabemos muy poco sobre el tipo de factores genéticos y ambientales que podrían contribuir al desarrollo de dichas dimensiones de personalidad.

Categorías provisionales de otros trastornos de personalidad en el DSM-IV-TREL TRASTORNO PERSONALIDAD PASIVO-AGRE-SIVO.
El diagnóstico de trastorno de personalidad pasivo-agresiva (también conocida como trastorno de personalidad negativista) resulta muy controvertido debido a su limitado apoyo empírico respecto su ?abilidad y validez(McCann 1999; Millon y Radovanov, 1995). Esto se debe en parte, a que puede constituir más una reacción ante una situación que un rasgo de personalidad, ya que aparece fundamentalmente en situaciones en que una persona se resiente de un con?namiento, donde además se ve obligada a cumplir diversas normas y regulaciones (Widiger y Chat,1994). No cabe duda de que es necesario profundizar más en esta categoría provisional del DSM-IV-TR.Las personas que sufren este trastorno muestran una pauta continuada de resistencia pasiva ante las exigenciasde las situaciones sociales o laborales, y además se suelen mostrar muy críticas o desdeñosas hacia la autoridad. También mani?estan actitudes muy negativas, pero sin que esté presente ningún tipo de depresión. Esa resistencia pasiva se pone de mani?esto de diversas formas, que varían desde la resistencia a realizar tareas rutinarias, pasando por el resentimiento y las discusiones, y alternando entre el desafío y la sumisión. Suelen quejarse de su infortunio personal y de que son unos incomprendidos.

EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPRESIVO.Una segunda categoría provisional del apéndice del DSM-IV-TR es el trastorno de personalidad depresivo. Las personas que sufren este trastorno muestran una serie de conductas y cogniciones depresivas, que lo impregnan todo. Su estado de ánimo habitual es de infelicidad, melancolía y abatimiento (aunque no necesariamente tristeza), y tienden a sentirse insu?cientes, indignos, culpables y llenos de remordimiento. También tienden a ser pesimistas y con tendencia a las preocupaciones constantes. Aunque, a diferencia de la distimia, el énfasis se sitúa mucho más sobre las cogniciones distorsionadas (véase el Capítulo 7), aun así resulta muy difícil diferenciar ambos trastornos, lo que plantea dudas sobre si en realidad se trata de problemas diferentes (Klein, 1999; Ryder y Bagby, 1999). Sin embargo,Klein y sus colaboradores (Klein y Vocisano, 1999; Klein yShih, 1998) han proporcionado pruebas preliminares de que el diagnóstico de personalidad depresiva es ciertamente diferente de otros, y que la mayoría de los pacientescon este diagnóstico no cumplen los criterios para la distimia; de hecho, la tristeza o el estado de ánimo deprimido y los síntomas vegetativos no aparecen entre los criterios diagnósticos de este trastorno. Así pues, las persistentes características cognitivas y de personalidad, de tono pesimista, culpable y autocrítico, típicas de este trastorno, no tendrían nada que ver con la distimia, que se caracteriza precisamente por la di?cultad para la regulación del estado de ánimo (Hirshfeld, 1994; Widiger y Chat, 1994.
Factores causales socioculturales de los trastornos de personalidad
Los factores socioculturales que contribuyen a los trastornos de personalidad todavía no están bien de?nidos. Igual que ocurre con otros tipos de psicopatología, la incidencia y las características concretas de los trastornos de personalidad pueden variar a lo largo del tiempo y el espacio,si bien las evidencias de esta variación todavía son demasiado ambiguas.De hecho, algunos investigadores consideran que ciertos trastornos de personalidad han aumentado su prevalencia durante los últimos años en la sociedad occidental (por ejem-plo, Paris, 2001). Si esto fuera cierto, sería de esperar que pudiésemos encontrar también cambios paralelos en las prioridades generales y en las actividades de nuestra cultura.¿Es posible que la importancia que otorgamos a la grati?cación inmediata de nuestros impulsos, las soluciones instantáneas, y la eliminación del sufrimiento, esté provocando que las personas desarrollen cada vez más un estilo de vida centrado en sí mismo, como el que caracteriza la mayor parte de los trastornos de personalidad? Por ejemplo, existen pruebas de que el trastorno de personalidad narcisista es más frecuente en las culturas occidentales, donde se promueve y refuerza la ambición y la búsqueda del éxito (por ejemplo,Widiger y Bornstein, 2001). También existen algunas evidencias de que la personalidad histriónica es menos frecuente en la cultura asiática, donde se desaprueba la provocación sensual y el llamar la atención; por el contrario, podría ser mucho más habitual en las culturas hispanas, donde tales tendencias se toleran mucho más (por ejemplo, Bornstein, 1999).También se ha sugerido que el incremento que ha tenido lugar en los 60 años que han transcurrido desde laSegunda Guerra Mundial, en los problemas de tipo emocional (depresión, suicidios y amenazas de suicidio), y en las conductas impulsivas (abuso de sustancias y conducta criminal), podría estar relacionado con el aumento de los trastornos limítrofe y antisocial, que se viene observando también durante este mismo periodo. Muy probablemente todos estos problemas puedan tener una raíz común, en el desmoronamiento que está sufriendo la familia y otras estructuras sociales tradicionales (Paris, 2001).

TRATAMIENTOSY RESULTADOS
Los trastornos de personalidad suelen ser muy difíciles de tratar, debido en parte a que son por de?nición patrones de conducta duraderos,acentuados e in?exibles (Piper y Joyce,2001). De hecho, es posible formular diversos objetivos de tratamiento, algunos de los cuales son más difíciles de lograr que otros. Esos diferentes objetivos pueden consistir en la reducción del malestar subjetivo y el desarrollo del bienestar, la modi?cación de algunas conductas inadecuadas, la modi?cación de patrones amplios de conducta, o el cambio de la estructura completa de personalidad.Por otra parte, las personas que sufren simultáneamente un trastorno del Eje I y un trastorno de personalidad suelen evolucionar peor que los pacientes con trastornos únicamente en el Eje I (Crits-Cristoph y Barber, 2002; Pilkonis,2001). En parte esto se debe a que las personas con un trastorno de personalidad tienen rasgos de personalidad intensamente arraigados, que suelen generar resistencia a seguir un tratamiento que podría mejorar sus problemas con los trastornos del Eje I. Además, las personas con trastornos de personalidad también suelen tener di?cultades para establecer una buena relación con el terapeuta, por lo que acostumbran a abandonar prematuramente el tratamiento.La mayoría de las veces las personas con un trastorno de personalidad acuden al tratamiento exclusivamente a instancias de otra persona, y con mucha frecuencia no están convencidos de que necesiten cambiar alguna parte de su conducta o de su personalidad. De hecho, los pacientes con trastornos del grupo A y del grupo B habitualmente tienen grandes di?cultades para establecer y mantener buenas relaciones interpersonales, incluido su terapeuta.

Adaptación de las técnicas terapéuticas a los trastornos específicos de personalidad
En ciertas situaciones es necesario modi?car las técnicas terapéuticas. Por ejemplo, el reconocimiento de que la psicoterapia individual y tradicional tiende a fomentar la dependencia de las personas que ya son excesivamente dependientes (quienes sufren un trastorno dependiente,histriónico y limítrofe), ha llevado a desarrollar estrategias especí?camente dirigidas para modi?car el estilo de vida dependiente de esa persona. Por su parte, los pacientes con trastornos ansiosos típicos del grupo C, como ocurre con la personalidad dependiente y de evitación, también pueden ser hipersensibles ante cualquier posible crítica del terapeuta, por lo que éste debe tener un cuidado especial para que esto no suceda.Para aquellas personas que tienen trastornos graves de personalidad, la terapia alcanzará su mayor e?cacia en las situaciones en las que su conducta esté sometida a limitaciones. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno límite de personalidad necesitan ser hospitalizados por razones de seguridad, debido a sus frecuentes intentos de suicidio. Por esa razón cada vez se utilizan más programas parciales de hospitalización, como alternativa al internamiento a tiempo completo, mucho más costoso tanto en términos personales como económicos (Azim, 2001). En dichos programas, los pacientes reciben un amplio tratamiento de grupo durante los ?nes de semana, pero no pasan la noche en la clínica o el hospital.Hay algunas técnicas terapéuticas especí?cas que proceden directamente de las nuevas perspectivas cognitivas de los trastornos de personalidad (por ejemplo, Beck y Free-man, 1990; Cottraux y Blackburn, 2001). La perspectiva cognitiva parte de la base de que los sentimientos y las conductas inadecuados que están asociados con los trastornos de personalidad proceden en su mayor parte de una serie de esquemas que tienden a producir juicios sesgados, así como de la tendencia a cometer una serie de errores cognitivos. La modi?cación de esos esquemas subyacentes resulta muy difícil, pero es la esencia de la terapia cognitiva. Para llevarlaa cabo se recurre a las habituales técnicas cognitivas de supervisión de los pensamientos automáticos, la modi?cación de los razonamientos defectuosos y la asignación de tareas conductuales para la modi?cación de las creencias y suposiciones inadecuadas.
El tratamiento del trastorno límite de personalidad: De todos los trastornos de personalidad, el que más atención clínica e investigadora ha recibido probablemente sea el trastorno límite de personalidad. Su tratamiento requiere una juiciosa utilización de métodos psicológicos y biológicos, que combinan ciertos fármacos con el tratamiento psicológico.
TRATAMIENTO BIOLÓGICO. La utilización de fármacos para tratar este trastorno resulta especialmente controvertida, debido a las tendencias suicidas de estos pacientes.En la actualidad los fármacos más útiles para tratamiento del estado de ánimo y para los síntomas de impulsividad son los antidepresivos de la categoría de los inhibidores de la reabsorción de la serotonina (Koenigsberg et al., 2002;Markovitz, 2001). Por otra parte, las medicinas anti-psicóticas, suministradas en dosis bajas (véase el Capítulo 14),tienen efectos moderados pero signi?cativos y de amplio alcance; esto es, los pacientes experimentan mejoría en diversos síntomas como la depresión, la ansiedad, la sensibilidad al rechazo, las ideas de suicidio y los síntomas psicó-ticos (APA, 2001; Markovitz, 2001). Por último, los fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como la carbacemina, pueden resultar muy útiles para reducir la irritabilidad, las ideas suicidas y la conducta hostil.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES. Los tratamientos psicosociales tradicionales para el trastorno límite de personalidad son variantes de la psicoterapia psicodinámica,adaptados a los problemas concretos de las personas con ese trastorno. Por ejemplo, Kernberg y sus colaboradores(1985, 1996; Koenisberg, Kernberg, et al., 2000) han desarrollado un tipo de psicoterapia psicodinámica que resulta mucho más directiva que la psicoterapia psicodinámica tradicional. El objetivo básico del tratamiento es el fortalecimiento del yo, con un énfasis especial en un mecanismo de defensa tan primitivo como el maniqueísmo, que les hace concebir el mundo en términos absolutos de todo-o-nada,y cambiar rápidamente su consideración de sí mismos y los demás como «ángeles» o «demonios». Uno de los principales objetivos de la terapia es ayudar a estas personas a percibir los matices y los claroscuros que existen entre esos extremos, e integrar las perspectivas positivas y negativas que tienen de sí mismos y de los demás, en una imagen más matizada. Si bien este tratamiento puede resultar e?caz en algunos casos, resulta muy costoso tanto en tiempo como en dinero, ya que puede durar un buen número de años, y sólo últimamente está empezando a someterse a una investigación controlada (APA, 2001; Crist-Critoph y Bar-ber, 2002).En la actualidad se está recurriendo cada vez más a una prometedora terapia de carácter conductual-dialéctico,diseñada por Marsha Linehan ( 1987, 1993; Robins, Ivanoff,y Linehan, 2001), especí?camente para este trastorno. Line-han considera que el factor determinante de este trastorno es la incapacidad para tolerar estados agudos de emociones negativas, por lo que uno de los principales objetivos del tratamiento debe ser conseguir que los pacientes aceptenesa emoción negativa, sin que ello implique que desarrollen una conducta auto-destructiva o cualquier otra forma de comportamiento inadaptado. A partir de ahí, ha desarrollado un tratamiento centrado en el problema, que se basaen una jerarquía de objetivos muy bien de?nida: (1) la disminución de la conducta suicida y auto-lesiva; (2) la disminución de las conductas que inter?eren con la terapia,como por ejemplo no acudir a las sesiones del tratamiento,mentir, escapar del hospital; (3) disminuir las conductas de escape que inter?eren con un estilo de vida estable, como por ejemplo el abuso de sustancias; (4) aumentar las capacidades conductuales necesarias para regular las emociones, así como incrementar también las habilidades interpersonales y la tolerancia al malestar; y (5) otros objetivos elegidos por el paciente.La terapia conductual dialéctica combina componentes individuales y de grupo, de manera que el grupo se orienta más al entrenamiento en habilidades interpersonales, regulación de emociones y tolerancia al estrés. Esto tiene lugar en presencia de un terapeuta entrenado para aceptar al paciente tal y como es, por muy difícil que a veces pueda resultar (debido a los ataques de ira, las conductas suicidas, no acudir a las citas,etc.). Linehan realiza una diferenciación muy clara entre aceptar al paciente y aprobar su conducta. Por ejemplo, un terapeuta no podría aprobar la auto-mutilación, pero sí puede poner de mani?esto que la acepta como parte del problema de su paciente.Los primeros resultados de un riguroso estudio que ha evaluado este tipo de tratamiento resultan muy alentadores(Linehan et al., 1991; Linehan, Heard, y Armstrong, 1993;Linehan et al., 1994). Los pacientes con personalidad limítrofe que participaron en esta terapia se compararon con otros pacientes que habían recibido un tratamiento tradicional. Los resultados mostraron que los pacientes que siguieron la terapia dialéctica abandonaron menos el tratamiento, y necesitaron menos días de hospitalización.Durante el seguimiento se les consideró también mejor ajustados, en cuanto sus capacidades de regulación emocional e interpersonal. Aunque estos resultados puedan parecer relativamente modestos, la mayoría de los terapeutas que trabajan con este tipo de pacientes los valoran como algo fantástico, por lo que incluso terapeutas psico dinámicos están incorporando este tratamiento a su propia terapia. Más recientemente se han publicado otros estudios sobre el tema, que abundan en este tipo de resultados (APA,2001; Koons, Robins, et al., 2001).
El tratamiento de otros trastornos de la personalidad
EL TRATAMIENTO DE OTROS TRASTORNOS DE LOS GRUPOS A Y B. El tratamiento del trastorno de personalidad esquizotípico no es, ni mucho menos, tan alentador como el tratamiento del trastorno límite de personalidad.Algunas investigaciones indican que pequeñas dosis de fármacos antipsicóticas producen mejorías moderadas, y que también pueden ser útiles algunos antidepresivos del tipo de los inhibidores de la reabsorción de la serotonina. Sinembargo, ningún tratamiento ha llegado a producir nada que se parezca remotamente a una curación (Koeningsberget al., 2002; Markovitz, 2001). Hasta la fecha no se han realizado estudios sistemáticos para evaluar el tratamiento más adecuado para los trastornos paranoide, esquizoide,narcisista o histriónico (Crits-Cristoph y Barber, 2002;Pretzer y Beck,1996).

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL GRUPO C. Si bien tampoco se ha estudiado su?cientemente la e?cacia de diversos medios de tratamiento de los trastornos de personalidad del grupo C, tales como el trastorno dependiente y de evitación, sin embargo los datos disponibles resultan más alentadores. Por ejemplo, Winston y sus colaboradores(1994) encontraron una mejoría signi?cativa en pacientes con estos trastornos, al utilizar un tipo de psicoterapia a corto plazo de carácter activo y de confrontación (véase tam-bién Pretzer y Beck, 1996). Algunos estudios que han utilizado tratamientos cognitivo-conductuales con el trastorno de personalidad por evitación también han informado de mejorías signi?cativas. De hecho, los antidepresivos de la categoría de los inhibidores de la reabsorción de la serotonina algunas veces también facilitan el tratamiento del trastorno de personalidad por evitación, tan estrechamente relacionado con la fobia social (Koeningsberg et al., 2002;Markovitz, 2001)
TRASTORNO DEPERSONALIDAD ANTISOCIALY PSICOPATÍAComo hemos visto, la característica más llamativa de las personas con trastorno de personalidad antisocial (TPAS)es la tendencia a ignorar y violar repetidamente los derechos de los demás, mediante una serie de conductas maliciosas, agresivos, y antisociales. Se trata de sujetos con un predictor de la violencia recurrente, incluso en prisión(Hart, 1998; Hare et al., 1999). Por ejemplo, un estudio de revisión ha estimado que las personas con psicopatía tienen una probabilidad tres veces mayor de volver a delinquir y cuatro veces mayor de volver a delinquir de manera violenta, después de haber estado en prisión, que las personas sin diagnóstico de psicopatía (Hemphill et al., 1998).Una consideración adicional respecto al concepto actual de TPAS es que no incluye lo que podría ser un importante segmento de la sociedad que, por una parte mani?esta muchas de las características de la dimensión interpersonal y afectiva de la psicopatía, sin que aparezcan aspectos destacables de la dimensión antisocial, de manera que se trata de personas que no suelen tener problemas con la ley. Por ejemplo, se trata de un grupo que podría incluir algunos profesionales sin principios, o a políticos corruptos(Hare et al., 1999). Por desgracia se ha realizado muy poca investigación sobre este tipo de personas, que casi siempre consiguen mantenerse extramuros de las prisiones. Una investigadora (Widom, 1977) intentó localizar sujetos que pudiesen incluirse en esta categoría, mediante un ingenioso anuncio en un periódico local Es usted aventurero? Psicólogo estudia personas aventureras y sin miedo que lleven una vida excitante. Si eres ese tipo de persona que haría cualquier cosa por un desafío, y quieres participar en un experimento remunerado, envía tu nombre, dirección, teléfono, y una breve biografía donde se demuestre lo interesante que eres, a... (p. 675).Cuando se pasó una batería de tests a las personas que habían respondido al anuncio, se puso de mani?esto una enorme similitud con los psicópatas reclusos. Algunas investigaciones realizadas con personas que tienen una psicopatía no criminal han puesto de mani?esto que su personalidad es similar a las de psicópatas criminales (Hare et al.,1999). Sin embargo, ciertas investigaciones experimentales que comentaremos más adelante sugieren que ambos grupos podrían tener algunas diferencias muy signi?cativas(Ishiwaka , Raine, et al., 2001).Este tipo de controversia respecto a la utilización del diagnóstico de psicopatía frente al de TPAS no tiene aspecto de que se vayan a resolver de manera inmediata. Los investigadores que trabajan sobre este tema han adoptado posturas encontradas, por lo que interpretar la investigación sobre los factores causales puede llegar a ser muy peliagudo.Dado que éstos pueden no ser idénticos, vamos a intentar clari?car qué categoría diagnóstica se ha utilizado en cada uno de los estudios.
El cuadro clínico de la psicopatía y del trastorno de personalidad antisocial
Aunque a primera vista un psicópata suele ser una persona encantadora, espontánea y agradable, en realidad se trata de individuos deshonestos y manipuladores, que utilizan a los demás de manera despiadada para conseguir sus propios ?nes. La mayoría parecen vivir únicamente el momento presente, sin preocuparse del pasado o del futuro. Pero en esta misma categoría general también están incluidas personas hostiles, y con tendencia a actuar de manera impulsiva y sin remordimientos, y con frecuencia haciendo gala de una violencia gratuita.Vamos a resumir las principales características de las personalidades psicópata y antisocial, y a continuación describiremos un caso que ilustra la amplia gama de pautas de conducta involucradas en estas categorías. Aunque no siempre es posible encontrar en una misma persona todas y cada una de las características que examinaremos en los siguientes apartados, dichas características son típicas delos psicópatas que ya describiera Cleckley (1941, 1982). La mayoría de las personas con un trastorno de personalidad antisocial también comparten al menos un subconjunto de esas características, aunque éstas no recogen todos los criterios exigidos por el DSM.
DESARROLLO DE UNA CONCIENCIA INADECUADA.Los psicópatas parecen ser incapaces de comprender y de aceptar valores éticos, salvo en un ámbito puramente verbal. Así pues, mani?estan hipócritamente su adhesión a las normas morales, pero no actúan en consecuencia. En de?nitiva, su conciencia no se ha desarrollado,y actúan como si las normas y las reglas sociales no fueran con ellos. Sin embargo, pese a ese importante retraso moral, su desarrollo intelectual es perfectamente normal. Lo que sí es cierto es que la inteligencia tiene un vínculo diferente respecto acada una de las dimensiones de la psicopatía. En efecto,la primera dimensión, que tiene que ver con el egoísmo, la insensibilidad y la explotación de los demás, no está relacionada con la inteligencia; pero la segunda dimensión, que está asociada con las conductas antisociales, sí se relaciona de manera inversa con la inteligencia, al menos por lo que concierne a criminales y a niños con trastornos de conducta(Frick, 1998; Hare et al., 1999).
CONDUCTA IRRESPONSABLE E IMPULSIVA. Los psicópatas han aprendido a apropiarse de las cosas que desean, en vez de ganarlas con su esfuerzo. Su placer por las conductas desviadas y no convencionales suele llevarles a infringir la ley, de manera impulsiva y sin preocuparse por las consecuencias de su conducta. Difícilmente serán capaces de abstenerse del placer inmediato para poder lograr objetivos futuros a más largo plazo.Son muchos los estudios que han demostrado que las personas antisociales, y quizá también los psicópatas, suelen abusar del alcohol y también de otras sustancias (porejemplo, Cloninger, Bayon, y Przybeck, 1997; Waldman ySlutske, 2000). El abuso del alcohol está relacionado conla dimensión antisocial de la psicopatía, pero no con la dimensión afectiva e interpersonal (Hemphill, Hart, yHare, 1994; Reardon, Lang, y Patrick, 2002). Las personas antisociales también muestran tasas muy elevadas de intentos de suicidio, y de suicidios consumados. Igual que ocurre con el abuso del alcohol, esa elevada tasa de suicidios está asociada únicamente con la dimensión antisocial de la psicopatía, pero no con la dimensión afectiva (Verona ,Patrick, y Joiner, 2001).

HABILIDAD PARA IMPRESIONAR Y EXPLOTAR A LOS DEMÁS. Los psicópatas suelen ser personas encantadoras y agradables, con un estilo conciliador que les hace ganar nuevos amigos con facilidad. Suelen tener un excelente sentido del humor y una perspectiva optimista de la vida. Estos embusteros empedernidos parecen sinceramente arrepentidos cuando se les pilla en una mentira, y prometen vehementemente enmendarse, aunque después nunca lo hacen. También tienen una excelente percepción de las necesidades y debilidades de los demás, lo que les permite explotarlos y manipularlos con facilidad. Por ejemplo,muchos psicópatas hacen operaciones comerciales poco éticas, donde utilizan su encanto y la con?anza que inspiran para hacer «dinero fácil». Con frecuencia consiguen convencer a los demás —y a sí mismos— de que son completamente inocentes. Sin embargo, no resulta sorprendente que sean incapaces de tener amigos íntimos. Aparentemente no son capaces de comprender lo que es el amor y de ofrecerlo a la otra persona. Ese mismo patrón se aplica también a sus relaciones sexuales, que suelen tener un carácter manipulador y explotador, lo que les convierte en compañeros irresponsables e in?eles.Hare, uno de los más importantes investigadores sobre el tema, ha resumido recientemente de la siguiente manera el prototipo del psicópata:Solamente me ha sido posible comprender lo que parecía una conducta sin sentido, al concebir a los psicópatas como depredadores sin remordimientos. Se trata de individuos que, carentes de conciencia y sensibilidad hacia los demás, les resulta muy fácil utilizar su encanto, la manipulación, la intimidación y la violencia, para controlarlos con el ?n de satisfacer sus propias necesidades. Poseedores de una enorme sangre fría, se apropian de lo que desean y actúan como les place, violando las normas y expectativas sociales sin la menor sensación de culpa o remordimiento. Su conducta depredadora termina por afectar a todo el mundo antes o después, ya que constituyen un nutrido grupo de criminales, tratantes de drogas, padres y maridos que abusan de sus hijos y sus esposas, estafadores...Abundan en el mundo de los negocios, sobre todo en las épocas de crisis, cuando se relaja la aplicación de las normas y es difícil determinar las responsabilidades(Babiak, 1995). Muchos psicópatas aparecen como«patriotas» y «salvadores» en sociedades que están sufriendo convulsiones sociales, económicas y políticas (porejemplo, Ruanda, la anterior Yugoslavia o la anteriorUnión soviética). Envueltos en banderas, se enriquecen explotando fríamente las tensiones y agravios culturales oraciales (1998 b, pp. 128-129). ESTUDIO DE UN CASO: Donald, de treinta años, acaba de salir de prisión tras una condena de tres años por fraude,bigamia, falso testimonio y por huir de la justicia. Las circunstancias que le llevaron a cometer estos delitos resultan interesantes y coherentes con su conducta anterior. Cuando le quedaba menos de un mes para finalizar una condena de dieciocho meses por fraude, fingió una enfermedad y escapó del hospital de la prisión. Durante los diez meses siguientes que estuvo huido de la justicia, realizó gran cantidad de acciones ilegales; la actividad que dio lugar a su captura era distintiva de su forma de actuar. Se hacía pasar por «ejecutivo» de una fundación filantrópica internacional, lo que le permitía recabar la ayuda de diversas organizaciones religiosas para la creación de nuevas sedes. Sin embargo, como la campaña de recaudación de fondos avanzaba muy lentamente, concertó una entrevista con la televisión local para impulsar las donaciones. Su actuación resultó tan impresionante,que inmediatamente empezó a llegar el dinero. Pero por desgracia para él, la entrevista se transmitió también en una cadena nacional de noticias, con lo que inmediatamente fue reconocido y detenido.Durante el consiguiente juicio quedó patente que Donald no tenía ningún remordimiento por su fraude... Incluso afirmaba que la mayor parte de las donaciones procedían de personas que debían sentirse culpables por alguna razón y que esperaban ser perdonadas gracias a su generosidad. Uno de los autores de este manual lo utilizó como sujeto de investigación mientras se encontraba en prisión. Durante su excarcelación provisional solicitó ser admitido en la universidad y, como referencia, dijo el secretario de la Facultad ¡que era uno de los colegas del autor de la investigación! Algunos meses después el autor recibió una carta del secretario pidiéndole una carta de recomendación en favor de Donald, para que éste consiguiera un trabajo. Antecedentes. Donald era el menor de tres niños que habían nacido en una familia de clase media. Sus hermanos llevaban una vida normal. Su padre pasaba mucho tiempo en el trabajo, y cuando estaba en casa solía estar de malhumor y beber mucho si las cosas no iban bien. Su madre era una mujer discreta y tímida, que intentaba agradar a su marido y mantener la ficción de armonía familiar...Sin embargo... algunas veces (el padre) se encolerizaba y golpeaba a sus hijos. Todos los informes muestran a Donald como un niño difícil y caprichoso. Cuando no podía obtener lo que quería, empezaba por hacer carantoñas y mimos, pero si eso fallaba entonces comenzaba una rabieta; sin embargo, casi nunca era necesario recurrir a ella porque su apariencia angelical y sus astutas maniobras casi siempre le permitían conseguir sus deseos... Aunque era muy inteligente,pasó por la escuela sin pena ni gloria. Era muy inquieto, se aburría con facilidad y solía hacer novillos... Cuando actuaba de motu propio generalmente creaba problemas, tanto a sí mismo o a los demás.Aunque con frecuencia se sospechaba de él, siempre consiguió mantenerse libre de culpas. La mala conducta de Donald cuando era un niño adoptaba casi todas las variantes, como mentir, engañar, pequeños robos, o elacoso a niños más pequeños. Conforme fue creciendo se fue interesando por el sexo, el juego y el alcohol. A los catorce años intentó propasarse sexualmente con una niña más pequeña, y cuando ésta lo amenazó con decírselo a sus padres, la encerró en un almacén,donde permaneció dieciséis horas antes de que la encontrasen. Alprincipio Donald negó cualquier conocimiento del incidente, aunque posteriormente se justificó diciendo que había sido la niña quien lo había seducido, y quizás la puerta se hubiese cerrado accidentalmente... Sus padres lograron que no se hicieran cargos contra él... Cuando tenía diecisiete años, Donald... falsificó un cheque a nombre de su padre por una importante cantidad, y pasó un año viajando por el mundo. Aparentemente vivió muy bien, recurriendo a una combinación de encanto, atractivo físico y mentiras, que le permitían financiar ese estilo de vida. Durante algunos años fue pasando por diversos trabajos, aunque nunca... duraron más de unos meses. Durante este periodo se le acusó de diversos delitos,como el robo, la borrachera en lugares públicos, atracos y múltiples infracciones de tráfico. Fue absuelto de la mayoría de ellos. Un mujeriego. Sus experiencias sexuales fueron muy frecuentes,casuales e insensibles. Se casó a los veintidós años con una mujer de cuarenta y uno que había conocido en un bar. A éste le siguieron otros matrimonios y también la bigamia... La pauta siempre era la misma:se casaba con alguien de manera impulsiva, vivía unos cuantos mes esa costa de ella, y después la abandonaba. Uno de sus matrimonios fue particularmente interesante. Tras haber sido acusado de fraude, fue enviado a una institución psiquiátrica. Mientras estaba allí atrajo la atención de un miembro femenino del equipo médico. Su encanto,atractivo físico y convincentes promesas de reformarse la llevaron a intervenir en su favor. Se suspendió la sentencia y se casaron una semana después. Al principio las cosas funcionaban razonablemente bien, pero cuando ella no quiso pagar algunas de sus deudas de juego él falsificó un cheque a su nombre y se escapó. En seguida fue capturado y recluido durante un año y medio en prisión... Escapó de allí cuando sólo le faltaba un mes de condena.Resulta interesante observar que Donald no ve nada especialmente malo en su conducta, ni tampoco expresa remordimientos o culpabilidad por el hecho de utilizar a los demás y hacerles sufrir.Aunque su conducta es auto-destructiva a largo plazo, él la considera muy pragmática y llena de sentido. Las condenas que sufre de vez en cuando no consiguen disminuir su egolatría y la confianza en su capacidad... Su conducta es absolutamente egocéntrica, y satisface sus necesidades sin preocuparse en absoluto por los sentimientos o el bienestar de los demás. (Reimpreso con permiso deRobert P. Hare, Universidad de British Columbia, rhara@inter-change.ubc.ca.
La pauta de conducta tan reiterativa que muestra Donald es muy frecuente entre las personas con diagnóstico de psicopatía. A continuación vamos a revisar algunos de los múltiples factores etiológicos involucrados en el desarrollo de este grave trastorno de personalidad.
Factores causales en la psicopatía y en la personalidad antisocial La investigación contemporánea ha destacado el papel causal de los factores genéticos, las de?ciencias constitucionales, las carencias emocionales, el aprendizaje de la conducta antisocial como estilo de vida y la in?uencia de la familia y el ambiente. Dado que la impulsividad y la intolerancia a la disciplina aparecen muy pronto, muchos investigadores se han centrado en el papel de los factores biológicos y ambientales iniciales, como principales agentes causales de las conductas psicopáticas.

INFLUENCIAS GENÉTICAS. La mayor parte de la investigación genética se ha orientado hacia la conducta delictiva, y no a la psicopatía en sí misma. Son muchos los estudios que han comparado las tasas de concordancia entre gemelos monocigóticos y dicigóticos, mientras que otros han recurrido al método de adopción, para compararlas tasas de conducta delictiva en niños adoptados hijos de delincuentes, con niños adoptados hijos de personas normales. Los resultados de ambos tipos de estudio han puesto de mani?esto una heredabilidad moderada de la conducta antisocial y delictiva (Carey y Goldman, 1997; Sutker yAllain, 2001), y al menos un estudio ha encontrado resultados similares para la psicopatía (Schulsinger, 1972). De hecho, los estudios con gemelos han encontrado que algunos de los rasgos de personalidad más prominentes en la psicopatía (por ejemplo, insensibilidad, problemas de conducta y narcisismo), muestran también cierta heredabili-dad (Hare et al., 1999; Livesley et al., 1998).Pero los investigadores también han insistido sobre la enorme in?uencia del ambiente (que expondremos más adelante), en su interacción con las predisposiciones genéticas (una interacción genotipo-ambiente), para determinar qué personas se convertirán en delincuentes o tendrán una personalidad antisocial (Carey y Goldman, 1997; Lykken,1995). Por ejemplo, Cadoret y sus colaboradores (1995)encontraron que niños adoptados hijos de padres biológicos con TPAS tenían más tendencia a desarrollar una personalidad antisocial, si se criaban en entornos adversos, que si se criaban en entornos normales. Los entornos adversos se caracterizan por alguno de los siguientes aspectos: con?icto matrimonial o divorcio, problemas con la ley, ansiedad o depresión de los padres, padres con problemas de abuso del alcohol y de otras fármacos. De hecho, es evidente que los factores genéticos no pueden explicar por sí mismos el enorme incremento de la delincuencia que se ha produciDO.

DEFICIENTE ACTIVACIÓN EMOCIONAL AVERSIVA.
Algunas investigaciones señalan la posibilidad de que los psicópatas adolezcan de una de?ciente activación emocional aversiva, lo que disminuiría su tendencia a sentir miedo y ansiedad en situaciones de estrés, y retrasaría el desarrollo de la conciencia y la socialización. Esta insu?ciencia de activación aversiva está más asociada con la dimensión egocéntrica, insensible y manipuladora de la psicopatía, que con la dimensión de la conducta antisocial (Frick, 1998; Lykken,1995; Patrick y Lang, 1999).Por ejemplo, en un estudio clásico Lykken (1957)encontró que los psicópatas mostraban un condicionamiento de?ciente de las respuestas de conductividad de la piel (que re?ejan la activación del Sistema Nervioso Autónomo), cuando anticipaban un acontecimiento desagradable o doloroso, y que además eran muy lentos para aprender a detener su respuesta con el ?n de evitar el castigo (véasetambién Eysenck, 1960, para revisar un estudio relacionado con ese). En consecuencia, es posible que los psicópatas sean incapaces de adquirir muchas de las reacciones condicionadas, que resultan esenciales para que las personas normales mostremos una evitación pasiva del castigo, el desarrollo de la conciencia y la socialización (Trasler, 1978;véase también Fowles y Kochanska, 2000). Como ha señalado Hare al respecto, «se trata de que los pensamientos,imágenes, y diálogos internos con una enorme carga emo-ional “aguijoneen” a la conciencia, manteniendo así el control sobre la conducta, y generando culpabilidad y remordimiento ante las transgresiones. Esto es algo que los psicópatas no pueden comprender. Para ellos la concienciaes poco más que el conocimiento intelectual de una serie de normas que han dictado otras personas: palabras vacías(1998b, p. 112)».A partir de esos primeros trabajos de Lykken yEysenck, una enorme cantidad de estudios ha demostrado que los psicópatas adolecen de un de?ciente condicionamiento de algunos componentes ?siológicos de la ansiedad(por ejemplo, Fowles, 1993, 2001; Flor et al., 2002; Hare,1998; Lykken, 1995). Dado que este tipo del condicionamiento subyace a la evitación de los castigos, esto podría explicar también su conducta impulsiva. De acuerdo conFowles, el condicionamiento de?ciente de una respuesta de activación aversiva se debe a que los psicópatas tienen un sistema de inhibición conductual muy de?ciente (Fowles,1993, 2001; Fowles y Missel, 1994; Hare et al., 1999). Gray(1987; Gray y NcNaughton, 1996) ha propuesto que este sistema de inhibición conductual sería subyacente a la ansiedad y responsable del aprendizaje de la inhibición de respuestas, ante determinados indicios que indican que se puede producir un castigo. En este tipo de aprendizaje pasivo de evitación, se aprende a evitar el castigo, al renunciar a la realización de una determinada conducta (por ejemplo, al no cometer un robo, se evita el castigo). Así pues una de?ciencia en este sistema neurológico estaría asociada con anormalidades en el condicionamiento de la ansiedad anticipatoria y, a su vez, con di?cultades en el aprendizaje para evitar de manera pasiva los castigos (elcual parece depender del condicionamiento de la ansiedad de anticipación). Algunas investigaciones recientes sugieren que los psicópatas «exitosos» no tienen esas de?ciencias. Esta puede ser la razón por la que, como se explica en el apartado El mundo que nos rodea 11.1, consiguen evitar que les atrapen.Otro importante sistema neurológico en el modelo deGray es el sistema de activación conductual. Dicho sistema activa la conducta, como respuesta a indicios que señalan la presencia de recompensas (reforzamiento positivo), así como ante indicios para la evitación activa de eventuales castigos (como puede ser mentir o salir corriendo para evitar el castigo que nos amenaza). Según la teoría de Fowles,el sistema de activación conductual quizá pudiera estar excesivamente dinámico en las personas psicópatas, lo que podría explicar su tendencia a buscar recompensas a cualquier precio. De hecho, cuando se les detiene por un delito,intentan evitar el castigo sea como sea (por ejemplo,mediante mentiras y falsedades, o huyendo). Esta hipótesis de que los psicópatas tendrían un de?ciente sistema de inhibición conductual y un sistema de activación conductual demasiado vivaz, podría explicar tres de las principales características de la psicopatía: (1) el reducido condicionamiento de la ansiedad ante indicadores de castigo, (2) su di?cultad para aprender a inhibir respuestas que pueden provocar un castigo (como los actos antisociales e ilegales),y (3) su afanosa evitación de los castigos (mediante mentiras, falsedades, y conductas de escape) (Fowles, 1993, p. 9;véase también Hare, 1998b).

DEFICIENCIAS EMOCIONALES MÁS GENERALES.Los investigadores también se han interesado por la posibilidad de que los psicópatas tengan de?ciencias emocionales más generales que las señaladas en el apartado anterior(Fowles y Missel, y 1994; Hare et al., 1999). Los psicópatas muestran una menor reacción ?siológica ante señales de malestar (fotografías de personas llorando) que los no psicopatas. Tanto los humanos como los animales muestran una mayor respuesta de alarma cuando el estímulo que produce esa respuesta (como puede ser un fuerte ruido) se presenta cuando el sujeto ya se encuentra en un estado de ansiedad(porejemplo, Patrick, Bradley, y Lang, 1993). Al comparar a reclusos psicópatas y no psicópatas, Patrick y sus colaboradores encontraron que los primeros, a diferencia de los segundos, no mostraban este efecto. De hecho, los psicópatas mostraron menores respuestas de alarma al observar imágenes agradables y desagradables, que al observar imá-genes neutras (véase también Patrick, 1994; Sutton,Vitale, yNewman, 2002, para examinar resultados relacionados).Más recientemente Patrick y sus colaboradores han demostrado que dicho efecto resulta más prominente con imágenes de víctimas que han sido mutiladas o violadas, que con imágenes que representan amenazas al propio observador(armas que les apuntan, o siluetas de atacantes; Levenston,Patrick, Bradley, y Lang, 2000). Esta incapacidad para demostrar espanto ante escenas con víctimas podría estar relacionada con la carencia de empatía, característica de lapsicopatía (por ejemplo, Blair et al., 1997).Hare ha supuesto que este tipo de de?ciencias emocionales sólo supone una parte de otras di?cultades más globales de los psicópatas respecto al procesamiento y aprehensión del signi?cado de los estímulos afectivos (porejemplo, Lorenz y Newman, 2002; Williamson et al., 1991).Resume su trabajo al respecto de la siguiente manera: «Lospsicópatas... parecen tener di?cultades para entender y utilizar palabras, que para las personas normales se re?eren asituaciones y sentimientos emocionales... Es como si la emoción fuera una segunda lengua para los psicópatas, una lengua cuyo aprendizaje les exige un enorme esfuerzo cognitivo» (1998b, p.115). Un estudio reciente que ha utilizado técnicas de resonancia magnética funcional cerebral ha demostrado que esas de?ciencias emocionales podrían estar relacionadas con una reducción de la actividad en lazona límbica del cerebro, directamente involucrada en el procesamiento de las emociones (Kiehl, Smith, Hare comoet al., 2001).

PÉRDIDA DE LOS PADRES A UNA EDAD TEMPRANA,RECHAZO POR PARTE DE LOS PADRES E INCOHERENCIA EDUCATIVA.Una idea muy popular sobre el desarrollo de la personalidad psicópata y antisocial se basa en la existencia de algún tipo de alteración de las relaciones familiares. En el Capítulo 3 hemos señalado que algunos delos efectos más dañinos del rechazo, el abuso y la negligencia por parte de los padres, junto a una disciplina incoherente, son la agresividad y un retraso del desarrollo moral.En la actualidad existen pruebas concluyentes de que los niños que han sufrido negligencia y abusos prolongados tienden a mostrar en su edad adulta más síntomas de personalidad antisocial que un grupo de control de características similares (Luntz y Widom, 1994).Sin embargo, el rechazo y la incoherencia por parte delos padres no son su?cientes, en sí mismas, para explicar la personalidad psicópata o antisocial. Estos mismos problemas también están relacionados con una amplia gama de conductas inadaptadas, y además muchos niños criados en este contexto familiar adverso no terminan convertidos enpsicópatas, ni muestran ninguna otra psicopatología. Por lotanto es necesario profundizar más en esta explicación. En el siguiente apartado vamos a ofrecer una perspectiva evolutiva integrada, que incorpora la interacción de múltiples factores.
UNA PERSPECTIVA EVOLUTIVA SOBRE LA PERSONALIDAD PSICÓPATA Y ANTISOCIAL. Se sabe desde hace tiempo que este tipo de trastornos suele comenzar durante la niñez, sobre todo en los varones, y que el mejor predictor de psicopatía adulta es la cantidad de conductas antisociales que esa persona mostró de niño (Robins,1978). Algunos de esos primeros síntomas antisociales son«robos, huir de casa, hacer novillos, juntarse con otros niños delincuentes, llegar tarde a casa, problemas de disciplina en la escuela y retraso escolar» (Robins, 1978, p. 260),que en la actualidad constituyen criterios para el diagnóstico de un trastorno de conducta. Otro aspecto que predice una futura personalidad antisocial es la precocidad en la edad de aparición de los primeros síntomas antisociales(Robins, 1991, Robins y Price, 1991). Sin embargo, esas observaciones no dicen nada sobre las causas de esos precoces síntomas antisociales. Afortunadamente, durante los últimos treinta años hemos aprendido muchísimo sobre la pléyade de factores asociados con el desarrollo de tales pautas de conducta.Una serie de estudios prospectivos ha demostrado que los niños con mayor probabilidad de desarrollar en su edad adulta psicopatía y trastornos de personalidad antisocial tienen una precoz aparición del trastorno negativista desa?ante, que se caracteriza por una conducta hostil y desa?ante hacia las ?guras de autoridad, y que comienza antes de los seis años. El tipo de conductas antisociales que exhibirán estos niños durante sus primeros veinticinco años devida cambiarán evidentemente a lo largo del tiempo, pero mantendrán persistentemente su esencia antisocial (Hins-haw, 1994). Por el contrario, los niños que no tienen ese trasfondo patológico no suelen convertirse en psicópatas,pese a que hayan mostrado trastornos de conducta durante su adolescencia (Moffitt, 1993a; Moffitt y Caspi, 2001; Pat-terson y Yoerger, 2002).Otro de los trastornos de la niñez que suele ser un precursor de la psicopatía adulta es el trastorno por dé?cit de atención con hiperactividad (TDAH). El TDAH se caracteriza por una gran actividad, falta de atención, conducta impulsiva, atención muy limitada y gran facilidad para distraerse (véase el Capítulo 16). Cuando este problema se presenta simultáneamente con un trastorno de conducta(lo que ocurre entre el treinta y el cincuenta por ciento delos casos), predice una elevada probabilidad de que esa persona termine por desarrollar una psicopatía cuando sea adulto (Lynam, 1996; McBurnett y P?ffner, 1998; Patter-son, DeGarmo, y Knutson, y 2000). De hecho, Lynam(1996, 1997, 2002) se re?ere a los niños con ambos tipos detrastorno como «psicópatas neó?tos», y acaba de elaborar una versión infantil de su lista de psicopatía, para evaluar a estos chavales, que podrían tener una marcada predisposición a la psicopatía adulta.Cada vez disponemos de más pruebas de que la predisposición genética hacia problemas neuro-psicológicos leves como la hiperactividad o el dé?cit de atención, unidos a un temperamento difícil, pueden suponer una importante propensión para el trastorno de conducta de aparición precoz, lo que a su vez conduce a la psicopatía o al trastorno antisocial durante la edad adulta. Los iniciales problemas de conducta tienen un efecto de cascada a lo largo del tiempo. Por ejemplo, a partir de una extensa investigación longitudinal, Moffitt, Caspi y sus colaboradores (2002)sugieren queLa conducta antisocial «de larga duración» aparece muy precozmente, cuando la conducta de los niños de alto riesgo resulta exacerbada por un entorno social conflictivo. Según la teoría, el riesgo procede de elementos neuropsicológicos innatos o adquiridos, se manifiesta inicialmente mediante deficiencias cognitivas sutiles,un temperamento difícil, o hiperactividad. Ese entorno conflictivo incluye factores como una paternidad inadecuada, lazos familiares rotos, o pobreza. A medida que los niños van creciendo, esos entornos problemáticos se amplían para incluir relaciones conflictivas con suscompañeros y profesores, y posteriormente con su pareja o compañeros de trabajo. A lo largo de las primeras dos décadas de desarrollo evolutivo, las interacciones entre el individuo y su entorno van construyendo progresivamente una personalidad alterada, cuyas características más destacadas de agresión física y conducta antisocial se mantienen a lo largo de la mayorparte de su vida (2002, pp. 180).Existen muchas otras variables contextuales de carácter psicosocial y sociocultural, que contribuyen a la probabilidad de que un niño con las tendencias genéticas o constitucionales que acabamos de describir desarrolle un trastorno de conducta y, posteriormente, una psicopatía oTPAS. Como han señalado Patterson y sus colaboradores(Dishion y Patterson, 1997; Reid, Patterson, y Snyder,2002), entre este tipo de variables se cuenta la propia conducta antisocial de los padres, el divorcio o la separación,un status socio económico bajo, un vecindario con?ictivo y el estrés y la depresión de los padres. Todos esos factores contribuyen a que las habilidades educativas de los padres sean ine?caces y muy limitadas, sobre todo por lo que concierne a la disciplina y la supervisión. «A estos niños se les entrena en su familia para realizar conductas antisociales,directamente mediante intercambios coercitivos, e indirectamente a través de la falta de control y la carencia de una disciplina coherente» (Capaldi y Patterson, 1994, p. 169;véase también Dishion y Patterson, 1997). A su vez, estos niños suelen relacionarse con otros compañeros con?ictivos, lo que fomenta sus oportunidades de aprender más conductas antisociales (Capaldi, DeGrmo, Patterson, y For-gatch, 2002). La Figura 11.1, de la página 379, ofrece unmodelo general de este proceso.En de?nitiva, las personas con psicopatía y personalidad antisocial muestran pautas de conducta desviada desdesu temprana infancia, al principio como un trastorno de oposición y después como un trastorno de conducta de precoz aparición (sobre todo cuando es simultáneo con un TDAH). En otras palabras, se trata de un trastorno donde los aspectos bio-psicosociales resultan determinantes.

FACTORES CAUSALES SOCIOCULTURALES Y PSI-COPATÍA. Las investigaciones interculturales sobre la psicopatía muestran que este problema está presente en muchas culturas, lo que incluye sociedades no industrializadas tan diversas como los Inuit del noroeste de Alaska, o losYorubas de Nigeria. El concepto yoruba de psicópata es «una persona que siempre hace lo que quiere por mucho que pesea los demás, que no coopera, malicioso y obstinado», mientras que el concepto Inuit es el de una persona cuya «mente sabe lo que hay que hacer pero que no lo hace...» (Murphy,1976, p. 1026, citado en Cooke, 1996, p. 23). No obstante, las manifestaciones especí?cas del trastorno están muy in?uidas por los factores culturales, mientras que la prevalencia del mismo también parece variar en función de ciertas in?uencias socioculturales, que promueven o retrasan sudesarrollo (Cooke y Michie, 1999; Hare et al., 1999).Por lo que respecta a las manifestaciones interculturales del trastorno, una de las variaciones culturales más comunes concierne a la frecuencia de la conducta agresiva y violenta. Las fuerzas de socialización ejercen un enorme impacto sobre la expresión de los impulsos agresivos. Por lotanto, no resulta sorprendente que en algunas culturas como la china, los psicópatas sean menos proclives a realizar conductas agresivas y violentas (Cooke, 1996).De hecho, es posible clasi?car las culturas a lo largo de una dimensión relacionada con el carácter individualista o colectivista de esa sociedad. Las sociedades individualistas destacan aspectos como la competitividad, la con?anza o la independencia, mientras que las culturas colectivistas ponen el acento en la subordinación al grupo social, la aceptación de la autoridad, y la estabilidad de las relaciones(Cooke, 1996; Cooke y Michie, 1999). Por lo tanto es deesperar que en las sociedades individualistas (como la nues-tra) haya ciertas características de conducta que, llevadas asu extremo, den lugar a una psicopatía. Estas características incluyen «la grandiosidad, la insinceridad y super?cialidad,la promiscuidad... así como el rechazo de la responsabilidad hacia los demás... La competitividad... no sólo produce tasas más elevadas de conducta delictiva, sino que también provoca la utilización de... conductas deshonestas, manipuladoras y parásitas (Cooke y Michie, 1999, p. 65). Aunque la evidencia al respecto todavía es escasa, no hay que olvidar que la prevalencia de este trastorno es mucho menor en una sociedad colectivista que en los Estados Unidos (aproximadamente 0,1 frente a cinco por ciento respectivamente).

Tratamientos y resultados para la personalidad psicópata y antisocial
La mayoría de las personas con personalidad psicópata y antisocial no experimentan demasiado malestar personal, y tampoco creen necesitar tratamiento. Puede que quienes tienen problemas con la ley sí acepten participar en programas de rehabilitación, aunque éstos apenas surten efecto.Incluso aunque dispusiéramos de más y mejores medios,seguiría siendo difícil conseguir tratamientos e?caces, porlo que la mayoría de clínicos e investigadores coinciden en que resulta extraordinariamente difícil trabajar con esa población (por ejemplo, Hare et al., 1999.Las estrategias biológicas de tratamiento para la personalidad antisocial y para la psicopatía —lo que incluye las fármacos electroconvulsivas— no han sido todavía sistemáticamente estudiadas, probablemente debido a que los escasos resultados disponibles indican que no son demasiado e?caces. A veces algunas fármacos como el litio y la carbacemina, que se utilizan para el tratamiento del trastorno bipolar, son también e?caces para el tratamiento de la conducta agresiva e impulsiva de los criminales violentos,aunque las pruebas al respecto todavía son exiguas (Lösel,1998; Markowitz, 2001). Se han obtenido resultados alentadores con antidepresivos de la categoría de los inhibidores de la reabsorción de la serotonina, que a veces son capaces de disminuir la conducta impulsiva y agresiva, y aumentarlas habilidades interpersonales (Lösel, 1998). Sin embargo ninguno de estos tratamientos biológicos ejerce un impacto sustancial sobre el trastorno global. De hecho, incluso aunque pudiéramos encontrar tratamientos farmacológicos e?caces, quedaría el problema de que estos sujetos no creen necesario consumir esas medicinas (Markowitz, 2001).Algunas de las características inherentes a la personalidad de los psicópatas —incapacidad para ser honesto y ?el,para ponerse en el lugar de los demás, para aprender de la experiencia y para aceptar la responsabilidad de las propias acciones— hacen que el éxito de los tratamientos psicodinámicos sea prácticamente nulo (Hare et al., 1999; Lösel,1998). Por otra parte, los terapeutas deben entender que los pacientes psicópatas probablemente intenten manipularlos, por lo que la información que puedan obtener de ellos seguramente estará plagada de distorsiones e invenciones(Lösel, 1998)

TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES. Los terapeutas de esta orientación teórica han elaborado técnicas heterogéneas que prometen convertirse en tratamientos muy e?caces (Lösel, 1998; Piper y Joyce, 2001; Rice y Harris,1997). Algunos de los objetivos más habituales de la intervención cognitivo-conductual con psicópatas y personas con trastorno antisocial son los siguientes (Lösel, 1998): (1)acrecentamiento del autocontrol y del pensamiento y auto-crítico, y la adopción de perspectivas sociales; (2) tomar conciencia de la situación de las víctimas; (3) control de laviolencia; (4) modi?cación de las actitudes antisociales;(5) eliminar la adicción a las fármacos. Estas intervenciones requieren una situación controlada en la que el terapeuta pueda administrar o mantener el reforzamiento, a la vez que el paciente no pueda abandonar el tratamiento, ya que nos enfrentamos con un estilo de vida global, y no sólo con unas cuantas conductas desadaptadas (por ejemplo, Piper yJoyce, 2001). En ausencia de una situación controlada, el reforzamiento intermitente de los avances a corto plazo y la evitación de los castigos, combinados con la ausencia de ansiedad y culpabilidad, hacen que sea muy poco probable el éxito del tratamiento. Por razones que ya hemos mencionado, el castigo por sí mismo resulta ine?caz para modi?car la conducta antisocial.El tratamiento cognitivo de Beck y Freeman (1990)para los trastornos de personalidad ofrece también una interesante estrategia que podría aplicarse también al trastorno de personalidad antisocial: abordar la mejora de la conducta social y moral mediante el procedimiento de analizar las creencias inadaptadas que suelen tener los psicópa-tas. Este tipo de creencias son del tipo «la única justi?cación que necesito para mis actos es desear alguna cosa»; «los intereses de los demás no tienen nada que ver con mis decisiones, a menos que puedan controlar de manera inmediata las consecuencias de mis actos»; y «no habrá consecuencias indeseables, y si las hay no me afectarán» (Beck y Freeman,1990, p. 154). En el marco de la terapia cognitiva, el terapeuta, recurriendo a los principios de las teorías del desarrollo moral y cognitivo, intenta guiar al paciente hacia formas superiores y más maduras de pensamiento. Esto se hace mediante discusiones guiadas, ejercicios cognitivos estructurados y experimentos conductuales. De momento,sólo disponemos de estudios de casos para poder evaluar la e?cacia de este tipo de tratamiento (Davidson y Tryer,1996), que probablemente resultarán todavía más e?caces al combinarse con alguno de los tratamientos conductuales que ya hemos descrito.Incluso el mejor de los tratamientos de orientación cognitivo-conductual sólo es capaz de provocar pequeñas mejorías, si bien es cierto que son más e?caces para el tratamiento de los delincuentes adolescentes que para los delincuentes adultos. Por otra parte, las pruebas disponibles sugieren que es más difícil tratar la psicopatía que el trastorno de personalidad antisocial (Lösel, 1998; Rice y Harris,1997). Pese a ello, antes de llegar a la conclusión de que esos tratamientos son ine?caces (Rice y Harris, 1997; Salekin,2002), es necesario reconocer que todavía nos encontramos en etapas preliminares de la investigación.Afortunadamente, las actividades delictivas de la mayoría de los psicópatas y personalidades antisociales disminuyen espontáneamente después de los cuarenta años,posiblemente debido a la disminución de sus impulsos biológicos, una mejor comprensión de lo autodestructivo de su conducta, y los efectos acumulativos de sucesivos condicionamientos sociales. Es frecuente referirse a este tipo de personas como «psicópatas quemados». Por ejemplo, un estudio que hizo un seguimiento de un grupo de psicópatas durante muchos años encontró una importante disminución de su conducta delictiva después de los cuarenta años.Sin embargo, alrededor del cincuenta por ciento de ese grupo siguió infringiendo la ley después de esa edad (Hare,MacPherson, y Forth, 1988). De hecho, se trata de la única dimensión conductual antisocial de la psicopatía que disminuye con la edad; los aspectos de egocentrismo, insensibilidad y manipulación afectiva e interpersonal, perduran a lo largo del tiempo (Cloninger et al., 1997; Hare et al., 1999).Si tenemos en cuenta el malestar y la infelicidad que los psicópatas infringen a los demás y el daño social que provocan, sería deseable —y más económico a largo plazo—,hacer un mayor esfuerzo para desarrollar programas e?caces de prevención. Las investigaciones longitudinales para la prevención de los niños con riesgo de sufrir trastornos de conducta se discute en el apartado Avances en la práctica 11.2 de la página 381.

SUMARIO:
Los trastornos de personalidad parecen ser pautas de conducta inflexibles y distorsionadas, que dan lugar a formas inadaptadas de percibir, interpretar y relacionarse con otras personas y con elentorno.• Incluso recurriendo a entrevistas estructuradas, la fiabilidad del diagnóstico de los trastornos de personalidad suele estar muy por debajo de lo deseable. La mayoría de los investigadores coinciden en que sería preferible establecer una perspectiva dimensional para la evaluación de los trastornos de personalidad.• Resulta difícil determinar las causas de los trastornos de personalidad, debido a que la mayoría de las personas con alguno de estos trastornos suele tener al menos otro más.• En el DSM se describen tres grupos de trastornos de personalidad:• El grupo A incluye los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico; las personas con estos trastornos parecen extravagantes o excéntricas. Sabemos muy poco sobre las causas de los trastornos paranoide y esquizoide, aunque sí parece muy probable la implicación de factores genéticos en el trastorno esquizotípico.• El grupo B incluye los trastornos de personalidad histriónico, narcisista, antisocial y limítrofe; las personas con estos trastornos comparten la tendencia a ser melodramáticos, emocionales y erráticos. También sabemos muy poco sobre las causas del trastorno histriónico y del narcisista.Se han identificado ciertos factores biológicos y