CAPITULO 12: Trastornos relacionados con sustancias
ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
Prevalencia, comorbilidad y demografía del abuso y dependencia del alcohol
El cuadro clínico del abuso y dependencia del alcohol
Factores biológicos en el uso y dependencia del alcohol y de otras sustancias
Factores causales psicosociales en la dependencia y el abuso del alcohol
Factores socioculturales
Tratamiento de los trastornos por abuso del alcohol
El opio y sus derivados (narcóticos)Cocaína y anfetaminas (estimulantes)Barbitúricos (sedantes)
LSD y otras drogas similares (alucinógenos)
Éxtasis
Marihuana
TEMAS SIN RESOLVER:Intercambio de adicciones: ¿es una estrategia eficaz?

El problema cada vez mayor del abuso y la dependencia de sustancias en nuestra sociedad está reclamando la atención de los cientí?cos, pero también del público. Si bien nuestros conocimientos actuales sobre la materia están lejos de ser su?cientes, la posibilidad de investigar estos problemas enfocándolos como pautas inadaptadas de ajuste a las exigencias de la vida, y sin achacarles un estigma social, ha permitido realizar importantes progresos, tanto en la comprensión del problema como en su tratamiento. Desde luego dicha perspectiva no signi?ca que el individuo carezca de responsabilidad personal en el desarrollo de ese problema; la idea de que la dependencia yel abuso de las drogas puedan concebirse como cierto tipode «enfermedades», no quiere decir que las personas sean participantes pasivos en ese proceso. Parece evidente que tanto el estilo de vida como los rasgos de personalidad desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de los trastornos de adicción, y por lo tanto constituyen aspectos esenciales del tratamiento.La conducta adictiva —concebida como la necesidad patológica de una determinada sustancia o actividad—supone el abuso de ciertas sustancias, tales como la nicotina, el alcohol o la cocaína. La conducta adictiva supone uno de los problemas de salud mental más extendidos y arduos con los que se ha de enfrentar nuestra sociedad actual. Podemos verlos con sólo detenernos a mirar a nuestro alrededor: en las tasas absolutamente excesivas de abuso y dependencia del alcohol, en los trágicos hallazgos del abuso de cocaína entre atletas de elite y sus entrenadores, o en las noticias sobre el juego patológico.Las sustancias que se usan más habitualmente son las drogas que afectan al funcionamiento mental,o drogas psicoactivas: alcohol, nicotina, barbitúricos, tranquilizantes suaves, anfetaminas, heroína, éxtasis y marihuana. Algunas de estas drogas, como el alcohol y la nicotina, pueden ser adquiridas legalmente; otras, como los barbitúricos, se pueden utilizar legalmente bajo supervisión médica; mientras que otras, como la heroína, el éxtasis, o las metaanfetaminas, son ilegales.Desde una perspectiva diagnóstica, los trastornos adictivos relacionados con sustancias se clasi?can en dos categorías principales. La primera categoría incluye los problemas relacionados con el deterioro orgánico derivado del consumo prolongado y excesivo de sustancias psicoactivas —por ejemplo, una demencia relacionada con el abuso del alcohol, que se caracteriza por una amnesia, y que haceaños se conocía como «síndrome de Korsakoff»—. La otra categoría comprende los trastornos y síndromes mentales orgánicos inducidos por sustancias. En este caso, los problemas proceden de la toxicidad, esto es, de la naturaleza venenosa de la sustancia (lo que, por ejemplo, provoca el trastorno delirante por anfetaminas, la intoxicación alcohólica, o el delirio por cannabis), o también cambios ?siológicos en el cerebro debidos a la carencia de vitaminas.La mayoría de los trastornos adictivos se incluyen en la segunda categoría, que recoge las conductas inadaptadas derivadas de la utilización habitual de una sustancia, e incluye los trastornos por abuso de sustancias y los trastornos por dependencia de una sustancia. El sistema de clasi?cación para este tipo de trastornos que sigue el DSM-IV-TRy el CIE-10 (Clasi?cación Internacional De Enfermedades,publicada por la OMS), propone dos categorías principales:trastornos por dependencia de sustancias y trastornos porabuso de sustancias. Si bien algunos inves tigadores y clínicos no están de acuerdo con esta clasi?cación dicotómica,otros la consideran de utilidad clínica e investigadora(Maisto y McKay, 1995).El abuso de sustancias generalmente supone el uso desadaptativo de una sustancia de manera nociva, lo que da lugar a (1) una conducta potencialmente peligrosa, como puede ser conducir bajo los efectos del alcohol, o (2) su utilización continuada a pesar de que produce una serie de problemas sociales, psicológicos, laborales o de salud. La dependencia de sustancias incluye algunos tipos más graves de trastornos por utilización de sustancias, y generalmente implica una fuerte necesidad ?siológica de aumentar cada vez más el consumo de una sustancia, para lograr el efecto deseado. La dependencia signi?ca que la persona muestra una tolerancia respecto a una droga determinaday/o que experimentará síntomas de ansiedad si no disponede ella. La tolerancia —la necesidad de aumentar la cantidad que se consume habitualmente de esa sustancia para conseguir los efectos deseados— depende de una serie de cambios bioquímicos que se producen en el cuerpo, y que in?uyen sobre la tasa de metabolismo y eliminación de esa sustancia por parte del cuerpo. Los síntomas de abstinencia son síntomas físicos, tales como sudoración, temblores ytensión, que aparecen ante la abstinencia de esa droga.Dado que el alcohol es una de las sustancias de las que más se abusa, y la que se ha investigado con más profundidad, comenzaremos con ella nuestra exposición. Como la mayor parte de lo que sabemos de sus efectos a largo plazo,de sus causas y de sus mecanismos de adicción, se puede aplicar en cierta medida a otras sustancias, comenzaremos este capítulo deteniéndonos extensamente en este trastorno.

ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOLL
Los términos alcohólico y alcoholismo han estado sujetos a cierta controversia. En la actualidad se tiende a utilizar una de?nición más restrictiva. Por ejemplo, la OMS ya no recomienda el término alcoholismo, sino que pre?ere el término síndrome de dependencia del alcohol «un estado psíquico y frecuentemente también físico, derivado del consumo de alcohol, y que se caracteriza por una serie de conductas que siempre incluyen la compulsión a consumir alcohol de manera continuada, para poder experimentar sus efectos psíquicos, y en ocasiones para evitar los efectos desagradables de su ausencia; puede haber o no tolerancia» (1992,p.4). Sin embargo, dado que los términos alcohólico y alcoholismo todavía se utilizan frecuentemente, también nosotros los usaremos ocasionalmente en este libro.Ya en las culturas antiguas como la egipcia, la griega y la romana, se utilizaba el alcohol de manera general y con frecuencia en exceso. La cerveza se fabricó por primera vez en Egipto alrededor de 3000 años antes de Cristo. Los procedimientos de fabricación de vino más antiguos que conocemos fueron registrados por Marco Caton en Italia casi un siglo y medio antes del nacimiento de Cristo. Alrededor delaño 801 un químico árabe desarrolló el proceso de destilación, lo que permitió aumentar la variedad y la potencia de las bebidas alcohólicas. Los problemas con el alcohol empezaron prácticamente a la misma vez que su utilización.Cambyses, un rey de Persia del siglo VI antes de Cristo,posee el dudoso honor de haber sido uno de los primeros alcohólicos de la historia documentada.El término alcohólico suele utilizarse para referirse a una persona con un grave problema con la bebida, lo que le produce un deterioro en su salud, en sus relaciones personales y en su funcionamiento laboral. De manera análoga,el término alcoholismo se re?ere a una dependencia del alcohol que inter?ere gravemente con el funcionamiento del individuo.

Prevalencia, comorbilidad y demografía del abuso y dependencia del alcohol
El abuso y la dependencia del alcohol son los principales problemas de los Estados Unidos, y se encuentran entre los trastornos psiquiátricos más destructivos (Volpicelli, 2001). Un amplio estudio epidemiológico encontró que la prevalencia alo largo de la vida de la dependencia del alcohol en los Estados Unidos es del 13,4 por ciento. Una de cada siete personas cumple los criterios de abuso del alcohol (Grant, 1997).Los efectos perjudiciales de un consumo excesivo de alcohol —para el individuo, sus seres queridos y para la sociedad— son inmensos. Beber en exceso está asociadocon la posibilidad de sufrir accidentes (Shepherd y Bric-kley, 1996). La esperanza de vida de una persona con dependencia del alcohol es doce años menor que la de un ciudadano medio sin ese trastorno. El alcohol disminuye de manera significativa la realización de tareas cognitivas,y cuanto más compleja es la tarea, mayor el deterioro(Pickworth, Rohrer, y Fant, 1997). Muchas de las personas con dependencia del alcohol sufren deterioros orgánicos,lo que incluye la disminución del volumen del cerebro(Errico, Parsons, y King, 1991; Lyvers, 2000), lo cual es especialmente cierto entre los bebedores «de borrachera»,personas que abusan del alcohol tras periodos de sobriedad (Hunt, 1993).Alrededor del treinta y siete por ciento de quienes abusan del alcohol sufren al menos otro trastorno mental (Lap-ham, y Smith et al., 2001; Rovner, 1990).Dado que el alcohol es un depresor del sistema nervioso, no resulta sorprendente que la depresión sea uno de los trastornos mentales más frecuentemente asociados con el alcoholismo (Thas y Sallou-metal, 2001). El abuso del alcohol también está relacionado con el desequilibrio del estado de ánimo, y es frecuente que muchos alcohólicos terminen suicidándose (Hufford,2001). Además de los graves problemas que las personas alcohólicas sufren sobre sus propias carnes, también acarrean di?cultades para quienes les rodean (Gortner et al.,1997). El abuso del alcohol está asociado con la mitad de las muertes y lesiones producidas cada año por accidentes de circulación (Brewer, Morris, et al, 1994), y con el cincuenta por ciento de los asesinatos (Bennett y Lehman, 1996), el cuarente por ciento de las agresiones, y el cincuenta por ciento de las violaciones (Abbey, Sasacki, et al, 2001). Aproximadamente una de cada tres detenciones que realiza la policía en los Estados Unidos, tiene que ver con el abuso del alcohol, y en alrededor del cuarenta y tres por ciento de los enfrentamientos violentos con la policía está implicado el alcohol (McClelland y Teplin, 2001). En un estudio al respecto, Dawkins (1997) encontró que el alcohol está más asociado con los delitos que cualquier otra droga, y que las personas implicadas en peleas tienen más probabilidad de dar positivo en la prueba de alcoholemia (Cherpitel, 1997).El abuso y la dependencia del alcohol está presente en cualquier edad, nivel educativo, laboral y socioeconómico.Está considerado como un problema muy grave en la industria, entre los profesionales liberales y entre los militares; está presente entre personas tan poco sospechosas como sacerdotes, políticos, cirujanos, jueces y adolescentes. Incluso los pilotos de aviación, entre quienes la bebida puede suponer riesgos enormes, sufren también problemas relacionados con el consumo de alcohol (Butcher, 2002). Por ejemplo, una encuesta que se realizó a 70 000 pilotos, mostró un mayor riesgo de accidentes por fallo humano entre los que más alcohol consumían (McFadden, 1997; Villata, 1998). Lo que sí es cierto es que la imagen de una persona con dependencia del alcohol, como alguien desaliñado que vive en los barrios bajos, tiene muy poco que ver con la realidad. La Tabla 12.1recoge algunos otros mitos sobre el alcoholismo.La mayoría de los bebedores con problemas derivados del abuso del alcohol son varones, en una proporción respecto a las mujeres de cinco a uno (Helzer et al, 1990). Sin embargo, esta tasa está cambiando en la medida en que también lo hacen las pautas de consumo de alcohol por parte de las mujeres (Allmani, Voller, et al, 2000). El problema con la bebida puede aparecer en cualquier momento de la vida, desde la niñez hasta la ancianidad. Un estudio encontró que el 64,9 por ciento de una muestra de estudiantes universitarios, consumía alcohol de forma moderada, mientras que el 18,8 por ciento lo hacían en exceso (Mann, Chassin, y Sher, 1987) (véase el Capítulo 18para un examen más detenido de este asunto). Las menores tasas de alcoholismo están asociadas con el matrimonio,niveles educativos superiores y una edad mayor (Helzer etal, 1991). Las encuestas que se han realizado en diferentes ámbitos culturales del mundo han encontrado diversas tasas de este trastorno en distintas culturas (Caetano et al.,1998; Hibell, Anderson, et al., 2000).El curso que sigue el alcoholismo puede ser «errático y ?uctuante».Una encuesta reciente ha encontrado que algunas personas dependientes del alcohol son capaces de pasar largos periodos de abstinencia, para empezar a beber otra vez. De una muestra de seiscientas personas que respondieron a la encuesta (la mayoría de las cuales tenían una dependencia del alcohol), alrededor de la mitad (cincuenta y seis por ciento)tenía periodos de abstinencia de tres meses, y el dieciséis porciento dijo haber pasado periodos de abstinencia de cinco años (Schuckit, Tipp, Smith, y Buckholz, 1997).

El cuadro clínico del abuso y dependencia del alcohol
El poeta romano Horacio, en el siglo I antes de Cristo, escribió de los efectos del vino que «revela secretos; rati?ca y con?rma nuestras esperanzas; impulsa a la batalla; libera la mente ansiosa de las preocupaciones; y promueve el arte»:Tú aplicas un tormento blando al carácter que es de ordinario duro;tú descubres, de acuerdo con el burlón Lieo,las dudas y secretos pensamientos de los sabios.Tú vuelves la esperanza a las mentes inquietas y añades fuerzas y valor al pobre,que, contigo, no teme las coléricas tiaras de los reyes ni las armas de los soldados.A ti Líber y Venus —si nos es propicia—y las Gracias, indolentes a la hora de desatar sus nudos, y las brillantes lámparas te harán durar hasta que el regreso de Febo ahuyente las estrellas.Por desgracia, los efectos del alcohol no siempre son tan benignos y bene?ciosos. Según un proverbio japonés,«al principio es el hombre el que tomó una bebida, después la bebida toma una bebida, y al ?nal la bebida, al hombre»

EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL CEREBRO. El alcohol tiene efectos muy complejos y aparentemente contradictorios sobre el cerebro. En cantidades pequeñas, estimula ciertas células cerebrales y activa las «zonas delplacer», que a su vez liberan opiáceos endógenos (Braun,1996;Van Ree,1996). Pero en cantidades elevadas, el alcohol deprime el funcionamiento del cerebro, inhibiendo la producción de glutamato, uno de los neurotransmisores excitadores, lo que tiene el efecto de ralentizar la actividad de otras zonas del cerebro (Dodd, Beckman, et al, 2002; Koob,Mason, et al, 2002). La disminución de este neurotransmisor del cerebro deteriora la capacidad de aprendizaje del organismo, y afecta a las zonas superiores del cerebro,menoscabando el razonamiento y otros procesos racionales, y disminuyendo además la capacidad de autocontrol. Amedida que van desapareciendo las restricciones conductuales, el bebedor va dando rienda suelta a la satisfacción desus impulsos, que habitualmente se mantienen bajo control.En seguida se pone de mani?esto cierta descoordinación motriz, así como la di?cultad para discriminar y percibir elfrío, el dolor, junto al entorpecimiento y otros síntomas demalestar. Generalmente cuando una persona presenta un estado de embriaguez, experimenta una sensación de bienestar y de efusividad. En este estado, desaparece cualquierrealidad desagradable, mientras que por su parte la autoestima se multiplica. Cualquier conocido se convierte en el mejor amigo, y se penetra en el agradable mundo de la irrealidad, donde cualquier preocupación queda atrás. Resulta muy interesante un estudio de Sayette (1994) que demostróque cuando las personas intoxicadas se describen a sí mismas, tienden a pasar por alto sus características negativas.En España, cuando el contenido de alcohol en la sangre alcanza el 0,05 por ciento, se considera que el individuo ya no debe conducir un vehículo.Se produce un deterioro de la coordinación muscular, el habla y la visión, junto a la confusión de los procesos de pensamiento (NIAAA, 2001). Sin embargo, incluso antes de que se haya alcanzado este nivel de intoxicación, ya se ha producido algún tipo de deterioroen la capacidad de juicio. Por ejemplo, una persona bebida suele con?ar en su capacidad para conducir con seguridad,aunque en realidad apenas sea capaz de hacerlo. Cuando elnivel de alcohol en la sangre alcanza aproximadamente el 0,5por ciento (aunque este límite puede variar ligeramente entre diferentes personas), se altera por completo el equilibrio neuronal, y el individuo se desmaya. Aparentemente esta inconsciencia es un mecanismo de salvamento, ya que concentraciones superiores al 0,55% resultan letales.En general, lo que determina una intoxicación es la cantidad de alcohol concentrado en los ?uidos corporales,y no tanto el alcohol que se ha consumido. Por lo tanto, los efectos del alcohol varían según las personas, dependiendo de su condición física, la cantidad de alimento que haya ingerido y el ritmo con que se ingiera el alcohol. Por otraparte, los consumidores de alcohol quizá vayan aumentando su tolerancia hacia esta droga, de manera que cadavez necesiten más cantidad de alcohol para lograr el efecto deseado. Las mujeres metabolizan peor el alcohol que los hombres, por lo que se intoxican con menor cantidad (Gor-dis et al, 1995). También son muy importantes las actitudesdel bebedor: si bien las capacidades motrices e intelectuales disminuyen en relación directa a la concentración de alcohol en la sangre, muchas personas pueden ser capaces de mantener un control aparente de su conducta, y mostrar pocos signos externos de intoxicación, incluso tras beber cantidades importantes de alcohol.Todavía no sabemos con exactitud cómo actúa el alcohol sobre el cerebro, aunque sí son habituales una serie de efectos ?siológicos. El primero es una disminución de la inhibición sexual, pero que va acompañada de manera simultánea por una disminución de la capacidad sexual.Como Shakespeare escribiera en Macbeth, el alcohol «provoca el deseo, pero espanta la capacidad». Una buena cantidad de personas que abusan del alcohol también experimentan lagunas en su memoria. Al principio esas lagunas sólo aparecen con cantidades muy elevadas de alcohol en la sangre, por lo que el bebedor puede mantener una conversación coherente, o desarrollar una actividad compleja, pero no acordarse en absoluto al día siguiente. Dehecho, los grandes consumidores de alcohol pueden llegar asufrir lapsos de memoria incluso con pequeñas cantidades de alcohol. Otro fenómeno asociado con la intoxicaciónalcohólica es la resaca, que la mayoría de los bebedores experimentan antes o después. De momento nadie ha sido capaz de ofrecer una explicación o un remedio satisfactorio para el dolor de cabeza, las náuseas y la fatiga, características de la resaca

EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL. El exceso en el consumo de alcohol suele avanzar a lo largo de un proceso paulatino, si bien es cierto que algunas personas que abusan del alcohol no han seguido esta pauta. Muchos investigadores mantienen que el alcohol supone un peligroso veneno incluso en pequeñas cantidades, aunque otros están convencidos de que en cantidades moderadas no resulta perjudicial para la mayoría de las personas. Incluso algunos estudios han demostrado que pequeñas cantidades de vino tinto pueden actuar como factor de protección ante la enfermedad coronaria (Brody, 1996). Sin embargo, por lo que concierne a las mujeres embarazadas, resulta peligroso que consuman incluso cantidades moderadas de alcohol; de hecho, tal y como se expone en el apartado Avances en la investigación 12.1, no se ha llegado a establecer un nivel de seguridad.
EFECTOS FÍSICOS DEL CONSUMO CRÓNICO DE ALCOHOL. El cuadro clínico de las personas que beben alcohol en exceso no resulta demasiado halagüeño (Maher,1997). Por una parte, con excepción del cinco o el diez por ciento de alcohol que puede eliminarse por medio de la respiración, la orina, y la transpiración, el cuerpo tiene que asimilar el resto del alcohol que se consume. Este trabajo deasimilación se realiza en el hígado, que si está sometido a una presión excesiva, puede llegar a sufrir daños irreversibles. De hecho, entre el quince y el treinta por ciento de los bebedores en exceso, terminan por desarrollar una cirrosis hepática. Entre el cuarenta y el noventa por ciento de las26 000 muertes anuales por cirrosis en los Estados Unidos,están relacionadas con el alcohol (DuFour, Stinson, y Cases,1993). La cirrosis también afecta a otros países. El Consejo Médico sobre Alcoholismo de Inglaterra (1997) ha informado de un aumento reciente de las enfermedades hepáticas en Inglaterra y País de Gales, especialmente entre lasmujeres.El alcohol es también una droga hiper calórica. Medio litro de whisky, suficiente para hacer entre ocho y diez cócteles normales, supone alrededor de 1200 calorías,aproximadamente la mitad de las necesidades diarias de una persona (Flier, Underhill, y Lieber, 1995). A su vez, el consumo de alcohol disminuye el apetito. Dado que el alcohol no tiene valor nutritivo, su consumo en exceso puede llevar a la malnutrición (Derr y Gutman, y 1994).De hecho, el consumo excesivo de alcohol deteriora la capacidad del cuerpo para asimilar los nutrientes, por lo que se da el caso de que no es posible solucionar la deficiencia nutricional mediante el aporte externo de vitaminas. Muchas de las personas que abusan del alcohol también sufren problemas gastrointestinales (Fields et al,1994).
EFECTOS PSICOSOCIALES DEL USO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL. Junto a estos problemas físicos, las personas que beben en exceso suelen sufrir fatiga crónica,hipersensibilidad y depresión. Al principio puede parecer que el alcohol ayuda a enfrentarse con el estrés cotidiano, afacilitar el olvido de ciertos aspectos intolerables de la realidad y a fomentar la sensación de adecuación y valía. Sin embargo, este consumo excesivo resulta contraproducente,ya que a medio plazo disminuye la sensación de autoestima,se deteriora el razonamiento y el juicio, y se altera la personalidad. La conducta se torna grosera e inapropiada, y el individuo va asumiendo cada vez menos responsabilidades,pierde la dignidad por la propia apariencia, descuida a su esposa y a sus hijos, y se vuelve quisquilloso, irritable, y reacio a discutir el problema.A medida que avanza el deterioro, la persona puede llegar a ser incapaz de afrontar las exigencias de su trabajo.La desorganización y el quebranto general de la personalidad, puede desembocar en la pérdida del empleo y en la ruptura del matrimonio. Llegados a este punto, es muy probable que su salud también se haya deteriorado, y hayan aparecido daños cerebrales y hepáticos. Por ejemplo, existen pruebas de que el cerebro de un alcohólico va acumulando lesiones orgánicas inespecí?cas, incluso aunque no se mani?esten síntomas orgánicos graves (Sullivan, Desh-mukh, et al, 2000), e incluso un consumo leve o moderado puede afectar de manera negativa a la memoria y la solución de problemas (Gordis, 2001). Otros investigadores han encontrado que el consumo excesivo de alcohol está asociado con una mayor cantidad de trastornos orgánicos en etapas posteriores de la vida (Lyvers, 2000; Parsons,1998)
PSICOSIS ASOCIADAS CON EL ABUSO EXCESIVO DE ALCOHOL.Algunas reacciones psicóticas agudas se ajustan al diagnóstico de trastornos inducidos por sustancias. Este tipo de reacciones se desarrollan en personas que han estado bebiendo en exceso durante largos periodos de tiempo,o que, por cualquier otra razón, tienen una tolerancia muy reducida al alcohol. Este tipo de reacciones agudas suelen durar muy poco tiempo, y consisten en confusión,excitación y delirio. Hay algunas pruebas de que el delirio está asociado con niveles muy bajos de tiamina (Holzbech,1996). Este tipo de trastornos suelen denominarse psicosis alcohólicas, ya que se producen pérdidas temporales de contacto con la realidad. A continuación vamos a describirdos reacciones psicóticas muy fáciles de reconocer.Las personas que beben en exceso durante mucho tiempo pueden sufrir una reacción denominada delirio por retirada del alcohol (lo que antes se conocía como delirium tremens) (Palmstierno, 2001). Esta reacción suele ocurrir cuando tras una prolongada etapa de excesos alcohólicos, la persona deja de beber temporalmente. En esta situación cualquier leve ruido, u objetos que se mueven repentinamente, provocan una fuerte agitación y excitación. El cuadroclínico completo es el siguiente: (1) desorientación espacial y temporal, en la que, por ejemplo, se puede confundir el hospital con una iglesia o una prisión, se es incapaz de reconocer a los amigos, o de identi?car al personal del hospital como antiguos conocidos; (2) alucinaciones visuales y cinestésicas muy vívidas, sobre todo relativas a animales pequeños que se mueven con rapidez, como pueden ser culebras, ratas o cucarachas; (3) un miedo muy intenso debido a que, en sus delirios, esos animales cambian de manera terrorí?ca de forma, tamaño o color; (4) una gran sugestionabilidad, que lleva a la persona a poder ver cualquier animal que se le mencione; (5) fuertes temblores en las manos, lengua y labios; y(6) otros síntomas, como sudoración, ?ebre, taquicardia,disartria y di?cultades respiratorias.Este delirio suele durar entre tres y seis días, y va seguido por un sueño muy profundo. Al despertar apenas quedan síntomas —quizá algún remordimiento—, aunque frecuentemente es tal el miedo ante lo que acaba de ocurrir que el individuo no vuelve a probar el alcohol hasta pasadas algunas semanas o meses. Sin embargo, lo habitual es que se vuelva a beber, y a retornar al hospital con un nuevo ataque.La tasa de mortalidad debido al delirio por abstinencia llegó en alguna época al diez por ciento (Tavel, 1962), aunque en la actualidad, algunas drogas como la clordiazepoxidona han logrado reducir signi?cativamente esa tasa.Un segundo tipo de psicosis relacionada con el alcohol es un tipo de amnesia que anteriormente se conocía con el nombre de síndrome de Korsakoff, debido a que fue ese psiquiatra ruso el primero en describirla en 1887, y es un trastorno muy grave (Oscar-Berman, Shagrin, Evert, y Epstein,1997). El síntoma más destacado es un problema de memoria (que afecta sobre todo a los acontecimientos recientes),que a veces va acompañado de la falsi?cación de acontecimientos (fabulación). Las personas con este trastorno no reconocen imágenes, rostros, estancias y otros objetos que acaban de ver, aunque les resulten familiares. Por lo tanto, tienden a rellenar sus lagunas de memoria con reminiscencias de historias fantásticas, que provocan asociaciones inconexas y distorsionadas. Puede parecer que están sufriendo delirios, alucinaciones y desorientación en el tiempo y el espacio, aunque lo que suele pasar es que están intentando rellenar sus lagunas de memoria. Estas alteraciones parecen estar relacionadas con la incapacidad para establecer nuevas asociaciones, que puedan ser fácilmente recuperables del almacén de memoria. Suele afectar a alcohólicos ancianos que llevan muchísimos años bebiendo sin mesura. Se trata de pacientes que sufren también otros deterioros cognitivos, como di?cultades para plani?car(Joyce y Robbins, 1991) y deterioro intelectual. Las investigaciones que han utilizado técnicas de imagen cerebral han encontrado lesiones en la corteza cerebral de estos pacientes(Jernigan et al, 1991; Estruch, Bono, et al, 1998).
estudio de un caso: Averill B. fue conducido por la policía a la unidad de desintoxicación del hospital local, trasun incidente en un concurrido parque. La policía lo detuvo por sus agresiones verbales y físicas a las personas que estaban tomando el sol. Al llegar al hospital, se mostró desorientado (no sabía quién era), incoherente y confundido. Cuando se le preguntó su nombre, se quedó en silencio, sacudió la cabeza y dijo,«George Washington». Cuando se le preguntó por su conducta en el parque, dijo que estaba «desfilando en su honor»
Los síntomas de la amnesia alcohólica se deben a una de?ciencia de vitamina B (tiamina), y otras carencias nutricionales. Aunque se creía que una dieta rica en vitaminasminerales podría restaurar la salud física y mental del paciente, algunas investigaciones sugieren lo contrario.Lishman (1990) ha encontrado que el trastorno de amnesia alcohólica no responde adecuadamente al suministro de vitamina B. La abstinencia prolongada puede restaurar el funcionamiento de la memoria, si bien se han encontrado restos de cierto deterioro en la personalidad, tales como problemas de memoria, embotamiento intelectual y degradación de las normas éticas y morales.

Factores biológicos en el uso y dependencia del alcohol y de otras sustancias
Algunos investigadores han destacado el papel de los factores genéticos y bioquímicos en el abuso del alcohol; otros se han centrado en los factores psicosociales, al considerar el problema como una forma inadaptada de abordar el estrés;mientras que otros han puesto énfasis en factores socioculturales, como la disponibilidad del alcohol, o la aprobación social de su uso excesivo. Como veremos, todos esos factores desempeñan algún papel en la dependencia o el abuso del alcohol. Como también ocurre con otros tipos de conductas inadaptadas, podemos encontrar diferentes tipos de dependencia del alcohol, cada uno de ellos con un patrón diferente de factores biológicos, psicosociales y socioculturales, que los sustenten.¿Cómo es posible que sustancias como el alcohol, la cocaína y el opio (que estudiaremos más adelante), puedan tener efectos tan poderosos como para crear adicción con relativamente poco tiempo consumido? Aunque los expertos no se ponen de acuerdo en cuáles son los mecanismos exactos, sí parece claro que están implicados dos factores importantes. El primero es la capacidad de la mayoría de las drogas adictivas para activar ciertas zonas del cerebro, que producen placer y una recompensa muy poderosa e inmediata. El segundo factor tiene que ver con la constitución biológica de la persona, lo que incluye su herencia genética y las in?uencias ambientales que le pueden llevar a buscar sustancias capaces de alterar sus estados mentales. El desarrollo de la adicción al alcohol es un proceso muy complejo,que implica múltiples elementos, como la vulnerabilidad constitucional y los estímulos ambientales, así como las propiedades bioquímicas exclusivas de ciertas sustancias psicoactivas. Pasemos a examinar más detalladamente cada uno de esos elementos.

LA NEURO-BIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN.
Comencemos por examinar el papel que ciertas drogas como el alcohol desempeñan en el proceso de adicción. Las drogas di?eren respecto a sus propiedades bioquímicas, pero también en la rapidez con que llegan al cerebro. Puede haber diversas vías de administración: oral, nasal e intravenosa. El alcohol suele beberse, mientras que la cocaína puede administrarse de manera de nasal o intravenosa. Un aspecto fundamental en el proceso neuroquímico de la adicción, es la capacidad de la droga para activar «el circuito del placer».El circuito meso-córtico-límbico de la dopamina (CMCL) esel núcleo de la pactivación psicoactiva de la droga en el cerebro. El CMCL está compuesto por axones o neuronas de la parte media del cerebro, que se conocen como la zona ventral tegmental (véase la Figura 12.1), y está conectado con otros centros cerebrales, como el núcleo accumbens, y de ahí con la corteza frontal. Este sistema neuronal está implicado en funciones como el control de las emociones,la memoria, y la grati?cación. El alcohol produce euforia al estimular esa área del cerebro. La investigación ha demostrado que la estimulación eléctrica directa de este circuito produce un gran placer, y tiene propiedades reforzadoras muy fuertes (Liebman y Cooper, 1989; Littrell, 2001).Otras drogas psicoactivas suelen actuar modi?cando el funcionamiento normal del cerebro, y activando también el circuito del placer. La ingestión de drogas, o ciertas conductas que también producen la activación del sistema de recompensas del cerebro resultan reforzantes, lo que promueve su utilización cada vez más frecuente.Sin embargo, la exposición del cerebro a este tipo de drogas adictivas modi?ca también su estructura neuroquímica, y produce cierto número de efectos conductuales. Además, al utilizarlas de manera continuada, aparece tolerancia y dependencia.

EL ANSIA Y LA VULNERABILIDAD GENÉTICA. Se ha investigado muy ampliamente la posibilidad de queexista una predisposición genética hacia el abuso del alcohol. En la actualidad, muchos expertos coinciden en que los genes probablemente desempeñen un importante papel en la sensibilidad hacia el poder de ciertas drogas adictivas como el alcohol (Gardner, 1997; Hyman, 1994; Koob y Nes-tler, 1997; Lyvers, 1998). Hay algunas líneas de investigación que subrayan la importancia de los factores genéticos para los trastornos relacionados con el abuso de sustancias.Una revisión realizada con treinta y nueve estudios de las familias de 6 251 alcohólicos y 4 083 no alcohólicos, que fueron estudiados durante cuarenta años, puso de mani?esto que casi un tercio de los alcohólicos tenían al menos un padre con problemas con el alcohol (Cotton, 1979). De manera similar, un estudio realizado con hijos de alcohólicos (Cloninger et al, 1986), encontró pruebas evidentes de herencia del alcoholismo. Así, por lo que respecta a losvarones, tener un padre alcohólico aumentaba la tasa de alcoholismo desde el 11,4 al 29,5 por ciento, mientras si los dos padres eran alcohólicos, la tasa aumentaba hasta el41,2 por ciento. Por lo que concierne a mujeres sin padres alcohólicos, la tasa se situaba en el cinco por ciento, y ascendía al 9,5 por ciento cuando uno de los padres era alcohólico, y al veinticinco por ciento cuando lo eran ambos padres.El alcoholismo tiende a ser un problema de carácter familiar (Wall, Shea, et al., 2001). La investigación ha demostrado que los hijos de alcohólicos tienen un riesgo muy elevado de tener también problemas con el alcohol,debido a una motivación inherente, o una sensibilidad ante esa droga (Conrod, Pihl, y Vassileva, 1998). Las investigaciones que se han realizado con hijos de alcohólicos, pero que habían sido adoptados por familias no alcohólicas,también ofrece información muy interesante. Por ejemplo,Goodwin y sus colaboradores (1973) encontraron que estos niños tenían el doble de probabilidad de convertirse en adultos alcohólicos, que un grupo de control compuesto por niños también adoptados, pero cuyos padres biológicos no eran alcohólicos. En otro estudio, Goodwin y sus colaboradores (1974) compararon a hijos de padres alcohólicos que habían sido adoptados durante su infancia por padres no alcohólicos, con niños que habían sido criados por sus padres alcohólicos. Ambos grupos de niños mostraron tasas de alcoholismo más elevadas al llegar a la edad adulta(veinticinco y el diecisiete por ciento respectivamente). Los investigadores llegaron a la conclusión de que lo que más in?uye sobre la posibilidad de convertirse en un alcohólico es el hecho de que los padres sean alcohólicos, y no tanto haber sido criado por una persona alcohólica.Otro intento de comprender los precursores de los trastornos por abuso del alcohol consiste en estudiar personas pre-alcohólicas, esto es, en alto riesgo de abusar de sustancias, pero que todavía no abusan del alcohol. Se ha explorado en profundidad la heredabilidad de las características de personalidad (Bouchard y Loehlin, 2001). Se ha descrito la personalidad con riesgo de alcoholismo, como la de alguien (generalmente el hijo de un alcohólico) que ha heredado la predisposición al abuso del alcohol, y que tiene una personalidad impulsiva, con gusto por el riesgo, y emocionalmente inestable.La investigación ha demostrado que los hombres pre-alcohólicos (predispuestos genéticamente a desarrollar el problema, pero que no lo han adquirido todavía) muestran diferentes pautas ?siológicas que los hombres no alcohólicos (la mayor parte de estas investigaciones se han realizado con hombres, debido a la mayor prevalencia del problema en este sexo). Los hombres pre-alcohólicos tienden a experimentar una mayor reducción de la sensación de estrés tras la ingestión de alcohol, que los hombres no alcohólicos(Finn y Pihl, 1987; Finn, Sharkansky, et al, 1997). También muestran diferentes patrones de ondas alfa en los electro-encefalogramas (Stewart, Finn, y Pihl, 1990). Se ha encontrado también que los hombres pre-alcohólicos muestran un mayor condicionamiento ?siológico de las respuestas ante el alcohol, que las personas con bajo riesgo de alcoholismo (Earlywine y Finn, 1990). Estos resultados sugieren que los hombres pre-alcohólicos tienen más tendencia a desarrollar tolerancia al alcohol.Otras pruebas de las bases genéticas del abuso del alcohol provienen de investigaciones que han intentado encontrar los mecanismos subyacentes de la transmisión de la susceptibilidad a los trastornos relacionados con el abuso del alcohol. Hoffman y Tabakoff (1996) sugieren que los cambios inducidos por el alcohol en los neuroreceptores pueden desempeñar un importante papel en la tolerancia hacia el alcohol, así como en la dependencia de esa sustancia. Proponen también que la disminución de la dopamina que tiene lugar durante la abstinencia podría in?uir en la compulsión a iniciar o mantener la conducta de beber; sin embargo, no se ha encontrado un patrón de este tipo entre las hijas de alcohólicos (McGue, 1998).Otra línea de investigación que apoya la posible existencia de factores genéticos en el alcoholismo ha demostrado que es posible crear ratones con una especial preferencia por el alcohol (Hayman, 1994). Las personas,igual que ocurre con los ratones, varían de manera considerable respecto a su preferencia por el alcohol. Un equipo de investigadores japoneses ha demostrado que ratas criadas sin un gen determinado (FYN) permanecían ebrias más tiempo que los ratones normales (Miyakawa, Yagi, etal, 1997). Estas ratas eran hipersensibles a los efectos hipnóticos del alcohol.Algunas investigaciones sugieren que ciertos grupos étnicos, y especialmente los asiáticos y los nativos americanos, tienen reacciones ?siológicas anormales ante el alcohol, un fenómeno denominado «reacción de congestión alcohólica». Fenna y sus colaboradores (1971) y Wolff(1972) encontraron que los asiáticos y los esquimales mostraban una reacción de hipersensibilidad, con rubor de la piel, una brusca bajada de la presión sanguínea, palpitaciones y náuseas, cada vez que ingerían alcohol (véase tambiénGill, Elk, et al., 2002; Takeshita, Yang, y Morimoto, 2001).Esta reacción ?siológica afecta a prácticamente la mitad de los asiáticos (Chen y Yeh, 1997), y depende de una enzima mutante que no es capaz de descomponer las moléculas de alcohol que hay en el hígado, durante el proceso metabólico(Takeshita et al, 1993). Si bien es cierto que también los factores culturales pueden tener un papel importante en esta cuestión (Schaefer, 1978), las tasas relativamente más bajas de alcoholismo entre los asiáticos podrían estar relacionadas con el malestar derivado de esa reacción de congestiónante el alcohol (Higuci, Matsushita, et al., 1994).Igual que ocurre con el resto de los trastornos que se describen en este libro, los genes por sí mismos no son su?cientes para narrar toda la historia, por lo que su papel exacto en el desarrollo del alcoholismo todavía está por determinar. De hecho, algunos expertos no están convencidos de los genes desempeñen un papel fundamental en el alcoholismo. La observación de que el alcoholismo suele presentarse en una misma familia no es su?ciente para justi?car su papel. En efecto, la hipotética transmisión genética del alcoholismo no sigue la pauta hereditaria característica de otros trastornos con una causalidad genética con?rmada. Además, algunos investigadores se apoyan en la observación de que la herencia genética parece afectar más a los hombres que las mujeres, para poner en entredicho el papel de los genes como factor explicativo (Merikangas ySwendsen, 1997). Searles (1991) subraya la ambigüedad que rodea esta cuestión, y pide cautela antes de proponer a los genes como factores causales. Por otra parte, tanto los estudios con gemelos como los estudios de adopción han arrojado resultados negativos, por no mencionar otros estudios que han hecho un seguimiento de sujetos de alto riesgo.Parece claro que la gran mayoría de hijos de padres alcohólicos no se convierten en alcohólicos. Y por otra parte, esos niños tampoco han sido su?cientemente estudiados. En una de esas investigaciones sobre hijos de alcohólicos,Schulsinger y sus colaboradores (1986) no encontraron diferencias signi?cativas con un grupo de control. En otro estudio,Alterman, Searles y Hall (1989) tampoco encontraron diferencias en conductas relacionadas con el alcohol,entre un grupo de sujetos de alto riesgo (con padres alcohó-licos) y otro grupo de sujetos sin riesgo.Así pues, aunque las pruebas de los factores genéticos en la etiología del alcoholismo son abundantes, todavía no sabemos cuál es su papel exacto. La evidencia de que disponemos sugiere que pueden actuar como factores de predisposición, o también en combinación con otras variables constitucionales (como la susceptibilidad a los efectos del alcohol). Es necesario mencionar que la predisposición constitucional al alcoholismo no sólo puede heredarse, sino que también adquirirse. No sabemos si determinadas condiciones biológicas adquiridas, como ciertos desequilibrios endocrinos, podrían incrementar la vulnerabilidad al alcoholismo.De momento, la suposición de que existe una predisposición genética al alcoholismo no pasa de ser una hipótesis más o menos atractiva; por ello, es necesario realizar más investigaciones al respecto que apoyen o rechacen dicha hipótesis. Es poco probable que los genes por sí mismos puedan explicar toda la gama de problemas relacionados con el alcohol y otras drogas. Desde luego, las circunstancias sociales son fuerzas muy poderosas que proporcionan tanto la disponibilidad como la motivación para utilizar el alcohol y otras drogas. McGue (1998) ha señalado que es necesario considerar los mecanismos de in?uencia genética como factores concurrentes, y no tanto competitivos, con otros determinantes psicológicos y sociales del trastorno.

APRENDIZAJE E INFLUENCIAS GENÉTICAS.
Cuando nos referimos a diferencias familiares o constitucionales,no nos estamos limitando a la herencia genética. Por el contrario, los factores de aprendizaje desempeñan un importante papel en el desarrollo de las tendencias de reacción constitucionales. Por supuesto, el hecho de tener una predisposición genética y una vulnerabilidad biológica hacia el abuso del alcohol no es una causa su?ciente del trastorno. Es necesario que esa persona haya estado expuesta a esa sustancia, al menos lo su?ciente como para que aparezca la conducta adictiva. En el caso del alcohol,casi todo el mundo ha estado expuesto en mayor o menor medida a esa droga. El desarrollo de los problemas relacionados con el alcohol requiere vivir en un entorno que promueva la utilización de esa sustancia. El aprendizaje desempeña un papel muy importante en el desarrollo de los trastornos relacionados con el abuso de sustancias y con la personalidad antisocial (véase el Capítulo 10). En nuestro entorno social y en nuestra vida cotidiana son abundantes los reforzamientos para utilizar el alcohol. Sin embargo, la investigación también ha demostrado que las drogas psico-activas, como es el alcohol, contienen propiedades reforzantes intrínsecas, que se añaden al contexto social o a la disminución de las preocupaciones o de la frustración.Como hemos visto anteriormente, la droga estimula los centros de placer del cerebro y desarrolla por sí misma un sistema de recompensas.

Factores causales psicosociales en la dependencia y el abuso del alcohol
Los alcohólicos no sólo adquieren una dependencia ?siológica del alcohol, sino también una poderosa dependencia psicológica, ya que el alcohol les ayuda a disfrutar de las situaciones sociales. Para explicar el origen de esta dependencia psicológica (Gordis, 2000), se han propuesto diferentes factores psicosociales.
ERRORES EDUCATIVOS DE LOS PADRES. Unas relaciones familiares estables, y una buena orientación por parte de los padres, son in?uencias absolutamente importantes para los niños. Las experiencias que aprendemos de las personas importantes para nosotros ejercen un impacto determinante cuando nos convertimos en adultos. Así pues,la utilización de sustancias por parte de los padres está asociada con la utilización de sustancias por sus hijos adolescentes (Brown, Tate, et al., 1999). Los niños que han estado expuestos a modelos negativos, o que han experimentado otras circunstancias perniciosas, suelen tambalearse en los momentos difíciles de su vida (Vega et al., 1993). Este tipode experiencias tienen una in?uencia directa sobre el consumo de alcohol y drogas por parte del joven. Y además estos modelos negativos continúan ejerciendo su in?ujo una vez que los hijos han abandonado la familia. Por ejemplo, en un estudio sobre las conductas saludables de alumnos de instituto, los alumnos de primer año que provenían de familias cuyos padres abusaban del alcohol percibían su familia como menos saludable y con más problemas familiares (Deming, Chase, y Karesh, 1996).Chassin y sus colaboradores (1993) desarrollaron un elaborado programa de investigación para evaluar la in?uencia de los factores negativos de socialización sobre el uso del alcohol, y encontraron una vez más que el abuso del alcohol por parte de los padres estaba asociado con el uso de sustancias por parte de sus hijos adolescentes. A partir de ahí evaluaron diversos factores que pudieran haber afectado el consumo de alcohol por parte de los adolescentes.Encontraron que las estrategias educativas y la conducta de los padres estaban asociadas con la utilización de sustancias por parte de sus hijos. Más en concreto, los padres que abusaban del alcohol apenas estaban al tanto de la conducta y actividades de sus hijos, y está demostrado que esa falta de control suele inducir a los adolescentes a relacionarse con compañeros que utilizan drogas. Además, Chassin y sus colaboradores encontraron que el estrés y las emociones negativas (más frecuentes en familias con padres alcohólicos) estaban vinculados con la utilización de alcohol por parte de los adolescentes. Los autores llegaron a la conclusión de que «el alcoholismo de los padres estaba asociado con el aumento de los acontecimientos vitales negativos e incontrolables que, a su vez, estaban vinculados a las emociones negativas, a las relaciones con compañeros drogadictos y a la utilización de sustancias» (p.16). En un estudio longitudinal, Chassin y sus colaboradores (1993) encontraron un fuerte efecto del abuso del alcohol por parte de los padres, incluso tras controlar el estrés y las emociones negativas. También algunas experiencias infantiles muy estresantes, como el abuso sexual, pueden provocar vulnerabilidad ante problemas posteriores. Las mujeres con una historia de abusos sexuales infantiles corren el riesgo de desarrollar una amplia gama de problemas psicológicos,que incluyen también el abuso de sustancias (Kendler,Bulik, et al, 2000).
VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA. ¿Existe una «personalidad alcohólica», esto es, una organización de la personalidad que predisponga al sujeto a recurrir al alcohol,en vez de adoptar otras estrategias más adecuadas para afrontar el estrés? ¿Hay personas que recurran al alcohol para reducir su malestar? Los investigadores han encontrado que muchas personas con riesgo de abusar del alcohol tienden a ser emocionalmente inmaduras, a esperar demasiado del mundo, a necesitar una enorme cantidad de alabanzas, a reaccionar ante los fracasos con fuertes sentimientos de inferioridad, a tener una baja tolerancia ante la frustración, y a sentirse inseguros de su papel sexual. También son más impulsivas y agresivas (Morey, Skinner, yBlash?eld, 1984).Recientemente una gran cantidad de investigaciones se han centrado en las relaciones entre el abuso del alcohol y otros trastornos como la personalidad antisocial, la depresión y la esquizofrenia. Más o menos la mitad de las personas con esquizofrenia también muestran dependencia o abuso del alcohol u otras drogas (Kosten, 1997). La mayor parte de la investigación sobre la comorbilidad ha encontrado relaciones entre la personalidad antisocial (véase elCapítulo 10) y los trastornos por adicción, de manera que entre el setenta y cinco y el ochenta por ciento de estos estudios han hallado una fuerte asociación entre ambos trastornos (Alterman, 1988), y el trastorno de conducta (Slutsky,Heath, et al., 1998). La relación entre la personalidad antisocial y el abuso del alcohol es especialmente consistente(Harford y Parker 1994; Rounsaville, Kranzler, et al., 1998),si bien no se sabe qué trastorno es la causa del otro (Carroll,Ball, y Rounsaville, 1993). Las personas antisociales suelen mantener elevadas tasas de abuso de sustancias (Clark,Watson, y Reynolds, 1995), mientras que mediante un análisis realizado sobre ocho programas de tratamiento del alcohol, Morganstern, Langenbucher, y sus colaboradores(1997) encontraron que el 57,9 por ciento de los sujetos tenía un trastorno de personalidad, y el 22,7 por ciento cumplía los criterios del trastorno de personalidad antisocial.Si bien es cierto que este tipo de resultados ofrece interesantes vías para la comprensión de las causas del alcoholismo, todavía resulta difícil evaluar el papel de ciertas características de personalidad en el desarrollo del trastorno. Ciertamente, no todas las personas con características de personalidad similares se convierten en alcohólicas,mientras que sí lo hacen otras con personalidades muy dispares. El único rasgo común de la mayoría de las personas que abusan del alcohol es su desajuste personal, e incluso así la mayoría de las personas desajustadas no se convierten en alcohólicos. Así pues, una personalidad alcohólica podría ser tanto el resultado como la causa de su dependencia del alcohol. Esto es, el uso excesivo del alcohol puede producir una personalidad antisocial, pero también una persona antisocial puede consumir alcohol en exceso, o también ambas posibilidades pueden ser correctas.Una gran cantidad de investigaciones sugieren la existencia de una relación entre los trastornos depresivos y el abuso del alcohol, aunque parece haber diferencias sexuales en dichos vínculos (Kranzler et al., 1997). Moscato, Russell,et al., (1997) encontraron que la correlación entre la depresión y el abuso del alcohol es más fuerte entre las mujeres.También se han demostrado relaciones entre el alcoholismo y otros trastornos como la personalidad limíte(Miller et al., 1993b), los trastornos de ansiedad (DeasNes-mith, Brady, y Campbell, 1998), y el trastorno bipolar(Mason y Ownby, 1998).Cualquiera que sea la razón por la que estos trastornos se presentan juntos, es necesario tenerlo en cuenta a la hora de aplicar un tratamiento (Petrakis, González, et al, 2002;Sinha y Schottenfeld, 2001). Brems y Johnson (1997) recomiendan que el tratamiento de este tipo de problemas desalud mental se realice de manera interdisciplinar, sensibilizando a los enfermeros hacia las di?cultades que conlleva el tratamiento de este tipo de pacientes. La utilización de la terapia cognitivo-conductual con pacientes depresivos que abusan de sustancias está ofreciendo resultados más positivos que otras terapias alternativas, como la terapia de relajación con un tratamiento estándar del alcoholismo(Brown, Evans, et al., 2001).
ESTRÉS, DISMINUCIÓN DE LA TENSIÓN, Y REFORZAMIENTO.
Algunos investigadores han señalado que la persona que suele abusar del alcohol se muestra descontenta con su vida, y es incapaz de tolerar la tensión y el estrés(Rutledge y Sher, 2001). Por ejemplo, Hussong, Hicks, et al.(2001), y Kushner, Thuras, et al. (2000), han encontrado una fuerte asociación entre el consumo de alcohol y ciertas emociones negativas como la ansiedad y las dolencias somáticas. En otras palabras, los sujetos beben para relajarse. Desde esta perspectiva, cualquiera que encuentre efectos relajantes en el alcohol se encuentra en peligro de convertirse en un alcohólico, incluso aunque no atraviese situaciones especialmente estresantes. Sin embargo, el modelo causal de reducción de la tensión es difícil de aceptar como única hipótesis explicativa. Si esto fuese la principal causa del abuso del alcohol, deberíamos esperar una prevalencia muchísimo más alta de este problema, ya que el alcohol suele reducir la tensión de la mayoría de las personas que lo utilizan. Por otra parte, este modelo no explica la razón por la que algunos bebedores son capaces de mantener el control y funcionar adecuadamente, mientras que otros no lo son.Cox y Klinger (1988; Cooper, 1994) han descrito un modelo motivacional que sitúa la mayor parte de la responsabilidad sobre el individuo. Según este modelo, la razón fundamental para consumir alcohol es la motivación; estoes, una persona decide, consciente o inconscientemente,consumir una bebida alcohólica determinada. Así pues, la consume para obtener resultados afectivos, e incluso efectos indirectos como la aprobación de los compañeros. En de?nitiva, el alcohol se consume porque resulta reforzante.
EXPECTATIVAS DE ÉXITO SOCIAL. Recientemente,algunos investigadores han empezado a explorar la idea de que las expectativas cognitivas pueden desempeñar un papel muy importante, tanto en el inicio del consumo de alcohol como en el mantenimiento de esa conducta (Con-nors, Maisto, y Derman, y 1994; Marlatt, Baer, et al., 1998).Muchas personas, sobre todo los adolescentes, esperan que el alcohol disminuya su tensión y su ansiedad, y que incremente su deseo sexual y su placer por la vida (Seto y Barba-ree, 1995). Según el modelo de in?uencia recíproca, los adolescentes empiezan a beber debido a sus expectativas de que el alcohol aumentará su popularidad y aceptación entre sus compañeros. La investigación ha demostrado que las expectativas de obtener bene?cios sociales pueden in?uir sobre las decisiones para empezar a beber, y predicen así el consumo de alcohol (Christiansen et al., 1989).Este modelo ofrece a los profesionales un medio potencialmente muy poderoso para frenar esa conducta entre los jóvenes, o al menos para retrasar su aparición.Desde esta perspectiva, sería posible disuadir el consumo de alcohol en preadolescentes, proporcionándoles herramientas sociales más e?caces, y también mediante la alteración de esas expectativas. Smith y sus colaboradores (1995) han subrayado que la prevención debe dirigirse a los niños que todavía no han empezado a beber, de manera que no lleguen a establecer un ciclo de reforzamiento recíproco entre la expectativa y la bebida (véase la discusión sobre la prevención del consumo de alcohol en el Capítulo 18).Tanto el tiempo como la experiencia ejercen un efecto moderador sobre estas expectativas. En un estudio longitudinal, Sher, Wood, y sus colaboradores (1996) encontraron una disminución signi?cativa de esas expectativas a lo lar godel tiempo. Los estudiantes de más edad mostraban menores expectativas sobre los bene?cios del alcohol que los estudiantes de primer año (véase El mundo que nos rodea12.2, de la página 399).

RELACIONES MATRIMONIALES Y OTRAS DE CARÁCTER ÍNTIMO. Los adultos que tienen menos relaciones íntimas y de apoyo por parte de amigos, tienden a beber más después de un episodio triste, que aquellos con más amigos íntimos y más relaciones positivas (Hussong etal, 2001). El exceso de bebida suele comenzar durante periodos de crisis en la relación de pareja, sobre todo cuando la crisis provoca dolor y auto-devaluación. Por otra parte, una relación de pareja deteriorada puede contribuir al mantenimiento del consumo excesivo de alcohol. Se da el caso de Evelyn C., un ama de casa de treinta y seis años, que empezó a abusar del alcohol durante una época de enorme malestar con su pareja, sobre todo cuando su marido empezó a pasarla noche fuera de casa, y a abusar de ella físicamente cuando regresaba. Estas pautas matrimoniales pueden interactuar mutuamente para inducir un consumo excesivo de alcohol por parte de la esposa. Por ejemplo, un marido que vive con una esposa alcohólica no suele ser consciente de que, demanera gradual inevitable, muchas de sus decisiones cotidianas están basadas en la expectativa de que su esposa estará bebiendo. A su vez, tales expectativas aumentan la probabilidad de que su esposa beba. Eventualmente, todo el matrimonio puede llegar a estar centrado sobre la conducta de beber de una esposa alcohólica. En algunos casos, puede que el cónyuge también comience a beber en exceso. Por lo tanto, una importante preocupación de muchos programas de tratamiento actuales concierne a la identi?cación de los factores de personalidad o de estilo de vida de la pareja, que tienden a impulsar la conducta de abuso del alcohol. Por supuesto, tales relaciones no tienen porqué estar limitadas a la pareja del matrimonio, sino que también pueden aparecer en relación con amantes o amigos íntimos.El consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de divorcio en los Estados Unidos (Perreiray Sloan, 2001), y con frecuencia un factor subyacente en dos de las causas más comunes, como son los problemas económicos y los sexuales. Por supuesto, el deterioro de las relaciones interpersonales de los alcohólicos contribuye además al aumento del estrés y la desorganización de su vida. Por otra parte, la ruptura de las relaciones con la pareja suele ser una situación absolutamente estresante.Asimismo, el estrés del divorcio y el errático periodo de ajustes subsiguientes también puede conducir a un aumento del abuso de sustancias.Los problemas en las relaciones familiares también ejercen una fuerte in?uencia en el desarrollo del alcoholismo. En un estudio longitudinal, Vaillant y Milofsky(1982) describieron seis relaciones familiares que estaban signi?cativamente asociadas con el alcoholismo. Las variables familiares más importantes que parecían predisponer al abuso de sustancias eran la presencia de un padre alcohólico, con?ictos matrimoniales agudos, una supervisión laxa y una disciplina incoherente, múltiples traslados familiares durante los primeros años de la familia, la inexistencia de apego al padre y la ausencia de cohesión familiar.
Factores socioculturales
En un sentido general, nuestra cultura considera al alcohol como un instrumento de relación social, y una manera de aliviar la tensión. Así pues, muchos investigadores han destacado el papel de los factores socioculturales, junto a los ?siológicos y psicológicos, para explicar las elevadas tasas de abuso del alcohol (Vega et al., 1993).El papel de las actitudes culturales hacia la bebida queda muy bien ilustrado por los musulmanes y los mormones, cuyos valores religiosos prohíben el alcohol, y por los judíos ortodoxos, que tienen limitado el alcohol a los rituales religiosos. En consecuencia, la incidencia del alcoholismo entre estos grupos es mínima. En comparación,resulta desmesurada en Europa. Por ejemplo, una investigación reciente han demostrado que las tasas de consumo de alcohol más elevadas entre los jóvenes se producen en Dinamarca y Malta, donde uno de cada cinco estudiantes reconoce haber bebido alcohol en diez ocasiones y durante los últimos treinta días (ESPAD, 2000). Resulta interesante destacar que tanto Europa como otros seis países que han recibido una enorme in?uencia de la cultura europea, como son Argentina, Canadá, Chile, Japón, Estados Unidos y NuevaZelanda, y que constituyen menos del veinte por ciento de la población mundial, consumen sin embargo el ochenta porciento del alcohol que se produce en el mundo (Barry,1982). Los franceses parecen tener la tasa de alcoholismo más elevada del mundo, con aproximadamente el quince por ciento de la población. Francia tiene la tasa más elevada del consumo de alcohol per cápita, y también la tasa más alta de muerte por cirrosis (Noble, 1979). También muestran las tasas de prevalencia más elevadas: en una amplia encuesta sobre pacientes hospitalizados, el dieciocho por ciento(veintinco por ciento de hombres y siete por ciento de mujeres) tenían trastornos relacionados con el uso del alcohol,aunque sólo el seis por ciento de las admisiones se debían a problemas directos con el alcohol (Reynaud, Leleu, et al.,1997). En Suecia, otro país con las altas tasas de alcoholismo,el 13,2 por ciento de las admisiones de hombres en el hospital, y el 1,1 por ciento de las admisiones de mujeres, se pueden atribuir al alcohol (Andreason y Brandt, 1997).También la conducta que se pone de mani?esto bajo la in?uencia del alcohol parece estar muy in?uida por los factores culturales. Lindman y Lang (1994), en un estudio sobre la conducta relacionada con el alcohol, realizada en ocho países, encontraron que la mayoría de los sujetos de su muestra tenían la convicción de que beber mucho provocaba conductas violentas. Sin embargo, la expectativa de que el alcohol provoca agresión está relacionada con tradiciones culturales, y con la exposición a las conductas violentas y agresivas.En de?nitiva, es posible identi?car múltiples razones por las que las personas beben, así como in?nidad de condiciones que pueden predisponerlas a ello, si bien la combinación exacta de factores que hacen que una persona se convierta en alcohólica están todavía por descubrir.

Tratamiento de los trastornos por abuso del alcohol
La dependencia y el abuso del alcohol son trastornos de difícil tratamiento, debido a que la mayoría de los alcohólicos rechazan admitir que tienen un problema, ni tampoco buscan ayuda a menos que «hayan tocado fondo», e incluso muchos de los que acuden a terapia, la abandonan antes de tiempo. Di Clemente (1993) se re?ere a las adicciones como«enfermedades de la negación». Sin embargo, en una revisión reciente de algunos estudios sobre el tratamiento del alcoholismo, Miller, Walters, y Bennett (2001) encontraron que dos tercios de los estudios sobre el tema habían demostrado reducciones signi?cativas en el consumo de alcohol y en los problemas relacionados con éste. En este apartado,examinaremos estrategias de tratamientos tanto de tipo biológico como psicosocial. Como podremos comprobar,algunas de esas estrategias parecen ser más e?caces queotras (Miller y Wilbourne, 2002; Zweben, 2001). En general, lo más e?caz parece ser el enfoque multidisciplinar, ya que los problemas suelen ser muy complejos, y requieren ?exibilidad e individualización de los procedimientos de tratamiento (Margolis y Zweben, 1998). Por otra parte, la persona que abusa de una sustancia necesita ciertos cambios a medida que avanza el tratamiento. Los objetivos del tratamiento suelen incluir la desintoxicación, la rehabilitación física, el control de la conducta de beber, y el convencimiento de que es posible afrontar los problemas de la vida y llevar una vida muy satisfactoria, sin necesidad de recurrir al alcohol. Los programas de tratamiento tradicionales suelen tener, como objetivo principal la abstinencia del alcohol(Ambrogne, 2002). Sin embargo, otros programas están intentando promover el control sobre la bebida como principal objetivo de tratamiento. En cualquier caso, las recaídas son muy frecuentes, por lo que muchos especialistas las consideran como el principal factor a tener en cuenta en el proceso de tratamiento y recuperación (Tims, Leukefeld, yPlatt, 2001).
UTILIZACIÓN DE MEDICINAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DEL ALCOHOL.
Las estrategias biológicas de tratamiento incluyen diversas medidas, tales como fármacos para reducir la intensidad del deseo de beber, o para facilitar el proceso de desintoxicación, y para mejorar la salud (NIH, 2001) tanto física como mental(Romach y Sellers, 1998).

Fármacos que inhiben el deseo de beber. El disul?ram (Antabuse) es una droga que produce violentos vómitos cuando después de tomarla se ingiere alcohol, por lo que puede resultar interesante utilizarla para impedir, de manera transitoria, que el paciente continúe bebiendo(Chic et al., 1992). Sin embargo, esta terapia disuasoria apenas suele utilizarse de manera exclusiva, debido a que los métodos farmacológicos por sí mismos no han demostrado su e?cacia para el tratamiento del alcoholismo (Gorlick,1993). Por ejemplo, como lo normal es que sea el propio paciente el que tome esa medicina, lo único que tiene hacer es dejar de ingerirla cuando quiera beber alcohol. De hecho,la principal utilidad de esta droga radica en que permite interrumpir el ciclo de abuso del alcohol, durante el tiempo su?ciente como para comenzar una terapia. Además también tiene efectos colaterales desagradables; por ejemplo,cabe la posibilidad de que la piel absorba el alcohol de la loción para el afeitado o del agua de colonia, con lo que la droga iniciaría indebidamente su desagradable efecto. Por otra parte, el coste de ese fármaco es mucho mayor que otros tratamientos mucho más e?caces (Holder et al., 1991).Otro tratamiento que se ha utilizado con resultados muy alentadores (O´Malley, Krishnan-Sarin, et al, 2002;Volpicelli, 2001) es la naltrexona (Antaxone), un antagonista de los opiáceos que permite reducir la «necesidad» del alcohol, al bloquear el circuito cerebral del placer (Rohsen-sow, Monti, et al., y 2000). O´Malley, Jaffe, Rode, y Rousan-ville (1996) han demostrado que esta droga disminuye más la ingesta de alcohol y la necesidad de beber, cuando se compara con un placebo. Algunas investigaciones indican que puede ser especialmente e?caz con las personas que se sienten muy ansiosas por beber (Monterosso, Flannery, etal., 2001). Sin embargo, otras investigaciones no han encontrado estos efectos de disminución del deseo de beber(Krystal, Cramer, et al, 2001), por lo que es necesario esperar resultados de más investigaciones.
Tratamientos para disminuir los efectos colaterales del síndrome de abstinencia.
En una intoxicación aguda, el objetivo principal se centra en la desintoxicación o eliminación de las sustancias alcohólicas, así como en el tratamiento de los síntomas de abstinencia que hemos descrito anteriormente, y en la rehabilitación física. Uno de los principales objetivos para el tratamiento del síndrome de abstinencia consiste en disminuir los desagradables síntomas físicos,como el insomnio, dolores de cabeza, malestar gastrointestinal y temblores. Un aspecto esencial es la prevención de la arritmia cardiaca, el agarrotamiento, el delirio y la muerte(Bohn, y 1993). El mejor lugar para poder cumplir estos objetivos es un hospital o una clínica, donde ciertas drogas como el Valium han revolucionado absolutamente el tratamiento de los síntomas de abstinencia. Estas drogas permiten superar la excitación motriz, las náuseas y los vómitos;impiden el delirio y las convulsiones características de la abstinencia; y contribuyen a aliviar la tensión y la ansiedad.Sin embargo, está aumentando la preocupación por la posibilidad de que la utilización de tranquilizantes en esta etapa del tratamiento di?culte la recuperación a largo plazo,e incluso promueva la adicción a otra sustancia. Así pues,algunas clínicas de desintoxicación están explorando estrategias alternativas, como puede ser una reducción gradual del consumo de alcohol, en lugar de una eliminación absoluta. De hecho, la utilización de tranquilizantes puede llegar a ser contraproducente, ya que muchas veces lo único que se consigue es que los pacientes adquieran una nueva adicción.
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS DE TRATAMIENTO.Lo ideal es que la desintoxicación vaya seguida por un tratamiento psicológico, que incluya el asesoramiento familiary la utilización de los recursos sociales para facilitar el empleo, junto a otros aspectos de la readaptación social del paciente. Aunque a veces la psicoterapia individual ofrece buenos resultados, la mayoría de los problemas relacionados con el alcohol se abordan mediante una terapia de grupo, la intervención ambiental, la terapia de conducta y las estrategias que utilizan Alcohólicos Anónimos y otros grupos familiares, como Al-Anon y Al-Ateen.
Terapia de grupo. La terapia de grupo ha demostrado su e?cacia respecto a múltiples problemas clínicos (Pines ySchlapobersky, 2000), sobre todo para los trastornos por abuso de sustancias (Velázquez, Maurer et al., 2001). En esta situación de toma-y-daca (véase el Capítulo 17), las personas que abusan del alcohol tienen que enfrentarse (quizá porvez primera) a sus problemas y a su tendencia a negarlos.Resulta difícil ocultar los problemas con la bebida cuando uno se encuentra junto a otras personas que han tenido di?cultades similares, y que han intentado ocultarlos de manera parecida. Este tipo de tratamiento les permite encontrar nuevas posibilidades para afrontar las circunstancias que les han conducido a la bebida.Con frecuencia,aunque no siempre, este proceso allana el terreno para el aprendizaje de formas más e?caces de afrontamiento, y otras estrategias positivas para solucionar los problemas con la bebida.A veces se invita al cónyuge e incluso a los hijos a unirse al grupo. En otras situaciones, el tratamiento de la familia se convierte en el objetivo principal de la terapia.En este caso,seve al paciente como miembro de una familia con problemas,donde todos sus miembros tienen la responsabilidad de cooperar en el tratamiento. Por desgracia y con cierta frecuencia,el resto de la familia, que quizá haya sido maltratada por el paciente, tiende a mostrarse crítica y punitiva, con lo que éste, que ya ha tenido que sufrir su propia autocrítica, probablemente no tolere demasiado bien esta nueva fuente de desvalorización. En otros casos, puede ocurrir que el resto de la familia promueva inconscientemente la adicción —por ejemplo, un esposo que necesita sentir que es capaz de dominar a su esposa, probablemente se sienta más cómodo cuando ésta se encuentra ebria y repleta de remordimientos.

Intervención ambiental. Igual que ocurre con otras conductas inadaptadas, un programa de tratamiento para el abuso del alcohol probablemente requiera alguna medida destinada a aliviar ciertas situaciones insoportables de la vida del paciente. En efecto, este apoyo por parte del ambiente está demostrando resultar un ingrediente fundamental para su recuperación (Booth et al., 1992a, 1992b).Con frecuencia, las personas con problemas con el alcohol han terminado alejados de su familia y amigos, e incluso han perdido su trabajo. En consecuencia, suelen vivir solos y en barrios marginales. Normalmente, la reacción de las personas que le rodean no suele ser tan comprensiva como lo sería si el paciente sufriera una enfermedad física de magnitud similar. Por esa razón, limitarse a conseguir que los alcohólicos aprendan técnicas de afrontamiento más e?caces puede no ser su?ciente, sobre todo cuando su entorno social continúa siendo hostil y amenazador.
Terapia conductual y cognitivo-conductual.
Un tipo de tratamiento muy interesante y e?caz para el abuso del alcohol es la terapia conductual (véase el Capítulo 17). Unode los métodos más utilizados consiste en el condicionamiento aversivo, que requiere la presentación de una amplia gama de estímulos que, unidos al alcohol, lo convierten en algo desagradable. Por ejemplo, podría asociarse la ingestión de alcohol con una descarga eléctrica, o con una droga que produzca náuseas. A este respecto es posible recurrir a una variedad de estímulos disuasorios. Uno de ellos consiste en una inyección intramuscular de un emético denominado hidrocloridrato de emetina. Al paciente se le suministra alcohol inmediatamente antes de que experimente la náusea que provoca la inyección, de tal manera que termina por asociar la imagen, el olor y el sabor de la bebida, con las arcadas y los vómitos. Así pues, se desarrolla una aversión condicionada ante el sabor y el olor del alcohol. Tras algunas repeticiones, el condicionamiento clásico aversivo actúa como una poderosa fuerza disuasoria de la ingesta de alcohol.Otras estrategias conductuales y cognitivo-conductuales se han centrado en las conductas que aparentemente contribuyen al abuso del alcohol, como puede ser la depresión. La investigación ha demostrado que la intervención cognitivo-conductual puede mejorar el estado de ánimo,pero también reducir el abuso de sustancias (Brown, Evans,Miller, et al., 1997). Otra estrategia conductual que ha demostrado ejercer importantes bene?cios es la terapia conductual de pareja. Esta terapia ha demostrado más ventajas y con un menor coste, que la terapia individual de conducta (Fals-Stewart, O´Farrell, y Birchler, 1997).Uno de los procedimientos más e?caces para el tratamiento del abuso del alcohol es la estrategia cognitivo-conductual que recomienda Alan Marlatt (1985) y Marlat,Baer, y colaboradores (1998). Este tipo de terapia combina las estrategias cognitivo-conductuales con la teoría del aprendizaje social y el modelado de conductas. Esta terapia,que suele denominarse entrenamiento de habilidades, se dirige especialmente a los bebedores jóvenes, que pueden estar en riesgo de desarrollar problemas más graves con el alcohol. Se trata de ofrecer información muy especí?ca sobre el alcohol, de entrenar al sujeto para que sea capaz de afrontar diversas situaciones asociadas con el consumo de alcohol,de modi?car su pensamiento y sus expectativas, de que adquiera habilidades para controlar el estrés, y de proporcionarle entrenamiento en capacidades que le permitan abordar los retos de su vida diaria (Connors, 2001).De hecho, muchos bebedores se sienten más a gusto con las técnicas de autocontrol (Miller, Brown, et al, 1995),cuyo principal objetivo es conseguir una reducción de la ingesta, sin que necesariamente se exija la abstinencia total.Incluso se ha desarrollado un programa informático de entrenamiento en el autocontrol, que ha demostrado empíricamente su e?cacia (Hester, 1997). Por supuesto, las personas con una fuerte dependencia del alcohol encuentran muy difícil lograr la abstinencia total, por lo que suelen fracasar en los programas tradicionales de tratamiento.
Bebida controlada frente a abstinencia completa.
En los últimos años se está prestando mucha atención a otras técnicas psicológicas, que parten de la hipótesis de que algunos bebedores desmedidos no tienen porqué abandonar completamente la bebida, sino que pueden llegar a aprender a beber de manera moderada (Miller, Walters y Bennett,2001; Sobell y Sobell, 1995). Algunos de los estudios realizados (McMurran y Hollin, 1993) sugieren que algunos alcohólicos pueden aprender a controlar su consumo (Senft,Polen, et al., 1997). Miller y sus colaboradores (1986) evaluaron los resultados de cuatro estudios de seguimiento a largo plazo, que habían utilizado este tipo de programas.Encontraron que en cada uno de los estudios, aproximadamente el quince por ciento de los sujetos había sido capaz de controlar su ingesta de alcohol. Este resultado también se ha obtenido en otros estudios (Polich, Armor, y Braiker, 1981).Sí es cierto que existen acusadas diferencias entre instituciones profesionales, respecto a su preferencia por aplicar una estrategia de abstinencia frente a una estrategia de consumo controlado (Ambrogne, 2002; Hsieh y Srebalus, 1997).Dawe y Richmond (1997) realizaron un estudio donde el énfasis se orientó hacia la «reducción del consumo de alco-hol», y encontraron que de las ciento setenta y nueve instituciones encuestadas, el sesenta y seis por ciento reconoció que esta estrategia de tratamiento había tenido cierto éxito.Sin embargo, son muchos los especialistas en este campo que rechazan la idea de que las personas que abusan del alcohol puedan aprender a controlar su consumo, e insisten en la necesidad de una abstinencia total. Despuésde veinticinco años, el debate todavía continúa. Algunos investigadores (Heather, 1995; Kahler, 1995; Sobell y Sobell,1995) mantienen la e?cacia del consumo controlado. Pero otros como Glatt (1995), destacan las di?cultades que estas personas tienen para mantener el control. A su vez,algunos grupos, como Alcohólicos Anónimos, se muestran absolutamente reacios a los tratamientos que promuevenun consumo controlado.
Alcohólicos Anónimos. Una estrategia de tratamiento,que obtiene éxitos considerables es la de los Alcohólicos Anónimos. En 1935 los doctores Bob y Bill W. fundaron enAkron, Ohio, esta organización. Bill W. fue capaz de recuperarse de su alcoholismo mediante un «cambio espiritual profundo»,e inmediatamente se puso en contacto con el Dr.Bob quien, con la ayuda de Bill, consiguió también recuperarse. A partir de ahí empezaron a ayudar a otros alcohólicos. Desde entonces, Alcohólicos Anónimos ha crecidohasta 51 000 grupos sólo en los Estados Unidos y Canadá,con una tasa anual de crecimiento del siete por ciento (Alco-hólicos Anónimos, 2002). Por otra parte, en muchos otros países del mundo la asociación alcanza los 41 000 grupos.La forma básica de actuar de Alcohólicos Anónimos consiste en un programa de auto-ayuda, que descansa fundamentalmente en las relaciones interpersonales y de grupo. Alcohólicos Anónimos acepta tanto a adolescentes como a adultos con problemas con la bebida, no cobra cuotas, no mantiene documentos con el historial de las personas que acuden a ellos, no participa en causas políticas, y no está a?liado con ninguna tendencia religiosa, si bien el desarrollo espiritual constituye un aspecto esencial del programa de tratamiento. Para asegurar el anonimato, utilizan exclusivamente el nombre de pila. Las reuniones se dedican en parte a actividades sociales, pero en su mayor parte consisten en debates sobre los problemas que sus participantes tienen con el alcohol, frecuentemente aportando el testimonio de personas que han dejado de beber. Los participantes suelen comparar su vida antes y después de haber abandonado el alcohol. Llegados a este punto, resulta importante destacar que la asociación utiliza el término alcohólico, tanto para referirse a una persona que bebe en exceso, como a alguien que ha dejado de beber pero que,según la ?losofía de Alcohólicos Anónimos, debe continuar absteniéndose de consumir alcohol. En efecto, desde la perspectiva de Alcohólicos Anónimos, un alcohólico lo espara toda la vida; para ellos, uno nunca «se cura» del alcoholismo, sino que siempre está «recuperándose».Un aspecto muy importante del programa de rehabilitación de Alcohólicos Anónimos es que parece aliviar la carga de responsabilidad personal, ayudando a los alcohólicos a aceptar que el alcoholismo, como tantos otros problemas, es más fuerte que ellos. Así pues, las personas pueden empezar a dejar de considerarse a sí mismos como seres sin voluntad ni fuerza moral, sino más bien como alguien que tiene un achaque —no pueden beber— de la misma manera que hay otras personas que no toleran ciertas medicinas. Mediante la ayuda mutua y el apoyo de otros miembros que han tenido experiencias similares, muchos alcohólicos empiezan a tomar conciencia de sus problemas,y experimentan una nueva sensación de ser útiles, un fortalecimiento de su yo, y aprenden técnicas de afrontamiento más e?caces. Por supuesto, la participación continuada en el grupo facilita la prevención de las crisis y recaídas.Otros movimientos de a?liación, como los grupos familiares Al-Anon y Al-Ateen (que alcanzan la cifra de35 000 grupos en Estados Unidos y Canadá), intentan conseguir que todos los miembros de la familia compartan experiencias y problemas, puedan comprender la naturaleza del alcoholismo, y aprendan técnicas para enfrentarse con los problemas que trae consigo vivir en una familia con uno o más miembros afectados. Este tipo de estrategias siguen a veces el modelo de Alcohólicos Anónimos, aunque incluyen también otros métodos de tratamiento (Wallace, 1996).Los informes sobre el éxito de Alcohólicos Anónimos provienen fundamentalmente de informaciones anecdóticas,pero nunca de estudios objetivos, debido a que la asociación no participa directamente en investigaciones externas comparativas. Sin embargo, diversos estudios han encontrado que su procedimiento resulta e?caz para ayudar a evitar el consumo de alcohol (Conners,Tonigan y Miller, 2001). En un estudio ya clásico, Brandsma, Maultsby y Welsch (1980), incluyeron un programa de Alcohólicos Anónimos en un extenso estudio comparativo de diversas estrategias de tratamiento. El éxito de este método con alcohólicos muy adictos fue muy pequeño.Un resultado a destacar es que el método de Alcohólicos Anónimos tiene unas elevadas tasas de abandono,en comparación con otros tipos de terapia. Más o menos la mitad de quienes inician un programa de Alcohólicos Anónimos lo abandona antes de tres meses. Chappel (1993) atribuye esta elevada tasa a la tendencia de los alcohólicos a negar su problema, a resistir las presiones externas y al rechazo a la propia asociación. Aparentemente, muchos alcohólicos son incapaces de aceptar la calidad cuasireligiosa de las sesiones, y el formato testimonial en grupo, que son la base principal del programa. En el estudio de Brandsma, los participantes que habían sido asignados al grupo que siguió procedimiento de Alcohólicos Anónimos encontraron posteriormente más di?cultades vitales y bebieron más que las personas que habían seguido otro tipo de tratamiento. Sin embargo, en la parte positiva, un estudio de Morganstern, Lobouvie, y sus colaboradores (1997), encontró que la asociación Alcohólicos Anónimos, tras haber seguido un programa de tratamiento distinto,mejoraba los resultados,y otro estudio de Tonigan, Toscova y Miller (1995) encontró que la asociación Alcohólicos Anónimos favorecía el éxito delos pacientes externos.

ESTUDIOS DE LA EFICACIA Y CUESTIONES SOBREEL TRATAMIENTO. Los resultados del tratamiento del alcoholismo varían de manera considerable, dependiendo de la población que se estudia y de los procedimientos utilizados. Los resultados varían desde tasas muy bajas de éxito,hasta porcentajes cercanos al noventa por ciento, cuando se han utilizado modernos procedimientos tratamiento y de post-tratamiento. Quienes además de su adicción al alcohol también tienen un trastorno de personalidad o un trastorno afectivo,suelen obtener peores resultados que quienes únicamente tienen el problema con el alcohol (Woelwer, Burts-cheidt et al., 2001). El tratamiento suele ser más e?caz cuando la persona admite que necesita ayuda, cuando hay recursos de tratamiento apropiados y cuando el paciente acude regularmente a la terapia. También una buena relación con el terapeuta contribuye al éxito del tratamiento (Con-nors et al., 1997). Una nueva estrategia que está resultando muy interesante intenta reforzar la motivación y la abstinencia desde el principio del proceso, realizando un control continuado de la conducta de beber. Miller, Bene?eld, y Tonigan(1993) encontraron que estos controles durante las primeras etapas de la terapia producían una mayor disminución del consumo de alcohol ya en las primeras seis semanas.Algunos investigadores están convencidos de que el tratamiento para el abuso del alcohol sería más e?caz si se tuvieran en cuenta algunas importantes características de los pacientes (Mattson, Allen, Lonabaugh et al., 1994). Esto es,los pacientes que tienen determinadas características de personalidad quizás reaccionen mejor a una terapia especí?ca que a otras. Esta idea se puso a prueba en un estudio que emparejó tratamientos con pacientes, y que había sido promovido por el Instituto Nacional Para El Abuso Del Alcohol Y El Alcoholismo. Dicho estudio, que se inició en 1989, se realizó con 1 726 pacientes y ochenta terapeutas que aplicaban alguna de entre tres estrategias de tratamiento diferentes.El estudio comparó la e?cacia de tres estrategias de tratamiento: (1) un programa de doce etapas, similar al de Alcohólicos Anónimos (pero no promovido por ellos), y denominado Terapia de Doce Etapas (TDE); (2) un programa de terapia cognitivo-conductual; y (3) una técnica denominada Terapia De Incremento Motivacional, que intentaba conseguir que los clientes asumieran la responsabilidad de ayudarse a sí mismos. Se eligieron estas estrategias por su e?cacia para el tratamiento del alcoholismo, y por su potencial para realizar emparejamientos (Gordis,1997). Los investigadores evaluaban a los pacientes en diez características que según la literatura cientí?ca estaban relacionadas con la e?cacia del tratamiento (Babor, 1996;Proyecto MATCH, 1997): diagnóstico de alcoholismo, deterioro cognitivo, capacidad conceptual, sexo, interés por buscar un signi?cado a la vida, motivación, gravedad psiquiátrica, gravedad del alcoholismo, apoyo social a la conducta de beber frente a la abstinencia y presencia de alguna sociopatía (de un trastorno de personalidad).Los resultados fueron absolutamente inesperados: el emparejamiento de los pacientes con determinados tratamientos no parecía ejercer ningún efecto sobre el resultado del tratamiento. En efecto, cada uno de los programas consiguió resultados similares.

PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS. Uno de los principales problemas en el tratamiento de los trastornos de adicción, es mantener la abstinencia o el autocontrol, una vezque se ha logrado eliminar el exceso de conducta (Tims,Leukefeld y Platt, 2001). La mayoría de los programas para el tratamiento del alcohol ofrece unas elevadas tasas de éxito para «curar» el problema, pero la mayoría fracasan ala hora de mantener esos resultados. Muchos programas de tratamiento no prestan la atención su?ciente al mantenimiento de la conducta, ni a la prevención de la recaída.Dado que las personas con dependencia del alcohol son muy vulnerables a la recaída, algunos investigadores se han centrado en la necesidad de ayudarles a mantener la abstinencia. Una estrategia cognitivo-conductual se plantea la recaída como el factor fundamental del proceso de tratamiento (Marlatt, 1985; Marlatt y Vandenbos, 1997). Las conductas que subyacen a la recaída son conductas «indulgentes», basadas en la historia de aprendizajes del sujeto.Cuando éste se mantiene abstemio o controla su adicción,logra una sensación de control sobre su conducta. Cuanto más tiempo sea capaz de mantener ese control, tanto mayor será su sensación de éxito, y superior la probabilidad de que sea capaz de afrontar la adicción y mantener el control. Sin embargo, es posible que la abstinencia se incumpla mediante un proceso paulatino y probablemente inconsciente, y no tanto según la imagen tradicional de «tirar todo por la borda». Desde la perspectiva cognitivo-conductual,puede ocurrir que una persona, aunque mantenga su abstinencia, adopte inadvertidamente una serie de minúsculas decisiones que forman una cadena de conductas, que hacen casi inevitable la recaída. Por ejemplo, una persona que sigue la abstinencia del alcohol, pero que compra una botella de whisky para ofrecer a sus amigos, está preparando inconscientemente el camino de la recaída.Otro tipo de conductas que inducen a la recaída es el«efecto de violación de la abstinencia», en el que incluso transgresiones minúsculas son consideradas de una manera dramática. El efecto funciona de la siguiente manera: la persona en abstinencia está convencida de que no debe, bajo ninguna circunstancia, recaer en su antiguo hábito. Los programas de tratamiento orientados a la abstinencia siguen de una manera especial esta regla de prohibición.¿Qué ocurre, entonces, cuando el paciente comete un«pecadillo» y acepta una copa de un viejo amigo, o en un banquete de bodas? Perderá inmediatamente su sensación de auto e?cacia —su con?anza— necesaria para controlar la bebida. Al sentirse culpable por haber violado su voto de abstinencia, puede racionalizar que «ya que lo he estropeado, hagámoslo al completo».En un tratamiento de prevención de la recaída, se enseña a los clientes a reconocer las decisiones aparentemente irrelevantes, pero que actúan como señales de alarma ante una posible recaída. Se destaca la importancia de las situaciones de alto riesgo, tales como ?estas o espectáculos, y se enseña a los individuos a evaluar su propia vulnerabilidad ante la recaída. También se les entrena a no desfallecer en caso de recaída. Algunos terapeutas incluso han incorporado una fase de «recaída plani?cada» en sus tratamientos. En otras palabras, cuando se enseña a los pacientes a estar alerta ante las recaídas, llegan a ser más capaces de controlarla.

ABUSO Y DEPENDENCIADE LAS DROGAS
Junto al alcohol, las drogas psicoactivas más habitualmente asociadas en nuestra sociedad con el abuso y la dependencia son (1) narcóticos, como el opio y sus derivados, tales como la heroína; (2) sedantes, como los barbitúricos; (3)estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas; (4) drogas ansiolíticas, como las benzodiacepinas; y (5) alucinógenos,como el LSD y el PCP (los efectos de éstas y otras drogas se resumen en la Tabla 12.2).También la cafeína y la nicotina son drogas que generan dependencia, y los trastornos asociados con la abstinencia del tabaco y la intoxicación por cafeína están incluidos en el sistema de clasi?cación diagnóstica del DSM-IV-TR.En el apartado El mundo que nos rodea 12.3 de la página408, se discute con más detalle el efecto de estas drogas.Se ha estimado que veintiocho millones de personas en todo el mundo ponen en riesgo su salud a utilizar diversas sustancias psicoactivas diferentes al alcohol, el tabaco, y disolventes volátiles como el pegamento (OMS, 1997). Además, probablemente la frecuencia del uso de drogas esté subestimada, dado que la mayoría de quienes abusan de drogas no buscan tratamiento. De hecho, un estudio reciente (Newcomb, Galaif, y Locke, 2001), encontró que un tercio delas personas que abusan de drogas se recuperan sin necesidad de tratamiento. Aunque puede ocurrir en cualquier edad, la dependencia y el abuso de drogas son más frecuentes durante la adolescencia y los primeros años de la edad adulta (Smith,1989; Instituto Nacional Para el Abuso Del Alcohol Y El Alco-holismo, 2002), y pueden variar en función del área metropolitana, la raza, el status laboral, y otras características demográ?cas (Hughes, 1992). Los problemas relacionados con el abuso de sustancias son relativamente más prominentes entre las minorías económicamente deprimidas (Trem-ble, Padillo, y Bell, 1994). Más adelante en este mismo apartado, analizaremos las razones de este hecho.La medida en que el abuso de las drogas se ha convertido en un problema social se pone de mani?esto en un estudio realizado entre aspirantes a conseguir un empleo en un gran hospital universitario de Maryland (Lange et al.,1994). A partir de 1989, y durante un periodo de dos años,todos los aspirantes a conseguir un empleo pasaban un examen que permite saber si consumían drogas. De los 593aspirantes, el 10,8 por ciento mostraron resultados positivos de haber consumido drogas ilícitas. La droga más frecuentemente detectada fue la marihuana (cincuenta y cincopor ciento de los resultados positivos), seguida de la cocaína (treinta y seis por ciento) y los opiáceos (veintiocho porciento). También se ha encontrado que los trabajadores en activo consumen una cantidad importante de drogas. En un estudio sobre la satisfacción laboral en una muestra de cuatrocientos setenta adultos, Galaif, Newcomb, y Car-mona (2001) encontraron que el consumo de múltiples drogas predecía un deterioro del funcionamiento laboral, y la insatisfacción en el trabajo, cuatro años después.Entre las personas que abusan de las drogas, puede encontrarse una amplia variedad de pautas de conducta,dependiendo del tipo, la cantidad y la duración de la droga que se utiliza; de la constitución ?siológica y psicológica de la persona; y, en algunos casos, del entorno social en que tiene lugar el consumo. Por lo tanto, resulta más utilidad abordar de manera separada algunas de las drogas más habituales en nuestra sociedad contemporánea.
El opio y sus derivados (narcóticos)
La humanidad ha consumido opio y sus derivados durante 5000 años. Galeno (130-201) consideraba que la teriaca,cuyo ingrediente principal es el opio, era una panacea:Contrarresta el veneno y las picaduras venenosas, cura los dolores de cabeza inveterados, el vértigo, la sordera, la epilepsia, la apoplejía, la debilidad visual, la afonía, cualquiertipo de tos, la expectoración de sangre, la opresión respiratoria, los cólicos, la ictericia, el malhumor, las piedras en el riñón, las molestias urinarias, la ?ebre, la gota, la lepra,los problemas de las mujeres, la melancolía, y todas las pestilencias.Todavía en la actualidad, se utilizan los derivados del opio para algunos de los problemas mencionados por Galeno.El opio es una mezcla de unas dieciocho sustancias químicas, que se conocen como alcaloides. En 1805, se encontró que el alcaloide más abundante (entre diez y elquince por ciento) era una sustancia con sabor a polvo que actuaba como un poderoso sedante y un e?caz alivio para el dolor; se denominó mor?na en honor de Morfeo, dios del sueño en la mitología griega. La aguja hipodérmica se introdujo en América alrededor de 1856, lo que facilitó la administración de mor?na a los soldados que luchaban en la Guerra civil, y no sólo a los que habían sido heridos en batalla, sino también a quienes sufrían de disentería. Por lo tanto, muchos veteranos de la guerra civil retornaron a la vida cotidiana con adicción a esa droga, una situación que eufemísticamente se denominaba «enfermedad militar».Los cientí?cos, preocupados por las propiedades adictivas de la mor?na, supusieron que una parte de la molécula de la mor?na podría ser responsable de sus propiedades analgésicas (estrés, eliminar el dolor sin inducir la inconsciencia), mientras que otras moléculas serían responsables de su poder adictivo. Al cambiar al siglo XX, se descubría que si la mor?na se trataba con un producto químico fácilmente disponible y muy barato, denominado anhídrido acético, se convertía en otro potente analgésico denominado heroína. La heroína fue aclamada de manera entusiasta por su descubridor, Heinrich Dreser (Boehm, 1968).Los cientí?cos de la época quedaron también maravillados por sus propiedades, con lo que esta droga se prescribió de manera muy extensa para aliviar el dolor y otros problemas similares. Sin embargo, la heroína supuso una cruel decepción, ya que resultó ser incluso más peligrosa que la mor?na, de acción más rápida y más intensa, pero mucho más activa. Inmediatamente, la heroína se eliminó de la práctica médica.
A medida que se iba haciendo evidente que el opio y sus derivados -incluyendo la codeína que se utiliza para aliviar la tos- eran peligrosamente adictiva,el Congreso de los Estados Unidos elaboró la ley Harrison en 1914. Con esta ley, la venta y distribución no autorizadas de ciertas drogas se convirtieron en un delito federal; médicos y farmacéuticos tenían que dar cuenta de todas las dosis que dispensaban.Así pues, de la noche a la mañana, cambió el papel de los usuarios crónicos de narcóticos, que pasaron de ser adictos tolerados, a criminales. Incapaces de obtener la droga de manera legal, muchos recurrieron a canales ilegales, y eventualmente a otras acciones delictivas, para poder mantener un consumo que de repente se había vuelto legal y muy caro.En una encuesta reciente, alrededor de 2,4 millonesde americanos reconocen haber probado la heroína, y casi250.000 personas admiten haberla utilizado durante los últimos doce meses (Departamento De Salud Y ServiciosHumanos de Estados Unidos, 1997). En el año 2000, la sobredosis de heroína supuso el 16% de todos los ingresos en urgencias relacionados con drogas (InformeDAWN, 2001).

EFECTOS DE LA MORFINA Y DE LA HEROÍNA. La mor?na y la heroína suelen introducirse en el interior del cuerpo fumando, esnifando (inhalando el polvo), comiendo, «picándose la piel» y «chutándose» (los dos últimos métodos consisten en inyectarlas mediante una aguja hipo-dérmica). Picarse la piel consiste en inyectar la droga líquida justo debajo de la piel, mientras que chutarse consiste en inyectar la droga directamente a la sangre. En los Estados Unidos, lo más habitual es pasar de esnifar a chutarse.Los efectos inmediatos de la heroína inyectada o esnifada son un arranque de euforia (el subidón) que dura unos sesenta segundos, y que muchos adictos comparan con un orgasmo. Sin embargo, los vómitos y las náuseas también son parte de los efectos inmediatos de estas drogas. El subidón va seguido de un estado aletargado y retraído, durante el que las necesidades corporales, incluidas la alimentación y el sexo, disminuyen de manera notable; en este estado predominan las sensaciones placenteras de relajación, euforia,y ensimismamiento. Estos efectos duran entre cuatro y seis horas y van seguidos —en los adictos— por una etapa negativa que exige la necesidad de consumir más droga.La utilización de los derivados del opio durante cierto período de tiempo suele provocar una necesidad ?siológica de seguir consumiendo esa droga. El tiempo necesario para que aparezca la adicción puede variar, pero se ha estimado en unos treinta días. A partir de ahí el adicto se siente físicamente enfermo cuando no puede consumir la dosis acostumbrada. Además,los consumidores de derivados del opio van desarrollando progresivamente tolerancia a esa droga,por lo que cada vez necesitan consumir más.Cuando los adictos a los opiáceos no consiguen su dosis antes de unas ocho horas, empiezan a experimentar síntomas de abstinencia. La gravedad de esta reacción depende de varios factores, incluyendo la cantidad de narcótico que suela consumirse, la duración de los intervalos entre dosis, el tiempo de adicción, y especialmente la personalidad y la salud del adicto.Contrariamente a lo que algunos adictos creen, la abstinencia de la heroína no siempre es peligrosa, ni siquiera demasiado penosa. Muchos adictos son capaces de soportar la abstinencia sin necesidad de ayuda. Sin embargo, algunas personas lo pasan especialmente mal, con síntomas de mucosidad, ojos llorosos, sudoración, inquietud, aceleración del ritmo de respiración y una fuerte necesidad de consumir la droga. A medida que va pasando el tiempo,estos síntomas pueden ir adquiriendo mayor gravedad.Normalmente puede producirse una alternancia entre unas sensación de frío con acaloramiento y una sudoración excesiva, acompañados de vómitos, diarreas, calambres abdominales, dolor en la espalda y en las extremidades, fuertes dolores de cabeza, temblores, e insomnio.Acosado por estas plagas, el individuo rechaza la comida y la bebida lo que,junto a los vómitos, la sudoración y la diarrea, provocan deshidratación y pérdida de peso. En ocasiones los síntomas también incluyen delirios, alucinaciones y actividad maníaca. También puede producirse un colapso cardiovascular que provoca la muerte. En el momento en que se administra mor?na, desaparecen temporalmente este malestar, y se restablece rápidamente el equilibrio ?siológico.Normalmente los síntomas de abstinencia empiezan a disminuir al tercer o cuarto día, y después de una semana ya han desaparecido. A partir de entonces, el sujeto vuelve a comer y a beber y recupera rápidamente el peso perdido.Una vez que han desaparecido los síntomas de abstinencia,se reduce la tolerancia hacia la droga, por lo que existe el riesgo de que si la siguiente dosis es de la misma cantidad que la anterior, pueda producirse una sobredosis.La vida de un adicto a los narcóticos se va orientando,de manera cada vez más exclusiva, a la obtención de la droga, por lo que la adicción suele conducir a una conducta socialmente inadaptada, a medida que el individuo se ve obligado a mentir, robar y a relacionarse con delincuentes,para poder mantener el suministro de drogas. Muchos adictos recurren a pequeños robos para poder mantener su hábito, y algunos utilizan la prostitución como medida de ?nanciación.Junto a la disminución de los valores éticos y morales,la adicción también ejerce efectos físicos adversos sobre el bienestar del individuo. Por ejemplo, una dieta inadecuada puede provocar enfermedades, y aumentar la susceptibilidad a contraer diversos trastornos físicos. También la utilización de jeringuillas no esterilizadas puede provocar diversos problemas, como hepatitis o la infección con el virus del sida. Por otra parte, la utilización de una droga tan poderosa sin supervisión médica y sin los controles gubernamentales que aseguren su pureza puede dar lugar auna sobredosis fatal. La inyección de un exceso de heroína puede llevar a la muerte. De hecho, las muertes por heroína han aumentado durante los últimos años (InstitutoNacional Para El Abuso De Drogas, 1998). Las mujeres que consumen heroína durante el embarazo someten a sus hijos nonatos a un riesgo terrible. Una trágica posibilidad es que nazca un bebé prematuro y con bajo peso, adicto también a la heroína y vulnerable a gran cantidad de enfermedades(Anand y Arnold, 1994; Noia et al, y 1994).La adicción a los opiáceos siempre produce un progresivo deterioro del bienestar personal (Brown y Lo, 2000). La mala salud y el deterioro general de la personalidad, característicos de los adictos a los opiáceos, no proceden directamente de los efectos farmacológicos de la droga sino, por el contrario, de la sangría económica, la dieta inapropiada,el rechazo social, y la pérdida de autoestima, que se va produciendo a medida que el adicto va estando cada vez más desesperado por conseguir su dosis diaria.

FACTORES CAUSALES EN LA DEPENDENCIA Y EL ABUSO DE OPIÁCEOS. No existe una única pauta causal que explique todas las adicciones a las drogas narcóticas.Un estudio de Fulmer y Lapidus (1980) llegó a la conclusión de que las tres razones más frecuentemente citadas para empezar a consumir heroína eran el placer, la curiosidad,y la presión de los compañeros. El placer es la razón más citada (ochenta y uno por ciento). El consumo de opiáceos también puede estar in?uido por la herencia genética(Kendler, Karkowski, et al., 2000), quizá a través de la transmisión de ciertas características de personalidad (Bouchardy Loehlin, 2001). También pueden in?uir otros motivos,como el deseo de escapar del estrés, la inadaptación personal, y aspectos socioculturales (Bry, McKeon y Pandina,1982). Si bien la siguiente clasi?cación de factores causales puede resultar arti?cial, por lo menos supone una forma adecuada de organizar nuestra exposición.
Bases neuronales de la adicción fisiológica. Algunos investigadores han sido capaces de identi?car receptores cerebrales para ciertas drogas narcóticas (Goldstein et al.,1974; Pert y Snyder, 1963; O?cina Para La Evaluación De LaTecnología, 1993). Tales receptores son células nerviosas especí?cas, en el interior de las cuales se aloja la droga, de manera similar a una llave en la cerradura. Esta interacción entre la droga y las células del cerebro es lo que parece provocar la acción de la droga y, en el caso de las drogas narcóticas, la adicción. La utilización repetida de opiáceos provoca cambios en los sistemas de neuro transmisores que regulan la motivación y la capacidad para controlar el estrés(DeVries y Shippenberg, 2002).El cuerpo humano también produce sus propias sustancias opioides, denominadas endor?nas, en la glándula pituitaria del cerebro. Tales sustancias se producen como respuesta a la estimulación, y se cree que están relacionadascon la reacción del cuerpo ante el dolor (Bolles y Faselow,1982). Algunos investigadores sospechan que las endor?nas pueden tener mucho que ver con la adicción a las drogas, y especulan con la idea de que la necesidad de consumir drogas narcóticas esté relacionada con la carencia de endor?nas. Sin embargo, las investigaciones sobre el papel de las endor?nas en la adicción a las drogas no ha obtenido resultados concluyentes, ni tampoco ha generado medios e?caces de tratamiento.
Adicción y psicopatología. Se ha encontrado una elevada incidencia de personalidad antisocial entre los adictos a la heroína (Alterman, McDermott, et al., 1998). Al comparar a un grupo de cuarenta y cinco varones jóvenes adictos e ingresados en prisión, con un grupo de reclusos de control sin adicción a las drogas, Gilbert y Lombardi (1967) encontraron algunas características distintivas como «los rasgos antisociales de los adictos, su depresión, su tensión, inseguridad, sentimientos de inadecuación, y su di?cultad para establecer relaciones interpersonales cálidas y duraderas»(p. 536). Meyer y Mirin (1979) encontraron que los adictosa los opiáceos eran personas muy impulsivas e incapaces de aplazar la grati?cación. Kosten y Rounsaville (1986) encontraron que el sesenta y ocho por ciento de los heroinómanos también tenía algún otro trastorno de personalidad. Sin embargo, como ocurre en el caso del alcoholismo, resulta esencial tener cuidado de diferenciar entre los rasgos de personalidad previos y posteriores a la adicción; la elevada incidencia de psicopatologías entre los adictos a los narcóticos puede deberse en parte a los propios efectos de la adicción.
Adicción y factores socioculturales. En nuestra sociedad, existe una subcultura de los narcóticos, donde los adictos acuden en busca de drogas y de protección contra las sanciones de la ley. Aparentemente, la mayoría de los adictos a los narcóticos participa en esta cultura. La decisión de introducirse en este mundo tiene importantes implicaciones para el futuro, ya que a partir de ese momento todas sus actividades girarán alrededor de su papel de drogadicto. En de?nitiva, la adicción se convierte en un estilo de vida.En una encuesta realizada en tres grandes ciudades de Texas, Maddux y sus colaboradores (1994) encontraron que la mayoría de drogadictos eran personas procedentes de minorías, sin educación y sin empleo.Con el tiempo, la mayoría de los jóvenes adictos quehan abrazado la cultura de las drogas se van haciendo cadavez más retraídos, indiferentes por sus amistades (exceptopor los demás drogadictos) y sexualmente apáticos (Trem-ble et al., 1994). También suelen abandonar sus obligaciones escolares y sus a?ciones deportivas, y mostrar una importante disminución de sus esfuerzos por mejorar. La mayoría de los adictos parecen carecer de una adecuada identidad del papel sexual, y experimentan sentimientos de inadecuación cuando se enfrentan con las exigencias de la edad adulta. Se van sintiendo cada vez más aislados de su cultura, aunque sus sentimientos de pertenencia al grupo seven reforzados por su asociación al ambiente de las drogas.Simultáneamente, empiezan a concebir las drogas como una manera de rebelarse contra la autoridad y los valores convencionales, y también como un mecanismo que les permiten aliviar sus tensiones y ansiedades.

TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. El tratamiento de la adicción a los narcóticos es similar en principio al del alcoholismo, en tanto en cuanto es necesario reconstruir al adicto tanto en su faceta física como en la psicológica, y ayudarle durante el período de abstinencia. Los adictos sienten terror a los síntomas de la abstinencia, aunque éstos son más llevaderos en un hospital, donde además pueden recibir medicinas que alivien su malestar.Una vez que se ha superado la abstinencia física, el tratamiento se concentra en ayudar al sujeto a integrarse en la comunidad, y a mantener su abstinencia de las drogas. Sin embargo, normalmente el pronóstico es poco favorable. El abandono de la heroína no elimina el deseo de la droga. Porlo tanto, un objetivo esencial para tratamiento de la adicción a la heroína debe ser la disminución de ese deseo. Una forma de hacerlo es la que llevó a cabo un equipo de investigación de la Universidad Rockefeller de Nueva York.Utilizaron metadona junto con un programa de rehabilitación (asesoramiento, terapia de grupo, y otros procedimientos), que intentaba lograr la «re-socializacióncompleta» del drogadicto.La metadona es un narcótico sintético parecido a la heroína, e igual de adictivo desde el punto de vista ?siológico. Su e?cacia proviene del hecho de que satisface el vehemente deseo del adicto, pero sin producir el grave deterioro psicológico, aunque sólo sea porque se administra como parte de un «tratamiento» y en el seno de un contexto clínico (véase el apartado Temas sin resolver).Hay otras medicinas, como la buprenorfina (Transtec), que también se han utilizado para tratar la adicción a la heroína. Parece que este fármaco puede resultar un sustituto tan bueno como la metadona, pero con menos efectos secundarios (Kamien, Mikuloichi, y Amass,1999). La buprenorfina actúa como un antagonista de la heroína (Lewis y Walter, 1992), y produce las mismas«sensaciones de alegría» que la heroína (Mendelson yMello, 1992). Sin embargo, esta droga no produce la dependencia física que genera la heroína (Grant y Sonti,1994), y puede retirarse sin que aparezcan síntomas graves de abstinencia. Igual que ocurre con la metadona, labuprenorfina resulta de la máxima eficacia cuando se suministra junto con terapia conductual (Bickel, Amass,Downey, Helmus, y Schuster, 2000).
Cocaína y anfetaminas (estimulantes)Mientras que los narcóticos deprimen (hacen más lenta) la actividad del sistema nervioso central, la cocaína y las anfetaminas la estimula.

COCAÍNA. Igual que ocurre con el opio, la cocaína procede de una planta que se conoce desde la antigüedad, y que se utiliza desde entonces. Se empleaba frecuentemente en la época precolombina de México y Perú (Guerra,1971). Dado que era un producto muy costoso en los Estados Unidos, la cocaína estaba muy bien considerada entre las clases opulentas. Sin embargo, la bajada de los precios provocó un importante aumento de su consumo en los Estados Unidos durante las décadas de los 80 y 90, hasta el punto en que llegó a ser considerada como una epidemia,especialmente entre los grupos sociales medios y altos. Los ingresos en urgencias por sobredosis de cocaína aumentaron sustancialmente entre el año 1978 y el 2000. En el año2000, las urgencias relacionadas con la cocaína supusieron el veintinueve por ciento del total de los problemas con drogas (informe DAWN, 2001).Igual que ocurre con los opiáceos, la cocaína se puede esnifar, comer, o inyectar. Y al igual que ellos, también provoca un estado eufórico de cuatro o seis horas de duración,durante el cual se experimentan sensaciones de con?anza yalegría. Sin embargo, este estado de felicidad suele ir precedido por dolores de cabeza, mareos, e inquietud. Cuando la cocaína se consume de manera habitual, pueden aparecer síntomas psicóticos agudos, tales como terrorí?cas alucinaciones de carácter visual, auditivo y táctil, similares a las dela esquizofrenia en intensidad y diversidad.Al contrario de lo de ocurre con los opiáceos, la cocaína estimula la corteza cerebral, induciendo un estado de excitación e insomnio,a la vez que estimula las sensaciones sexuales. La dependencia de la cocaína también es diferente de la dependencia de los opiáceos. Hace algún tiempo se pensaba que no provocaba tolerancia. Sin embargo en la actualidad se ha demostrado que provoca tolerancia, tanto de carácter agudo como crónico (Jones, 1984). También ha cambiado la idea previa de que los consumidores de cocaína no desarrollan dependencia ?siológica de la droga. Gawin y Kleber(1986) demostraron que los consumidores crónicos mostraban síntomas de depresión, aunque de manera transitoria, cuando dejaban de consumir la droga. En la actualidad,la cantidad de conocimientos que hemos adquirido sobre el abuso de la cocaína, y especialmente respecto a los múltiples problemas de salud y de carácter social que acarrea, ha provocado una considerable modi?cación de los puntos de vista profesionales al respecto. Por ejemplo, esto se demuestra en las modi?caciones diagnósticas que se han producido en el DSM-IV-TR. Se describe un nuevo trastorno —la abstinencia de cocaína— que conlleva síntomas de depresión,fatiga, problemas para dormir e hipersomnia (Foltin yFischman, 1997). También los problemas psicológicos y vitales de los cocainómanos pueden llegar a ser graves. Los problemas laborales, familiares, psicológicos y legales, sonmás frecuentes entre los adictos a la cocaína y al crack (elcrack es el nombre que se da en la calle a la cocaína que ha sido procesada para poder fumarse. El nombre se re?ere al sonido característico que produce al encender el cigarrillo).Por ejemplo, Tardiff y sus colaboradores (1994) encontraron que el treinta y uno por ciento de las víctimas por asesinato en la ciudad de Nueva York habían consumido cocaína. Por otra parte, muchos de los problemas relacionados con la cocaína provienen de la enorme cantidad de dinero que requiere su consumo continuado.Hoy el consumo de cocaína también está asociado con un aumento de la actividad sexual, lo que a menudo provoca la compra de droga a cambio de sexo (Weatherby et al.,1992), y las relaciones sexuales con desconocidos (Balshemet al, 1992). También se ha encontrado que provoca problemas en el funcionamiento sexual. Kim y sus colaboradores(1992) encontraron que, tras un uso prolongado, la mayoría de los consumidores de cocaína perdían interés por el sexo y desarrollaban disfunciones sexuales.Las mujeres que consumen cocaína mientras están embarazadas ponen a sus futuros bebés en riesgo de sufrir problemas ?siológicos y de salud. Aunque la investigación más reciente sugiere que no se produce un «síndrome fetal de crack», tal y como sí ocurre con las madres alcohólicas.

ANFETAMINAS. La primera anfetamina que se utilizó en la historia fue el sulfato de anfetamina, denominado Benzedrina, que se sintetizó por primera vez en 1927, y se vendía en las farmacias como inhalador para destaponar la nariz. Sin embargo, los fabricantes en seguida se dieron cuenta de que algunos usuarios chupaban el inhalador para conseguir un «subidón». Así pues, la gente había descubierto el efecto estimulante del sulfato de anfetamina,mucho antes de que los médicos comenzaran a prescribirlo como estimulante. Al ?nal de los años 30, aparecieron dos nuevas anfetaminas, la Dexedrina (dextroanfetamina) y laMetedrina (hidroclorito de metanfetamina, también cono-cido como speed).Esta última es un estimulante muchísimo más potente que las otras dos del sistema nervioso central,y por tanto mucho más peligroso. De hecho, su uso puedeser letal.Al principio, estas sustancias fueron consideradas como «píldoras maravillosas» que permitían mantenerse alerta, y funcionar temporalmente por encima de lo normal. Durante la Segunda Guerra Mundial, los militares se interesaron por los efectos estimulantes de estas drogas, y tanto los soldados alemanes como los aliados recurrieron a ellas para eliminar los efectos de la fatiga (Jarvik, 1967).También fueron muy utilizadas por la población civil, sobre todo por parte de trabajadores nocturnos, conductores que tenían que recorrer largas distancias, estudiantes que preparaban exámenes, y atletas que pretendían mejorar su propia marca. También se descubrió que las anfetaminas suprimían en el apetito, por lo que se empleaban también para perder peso. Otro uso habitual era el de contrarrestar el efecto de los barbitúricos o de cualquier otra pastilla para dormir que se hubiese tomado la noche anterior. En de?nitiva, se trataba de un fármaco que los médicos prescribían con gran frecuencia.En la actualidad, todavía se utilizan las anfetaminas de manera ocasional para reducir el apetito, para aliviar la narcolepsia, un trastorno que lleva a quien lo sufre a dormirse constantemente y de manera inevitable a lo largo del día, y también para tratamiento de niños hiperactivos. En efecto,resulta curioso que las anfetaminas tengan sobre estos chavales un efecto calmante (véase el Capítulo 16). También suelen utilizarse para aliviar sentimientos leves de depresión, para mitigar la fatiga y para mantener la alerta durante periodos de tiempo muy prolongados. Sin embargo, la utilización más frecuente de las anfetaminas está relacionada con el ocio (Klee, 1998).
Desde que fueron aprobadas por la Ley De Sustancias Controladas de 1970, las anfetaminas se han clasi?cado como sustancias controladas de nivel 2, esto es, drogas con un elevado potencial de abuso, y que por lo tanto necesitan prescripción médica. Por ello, durante los últimos años se ha reducido la utilización de las anfetaminas con ?nes médicos, por lo que ya resultan más difíciles de obtener de manera legal. Sin embargo, todavía es muy sencillo adquirirlas de manera ilegal, por lo que continúan siendo una de las drogas más frecuentemente utilizadas. Eso mismo ocurre en otros países como Australia (Lintzeris, Holgate, yDunlop, 1996). En el año 2000, el 2,4 por ciento de los ingresos en urgencias a causa de las drogas estaban relacionados con las anfetaminas (encuesta DAWN, 2000; véase el apartado El mundo que nos rodea 12.4, de la página 415).
EFECTOS DEL ABUSO DE LAS ANFETAMINAS. Las anfetaminas no son una fuente mágica de energía extramental o física. Por el contrario, empujan a quienes las utilizan a realizar un enorme gasto a costa de sus propios recursos, llevándolos al borde de una peligrosa extenuación.Las anfetaminas son además adictivas, tanto ?siológicamente como psicológicamente, y el organismo inmediatamente genera tolerancia hacia ellas (Wise, 1996). Así pues,quienes habitualmente abusan de estas sustancias, llegan a consumir dosis tan grandes que serían letales para una persona no habituada a ellas. En ocasiones, hay quien llega a inyectarse la anfetamina para lograr que ejerza su efecto.Cuando se sobrepasa la dosis prescrita por el médico, el resultado es un aumento de la presión sanguínea, dilatación de la pupila, un habla demasiado rápida y poco clara, sudoración abundante, temblores, excitabilidad, pérdida de apetito, confusión e insomnio. Inyectada en gran cantidad, la Metedrina puede provocar tal aumento de la presión sanguínea, como para provocar la muerte inmediata. Por otra parte, el abuso continuado de las anfetaminas puede llegar a producir daños cerebrales, y una amplia gama de psicopatologías, incluyendo un trastorno que se conoce como psicosis por anfetaminas, de características similares a la esquizofrenia paranoide. También el suicidio, el homicidio,la agresión, y otras acciones violentas, están asociadas con el abuso de anfetaminas.
TRATAMIENTO Y RESULTADOS. La abstinencia de las anfetaminas suele ser inofensiva, aunque hay pruebas que aconsejan que cualquier tratamiento debe tener en cuenta la adicción ?siológica (Wise y Munn, 1995). En algunos casos, una abstinencia abrupta puede dar lugar a calambres,náuseas, diarrea y convulsiones. De hecho, suele dar lugar a sentimientos de cansancio y depresión. La depresión suele alcanzar su punto máximo a las cuarenta y ocho o setenta y dos horas, y se mantiene de manera intensa durante un parde días, momento a partir del cual empieza a disminuir progresivamente. Puede que todavía persistan sentimientos leves de depresión y lasitud durante unas cuantas semanaso incluso meses. Si se ha producido daño cerebral, quedan como efectos residuales la di?cultad para concentrarse,aprender y recordar, lo que provoca deterioros de carácter social, económico y de la personalidad.

Barbitúricos (sedantes)Durante los años 30 se desarrollaron unos poderosos sedantes, denominados barbitúricos. Aunque estas sustancias son legales bajo control médico, sin embargo se trata de drogas muy peligrosas, que provocan dependencia física y psicológica, y cuya sobredosis es letal.
EFECTOS DE LOS BARBITÚRICOS. Los barbitúricos se utilizaban habitualmente para tranquilizar a los pacientes y facilitar el sueño. Actúan como depresores de la actividad del sistema nervioso central (Pickworth et al, 1997).Poco después de haber tomado un barbitúrico, se experimenta una sensación de relajación y la desaparición de cualquier tensión, seguidas de una laxitud física e intelectual, con tendencia a la modorra y al sueño —la intensidad de estas sensaciones depende del tipo de barbitúrico y de la cantidad que se haya tomado—. Dosis grandes suelen producir sueño inmediato, mientras que una dosis excesiva suele ser letal, porque provoca la paralización de los centros cerebrales que controlan la respiración. Otros efectos habituales de esta droga son el deterioro de la capacidad de tomar decisiones y solucionar problemas, la pereza, habla lenta y cambios súbitos de humor.El uso excesivo de los barbitúricos también provoca tolerancia y dependencia física y psicológica. Puede producir daños cerebrales y deterioro de la personalidad. Pero al contrario de lo de ocurre con los opiáceos, la tolerancia hacia los barbitúricos no conlleva un incremento de la cantidad necesaria para provocar la muerte. Esto quiere decir que es muy fácil ingerir una sobredosis mortal de manera accidental.
FACTORES CAUSALES EN EL ABUSO Y DEPENDEN-CIA DE LOS BARBITÚRICOS. Aunque muchos jóvenes experimentan con los barbitúricos, no todos adquieren dependencia de esta sustancia. De hecho, las personas dependientes de los barbitúricos suelen tener una edad avanzada y los utilizan como «pastillas para dormir», sin consumir ningún otro tipo de droga (quizá con la excepción del alcohol o algún tranquilizante menor). Suele denominarse a estas personas abusadores silenciosos, ya que se limitan a tomar la droga en la privacidad de su hogar, y no suelen provocar escándalo público.Es frecuente que los barbitúricos se combinen con el alcohol. De hecho, hay quien añade anfetaminas a esta combinación. Al hacer esto, están jugando a la ruleta rusa con la muerte, ya que cada una de estas drogas aumenta la acción de la otra.
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. Como ocurre con muchas otras drogas, resulta esencial para el tratamiento discriminar entre la intoxicación por barbitúricos, que depende de los efectos tóxicos de las sobredosis, y los síntomas asociados con la abstinencia, ya que ambos tipos de problemas requieren procedimientos diferentes. Con respecto a los barbitúricos, los síntomas de abstinencia son más peligrosos, graves y duraderos,que la abstinencia de los opiáceos. El paciente con abstinencia de barbitúricos se muestra ansioso y aprensivo, y muestra fuertes temblores en las manos y en el rostro; también puede sufrir insomnio,debilidad, náuseas, vómitos, calambres abdominales, taquicardia, aumento de la presión sanguínea y pérdida de peso.También es posible que desarrolle un delirio psicótico agudo.Para quienes suelen consumir dosis grandes, los síntomas de abstinencia pueden durar más de un mes, aunque habitualmente tienden a disminuir después de la primera semana. Afortunadamente, los síntomas de abstinencia en la adicción a los barbitúricos pueden reducirse, mediante la administración de pequeñas dosis del propio barbitúrico o de otra droga similar. También el propio programa de abstinencia resulta relativamente peligroso, sobre todo si la adicción al barbitúrico se combina con alcoholismo o dependencia de otras drogas.

LSD y otras drogas similares(alucinógenos)Los alucinógenos son drogas que inducen alucinaciones.Sin embargo, lo que suelen hacer no es «crear» imágenes sensoriales, sino que las distorsionan hasta el punto que la persona ve u oye cosas de una manera diferente y poco usual. Con frecuencia estas drogas también se denominan psicodélicas. Las principales drogas de esta categoría son el LSD (Dietilamida del Ácido Lisérgico), mescalina, y psilocibina. En los años 70 también se hizo muy popular la fenciclidina o «polvo de Ángel». En este apartado nos centraremos en el LSD, la mescalina y el éxtasis.
LSD. El alucinógeno más potente es el LSD, una droga inodora, incolora e insípida, que puede producir intoxicación con una cantidad inferior a un grano de sal. Se trata de una sustancia sintetizada químicamente, que fue descubierta por el químico suizo Albert Hoffman en 1938. Hoff-man no fue consciente de las cualidades alucinatorias del LSD hasta que probó él mismo una pequeña cantidad. Este es el informe de su experiencia:El viernes pasado, 16 de abril de 1943, tuve que dejar de trabajar en el laboratorio e irme a casa, embargado por una inquietud muy peculiar, unida a una sensación de aturdimiento. Al llegar a casa, me acosté y caí en una especie de borrachera que no resultaba nada desagradable,caracterizada por una gran actividad de mi imaginación.En ese estado de aturdimiento, y con los ojos cerrados (laluz me resultaba desagradablemente brillante) surgieron ante mi una serie de imágenes fantásticas, de una extraordinaria plasticidad y viveza, acompañadas de una sucesión de colores caleidoscópicos muy intensos. Después de un par de horas estas sensaciones fueron desapareciendo progresivamente (Hoffman, 1971, p. 23).A partir de esta experiencia, Hoffman llevó a cabouna serie de auto-observaciones controladas con LSD,algunas de las cuales describió como «horrendas». Algunos investigadores piensan que esta sustancia podría resultar de utilidad para el estudio de los estados alucinógenos característicos de la esquizofrenia. En 1950 el LSDse introdujo en los Estados Unidos para realizar este tipo de investigaciones, y para estudiar sus posibilidades terapéuticas. Sin embargo, esta sustancia no parece tener ninguna utilidad terapéutica.Tras haber consumido LSD, la persona pasa unas ocho horas de cambios perceptivos, con altibajos de humor, y sensaciones de despersonalización y desrealización. La experiencia no siempre es agradable. Puede llegar a ser absolutamente traumática, de manera que los objetos y sonidos distorsionados, los colores ilusorios y los pensamientos alterados, pueden percibirse como algo amenazante y terrorí?co. Por ejemplo, mientras se encontraba bajo la in?uencia del LSD, un estudiante de Derechointentó utilizar un taladro dental para hacer un agujero en su cabeza, para que el tiempo «pudiera continuar» (Rorvik,1970). Otras veces, quienes han tenido «viajes malos» se han prendido fuego, han saltado al vacío desde lo alto de un edi?cio, o han tomado otras drogas que han resultado mortales al combinarse con el LSD.Un fenómeno interesante y poco habitual que ocurre a veces después de tomar LSD, son las escenas retrospectivas(Flash Back), una recurrencia involuntaria de las distorsiones y alucinaciones perceptivas, semanas y meses después de haber consumido la droga. Estas escenas retrospectivas son poco habituales entre quienes sólo han consumido una vez LSD. Pero incluso aunque no aparezca este efecto, un estudio encontró alteraciones permanentes de tipo visual al menos durante dos años después de haber usado LSD. En este estudio, Abraham y Wolf (1988), informaron que un grupo de personas que habían consumido LSD durante una semana tenían una menor sensibilidad visual hacia la luz,durante la adaptación a la oscuridad, y mostraban también otros problemas visuales.

MESCALINA Y PSILOCIBINA. Otros dos alucinógenos son la mescalina, derivada de unos pequeños brotes circulares (los botones de mescal), que aparecen en la parte superior de un cactus que se denomina peyote, y también la psilocibina, que se obtiene de diversas setas «sagradas» de México, que se conocen como Psilocibe Mejicana. Se tratade drogas que se han utilizado durante siglos en ceremonias rituales de los pueblos nativos de México, del suroeste americano y de América central y del Sur. De hecho, los aztecas ya las utilizaban mucho antes de la llegada de los españoles.Se trata de drogas con propiedades alucinógenas, aunque su efecto principal es que permite al individuo ver, oír y experimentar acontecimientos de una manera absolutamente desacostumbrada, transportándolo a la esfera de una «realidad extraordinaria». Igual que ocurre con el LSD, no tenemos pruebas de que la mescalina o el psilocibin en realidad «amplíen la conciencia» o generen ideas nuevas; más bien lo que hacen fundamentalmente es alterar o distorsionar la experiencia>>
Éxtasis
La droga denominada éxtasis o MDMA (3,4-metilenedio-ximetanfetamina) es a la misma vez un alucinógeno y un estimulante, muy popular en las ?estas de adultos jóvenes.Esta droga se patentó en 1913 por la compañía farmacéutica Merck, supuestamente para ser comercializada como una pastilla dietética, aunque por ?n la compañía decidió no llevarla al mercado debido a sus efectos colaterales. Posteriormente, durante la década de los 70 y los 80, se valoró su posible uso para el tratamiento psicológico de una amplia gama de trastornos, tales como el estrés post-traumático, las fobias, trastornos psicosomáticos, depresión,suicidio, adicción a las drogas, o di?cultades para las relaciones personales (Grob, 2000). Sin embargo, los resultados no fueron satisfactorios.De momento,se trata de una droga muy peligrosa, clasi?cada en la categoría más restringida del catálogo elaborado por la administración norteamericana (Murray, 2001). En la actualidad sólo se puede adquirir de manera ilegal.El éxtasis es químicamente similar a la meta anfetamina y a la mescalina, y produce efectos parecidos a otros estimulantes, aunque las investigaciones sugieren que las propiedades alucinógenos de la droga superan a las de la mescalina (Kovar, 1998; Parrott y Stuart, 1997). Unos 20minutos después de haber ingerido éxtasis, se experimentaun «subidón» que va seguido de una sensación de activación, energía, y bienestar. Sus efectos pueden durar varias horas. Quienes la han consumido dicen experimentar una intensa sensación de colores y sonidos, y así como alucinaciones leves (Fox, Parrott, y Turner, 2001; Lieb, Schuetz, yP?ster, von Sydow,y Wittchen, 2002; Soar, Turner, y Parrott,2001), junto a elevados niveles de energía y excitación. Setrata de una sustancia adictiva, aunque no tanto como la cocaína. Su utilización está asociada a unas cuantas consecuencias adversas, como náuseas, sudoración, tensión demandíbula, calambres musculares, visión borrosa y alucinaciones (Parrott, y 2001).El éxtasis cada vez se utiliza más entre estudiantes universitarios y adultos jóvenes, para animar las ?estas o como una droga para las «orgías» (Boys, Lenton, y Norcross,1997). En una encuesta realizada a 12 000 estudiantes universitarios, Strote, Lee, y Weschler (2002) encontraron que entre 1997 y 1999, su uso había aumentado en un sesenta ynueve por ciento, pasando del 2,8 al 4,7 por ciento. Sin embargo, esta tasa de aumento ha disminuido en una encuesta más reciente (NIDA, 2002). Otra encuesta realizada a estudiantes de medicina de Reino Unido, encontró que el cuatro por ciento de los estudiantes reconocían haber utilizado el éxtasis (Webb, Ashton, et al, 1998).Como ocurre con muchos otras drogas ilegales, la utilización recreativa del éxtasis está asociada con características de personalidad de impulsividad y estrechez de juicio(Morgan, 1998). Los usuarios de éxtasis tienen más tendencia a consumir también marihuana, a emborracharse, afumar cigarrillos, y a ser muy promiscuos (Strote, Lee, yWeschler, 2002). Sin embargo, muchas veces son chicos muy jóvenes que asisten a sus primeras ?estas los que recurren a esta droga para sentirse más competentes (Boyes,Marsden, y Strang, 2001).Sin embargo, la investigación ha demostrado sin lugar a dudas las consecuencias negativas tanto psicológicas como físicas (incluyendo la muerte) de esta droga. Un estudio reciente informó el caso de un hombre de veintiún años que había desarrollado un trastorno de pánico después de tomar éxtasis (Windhaher, Maierhofer, y Dantendorfer,1998); en otro caso, una mujer de dieciocho años desarrolló una psicosis después de tomar una sola vez esta droga (VanKampen y Katz, 2001). El éxtasis también está asociado con deterioros en la memoria (Parrott, Lee, y sus colaboradores,1998). También se han encontrado daños cerebrales graves.Granato,Weill, y Rev?llon (1997) describieron el caso de un hombre de veinte años que sufrió un infarto cerebral al tomar éxtasis. Cayó en coma un minuto después.Al despertar mostraba signos de disociación, delirios, alucinaciones visuales y amnesia. Exámenes posteriores mostraron que había sufrido daños en los lóbulos frontales y en el lóbulo temporal derecho.

Marihuana
Si bien es cierto que la marihuana también se clasi?ca entre los alucinógenos suaves, existen diferencias muy importantes respecto a la naturaleza, intensidad y duración de sus efectos, en comparación a los producidos por el LSD, la mescalina y otros alucinógenos. La marihuana proviene de las hojas y las ?ores de la planta del cáñamo, denominada Cannabis sativa. Esta planta crece en climas templados tales como algunas zonas de India, África, México, Sudamérica, y Estados Unidos. La marihuana procede fundamentalmente de las hojas verdes secas, de ahí su nombre coloquial de hierba. Lo más normal es que se consuma fumándola mediante cigarrillos (que se denominan porros, canutos,hierba, etc.) o también en pipa. En algunos lugares se prepara como infusión. La marihuana está relacionada con una droga más fuerte, el hachís, derivado de la resina de la planta del cáñamo, y elaborado como un polvo parecido al chicle. El hachís, igual que la marihuana, suele fumarse.Tanto la marihuana como el hachís se remontan a tiempos antiguos. El cáñamo ya se conocía en la antiguaChina (Blum, 1969; Culliton, 1970), y aparece en los compendios de hierbas del emperador chino Shen Nung, escritos alrededor del año 737 antes de Cristo. Hasta ?nales delos años 60, en los Estados Unidos la marihuana estaba restringida a minorías de bajo nivel social, y a personas del mundo del espectáculo.En la actualidad se está incrementando los problemas relacionados con la marihuana que llegan a la sala de urgencia de los hospitales. A partir de los años 60, ha aumentado de manera exponencial la utilización de la marihuana entre la juventud, y a principios de los años 70 se estimaba que más a menos la mitad de los adolescentes y de los adultos jóvenes americanos habían probado la marihuana, con un diez por ciento que la utilizaba de manera ocasional y habitual. Kandel y sus colaboradores (1986) informaron que en una muestra de sujetos de entre veinticuatro y veinticinco años de edad, el setenta y ocho por ciento de varones y el sesenta y nueve por ciento de mujeres había probado la marihuana. Una encuesta epidemiológica encontró que un tercio de las personas que habían participado en la encuesta nacional sobre abuso de drogas (N= 17.747 en 1995) reconocieron haber utilizado la marihuana (Bobashev y Ant-hony,1998). En una encuesta sobre los ingresos en urgencias relacionados con las drogas (informe DAWN, 2001), el dieciséis por ciento se debían al abuso de marihuana. Como puede imaginarse, muchos de estos ingresos tenían que ver con el consumo de otras sustancias unidas a la marihuana.
EFECTOS DE LA MARIHUANA. Los efectos de la marihuana varían muchísimo, dependiendo de la calidad y la dosis de la droga, la personalidad y el estado de ánimo del usuario, sus experiencias anteriores con la droga, el entorno social, y sus expectativas. Sin embargo, existe un considerable consenso entre los consumidores habituales, de que cuando la marihuana se fuma y se inhala, produce un leve estado de intoxicación. Se trata de una sensación de euforia que se caracteriza por sentimientos de bienestar, aumento de la agudeza perceptiva, una agradable relajación, acompañada por la sensación de estar ?otando a la deriva. Todos los sentidos se ponen alerta. La sensación de que el tiempo se estira y distorsiona, de tal manera que algo que sólo ha durado unos segundos puede parecer una eternidad. También afecta a la memoria a corto plazo, como cuando nos damos cuenta de que nos hemos comido medio bocadillo, pero no recordamos haber dado ni un solo bocado. La mayoría de la gente dice que aumentan sus experiencias agradables, incluidos los intercambios sexuales. Cuando se fuma, la marihuana se absorbe rápidamente, y sus efectos aparecen en cuestión de segundos, aunque raramente duran más de dos o tres horas.Sin embargo, la marihuana también puede producir sensaciones desagradables. Por ejemplo, si se consume cuando se está en una situación de infelicidad, hostilidad,suspicacia o temor, puede llegar a intensi?car esos sentimientos. Con dosis elevadas, algunos individuos más o menos inestables o susceptibles pueden experimentar una fuerte ansiedad y depresión, así como ideas delirantes, alucinaciones, y otras experiencias de tipo psicótico. Hay pruebas de que existe una fuerte relación entre el consumo cotidiano de marihuana y la ocurrencia de síntomas psicóticos (Tien y Anthony, 1990).Los efectos ?siológicos de la marihuana incluyen un aumento moderado del ritmo cardíaco, una disminución del tiempo de reacción, una pequeña contracción del tamaño de la pupila, ojos enrojecidos y con picor, boca seca,y aumento de apetito. La marihuana también provoca trastornos en la memoria y una mayor lentitud en el procesamiento de la información (Pope, Gruber, et al., 2001). El uso continuado de dosis altas durante mucho tiempo, tiende a producir letargo y pasividad. En estos casos la marihuana parece tener un efecto depresivo y alucinógeno.Todavía se está investigando los efectos del consumo continuado y habitual de marihuana, y ya se han identi?cado algunos efectos colaterales de carácter adverso.Por ejemplo,tiende a disminuir el autocontrol. Un estudio que exploró la historia de abuso de sustancias entre asesinos encarcelados,encontró que la droga más utilizada entre los asesinos había sido la marihuana. Un tercio de ellos indicaron que habían consumido esa droga inmediatamente antes del homicidio,y dos tercios se encontraban bajo sus efectos en el momento del crimen (Spunt et al., 1994).Con frecuencia se ha comparado la marihuana con la heroína, si bien ambas drogas tienen muy poco en común,tanto por lo que concierne a la tolerancia como a la dependencia ?siológica. La marihuana no produce una fuerte dependencia ?siológica, tal y como sí ocurre con la heroína.Sin embargo, la marihuana puede provocar una dependencia psicológica, de manera que en situaciones de tensión y ansiedad se siente una fuerte necesidad de consumirla. De hecho,investigaciones recientes han encontrado que muchos consumidores de marihuana dicen haber tenido síntomas de abstinencia, nerviosismo, tensión, problemas para dormir, ycambios en el apetito (Budney, Hughes, et al., 2001; Kouri yPope, 2000). Un estudio reciente sobre personas que abusan de sustancias, encontró que los consumidores de marihuana se mostraban más ambivalentes y con menor con?anza en su capacidad para dejarla, que los consumidores de cocaína(Budney, Radonovich, et al., 1998).Hay una serie de métodos de tratamiento psicológicos,que han demostrado su e?cacia para reducir el consumo de marihuana en adultos dependientes de la droga (Zweben yO´Connell, 1992). Como ocurre con otras drogas adictivas,entre sus consumidores probablemente se encuentren sujetos con una personalidad antisocial o de tipo psicótico (Kwa-pil, 1996). El tratamiento del uso de la marihuana se ve obstaculizado por el hecho de que quizás exista algún trastorno subyacente de la personalidad. Un estudio comparó la e?cacia de los tratamientos, la prevención de recaídas (PR) y el grupo de apoyo (GA), en adultos con dependencia de la marihuana (Stephens, Roffman, y Simpson, 1994). Los tratamientos psicológicos producen una importante disminución del consumo en los doce meses posteriores al tratamiento.No todos los trastornos por adicción suponen emplear sustancias con propiedades químicas que provoquen dependencia. Como se discute en el apartado El mundo que nosrodea 12.5 de la página 418, es posible desarrollar «adicciones» a ciertas actividades, que pueden resultar tan amenazadoras para la vida como el alcoholismo grave, y tan dañinas,tanto en lo psicológico como en lo social, como el abuso de las drogas. Por ejemplo, la ludopatía puede resultar muy similar al abuso de sustancias. Tanto el tipo de conducta como su respuesta al tratamiento,sugieren que estos trastornos son muy similares a los que provocan las drogas.

SUMARIO:
Los trastornos por adicción —como el abuso del alcohol u otras drogas, comer en exceso, y las ludopatías— se encuentran entre los problemas de salud mental más extendidos y difíciles de tratar, con que nos enfrentamos en la actualidad.• Muchos de los problemas relacionados con el alcohol y las drogas, derivan exclusivamente de los efectos intoxicadores de las sustancias.• La dependencia tiene lugar cuando una persona desarrolla una tolerancia para la sustancia, o manifiesta síntomas de abstinencia cuando no puede consumir esa sustancia.• Se han identificado algunas psicosis relacionadas con el alcoholismo: intoxicación idiosincrásica y delirio de abstinencia, alucinosis alcohólica crónica y demencia.• Los trastornos por abuso de drogas suelen provocar dependencia fisiológica y psicológica.• Hay ciertos factores que se consideran fundamentales en la etiología de los trastornos por abuso de sustancias. Algunas de ellas, como el alcohol y el opio, estimulan los centros cerebrales que producen euforia, lo que se convierten entonces en un objetivo a conseguir.• Se cree que los factores genéticos pueden desempeñar un papel causal en la adicción a las drogas, mediante su influencia en aspectos biológicos como la tasa metabólica o la sensibilidad al alcohol.• Otros importantes elementos etiológicos en los trastornos por abuso de sustancias son factores psicológicos, como la vulnerabilidad psicológica, el estrés o la necesidad de disminuir la tensión.• Si bien la mayoría de los teóricos han descartado la existencia de un «tipo de personalidad alcohólica», sí es cierto que existen diferentes factores de personalidad que pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo y en la expresión de los trastornos por adicción.• Los factores socioculturales, tales como las actitudes hacia el alcohol, pueden predisponer a las personas al alcoholismo.• Algunos posibles factores causales en el uso de las drogas son la influencia del grupo de compañeros,la existencia de la denominada cultura de la droga,y la disponibilidad de las drogas, sustancias que permiten reducir la tensión y aliviar el malestar.• Algunas investigaciones recientes han exploradolas posibles bases fisiológicas del abuso de drogas.El descubrimiento de las endorfinas, sustancias similares a la morfina producidas por el propio organismo, ha llevado especular sobre la posibilidad de que exista una base bioquímica para la adicción a las drogas.• El denominado «circuito del placer» —el circuito mesocorticolímbico de la dopamina— ha recibido gran cantidad de atención en los últimos años,como sustrato anatómicos de las adicciones.• El tratamiento de las personas que abusan delalcohol o de las drogas suele ser muy difícil, y jalonado de fracasos. El abuso puede reflejar una larga historia de dificultades psicológicas; también puede haber malestar interpersonal y matrimonial;o problemas económicos y legales.• Además, la persona que sufre estas dificultades suele negar la existencia del problema, y además no está motivada para enfrentarse a ellos.• Se han desarrollado algunas estrategias para el tratamiento del abuso del alcohol y las drogas, por ejemplo, medicinas que permitan reducir los síntomas de abstinencia, y el tratamiento para la malnutrición.• Las terapias psicológicas, como la terapia de grupos y las intervenciones conductuales, pueden resultar eficaces con algunas personas. También resulta de ayuda la asociación de Alcohólicos Anónimos; sin embargo, la tasa de éxitos con este programa no se ha estudiado suficientemente.• La mayoría de los programas del tratamiento requieren abstinencia; sin embargo, durante los últimos veinte años, algunas investigaciones sugieren la posibilidad de que algunos alcohólicos pueden aprender a controlar la cantidad de alcohol que beben en circunstancias sociales. Se trata deun tema controvertido, que se mantiene en la actualidad.