Capitulo 13:
Opciones sexuales, abuso y disfunciones
INFLUENCIAS SOCIOCULTURALES SOBRE LAS NORMAS Y PRÁCTICAS SEXUALES
Caso 1: teoría de la degeneración y la abstinencia
Caso 2: rituales homosexuales en Melanesia
Caso 3: homosexualidad y psiquiatría norteamericana
DESVIACIONES SEXUALES Y DE IDENTIDADSEXUAL Las parafilias
Factores causales y tratamientos para las parafilias
Trastornos de la identidad sexual
ABUSO SEXUAL
Abuso sexual de niños
Paidofilia
Incesto
La violación
El tratamiento de la reincidencia de los agresores sexuales
DISFUNCIONES SEXUALES
Disfunciones del deseo sexual
Disfunciones de la excitación sexual
Trastornos orgásmicos
Disfunciones sexuales por dolor
TEMAS SIN RESOLVER:¿Cuáles son los perjuicios del abuso sexual infantil?

Unas relaciones sexuales y satisfactorias contribuye nen gran medida a nuestra felicidad, y cuando carecemos de ellas, probablemente dediquemos gran cantidad de tiempo, esfuerzo y energía emocional a buscarlas. La sexualidad es una preocupación básica de nuestra vida, que determina de qué personas nos enamoramos y convertimos en nuestros compañeros, y en qué medida nos sentimos felices con ellas y con nosotros mismos.En este capítulo vamos a comenzar revisando los problemas psicológicos que hacen que algunas personas —la mayoría de ellas hombres— encuentren especialmente difícil la realización de ciertos deseos sexuales poco comunes, y por ello difíciles de satisfacer de manera socialmente aceptable. Por ejemplo, los exhibicionistas se excitan sexualmente cuando muestran sus órganos genitales a personas desconocidas, sobre todo cuando es probable que éstas se enfaden, se asusten, o queden traumatizadas. También hay otras opciones sexuales que pueden resultar problemáticas para el individuo que las realiza: por ejemplo, la transexualidad es un trastorno que implica la incomodidad con el propio sexo biológico, y un fuerte deseo de adoptar el sexo opuesto. Otras variantes, como el fetichismo, en el que el interés sexual se concentra en algún objeto inanimado o alguna parte del cuerpo, suponen conductas que, aunque estrafalarias y poco usuales, no perjudican a nadie. Quizá no exista ninguna otra cuestión de las que se tratan en este libro, que ponga de mani?esto de manera tan explícita la di?cultad para de?nir el límite entre la normalidad y la psicopatología, como encontramos en las desviaciones sexuales. Abordaremos este tema de manera explícita, centrándonos de manera especial en la homosexualidad, que permite ilustrar de qué manera las normas culturales in?uyen sobre lo que se clasi?ca como psicopatológico.El segundo tema que vamos a abordar es el abuso sexual, un tipo de contacto sexual realizado por la fuerza y de manera inapropiada. Durante las últimas décadas, se ha producido un enorme aumento del interés hacia el problema del abuso sexual, tanto sobre los niños como sobre los adultos. Se ha dedicado gran cantidad de investigación a analizar sus causas y sus consecuencias. Como veremos,algunos asuntos relacionados con este tema, como puede ser la veracidad de los recuerdos sobre el abuso sexual,resultan absolutamente controvertidos.La tercera categoría de problemas sexuales que vamos a examinar en este capítulo son las disfunciones sexuales,que se re?eren a problemas que impiden una realización satisfactoria del acto sexual. La eyaculación precoz,por ejemplo,tiene lugar cuando el hombre llega al orgasmo mucho antes de lo que él y su pareja sexual desearían. El problema de lo que es o no es normal, tan frecuente en el debate sobre las desviaciones sexuales, apenas cabe en este apartado de las disfunciones sexuales, debido a las personas que las sufren(o sus parejas) sí las consideran inconvenientes. Sin embargo, los problemas en este campo tienen mucho que ver con lo realistas que sean las expectativas. Casi nadie funciona permanentemente de manera perfecta. Por ejemplo,aunque muchos hombres jóvenes eyaculan con más rapidez de lo que les gustaría, la mayoría se va retrasando a medida que van cumpliendo años.Sabemos muchísimo menos sobre el abuso sexual y las disfunciones y desviaciones sexuales, de lo que seconoce sobre la mayoría de los trastornos que estamos estudiando en este libro, tales como la ansiedad y la depresión. Hay muchos menos investigadores del sexo que de la depresión y la ansiedad, por lo que son muy escasos los artículos que se publican sobre estos temas. Una de las principales razones se debe a que el sexo es un tabú. Aunque sea una preocupación fundamental de casi todo el mundo, la mayoría de las personas encuentra difícil hablar abiertamente sobre el tema.Así pues, resulta difícil recabar datos incluso sobre las cuestiones más básicas, como puede ser la frecuencia de diversas prácticas, sentimientos y actitudes sexuales. Esto es especialmente cierto cuando se intenta estudiar conductas que están bajo un estigma social, como puede ser la homosexualidad. Es tan difícil pedir a la gente que nos hable de esas conductas, como dar crédito a sus respuestas.Una segunda razón por la que la investigación sobre las cuestiones sexuales avanza tan lentamente, es que muchos asuntos relacionados con el tema —lo que incluye la homosexualidad, la sexualidad adolescente, el aborto, o el abuso sexual— son absolutamente controvertidos. De hecho, la investigación sobre el sexo es en sí misma muy controvertida. Por ejemplo, recientemente se han interrumpido dos encuestas a gran escala sobre el sexo, debido a la oposición política, incluso después de que hubieran sido o?cialmente aprobadas y consideradas de gran valor cientí?co (Udry,1993). Afortunadamente, una de ellas se realizaba con fondos privados, aunque a una escala mucho menor, por lo que de momento es el estudio más satisfactorio de que disponemos (Laumann et al., 1994; véase también Laumann et al.,1999). El senador Jesse Helms y otros senadores sostienen que las investigaciones sexuales tienden a aprobar las relaciones prematrimoniales y la homosexualidad, lo que a su vez provoca distorsiones en el resultado de las encuestas.Asípues, y debido en parte a su controvertida naturaleza, apenas se ?nancian las investigaciones sobre el sexo.A pesar de estos grandes obstáculos, sí conocemos algunos datos importantes sobre las variantes y disfunciones sexuales. Sin embargo, antes de pasar a discutirlas,vamos a examinar las in?uencias socio culturales sobre la conducta sexual y sobre las actitudes al respecto. Esto nos proporcionará cierta perspectiva sobre la variabilidad intercultural respecto a las normas de conducta sexual, y a la vez nos recuerda que debemos tener una especial cautela antes de clasi?car una práctica sexual como «anormal» o«desviada»

INFLUENCIAS SOCIOCULTURALES SOBRE LAS NORMAS Y PRÁCTICAS SEXUALES
Si bien algunos aspectos de la sexualidad, como puede ser el hecho de que los hombres presten mucha más atención al atractivo físico de su pareja, son universales (Buss, 1989,1999), otros aspectos son mucho más variables. Por ejemplo, todas las culturas tienen tabúes contra la práctica del sexo entre parientes próximos, pero sin embargo la actitud hacia el sexo fuera del matrimonio varía de manera considerable (Hat?eld y Rapson, 1995). También las ideas sobrelo que es una conducta sexual aceptable van cambiando a lo largo del tiempo. Por ejemplo, hace menos de cien años, las normas sobre el decoro exigían que las mujeres siempre llevaran ocultos brazos y piernas cuando estuvieran en público. En la actualidad,podemos ver desnudos tanto en el cine como en televisión.Pese a la importante variabilidad en las actitudes y en la conducta sexual, según la época y el lugar, las personas actúan como si las normas sexuales de su época y su cultura fueran las únicas correctas, y por lo tanto tienden a mostrarse intolerantes con quienes no comparten esas normas.Las personas no conformistas en este ámbito suelen ser consideradas como seres malignos o enfermos. No pretendemos aquí sugerir que tales juicios sean siempre arbitrarios. Probablemente nunca haya existido una sociedad en la que Jeffrey Dahmer, quien sólo se excitaba sexualmente con las personas que habían sido asesinadas, que practicaba elsexo con ellas, guardaba sus cuerpos, e incluso a veces se los comía, fuera considerado psicológicamente normal. Sin embargo, resulta muy útil no perder de vista las in?uencias históricas y culturales sobre las que descansa la sexualidad.Cuando encontremos una conducta cuya aceptación varíe considerablemente según la época y la cultura, merecerá la pena que nos paremos a considerar la posibilidad de que nuestra propia concepción al respecto probablemente no sea la única apropiada.Debido a que la época y el lugar son tan importantes para el desarrollo de las actitudes y la conducta sexual,vamos a comenzar explorando tres casos que pueden ilustrar muy bien en qué medida las opiniones sobre lo que es una conducta sexual «aceptable» y «normal», pueden cam-biar de una manera considerable a lo largo del tiempo, y diferir completamente entre una cultura y otra. En el primer caso, la «teoría de la degeneración» que predominaba en Norteamérica a mediados del siglo XIX, provocó un enorme conservadurismo sexual, y unas terribles admoniciones respecto a cualquier tipo de «permisividad» sexual.En el segundo caso, vamos a echar un rápido vistazo a la tribu Sambia de Nueva Guinea, donde existe un conjunto de creencias sobre la sexualidad, que exigen a todos los varones adolescentes que pasen por una etapa de homosexualidad, antes de cambiar, sin solucion de continuidad, a unas relaciones adultas heterosexuales. Por ultimo en el tercer caso, vamos a revisar los cambios que han tenido lugar en la consideracion de la homosexualidad en la cultura occidental.

Caso 1: teoría de la degeneración y la abstinencia
Durante la década de 1750, el médico suizo Simon Tissot elaboró la teoría de la degeneración, cuyo postulado central establecía que el semen es necesario para que los hombres mantengan su fuerza física y sexual, así como ciertas características masculinas, como una poblada barba (Money,1985, 1986). Basaba su teoría en la observación de los eunucos humanos y los animales castrados. Por supuesto, en la actualidad sabemos que la causa de las características más llamativas de los eunucos y los animales castrados no es la pérdida de su semen, sino de la testosterona, la hormona masculina. Sin embargo, ?el a su teoría, Tissot a?rmó que había dos prácticas sexuales especialmente perniciosas: la masturbación y la relación con prostitutas. Ambas prácticas provocaban una pérdida de semen y (desde su perspectiva)sobre estimulaban y agotaban el sistema nervioso. Tissot también recomendaba que las personas casadas sólo debieran realizar prácticas sexuales con ?nes de procreación,para evitar este agotamiento del semen.La teoría de la abstinencia, procedente de la teoría de la degeneración, tuvo su más ?rme defensa en Norteamérica durante la década de 1830, en la persona del reverendo Syl-vester Graham (Money, 1985, 1986). Las tres piedras angulares de su cruzada en favor de la salud pública eran una comida saludable (el nombre de las galletas saladas de la marca Graham viene de ahí), una buena forma física y la abstinencia sexual. Durante la década de 1870, el más famoso sucesor de Graham, el doctor John Harvey Kellogg,publicó un artículo en el que rechazaba vehementemente la masturbación, y animaba a los padres a estar alertas ante cualquier señal de que sus hijos se masturbaran. Llegó a realizar una lista de treinta y nueve indicadores del «vicio secreto», tales como debilidad, síntomas precoces de incapacidad, opacidad de los ojos, insomnio, volubilidad, inseguridad, timidez, búsqueda de la soledad, una audacia poco natural, mofarse de la religión y hombros redondeados.Como médico, Kellogg fue admirado profesionalmente, ejerció una gran in?uencia pública, y ganó una fortuna publicando libros que impugnaban la masturbación.Los tratamientos que recomendaba para ese «vicio secreto»,llegaban a ser verdaderamente exagerados. Por ejemplo,aconsejaba tratar a los muchachos especialmente persistentes en esta práctica, cosiéndoles el prepucio con alambre de plata o, como último recurso, con una circuncisión sin anestesia. A su vez, recomendaba tratar la masturbación femenina quemando el clítoris con ácido carbólico.Además de rechazar la masturbación, Kellogg, igual que Graham,estaba especialmente preocupado por una dieta saludable.Animaba a las personas a que comiesen más nueces y cereales, y menos carne (ya que pensaba que la carne aumentaba el deseo sexual). Así pues, los copos de maíz de la marca Kellogg se inventaron «casi literalmente, como un alimento anti-masturbatorio» (Money, 1986, p.186).Debido a la in?uencia de algunos médicos como Kellogg, no resulta sorprendente que muchas personas creyeran que la masturbación provocaba la locura (Hare,1962). Esta hipótesis tuvo su punto de partida en una publicación anónima a principios del siglo XIX, en Londres, de un libro titulado Onania, or the Heinous Sin of Self-Pollution(Onanismo, o el atroz pecado de la autoprofanación). En estelibro se a?rmaba que la masturbación era una causa frecuente de locura. Probablemente esta idea surgiese de la observación de que muchos pacientes de los asilos mentales se masturbaban en público (y no como las personas sanas,que suelen hacerlo en privado), junto a la consideración de que la edad a la que suele comenzar la masturbación (la pubertad) precede en varios años a la aparición de los primeros signos de locura (el ?nal de la adolescencia y el principio de la edad adulta; Abramson y Seligman, 1977). Laidea de que la masturbación es causa de locura todavía aparecía en algunos libros de texto de psiquiatría durante la década de 1940.Aunque la teoría de la abstinencia y las actitudes asociadas con esta teoría puedan parecernos excesivamente puritanas desde nuestra perspectiva actual, sin embargo han ejercido una enorme y duradera in?uencia sobre las actitudes hacia el sexo, tanto en Norteamérica como en otras culturas occidentales. No fue hasta 1972, que la Asociación De Medicina Americana declarase que «la masturbación es un aspecto normal del desarrollo sexual adolescente, y no requiere ningún tipo de tratamiento médico» (Comité Para La Sexualidad Humana, de La Aso-ciación Americana de Medicina, 1972, p.40). Durante esta misma época, también el Manual de los Boy Scout abandonaba sus advertencias contra la masturbación. Sin embargo,en 1994 Jocely Elders fue despedido como Inspector General de Sanidad, por sugerir públicamente que los cursos de educación sexual deberían incluir también un debate sobre la masturbación.
Caso 2: rituales homosexuales en Melanesia
Melanesia es un grupo de islas del pací?co Sur que se han convertido en un centro de interés para los antropólogos,quienes han descubierto allí la existencia de una serie de in?uencias culturales sobre la sexualidad, completamente distintas a las que conocemos en las culturas occidentales.Entre el diez y el veinte por ciento de los varones de estas islas realizan prácticas homosexuales siguiendo una serie de rituales de iniciación que deben experimentar todos los miembros masculinos de la sociedad.La más estudiada de estas sociedades ha sido la tribu Sambia de Papúa Nueva Guinea (Herdt y Stoller, 1990).Dos de las creencias de esta cultura relativas al sexo son la conservación del semen y la contaminación femenina. Igualque Tissott, los sambianos están convencidos de que el semen es fundamental para el desarrollo físico, la fuerza, ola espiritualidad. De hecho, creen que para fecundar a una mujer es necesario realizar muchas inseminaciones (y porlo tanto, mucho semen). También están convencidos de que el cuerpo no puede reponer con facilidad el semen gastado,y por ello es importante conservarlo u obtenerlo de alguna otra manera. La doctrina de la contaminación femenina consiste en la creencia de que el cuerpo de la mujer resulta insalubre para los hombres, sobre todo debido a sus ?uidos menstruales. Al llegar a la menarquía, se inicia secretamentea las mujeres sambianas en este tema, en el interior de una cabaña cuyo acceso está prohibido a cualquier hombre.Con el ?n de poder obtener o mantener una cantidad adecuada de semen, los varones jóvenes intercambian su semen entre sí. Antes de la adolescencia, aprenden a realizar felaciones (sexo oral) para ingerir el esperma, pero tras la pubertad también suelen realizar penetraciones para inseminar a niños más jóvenes. Estos rituales homosexuales están considerados en Sambia como un canje de placer sexual a cambio del valioso semen (resulta irónico que tanto los sambianos como los norteamericanos de la época victoriana suscribieran la teoría de la conservación del semen, pero que sin embargo,sus soluciones al problema de cómo hacerlo fueran tan absolutamente divergentes). Una vez que los varones sambianos han pasado la pubertad,comienzan su transición hacia la heterosexualidad. En estemomento ya se considera que el cuerpo femenino resulta menos peligroso, dado que los varones han tenido ocasión de almacenar una cantidad su?ciente de semen protector a lo largo de los últimos años. Así pues, empiezan ya a tener relaciones sexuales con mujeres, si bien todavía participan en felaciones con los chicos más jóvenes, aunque esta conducta homosexual desaparece por completo tras el nacimiento de su primer hijo. La mayoría de los hombres realizan esta transición a una heterosexualidad exclusiva sin ningún problema. Los pocos que no lo hacen son considerados inadaptados.Esta homosexualidad ritualizada constituye un excelente ejemplo de la in?uencia de la cultura sobre las actitudes y la conducta sexual. Un adolescente sambiano que no quiera tener prácticas homosexuales está considerado como anormal, y de hecho se trata de casos muy poco frecuentes.La homosexualidad en la sociedad Sambia no es la misma que en las sociedades occidentales contemporáneas, con la posible excepción de los hombres sambianos que tienen di?cultades para realizar la transición a la heterosexualidad.
Caso 3: homosexualidad y psiquiatría norteamericana
Durante la segunda mitad del siglo pasado, el status de la homosexualidad ha cambiado de manera absoluta, tanto en el ámbito de la psiquiatría y la psicología, como de la sociedad en general. En un pasado no demasiado distante,la homosexualidad era un infortunio. En la actualidad, las películas, las tertulias y las comedias televisivas, se refierende manera explícita al tema, e incluyen a hombres y mujeres homosexuales como protagonistas principales. Comoveremos, el avance de la psiquiatría y la psicología ha desempeñado un papel importante en estos cambios. La homosexualidad desapareció oficialmente del DSM(donde había estado clasificada como una desviación sexual) en 1973, y en la actualidad ya no se considera como un trastorno mental. Una breve encuesta sobre las actitudes hacia la homosexualidad entre los profesionales de la salud mental ilustra perfectamente la manera en que las actitudes hacia diversas expresiones de la sexualidad humana pueden modificarse a lo largo del tiempo.

LA HOMOSEXUALIDAD COMO UNA ENFERMEDAD.
La lectura de la literatura médica y psicológica sobre la homosexualidad, previa a 1970, puede constituir una experiencia impactante, especialmente si el lector suscribe la perspectiva prevalente en la actualidad. Algunos de los artículos más importantes en este campo llevaban títulosdel tipo «Homosexualidad afeminada: una enfermedad de la infancia» o «La curación de la homosexualidad». Sin embargo, hay que apresurarse a señalar que limitarse aconsiderar a los homosexuales como enfermos mentales suponía una concepción relativamente tolerante en comparación con perspectivas anteriores que, por ejemplo,habían mantenido que los homosexuales eran delincuentes que debían ser encarcelados (Bayer, 1981). Tanto la cultura británica como la norteamericana tienen una largahistoria de actitudes punitivas hacia la conducta homosexual. Durante el siglo XVI, el rey Enrique VIII de Inglaterra declaró que «el detestable y abominable vicio de la sodomía» era una felonía punible con la muerte, y de hecho,hasta 1861 no se sustituyó la pena máxima por diez años de prisión. De manera similar, y hasta muy recientemente, enlos Estados Unidos las leyes contra la homosexualidad han sido muy represivas, e incluso en la actualidad en algunos Estados se considera la conducta homosexual como un delito (Posner y Silbaugh, 1996). Así pues, la creencia de que la homosexualidad es una enfermedad, resulta comparativamente en este contexto histórico como una actitud más tolerante.A ?nales del siglo XIX y principios del siglo XX, algunos importantes teóricos sugirieron que la homosexualidad no tenía porqué ser incompatible con la normalidad psicológica. Los famosos sexólogos Havelock Ellis y MagnusHirschfeld estaban convencidos de que la homosexualidad es algo natural y no patológico. Aunque, como veremos, los psicoanalistas se convirtieron en los más destacados defensores de la consideración de la homosexualidad como una enfermedad, la actitud del propio Freud hacia este tema era considerablemente progresista para su tiempo, como queda perfectamente re?ejado en esta conmovedora «Carta a una madre americana» (1975).Querida señora...Deduzco de su carta que su hijo es homosexual. Me ha impresionado que usted no haya mencionado esta palabra en la carta que me remite. ¿Me permite preguntarle por qué la ha evitado? Sin duda la homosexualidad no supone ventaja alguna, pero tampoco es algo de lo que haya que avergonzarse, ni un vicio, ni una degradación, ni tampoco puede clasi?carse como una enfermedad; nosotros la consideramos como una variación del funcionamiento sexual, derivada de alguna ?jación en el desarrollo sexual. Muchas personas perfectamente respetables, tanto de épocas antiguas como de la actualidad,han sido homosexuales, incluyendo algunas de las más grandes ?guras de la historia (Platón, Miguel Ángel, Leonardo da Vinci,etc.). Es una enorme injusticia perseguir la homosexualidad como si fuera un crimen, y además algo cruel.Cuando usted me pregunta si puedo ayudarla,supongo que lo que quiere decir es si puedo eliminar la homosexualidad, y hacer que su hijo se convierta en un heterosexual normal. La respuesta es, de manera general,que no puedo prometerle que pueda conseguirlo....Sinceramente suyo, y con mis mejores deseos,Freud Sin embargo a comienzos de los años 40, los psicoanalistas liderados por Sandor Rado, adoptaron una perspectiva más pesimista sobre la salud mental de los homosexuales, acompañada por una idea mucho más optimista respecto al éxito de la terapia para convertirlos a la heterosexualidad. Rado (1962) consideraba que la homosexualidad se desarrolla en las personas cuyos deseos heterosexuales resultan psicológicamente demasiado amenazantes; así pues, la homosexualidad se convierte en una vía de escape de la heterosexualidad, y por lo tanto en algo incompatible con la salud mental. Esta misma perspectiva fue adoptada posteriormente por otros autores, quienes acentuaron el papel de las «relaciones padre-hijo fuertemente patológicas» (por ejemplo,Bieber et al., 1962). Por lo que concierne a la homosexualidad masculina, se argumentaba que la causa radicaba en una madre dominante y emocionalmente sofocante, y en un padre hostil y sin vínculos de apego con su hijo. Estos psicoanalistas basaban sus opiniones fundamentalmente sobre su propia experiencia con hombres homosexuales que acudían a su consulta, y que por lo tanto tenían más probabilidad de manifestar algún trastorno psicológicoque otros hombres homosexuales que no se encontraban en tratamiento psicológico.

LA HOMOSEXUALIDAD COMO UNA VARIACIÓN NO PATOLÓGICA.
Alrededor de 1950, la idea de que la homosexualidad es una enfermedad empezó a ser puesta en entredicho tanto por cientí?cos como por los propios homosexuales. Los cientí?cos que desestabilizaron la concepción patológica de la homosexualidad demostraron que la conducta homosexual resultaba mucho más frecuente de lo que se había pensado (Kinsey, Pomeroy, y Martin, 1948;Kinsey et al., 1953). Quizá uno de los estudios más in?uyentes fuera el que llevó a cabo Evelyn Hooker (1957), que demostró que psicólogos perfectamente preparados profesionalmente no eran capaces de distinguir a sujetos homosexuales de sujetos heterosexuales, a partir de los resultados de una serie de tests psicológicos.Los gays y las lesbianas también empezaron a desa?ar a la ortodoxia psiquiátrica. A principios de los años 50, las organizaciones de homosexuales ampliaron su comprometida oposición también a la concepción de la homosexualidad como una enfermedad. La década de los 60 asistió al nacimiento del movimiento de liberación homosexual, que adoptó una postura menos comprometida de que «ser gay es bueno». La década terminó con el famoso amotinamiento de Nueva York, provocado por el maltrato que había dado la policía a hombres homosexuales, y que supuso un claro mensaje de que este colectivo nunca más toleraría ser tratado como ciudadanos de segunda clase. Durante la década de los 70, una serie de psicólogos y psiquiatras abiertamente homosexuales trabajaron desde el interior de este colectivo de profesionales de la salud mental para modi?car la posición ortodoxa, y eliminar la homosexualidad del DSM-II.Tras un cáustico debate durante los años 1973 y 1974,la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) decidió tras una votación de 5854 votos a favor frente a 3810 en contra, eliminar la homosexualidad del DSM-II. Este episodio supuso por una parte un triunfo para los derechos de los homosexuales, pero también una vergüenza y un trance para la psiquiatría. El espectáculo de que una clasificación psiquiátrica se modificase a partir de una votación, en vez de hacerlo merced al consenso científico de los expertos en el tema, parecía confirmar las críticas más duras contra el psicodiagnóstico que al menos en ese caso,tal y como defendía Thomas Szasz (1974), se limitaba a reflejar los valores morales de los profesionales de la salud mental. En nuestra opinión, la APA adoptó aquí la decisión correcta, ya que la mayoría de las pruebas demuestran quela homosexualidad es compatible con la normalidad psicológica. De hecho, resolver este tema mediante una votación tampoco resulta especialmente problemático. La clasificación de cualquier conducta como algo psicopatológico requiere un juicio de valor de que dicha conducta es indeseable (véase también el Capítulo 1). Este juicio devalor suele ser algo implícito y no discutido —por ejemplo, muy pocas personas, incluyendo a los propios pacientes esquizofrénicos, pueden negar el deterioro y el sufrimiento que causa la esquizofrenia—. Por el contrario, las reclamaciones de los homosexuales obligaron a los profesionales de la salud mental a plantearse explícitamente los valores en cuestión, y determinaron correctamente que la homosexualidad no es un trastorno psicológico. Véase Avances en el pensamiento 13.1 para una discusión de la homosexualidad como una variación sexual normal.

DESVIACIONES SEXUALES Y DE IDENTIDAD SEXUAL: Vamos a centrarnos a continuación en las variantes sexuales problemáticas que incluye el DSM-IV-TR. Hay dos categorías generales: las para?lias y los trastornos de la identidad sexual.
Las parafilias
Las para?lias son un grupo de pautas recurrentes de conducta sexual, que se caracterizan porque la persona necesita una serie de objetos, rituales, o situaciones poco usuales,para obtener una satisfacción sexual completa. Para cumplir los criterios del DSM-IV-TR, estas pautas de conducta deben durar al menos seis meses, y provocar un malestar clínicamente signi?cativo. Si bien la mayoría de las personas normales muestran formas intrascendentes de estos criterios, una persona parafílica destaca por la insistencia y la exclusividad con que su sexualidad se centra en las accionesu objetos en cuestión, sin los cuales el orgasmo suele ser imposible de alcanzar. Con frecuencia las para?lias también tienen una calidad compulsiva, de manera que algunas personas necesitan tener un orgasmo entre cuatro y diez veces diarias (Money, 1986; Weiner y Rosen, 1999). Pero no todas las para?lias necesitan una pareja. Dado que la mayoría de las personas con para?lias son varones (un hecho cuyas implicaciones etiológicas consideraremos más adelante),utilizaremos el pronombre masculino para referirnos a ellas.El DSM-IV reconoce ocho para?lias especí?cas:(1) fetichismo, (2) travestismo fetichista, (3) voyeurismo,(4) exhibicionismo, (5) sadismo sexual, (6) masoquismosexual, (7) paido?lia, y (8) frotteurismo (rozarse con una persona en contra su voluntad). Hay una categoría adicional, las para?lias no clasi?cadas en otros apartados, que incluye algunos trastornos menos frecuentes, como la escatología telefónica (llamadas telefónicas obscenas), la necro?lia (el deseo sexual por los cadáveres), y la copro?lia (laexcitación sexual ante las heces). Si bien es cierto que las diferentes para?lias suelen presentarse a la vez, vamos arevisar cada una de ellas por separado, con la excepción del frotteurismo, una categoría relativamente nueva y que por ello todavía no ha recibido la su?ciente investigación. Sin embargo, hemos pospuesto la discusión sobre la paido?lia,a un apartado posterior relativo al abuso sexual.
FETICHISMO. En el fetichismo, el individuo tiene deseos, fantasías sexuales intensas y conductas recurrentes de carácter sexual, que implican el uso de algún objeto inanimado (como puede ser una prenda de vestir, o alguna parte del cuerpo), para poder obtener placer sexual (elDSM-IV-TR establece que sólo se debe considerar fetiche a los objetos inanimados, pero casi ningún investigador de la conducta sexual suele seguir rigurosamente ese criterio).Tal y como ocurre con la mayoría de las para?lias, apenas existen mujeres fetichistas (Mason, 1997). La gama de objetos fetiches incluyen cabellos, orejas, manos, ropa interior,zapatos, perfume, y otros objetos similares, asociados con el sexo opuesto. La forma de utilizar estos objetos para lograr una excitación sexual varía de manera considerable, pero suele consistir en la masturbación mientras se besa, se acaricia, se lame, o se huele el objeto. Generalmente el fetichismo no inter?ere con los derechos de los demás, excepto de una manera incidental, como puede ser pedir a la pareja que lleve ese objeto durante el encuentro sexual. Muchos hombres sienten una fuerte fascinación sexual por la parafernalia de este tipo, tal como los sostenes, ligueros, mediasy tacones altos, pero la mayoría no cumplen los criterios diagnósticos del fetichismo, debido a que esta parafernalia no suele ser estrictamente necesaria para conseguir la excitación sexual, tal y como exige el criterio diagnóstico. Sin embargo, sí permite ilustrar la elevada frecuencia de preferencias fetichistas entre los varones.Para obtener el objeto deseado, la persona fetichista puede llegar a robar, incluso con violencia. Probablemente los artículos más habitualmente sustraídos por estas personas sean lencería femenina. En una ocasión se detuvo a un chico joven que había llegado a acumular más de cien pares de medias robadas en una corsetería. En estos casos, la excitación y la emoción del propio acto delictivo suelen reforzar la propia estimulación sexual, y a veces tales emociones son las que en realidad constituyen en el propio fetiche, por lo que el artículo robado carece de importancia.Por ejemplo, un adolescente admitió haber entrado a robar lencería en muchas viviendas, y reconoció que el propio acto de entrar en la casa había sido su?ciente para tener un orgasmo. Otro ejemplo de este tipo de fetichismo es el caso de un hombre cuyos fetiches eran los zapatos y las piernas femeninos:El fetichista había sido detenido en varias ocasiones por vagabundear en lugares públicos, como estaciones de ferrocarril y bibliotecas, mientras miraba las piernas a las mujeres. Al ?nal encontró una nueva solución a su problema. Haciéndose pasar por representante de una empresa de medias, alquiló un bajo comercial, organizó un pase de modelos para contratar a una empleada, y grabó películas de estas mujeres mientras andaban o estaban sentadas, mostrando sus piernas sin ninguna traba.Este hombre utilizaba esas películas para obtener satisfacción sexual, que resultaron perfectamente adecuadas para sus propósitos (adaptado de Grant, 1953).La mayoría de las teorías sobre la etiología del fetichismo destacan la importancia del condicionamiento clásico y del aprendizaje social (por ejemplo, Mason, 1997).Por ejemplo, no resulta difícil imaginar de qué manera la lencería femenina puede haber adquirido su calidad eróticaa través de la estrecha asociación con el sexo y el cuerpo femenino. Sin embargo solamente un pequeño número de hombres desarrolla fetiches, lo que sugiere la existencia de amplias diferencias individuales respecto a la susceptibilidad al condicionamiento de la respuesta sexual (igual que ocurre con la susceptibilidad al condicionamiento de las respuestas de miedo o de ansiedad). Los hombres muy susceptibles al condicionamiento tendrían más tendencia a desarrollar fetichismo. Volveremos posteriormente a evaluar el papel del condicionamiento en el desarrollo de las para?lias.

TRAVESTISMO FETICHISTA. De acuerdo con elDSM-IV-TR, los hombres heterosexuales que experimentan de manera recurrente conductas, deseos y fantasías sexuales intensas relativas a vestirse de mujer, pueden recibir un diagnóstico de travestismo fetichista. Normalmente el diagnóstico de travestismo aparece durante la adolescencia, y requiere que se produzca la masturbación mientras el adolescente va vestido con ropa femenina. Blanchard(1989, 1992) ha denominado autogine?lia a la motivación psicológica de los travestidos: una activación sexual parafílica, relacionada con la fantasía de ser una mujer (Blan-chard, 1991, 1993; Zucker y Blanchard, 1997). El eminentesexólogo Magnus Hirschfeld fue el primero que identi?có la categoría diagnóstica de hombres travestidos que se excitan sexualmente al verse a sí mismos vestidos de mujer:«no se sienten atraídos por las mujeres que les rodean, sino por la mujer que llevan dentro» (Hirschfeld 1948, p.167).Aunque algunos hombres homosexuales se visten ocasionalmente de mujer, no suelen hacerlo para obtener un placer sexual, y por lo tanto no se les puede considerar travestidos fetichistas. Buckner (1970) ha formulado una descripción de un travestido masculino «medio» a través de una encuesta realizada a doscientos sesenta y dos travestidos, realizada por la revista Transvestia:Es un hombre que probablemente está casado (alrededor de dos tercios lo están); probablemente tenga hijos(alrededor de dos tercios los tienen). Casi todos ellos dicen que son exclusivamente heterosexuales, y de hecho, la tasade «homosexualidad» es menor que la media de la población general. La conducta del travestido suele consistir en vestirse en privado con la ropa de una mujer... El travestido no suele tener problemas con la ley, y tiene muy pocas di?cultades con los demás, incluidos él mismo y su propia esposa (p. 381).Este cuadro clínico no ha cambiado desde entonces; ni,desgraciadamente, tampoco el hecho de lo poco que sabemos sobre sus causas (McAnulty, Adams, y Dillon, 2001;Zucker y Blanchard, 1997). El siguiente caso ilustra tanto la típica aparición precoz del travestismo fetichista, como las di?cultades que puede provocar en un matrimonio. Como ya hemos indicado, el travestismo fetichista puede llegar hacer peligrar una relación. Sin embargo, igual que ocurre con otros tipos de fetichismo, sólo provoca daño a los demás cuando va acompañado de acciones ilegales,como puede ser el robo o la destrucción de la propiedad.Esto no siempre es así con el resto de las para?lias, muchas de las cuales sí implican un elevado riesgo de daños —tanto físicos como psicológicos— a alguno de los compañeros que participan en el encuentro sexual. Algunas de estas prácticas sexuales están sujetas a fuertes sanciones legales. A continuación vamos a examinar únicamente las formas más habituales de estas para?lias: voyeurismo, exhibicionismo, sadismo y masoquismo. ESTUDIO DE UN CASO: El señor A., un vigilante de seguridad de sesenta y cinco años, y anteriormente capitán de un barco pesquero, se queja por las objeciones de su mujer al camisón que lleva para estar por casa, ahora que su hijo pequeño ha llegado a casa para pasar unos días. Su apariencia y comportamiento, excepto cuando va vestido con ropa de mujer, son siempre masculinos, y él es exclusivamente heterosexual.Ocasionalmente, durante los últimos cinco años, ha llevado puesta alguna discreta prenda femenina, incluso cuando iba vestido de hombre... Siempre lleva encima una fotografía suya con ropa de mujer.Su primer recuerdo del interés en la ropa femenina fue cuando a los doce años se puso unos pololos de su hermana, lo que le produjo una fuerte excitación sexual. A partir de ahí continuó poniéndose lencería femenina, lo que invariablemente le provocaba una erección, a veces una eyaculación espontánea, o a veces una masturbación... Su conducta con otros chicos era competitiva y agresiva y siempre «masculina». Durante sus años de soltero siempre se había sentido atraído por las chicas...Su interés por las prendas femeninas no disminuyó después de su matrimonio. Después de haber hojeado fortuitamente una revista denominada Transvestia,todavía aumentó más su actividad de travestismo. Se enteró de que había otros hombres como él, y cada vez se mostraba más interesado por vestirse como una mujer. Más recientemente ha mantenido contactos con otros travestidos mediante Internet... y ha acudido a veces a reuniones de travestidos.Aunque todavía está comprometido con su matrimonio, a lo largo de los últimos veinte años el sexo con su mujer ha ido desapareciendo, y sus pensamientos y actividades cada vez están más centrados en el travestismo... En situaciones de estrés siempre ha sentido una gran necesidad de vestirse de mujer; ejerce sobre él un efecto tranquilizador. Cuando determinadas circunstancias impiden que se vista de mujer, se siente enormemente frustrado.Nunca dijo nada a su mujer hasta que se hubieron casado, pero ella lo aceptó y lo mantuvo en secreto. Sin embargo, se siente culpable... y de vez en cuando intenta renunciar a esa costumbre,tirando a la basura toda su parafernalia femenina. Sus hijos le sirven como barrera para no dar rienda suelta a sus impulsos. Pero después de haberse retirado del trabajo, y ante la emancipación de sus hijos, cada vez experimentó un mayor deseo de travestirse, lo que provocó más conflictos con su esposa, y aumentó su depresión(adaptado de Spitzer et al.,2002, pp. 257-5).

VOYEURISMO. Según el DSM-IV-TR, una persona puede ser diagnosticada de voyeurismo cuando muestra conductas, deseos, o fantasías sexuales intensas y recurrentes, relativas a la observación de mujeres desnudas (que no saben que están siendo observadas), o de parejas que están realizando actividades sexuales. Con frecuencia, estas personas se masturbaban mientras observan. Estos mirones,como se les suele denominar, realizan estas infracciones durante su juventud.¿Cómo se desarrolla esta pauta de conducta? En primer lugar, la visión del cuerpo de una mujer atractiva resulta sexualmente estimulante para la mayoría de los hombres.Por otra parte, la privacidad y el misterio que suele rodear las actividades sexuales tiende a incrementar la curiosidad que suscitan. En segundo lugar, cuando un hombre joven con esta curiosidad se siente tímido e incapaz de establecer relaciones con el sexo opuesto, puede utilizar como sustituto el voyeurismo, que le permite satisfacer su curiosidad y en cierta medida cumple sus necesidades sexuales, sin tener que pasar por el trauma de la aproximación a una mujer.Esto le permite evitar la eventualidad de un rechazo, con la consiguiente pérdida de autoestima que éste acarrearía. De hecho, las actividades voyeuristas suelen proporcionar fuertes sentimientos compensatorios de poder y de dominación secreta, sobre una víctima que no sospecha nada, lo que a su vez contribuye al mantenimiento de esta pauta de conducta. Cuando un voyeur consigue encontrar esposa, lo que ocurre con frecuencia, no suele tener un buen ajuste sexual con ella, tal y como ilustra el siguiente caso. Un estudiante universitario recién casado vivía en un ático muy caluroso durante los meses de verano. Su mujer trabajaba para que él pudiera asistir a clase; cuando ella volvía a casa por la noche, llegaba cansada e irritable, y no del mejor humor para mantener relaciones sexuales. Además, «los malditos muelles del colchón crujían excesivamente». Así pues, «para poder obtener algún placer sexual», el joven espiaba con sus prismáticos a los vecinos de enfrente,y a veces podía verlos realizar actividades eróticas. Eso le producía una gran estimulación, por lo que decidió ampliar su espionaje a la casa de una hermandad de mujeres del campus. Sin embargo,durante su segunda aventura fue denunciado y detenido por la policía. Se trataba de una persona inmadura para su edad, puritana en su actitud hacia la masturbación y tendente a fantasías sexuales muy ricas pero inmaduras.
Las leyes más permisivas que se han dictado en los últimos años, relativas a películas, vídeos y revistas «para adultos», probablemente hayan tenido la virtud de eliminar gran parte del secreto que rodea la conducta sexual, y en ese sentido hayan proporcionado una fuente alternativa de grati?cación a los potenciales voyeurs. Sin embargo, su efecto real sobre voyeurismo nunca ha podido comprobarse empíricamente (Kaplan y Krueger, 1997). Para muchos voyeurs, tales películas y revistas probablementeno les proporcionen un sustituto adecuado de la observación secreta de la conducta sexual de una pareja, o de la desnudez «auténtica» de una mujer que cree erróneamente estar disfrutando de privacidad.Si bien es cierto que un voyeur puede llegar a ser demasiado osado, y por lo tanto ser descubierto e incluso agredido por sus víctimas, el voyeurismo no suele acarrear ningún aspecto delictivo o antisocial grave. De hecho,muchas personas probablemente tengan algunas inclinaciones de voyeur, pero que quedan refrenadas por aspectos prácticos, como la posibilidad de ser atrapado, o por actitudes éticas relativas al derecho a la privacidad.

EXHIBICIONISMO. El exhibicionismo (exposición indecente en términos legales) consiste en conductas,deseos, o fantasías sexuales, recurrentes e intensas, relativas lugaren sitios aislados, como un parque, o en zonas públicas,como grandes almacenes, iglesias, teatros, o autobuses. En la ciudad un exhibicionista suele conducir por la cercanía de una escuela o de una parada de autobús, mostrando sus genitales desde dentro del coche, y dándose rápidamente a la fuga. En muchas ocasiones esta conducta se repite siempre en la misma situación, como puede ser enla iglesia o el autobús, en el mismo vecindario, y a la misma hora del día. Se dio el caso de que un joven exhibía sus genitales únicamente al final de una escalera mecánica de unos grandes almacenes. Por otra parte, la víctima elegida suele tener características específicas. Generalmente una mujer joven o de mediana edad que no conoce al exhibicionista, aunque a veces también se eligen niños y adolescentes (Murphy, 1997). El exhibicionismo, que suele comenzar durante la adolescencia o el principio de la edad adulta, es una de las infracciones sexuales más habituales que se denuncia a la policía, y en los EstadosUnidos, Canadá y Europa, supone un tercio de todos los delitos sexuales (McAnulty et al., 2001; Murphy, 1997).Según algunas estimaciones, el veinte por ciento de las mujeres han sido el objetivo de exhibicionistas o voyeurs(Kaplan y Kruger 1997; Meyer, 1995).En ocasiones, la exhibición de los genitales va acompañada del gesto de masturbación, pero lo más frecuente es que sólo se produzca la exhibición. Una pequeña minoría de exhibicionistas también realizaba actos agresivos. De hecho, algunas investigaciones indican que hay un subconjunto de exhibicionistas que podrían considerarse mejor bajo el diagnóstico de personalidad antisocial, que ya se describió en el Capítulo 11 (Forgac y Michaels, y 1982;Kaplan y Kruger, 1997).Pese a que los exhibicionistas casi nunca realizan conductas agresivas, sin embargo sus acciones se producen sin el consentimiento de la otra persona, y por lo tanto pueden perturbarla, como de hecho suele ser su intención. Esta calidad intrusiva del acto, junto a la violación explícita delas normas relativas a las «partes privadas», garantiza una condena. Así pues, la sociedad considera el exhibicionismo como un delito.

SADISMO. El término sadismo proviene del nombre del Marqués de Sade (1740-1814), quien in?igía tal crueldad a sus víctimas para obtener satisfacción sexual que fue considerado como un loco. En el DSM-IV-TR, para establecer un diagnóstico de sadismo, una persona debe tener, al menos durante seis meses, conductas, deseos, o fantasías sexuales intensas y recurrentes, relativas a in?igir dolor físico o psicológico a otra persona. Una práctica muy relacionada con esta, pero de menor gravedad, es «la esclavitud y la disciplina», que puede incluir maniatar a una persona, azotarla y cosas por el estilo, para poder obtener una excitación sexual.En algunos casos, estas actividades culminan en una relación sexual,pero en otros es la propia práctica la que produce la grati?cación sexual. Por ejemplo, un sádico puede azotar a una mujer con un látigo, o pincharla con una aguja,y experimentar de esta manera el orgasmo. Este tipo de acciones para provocar dolor a otra persona pueden variar según su intensidad, desde la mera fantasía a la mutilación grave, e incluso el asesinato. Muchas culturas admiten un grado moderado de sadismo en los prolegómenos de la actividad sexual, y de hecho muchas parejas de nuestra sociedad realizan habitualmente este tipo de prácticas. Resulta por tanto importante diferenciar entre un interés transitorio u ocasional en las prácticas sadomasoquistas, y el sadismo como una para?lia. Las encuestas han encontrado que entre el cinco y el quince por ciento de los hombres y las mujeres realizan actividades sádicas o masoquistas de manera ocasional (Baumeister y Butler, 1997; Hucker, 1997). El sadismoy el masoquismo,concebidos como una para?lia, en tanto en cuanto que constituyan la única manera de obtener placer sexual,parece ser muy poco frecuente, y como todas las para?lias, afecta de manera predominante (aunque no exclusiva)a hombres heterosexuales (Weiner y Rosen, 1999). La situación puede abarcar desde el pleno consentimiento de la víctima, hasta su rechazo absoluto.Los sádicos más desorbitados pueden llegar a reproducir mentalmente las escenas de tortura, mientras se masturbaban en un momento posterior. Los asesinos en serie, que suelen ser también sádicos, a veces graban en vídeo sus asesinatos. Un estudio analizó a veinte asesinos en serie con características sádicas, que habían asesinado a ciento cuarenta y nueve personas en Estados Unidos y Canadá(Warren, Dietz, y Hazelwood, 1996). La mayoría de ellos eran varones blancos de alrededor de treinta años de edad.Sus asesinatos resultaban muy coherentes a lo largo deltiempo, y re?ejaban la excitación sexual que obtenían del dolor, el miedo, y el pánico de sus víctimas.Algunos de estos asesinos decían haber tenido la sensación de ser dioses, al poder controlar la vida y la muerte de otro ser humano. Se trataba de personas con otras para?lias, tales como fetichismo y exhibicionismo. El ochenta y cinco por ciento de ellos decía tener fantasías sexuales de carácter violento, y el setenta y cinco por ciento coleccionaba objetos de temática violenta, como grabaciones audiovisuales, imágenes, o pornografía de sadismo sexual.Algunos conocidos asesinos en serie son Ted Bundy,ejecutado en 1989. Confesó haber matado a treinta mujeres jóvenes, quienes en su mayoría se ajustaban a un tipo determinado: mujeres de pelo largo peinado con raya en medio.Bundy admitió que utilizaba sus víctimas para recrear la portada de algunas revistas de detectives, o escenas de «pelí-culas sangrientas». Jeffrey Dahmer fue encarcelado en 1992por haber mutilado y asesinado a quince niños y hombres jóvenes, y haber practicado el sexo con sus cadáveres (fue asesinado mientras se encontraba en prisión). Aunque muchos sádicos han tenido una niñez caótica, tanto Bundycomo Dahmer provenían de familias de clase media y con padres cariñosos. Lamentablemente, no conocemos todavía cuáles son los factores causales que pueden explicar estos casos de sadismo.
MASOQUISMO. El término masoquismo proviene del nombre del novelista austriaco Leopold V. Sacher-Masoch(1836-1895), cuyos personajes disfrutaban del placer sexual a través del dolor. Igual que ha ocurrido con el término sadismo, el signi?cado de masoquismo también se ha extendido más allá de las connotaciones sexuales, de manera que incluye también obtener el placer a través del sufrimientofísico como un acto de expiación (como puede ser las ?agelaciones religiosas), y en general del sufrimiento y la privación. Sin embargo, nosotros vamos a limitar nuestra exposición a los aspectos sexuales de la conducta masoquista.En el masoquismo, una persona experimenta una estimulación sexual a partir del dolor que siente, y de la degradación que sufre en su relación con un amante.Según el DSM-IV-TR, la persona debe haber experimentado durante al menos seis meses, conductas, deseos, fantasías sexuales de carácter intenso y recurrente, relativas al hecho de ser humillado, golpeado o esclavizado. Las actividades masoquistas interpersonales exigen la participación de al menos dos personas, un «amo» y un obediente «esclavo». Este tipo de situaciones, en su versión moderada, son relativamente frecuentes en las relaciones heterosexuales y homosexuales. Normalmente los masoquistas no quieren cooperar con sádicos auténticos, pero sí con personas dispuestas a humillarlos o dañarlos dentro de ciertos límites. El masoquismo parece ser más frecuente que el sadismo, y se observa tanto entre hombres como entre mujeres (Baumeister y Butler, 1997). Este tipo de actividades suelen realizarse de manera colectiva, en«calabozos» muy populares en las ciudades importantes.Este tipo de actividades pueden consistir en un hombre atado y azotado por una mujer vestida con una leve prenda de cuero. Para los participantes constituye un juego más que una amenaza.Un tipo de masoquismo especialmente peligroso,denominado as?xia auto erótica, consiste en una auto estrangulación que llega hasta el punto de privarse de oxígeno.Los forenses de las principales ciudades de los Estados Unidos están familiarizados con casos en los que la persona fallecida tiene a su lado literatura pornográ?ca masoquista,y otra parafernalia de tipo sexual. Se ha estimado que las muertes accidentales que se pueden atribuir a esta práctica oscilan entre doscientas cincuenta y 1 000 cada año en los Estados Unidos (Uva, 1995). El siguiente es un caso de as?xia auto erótica, con un trágico ?nal. Una mujer oyó gritar a un hombre pidiendo ayuda y fue corriendo a la puerta de su casa...La mujer junto a sus dos hijos... irrumpió en la casa. Encontró al hombre tirado en el suelo, con las manos atadas a la espalda, las piernas curvadas hacia atrás, y los tobillos atados a sus manos. Detrás de sus rodillas sujetaba el mango de una escoba. Se mostraba visiblemente inquieto, sudoroso, y sin respiración, y sus manos se estaban poniendo azules.Se había defecado y orinado en sus pantalones. La mujer encontró un cuchillo y lo liberó.Cuando llegó la policía e interrogó al hombre, éste afirmó que había vuelto a casa de trabajar, se había dormido en el sofá, y se había despertado una hora después de esa guisa. La policía observó que la puerta del apartamento estaba cerrada cuando llegaron los vecinos... y al hacer su informe señalaron que «podría tratarse de una desviación sexual». Al entrevistarlo al día siguiente, el hombre confesó que se había atado él mismo en esa posición.Un mes más tarde, la policía tuvo que acudir al mismo lugar. Un vecino lo había encontrado boca bajo en el suelo de su apartamento.Una bolsa de papel cubría su cabeza como si fuera una capucha.Cuando llegó la policía, el hombre estaba jadeando con un trozo de tela de raso pegada a su boca. Había una cuerda alrededor de sucabeza, que rodeaba también su pecho y su cintura. Tenía algunos cardenales desde su espalda hasta la entrepierna, y la cuerda que ceñía sus tobillos había dejado profundas marcas. Tenía también atado el mango de una escoba a sus hombros. Cuando lo liberaron,el hombre explicó que «estaba haciendo ejercicios isométricos, y me quedé enredado con las cuerdas»...Dos años después ese hombre cambió de trabajo. Un lunes por la mañana no se presentó a trabajar, y un compañero lo encontró muerto en su casa. Durante la investigación, la policía pudo reconstruir los últimos momentos de su vida. El viernes anterior se había atado de la siguiente manera: sentado en su cama y con los tobillos cruzados, el izquierdo sobre derecho, los había anudado con hilo bramante. Había hecho un lazo alrededor de su cuello, y lo había atado a una barra detrás de sí.... (Debido a las complicadas maniobras que tuvo que hacer) tiró de la cuerda y se estranguló (de Spit-zer et al.,2002).

Factores causales y tratamientos para las parafilias
Muchas personas con para?lias tienen explicaciones para sus estrambóticas preferencias sexuales. Por ejemplo, un parafílico de las amputaciones (cuya pareja preferida es alguien aquien le falta una extremidad) recordaba que su fascinación por las mujeres con algún miembro amputado se originó durante su adolescencia. Su familia le rechazaba emocionalmente, pero una vez escuchó a uno de ellos expresar su simpatía por alguien a quien le faltaba un brazo. Pensó entonces que si él mismo perdía un brazo, obtendría la simpatía de su familia. Esta historia plantea muchas cuestiones. Las familias emocionalmente frías son relativamente frecuentes, y la simpatía por personas a quienes falta un miembro es prácticamente universal. Pero seguramente no todos los varones que crecen en estas familias y que detectan una simpatía por personas con una amputación, desarrollan esta para?lias. Asípues, este tipo de historias no tienen necesariamente validez,ya que generalmente no somos conscientes de las fuerzas que nos modelan (Nisbett y Wilson, y 1977).Hay al menos dos factores en las para?lias que probablemente resulten importantes. En primer lugar, como ya se ha observado, casi todas las personas con para?lias son varones. De hecho, las mujeres con para?lias son tan escasas, que sólo podemos encontrar estudios de casos aislados(por ejemplo, Federoff, Fishell, y Federoff, 1999). En segundo lugar, normalmente estas personas suelen tener más de una para?lia (por ejemplo, Maletzky, 1998). Por ejemplo, alrededor del treinta por ciento de los cadáveres de hombres que han muerto accidentalmente durante una as?xia auto erótica estaban travestidos (Blanchard y Huc-ker, 1991). En principio, no parece haber ninguna razón evidente para esa asociación entre más sadismo y travestismo. ¿A qué puede deberse?Money (1986) y otros han sugerido que la vulnerabilidad masculina a las para?lias está estrechamente vinculada a su mayor dependencia de las imágenes sexuales. Puede que la excitación sexual en los hombres dependa más de los estímulos físicos, mientras que en las mujeres prime el contexto emocional, como puede ser una situación romántica. Si esto es así, los hombres serían más vulnerables a establecer asociaciones sexuales con estímulos no sexuales.Hay quien cree que estas asociaciones proceden de un condicionamiento clásico o instrumental, o también de un aprendizaje social mediante observación. Cuando se producen fantasías relativas a estímulos parafílicos, suelen quedar reforzadas por el orgasmo que se obtiene durante la masturbación (por ejemplo, Kaplan y Kruger, 1997; Wei-ner y Rosen, 1999).
TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS. La gran mayoría de estudios que han abordado este tema se han realizado con personas que han quebrantado las normas. Sin embargo, la literatura relativa al tratamiento de hombres con para?lias que no han cometido ninguna infracción, o que son la víctima de la para?lias (como en el masoquismo), se limita a informes de casos aislados, debido a que la mayoría de las personas con para?lias no buscan tratamiento. Así pues, dejaremos este asunto hasta que llegue el momento de discutir el tratamiento de los transgresores sexuales, la mayoría de los cuales sí tienen para?lias(página 448).

Trastornos de la identidad sexual
La identidad sexual se re?ere a nuestra sensación de masculinidad o feminidad, y puede distinguirse del papel sexual, que se re?ere a la conducta explícita de carácter masculino femenino (Money, 1988). De todos los rasgos de conducta, la identidad sexual es la que ofrece una correlación más fuertecon el sexo biológico, si bien esa correlación no es absoluta.Unos cuantos individuos se encuentran muy poco cómodos con su sexo biológico, y desean vehementemente cambiarse al sexo opuesto. De hecho, algunos adultos con trastornos de la identidad sexual, a menudo denominados transexuales,optan por una intervención quirúrgica muy costosa y complicada para conseguirlo. En el DSM-IV-TR, el trastorno deidentidad sexual se caracteriza por dos componentes: (1)una fuerte y persistente identi?cación con el sexo opuesto,esto es, el deseo de ser, o la insistencia en que se es, del sexo opuesto; y (2) la disforia sexual, una permanente incomodidad respecto al propio sexo biológico, o la sensación de que su papel sexual no es apropiado. Este trastorno puede afectar a niños y adultos, así como a hombres y mujeres.
TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL DURANTE LA INFANCIA. Los niños con un trastorno de la identidad sexual muestran una gran preocupación por actividades tradicionalmente femeninas (Zucker y Bradley, 1995). Pre?eren vestir con prendas femeninas. Disfrutan de actividades estereotipadamente de niñas, como jugar con muñecas,jugar a las casitas (casi siempre en el papel de madre) y ver programas de televisión con protagonistas muy femeninas.Suelen evitar los juegos violentos, y con frecuencia expresan su deseo de ser niñas. Por su parte, las niñas con un trastorno de identidad sexual suelen negarse a que sus padres las vistan con vestidos femeninos. Pre?eren ropa de niños y llevar el pelo corto, y de hecho las personas que no las conocen suelen confundirlas con niños. Sus héroes suelen ser prototipos masculinos como Batman y Superman. Muestran muy poco interés en jugar con muñecas, y sí en practicar deportes. Aunque hay muchas niñas marimachos con bastantes de estas características, las que tienen un trastorno de identidad sexual se distinguen por su deseo de ser un niño o de convertirse en un hombre. Por su parte, los niños con un trastorno de identidad sexual suelen ser condenados al ostracismo por parte de sus compañeros, mientras que las niñas con este trastorno son mejor tratadas,debido a que se tolera mejor esa desviación en las niñas que en los niños (Zucker, Sanikhani, y Bradley, 1997). En el ámbito clínico, los niños con este problema superan a las niñas en una proporción de cinco a uno. Un importante porcentaje de este desequilibrio podría deberse a una mayor preocupación por parte de los padres por la feminidad de sus hijos, que por la masculinidad de sus hijas.La consecuencia más habitual del trastorno de identidad sexual en los niños varones parece ser la homosexualidad y no el transexualismo (Bradley y Zucker, 1997). En el estudio de Richard Green (1987) de cuarenta y cuatro chi-cos con características femeninas, sólo uno de ellos intentó hacer un cambio de sexo cuando fue adulto. Tres cuartas partes se convirtieron en homosexuales o bisexuales, satisfechos con su sexo biológico. No existen estudios prospectivos de niñas con un trastorno de identidad sexual, pero un análisis retrospectivo de lesbianas sugiere que las niñas muy masculinas tienen más tendencia que otros niños a convertirse en homosexuales. Sin embargo, la mayoría de ellas probablemente se conviertan en mujeres heterosexuales(Bailey y Zucker, 1995).Una pregunta interesante se re?ere a la pertinencia de considerar que estos niños tienen un trastorno mental,cuando en realidad muestran un ajuste adecuado durante su edad adulta. Un argumento a favor de considerar su conducta como un trastorno es el hecho de que con frecuencia estos niños sufren un gran malestar. Y eso por dos razones fundamentales. En primer lugar, por de?nición (esto es,según los criterios diagnósticos), están a disgusto con su sexo biológico. En segundo lugar, como ya hemos observado, suelen ser maltratados por sus compañeros y tienen relaciones muy tensas con sus padres, aunque en la práctica su conducta no hace daño a nadie. Así pues, un argumento opuesto a la consideración de esta conducta como un trastorno es que el principal obstáculo para su felicidad es precisamente la intolerancia de la sociedad, que concibe su conducta como una anormalidad.
Tratamiento. Casi siempre son los padres los que acuden en busca de tratamiento para sus hijos con trastornos de identidad sexual. El terapeuta intenta simultáneamente tratar el malestar del niño respecto su sexo biológico, y a la vez relajar la tirantez de la relación con sus padres y compañeros. Estos niños suelen tener con frecuencia otros trastornos de conducta, que también necesitan una atención terapéutica (Zucker, Owen, et al., 2002). Los psicólogos intentan enseñar a estos niños a disminuir su conducta transexual, sobre todo en aquellas situaciones que pueden generar problemas. La disforia sexual suele tratarse mediante psicoanálisis, examinando sus con?ictos internos. Pero todavía es necesario realizar estudios controlados para evaluar la e?cacia de estos tratamientos.

TRANSEXUALIDAD. Los transexuales son adultos con un trastorno de identidad sexual. Muchos, quizá la mayoría, desearían cambiar su sexo, y los avances quirúrgicos están haciendo que esto sea posible, aunque con un alto coste económico. La transexualidad es un trastorno aparentemente muy poco frecuente. Los estudios en Europa sugieren que aproximadamente uno de cada 30000 varones adultos y una de cada 100 000 mujeres adultas intentan cambiar su sexo en el quirófano. Hasta muy recientemente,la mayoría de los investigadores daba por sentado que la transexualidad era la versión adulta del trastorno de identidad sexual infantil, y de hecho con frecuencia suele ser así.En efecto, muchos transexuales tuvieron un trastorno de identidad sexual cuando eran niños (aunque la mayoría de los niños con este trastorno no se convierten en transexuales), y además su conducta adulta es similar. Esto parece ser lo que ocurre con todos los transexuales que cambian de mujer a hombre. Casi todos recuerdan haber sido muy marimachos, y a la mayoría les atraen las mujeres.Uno de estos transexuales recordaba así su infancia:Me he sentido diferente desde que tengo memoria. Desde los tres años. Recuerdo que quería ser un niño. Me vestía con ropa de niños y quería hacer las cosas que hacen los niños. Recuerdo que mi madre decía «nunca serás una señorita. ¿Nunca te vas a poner un vestido?» Recuerdo que cuando era más mayor siempre me quedaba mirando a las mujeres... Me sentía como un hombre, y creo que para mí,amar a una mujer es algo perfectamente normal (Green1992, p. 102).Al contrario de lo que ocurre con los transexuales mujer a hombre, hay dos tipos de transexuales hombre a mujer, cuyas causas y curso de desarrollo son muy diferentes: los transexuales homosexuales y los transexuales autoginé?los (Blanchard, 1989). Los transexuales homosexuales pueden considerarse como un gay extremadamente femenino, que además querría cambiar de sexo. Por el contrario,los transexuales autoginé?los parecen tener una para?lia enla que su atracción se centra en su propia imagen de mujer.En la actualidad el DSM todavía no hace esta diferenciación. Aunque quizá no sea importante desde el punto de vista del tratamiento (ambos tipos de transexuales desearían experimentar un cambio quirúrgico de sexo), sí resulta fundamental para comprender la psicología de los diferentes transexuales hombre a mujer.Un transexual homosexual hombre a mujer es un varón que se describe a sí mismo como una mujer atrapada en un cuerpo masculino, y que se siente atraído por los hombres. Este tipo de hombres intenta cambiar de sexo para conseguir, como mujeres, atraer a una pareja masculina heterosexual (Bailey, 2003). Aunque los transexuales homosexuales son atraídos por miembros de su propio sexo genético, les molesta ser tachados de gays, ya que no se sienten en realidad pertenecientes a ese sexo(McAnulty et al., 2001). Sin embargo, desde un punto de vista etiológico, la transexualidad homosexual probablemente se solape con la homosexualidad ordinaria, aunque en este caso existen evidentes factores adicionales. Sin embargo todavía no comprendemos lo que hace que algunos hombres homosexuales muy femeninos, deseen cambiar de sexo.Los transexuales homosexuales generalmente han tenido un trastorno de identidad sexual desde su infancia.Un transexual homosexual adulto hombre a mujer recordaba lo siguiente:Me gustaba jugar con las niñas. Nunca me gustó jugar con niños. Me gustaba jugar a la comba, al elástico, y todas esas cosas. Las profesoras me decían que fuese a jugar con los niños, pero a mí me parecía desagradable. Yo quería jugar con las niñas. Quería jugar a juegos de niñas.Recuerdo un día que el profesor dijo, «si vuelves a jugar con las niñas, traeré un vestido y lo llevarás puesto todo el día. ¿A que no te gustaría?» Bueno, la verdad es que sí me hubiera gustado. (Green, 1992, p.101).Dado que la mayoría de los niños con un trastorno de identidad sexual no se convierten en adultos transexuales(aunque sí en hombres homosexuales), debe de haber otros importantes factores que determinen la transexualidad. Un estudio encontró que haber sido educados en una familia de religión católica que condena explícitamente la homosexualidad, junto a una conducta transexual durante la niñez,daba lugar hombres transexuales no homosexuales (Hell-man et al., 1981). Estos investigadores sugerían que para estos hombres, la transexualidad en una manera de implicarse sexualmente con otros hombres, pero evitando la homosexualidad. Si esto fuera cierto, entonces la transexualidad homosexual debería ser menos frecuente a medida que la homosexualidad se fuera aceptando socialmente.La transexualidad autoginé?la parece darse únicamente entre los varones, y su principal característica clínica es la autogine?lia —una para?lia que se caracteriza por la excitación sexual ante la fantasía de convertirse en una mujer (Blanchard, 1991, 1993)—. De hecho, este tipo de transexuales suelen tener una historia de travestismo fetichista. Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con otros travestidos, los transexuales autoginé?los tienen la fantasía de que poseen genitales femeninos. Quizá debido a ello, su disforia sexual es especialmente aguda, lo que motiva un vehemente deseo de cambiar quirúrgicamente de sexo.Estos transexuales dicen sentir atracción por las mujeres,pero también por hombres y mujeres a la vez, o incluso por ninguno. La investigación ha demostrado que estos subtipos de transexuales autoginé?los son muy similares entre sí, y di?eren de los transexuales homosexuales en importantes aspectos más allá de su orientación sexual (Blan-chard, 1985, 1989, 1991; Bailey, 2003). Al contrario de lo que ocurre con los transexuales homosexuales, los transexuales autoginé?los no parecen haberse comportado de una manera especialmente femenina durante su niñez ni durante su edad adulta. Además suelen intentar la cirugía de cambio de sexo a edades más avanzadas que los transexuales homosexuales (Blanchard, 1994). Sus causas probablemente se solapen con las de otras para?lias, aunque todavía no se comprenden adecuadamente.
Tratamiento. La psicoterapia no suele resultar e?caz para ayudar a los adolescentes o a los adultos a solucionar su disforia sexual (Cohen-Dettenis, Dillen, et al., 2000; Zuc-ker y Bradley, 1995). El único tratamiento que parece ser e?caz es la cirugía para el cambio de sexo. Al principio, se les suministra un tratamiento hormonal. A los hombres se les da estrógenos para que les crezca el pecho, se les suavice la piel y se alarguen sus músculos. A las mujeres se les da testosterona, que suprime la menstruación, aumenta su vello corporal y facial, y les hace la voz más grave. Antes de someterse a cirugía, deben pasar muchos meses con estaterapia hormonal. Si superan con éxito este periodo de prueba, se someten a cirugía y deben continuar tomando las hormonas inde?nidamente. Cuando un varón se convierte en mujer, es necesario eliminar el pene y los testículos, y construir una vagina arti?cial. Además, deben someterse a electrolisis para eliminar la barba y el vello corporal. También tienen que aprender a elevar el tono de su voz. Los transexuales que pasan de mujer a hombre, suelen someterse a una mastectomía y a una histerectomía, y frecuentemente recurren a la cirugía plástica para modi?car sus facciones (como por ejemplo la nuez).Son muy pocos los transexuales que pasan de mujer a hombre que intentan implantarse un pene arti?cial, debido a que las técnicas quirúrgicas para ello todavía son muy primitivas y costosas. De hecho, estos penes arti?ciales no pueden entrar en erección, por lo que quienes se someten a este tipo de cirugía suelen recorrer a otros recursos para sus actividades sexuales. A medida que avancen las técnicas quirúrgicas, probablemente esto también irá cambiando. Una revisión realizada en 1990 sobre la literatura al respecto encontró que el ochenta y siete por ciento de doscientos veinte transexuales hombre a mujer, estaban satisfechos con el cambio, y que el noventa y siete por ciento de ciento treinta transexuales mujer a hombres también lo estaba(Green y Fleming, 1990). Estudios más recientes también han encontrado resultados similares.Así pues, la mayoría delos transexuales están satisfechos con el resultado de la cirugía, aunque hay cierta variabilidad en el grado de satisfacción (Cohen-Kettenis, y Gooren, 1999). En general, quienes estaban mejor ajustados antes de la cirugía, también suelen estar más satisfechos después de ella, mientras que los que tenían algún tipo de psicopatología previa suelen tener más problemas. Pese al razonable éxito de la cirugía transexual,sigue siendo un tema controvertido, ya que algunos profesionales mantienen todavía que no resulta adecuado tratar los trastornos psicológicos recurriendo a cambios anatómicos tan dramáticos (por ejemplo, McHugh, 1992).

ABUSO SEXUAL El abuso sexual consiste en el contacto sexual con coerción física o psicológica, o también aquel que se realiza sobre una persona que no tiene capacidad para consentir o rechazar ese contacto (por ejemplo, un niño). Tales abusos incluyen la paido?lia, la violación y el incesto, y preocupan a la sociedad mucho más que cualquier otro problema sexual.Por lo tanto, resulta irónico que de todos estos tipos de uso,sólo se haya incluido a la paido?lia en el DSM-IV-TR. Esto re?eja en parte el hecho de que la sociedad considera muy graves estos delitos, y pre?ere tratar a los infractores como delincuentes y no como perturbados mentales. Sin embargo,el hecho de que la violación, por decir alguna, no esté incluida en el DSM-4-TR, no impide que podamos analizarla. La literatura de investigación sobre psicopatologías,cada vez aborda con más frecuencia y profundidad todos aquellos temas relativos al abuso sexual, tanto sobre niños como sobre adultos, y la manera en que estos abusos pueden ser factores causales de una amplia gama de trastornos (véaselos capítulos 3, 5, 8 y 11). Debido a ello, y también porque el abuso sexual supone un problema social de enorme importancia, vamos a dedicarle un amplio apartado.
Abuso sexual de niños
Las últimas dos décadas han asistido a una enorme preocupación respecto al abuso sexual en la infancia, lo cual se ha visto acompañado por un aumento de las investigaciones al respecto. Se pueden citar al menos tres razones para ello. En primer lugar, la mayor parte de las pruebas apuntan a que elabuso sexual de niños es mucho más frecuente de lo que se pensaba. En segundo lugar, es posible que existan vínculos causales entre el abuso sexual a los niños y algunos trastornos mentales. En tercer lugar, en algunos casos se ha dadomucha publicidad al abuso sexual infantil respecto a temas tan controvertidos como la validez del testimonio de los niños, o la ?abilidad de los recuerdos de haber sufrido abusos sexuales. Por esa razón vamos a comenzar revisando los datos de que disponemos sobre estos asunto.
PREVALENCIA DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL. La prevalencia de este problema depende de la manera en que se de?na, la cual varía de manera sustancial entre estudios diferentes. Por ejemplo, cada estudio puede utilizar una de?nición diferente de lo que es «la infancia», situando su límite superior a lo largo de una gama que oscila entre los doce y los diecinueve años. Algunos estudios contabilizan cualquier tipo de interacción sexual, incluso aquellas en lasque no existe contacto físico (por ejemplo, exhibicionismo), otros contabilizan únicamente el contacto físico,otros sólo el contacto genital, mientras que otros también contabilizan el contacto sexual consentido. Dependiendo de estos factores, los datos de prevalencia pueden oscilar entre menos del cinco por ciento a más del treinta por ciento. Pero incluso las cifras más bajas son lo su?cientemente elevadas como para causar preocupación.
CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL DE LOS NIÑOS. El abuso sexual infantil puede tener consecuencias a corto plazo y también a largo plazo. Las consecuencias a corto plazo más frecuentes son el miedo, el trastorno de estrés postraumático, conductas sexuales inapropiadas (porejemplo, tocar los genitales de la gente, o hacer comentarios sobre el acto sexual), y una baja autoestima (Kendall-Tac-kett, Williams, y Finkelhor, 1993). Aproximadamente una tercera parte de los niños sobre los que se ha abusado sexualmente no muestran síntoma alguno. Así pues, no existe lo que podríamos denominar «el síndrome del abuso sexual».Algunos estudios han encontrado una asociación entre el abuso sexual infantil y la psicopatología adulta, como puede ser el trastorno límite de personalidad (Ogata et al.,1990; Fossati, Madeddu, y Maffei, 1999), el trastorno de somatización (Morris, 1989), síntomas disociativos (Chu yDill, 1990), y el trastorno disociativo de identidad (Ross,1999; Maldonado et al., 2002). También se ha propuestoque el abuso sexual durante la infancia provoca una amplia variedad de síntomas sexuales (Bass y Davis, 1986; Browney Finkelhor, 1986), que pueden oscilar desde la aversión al sexo a la promiscuidad sexual. En cualquier caso, disponemos de muy pocos datos que puedan avalar estas hipótesis,debido a las di?cultades de establecer vínculos causales entre las experiencias tempranas y la conducta adulta.
CONTROVERSIAS RELATIVAS AL ABUSO SEXUAL INFANTIL.Algunos juicios realizados a grandes criminales han puesto de mani?esto lo poco que sabemos sobre estas cuestiones. Por ejemplo, en algunas ocasiones algún niño ha acusado a un adulto que trabaja en una Escuela Infantil de haberle sometido a abusos sexuales, lo que ha despertado la controversia sobre en qué medida se puede con?ar en esas acusaciones. En otros casos, y por diversas razones, es el adulto el que dice haber «recuperado» recuerdos reprimidos de haber sufrido abusos sexuales cuando era niño, que son los causantes de sus problemas actuales.También estos recuerdos están rodeados de una enorme controversia.El testimonio de los niños. Durante la década de los 80el público asistió atónito a ciertos casos donde niños acusaban a trabajadores de la Escuela Infantil a la que acudían de haber abusado de ellos. Quizá el más notorio fue el de la Escuela Infantil McMartin de California (Eberle y Eberle,1993). En 1983 Judy Johnson denunció a la policía que su hijo estaba siendo importunado por Raymond Buckey, que trabajaba para la Escuela Infantil McMartin, a la que asistía el niño. Sus ocurrencias se hacían cada vez más estrafalarias. Por ejemplo, acusaba al profesor de haber abusado de su hijo mientras mantenía su cabeza dentro de la taza del váter. La madre fue diagnosticada de una esquizofrenia paranoide aguda, y murió de una enfermedad hepática relacionada con el alcohol en 1986. Para cuando murió, los acusadores ya no la necesitaban. Los niños de la Escuela Infantil habían empezado a contar historias fantásticas y espeluznantes —por ejemplo, que se obligaba a los niños a desenterrar cadáveres de los cementerios, a saltar desde los aviones y a matar animales con un bate de béisbol—. No obstante, tanto los demandantes como muchos padres de la escuela creyeron a los niños. Buckey y su madre, (dueña dela Escuela Infantil) fueron juzgados en un juicio que duró dos años y medio y costó quince millones de dólares. El jurado absolvió a la señora Buckey de todos los cargos, pero condenó a Raymond de todos ellos; fue liberado tras un nuevo juicio, pero después de haber pasado cinco años en prisión. La principal razón del jurado para declarar su inocencia fue la posibilidad de que los entrevistadores hubieran coaccionado los niños, para que contaran historias de abusos, recurriendo a los métodos coercitivos como los que se describen en el apartado Avances en la investigación 13.2,de la página 442.Dado que los niños son susceptibles a la in?uencia de los demás, y no siempre son capaces de distinguir la fantasía de la realidad, la credibilidad de sus testimonios es un tema crucial. En ocasiones se han utilizado muñecos con sus órganos sexuales, para poder explorar las a?rmaciones de abuso sexual. Sin embargo, los estudios que se analizanen el apartado Avances en la investigación 13.2, ponen de mani?esto que la utilización de esas muñecas nunca ha podido aumentar la validez de los informes, mientras que aveces produce testimonios muy imprecisos y con gran cantidad de incongruencias (Ceci, 1995; Ceci et al., 2000).
Recuperación de recuerdos sobre abusos sexuales: En 1990, una joven llamada Eileen Franklin testi?có en un juicio que había visto su padre violar y asesinar, veinte años antes, a una compañera de ocho años. Merece la pena destacar, que pese a su a?rmación de que había presenciado el asesinato, no había recordado nada al respecto hasta que había «recobrado» la memoria accidentalmente ya siendo adulta (MacLean, 1992). Su padre fue condenado a cadena perpetua, aunque en 1995 se revocó la condena debido a los importantes errores constitucionales que se habían producido durante el juicio, y que podrían haber in?uido sobre el veredicto del jurado. En 1993, Steven Cook acusó al que después sería cardenal católico de Chicago, Joseph Ber-nardin, y a otro sacerdote, de haber abusado sexualmente de él diecisiete años antes. También dijo que había olvidado por completo esa circunstancia, hasta que durante el curso de una terapia psicológica recuperó la memoria. Posteriormente retiraría sus cargos debido a que le preocupaba que sus «recuerdos» no fueran correctos, e incluso más adelante defendió fervientemente al cardenal. En otro caso, Patricia Burgus demandó a sus dos psiquiatras por haber inducido en ella falsos recuerdos, diciendo que estos médicos la habían persuadido mediante hipnosis «a creer que era miembro de un culto satánico, que gran cantidad de hombres habían abusado sexualmente de ella y que había realizado canibalismo y abusado de sus propios hijos» (Brown,Goldstein, y Bjorklund, 2000, p. 3). En 1997 fue indemnizada con 10,6 millones de dólares (que nosotros sepamos,la mayor indemnización que se ha concedido en un juicio por falsos recuerdos).Como se dijo en el Capítulo 8, la posibilidad de que alguna experiencia traumática pueda olvidarse por completo y recuperarse posteriormente ha sido objeto de una calorado debate durante los últimos quince años. Hay quien argumenta que este tipo de recuerdos reprimidos son muy frecuentes (Herman, 1993) y responsables de una gran cantidad de problemas psicopatológicos. En un libro muy controvertido pero también muy popular, The Cou-rage to Heal (La valentía de sanar), las periodistas EllenBass y Laura Davis afirmaban que «si eres incapaz de recordar cualquier caso concreto (de abuso sexual)... pero tienes la sensación de que te ha ocurrido algo terrible, eso es porque probablemente te haya ocurrido» (1988, p. 21).Algunos terapeutas todavía recomiendan de manera rutinaria a sus clientes leer este libro, quienes a su vez dicen haber «recobrado» la memoria. Los que se muestran escépticos sobre este asunto señalan que incluso los recuerdos normales no reprimidos suelen ser muy poco precisos, y que es perfectamente posible inducir recuerdos falsos de manera experimental (Loftus et al., 1995; Tho-mas y Loftus, 2002). Por ejemplo los adolescentes y los adultos a quienes se ha dicho que imaginen en varias ocasiones haber realizado acciones estrafalarias y poco habituales, han llegado a creer que realmente las habían realizado (véase el Capítulo 8).El debate respecto a la validez de los recuerdos de haber sufrido abusos durante la infancia, todavía es objeto de una enorme polémica. Es posible provocar recuerdos falsos, y algunos autores están convencidos de que el propio concepto de «recuerdos reprimidos» es completamente insostenible. Desde su punto de vista, prácticamente todos los «recuerdos recobrados» son falsos (Crews, 1995).
Otros consideran que los recuerdos falsos son muy poco frecuentes, y por lo tanto la recuperación de la memoria suele tener validez, y citan casos en los que el acusado ha confesado el abuso sexual que había cometido (por ejemplo, Pope,1996). Los creyentes de la validez de la memoria recobrada,también citan estudios como el que encontró que el treintay ocho por ciento de las mujeres que habían sufrido realmente abusos sexuales, no eran capaces de recordar, ya siendo adultos, que habían abusado de ellas (Williams,1994). Pero sin embargo los escépticos argumentan que tales ejemplos no tienen nada que ver con los recuerdos que se recuperan durante la psicoterapia. Por ejemplo, es posible que del estudio de Williams muchas mujeres no hubieran informado de haber sufrido abusos sexuales, porque no querían decirlo a los entrevistadores, o simplemente porque lo habían olvidado, pero no porque los hubieran reprimido (Loftus, Feldman, y Garry, 1994). Tal y como se dijoen el Capítulo 8, un grupo de trabajo organizado por la Asociación de Psicología Americana para estudiar este tema, no fue capaz de alcanzar un consenso.El tema de la recuperación de la memoria no sólo ha dividido a los académicos y a los clínicos, sino también a las familias. Los recuerdos recobrados han llevado a muchos hijos a acusar a sus padres de haber abusado de ellos cuando eran niños. Algunos niños han demandado a sus padres y han ganado juicio (Green, 1992). Pero a veces también los padres que han mantenido su inocencia han ganado juicios. Un padre demandó al terapeuta de su hija por inducirla a decir falsamente que su padre había abusado de ella (Johnston, 1997). Como dijimos en el Capítulo 8, se ha llegado a la situación en que una gran cantidad de padres que a?rman que han sido falsamente acusados por sus propios hijos de haber abusado sexualmente de ellos, se han organizado en una asociación bajo el nombre de Fundación Del Síndrome De Los Recuerdos Falsos(Gardner, 1993). Sin embargo, como ilustración de la crispación de este debate, hay quien ha acusado a esta fundación de ser una tapadera para proteger a los paidó?los(Herman, 1994). Este debate sobre la recuperación de los recuerdos de abusos sexuales es una de las controversias contemporáneas más importantes e interesantes de la psicopatología y la salud mental (véase el apartado Temas sin resolver del Capítulo 8).

Paidofilia
Según el DSM-IV-TR, la paido?lia debe diagnosticarse cuando un adulto tiene deseos o fantasías sexuales muy intensas y recurrentes, relativas a la realización de actividades sexuales con un niño preadolescente. Es importante destacar que lo que de?ne la paido?lia es la madurez corporal, y no la edad, de la pareja sexual. Así pues, los estudios realizados sobre el abuso sexual infantil, que suelen extender el período de la infancia más allá de la adolescencia, no necesariamente se re?eren a la paido?lia (McAnulty et al.,2001). La paido?lia supone frecuentemente acariciar o manipular los genitales del niño y, también con cierta frecuencia, la penetración. Si bien es cierto que esta penetración suele provocar daños al niño, las lesiones suelen ser un subproducto y no el objetivo principal del contacto sexual,en cuyo caso hablaríamos de sadismo.Casi todos los paidófilos son varones, y alrededor de dos terceras partes de sus víctimas son niñas, que suelen tener entre ocho y once años (Marshall, 1997). La proporción de paidófilos que son técnicamente homosexuales es mucho mayor que la tasa de homosexualidad entre la población general. Por supuesto, esto no quiere decir que los hombres homosexuales tengan mayor propensión a buscar parejas infantiles que los hombres heterosexuales(Freund, Watson, y Rienzo, 1989; McAnulty et al., 2001).Por el contrario, refleja el hecho de que a la mayoría de los paidófilos les da igual cuál sea el sexo de su víctima, y les basta con que sean niños prepubescentes (Freund yKuban, 1993).Los estudios que han investigado las respuestas sexuales de los paidófilos han encontrado algunos resultados interesantes (Barbaree y Seto, 1997; McAnulty et al., 2001).Estos estudios utilizan un fletismógrafo del pene para medirlas respuestas de erección ante diversos estímulos de carácter sexual. El aparato consiste en un brazalete elástico que se sitúa alrededor del pene, y está conectado a un mecanismo de medición. Algunos hombres que han acosado sexualmente a niñas desconocidas muestran una excitación sexual mayor cuando ven imágenes de niñas desnudas total o parcialmente, así como una mayor excitación ante estas imágenes, que ante otras de mujeres adultas desnudas. Sin embargo otros paidófilos responden de la misma manera ante niños, adolescentes, y/o adultos (Bar-baree y Seto, 1997). Así pues, las preferencias sexuales desviadas, por sí mismas, no son suficientes para explicar la razón por la que algunos hombres se convierten en paidófilos. Debe haber también otros factores causales, de carácter cognitivo y motivacional. Por ejemplo, se trata de personas que tienden a creer que los niños se benefician del contacto sexual con adultos, y que pretenden además que son los propios niños los que suelen provocar ese contacto (Segal y Stermac, 1990). Desde el punto de vista motivacional, se ha encontrado que muchos paidófilos desean ejercer un dominio sobre otra persona, mientras que otros idealizan ciertos aspectos de la infancia, tales como la inocencia, el amor incondicional, o la ingenuidad.De hecho, el tipo más frecuente de paidófilo es una persona tímida, poco activa y muy pasiva, que quizá se sienta atraído por los niños precisamente porque sólo con ellos se siente importante.Durante las últimas décadas hemos asistido a un aumento de los casos de paido?lia entre un grupo que siempre se había considerado absolutamente intachable: los sacerdotes católicos. Si bien es cierto que la mayoría de sacerdotes son inocentes de delitos sexuales, la iglesia católica no ha tenido más remedio que admitir que una signi?cativa minoría de ellos ha realizado abusos sexuales,incluyendo la paido?lia. Al menos cuatrocientos sacerdotes han sido acusados de abusos sexuales durante la década delos 80, y han tenido que pagar más de cuatrocientos millones de dólares como indemnización entre 1985 y principiosde los 90 (Samborn, 1994). Hasta hace muy poco, el escándalo más notable fue el de James R. Porter, un hombre de 57años y padre de cuatro hijos, acusado de haber abusado sexualmente de más de cien niños, mientras o?ciaba de sacerdote en Massachusetts durante los años 60. El caso se complicó todavía más,por el hecho de que la persona que lo acusó decía haber recuperado repentinamente la memoria relativa a los abusos sufridos. Porter terminó admitiendo su delito, y fue condenado por haber acosado también a la cuidadora de sus hijos en 1987. La iglesia tuvo que abonar una indemnización multimillonaria a los veinticinco hombres de quien Porter había abusado mientras era sacerdote.Este escándalo ha vuelto a reaparecer con renovada fuerza, tras las revelaciones de que un gran número de sacerdotes de diversas ciudades han tenido relaciones sexuales con niños y adolescentes, y que algunos de ellos han sido protegidos por sus superiores (McGeary, 1 de abrilde 2002). De hecho, el escándalo más reciente llevó,tras una prolongada protesta pública, a la dimisión del cardenal Ber-nard Law de la archidiócesis de Boston. Durante muchos años, Law había estado protegiendo a numerosos sacerdotes culpables de delitos sexuales, permitiéndoles trasladarsede una parroquia a otra, una vez que se había descubierto su delito. Así pues, su conducta permitía que el acoso sexual continuara impunemente contra las niñas y niños.

Incesto
Las relaciones sexuales prohibidas entre miembros de la misma familia se denominan incesto. Con la excepción de unas cuantas culturas que han permitido las relaciones incestuosas —en una época pasada fue una práctica habitual entre los faraones egipcios, para evitar la «contaminación» de su sangre real—, el tabú del incesto es algo prácticamente universal en todas las sociedades humanas.El incesto suele dar lugar a niños con problemas físicos ymentales, debido a que los parientes próximos suelen compartir genes recesivos, muchos de los cuales portan características dañinas. Presumiblemente esta es la razón por la que en muchas especies animales, y en todas las especies de primates, se observa una tendencia a evitar el emparejamiento entre parientes próximos.El mecanismo que facilitala evitación del incesto entre los humanos parece ser la ausencia de interés sexual entre personas que se conocen desde la infancia. Por ejemplo, niños sin parentesco alguno pero que han sido criados juntos en los kibbutz israelitas casi nunca se casan entre sí ni tienen relaciones sexuales.Desde un punto de vista evolutivo, esto tiene mucho sentido. En la mayoría de las culturas, los niños que se crían juntos suelen ser hermanos.En nuestra sociedad, resulta difícil estimar la incidencia del incesto, debido a que es algo que se mantiene en secreto. Lo que es cierto es que es mucho más frecuente de lo que se cree, en parte porque las víctimas o bien no quieren denunciarlo, o ni siquiera se consideran víctimas. El incesto entre hermanos es la forma más frecuente de incesto, aunque tampoco suelen salir a la luz (Masters et al.,1992). El segundo tipo de relación incestuosa más habitual se produce entre el padre y la hija. Parece que las hijas que viven con sus padrastros tienen un mayor riesgo de incesto,quizá porque el tabú sea menor (Finkelhor, 1984; Masters etal., 1992; Russell, 1986). Se cree que el incesto entre madre e hijo es relativamente raro. En algunos casos puede encontrarse una pauta incestuosa múltiple dentro de la misma familia.Los adultos que acosan incestuosamente a los niños de su familia suelen tener pautas de excitación paidó?la (Bar-setti, Earls, et al., y 1998; Seto, Lalumiere, et al., 1999), lo que sugiere que están motivados por la atracción sexual hacia los niños, aunque también se excitan con las mujeres adultas. Sin embargo, se diferencian de los acosadores de fuera de la familia al menos en dos aspectos (Quinsey, Lalu-miere, et al., 1995). En primer lugar, la gran mayoría de incestos se realiza contra las niñas, mientras que los acosadores de fuera de la familia atentan por igual contra niños y niñas. El segundo lugar, los adultos incestuosos tienden a intentarlo sólo con los niños de la familia, mientras que los paidó?los suelen tener muchas más víctimas.
La violación
El término violación describe la actividad sexual que tiene lugar bajo coerción o amenazas de una persona sobre otra(véase la Figura 13.1). En la mayoría de los Estados de Estados Unidos, la de?nición legal de violación se limita a la penetración mediante el pene u otro objeto por un ori?cio corporal. La violación estatutaria es aquella actividad sexual que tiene lugar con una persona que legalmente es menor de edad. Se considera que se produce este tipo de violación, incluso aunque la pareja menor de edad haya dado su consentimiento. En la gran mayoría de casos, la violación es un delito de un hombre contra una mujer, aunque en las prisiones lo normal es que se produzca entre hombres. Igual que ocurre con el abuso sexual en la infancia, algunos aspectos relacionados con la violación son muy controvertidos, tanto desde el punto de vista cientí?co como político. Hay dos cuestiones especialmente discutibles, relativas a la frecuencia de las violaciones, y a si la motivación principal de las mismas es sexual o violenta.
PREVALENCIA. A primera vista puede parecer sencillo estimar la prevalencia de las relaciones, pero sin embargo hay una enorme variación entre los resultados de diferentes estudios (Lynch, 1996). Los datos pueden variar tanto debido a la de?nición precisa de lo que es una violación, como por la forma en que se recoge la información (por ejemplo,mediante preguntas directas o indirectas). Pero incluso dos amplios estudios que utilizaron de?niciones muy similares,encontraron estimaciones completamente diferentes de laprevalencia de la violación. Por ejemplo, Gilbert (1992)estimó que entre el cinco y el siete por ciento de las mujeres serán víctimas de una violación o de un intento de violación,en algún momento de su vida, mientras que Resnick et al.(1993) informaron de que el trece por ciento de las mujeres reconocen haber sido violadas en algún momento de su vida.Bien es cierto que ambos estudios di?eren en algunos aspectos que pueden haber contribuido a esta disparidad de resultados, pero lo que no está claro es cuáles son las cifras que proporcionan una estimación más precisa (Lynch, 1996)

¿LA MOTIVACIÓN DE LA VIOLACIÓN ES DE TIPOSEXUAL O VIOLENTO?
Tradicionalmente la violación seha clasi?cado como un delito sexual, y la sociedad ha supuesto que el violador estaba motivado por la lujuria. Sin embargo,algunas investigadoras feministas han criticado esta idea, argumentando que la violación está motivada en realidad por la necesidad de dominación, de poder y de humillar a una víctima, y no tanto por el deseo sexual (por ejemplo,Brownmiller, 1975).Efectivamente, y desde la perspectiva dela víctima, la relación siempre es un acto de violencia y no una experiencia sexualmente placentera. Y de hecho, la violación constituye uno de los grandes temores de las mujeres(Gordon, 1992), e incluso en el seno de una relación romántica, las mujeres cali?can el sexo forzoso como el acto más destructivo que su pareja puede realizar (Buss, 1994).A pesar del hecho de que las feministas de?endan que la violación es fundamentalmente un acto de violencia,existen muchas razones convincentes que otorgan un papel especial a los motivos sexuales (por ejemplo, Ellis, 1989;Palmer, 1988). Por ejemplo, si bien las víctimas de violación pueden ser mujeres de cualquier edad y atractivo físico, la mayoría de las mujeres violadas es menor de veintitantos años. Así pues, la distribución de la edad es bastante diferente de la que afecta a otros delitos violentos, donde la mayoría de las víctimas son ancianos, debido a su mayorvulnerabilidad. Por el contrario, menos del cinco por ciento de las víctimas de violación tienen más de cincuenta años(Groth,1979), lo que apoya la interpretación de que los violadores pre?eren víctimas jóvenes (y por lo tanto más atractivas). De hecho, los violadores suelen citar la motivación sexual como una causa muy importante de sus acciones(Smithyan, 1978). Por último, y como veremos más adelante, al menos algunos violadores muestran características asociadas con las para?lias, como por ejemplo la excitación característica ante estímulos anormales (en este caso la violación) y múltiples para?lias (Abel y Rouleau, 1990). Las personas con para?lias suelen tener una elevada motivación sexual. Así pues, en nuestra opinión, el deseo sexual es un importante factor motivador de muchos violadores.Durante los últimos quince años, dos importantes investigadores de los delitos sexuales, Raymond Knight yRobert Prentky, han demostrado que todos los violadores han alegado motivos sexuales y violentos, aunque en diverso grado. Dos de los subtipos que han identi?cado están motivados fundamentalmente por la violencia, mientras que otros dos subtipos están motivados básicamente por el sexo (1990; Knight, Prentky, y Cerce, 1994). Barbareey sus colaboradores (1994) realizaron un estudio para validar este sistema de clasi?cación, y encontraron que los violadores pertenecientes a los subtipos sexuales manifestaban una mayor excitación sexual ante escenas de violación que los violadores de los subtipos agresivos. Por lo tanto, es necesario realizar más investigaciones que permitan validar este sistema de clasi?cación, lo que podría permitir diseñar mejores tratamientos para cada tipo de violador.
LA VIOLACIÓN Y SUS SECUELAS. La violación suele ser una actividad repetitiva y no un hecho aislado, y además la mayoría de las violaciones se realizan de manera plani?cada. Alrededor del ochenta por ciento de los violadores realiza su delito en el vecindario en el que residen; la mayoría de las violaciones tiene lugar en un entorno urbano, por la noche y en lugares tan dispares como una calle oscura y solitaria, un ascensor o un zaguán, o una casa. Más o menos una tercera parte de las violaciones tienen más de un autor, y suelen ir acompañadas de una paliza.El resto suele realizarse por una única persona que generalmente conoce a la víctima.Además del trauma físico, también se produce un trauma psicológico grave, que conduce a lo que suele denominarse Síndrome Traumático De Violación (Burgess yHolmstrom, 1974), y que desde 1980 se reconoce como un Trastorno De Estrés Post Traumático (véase el Capítulo 5).Otros aspectos especialmente lamentables de la violación,son la posibilidad de que se produzca un embarazo, o que se contraiga una enfermedad de transmisión sexual. La violación también puede tener un impacto negativo sobre el matrimonio o cualquier otra relación íntima de la víctima.La situación tiende a ser especialmente perturbadora para el marido o el novio, cuando se les ha obligado a contemplar la violación, como ocurre a veces con violadores que pertenecen a bandas juveniles.La violación, incluso en su forma menos violenta,supone la vulneración de la integridad e individualidad de otra persona, lo que exige considerarla como un hecho muy grave, y a ofrecer a sus víctimas más compasión y sensibilidad de lo que suele ser habitual. En cualquier caso, el concepto de violación «provocada por la víctima», ha sido durante mucho tiempo el argumento favorito de los abogados defensores, y se sigue utilizando ampliamente, incluso aunque un examen detenido demuestre siempre que sólo se trata de un mito. Desde esta perspectiva, una víctima (sobretodo cuando es una víctima repetida), es considerada como la causa del delito, y con frecuencia se alega como circunstancias atenuantes lo provocativo de su indumentaria, su conducta sexual habitual, o su presencia en un lugar poco recomendable (Stermac, Segal, y Gillis, 1990). Por otraparte, el atacante aparece como incapaz de reprimir su lujuria ante tal irresistible provocación, y por lo tanto no se le considera responsable legal de sus actos.Las mujeres a quienes se ha violado en diferentes ocasiones son especialmente susceptibles de ser consideradas como las provocadoras de la violación. Sin embargo, contrariamente a este mito, estas mujeres tienden a ser poco e?caces en muchos aspectos de su vida, y de hecho suelen ser víctimas de otro tipo de situaciones diferentes a la violación(Koss y Dinero, 1989). De hecho, suelen ser absolutamente incapaces (a veces debido precisamente a una historia previa de abusos), y no tienen los su?cientes recursos personales como para defenderse de quienes las explotan.

LOS VIOLADORES Y CONSIDERACIONES CAUSALES.
La información recogida por el FBI respecto a violadores detenidos y condenados sugiere que se trata de un delito que suelen cometer hombres jóvenes. Según sus estudios, alrededor del sesenta por ciento de los violadores detenidos tienen menos de veinticinco años, y la mayoría se sitúa entre los dieciocho y los veinticuatro años. De entre aquellos con ?cha policial, la mayoría estaban casados y vivían con su esposa en el momento del delito. Suelen provenir de estratos socioeconómicos muy bajos, y generalmente poseen un historial delictivo (Ward et al., 1997).También es frecuente que hayan sufrido una educación incoherente y sufrido abusos sexuales durante su infancia(Hudson y Ward, 1997).Hay un tipo de violador, denominado violador con cita porque es un conocido que tiene una cita con una mujer, y es entonces cuando aprovecha para violarla, que tiene un per?l demográ?co relativamente diferente, ya que suelen ser hombres jóvenes de clase media y alta, sin historial delictivo. Sin embargo se trata de hombres promiscuos,hostiles, con desapego emocional, y una personalidad depredadora (esto es, el estilo de personalidad de un psicó-pata; Knight, 1997). Lo que les distingue, fundamentalmente, es que los violadores del primer tipo muestran niveles mucho más elevados de conducta impulsiva y antisocial.Existen pruebas de que algunos violadores tienen para-?lias (Abel y Rouleau, 1990; Freund y Seto, y 1998). Porejemplo, los violadores suelen decir que sienten deseos recurrentes, repetitivos y compulsivos para comentar la violación. En un estudio de ciento veintiséis violadores, el veintiocho por ciento mostraba signos de exhibicionismo, yel dieciocho por ciento de voyeurismo (Abel y Rouleau,1990). Y lo que es más importante, los violadores tienen una pauta característica de excitación sexual (Abel y Rou-leau, 1990; Lohr, Adams, y Davis, 1997). Aunque la mayoría de los violadores se excitan sexualmente como cualquier otro hombre ante imágenes de intercambios sexuales, sin embargo, y al contrario que los hombres normales, muchos de ellos también se excitan al ver imágenes de ataques sexuales. Evidentemente, están menos sujetos a los mecanismos de inhibición que impiden que la mayoría de los hombres busquen sexo forzado. Hay también una minoría de violadores que se excitan más por la propia violencia del ataque que por el sexo. Se trata de sádicos sexuales.Los violadores también muestran ciertas de?ciencias en su valoración cognitiva de los sentimientos e intenciones de las mujeres (Ward et al., 1997). Por ejemplo, tienen di?cultades para interpretar los indicadores negativos que ofrecen las mujeres durante la interacción social, lo que puede provocar conductas inapropiadas, que las mujeres consideran sexualmente inaceptables. Por ejemplo, en un estudio, se mostró a un grupo de violadores y a otro de no violadores, una serie de viñetas de parejas heterosexuales que estaban conversando, y se les pidió que intentaran adivinar los indicios emocionales implícitos entre ellos. Los violadores fueron mucho menos e?caces que el grupo de control para interpretar esos indicios (Lipton, McDonel, yMcFall, 1987).
Se producen muy pocas condenas por violación. De hecho,un estudio (reseñado en Abel y Rouleau,1990) encontró que cientoveintiséis violadores que estaban en libertad habían realizado un total de novecientos siete actos de violación, lo que arroja un promedio de siete violaciones por cada uno de ellos.Lamentablemente, la mayoría de los ataques sexuales no se denuncia, y de aquellos que sí son puestos en manos de la ley,menos del diez por ciento terminan con el violador en la cárcel(Darke,1990).Por otra parte, las sentencias suelen ser leves, porlo que resulta realmente perturbador que la gran mayoría de violadores se encuentran paseando entre nosotros.
El tratamiento de la reincidencia de los agresores sexuales
La sociedad está mostrando cada vez menor tolerancia ante las agresiones sexuales, sobre todo cuando son repetidas.Poco después de salir de prisión por una condena de agresión sexual, Earl Shriner raptó a un niño de siete años en los bosques cercanos a Tacoma, Washington, y lo violó y apuñaló antes de castrarlo. Poco antes de salir de prisión, Shri-ner había comentado a un compañero de celda que todavía fantaseaba con la idea de violar y asesinar a niños (Popkin,1994). En otro caso similar, Megan Kanka, una niña de siete años, fue violada y asesinada por un paidó?lo convicto que vivía en su vecindario. Este tipo de casos han inspirado algunas medidas que intentan proteger a la sociedad de los delincuentes sexuales (véase El mundo que nos rodea 13.3).¿Pero se trata de casos representativos? ¿Son incurables los agresores sexuales? ¿Debería condenárseles a cadena perpetua bajo el supuesto de que volverán a delinquir? ¿Oquizá han sido los medios de comunicación quienes los han puesto en el punto de mira, aunque en realidad respondenal tratamiento y pueden curarse (Berlin y Malin, 1991)? El tema de la e?cacia del tratamiento para los delincuentes sexuales resulta controvertido, y por eso vamos a dedicarle un espacio en el siguiente apartado (por ejemplo, Maletzky,2002; Marshall y Pithers, 1994; Quinsey et al., 1993).Contrariamente a la imagen que transmiten casos como los que acabamos de mencionar, las tasas de reincidencia para los delitos sexuales son relativamente bajas, en comparación con las de cualquier otro delito. Sin embargo síes cierto que algunos tipos de delincuentes sexuales son especialmente proclives a reincidir (Hanson y Bussiere,1998; Hanson, 2000). Los delincuentes sexuales con preferencias sexuales desviadas (esto es, quienes más atraídos se sienten por los niños) tienen tasas especialmente elevadas de reincidencia. Las tasas de reincidencia para los violadores disminuyen drásticamente con la edad, pero sin embargo para quienes acosan a los niños no disminuyen demasiado hasta pasados los cincuenta años (Hanson, 2002)

LA PSICOTERAPIA Y SU EFICACIA.
La terapia para los delincuentes sexuales suele tener al menos uno de los siguientes objetivos: modi?car las pautas de excitación sexual, modi?car las ideas y las habilidades sociales lo su?ciente como para permitir interacciones sexuales más apropiadas con parejas adultas, cambiar los hábitos y las conductas que aumentan la probabilidad de reincidencia y reducir los impulsos sexuales.Los intentos de modi?car las pautas de excitación sexual suelen recurrir a la terapia aversiva, en la que un estímulo parafílico,como la diapositiva de una niña desnuda, en el caso de un paidó?lo, se asocia con un acontecimiento aversivo, como puede ser la inhalación de olores nocivos o una descarga eléctrica en el brazo. Una alternativa a la terapia aversiva eléctrica es la sensibilización encubierta, en la que el paciente imagina un estímulo enormemente aversivo mientras observa o imagina un estímulo parafílico. También puede utilizarse una variante como la sensibilización encubierta y asistida, en la quese introduce un olor fétido e insoportable para inducir la náusea en el momento de máxima excitación sexual. Otro método para disminuir la excitación desviada es la saciación,en la que el paciente comienza masturbándose hasta alcanzarel orgasmo mientras fantasea con escenas sexualmente apropiadas,y después continua masturbándose,pero ahora imaginando fantasías parafílicas. Lo que intenta esta estrategia es producir aburrimiento y hastío ante esa fantasía desviada(Maletzky, 2002).También es necesario sustituir las pautas de excitación desviada por otros estímulos excitantes más aceptables(Maletzky, 2002; Quinsey y Earls, 1990). Lo más habitual es que los investigadores hayan intentado asociar un estímulo agradable como el orgasmo, con fantasías sexuales de sexo consentido entre adultos. Por ejemplo, se pide a los pacientes que se masturben mientras piensan en fantasías desviadas. En el momento en que está a punto de eyacular, elpaciente debe cambiar su fantasía a un tema más apropiado.Si bien la terapia aversiva ha demostrado ser e?caz enel laboratorio (Maletzky, 1998; Quinsey y Earls, 1998), desconocemos si esta mejoría se generaliza al mundo real,sobre todo cuando la motivación para hacerlo no es su?ciente. Aunque todavía se utiliza frecuentemente la terapia aversiva, sin embargo cada vez va creciendo más el escepticismo sobre su e?cacia como forma exclusiva de tratamiento (Marshall, 1998).El resto de los tratamientos psicológicos intentan reducir las probabilidades de que se produzca la reincidencia. La reestructuración cognitiva intenta eliminar las distorsiones cognitivas de los delincuentes sexuales, que podría desempeñar cierto papel en los abusos sexuales (Maletzky, 2002). Por ejemplo, una persona que comete un incesto y que piensa «simi hija de diez años hubiera dicho que no, yo no me habría acostado con ella», está poniendo de mani?esto algunas distorsiones implícitas: que un niño tiene la capacidad cognitiva y legal para consentir mantener relaciones sexuales con un adulto, que si un niño no dice no, entonces está consintiendo,y que la responsabilidad de detener el contacto sexual es del niño y no del adulto. Por otra parte, el entrenamiento en habilidades sociales intenta ayudar a los delincuentes sexuales(sobre todo a los violadores) a que aprendan a procesar con más e?cacia la información social que transmiten las mujeres(Maletzky, 2002; McFall, 1990). Por ejemplo, algunos hombres perciben connotaciones sexuales positivas en algunos mensajes neutrales e incluso negativos que transmiten las mujeres, o creen que las negativas ante las aproximaciones sexuales en realidad signi?can que «se están haciendo las interesantes». El entrenamiento requiere normalmente la interacción entre el paciente y una pareja femenina, que ofrece el paciente retroalimentación sobre su respuesta durante esa interacción. La prevención de las reincidencias intenta impedir que se repitan estos actos, ayudando al paciente a comprender las razones por las que delinque (Lau-nay 2001). Por ejemplo, es posible ayudar a alguien que acosa sexualmente a niños, a darse cuenta de que si bebe en exceso y luego acude a un parque lleno de niños,es más probable que incurra en acoso sexual. Así pues, al conocer esta circunstancia, se hace más fácil evitar en el futuro estas conductas.Aunque algunos estudios sobre el tratamiento han obtenido conclusiones positivas (véase Maletzky, 2002, parauna revisión), otros estudios no han encontrado diferencias importantes entre quienes han recibido tratamiento y quienes no lo han recibido (Emmelkamp, 1994; Quinsey et al.,1991; Rice et al., 1991). Un meta análisis reciente sobre cuarenta y tres estudios y casi 10000 delincuentes sexuales,encontró que era menos probable que reincidieran si habían recibido tratamiento (Hanson, Gordon, et al.,2002), si bien la diferencia no era demasiado importante:12,3 frente a 16,8 por ciento. Algunas técnicas cognitivo-conductuales actuales, como la prevención de la reincidencia, parecen ser mucho más e?caces que la terapia aversiva.También hay indicios de que algunas para?lias responden mejor que otras al tratamiento (Laws y O´Donohue, 1997)

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS. El tratamiento más controvertido para los delincuentes sexuales es la castración –ya sea quirúrgica u hormonal– (Besha-rov, 1992; Bradford y Greenberg, 1996; Money, 1986). El resultado de la castración es que disminuye el nivel de testosterona, y por lo tanto el impulso sexual, lo que permite al paciente resistir su impulso. La castración química suele realizarse mediante hormonas esteroides antiandrógenas,comoDepo-Provera y Lupron. Un estudio realizado con el Lupron encontró resultados impresionantes: treinta hombres con para?lias que decían tener una media de cuarenta y ocho fantasías desviadas semanales antes de la terapia, dejaron de tener cualquier tipo de fantasía durante el tratamiento (Ros-ler y Witztum, 1998). Sin embargo, la tasa de recaída tras dejar de tomar la droga fue elevadísima (Maletzky, 2002).Otros estudios sobre la castración química realizados enEuropa han encontrado resultados similares, aunque sin tasas tan elevadas de reincidencia. El seguimiento realizado en estos estudios suele ser superior a los diez años, y las tasas de reincidencia son menores del tres por ciento, en comparación con el cincuenta por ciento de los delincuentes sexuales que no han sido castrados (por ejemplo, Berlín, 1994;Green, 1992; Prentky, 1997). Muchos piensan que se trata de una solución brutal e inhumana (Gunn, 1993), aunque esto ha sido puesto en duda (Bailey y Greenberg, 1998) precisamente por los propios delincuentes, que han solicitado ser castrados a cambio de una sentencia más leve.
COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS.Cada vez son más los programas que utilizan una combinación de terapia hormonal y tratamiento cognitivo-conductual, con la esperanza de que el tratamiento hormonal puede disminuirse gradualmente una vez que el delincuente haya aprendido técnicas conductuales para controlar sus impulsos (Maletzky, 2002). Sin embargo, el defecto más importante de casi todos los estudios realizados al respecto es que no han utilizado un grupo de control con igual motivación hacia el tratamiento. Hay quien argumenta que negar tratamiento a un delincuente sexual no es ético (por ejemplo,Marshall et al., 1991). Sin embargo, esto sólo es cierto en caso de que el tratamiento sea efectivo, y desde luego no sabemos con certeza si lo es. La investigación sobre el tema todavía se complica más por el hecho de que una variable extraña de la mayoría de los estudios es la posibilidad de que durante el periodo de seguimiento el sujeto cometa otro delito sexual pero no sea detenido por ello.En efecto,dado que la mayoría de los delincuentes sexuales no llegan a ser detenidos, esto supondría una exageración arti?ciosa del efecto del tratamiento, y una subestimación de la peligrosidad del delincuente. Dada laimportancia social que supone poder determinar si es posible ayudar a estos delincuentes, y la probabilidad que tienen de reincidir, resulta crucial que la sociedad destine los recursos necesarios para poder responder a estas cuestiones.

RESUMEN. Es posible reconocer que los delincuentes sexuales provocan un inmenso sufrimiento a los demás, y a la misma vez sentir compasión por su situación. Muchos de estos delincuentes están marcados por una pauta de excitación sexual desviada, que les provoca grandes problemas legales y personales. Considérese el caso de Scot Murphy, unpaidó?lo condenado:Vive sólo con un amigo, trabaja con un horario grotesco,y no entabla conversación con los vecinos. Murphy nunca ha estado orgulloso de su conducta. Admite que nunca podrá curarse, y que siempre se sentirá atraído por los niños pequeños. Pero ahora dice que está haciendo todo lo posible para controlar ese impulso: «quiero pasar de haber dedicado mi vida a acosar a los niños, a no volver ni a mirarlos». Pero se trata de un trabajo de veinticuatro horas diarias. En la autopista, se mantiene a distancia del autobús escolar para evitar cualquier posibilidad de establecer contacto visual con alguno de los niños. Cuando compra el periódico los domingos, inmediatamente tira a la basura el semanal que lo acompaña, porque con frecuencia el papel marché incluye algunos atractivos niños que actúan como modelos. Intenta llegar a la o?cina antes de que los niños entren a la escuela, para no cruzarse con ellos, y cambia el canal de la televisión cada vez que aparece un niño (Popkin, y 1994, p. 67).La sociedad no puede permitir que Murphy lleve acabo sus preferencias sexuales, ni tampoco puede olvidar sus delitos anteriores. Sin embargo, a la hora de decidir cómo tratar a personas como Scott Murphy, es necesario y humanitario recordar que muchas personas como él llevan una vida absolutamente atormentada.

DISFUNCIONES SEXUALES El término disfunción sexual se re?ere a un deterioro tanto en el deseo sexual, como en la capacidad para satisfacerlo. El grado de deterioro puede ser muy variado pero lo más importante es que in?uye negativamente sobre ambos miembros de la pareja. Este tipo de disfunciones afecta tanto a parejas heterosexuales como homosexuales.En algunos casos, están producidas por factores psicológicos o interpersonales, mientras que en otros dependen fundamentalmente de factores orgánicos. Durante los últimos años, tanto la explicación como el tratamiento de las disfunciones sexuales han tenido un carácter cada vez más ?siológico (Rosen y Leiblum, 1995), aunque también se están utilizando con éxito algunos tratamientos psicológicos (Heiman y Meston, 1997; Segraves y Althof, 2002).En la actualidad sabemos que la respuesta sexual humana se compone de cuatro etapas relativamente distintas(Masters y Johnson, 1966, 1970, 1975). Según el DSM-IV-TR,los trastornos pueden afectar a cualquiera de las primeras tres etapas. La primera etapa es la del deseo, que consiste en fantasías sobre la realización de una actividad sexual, o el anhelo de establecer un contacto sexual. La segunda fase es la de excitación, que se caracteriza tanto por una sensación subjetiva de placer sexual, como por cambios ?siológicos concomitantes,tales como la erección del pene en los varones y la lubricación vaginal y la erección del clítoris en las mujeres. La tercera fase es el orgasmo, durante el cual se produce una liberación de la tensión sexual, y se alcanza el punto culminante del placer sexual. La última fase es la resolución, durante la cual se experimenta una sensación de relajación y bienestar. En las páginas que siguen vamos a describir los trastornos más comunes que afectan a las primeras tres etapas, y a continuación analizaremos sus causas y tratamientos. La Tabla 13.2 resume el tipo de trastornos que vamos a analizar.¿Son comunes las disfunciones sexuales? Evidentemente resulta muy difícil realizar investigaciones rigurosas sobre un tema tan delicado. Sin embargo, la Encuesta Nacional De Salud Y Vida Social (Laumann, Paik, et al.,1999) evaluó las preferencias sexuales del año anterior deuna muestra aleatoria de 3159 norteamericanos. Las disfunciones sexuales eran muy frecuentes, y afectaban al cuarenta y tres por ciento de las mujeres y al treinta y uno por ciento de los hombres. Para las mujeres la tasa de disfunciones sexuales disminuía con la edad, justo lo contrario de lo que ocurría a los hombres. Los hombres y mujeres casados,y aquellos con un mayor nivel educativo, tenían menos tasas de disfunción. Aunque los investigadores no utilizaron los criterios del DSM, las preguntas del cuestionario aludían a cuestiones muy similares. Para las mujeres, las molestias más frecuentes eran la falta de deseo sexual (vein-tidós por ciento) y problemas de excitación sexual (catorcepor ciento). Para los hombres, los problemas más frecuentes eran llegar al clímax demasiado pronto (veintiuno porciento), la disfunción eréctil (cinco por ciento), y la falta de interés sexual (cinco por ciento). Resulta evidente que hay un elevado porcentaje de personas que experimentará disfunciones sexuales en algún momento de su vida.

Disfunciones del deseo sexual
Los investigadores han podido establecer la existencia de dos tipos de trastornos del deseo sexual. El primero se denomina deseo sexual hipoactivo. Se trata de una disfunción que se caracteriza por la ausencia de interés en el sexo. No existe consenso sobre la in?uencia de los factores biológicos en la disminución del impulso sexual, pero en muchos casos(quizá en la mayoría de ellos, y especialmente en las mujeres), son los factores psicológicos los que juegan un papel determinante (Weiner y Rosen, 1999). Estas personas acuden a la clínica a petición de su pareja, que suele quejarse de una insu?ciente interacción sexual. Este hecho pone de relieve uno de los principales problemas que conlleva la realización de ese diagnóstico, ya que las preferencias respecto a la frecuencia óptima del contacto sexual varían considerablemente entre personas absolutamente normales. ¿Quiénes el que tiene decidir lo que «no es su?ciente»? El DSM-IV-TR indica explícitamente que este juicio tiene que hacerlo el clínico, teniendo en cuenta tanto la edad como el contexto vital de las personas. En los casos más extremos, el sexo llegaa convertirse en algo psicológicamente aversivo, y da lugar al diagnóstico de trastorno de aversión sexual, el segundo tipo de trastorno del deseo sexual. Las personas que sufren este problema, muestran una enorme aversión y evitación, de cualquier contacto sexual genital con su pareja.La depresión, ya sea actual o pasada, puede contribuir frecuentemente a los trastornos del deseo sexual (Weiner yRosen, 1999). Si bien este tipo de trastornos suelen aparecer sin patología orgánica, existen pruebas de que algunas veces estos factores también desempeñan un papel importante. El interés por el sexo, tanto para los hombres como para las mujeres, depende de la testosterona (Alexander y Sherwin,1993; Sherwin, 1988). El hecho de que los problemas del deseo sexual aumenten con la edad, puede atribuirse en parte a la disminución del nivel de testosterona, si bien es cierto que las evidencias respecto a la utilidad de la terapia basada en la aportación adicional de testosterona sugieren que no resulta e?caz, con la posible excepción de las mujeres a quienes se les ha extirpado los ovarios (Segraves y Althof,2002). Aunque ya desde tiempos antiguos se ha intentado encontrar alguna droga que aumente el deseo sexual, sin embargo todavía no disponemos de afrodisíacos e?caces.El trastorno del deseo sexual parece ser la disfunción sexual más frecuente entre las mujeres (Laumann et al., 1994,1999). Pese a ello, ha provocado menos investigaciones sobre su etiología y tratamiento, que las disfunciones que afectan a los varones, sobre todo la disfunción eréctil y la eyaculación precoz. Una de las principales razones de esta disparidad se debe sin duda a la enorme importancia que la mayoría de los hombres da a su capacidad para mantener relaciones sexuales satisfactorias. También, hasta hace muy poco, había una negación generalizada de la sexualidad femenina, y una actitud implícita (aunque absolutamente desatinada) de que las mujeres no se preocupan demasiado por el sexo.

Disfunciones de la excitación sexual
EL TRASTORNO ERÉCTIL EN EL VARÓN. La incapacidad para lograr mantener una erección su?ciente como para lograr un intercambio sexual exitoso se denominaba anteriormente impotencia. En la actualidad se conoce como trastorno eréctil del varón,o disfunción eréctil. Los hombres que sufren este trastorno de manera crónica nunca han sido capaces de mantener la erección el tiempo su?ciente como para lograr una penetración de una duración satisfactoria.Cuando este trastorno tiene un carácter adquirido o situacional signi?ca que el hombre ha tenido al menos una experiencia exitosa de actividad sexual que requiera erección, pero que en la actualidad es incapaz de lograr o de mantener el nivel necesario de rigidez en el pene. La insu?ciencia a largo plazo es un trastorno relativamente raro, pero se ha estimado que más de la mitad de la población masculina ha tenido alguna vez experiencias transitorias de insu?ciencia eréctil.Masters y Johnson (1975; Masters et al., 1992) y Kaplan(1975, 1987) especulaban que la disfunción eréctil dependía fundamentalmente de la ansiedad que experimentaba el varón ante su comportamiento sexual. Sin embargo, otros autores como Barlow y sus colaboradores (Beck y Barlow,1984; Sbrocco y Barlow, 1996) han minimizado el papel de la ansiedad en sí misma —que en ciertas circunstancias puede en realidad aumentar la capacidad sexual de hombre Barlow y sus colaboradores destacan que no es la ansiedad, sino las distracciones cognitivas frecuentemente asociadas con ella, las que parecen interferir con la excitación sexual. Por ejemplo, un estudio encontró que cuando se distraía a un grupo de hombres sin disfunción eréctil, que estaban contemplado una película erótica,mostraban una menor excitación sexual que otro grupo de hombres a los que no se había distraído (Abramson et al., 1985). Barlow y sus colaboradores consideran que tanto hombres como mujeres con disfunción sexual se distraen por culpa de los pensamientos negativos respecto a su comportamiento durante la interacción sexual («no voy a poder excitarme» o «ella va a pensar que no soy capaz»). Sus investigaciones sugieren que es esta preocupación derivada de tales pensamientos negativos, y no tanto la ansiedad en sí misma, la culpable de la inhibición dela excitación sexual (véase también Weiner y Rosen, 1999). Dehecho, este tipo de pensamientos auto-destructivos, no sólo disminuye en el placer sino que también aumenta la ansiedad cuando no se alcanza la erección (Malatesta y Adams, 1993),lo que a su vez alimenta esos pensamientos negativos y auto-destructivos (Sbrocco y Barlow, 1996).Los problemas eréctiles son una consecuencia normal de la edad. Probablemente dos tercios de los hombres en torno a los cincuenta años de edad, tengan algún problema de disfunción eréctil en mayor o menor medida (Carbone ySeftel, 2002). Sin embargo, no es frecuente que se presente de manera permanente un trastorno eréctil completo antes delos sesenta años. De hecho, algunos estudios indican que hombres y mujeres de ochenta y noventa años son capaces dedisfrutar todavía de su actividad sexual (Malatesta y Adams,1993; Masters et al., 1992). Por ejemplo, en un estudio realizado con una muestra de doscientos dos hombres y mujeres sanos, de entre ochenta y ciento dos años de edad, se encontró que casi dos terceras partes de los hombres y una tercera parte de las mujeres todavía mantenían relaciones sexuales con penetración, sí es cierto que esa no era la forma más habitual de actividad sexual (Bretschneider y McCoy, 1988).El aumento de los problemas de disfunción eréctil que tienen lugar a medida que avanza la edad se consideran cada vez más como un problema médico y no tanto como un problema psicológico (Rosen, 1996). La causa más frecuente de trastorno eréctil en los hombres mayores es la enfermedad vascular, que produce una disminución del riego sanguíneo en el pene, lo que a su vez di?culta la erección. Así pues, el endurecimiento de las arterias, la presión sanguínea elevada y otras enfermedades que provocan problemas vasculares, suelen ser las principales responsables del trastorno eréctil. La obesidad, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol,son factores asociados a los trastornos eréctiles (Weiner y Rosen,1999). También hay otras enfermedades, como algunas que afectan al sistema nervioso, tales como la esclerosis múltiple,que pueden provocar problemas eréctiles. Este aumento de los problemas con la erección a medida que se van cumpliendo años, se debe principalmente al deterioro vascular acumulativo. Por lo que concierne a hombres jóvenes, una causa de problemas eréctiles es haber tenido priapismo –esto es, unaerección que no disminuye ni siquiera después del acto sexual,y que generalmente no va acompañada de excitación sexual–.El priapismo puede producirse a consecuencia de una activi-dad sexual muy prolongada, de alguna enfermedad, o del efecto colateral de ciertas medicinas. Cuando no se somete a tratamiento, da lugar a una disfunción eréctil en el cincuenta por ciento de los casos (Stark, Branna y Tallen, 1994).Resulta muy complicado diferenciar entre causas psicológicas y orgánicas de los trastornos eréctiles (Rosen, 2001).Un hombre normal tiene varias erecciones cada noche, vin-culadas con los periodos de sueño MOR (movimientos ocu-lares rápidos). Algunos investigadores han sugerido que el trastorno eréctil con base orgánica podría distinguirse delque tiene un origen psicológico, observando la presencia o ausencia de esas erecciones nocturnas. Sin embargo, resulta patente la necesidad de tener en cuenta otros muchos factores a la hora de establecer un diagnóstico apropiado (Mala-testa y Adams, 1993; Mohr y Beutler, que 1990), y además en la mayoría de las ocasiones probablemente participen tanto problemas psicológicos como orgánicos.Durante los últimos años se ha recurrido a una amplia variedad de tratamientos —fundamentalmente de tipo médico—, sobre todo cuando han fracasado los tratamientos del tipo cognitivo-conductual. Se han utilizado drogas como la yoimbina, inyecciones de relajantes musculares dentro de las cámaras eréctiles del pene, e incluso bombasde vacío (Rosen, 1996). En algunos casos extremos, se ha recurrido a los implantes de pene. Se trata de mecanismos que pueden in?arse voluntariamente para obtener una erección. Están confeccionados con silicona o poliuretano.Se trata de tratamientos que han obtenido éxito, aunque siempre se trata de intervenciones para casos extremos,y con frecuencia provocan efectos colaterales molestos(Rosen y Leiblum, 1995; Seagraves y Althof, 2002). Quizá por estas razones, el descubrimiento de una nueva droga(sildenal?lo) comercializada con el nombre de Viagra, haya supuesto una auténtica revolución. La Viagra funciona facilitando el suministro de óxido nítrico, que es el principal neurotransmisor involucrado en la erección del pene. Se administra de manera oral, al menos una hora antes de que vaya a tener lugar la relación sexual. Al contrario de lo que ocurre con otros tratamientos biológicos de la disfunción eréctil, la Viagra sólo provoca la erección cuando hay deseo sexual. Así pues, al contrario de lo que a?rman las leyendas urbanas, la Viagra no aumenta la libido ni provoca erecciones espontáneas (Seagraves y Althof, 2002).

EL TRASTORNO DE EXCITACIÓN SEXUAL DE LA MUJER.El trastorno de excitación sexual femenina,denominado previamente y con tintes peyorativos, frigidez,consiste en la ausencia de excitación sexual ante cualquier tipo de estimulación erótica, lo que de alguna manera supone la contrapartida femenina al trastorno eréctil. Su principal manifestación física es que no se produce la característica lubricación de la vulva y los tejidos de la vagina durante la estimulación sexual, lo que su vez hace muy molesta la penetración. El diagnóstico requiere que este problema provoque a la mujer gran malestar o di?cultades interpersonales.Aunque no conocemos bien las causas de este trastorno, algunas posibles razones pueden abarcar desde un trauma sexual en la infancia, hasta una educación sexual que concibe el sexo como algo sucio y negativo, pasando por el eventual desagrado que se pueda sentir por la parejasexual. Una de las razones que di?culta la comprensión de este trastorno, es que la sexualidad femenina es más complicada que la masculina. Por ejemplo, parece que la correlación entre la excitación sexual subjetiva y la ?siológica (larespuesta genital), es mucho menor para las mujeres que para los hombres (Heiman, 1980; Laan y Everaerd, 1995).En efecto, es posible que una mujer no llegue a excitarse sexualmente, pero que sin embargo sí muestre alguna respuesta genital; aunque lo contrario también puede ocurrir,resulta mucho menos frecuente. De hecho, algunos elementos biológicos pueden aumentar la excitación genital, aunque no la excitación subjetiva (Meston y Heiman, 1998).Esto puede complicar los intentos de comprender el trastorno de excitación sexual femenina (y también otros trastornos femeninos; Andersen y Cyranoswki, 1995). Existen además algunos indicios que indican que este trastorno va en aumento (Beck, 1995).Se han realizado unos cuantos estudios sobre el tratamiento del trastorno de excitación sexual femenino. Para muchas mujeres puede ser su?ciente la utilización de lubricantes vaginales, para ocultar el problema y tratar así el trastorno (Rosen y Leiblum, 1995). Algunas investigaciones recientes sugieren que bajo ciertas circunstancias, es posible aumentar la excitación genital de una mujer incrementando su activación autonómica, por ejemplo mediante el ejerciciofísico o la ansiedad (Meston y Gorzalka, 1996; Palace, 1995).Sin embargo, se trata de un trabajo preliminar cuyos resultados resulta complicado interpretar (por ejemplo, el efectodel ejercicio físico puede que no se mani?este hasta media hora después de la actividad, y además puede que dependade las creencias de la mujer sobre su propio nivel de ex-citación sexual). Por último, dado que la respuesta genital femenina depende en parte del mismo sistema de neuro-transmisores que la respuesta genital masculina, se ha estudiado la posibilidad de que la Viagra también tenga efectos positivos para las mujeres, análogos a los que ejerce sobre los hombres (Kolata, 1998). Por desgracia, las escasas investigaciones que se han realizado hasta la fecha ofrecen resultados menos satisfactorios que para los hombres (Laan, van Lun-sen et al., 2002; Spiski, Rosen, et al., 2000). Por ejemplo,cuando una mujer consume Viagra, experimenta una mayor excitación genital que cuando toma un placebo, pero sin embargo no se produce ninguna modi?cación de su excitación subjetiva (Laan, van Lunsen et al., 2002). Por lo tanto la Viagra no parece que sea capaz de facilitar las sensaciones placenteras en la mujer. La excitación sexual femenina depende más de un neurotransmisor conocido como Poli-péptido Intestinal Vasoactivo (VIP), que aumenta la lubricación de la vagina (Ottesen, Pedersen, et al., 1987). Así pues,no cabe duda de que antes o después asistiremos al desarrollo de drogas que aumenten la actividad VIP en las mujeres.
Trastornos orgásmicos
EYACULACIÓN PRECOZ. La eyaculación precoz consiste en la llegada del orgasmo y la eyaculación ante una estimulación sexual mínima, siempre que eso ocurra de manera persistente y recurrente. Puede tener lugar antes,durante, o poco después de la penetración, y desde luego mucho antes de lo que desearía el hombre y su pareja. Las consecuencias de la eyaculación precoz son fundamentalmente que la pareja no llega a obtener satisfacción y, confrecuencia, una gran vergüenza por parte del hombre, que experimenta una gran ansiedad respecto a la posibilidad de que en el futuro le vuelva a ocurrir lo mismo. Los hombres que han sufrido este problema desde su primer encuentro sexual suelen intentar reducir su excitación sexual por el procedimiento de evitar la estimulación, recurriendo a auto-distracciones, e intentando adoptar la perspectiva de un observador y no de un participante (Metz, Pryor, Nesva-cil, Abuzzahab, y Koznar, 1997).Evidentemente, la de?nición exacta de lo que es prematuro resulta necesariamente algo arbitrario. Por ejemplo, es necesario tener en cuenta la edad de la persona(McCarthy, 1989). De hecho, más o menos la mitad de los hombres jóvenes se queja de eyacular demasiado pronto.Por otra parte, no es extraño que la eyaculación precoz sea más probable tras una larga abstinencia (Malatesta yAdams,1993).El DSM-IV-TR reconoce todos estos factores que pueden afectar al momento en que se produce la eyaculación, observando que sólo debe realizarse ese diagnóstico cuando la eyaculación se produce antes, durante, o muy poco después de la penetración, y desde luego antes de lo que querría el hombre. La eyaculación precoz supone la disfunción sexual masculina más frecuente (Laumann et al.,1999; Seagraves y Althof, 2002).En hombres sexualmente normales, el re?ejo eyaculatorio se encuentra en gran medida bajo control voluntario.Pueden ir supervisando sus propias sensaciones durante la estimulación sexual, y son capaces en cierta medida, quizá haciendo un uso juicioso de la distracción, de retrasar el momento en que la eyaculación ya sea inevitable, hasta que decidan «lanzarse» (Kaplan, 1987). Las personas con eyaculación precoz son incapaces de utilizar e?cazmente esta técnica. Se han ofrecido diversas explicaciones, que oscilan desde factores psicológicos, como una excesiva ansiedad(Kaplan,1987),a factores ?siológicos como un glande excesivamente sensible (Gospodinoff,1989). Sin embargo, hasta el momento, ninguna de estas explicaciones ha obtenido apoyo empírico.Durante muchos años, la mayoría de los terapeutas sexuales han considerado que la eyaculación precoz tiene causas psicológicas, y por lo tanto un tratamiento e?caz mediante terapias conductuales, como puede ser la técnica de «parar y apretar» (Masters y Johnson, 1970). Esta técnica requiere que el hombre supervise su excitación sexual durante la actividad sexual. Cuando la excitación es lo su?cientemente intensa como para pensar que la eyaculación es inminente, debe detenerse y oprimir el glande durante unos instantes, hasta que cese la sensación de que se aproxima la eyaculación. Los primeros informes sobre esta técnica sugerían que tenía una e?cacia aproximada del noventa por ciento; sin embargo estudios más recientes han reseñado una tasa de éxito mucho más baja (Rosen y Lei-blum, 1995; Segraves y Althof, 2002). Durante los últimos años, estamos asistiendo a un aumento del interés por la intervención farmacológica. Se ha encontrado que algunos antidepresivos como la ?uoxetina (Prozac) y la clomipramina, que bloquean la recaptación de la serotonina, tienen el efecto de aumentar la latencia de la eyaculación (Row-land y Slob, 1997; Segraves y Althof, 2002). Las pruebas recogidas sugieren que estas drogas sólo funcionan mientras se están consumiendo (Segraves y Althof, 2002).
EL TRASTORNO ORGÁSMICO MASCULINO. El trastorno orgásmico masculino, denominado algunas veces eyaculación retardada o inhibición del orgasmo masculino,se re?ere a la incapacidad permanente para eyacular durante el acto sexual. Hay muy pocos hombres que sean completamente incapaces de eyacular. Alrededor del ochenta y cinco por ciento de los hombres con di?cultades para eyacular pueden sin embargo llegar al orgasmo mediante otras formas de estimulación, fundamentalmente a través de la masturbaciónen solitario (Masters et al., 1992). En los casos más leves el varón puede llegar a eyacular estando con su pareja, pero sólo mediante una estimulación manual u oral (Kaplan, 1987).Los tratamientos de tipo psicológico se centran en la reducción de la ansiedad, junto al aumento de la estimulación geni-tal (Rosen y Leiblum, 1995; Segraves y Althof, 2002).En otros casos, es posible que la eyaculación retardada pueda estar relacionada con problemas ?siológicos, como la esclerosis múltiple, o el consumo de ciertas medicinas. Ya hemos dicho que los antidepresivos que bloquean la recaptación de la serotonina parecen ser un tratamiento muy e?caz para la eyaculación prematura. Sin embargo, en otros hombres esas mismas medicinas retrasan o impiden el orgasmo (Ashton, Hamer, y Rosen, 1997; Rosen y Leiblum,1995). Esos efectos colaterales son bastante frecuentes(Gitlin, 1996), aunque normalmente pueden resolverse mediante otros fármacos (Ashton et al., 1997).

EL TRASTORNO ORGÁSMICO DE LA MUJER.Muchas mujeres capaces de excitarse sexualmente, y que de hecho pueden disfrutar de su actividad sexual, experimentan sin embargo lo que se denomina trastorno orgásmico femenino (anteriormente llamado inhibición del orgasmofemenino), que consiste en un retraso o una ausencia, persistente y recurrente, del orgasmo durante la relación sexual; de hecho es un problema tan frecuente que no suele considerarse una disfunción. Hay un pequeño porcentaje de mujeres que son capaces de alcanzar el orgasmo únicamente mediante la manipulación directa del clítoris, ya sea utilizando un dedo, de manera oral, o mediante un vibrador eléctrico. Pero hay otras mujeres que ni siquiera así pueden conseguirlo, lo que supone una situación análoga ala disfunción eréctil permanente de los varones.Las causas del trastorno orgásmico femenino no se conocen bien, pero sí se ha propuesto una multitud de factores que podrían contribuir al problema. Por ejemplo,algunas mujeres se sienten atemorizadas de mantener relaciones sexuales. Puede que una mujer sienta incertidumbre respecto a si su pareja la encuentra sexualmente atractiva, y esto puede provocar ansiedad y tensión, que inter?eren con su disfrute sexual. También puede ocurrir que se sienta incómoda debido a que sea incapaz de tener un orgasmo, o a que los tenga con muy poca frecuencia. Algunas veces las mujeres anorgásmicas ?ngen tener orgasmos para satisfacer a su pareja. Sin embargo, cuanto más tiempo se mantenga esta farsa, tanto más probable será que la mujer se sienta confusa y frustrada; además, probablemente muestre resentimiento contra su pareja y acabe culpándola de no percatarse de sus auténticos sentimientos y necesidades. Asu vez esto contribuye a aumentar sus di?cultades sexuales.El diagnóstico de disfunción orgásmica se complica todavía más por el hecho de que la calidad subjetiva del orgasmo puede variar muy ampliamente entre las mujeres,pero también para una misma mujer en momentos diferentes, y dependiendo del tipo de estimulación. Así pues, evaluar con precisión la calidad del orgasmo resulta muy difícil(Malatesta y Adams, 1993; Segraves y Althof, 1998). Los criterios que deben aplicarse resultan absolutamente ambiguos, al menos en el ámbito de la respuesta orgásmica intermedia que experimenta la mayoría de las mujeres. La mayoría de los clínicos coinciden en que una mujer con un trastorno orgásmico duradero necesita tratamiento, pero creemos que lo mejor que se puede hacer es que sea la propia mujer la que decida si necesita tratamiento. Si no está satisfecha con su propia respuesta sexual, y existe una razonable probabilidad de que el tratamiento pueda ayudarla,entonces quizá sería bueno intentarlo.Por lo de concierne al tratamiento, es importante diferenciar entre la disfunción orgásmica femenina transitoria y la disfunción crónica. El tratamiento de esta última suele comenzar con una serie de instrucciones y prácticas dirigidas, sobre como masturbarse para llegar al orgasmo, y tiene una elevada tasa de éxito (Andersen, 1983; Segraves y Alt-hof, 2002). La anorgasmia transitoria (la mujer experimenta orgasmos en algunas situaciones, con ciertos tipos de estimulación, y con determinada pareja, pero no los experimenta cuando y con quien a ella le gustaría), resulta mucho más difícil de tratar, debido en parte a que suele estar asociado con problemas en su relación de pareja(Beck, 1992).
Disfunciones sexuales por dolor
VAGINISMO. La característica esencial del vaginismo es la contracción involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los tampones, o los espéculos. En algunos casos, las mujeres que sufren vaginismo también sufren un trastorno de la excitación sexual, posiblemente como resultado de miedos condicionados asociados con sus primeras experiencias sexuales traumáticas. Sin embargo, y en la mayoría de los casos, muestran una excitación sexual normal (Masters etal., 1992). No siempre es posible identi?car el «estímulo incondicionado» implicado en el vaginismo (Kaplan,1987), posiblemente debido a que algunas veces este trastorno tiene múltiples causas (Segraves y Althof, 2002). Se trata de una disfunción sexual relativamente infrecuente,pero cuando aparece resulta absolutamente molesta tanto para la mujer como para su pareja, que cuando es un varón puede llegar a sufrir disfunciones eréctiles o eyaculatorias(Leiblum et al., 1989; Segraves y Althof, 2002). El tratamiento del vaginismo requiere la combinación de una abstinencia de penetración vaginal, el entrenamiento de los músculos de la vagina y la progresiva auto inserción de dilatadores vaginales de un tamaño cada vez mayor. Es un tratamiento que ha demostrado su e?cacia (Rosen y Leiblum,1995; Segraves y Althof, 2002).
DISPAREUNIA. La característica esencial de este trastorno consiste en un dolor genital durante el coito, que puede afectar a los hombres aunque es más frecuente entre las mujeres (Lazarus, 1989). Se trata de la disfunción sexual que con más probabilidad tenga una base orgánica como,por ejemplo, infecciones o una patología estructural de los órganos sexuales. Evidentemente, la dispareunia suele ir asociada con el vaginismo. El tratamiento de este problema requiere la identi?cación del problema orgánico especí?co,aunque con frecuencia también existe una respuesta psicológica condicionada que demanda una intervención psicológica (Segraves y Althof, 2002).Recientemente, algunos importantes investigadores han argumentado que no tiene sentido clasi?car la dispareunia y el vaginismo como «trastornos sexuales», sino que sería mejor considerarlas trastornos por dolor (Binik,Meana, et al., 1999). Por ejemplo, consideran que el dolor de los «trastornos sexuales por dolor» es cualitativamente similar al dolor de otras zonas del cuerpo, y que las causas de los trastornos sexuales por dolor no parecen re?ejar más que factores psicológicos. Recomiendan por tanto que tanto el vaginismo como la dispareunia se reclasi?quen como «trastornos de dolor pélvico»

SUMARIO:
La definición del límite entre lo normal y lo psicopatológico en el ámbito de la sexualidad resulta muy compleja, debido a las influencias socioculturales sobre lo que se considere una práctica sexual normal o aberrante.• La teoría de la degeneración y la teoría de la abstinencia fueron dos propuestas que influyeron poderosamente sobre el pensamiento de los estadounidenses durante largo tiempo, y que estimularon en la cultura occidental ideas muy conservadoras respecto a la sexualidad.• En contraste con la cultura occidental, en la tribu Sambia de Melanesia, se practica la homosexualidad como parte de los ritos de iniciación sexual; estos chicos no tienen problemas para pasar más adelante a un comportamiento heterosexual.• Hasta muy recientemente, en muchas culturas occidentales la homosexualidad se consideraba como una conducta delictiva, o como una enfermedad mental. Sin embargo, desde 1974 los profesionales de la enfermedad mental ya la consideran una opción sexual normal.• Las desviaciones sexuales en forma de parafilias suponen pautas persistentes y recurrentes de excitación y conducta sexual, que duran al menos seis meses, y que se caracterizan porque requieren objetos, rituales, o situaciones muy poco usuales,para alcanzar una satisfacción sexual completa.• Los trastornos de la identidad de género afectan tanto a niños como a adultos. Los trastornos de la identidad de género en niños se caracterizan por una identificación con el sexo opuesto, y un malestar con el propio sexo. La mayoría de los niñoscon este trastorno desarrollan posteriormente una orientación homosexual, mientras que unos cuantos se convierten en transexuales. No existen estudios prospectivos de niñas con este trastorno.• La transexualidad es un trastorno muy poco frecuente, en el que la persona considera que está atrapada en un cuerpo perteneciente a un sexo queno es el suyo. En la actualidad se reconoce que hay dos tipos distintos de transexuales: loshomosexuales transexuales y los transexuales auto-ginéfilos, cada uno de ellos con características y antecedentes evolutivos distintos.• El único tratamiento efectivo que se conoce para los transexuales es una operación quirúrgica de cambiode sexo. Aunque su utilización no deja de ser controvertida, ofrece unas elevadas tasas de éxito,siempre y cuando el diagnóstico de transexualidad esté escrupulosamente realizado.• Hay tres categorías de abuso sexual que se solapan:la paidofilia, el incesto y la violación. En la actualidad están alcanzando unas alarmantes tasas de incidencia.• En la actualidad estamos asistiendo a un acalorado debate sobre asuntos relacionados con el abuso sexual y la identificación de los perpetradores del mismo. Este debate se refiere a la veracidad yfiabilidad del testimonio de los niños, así como a la recuperación mediante psicoterapia de los recuerdos infantiles.• Los abusos sexuales pueden tener importantes consecuencias para sus víctimas, tanto a corto como a largo plazo. Todavía no hemos sido capaces de explicar las razones que hacen que una persona abuse sexualmente de otra.• El tratamiento de los delincuentes sexuales no está siendo demasiado eficaz, aunque sí estamos asistiendo al desarrollo de algunas prometedoras líneas de investigación.• La disfunción sexual supone un deterioro que puede afectar al deseo de gratificación sexual, o la capacidad para lograrlo. A su vez la disfunción puede afectar a alguna de las primeras tres etapas de la respuesta sexual humana: la etapa de deseo, la etapa de excitación y el orgasmo.• Tanto hombres como mujeres pueden experimentar un trastorno del deseo sexual hipoactivo,caracterizada por un escaso interés en el sexo. En los casos más extremos, se puede llegar a desarrollar un trastorno de aversión sexual que supone un fuerte rechazo hacia la actividad sexual.• Las disfunciones de la etapa de excitación incluyen el trastorno eréctil en el varón y el trastorno de excitación en la mujer.• Las disfunciones del orgasmo para los hombres incluyen la eyaculación precoz y el trastorno orgásmico masculino (eyaculación retrasada), y el trastorno orgásmico femenino, para las mujeres.• Existen también dos trastornos sexuales con dolor:el vaginismo, que afecta a las mujeres, y la dispareunia (coito doloroso), que suele afectar fundamentalmente a las mujeres, pero también ocasionalmente a los hombres.• Durante los últimos treinta y cinco años se han realizado importantes progresos en el tratamiento de las disfunciones sexuales.