Capitulo 14:
Esquizofrenia y otros trastornos psicòticos.
ESQUIZOFRENIA
Epidemiología de la esquizofrenia
Orígenes del constructo esquizofrenia
EL CUADRO CLÍNICO DE LA ESQUIZOFRENIA
Ideas delirantes
Alucinaciones
Habla desorganizada
Conducta desorganizada y catatónica
Síntomas negativos
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Tipo paranoide
Tipo desorganizado
Tipo catatónico
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Otros trastornos psicóticos
¿QUÉ ES LO QUE PROVOCA LA ESQUIZOFRENIA?
Aspectos genéticos
Las influencias prenatales
Genes y ambiente en la esquizofrenia: una síntesis
Una perspectiva neuroevolutiva
Aspectos biológicos
Neurocognición
Aspectos psicosociales y culturalesLa clase social
TRATAMIENTO Y RESULTADOS CLÍNICOS
Estrategias farmacológicas
Estrategias psicosociales
TEMAS SIN RESOLVER¿Puede prevenirse la esquizofrenia?

ESQUIZOFRENIA
Cuando pensamos en una enfermedad mental grave, lo más probable es que nos venga a la mente la esquizofrenia. Esta enfermedad afecta a personas de todas las culturas y de todo tipo de vida, y sus síntomas más característicos se conocen desde hace mucho tiempo. El marchamo de la esquizofrenia es una pérdida importante del contacto con la realidad, que suele denominarse psicosis.Aunque normalmente utilizamos el término esquizofrenia en singular para referirnos a este tipo de psicopatología,podemos a?rmar casi con total seguridad que no se trata de una enfermedad unitaria. Por el contrario, tal y como se apunta en la Asociación De Psiquiatría Americana (1997b),«es probable que la esquizofrenia sea el tramo ?nal de un grupo de trastornos que tienen diversas etiologías, cursos y consecuencias» (p. 49). De hecho, el término correcto debería ser las esquizofrenias. A pesar de ello, en este capítulo vamos a recurrir al término en singular, que es el más frecuentemente utilizado.La esquizofrenia se caracteriza por un conjunto de síntomas, tales como excentricidades muy patentes respecto a la percepción, el pensamiento, la acción, la auto-percepción, y la forma de relacionarse con los demás. Si bien las manifestaciones clínicas pueden diferir entre un paciente y otro, el caso de Emilio es muy típico. Emilio es un hombre de cuarenta años que aparenta diez años menos. Su madre le llevó al hospital por duodécima vez, porque le tenían miedo. Viste con un abrigo hecho harapos,zapatillas de andar por casa, y una gorra de béisbol, y además lleva colgando del cuello gran cantidad de medallas. Su humor oscila desde la hostilidad hacia su madre («me da de comer mierda... lo que cagan otras personas»),hasta una seductora actitud, risueña y obsequiosa hacia el entrevistador. Sus maneras y su forma de hablar tienen una cualidad infantil, y camina con paso afectado y exagerados movimientos de caderas. Su madre dice que dejó de tomar sus medicinas hace un mes, y que a partir de entonces empezó a escuchar voces y a actuar de una manera grotesca. Cuando le preguntamos qué ha estado haciendo, dice que ha estado «comiendo cables y fuegos artificiales». Su habla espontánea suele ser incoherente y caracterizada por frecuentes asociaciones rítmicas y sonoras (una forma de hablar en la que son los sonidos, y no el significado, los que dirigen qué palabras se dicen).La primera vez que Emilio entró en el hospital fue cuando a los dieciséis años lo expulsaron del colegio, y desde entonces nunca ha podido asistir a la escuela ni mantener un trabajo fijo. Se le ha tratado con neurolépticos (las medicinas que se utilizan para tratar la esquizofrenia) durante su hospitalización, pero deja de tomarlos en cuanto sale del hospital, por lo que inmediatamente su conducta se vuelve otra vez desorganizada. Vive con su anciana madre, pero aveces desaparece durante unos cuantos meses, y de vez en cuando lo trae la policía a casa después de haberlo detenido vagabundeando por la calle. Que se sepa no abusa de drogas ni de alcohol(modificado del libro de casos del DSM-4; Spitzer et al., 2002,pp. 189-90.

Epidemiología de la esquizofrenia
Mucha gente se sorprenderá al saber que la esquizofrenia estan prevalente como la epilepsia. El riesgo de desarrollar esquizofrenia se sitúa alrededor del uno por ciento (Gottes-man, 1991). Esto signi?ca que una de cada cien personas que nazcan hoy y que lleguen a cumplir al menos cincuenta y cinco años, desarrollará este trastorno. Por supuesto, este dato estadístico no debe interpretarse como que todo el mundo tenga exactamente el mismo riesgo. Se trata de una estimación del riesgo medio. Como veremos más adelante,algunas personas (por ejemplo, quienes tienen padres con esquizofrenia) tienen un mayor riesgo de desarrollar ese trastorno. También hay otros grupos que parecen tener un riesgo especialmente alto de desarrollar esquizofrenia. Por ejemplo,los hijos nacidos de padres mayores (de entre cuarenta y cinco y cincuenta años o más) tienen entre dos y tres veces más riesgo de desarrollar esquizofrenia (Malaspina et al.,2001; Brown et al., 2002). De hecho, las personas de origenafro-caribeño y que viven en el Reino Unido, parecen tenertasas de riesgo mucho más altas de lo esperable por azar(Harrison et al., 1997).Las tasas de esquizofrenia también son inesperadamente altas en la parte occidental de Irlanda y en Croacia, y especialmente bajas en Papua, Nueva Guinea(Gottesman, 1991). Los Hutterites, una secta cristiana que emigró a los Estados Unidos desde Europa a ?nales del sigloXIX, también tienen una prevalencia muy baja de esquizofrenia (Nimgaonkar et al., 2000). De momento, no tenemos ni la menor idea de las causas de estas diferencias aunque, como se puede imaginar, resultan fascinantes para los investigadores.

La gran mayoría de los casos de esquizofrenia comienzan al término de la adolescencia o al principio de la edad adulta. Aunque es posible encontrar casos de esquizofrenia en niños, es algo muy poco frecuente (Green et al., 1992;McKenna et al., 1994).La esquizofrenia también puede aparecer durante la madurez, pero también en casos muy aislados. Resulta muy interesante la observación de que apareceantes en los hombres que en las mujeres. Entre los hombres su apogeo se produce entre los veinte y los veinticuatro años, igual que entre las mujeres, pero en este caso con un porcentaje bastante inferior. Después de los treinta y cinco años, el número de hombres que desarrolla esquizofrenia disminuye abruptamente, mientras que esta disminución no es tan abrupta para las mujeres. Por el contrario, tal y como muestra la Figura 14.1, el número de casos entre lasmujeres vuelve a aumentar hacia los cuarenta años de edad.En general, la edad media de aparición de la esquizofrenia se sitúa alrededor de los veinticinco años para los hombresy de los veintinueve años para las mujeres (Jablensky y Cole,1997).Además de su aparición más precoz, muchos investigadores creen que los hombres también desarrollan formasmás graves de este trastorno (Lewis, y 1992; Marcus et al.,1993; Tien y Eaton, 1992). Esta idea es coherente con un estudio de imágenes cerebrales realizado por Nopoulos,Flaum y Andreasen (1997), que demostró que las anomalías en la estructura del cerebro relacionadas con esquizofrenia(y que expondremos más adelante), son más graves en los hombres que en las mujeres. Este tipo de diferencias relacionadas con el sexo relativas a la gravedad de la enfermedad pueden explicar por qué algunos investigadores han encontrado que la esquizofrenia se está convirtiendo en algo más frecuente entre los hombres que entre las mujeres(Iacono y Beiser, 1992). Si las mujeres sufren un tipo de esquizofrenia menos grave, junto a síntomas más llamativos de depresión (véase Lewis, 1992), puede ocurrir que la esquizofrenia pase desapercibida, o que se les diagnostique de otros trastornos diferentes.¿Qué podría explicar esa mejor evolución clínica de la esquizofrenia entre las mujeres? Una posibilidad es que las hormonas sexuales femeninas desempeñen algún tipo de papel protector. Cuando los niveles de estrógeno son bajos(como ocurre antes de la menstruación), también suelen empeorar los síntomas psicóticos de la esquizofrenia entre las mujeres (Lindamer et al., 1997). Por otra parte, ese efecto protector de los estrógenos también podría explicar el retraso en la aparición de la esquizofrenia entre las mujeres, mientras que la disminución de los niveles de estrógeno a partir de la menopausia podría justi?car ese remonte de la tasa de esquizofrenia que se produce en las mujeres de alrededor de cincuenta años. También existen datos de que esa esquizofrenia de aparición tardía en las mujeres tiene un carácter más grave (Haffner et al., 1998).

Orígenes del constructo esquizofrenia
La primera descripción clínica detallada de lo que ahora llamamos esquizofrenia procede de John Haslam en 1810, un farmacéutico del hospital Bethlem de Londres. Haslam describió el caso de John Tilly Matthews, un mercader de té,casado y con dos hijos. Mathews fue ingresado en el hospital en 1797, y parecía haber sufrido una serie de síntomas típicos de la esquizofrenia. Tenía ideas delirantes, y el farmacéutico observó que Mathews creía que «en un apartamento cerca de London Wall, había una pandilla de criminales expertos en química neumática, que lo estaban asaltando mediante un telar de aire» (citado en Carpenter,1989). Cincuenta años después, el psiquiatra belga Benedict Morel describió el caso de un chico de trece años que había sido el alumno más brillante de su escuela, pero que fue perdiendo poco a poco el interés en los estudios, y volviéndose cada vez más perezoso, letárgico, solitario, intranquilo, y que además parecía haber olvidado todo lo que había aprendido. Se refería frecuentemente a que quería matar a su padre. Morel pensaba que las funciones intelectuales,morales y físicas del chico se habían deteriorado debido auna degeneración cerebral de carácter hereditario. Utilizó por tanto el término demencia precoz para describir esa situación y diferenciarla de las demencias características de edades avanzadas.Pero es el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) quien es conocido principalmente por su exquisita descripción de lo que ahora conocemos como esquizofrenia. En 1896 Kraepelin (como ya hiciera Morel) utilizó el término demencia precoz para referirse a un conjunto de síntomas que parecían caracterizar un tipo de deterioro mental que comenzaba a una edad temprana. Kraepelin,astuto observador de los fenómenos clínicos, describió alpaciente con demencia precoz como alguien que «sospecha de todos los que le rodean, ve veneno en su comida, piensa que la policía le persigue, siente in?uencias malignas sobre su cuerpo, piensa que le van a disparar, o que sus vecinos se burlan de él» (Kraepelin, 1896). Kraepelin también observó que este trastorno se caracterizaba por alucinaciones, apatía e indiferencia, conducta esquiva, e incapacidad para realizar un trabajo de manera regular.Por supuesto, ahora sabemos que el término demencia precoz conduce a engaño. No existen pruebas de que se produzca una degeneración progresiva del cerebro durante el curso natural de este trastorno (Cannon, 1998; Russell etal., 1997). Además, en los casos en que se ha observado una degeneración progresiva, parece que proviene precisamentede la medicación antipsicótica (Cohen, 1997; Gur et al.,1998). Y por otra parte, tampoco es necesariamente precoz,puesto que si bien la edad normal de aparición es al ?nal de la adolescencia o principios de la edad adulta, también puede aparecer durante la mediana edad o incluso más adelante.El término que ha sobrevivido en la nomenclatura diagnóstica actual fue introducido en 1911 por un psiquiatra suizo llamado Eugen Bleuler (1857-1939). Bleuler utilizó el término esquizofrenia (del alemán schizen,quesigni?ca «dividido» y phren, raíz griega que signi?ca«mente»), porque creía que esta enfermedad estaba caracterizada fundamentalmente por la desorganización de los procesos de pensamiento, la falta de coherencia entre el pensamiento y la emoción, y una orientación espiritual desconectada de la realidad. Aunque frecuentemente se tiendea pensar que este término re?eja una personalidad dividida del tipo «Jekyll y Hyde», se trata de un error de gran calado.La división no se re?ere a personalidades múltiples (que esun tipo de trastorno absolutamente diferente, que ahora denominamos trastorno de identidad disociada, y que hemos analizado en el Capítulo 8). Por el contrario, la esquizofrenia supone una desconexión dentro de propio intelecto, entre el intelecto y la emoción, y entre el intelecto y la realidad externa. Resulta interesante destacar que el subtítulo de la monografía escrita por Bleuler (1911/1950)era «el grupo de las esquizofrenias», lo que pone de mani?esto su convicción de que este trastorno no era una entidad diagnóstica unitaria.

EL CUADRO CLÍNICO DE LA ESQUIZOFRENIA
Como hemos dicho anteriormente, el DSM es un trabajo siempre por terminar. Los criterios diagnósticos no son algo inmutable, sino que van cambiando sutilmente a lo largo del tiempo, a medida que se va conociendo el resultado de las nuevas investigaciones. Los criterios actuales delDSM-4-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia aparecen en la Tabla 14.1 de la página 465. Son muy similares a los criterios diagnósticos del ICD (OMS, 1992), el sistema diagnóstico que se utiliza en Europa y en otras partes del mundo. Sin embargo, en sí misma esta lista de síntomas comunica muy pocas cosas sobre la esencia clínica de la esquizofrenia. En los apartados siguientes vamos a analizar detenidamente los síntomas más relevantes de este tipo de trastorno psicótico.

Ideas delirantes
Una idea delirante es esencialmente una creencia errónea,que se mantiene con ?rmeza a pesar de las evidencias en su contra. La expresión proviene del verbo latino ludere,que signi?ca «jugar». En esencia, la mente produce engaños. Las personas con ideas delirantes están convencidas de cosas imposibles de creer para quienes comparten su mismo contexto social, religioso y cultural. Por lo tanto, una idea delirante supone una distorsión del contenido del pensamiento.No todas las personas que tienen ideas delirantes sufren esquizofrenia. Sin embargo las ideas delirantes son muy comunes en la esquizofrenia, y afectan a más del noventa por ciento de los pacientes en algún momento de su enfermedad (Cutting, 1995). En la esquizofrenia, es frecuente encontrar ciertos tipos de ideas delirantes o de creencias erróneas. Entre las principales se cuentan el convencimiento de que los propios sentimientos, pensamientos, o acciones,están controlados por agentes externos (que generan sentimientos o impulsos), que los pensamientos privados se transmiten de manera indiscriminada a todo el mundo(difusión del pensamiento), que algunos agentes externos están insertando pensamientos en el cerebro del paciente(inserción del pensamiento), o que alguien está robando los pensamientos (robo de pensamientos). También son frecuentes las ideas delirantes de referencia, en las que algún acontecimiento ambiental neutro (como puede ser un programa de televisión, o una canción que emite la radio), se considera portador de algún signi?cado especial y personal,dirigido exclusivamente al paciente. También es frecuente encontrar otras ideas extrañas, como ideas delirantes de que el cuerpo ha sufrido cambios (por ejemplo, no funcionan los intestinos), o que se le han extraído órganos.

Alucinaciones
Una alucinación consiste en una experiencia sensorial que tiene lugar en ausencia de cualquier estímulo perceptivo externo. Se trata de algo muy diferente de una ilusión, que consiste en una percepción o interpretación errónea de un estímulo que realmente existe. Las alucinaciones pueden afectar a cualquier modalidad sensorial. Sin embargo las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las de tipo auditivo (por ejemplo, escuchar voces), que llegan a afectar alsetenta y cinco por ciento de los pacientes (Wing et al., 1974).Por el contrario,las alucinaciones visuales son menos frecuentes (quince por ciento de los pacientes), mientras que las alucinaciones táctiles son todavía más raras (Cutting, 1995). Confrecuencia, las alucinaciones son importantes para el paciente en un ámbito afectivo, conceptual,o conductual.De hecho,los pacientes llegan a involucrarse emocionalmente en sus alucinaciones, incorporándolas con frecuencia dentro de sus ideas delirantes. En algunos casos, los pacientes llegan incluso a actuar dentro de sus alucinaciones,y a ejecutar las órdenes que les dan las voces que escuchan (Stern y Silbersweig, 1998).En un estudio muy interesante de la fenomenología de las alucinaciones auditivas, Nayani y David (1996) entrevistaron a cien pacientes con alucinaciones y les hicieron una serie de preguntas al respecto. La mayoría de los pacientes(setenta y tres por ciento) decían que sus voces solían hablar en un tono de conversación normal. Generalmente se trataba de voces de personas conocidas, aunque a veces también podían escuchar las voces de Dios o el diablo. La mayoría de los pacientes decía que habían oído más de una voz, y que sus alucinaciones eran peores cuando estabansolos. Lo más frecuente era que las voces dijeran interjecciones groseras y vulgares, o que también fueron críticas («eres estúpido»), autoritarias («recoge la leche»), o injuriosas(«bruja fea»), aunque algunas voces también podían ser agradables («mi amor»).Cabe preguntarse si los pacientes que tienen alucinaciones realmente escuchan voces. Los estudios de neuroimagen realizados con pacientes que están sufriendo alucinaciones, comienzan a proporcionar respuestas a esta interesante pregunta. Algunos grupos de investigación han utilizado la Tomografía por Emisión de Positrones y La Resonancia Magnética Funcional para explorar la actividad que se produce en el cerebro de los pacientes, mientras experimentan alucinaciones auditivas (Cleghorn et al.,1992; McGuire et al., 1996).Aunque sería de esperar que los pacientes que oyen voces mostraran un aumento de actividad en las zonas del cerebro involucradas en la comprensión del habla (por ejemplo, en el área de Wernicke situada en el lóbulo temporal), los estudios sobre imágenes cerebrales han demostrado que estos pacientes muestran un aumento de la actividad en el área de Broca, una zona del lóbulo temporal involucrada en la producción del habla. En algunos casos, la pauta de activación cerebral que se produce cuando los pacientes experimentan alucinaciones auditivas es muy similar a la que se puede observar cuando se pide a personas sanas que imaginen que hay otras persona hablando con ellos (Shergill et al., 2000). En general, los resultados de estas investigaciones sugieren que las alucinaciones auditivas tienen lugar cuando los pacientes malinterpretan sus propios pensamientos (en forma de habla interna) como si proviniesen de fuentes externas a ellos. De hecho, si se reduce la actividad en la zona de producción del habla, mediante el uso de técnicas muy novedosas como la estimulación magnética craneal (que consiste en pasar un campo magnético a lo largo del cráneo, lo que inter?ere con la actividad de esas zonas cerebrales; véase el Capítulo 1),entonces los pacientes con alucinaciones muestran una disminución de las mismas (Hoffman et al., 2003). Así pues, la tecnología moderna ofrece apoyo a una antigua idea: que las alucinaciones auditivas son en realidad un tipo de habla silenciosa interna, mal interpretada (Gould, 1949).
Habla desorganizada
Las ideas delirantes ponen de mani?esto un trastorno en el contenido del pensamiento. Por otra parte, el habla desorganizada es la manifestación externa de un trastorno en la forma del pensamiento.Básicamente, la persona no es capaz de hablar de manera inteligible, pese a que aparentemente su habla se adapta a las reglas semánticas y sintácticas de su lengua. Esta incapacidad no se debe a una baja inteligencia,a carencias educativas, o a privación cultural. Hace años,Meehl se refería acertadamente a este proceso como un«desliz cognitivo»; otros se han referido al mismo asunto como un «descarrilamiento» o «pérdida» de asociaciones o,en los casos más extremos, como «incoherencia».En el habla desorganizada, las palabras y sus combinaciones suenan normales, pero el interlocutor no puede comprender absolutamente nada. En algunos casos, aparecen palabras completamente nuevas o neologismos. Por ejemplo, la palabra ditano, que suena como una palabra con signi?cado, pero que no existe en el diccionario. Este trastorno del pensamiento formal queda perfectamente ilustrado en el siguiente ejemplo, extraído de una carta escrita por un esquizofrénico, dirigida a la reina Beatriz de los Países Bajos:También he «matado» a mi ex esposa, [nombre], durante una sesión de tres horas de sexo en Pennsylvania en 1976, mientras dos Piticayos que vivían junto a mi casa escuchaban toda la escena. Adjunto, por favor encuentre mi informe urológico, que indica que mis genitales masculinos, y específicamente mi pene, tienen un tamaño normal y que soy capaz de mantener relaciones sexuales con cualquier mujer,firmado por el doctor [nombre], un urólogo y cirujano que me practicó una circuncisión en 1982. Conclusión: no puedo ser un nincompup en un sentido físico (a menos que la sociedad me ofrezca sustancias químicas para mi imagen en el libro nincompup)

Conducta desorganizada y catatónica
En la esquizofrenia está alterada cualquier actividad inten-cional y plani?cada. Este deterioro afecta a todas las áreas de funcionamiento cotidiano, como el trabajo, las relaciones sociales, y el cuidado de sí mismo, de tal manera que los observadores se dan cuenta de que la persona ha dejado de ser ella misma. Este cuadro consiste por tanto en un proceso de deterioro de alguien que tenía antes un funcionamiento normal en sus actividades cotidianas. Por ejemplo,la persona deja de mantener una higiene personal mínima, o incluso muestra un importante descuido de su salud y su seguridad personal. En otros casos, esta conducta desorganizada se mani?esta mediante vestimentas estrafalarias y carentes de sentido (por ejemplo, llevar un abrigo, una bufanda y guantes, en un caluroso día de verano). Muchos investigadores atribuyen este tipo de alteraciones de la conducta «directiva»,a un deterioro en el funcionamiento de la región prefrontal de la corteza cerebral (Lenzeweger y Dworkin, 1998).La catatonía es un deterioro conductual todavía más llamativo. El paciente muestra una ausencia absoluta de movimientos, y entra en lo que se denomina estupor catatónico. También puede ocurrir que el paciente adopte durante mucho tiempo una postura forzada, sin que aparentemente se sienta incómodo.
Síntomas negativos: Desde los días de Bleuler, se han diferenciado dos pautas generales de síntomas en la esquizofrenia. En la actualidad se denominan síndrome esquizofrénico positivo y negativo(por ejemplo, Andreasen, 1985; Andreasen et al., 1995). Los síntomas positivos son aquellos que re?ejan un exceso odistorsión del repertorio normal de conductas y experiencias, como pueden ser las ideas delirantes, las alucinaciones,el habla desorganizada, o la conducta desorganizada (APA,2000). Por el contrario, los síntomas negativos re?ejan la ausencia o el dé?cit de conductas que normalmente suelen estar presentes. Algunos síntomas negativos importantes de la esquizofrenia son una expresividad emocional embotada,alogia (muy poco lenguaje), y abulia (incapacidad para iniciar o perseverar en actividades intencionadas). Por el contrario, puede que el paciente permanezca sentado durante largos periodos de tiempo, mirando al vacío o la televisión,pero con muy poco interés en cualquier asunto externo.Otro tipo de diferenciación relacionada con la anterior,aunque con más énfasis en las variables biológicas y en la velocidad de aparición, se re?ere a estas mismas pautas clínicas como esquizofrenia Tipo 1 y esquizofrenia Tipo 2 respectivamente (Crow, 1985). En la Tabla al 14.2 se comparan ambos sistemas. Si bien la mayoría de los pacientes muestran tanto signos positivos como negativos durante el curso de su trastorno (Breier et al., 1994; Guel? et al., 1989), el predominio de los síntomas negativos no suele ser un buen indicador para la evolución futura de la enfermedad (por ejemplo,Fenton y McGlashan, 1994; McGlashan y Fenton, 1993).Sin embargo, no todos los síntomas negativos son exactamente lo que parecen. Kring y Neale (1996) estudiaron a un grupo de pacientes varones con esquizofrenia, que no tomaban medicación, mientras miraban fragmentos de películas. Se utilizaron tres tipos de películas, algunas de las cuales tenían un carácter muy positivo, negativo, o neutro,desde el punto de vista de las emociones que intentaban provocar en el espectador. La expresión emocional de los pacientes se grabó en vídeo y se codi?có por parte de observadores entrenados. Como era de esperar, los pacientes con esquizofrenia mostraron menos expresiones faciales que un grupo de control sin esquizofrenia.Lo más sorprendente era que cuando se preguntaba a los pacientes acerca de sus experiencias emocionales durante el visionado de las películas, decían haber sentido tanta emoción como el grupo de control, e incluso a veces más. Las medidas de su activación autonómica también demostraron que mientras miraban las películas, mostraban una mayor reactividad ?siológica que el grupo control.Por lo tanto, lo que sugieren estos resultados es que incluso aunque los pacientes con esquizofrenia puedan parecer no demasiado expresivos emocionalmente, sin embargo están experimentando una gran emoción.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Lo que denominamos «esquizofrenia» probablemente englobe en realidad una amplia gama de procesos de diferente etiología, patrón evolutivo y desenlace —quizá mucho más que en cualquier otro diagnóstico psiquiátrico—. Este hecho produce una enorme heterogeneidad enel ámbito clínico. También los factores socioculturales con?guran la presentación clínica de este trastorno. Por ejemplo,en comparación con los pacientes mexicanos-americanos,los pacientes anglo-americanos con esquizofrenia dicen tener menos síntomas somáticos, menor emocionalidad y más auto-negación. También tienen más ideas delirantes de carácter persecutorio, basadas en la ciencia ?cción o en lo sobrenatural (Weisman et al., 2000). Los actuales sistemas de clasi?cación llevan mucho tiempo intentando reconocer esa heterogeneidad,mediante la descripción de subtipos clínicos de ese trastorno.
Tipo paranoide: Los pacientes con una esquizofrenia paranoide se caracterizan por una historia de gran suspicacia, que además va en aumento, y por enormes di?cultades para establecer relaciones interpersonales. El cuadro clínico está dominado por ideas absurdas, pero con frecuencia muy bien elaboradas y organizadas en un marco coherente, aunque delirante. Las ideas delirantes de persecución son las más frecuentes, y suponen una amplia gama de ideas grotescas y de conspiraciones. El individuo puede llegar a sospechar intensamente de sus parientes y compañeros, y suele quejarse de que está siendo observado, seguido, envenenado, o in?uido por diversos mecanismos de tormento preparados por sus«enemigos». Pero también son frecuentes las ideas delirantes de grandeza. Por ejemplo, las personas con este tipo de delirios suelen proclamarse como el ?lósofo o el economista más grande del mundo, dicen haber inventado alguna máquina imposible, o ser un personaje histórico de enorme importancia. En algunos casos, es precisamente este hecho lo que (en su mente delirante) justi?ca que se crean perseguidos o espiados, lo que a su vez les proporciona una sensación de desmedida importancia. Los pacientes con el subtipo paranoide de la esquizofrenia tienden a funcionar aun alto nivel, y a mantener sus capacidades cognitivas en mejor estado que los pacientes con cualquier otro subtipo de esquizofrenia, si bien es verdad que las diferencias tampoco son excesivas, ni tampoco se mantienen en todos los ámbitos cognitivos (Zalewski et al., 1998). El pronóstico suele ser mejor que para los pacientes que sufren cualquiera de los otros tipos de esquizofrenia (Fenton y McGlashan,1991; Kendler et al., 1994).El siguiente ejemplo clínico permite comprender muy bien la complejidad y elaboración de un sistema delirante.Uno de los autores de este libro lo recibió de manos de un hombre de unos treinta años. ESTUDIO DE UN CASO: Están controlando su mente para que haga algo realmente estúpido? El veinticinco porciento de las personas sufre lo que se denomina una escucha electrónica. Ese veinticinco por ciento puede oír una radio silenciosa.Usted podría ser uno de ellos. La frecuencia auditiva media de los seres humanos oscila entre 0 y 16000 ciclos. El veinticinco porciento puede llegar a escuchar frecuencias de30 000 ciclos. Son precisamente esas personas las que pueden escuchar la radio silenciosa. Esa radio suena igual que nuestros pensamientos internos.La radio silenciosa embauca a esas personas para que realicen delitos inimaginables. Las engaña para que adopten decisiones equivocadas, y pierdan su trabajo, se divorcien, se dejan sobornar y realicen cualquier estupidez. Los locutores de esta radio silenciosa son los gobernantes, médicos, psiquiatras, religiosos y educadores. Disponen de un enorme presupuesto destinado a destruir a los inocentes e indefensos. Los medios de comunicación temen denunciar esta situación.Esta minoría, que puede pertenecer a cualquier etnia ha perdido todos sus derechos legales debido a que los rusos están por todas partes. Resulta sorprendente descubrir que compañías de enorme importancia, y todas las universidades disponen de departamentos de control de la mente. Si usted y su familia están adoptando constantemente decisiones erróneas, y tienen problemas que les van llevando a la ruina, probablemente se encuentren bajo control mental. Cada año estas personas que tienen la mente controlada se van arruinando progresivamente. Nadie sabe cuándo seleccionarán a alguien como conejillo de indias.
Tipo desorganizado: En comparación con los otros subtipos de esquizofrenia, la esquizofrenia desorganizada suele aparecer a una edad más temprana, y de manera insidiosa y gradual. Se caracterizapor un habla desorganizada, una conducta perturbada, y una emocionalidad inapropiada o inexistente. En el pasado(y actualmente en el ICD) este subtipo se denominaba esquizofrenia hebefrénica. El caso de Emilio que usted ha podido leer páginas atrás, es un ejemplo de este subtipo.Mientras que sus compañeros disfrutaban de actividades y juegos sociales normales, Emilio se iba convirtiendo progresivamente en una persona cada vez más aislada y preocupada por fantasías. A medida que avanza el trastorno, la persona se va volviendo emocionalmente indiferente e infantil. Algunos síntomas habituales pueden ser una sonrisa tonta e inapropiada, una carcajada super?cial sin que existan razones para ello. El habla se va haciendo difícil decomprender, y puede incluir habla infantilizada, risitas pueriles, y la repetición constante de palabras con sonidos similares. Puede haber también alucinaciones e ideas delirantes,aunque al contrario de lo que ocurre con la esquizofrenia paranoide, no son coherentes ni están organizadas. Los pacientes con una esquizofrenia desorganizada pueden tener enormes di?cultades para cuidar de sí mismos. A veces también mani?estan manierismos peculiares y otrasconductas extravagantes. Dichas conductas pueden adoptar la forma de muecas ridículas, hablar solos, o empezar a reírse carcajadas o llorar de manera súbita e inexplicable. El pronóstico suele ser peor que para otros tipos de esquizofrenia. En esta etapa de deterioro, no se conoce ningún tratamiento que ofrezca resultados e?caces.
Tipo catatónico: La característica principal de la esquizofrenia catatónica son ciertos indicadores motrices, ya sean de excitación o de estupor. Algunos de estos pacientes son muy sugestionables, y obedecerán órdenes automáticamente o imitarán las acciones de otros (ecopraxia), o sus frases (ecolalia). Si se levanta el brazo de un paciente hasta una posición desgarbada e incómoda, puede ser capaz de mantenerla asídurante varios minutos o incluso horas. Generalmente, los pacientes que se encuentran en un estupor catatónico resisten los esfuerzos para modi?car su posición, así como cualquier intento de alimentarlos, a la vez que rechazan obedecer la más mínima petición. Estos pacientes pueden pasar repentinamente de un estupor extremado a un estado de gran excitación, durante el cual parecen quedar bajo una gran «presión de actividad» y pueden volverse violentos, lo que los convierte en este sentido en personas muy parecidas a los pacientes con un trastorno bipolar maníaco. Pueden hablar o gritar con gran excitación e incoherencia, andar con gran rapidez de acá para allá, dando rienda suelta a sus impulsos sexuales, intentar auto-mutilaciones o incluso el suicidio, o atacar impulsivamente e intentar matar a otra persona. Lo repentino y frenético de estos ataques puede convertir a estos pacientes en personas muy peligrosas,tanto para sí mismos como para los demás. Aunque en una época fue muy frecuente en Europa y Norteamérica, las reacciones catatónicas se han ido haciendo cada vez menos prevalentes, aunque todavía pueden aparecer en países delTercer Mundo (Cutting, 1995).El tema está lejos de clari?carse, pero algunos clínicos interpretan la inmovilidad de un paciente catatónico como una manera de enfrentarse con su reducida capacidad para afrontar la realidad, y su enorme vulnerabilidad a la estimulación: parece proporcionarles una forma de control sobre las fuentes externas de estimulación, aunque no necesariamente sobre las internas. Freeman (1960) cita la explicación que ofrecía uno de sus pacientes: «no quiero moverme, porque si lo hago todo cambiará a mi alrededor, y me pondré terriblemente nervioso, por lo que pre?ero quedarme así para mantener una sensación de permanencia» (p. 932)
ESTUDIO DE UN CASO: Ana es una mujer soltera de veintidós años que estudia matemáticas en Finlandia. La policía le llevó al hospital psiquiátrico por haber atacadoa un niño. Se había dirigido a una niña de nueve años que esperaba en la parada del autobús, y había intentado estrangularla. Afortunadamente intervinieron otras personas que también esperaban en la parada, quienes la sujetaron y llamaron a la policía. Al principio luchó con violencia e intentó alcanzar a la niña,pero de repente se quedó quieta y rígida como una estatua, con un brazo levantado hacia la niña y una feroz expresión en su rostro.Cuando llegó la policía le costó trabajo meterla dentro del coche,debido a que no se movía pero tampoco dejaba que la movieran. Los policías prácticamente tuvieron que llevarla en volandas hasta elcoche y meterla dentro a la fuerza. En la comisaría de policía no dijo absolutamente nada, aunque mantenía esa posición desgarbada e incómoda. Llamaron a un médico, y se decidió ingresarla de manera inmediata en un hospital psiquiátrico. La instalaron en una habitación cerrada, debido a que se encontraba bajo arresto por intento de asesinato. Cuando la condujeron a su celda, se quedó de pie en la puerta sin llegar a entrar. Rechazó cualquier comida y tampoco quiso ir a la sala de observación. Se quedó rígida, con su brazo derecho estirado hacia delante. No contestó ninguna pregunta desus vigilantes. Pasadas varias horas tuvieron que sacarla de la habitación y meterla en la cama. Se quedó acostada en la misma posición en que la habían dejado, señalando hacia el techo. Parecía tensa, con una expresión aprensiva y preocupada en su rostro. Se le inyectaron diez miligramos de haloperidol a lo que no se resistió. A continuación se quedó dormida.Durante la entrevista clínica que se le realizó al día siguiente, ya parecía estar completamente orientada. Sabía que estaba en el hospital, pero no quiso o no pudo explicar lo que había sucedido. De vez en cuando se quedaba rígida de manera repentina durante más omenos treinta segundos. Otras veces repetía mecánicamente las preguntas que le formulaban.Poco después llegó su hermana y dijo al médico que su familia había estado preocupada por su estado de salud. Durante los últimos dos a tres meses se había vuelto huraña y extravagante, con episodios recurrentes de mutismo que podían durar varios minutos.También había realizado afirmaciones peculiares como «los niños están intentando destruir las matemáticas» y «a los personajes nacionales les esperan tiempos difíciles». Había dejado de ir a la universidad, y permaneció encerrada en su cuarto, que sólo abandonaba para dar un paseo al anochecer. Parecía estar preocupada por escribir ciertos números en trozos de papel (adaptado de ellibro de casos del ICD-10, Üstün et al., 1996)

Tipo indiferenciado: Como su propio nombre indica, el diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada es un cajón de sastre. Una persona que reciba este diagnóstico cumple los criterios habituales para la esquizofrenia, lo que incluye ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos distorsionados y conducta estrafalaria,pero sin embargo no se ajusta de manera nítida a ninguno de los subtipos. Las personas que se encuentran en las primeras fases de una esquizofrenia aguda suelen mostrar síntomas del tipo indiferenciado, igual que les ocurre a aquellos cuyo cuadro clínico se modi?ca lo su?ciente a lo largo del tiempo como para justi?car la modi?cación del diagnóstico,desde un tipo especí?co a un tipo indiferenciado.
Tipo residual: Todavía es necesario hacer referencia a un último subtipo de esquizofrenia que recoge el DSM-IV. La esquizofrenia residual es una categoría que se aplica a las personas que han sufrido al menos un episodio de esquizofrenia, pero que no muestran ningún otro síntoma positivo importante,como pueden ser alucinaciones, ideas delirantes, o conducta desorganizada. Por el contrario, el cuadro clínico contiene fundamentalmente síntomas negativos (por ejemplo, la expresividad emocional), si bien pueden encontrarse algunos síntomas positivos (por ejemplo, creencias extravagantes o conducta excéntrica) en una versión leve.
Otros trastornos psicóticos
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO. Como dijimos en el Capítulo 7, el término trastorno esquizo afectivo (delsubtipo bipolar o depresivo) se aplica a los individuos que muestran características esquizofrénicas junto a un trastorno afectivo grave. En otras palabras, la personatiene síntomas psicóticos suficientes como para merecer el diagnóstico de esquizofrenia, pero a la misma vez también manifiesta cambios importantes en su estado de ánimo. Todavía no está claro si el trastorno esquizoafectivo debe considerarse como una variante de la esquizofrenia o de los trastornos del estado de ánimo. Como reflejo de esta controversia, el DSM-IV-TR ubica este trastorno en el mismo apartado que la esquizofrenia,pero no lo clasifica como un subtipo de la misma. Por el contrario, se le trata como un trastorno diferente. La investigación sugiere que el desenlace a largo plazo (diez años) es mucho mejor para los pacientes con un trastorno esquizoafectivo, que para los pacientes con esquizofrenia (Harrow et al., 2000)
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME. El trastorno esquizofreniforme es una gran categoría reservada a las psicosis del tipo esquizofrénico, que duran al menos un mes pero que no se mantienen durante el tiempo su?ciente como para merecer un diagnóstico de esquizofrenia (que requiere una duración de seis meses). Puede incluir algunode los síntomas que se han descrito en los apartados anteriores, pero lo más probable es que aparezca bajo una forma indiferenciada. Algunos estados psicóticos breves de este tipo pueden estar o no relacionados con un trastorno psiquiátrico posterior (Strakowski, 1994). Sin embargo, demomento todos los casos de reciente aparición de una esquizofrenia probablemente comiencen por recibir undiagnóstico de trastorno esquizofreniforme. Dado que existe la posibilidad de que un primer episodio de esquizofrenia termine por remitir, el pronóstico del trastorno esquizofreniforme es mejor que el de cualquier otra formade esquizofrenia.
TRASTORNO DELIRANTE. Los pacientes con un trastorno delirante, igual que la mayoría de las personas con esquizofrenia, dan crédito a una serie de creencias (y a veces realizan acciones sobre la base de las mismas), que la mayoría de las personas considerarían completamente desatinadas y absurdas. Al contrario de lo que ocurre con las personas con esquizofrenia, quienes sufren este trastorno pueden llegar a comportarse de manera bastante normal.Su conducta no muestra la fuerte desorganización que caracteriza a la esquizofrenia, ni tampoco el deterioro conductual de carácter general. Un interesante subtipo de este trastorno es la erotomanía. En este caso, el tema de los delirios es un enorme amor por una persona, generalmente de un status elevado. Hay un estudio que sugiere que una importante proporción de mujeres que se dedican a perseguir a alguien podrían diagnosticarse de erotomanía (Pur-cell et al., 2001).
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE. El trastorno psicótico breve es exactamente lo que sugiere su nombre.Supone la aparición súbita de síntomas psicóticos o de una conducta gravemente desorganizada o catatónica. Incluso aunque suele producir un fuerte trastorno emocional, el episodio suele ser muy breve, generalmente de unos pocos días. A continuación, la persona vuelve a su nivel normal de funcionamiento. Se trata de casos infrecuentes que sólo se pueden observar en el ámbito clínico,quizá precisamente por lo rápido que remiten. Suele estar provocado por el estrés, como ilustra el siguiente caso. Un abogado de treinta y dos años, con seis años de profesión, casado y con dos hijos y muchos amigos íntimos, y además un popular dirigente de un grupo scout, llegó a casa del trabajo y se encontró a su mujer en la cama con su mejor amigo. Al principio mostró una gran depresión y angustia, pero dos días después empezó a hablar de compenetrarse con Dios, de dispensar la paz sobre la tierra, y de la necesidad de luchar contra «la conspiración gigantesca». Escuchaba voces que decían su nombre y repetían«amor, amor, amor». Su expresión emocional desapareció, y hablaba de una manera lenta y pausada. Su sueño no se vio alterado.Ingresó en un hospital donde le trataron con medicación. Cuatro días después comenzó una terapia matrimonial con su mujer. Mejoró rápidamente. Volvió al trabajo cinco días después de la aparición de sus primeros síntomas. (Adaptado de Janowsky et al., 1987, p. 1).
TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO. Por último,muchas personas conocen el denominado trastorno psicótico compartido por su nombre francés, folie à deux.Como su propio nombre indica, se trata de un delirio que se desarrolla en una persona que mantiene una relación muy estrecha con otra persona que ya sufre ideas delirantes. Poco apoco, esta persona empieza a creer en las ideas delirantes de su compañero. En algunos casos, dicho contagio puede extenderse a toda la familia.

¿QUÉ ES LO QUE PROVOCALA ESQUIZOFRENIA?
Pese al enorme esfuerzo de investigación que se lleva realizando durante muchos años, esta pregunta tan sencilla todavía no ha encontrado una respuesta clara. En los apartados siguientes vamos a exponer lo que actualmente sabemos respecto a la etiología de la esquizofrenia. Sin embargo,lo más probable es que no encontremos ningún factor aislado que pueda explicar de manera satisfactoria la razónpor la que se desarrolla una esquizofrenia. La vieja dicotomía de naturaleza frente a aprendizaje resulta tan engañosa como simplista. Los trastornos psiquiátricos no son el resultado de pulsar un interruptor genético. Por el contrario, suelen depender de una interacción muy complejaentre factores genéticos y ambientales.
Aspectos genéticos
Se sabe desde hace tiempo que los trastornos de tipo esquizofrénico tienen un carácter «familiar». La tasa de esquizofrenia es mucho más alta de lo esperable entre los parientes biológicos de los «indicadores» (esto es, las personas que actúan como punto de comparación o punto de partida).Como se puede observar en la Figura 14.2 de la página 472,existe una fuerte asociación entre el nivel de parentesco (y por lo tanto de genes que se comparten) y el riesgo de desarrollar el trastorno. Por ejemplo, la prevalencia de la esquizofrenia en los parientes de primer grado (padres,hermanos e hijos) de una persona esquizofrénica, ronda eldiez por ciento. La prevalencia para los parientes de segundo grado, que sólo comparten el veinticinco por ciento de los genes (medio hermanos, tíos, nietos y sobrinos) se acerca al tres por ciento.Por supuesto que el hecho de que algo aparezca frecuentemente en una misma familia no implica que se deba a un factor genético. Los términos familiar y genético no son sinónimos, por lo que un trastorno puede ser característicode una familia debido a razones no genéticas (si yo estoy obeso y mi perro también, evidentemente no es por razones genéticas). Como ya hemos destacado de manera repetida,la interpretación de las pautas de concordancia familiares nunca es absolutamente elemental, debido en parte a la fuerte relación que existe entre los genes y el entorno que se comparte, y que es precisamente en el que se expresan los genes. Así pues, aunque los estudios familiares son indispensables como punto de partida no pueden, por sí mismos, explicar las razones por las que un trastorno aparece preferentemente en una familia. Para poder desentrañar la contribución relativa de los genes y el entorno, necesitamos recurrir a estudios de gemelos y de adopción.
ESTUDIOS CON GEMELOS. Hemos examinado los estudios con gemelos de manera general en el Capítulo 3, y en cuanto a su relación con la ansiedad y con los trastornos del estado de ánimo en los capítulos 6 y 7. Tal y como ocurre con los trastornos del estado de ánimo, las tasas de concordancia para la esquizofrenia en gemelos idénticos son de manera sistemática signi?cativamente más elevadas que las de gemelos dicigóticos o hermanos nacidos en momentos distintos. El caso más conocido de concordancia para la esquizofrenia es el de las cuatrillizas Genain, que se resume en el apartado El mundo que nos rodea 14.1, de la página 470.Si bien el hecho de ser gemelos no incrementa el riesgo de desarrollar esquizofrenia (la incidencia de la esquizofrenia entre los gemelos no es mayor que la de la población general), un estudio tras otro demuestra una concordancia mucho mayor para la esquizofrenia entre los gemelos idénticos que para personas con cualquier otro tipo de relación de parentesco.E. Fuller Torrey es un destacado investigador de la esquizofrenia que tiene una hermana que sufre este trastorno. Junto a sus colaboradores (1994) ha publicado una revisión de la literatura relacionada con los estudios de gemelos sobre la esquizofrenia. La Figura 14.3 resume sus descubrimientos. La tasa de concordancia general es del veintiocho por ciento para los gemelos monocigóticos y del seis por ciento para los gemelos dicigóticos. Esto sugiereque cuando pasamos de compartir el cien por cien de los genes a compartir el cincuenta por ciento, se produce una disminución en el riesgo de sufrir una esquizofrenia de cerca del ochenta por ciento. También ha observado que compartir el cincuenta por ciento de los genes con un her-mano que tiene esquizofrenia supone un riesgo del seis porciento. Aunque este riesgo parece bajo en términos absolutos, es mucho más elevado que el uno por ciento que aparece en la población general.Si la esquizofrenia fuera exclusivamente un trastorno genético, por supuesto la tasa de concordancia para gemelos idénticos debería ser del cien por cien. Si bien es verdadque las tasas de concordancia para los gemelos monocigóticos varía según los estudios, y que algunos investigadores han encontrado tasas superiores al veintiocho por ciento, desde luego ni siquiera se aproximan al cien por cien. Esto permite extraer dos conclusiones principales: en primer lugar, es indudable que los genes desempeñan un papel en el origen de la esquizofrenia. En segundo lugar, los genes por sí mismos sólo son una parte de la historia. Los estudios con gemelos proporcionan algunas de las evidencias más sólidas para el argumento de que el entorno desempeña un papel fundamental para el desarrollo de la esquizofrenia. Loque sigue siendo un misterio es la razón por la que un gemelo monocigótico desarrolla una esquizofrenia mientras que el otro gemelo se libra de la enfermedad.Lo que recientemente ha provocado una gran cantidad de investigación son los estudios de lo que se conoce como vulnerabilidad genética hacia la esquizofrenia. A este respecto resultan fantásticos los casos en los que un gemelose ha librado de la esquizofrenia, mientras que su hermanosí la padece. Esta estrategia fue desarrollada inicialmente por Fisher (1971, 1973) en un ingenioso estudio. Fisher supuso que en el caso en que hubiese una in?uencia genética, esta debería aparecer no sólo entre la descendencia delgemelo esquizofrénico sino también entre la del no esquizofrénico (ya que comparten todos los genes). Y eso fue precisamente lo que encontró en su estudio de los registros o?ciales de Dinamarca. Posteriormente, en un seguimiento de los sujetos del estudio de Fisher, Gottesman yBertelson (1989) encontraron una tasa de incidencia de la esquizofrenia del 17,4 por ciento para la descendencia delos gemelos monocigóticos no esquizofrénico (la incidencia es el número de casos nuevos que se desarrollan). Dichatasa, que excede de lo esperado por azar, no resulta signi?cativamente diferente de la que muestra la descendencia de gemelos monocigóticos esquizofrénicos, o la descendencia de los gemelos dicigóticos con esquizofrenia. Asumiendo que estar expuesto a un tío con esquizofrenia (esto es, elhermano gemelo enfermo de tu padre o madre) no puede tener una importancia etiológica excesiva, estos resultados apoyan de manera muy clara la hipótesis genética. También indican, como observan los autores, que la predisposición a padecer esquizofrenia puede mantenerse «latente»(como ocurre en el gemelo no esquizofrénico) hasta que sepone en marcha, debido probablemente a factores ambientales desconocidoS.
ESTUDIOS DE ADOPCIÓN. Una de las principales suposiciones que hacen los estudios de adopción es que cualquier diferencia que se encuentre entre los gemelos monocigóticos y los dicigóticos debe atribuirse a los genes.En el núcleo de esta suposición se encuentra la idea de que el entorno en el que viven los gemelos monocigóticos no esmás similar que el entorno de los gemelos dicigóticos. Sin embargo es razonable esperar que, dado que son idénticos,el entorno de los gemelos monocigóticos sea en realidad más parecido que el de los gemelos dicigóticos. En la medida en que esto sea cierto, los estudios con gemelos deben tender a sobreestimar la importancia de los factores genéticos, debido a que algunas de las similitudes halladas deberían atribuirse a factores no genéticos. Por supuesto,ciertamente hay casos en los que los gemelos monocigóticos se esfuerzan precisamente por diferenciarse entre sí. Sin embargo, el punto de partida es el supuesto de que tanto los gemelos monocigóticos como los dicigóticos viven enentornos igualmente similares, lo que puede ocasionar problemas cuando intentamos interpretar los resultados de este tipo de estudios.Por esa razón algunos estudios han intentado superar las limitaciones del método de gemelos, intentando lograr una auténtica separación de las in?uencias genéticas y ambientales, mediante lo que se denomina estudios de adopción. En este caso se comparan las tasas de concordancia para la esquizofrenia, respecto a los parientes biológicos y adoptivos de personas que han sido adoptadas a una edad temprana (preferentemente al nacer), y que posteriormente han desarrollado una esquizofrenia.Si la concordancia es mayor entre los parientes biológicos que entre los adoptivos, podría deducirse la existencia de una in?uencia genética; unos resultados inversos apoyarían el argumento de una etiología ambiental.El primer estudio de este tipo fue realizado por Hestonen 1966. Hizo un seguimiento de cuarenta y siete niños que habían nacido de madres internadas en un hospital mental con esquizofrenia. A las setenta y dos horas de su nacimiento, los niños habían sido adoptados o bien alojados con parientes. Heston encontró que el 16,6 por ciento de estos niños sufrieron posteriormente esquizofrenia.Por el contrario, ninguno de los cincuenta niños de control (seleccionados entre los hijos de las familias adoptivas cuyos padres no tenían esquizofrenia), desarrolló esquizofrenia. Además de tener una mayor probabilidad de sufrir esquizofrenia, los hijos de madres esquizofrénicas también tenían más probabilidad de padecer retraso mental, neuroticismo, y psicopatía. También se veían implicados con más frecuencia en actividades delictivas, y pasaban más tiempo internados en instituciones penales (Heston, 1966). Estos resultados suelen utilizarse para sugerir que la susceptibilidad genética que transmitieron las madres esquizofrénicas, no es especí?ca para este trastorno sino que también incluye la vulnerabilidad a otros tipos de psicopatología, si bien es necesario ser muy cautelosos respecto a esta conclusión. En efecto, dicho estudio no proporcionaba información sobre la eventual psicopatología de los padres. Por lo tanto no podemos saber en qué medida alguno de estos problemas de los niños podría deberse a una susceptibilidad genética proveniente de los padres.
El estudio de Heston comenzaba por identi?car amadres con esquizofrenia, para después hacer un seguimiento de lo que ocurría con sus hijos adoptados.Una estrategia alternativa consiste en localizar a personas adultas con esquizofrenia que fueron adoptadas cuando eran pequeños,y analizar las tasas de esquizofrenia de sus parientes biológicos, así como las de sus parientes adoptivos. En un amplísimo estudio con la colaboración de investigadores de Dinamarca y Norteamérica (Kendler y Gruenberg, 1984;Kendler et al., 1994a; Kety, 1987; Kety et al., 1968, 1978, 1994;Rosenthal et al., 1968; Wender et al., 1974) se encontró un predominio de la esquizofrenia y de problemas «del espectro de la esquizofrenia» (por ejemplo, trastorno de personalidad esquizotípico y paranoide), entre los parientes biológicos de los adultos esquizofrénicos que habían sido adoptados poco después de nacer. Más especí?camente, el 13,3 por ciento de los ciento cinco parientes biológicos mostraba algún tipo de trastorno esquizofrénico. Por el contrario, sólo el 1,3 por ciento de los doscientos veinticuatro padres adoptivos sufría este tipo de problemas.

LA CALIDAD DE LA FAMILIA ADOPTIVA. Los estudios de adopción en Dinamarca no realizaron una evaluación independiente de la calidad educativa de las familias adoptivas de los niños índice (los que habían desarrollado esquizofrenia) y los niños de control (los que no habían desarrollado la enfermedad). Fueron Tienari y sus colaboradores (Tienari et al., 1985, 1987; Tienari, 1991, 1994) los que añadieron este aspecto a su investigación. En este estudio, que todavía está en marcha, se está realizando un seguimiento de niños adoptados, nacidos de mujeres esquizofrénicas ingresadas en un hospital mental de Finlandia, a principios de los años 60. A medida que se van convirtiendo en adultos, estos niños índice se están comparando con una muestra control de niños adoptados, cuyas madres biológicas están mentalmente sanas. La tendencia de los resultados es bastante ostensible. Una vez más los niños índice desarrollan más psicopatologías, y de carácter más grave, que los niños control. Sin embargo, lo más interesante de este estudio es lo que nos enseña sobre la interacción entre los genes y el entorno. Una de las medidas del entorno familiar que han estudiado los investigadores es la perversión de la comunicación (Wahlberg et al., 1997). Se trata de una medida que indica lo inteligible que es el habla de una familia. Una comunicación ambigua, confusa, ypoco clara, pone de mani?esto una elevada perversión de la comunicación. Lo que han encontrado los autores es que la combinación del riesgo genético con una elevada perversión de la comunicación supone graves problemas para los niños adoptados. Estos niños, en tales condiciones, muestran niveles muy elevados de trastornos del pensamiento.Por el contrario, los niños adoptivos de control que no tienen riesgo genético para la esquizofrenia no mani?estan ningún trastorno del pensamiento, aunque hayan sidocriados en familias con una elevada perversión de la comunicación. Aunque lo que quizá resulta más destacado es la evolución de los niños de alto riesgo criados en familias adoptivas con una baja perversión de la comunicación.¡Estos niños tienen un desarrollo más saludable que cualquiera de los otros tres grupos! En otras palabras, cuando se crían en un entorno benigno, incluso los niños con riesgo genético para la esquizofrenia evolucionan perfectamente. Son resultados muy importantes porque sugieren que si bien nuestra constitución genética puede ser responsable de nuestra sensibilidad ante ciertos aspectos del entorno, en ausencia de riesgo genético, las in?uencias negativas no nos afectan demasiado. Pero cuando tenemosun elevado riesgo genético, nos volvemos mucho más vulnerables a los «riesgos» ambientales. Este estudio también plantea la apasionante posibilidad de que ciertos tipos de entorno puedan proteger a personas con susceptibilidad genética a la esquizofrenia.En resumen, estos resultados ponen de mani?esto una fuerte interacción entre la vulnerabilidad genética y un entorno familiar desfavorable, que puede terminar conduciendo a la esquizofrenia. Por supuesto, podría argumentarse que son los niños con problemas los que han provocado la desorganización de sus familias adoptivas. Sin embargo, Wahlberg et al. (1997) no han encontrado apoyo empírico a esta hipótesis alternativa. De hecho, otros trabajos independientes (Kinney et al., 1997) tampoco han podido encontrar una menor salud mental entre los padres adoptivos de niños que posteriormente han desarrollado esquizofrenia. Así pues, el estudio de adopción ?nlandés(como suele denominársele) ha proporcionado una fuerte con?rmación del modelo vulnerabilidad-estrés en su explicación del origen de la esquizofrenia.

GENÉTICA MOLECULAR. Los estudios de familias, de gemelos y de adopción, han sido muy valiosos para el estudio de la esquizofrenia. Los primeros con?rman que la esquizofrenia se transmite dentro de una misma familia,mientras que los estudios de gemelos y de adopción permiten explorar la contribución relativa de los genes y del ambiente. Estas estrategias también proporcionan datos sobre la heterogeneidad genética de la esquizofrenia. Por ejemplo, entre los parientes de las personas con esquizofrenia, no sólo encontramos tasas elevadas de esa enfermedad,sino también del trastorno de personalidad esquizotípico(Kendler et al., 1993). Este hecho apoya la idea de que existeun espectro de esquizofrenia, y sugiere que la susceptibilidad genética hacia la esquizofrenia puede manifestarse como una patología «de tipo esquizofrénico», pero no necesariamente como una esquizofrenia claramente de?nida (véase Fowles, en prensa, para un análisis más deta-llado de esta cuestión).Las estrategias genéticas tradicionales también nos han permitido aprender un montón de cosas. Sin embargo estamos asistiendo a un cambio de paradigma. Los investigadores genéticos están trasladando el foco de atención desde los estudios familiares, de gemelos, y de adopción, hacia lagenética molecular. Si bien un análisis detallado de esta estrategia resultaría demasiado técnico e iría más allá del objetivo de este libro, baste decir que se intenta responder ados cuestiones esenciales: «¿De qué manera se produce la transmisión genética?» y «¿dónde están localizados los genes?» Mediante un modelo matemático denominado análisis de segregación, los investigadores están intentando determinar si existe una localización genética única para laesquizofrenia. Los avances en este ámbito se están desarrollando de una manera frustrantemente lenta, tanto por el hecho de que la esquizofrenia parece ser de una gran complejidad genética, como porque los investigadores todavía no están seguros de qué fenotipo deben buscar (recuérdese la idea de «las esquizofrenias»). Dado que los análisis de segregación exigen que sepamos quién está «afectado» y quién no lo está, se trata de un enorme problema.De momento es totalmente improbable que podamos explicar la esquizofrenia, de manera semejante a la enfermedad de Huntington (véase el Capítulo 15), mediante la mutación de un gen especí?co en un cromosoma determinado. Por el contrario, probablemente la esquizofrenia implique la actuación conjunta de muchos genes,que originen la susceptibilidad ante la enfermedad (Faraone et al.,1999; Gottesman, 1991). La «dosis» de genes de la esquizofrenia que posea un individuo, podría explicar por qué desarrolla una esquizofrenia mientras que otra persona sólo sufre una variante más leve del espectro, como por ejemplo el trastorno de personalidad esquizotípico.En la actualidad, los investigadores están prestando gran atención a zonas especí?cas de los cromosomas 22, 6,8 y 1 (Brzustowicz et al., 2000; Kendler, 1999a; Heinrichs,2001). También están utilizando marcadores ya conocidosde ADN para averiguar la ubicación de genes anormales.Como han señalado Faraone y sus colaboradores (1999),los marcadores de ADN son como los puntos kilométricos de nuestras autopistas cromosómicas. Los genetistas moleculares aprovechan el hecho de que conocemos la localización de ciertos genes importantes asociados con rasgos observables (como por ejemplo los responsables de la ceguera al color, del grupo sanguíneo, y del antígeno de los leucocitos humanos). Dado que los genes que están cercanos en el mismo cromosoma tienen a mantenerse juntos cuando se «baraja» la información genética (lo que sucede durante la reproducción), los investigadores pueden observar si un trastorno como la esquizofrenia tiende a ocurrir a la misma vez que algún otro marcador conocido del ADN.Tal es la lógica que subyace al análisis de acoplamiento. El análisis de acoplamiento ha mostrado ser muy útil para localizar los genes asociados con ciertas enfermedades que siguen un modelo hereditario bien de?nido. Sin embargo,en la investigación sobre la esquizofrenia, los fracasos han sido más la regla que la excepción. Sólo el tiempo nos dirá silas estrategias de la genética molecular permitirán revelar algunos secretos de la esquizofrenia.

Las influencias prenatales
Está claro que los genes juegan un papel importante en el desarrollo de la esquizofrenia, pero también sabemos que no es el único factor. En los últimos años, los investigadores han empezado a explorar otros factores que también podrían ser la causa del trastorno, o al menos activarlo en una persona genéticamente predispuesta. Tales factores incluyen las infecciones víricas prenatales, la incompatibilidad de Rh, las de?ciencias nutritivas precoces y las complicaciones en el momento del nacimiento.La idea de que la esquizofrenia podría deberse a un virus no es nueva. Kraepelin (1919) sugería que «las infecciones que tienen lugar durante los años de desarrollo pueden tener una importancia causal» para la esquizofrenia.También sabemos que en el hemisferio norte, la mayoría delos esquizofrénicos nacen entre los meses de enero y marzo,en una proporción superior a lo que sería de esperar porazar (Waddington et al., 1999). ¿Es posible que algún elemento de carácter estacional, tal y como ocurre con los virus, pudiera estar implicado en la esquizofrenia?En 1957 se produjo una importante epidemia de gripeen Finlandia. Al estudiar a los habitantes de Helsinki, Med-nick y sus colaboradores encontraron una elevada tasa de esquizofrenia entre los niños que habían nacido de madres que, en el momento de la epidemia, se encontraban en el segundo trimestre de su embarazo (Mednick 1988). Estaasociación entre la gripe de la madre y la esquizofrenia posterior de sus hijos se ha podido volver a replicar recurriendo a la información epidemiológica registrada en otros países (véase Wright et al., 1999). El riesgo de esquizofrenia parece ser mayor cuando las madres pasan la gripe entre el cuarto y el séptimo mes de gestación. Si bien escierto que el tamaño del efecto es pequeño, y que la gripeno puede explicar la mayoría de los casos de esquizofrenia,resulta interesante constatar esta asociación. ¿Cómo esposible que la gripe de la madre siente las bases de la esquizofrenia de sus hijos dos o tres décadas después? Una posibilidad es que los anticuerpos que crea la madre para enfrentarse al virus crucen la placenta y alteren de alguna manera el desarrollo neurológico del feto (Waddington etal., 1999).La idea de que el sistema inmunitario de la madre pueda dañar el cerebro en desarrollo del feto no está tan cogida por los pelos como podría parecer. La incompatibilidad de Rh se produce cuando una madre con Rh negativo lleva en su seno a un feto Rh positivo (el Rh positivo o nega-tivo es una forma de clasi?car la sangre de una persona). La incompatibilidad entre la sangre de la madre y la del feto es una de las principales causas de enfermedad en los recién nacidos. Resulta interesante constatar que la incompatibilidad de Rh también parece estar asociada con un mayor riesgo de sufrir esquizofrenia. Hollister, Laing y Mednick(1996) han demostrado que la tasa de esquizofrenia está alrededor del 2,1 por ciento entre los varones con Rh incompatible con sus madres. Para quienes no tienen esta incompatibilidad, la tasa se sitúa en el 0,8 por ciento (muycercana a la tasa de la población general). Hollister es otro investigador de la esquizofrenia que ha sufrido esta enfermedad en su familia, en este caso en un hermano cuyo Rhera incompatible con el de su madre.¿Por qué la incompatibilidad de Rh aumenta el riesgo de esquizofrenia? Una posibilidad tiene que ver con la deprivación de oxígeno o hipoxia. Esta idea está apoyada por algunos estudios que han relacionado el riesgo de esquizofrenia con complicaciones durante el nacimiento.La investigación sugiere que los pacientes con esquizofrenia han nacido tras un periodo de gestación o un proceso de nacimiento complicado (Cannon, 1998). Aunque la complicación obstétrica pueda variar, muchos de estos problemas, como el parto de nalgas, un parto demasiado largo, o que el cordón umbilical oprima el cuello del niño, limitando la aportación de oxígeno que recibe el recién nacido.Aunque todavía nos queda mucho que aprender, una vezmás la investigación apunta a que una posible causa pueda ser el daño que sufre el cerebro del feto en un momento crítico de su desarrollo.Otra prueba que apoya la idea de que la esquizofrenia podría estar causada por antecedentes ambientales que podrían haber interferido el desarrollo normal del cerebro proviene de una tragedia que ocurrió en Holanda hacia el ?nal de la Segunda Guerra Mundial. En octubre de 1944, el bloqueo de los nazis provocó una hambruna que afectó gravemente a los habitantes de Ámsterdam y de otras ciudades cercanas. El hambriento invierno alemán (como suele conocerse) no terminó hasta que Holanda fue liberada en mayo de 1945. Durante este tiempo la población quedó peligrosamente desnutrida, y muchos murieron de inanición. Evidentemente, el nivel de fertilidad y la tasa de nacimientos descendieron abruptamente. Con todo, algunos niños sí llegaron a nacer. Parece que quienes fueron concebidos en el momento culminante de la hambruna, tienen el doble de posibilidades de riesgo de desarrollar una esquizofrenia (Susser et al., 1996). Así pues, la de?ciencia nutricional prenatal parece haber sido la causa de la posterior esquizofrenia. Todavía no sabemos si el problema radica en la desnutrición general, o en la carencia de un nutriente determinado. Pero una vez más, encontramos una causa que parece haber complicado el desarrollo del feto durante una etapa crítica.

Genes y ambiente en la esquizofrenia: una síntesis
Es incuestionable que la esquizofrenia tiene un fuerte componente genético. Pero se trata de un trastorno con una in?uencia genética y no con una determinación genética(Gottesman, 2001). La esquizofrenia es con toda seguridad una enfermedad del carácter poligénico, que involucra varios genes. Los expertos están convencidos de que se trata de múltiples genes que deben actuar de manera concertada (Gottes-man, 1991; Kendler y Diehl, 1993; Moldin y Gottesman,1997). De hecho, en el caso de una persona que desarrolla una esquizofrenia, los factores genéticos deben combinarse de una manera aditiva e interactiva con los factores ambientales, que pueden actuar durante la etapa prenatal, perinatal y también postnatal (véase Gottesman, 2001).También es posible que un exceso de atención a las tasas de concordancia entre gemelos monocigóticos nos haya llevado a sobreestimar la heredabilidad del esquizofrenia. Esto se debe a que los gemelos monocigóticos y los dicigóticos no tienen exactamente el mismo ambiente prenatal.Unos dos tercios de los embriones monocigóticos son monocoriónicos, lo que signi?ca que comparten la placenta y el aporte de sangre. El resto de los monocigóticos y todos los dicigóticos son dicoriónicos: disponen de placentas diferentes y de circulación sanguínea separada, tal y como se puedever en la Figura 14.4. La tasa de concordancia más elevada en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos podríaser consecuencia, al menos en parte, de la mayor probabilidad que tienen los gemelos monocigóticos monocoriónicos de compartir infecciones. Davis, Phelps y Bracha (1995) han encontrado que los gemelos monocigóticos y monocoriónicos tienen más probabilidad de ser concordantes en la esquizofrenia (alrededor del sesenta por ciento) que los gemelos monocigóticos dicoriónicos (alrededor del oncepor ciento). Por otra parte, lo más destacable es que los datos de los gemelos monocigóticos dicoriónicos son muy similares a los de los gemelos dicigóticos. De esta manera, es posible que los gemelos monocigóticos hayan in?ado la tasa de concordancia de la esquizofrenia, y nos hayan llevado a atribuir un excesivo peso a los genes.Por último, es necesario recordar que los genes pueden«activarse» y «desactivarse» como respuesta a ciertos cambios ambientales. Es posible que algunos «impactos»ambientales ejerzan el efecto de activar los genes de la esquizofrenia. También es posible que ciertos ambientes puedan impedir que estos genes se activen. Y también esposible que sólo las personas con riesgo genético sean más susceptibles a los problemas ambientales. En un estudio al respecto, Cannon y sus colaboradores (1993) encontraron que sólo las personas que tenían un padre con esquizofrenia y que habían tenido complicaciones en el nacimiento, desarrollaban posteriormente anormalidades cerebrales, tales como un aumento del tamaño de los ventrículos (espacios del cerebro llenos de ?uido). De hecho, las personas que tienen padres con esquizofrenia pueden llegar a tener problemas todavía peores. Por el contrario, las personas que no tienen una historia familiar de esquizofrenia no muestran ese aumento del tamaño de los ventrículos, incluso aunque hayan sufrido complicaciones en el nacimiento. La conclusión parece muy clara. La susceptibilidad genética hacia la esquizofrenia puede predisponer a una persona a sufrir más daños ante problemas ambientales, de los que sufriría si no tuviese esa predisposición genética.
Una perspectiva neuro evolutiva
Al principio de este capítulo hemos visto que la esquizofrenia suele azotar al ?nal de la adolescencia o al principio de la edad adulta. También en estos últimos apartados hemosdicho que algunos de los factores que se supone que pueden provocar la esquizofrenia aparecen en momentos muy tempranos del desarrollo, incluso antes del nacimiento. En la actualidad la mayoría de los investigadores acepta la idea de que la esquizofrenia constituye un trastorno neuroevolutivo. La idea principal es que la vulnerabilidad hacia la esquizofrenia procede de una lesión cerebral que se ha producido en un momento muy precoz del desarrollo, quizá incluso antes del nacimiento. Esta lesión permanece dormida hasta que la maduración normal del cerebro activa los problemas derivados de la lesión. Evidentemente eso no ocurrirá hasta que el cerebro madure por completo, lo que suele ocurrir hacia el ?nal de la segunda década de vida(Conklin y Iacono, 2002; Weinberger, 1987).¿Qué es lo que falla? No podemos estar seguros. El desarrollo del cerebro es un proceso muy complejo que implica una secuencia de acontecimientos perfectamente programados (Nowakowski 1999). Sin embargo, una posibilidad es que se produzca un trastorno en la migración celular, de manera que algunas células no sean capaces de alcanzar su destino. Si es esto lo que sucede, entonces las«conexiones internas» del cerebro podrían verse fuertemente afectadas. Se sabe que la migración neuronal tiene lugar durante el segundo trimestre, exactamente el momento del desarrollo durante el cual las consecuencias de la gripe de la madre parecen ser más devastadoras.

PRECURSORES EVOLUTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA.
Si las raíces de la esquizofrenia se hunden en un momento tan prematuro de la vida, deberíamos poder encontrar indicadores muy precoces de la vulnerabilidad hacia esa enfermedad. Hace mucho tiempo que los investigadores se muestran muy interesados en este tema, y han recurrido a una amplia variedad de métodos para estudiarlo.En una ingeniosa serie de estudios realizados por Elaine Walker y sus colaboradores, se ilustra perfectamente la asociación entre los problemas evolutivos precoces y el riesgo de sufrir esquizofrenia. Estos investigadores reunieron películas familiares que se habían realizado durante la infancia de treinta y dos personas que habían desarrollado posteriormente una esquizofrenia. Se entrenó a observadores que desconocían los objetivos de la investigación,para que analizasen ciertos aspectos de la expresión emocional y social (Grimes y Walker, 1994; Walker et al., 1993),de sus capacidades motrices, y sus anormalidades neuromotrices (Walker et al., 1994), tanto de esos niños como desus hermanos que no habían desarrollado la enfermedad.Los resultados demostraron diferencias signi?cativas en la expresión facial y emocional, y la competencia motriz,entre los niños que posteriormente desarrollaron la esquizofrenia, y sus hermanos que se libraron de la enfermedad.En efecto, los niños que luego serían adultos esquizofrénicos, mostraban más anormalidades motrices, como por ejemplo movimientos poco usuales de las manos, que sus hermanos; así como menos emociones faciales positivas y más emociones negativas. En algunos casos estas diferencias aparecían ya a los dos años de edad. Por supuesto no debemos pensar que cualquier anormalidad motriz o emocional marca un futuro esquizofrénico. Sin embargo,estos estudios han puesto de mani?esto que los adultos con esquizofrenia manifestaron ciertas sutiles anormalidades en su desarrollo motor temprano. También es necesario destacar que una ventaja importante de la investigación de Walker es que consiguió eludir el problema del sesgo retrospectivo. En efecto, en vez de preguntar a padres y hermanos por las características de sus pacientes durante la infancia, utilizaron películas que permitían una evaluación objetiva.Walker y sus colaboradores utilizaron un diseño de seguimiento retrospectivo para analizar los indicadores infantiles de la esquizofrenia. Otra forma de explorar este tipo de indicadores sin caer en un sesgo retrospectivo es volver a un diseño prospectivo. Esto exige hacer un seguimiento de los niños que tienen riesgo de sufrir esquizofrenia, por ser hijos de un padre con ese trastorno. Dicha estrategia, cuyo pionero ha sido Mednick Schulsinger(1968), ha sentado las bases de otros estudios similares(véase Cornblatt et al., 1992; Erlenmeyer-Kimling y Corn-blatt, 1992; Garmezy, 1978a,1978b; Neale y Oltmanns,1980;Rieder, 1979; Watt et al., 1984). Evidentemente este tipo de investigaciones son muy costosas, tanto en tiempo como el dinero. También requieren una enorme paciencia por parte de los investigadores, ya que es necesario identi?car a los niños de riesgo y esperar a que se hagan adultos. Por otra parte, dado que la mayoría de las personas con esquizofreniano tienen un padre con ese trastorno (de hecho, el ochenta y nueve por ciento de los pacientes no tienen parientes esquizofrénicos de primer grado ni de segundo grado; Gottes-man, 2001), estas muestras de alto riesgo tampoco son especialmente representativas. En cualquier caso, nos han permitido obtener una información valiosísima sobre las características previas de las personas de riesgo.Uno de los resultados más habituales de los estudios sobre niños de alto riesgo es que su atención tiene características más anómalas que los niños del grupo de control(Erlenmeyer-Kimling y Cornblatt, 1992). Los adolescentescon riesgo de esquizofrenia también muestran una menor competencia social que los adolescentes con riesgo de padecer enfermedades afectivas (Dworkin et al., 1990, 1991,1994). Algunos de los problemas sociales de estos niños de alto riesgo pueden proceder de sus problemas de atención(Cornblatt et al., 1992). Esto coincide con el siguiente extracto de la narración de una paciente que había desarrollado la esquizofrenia cuando era niña:Siempre me ha costado trabajo hacer amigos. Yo quiero tenerlos, pero no sé cómo hacerlo. Siempre pienso que los demás están serios, cuando en realidad están de broma y pasándolo bien, aunque yo no me doy cuenta hasta que ha pasado un buen rato. Simplemente no se cómo comportarme... Después de volver de [mi primera hospitalización], me fue absolutamente imposible relacionarme con mis compañeros. Fue entonces cuando empezaron a llamarme «retrasado». Yo no soy un retrasado, pero estaba confundido y me costaba trabajo entender qué me pasaba(anónimo, 1994, p. 587).Otros estudios también han encontrado pruebas de que las anomalías motrices que aparecen precozmente pueden predecir perfectamente una esquizofrenia posterior.Utilizando datos del estudio de alto riesgo de Nueva York,Erlenmeyer-Kimling (1998) encontraron que, de un grupo de cincuenta niños de alto riesgo, diez de ellos habían desarrollado algún tipo de psicosis esquizofrénica cuando se convirtieron en adultos. Y de esos diez, ocho habían mostrado conductas motrices inusuales cuando tenían entre siete y doce años de edad. Así pues, aunque lo lógico es suponer que la esquizofrenia debería comenzar con algún tipo de alucinación o delirio, parece ser que en realidad los primeros indicadores de la enfermedad debemos buscarlos en el movimiento de los niños.Los estudios con niños de alto riesgo nos han proporcionado abundantes datos sobre los problemas característicos de las personas que tienen riesgo de desarrollar una esquizofrenia. Sin embargo los investigadores están modi?cando su estrategia. La nueva generación de estudios de alto riesgo se está centrando preferentemente en los hermanos pequeños y sanos de los pacientes esquizofrénicos, y no tanto en seguir a los niños que tienen un padre con ese trastorno (Cornblatt et al., 1998). Otros grupos de investigación están estudiando a personas jóvenes con un riesgo excepcional, derivado de que todos sus parientes cercanos sufren el trastorno (Miller et al., 2002). El tiempo nos dirá si tales estrategias están resultando e?caces.Por último, es importante recordar que estudiar a personas con una historia familiar de esquizofrenia no es la única manera de encontrar sujetos de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. Los investigadores también están interesados en el estudio de personas con conductas de alto riesgo, debidas a causas distintas (véase Miller, 1995). Algunas de esas personas obtienen puntuaciones elevadas en determinados tests que se supone que re?ejan una predisposición para la esquizofrenia. Por ejemplo, algunos sujetos obtienen puntuaciones elevadas en una medida de auto-informe sobre rasgos esquizotípicos relativos a aberraciones perceptivas e ideas mágicas (la escala Per-Mag; véaseChapman, Chapman, y Miller, 1982; Chapman et al. como1994). Un ejemplo de una alteración perceptiva podría ser responder «verdadero» a la a?rmación «Algunas personas que conozco bien empiezan a parecerme extraños». Un ejemplo de ideas mágicas se re?eja en el ítem «cuando llego a casa parece que las cosas están puestas en sitios diferentes,aunque nadie ha estado dentro» (véase Green, 1997)

Aspectos biológicos
La investigación sobre las propiedades estructurales del cerebro en sujetos vivos, no había sido demasiado productiva, hasta que se ha desarrollado la moderna tecnología informática que ha permitido técnicas como la Tomografía Axial Computerizada (TAC), la Tomografía Por EmisiónDe Positrones (TEP), y las Imágenes Por Resonancia Magnética (IRM). La utilización de estas técnicas para el estudio del cerebro de los esquizofrénicos ha recibido un impulso muy importante durante los últimos años.

EL VOLUMEN DEL CEREBRO. Uno de los resultados que más se han replicado sobre la estructura del cerebro de las personas con esquizofrenia se re?ere a los ventrículos cerebrales, unos espacios llenos de ?uido, situados en lo más profundo del cerebro. Son muchos los estudios que han demostrado que, en comparación con el grupo de control, los pacientes con esquizofrenia tienen ventrículos cerebrales más grandes, sobre todo los varones (véase Lawrie yAbukmeil, 1998). La Figura 14.5 ilustra el aumento del tamaño de los ventrículos en el cerebro de un gemelo idéntico con esquizofrenia. Sin embargo, es necesario destacarque los ventrículos más grandes sólo caracterizan a una minoría de los pacientes. Por otra parte, tampoco es algo especí?co de la esquizofrenia, ya que aparece también enpacientes con Alzheimer y con la enfermedad de Hunting-ton, así como en alcohólicos crónicos.El aumento del tamaño de los ventrículos es algo importante porque indica una de?ciencia en la cantidad detejido cerebral. Normalmente el cerebro ocupa toda la cavidad del cráneo, por lo que el aumento de los ventrículos supone que las zonas limítrofes del cerebro han disminuido su tamaño. De hecho, las imágenes de resonancia magnética obtenidas de pacientes con esquizofrenia muestran una disminución del tres por ciento en el volumen de su cerebro, en comparación con un grupo de control (Lawrie y Abukmeil,1998). Esta disminución del volumen del cerebro está presente ya durente las primeras etapas de la enfermedad (Fan-non et al., 2000; Matsumoto et al., 2001).Esto sugiere que las anormalidades del cerebro podrían ser anteriores a la enfermedad, en vez de una consecuencia de una psicosis que no ha recibido tratamiento, o la secuela del uso de medicinas neurolépticas (Bogerts, 1993; Hoff et al., 2000). Los estudios neuropsicológicos (Heaton et al., 1994; Hoff et al., 1992) llevan a las mismas conclusiones. Los pacientes que acaban de contraer la enfermedad lo hacen exactamente igual de mal en las pruebas neuropsicológicas que los pacientes que arrastran la enfermedad desde hace muchos años. Esto sugiere que muchos de los problemas que caracterizan a los pacientes están presentes desde el principio de la enfermedad. En otras palabras, los datos neuropsicológicos y neuro-anatómicos apuntan a que la esquizofrenia es más bien un trastorno neuro-evolutivo, que un trastorno neuro-degenerativo (véase Cannon, 1998; Heaton et al., 2001).Sin embargo, esto no signi?ca que haya que abandonar la idea de que las anormalidades cerebrales de los pacientes con esquizofrenia puedan empeorar a lo largo del tiempo.Un estudio de resonancia magnética realizado a una pequeña muestra de niños con esquizofrenia, donde se tomaron dos medidas separadas por dos años, mostró que el tamaño del cerebro había disminuido todavía más en la segunda medida (Jacobsen et al., 1998), lo que no ocurrió al grupo de control. Otros investigadores también han encontrado que los pacientes adultos con esquizofrenia muestran una disminución más rápida del volumen cerebral, que el grupo de control (Mathalon et al., 2001). Este tipo de resultados nos recuerda la posibilidad de que, además de tratarse de un trastorno neuroevolutivo, la esquizofrenia también esté caracterizada por deterioros cerebrales paulatinos.

ZONAS ESPECÍFICAS DEL CEREBRO. Durante los últimos años una gran cantidad de investigaciones se han centrado en el estudio de las estructuras cerebrales implicadas en la esquizofrenia. Aunque todavía nos queda mucho por aprender, hemos encontrado pruebas de alteraciones en los lóbulos frontales y en los temporales, así como en zonas contiguas (temporales medias), como la amígdala, elhipocampo, y el tálamo (Tamminga et al., 2002; Ettinger etal., 2001; Gur y Pearlson, 1993; Lawrie y Abukmeil, 1998;Weinberger, 1997). Sin embargo, una vez más es necesario destacar que la mayoría de los pacientes tienen un cerebro que parece esencialmente normal, y que además muchas de las diferencias a las que nos hemos referido no son exclusivas de la esquizofrenia. Como usted ya sabe tras leer otros capítulos de este libro, algunas de esas zonas cerebrales también están implicadas en otros trastornos, como las alteraciones del estado de ánimo. Otras zonas del cerebro tales como el tálamo, también están involucradas en la sensibilidad al dolor la cual, de manera muy interesante, está mermada en muchos pacientes con esquizofrenia, así como en algunos de sus parientes (véase Avances en la investigación 14.2).El importante papel de los lóbulos frontales queda patente por su gran tamaño en relación al resto del cerebro.Son muchos los estudios que han demostrado que cuando los pacientes con esquizofrenia realizan actividades mentales difíciles, que suelen requerir la participación de esa zona del cerebro, tienen una activación anormalmente reducida de los lóbulos frontales. Sin embargo, una vez más encontramos que este problema sólo caracteriza a una minoría(aunque sustancial) de los pacientes con esquizofrenia (porejemplo, Buchsbaum et al., 1992; Heinrichs, 2001). No obstante, parece que esta alteración del lóbulo frontal podría explicar algunos de los síntomas negativos de la esquizofrenia, y quizá también algunas de las de?ciencias en la atención y la cognición (Cannon et al., 1998; Goldman-Rakic ySelemon, 1997).También tenemos pruebas de que los lóbulos temporales (que tienen múltiples conexiones con los lóbulos frontales), y otras zonas temporales medias como el hipocampo(involucrado en la memoria) y la amígdala (involucrada enla emoción), tienen mucha relación con la esquizofrenia(Cannon, 1998; Bogerts, 1997; Haber y Fudge, 1997; Nelsonet al., 1998). Una vez más, nos encontramos ante gran cantidad de resultados incomprensibles o pendientes de explicación, ya que muchos pacientes esquizofrénicos tienen lóbulos temporales de tamaño normal (Crow, 1997; Hein-richs, 2001; Weinberger, 1997). Pero en lo que casi todo el mundo coincide es que esas regiones, y quizá de manera especial las del lado izquierdo, están implicadas en los síntomas positivos de la esquizofrenia (Bogerts, 1997; Cannonet al., 1998; Woodruff et al., 1997). También es interesante recordar que el lóbulo temporal izquierdo es la última zona del cerebro que completa la migración neuronal. Quizá por esa razón, podría ser especialmente vulnerable a las lesiones y a los traumatismos (Satz y Green, 1999).Por último, están apareciendo indicios de que el volumen del tálamo también tiene un tamaño menor en los pacientes con esquizofrenia en comparación con un grupo de control (Andreasen et al., 1994; Ettinger et al., 2001). El tálamo se encarga de la recepción de los estímulos sensoriales. Esta «estación repetidora del cerebro», conecta a su vez con muy diversas zonas. Resulta por tanto tentador especular que un tálamo de tamaño reducido podría ser menos apto para cumplir su función, y ?ltrar de manera adecuada la información irrelevante. El resultado sería que los pacientes se verían inundados de la información proveniente de los sentidos.

CITOARQUITECTURA. Como hemos visto, una de las hipótesis sobre la esquizofrenia es que la vulnerabilidad genética, quizá en combinación con lesiones prenatales,puede producir una alteración de las migraciones neuronales que tienen lugar en el cerebro. Si esto fuera cierto,algunas células podrían no llegar a su destino ?nal, de manera que la organización general de las células del cerebro se vería alterada. También hay otros problemas que pueden perturbar la organización de esas células. Por ejemplo, al ?nal de nuestra adolescencia todos nosotros tenemos un exceso de sinapsis. Esta «redundancia neuronal» desaparece merced a una poda sináptica, mediante lacual se eliminan todas las conexiones neuronales innecesarias. Otro proceso natural del desarrollo es la muerte programada de las células cerebrales, que elimina el exceso de neuronas (véase Weicker y Weinberger, 1998, para una descripción general). Si alguno de esos procesos se altera, la densidad y la posición de las células del cerebro también se verá alterada.Utilizando técnicas muy meticulosas de recuento de células del cerebro de personas fallecidas, Benes y sus colaboradores han demostrado que los pacientes con esquizofrenia tienen una menor densidad neuronal en ciertas zonas del cerebro, como por ejemplo la corteza prefrontal, que un grupo de control (Benes et al., 1986). Otros investigadores han encontrado también anormalidades en la distribución de las células en diferentes capas de la corteza y el hipocampo (Kalus et al., 1997; Seleman et al., 1995; Arnold,2000). También hay pruebas de que los pacientes con esquizofrenia han perdido determinados tipos de neuronas que se conocen como interneuronas inhibitorias (Benes et al.,1991; Benes, 2000). Esas neuronas son responsables de regular la excitabilidad de otras neuronas. Su ausencia puede dar lugar a que no se pueda controlar la explosión de actividad de las neuronas excitadoras. Así pues, de nuevo encontramos que el cerebro de los pacientes con esquizofrenia podría ser menos capaz de regular la hiperactividad de ciertos circuitos esenciales (véase Daskalakis et al., 2002).Como vamos a ver inmediatamente, los pacientes con esquizofrenia tienen di?cultades para controlar incluso niveles muy pequeños de estrés, lo cual tiene mucho sentido a la luz de lo que llevamos aprendido.
SÍNTESIS. El cerebro tiene evidentemente mucho que ver con la esquizofrenia, aunque esta relación es muy sutil.Algunas de las anormalidades cerebrales que se han descubierto, probablemente tengan un origen genético. Y puede que otras re?ejen daños procedentes del ambiente. Por ejemplo, Baaré utilizó la resonancia magnética funcional para estudiar el cerebro de gemelos monocigóticos y dicigóticos discordantes para la esquizofrenia, y comparó los resultados con los obtenidos en gemelos sin esquizofrenia.Encontraron que los pacientes con esquizofrenia tenían un volumen cerebral menor que los gemelos sin esquizofrenia.Sin embargo, lo más interesante fue que estos gemelos tenían a su vez un cerebro más pequeño que el grupo de control. Baaré y sus colaboradores (2001) propusieron que quizá el riesgo genético para sufrir esquizofrenia podría estar asociado con el desarrollo de un cerebro más reducido. Los autores también supusieron que los pacientes que desarrollan esquizofrenia sufren anormalidades cerebrales adicionales, pero que no tienen un origen genético. Esto explicaría la razón por la que su cerebro es más pequeño que el de sus hermanos sanos. Se ha demostrado que las personas con riesgo genético para la esquizofrenia (pero nolas que no tienen ese riesgo), tienen una historia de privación fetal de oxígeno, lo que está asociado con anormalidades cerebrales posteriores (Cannon et al., 2002). Se trata en de?nitiva, de un excelente ejemplo de cómo los genes pueden crear una susceptibilidad mayor hacia acontecimientos ambientales potencialmente aversivos. De hecho, incluso aunque ambos miembros de la pareja de gemelos tengan idénticos genes, sería el hecho de haber sufrido alguna experiencia ambiental dañina (por ejemplo anoxia duranteel parto), lo que explicaría la razón por la que sólo uno de ellos sufre la enfermedad.Por último, es necesario destacar que es improbableque la esquizofrenia sea el resultado de un problema aislado en una zona especí?ca del cerebro. El cerebro está compuesto por circuitos funcionales, esto es, por regiones vinculadas a otras por una red de interconexiones. Si hay un problema en un punto determinado del circuito, esa red no puede funcionar adecuadamente. Por lo tanto, es necesario averiguar cuál es la organización del cerebro, y qué áreas mantienen vínculos funcionales. Las anormalidades cerebrales asociadas con la esquizofrenia no son excesivas, y no hay anormalidades cerebrales especí?cas que distingan infaliblemente a los pacientes esquizofrénicos de los sanos.Sin embargo, sí puede ocurrir que ciertas anormalidades cerebrales sutiles en determinados circuitos funcionales esenciales puedan causar estragos en el funcionamiento normal. A medida que vayamos teniendo más conocimientos sobre la manera en que funciona el cerebro, podremos ir comprendiendo con más claridad el papel del cerebro en la esquizofrenia.

NEUROQUÍMICA. La idea de que algunos trastornos mentales graves se deben a «desequilibrios químicos» en el cerebro, es actualmente un lugar común. Esta expresión suele utilizarse con frecuencia para ofrecer una explicación general de la razón por la que alguien sufre un trastorno como la esquizofrenia. Pero sin embargo, la noción de«desequilibrio químico» es ambigua e imprecisa. Lo único que quiere decir es que ciertas alteraciones en la química del cerebro pueden estar asociadas con estados mentales anormales. Esta idea quedó perfectamente patente poco después de que en 1947 se sintetizase por primera vez LSD. Los profundos cambios mentales asociados con esta droga impulsaron a los investigadores interesados en la esquizofrenia a indagar las posibles bases bioquímicas de este trastorno.El neurotransmisor más importante implicado en la esquizofrenia es la dopamina. La hipótesis de la dopamina(como habitualmente se la denomina) se remonta a losaños 60, y deriva de tres importantes observaciones. La primera es la acción farmacológica de la clorpromacina (unadroga cuyo nombre comercial es Largactil). La clorpromacina se utilizó por primera vez para el tratamiento de la esquizofrenia en 1952.Inmediatamente se pudo comprobar que resultaba muy e?caz. Poco después se con?rmó que los bene?cios terapéuticos de la droga se debían a su capacidad para bloquear los receptores de la dopamina.El segundo tipo de pruebas que implican a la dopamina con la esquizofrenia provienen de una dirección absolutamente diferente. Las anfetaminas son drogas que producen un exceso funcional de dopamina (esto es, el cerebro actúa como si tuviese abundante dopamina). A?nales de los años 50 y a principios de los 60, se pudo probar que el abuso de las anfetaminas podía conducir, en algunos casos, a un tipo de psicosis acompañadas de paranoias y alucinaciones auditivas (Connell, 1958; Kalant,1966; Tatetsu, 1964). Así pues, se encontraron evidencias clínicas de que una droga que producía un exceso funcional de dopamina, también generaba un estado psicótico muy parecido al de la esquizofrenia.La tercera línea de evidencias indirectas que vinculan la dopamina con la esquizofrenia proviene de estudios clínicos que trataban a los pacientes mediante drogas que incrementan la disponibilidad de dopamina del cerebro. Un ejemplo puede ser la enfermedad de Parkinson (véase elCapítulo 15), causada por niveles muy bajos que dopamina en una zona determinada del cerebro (los ganglios basales),y que se trata mediante una droga denominada L-DOPA.Precisamente, una importante complicación del tratamiento con esta droga para los pacientes de Parkinson era la aparición de síntomas psicóticos. Una vez más, las evidencias circunstanciales destacaban al papel de la dopamina para inducir psicosis.¿Cómo es posible que se produzca un exceso funcional de dopamina? Una posibilidad es que se produzca en la sinapsis, ya sea por un aumento en la producción del neurotransmisor, por una excesiva liberación del mismo en la sinapsis, por una disminución del metabolismo de la dopamina, o también por un bloqueo de la reabsorción neuronal(el «reciclaje» de la dopamina en la neurona).Cualquiera de estos procesos tendría el efecto de aumentar la disponibilidad de dopamina en cerebro. Existe otra posibilidad adicional: que los receptores de la dopamina en la membrana postsináptica sean especialmente sensibles, con lo que se multiplicaría el efecto de la dopamina, aunque fuese en cantidades normales. En otras palabras, el sistema actuaría como situviese mucha dopamina, aunque en realidad la cantidad no sea superior a lo normal. Es lo que se denomina hiper-sensibilidad del receptor.Los investigadores están muy interesados en saber cómo actúa la dopamina en el cerebro de las personas con esquizofrenia, aunque se encuentran con el obstáculo de que la única manera de medir la dopamina del cerebro es mediante un examen post mortem, que aun así entraña ciertas di?cultades técnicas. Por esa razón, deben contentarse con estudiarla de manera indirecta, midiendo su principal metabolito (la sustancia en la que se convierte). El principal metabolito de la dopamina es el ácido homovanílico, oHVA. Sin embargo,esta sustancia sólo puede recogerse en el?uido cerebro-espinal, lo que requiere una punción lumbar, que no sólo es peligrosa, sino que también deja al paciente con un fuerte dolor de cabeza.Los estudios que han examinado las concentraciones de HVA en pacientes con esquizofrenia y en un grupo de control han encontrado generalmente resultados negativos(véase Heinrichs, 2001; Owen y Simpson, 1995). Lo mismo se puede decir de los estudios post mortem. En general, no existen pruebas su?cientes para apoyar la hipótesis de que los pacientes con esquizofrenia producen más dopamina que los sujetos de control. A la vista de esto, no es sorprendente que los esfuerzos de investigación más recientes se hayan dirigido a explorar la idea de que el problema no radica en los niveles globales de dopamina, sino en la sensibilidad de los receptores.Gran cantidad de investigaciones se han centrado en un receptor de la dopamina que se denomina D2, aunque seconocen al menos cinco de ellos (del D1 al D5), y probablemente se descubran algunos más. En general, los estudios post mortem han encontrado que los pacientes con esquizofrenia tienen un cerebro con más receptores D2 que las personas del grupo de control —de hecho, entre un sesenta por ciento y un ciento diez por ciento más— (McKenna, 1997).Aunque este dato parece apoyar la hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia, sin embargo adolece de un problema importante: las drogas que se utilizan para tratar la esquizofrenia (que se conocen como neurolépticos) provocan una hipersensibilidad de los receptores post sinápticos. Dado que prácticamente todos los pacientes con esquizofrenia toman neurolépticos, es imposible saber si la mayor densidad dereceptores D2 se debe a la propia esquizofrenia o la medicación con la que se trata la enfermedad. Irónicamente, son las drogas que desempeñan un papel más importante en eldesarrollo de la hipótesis de la dopamina,las que hacen prácticamente imposible determinar la veracidad de la hipótesis.Afortunadamente la tecnología moderna nos ha proporcionado una manera de soslayar el problema. Las exploraciones TEP permiten estudiar el funcionamiento del cerebro y analizar la densidad de los receptores de dopamina en personas vivas.Y lo que es más importante, pueden hacerse antes de que los pacientes reciban cualquier tipo de medicación para tratar su esquizofrenia.Ya se han realizado algunos estudios de este tipo. Un grupo de investigación(Wong et al., 1986) ha encontrado pruebas de que los pacientes con esquizofrenia tienen el doble de receptoresD2 que un grupo de control, y además han podido replicar posteriormente esos mismos resultados (Gjedde y Wong,1987). El otro grupo de investigación (Farde et al., 1987,1990), sin embargo, no encontró diferencias signi?cativas entre esquizofrénicos y un grupo de control. Así pues, la prueba decisiva para la hipótesis de la dopamina todavía no ha ofrecido resultados decisivos. Quizá eso se deba a que cada grupo de investigación ha utilizado estrategias metodológicas diferentes.¿Cuál es la situación actual de la hipótesis de la dopamina? Ciertamente, hay pruebas de que la esquizofrenia está relacionada con una alteración de la dopamina. Aunque la mayor parte de las pruebas son circunstanciales, no cabe duda de que la proliferación de los receptores de dopamina en el cerebro de personas fallecidas que padecían enfermedad sugiere de forma innegable algún tipo de anormalidad biológica. Si bien es cierto que parte de ese incremento en la densidad de los receptores puede haber sido fruto del tratamiento con neurolépticos, algunos estudioscon técnicas TEP en pacientes que no habían tomado neurolépticos, apoyan la idea de la hipersensibilidad de los receptores para explicar la esquizofrenia. Por lo tanto, los investigadores todavía carecen de pruebas convincentes para abandonar la teoría de la dopamina. Sin embargo en la actualidad se tiende a pensar que la esquizofrenia también depende de di?cultades con otro tipo de neurotransmisores. Por ello, antes de terminar este apartado vamos a echar un rápido vistazo a otro importante neurotransmisor que está atrayendo una enorme atención.El glutamato es un neurotransmisor excitador muy extendido por todo el cerebro. De manera similar a lo que ocurría con la dopamina, existen diferentes razones por las que los investigadores han empezado a sospechar que quizá también pueda desempeñar algún papel en el desarrollo de la esquizofrenia. En primer lugar, una droga denominada polvo de ángel, o PCP, tiene el efecto de bloquear los receptores del glutamato. Esta droga también induce síntomas(tanto positivos como negativos) muy similares a los de la esquizofrenia. De hecho, cuando un esquizofrénico consume polvo de ángel, se exacerban sus síntomas.En segundo lugar, los médicos han tenido que dejar de utilizar la ketamina como anestésico, porque al inyectarla por vía intravenosa producía en el paciente embotamiento emocional, decaimiento, suspicacia, desorganización e ilusiones visuales y auditivas. Pero lo más importante es que cuando se administraba a los niños no inducía ninguno deestos efectos, lo que sugiere que es la edad (y la maduración del cerebro) lo que determina sus efectos psicóticos.Igual que ocurre con el PCP, la ketamina bloquea los receptores del glutamato. Los investigadores están explorando las concentraciones de glutamato en el cerebro de esquizofrénicos ya fallecidos, y han encontrado niveles más bajos de esta sustancia tanto en la corteza prefrontal como en el hipocampo, en comparación con un grupo de control(Goff y Coyle, 2001). Olney y Farber (1995) han propuestoque la disminución de la actividad de cierto tipo de receptores del glutamato (que se conocen como receptoresNMDA), no sólo puede exacerbar los síntomas esquizofrénicos, sino también puede provocar la degeneración de las neuronas de ciertas áreas cerebrales fundamentales. En otras palabras, si los receptores NMDA no tienen una actividad normal (quizá debido a que los niveles de glutamato son bajos), pueden llegar a producirse sutiles lesiones cerebrales.La hipótesis del glutamato en relación con la esquizofrenia está atrayendo una enorme atención. También está promoviendo el desarrollo de nuevas drogas experimentales, como la glicina, diseñada para activar los receptores del glutamato. Se trata de una investigación todavía en sus primeras etapas, pero cuyos resultados preliminares son muy prometedores (Goff y Coyle, 2001).Por último, cabe decir que no se trata de hipótesis contrapuestas. Uno de los efectos de los receptores de la dopamina es el de inhibir la liberación de glutamato. En pocas palabras, un sistema de la dopamina muy activo podría provocar una excesiva aniquilación del glutamato, lo que asu vez produciría una actividad muy escasa de los receptores NMDA. Así pues, los descubrimientos en relación con el glutamato han tenido el efecto de añadir credibilidad a la hipótesis de la dopamina.

Neurocognición
Dado lo que ya sabemos sobre las anormalidades cerebrales asociadas con la esquizofrenia, no debe sorprendernos que los pacientes tengan problemas en su funcionamiento neurocognitivo (véase Cornblatt et al., 1999, o también Green,1997). De hecho, la gama de de?ciencias es tan amplia que se puede decir que los defectos cognitivos son más prominentes que los defectos biológicos (Heinrichs, 2001). Por ejemplo, los estudios sobre el tiempo de reacción, que requiere que los sujetos respondan a un estímulo de manera lo más rápida y precisa posible, han encontrado que los esquizofrénicos lo hacen peor que un grupo de control(véase Nuechterlein, 1977). También muestran de?ciencias en la Tarea De Actuación Continua (Cornblatt et al., 1989),que requiere que el sujeto atienda a una serie de letras o números, y que después sea capaz de detectar un estímulo diana que se presenta de manera intermitente en una pantalla, junto a otras letras o números (por ejemplo, «apriete el botón cuando vea al número 7»). También hay problemas con la memoria de trabajo (Park et al., 1995), que se puede considerar como nuestra «pizarra mental». En efecto, los pacientes con esquizofrenia muestran una menor actividad cerebral que los pacientes de un grupo de control,cuando realizan tests para evaluar su memoria de trabajo(Weinberger y Berman, 1996).Entre el cincuenta y cuatro y el ochenta y seis porciento de los personas con esquizofrenia, también mani?estan una disfunción del seguimiento visual, ya que no pueden seguir con la mirada un objeto en movimiento(Cornblatt et al., 1999). Se trata de una capacidad denominada seguimiento visual ?uido (Holzman et al., 1988, 1998;Levy et al., 1983, 1993; Lieberman et al., 1993a). Por el contrario, solamente entre el seis y el ocho por ciento de la población general tiene problemas de seguimiento visual.Lo que resulta especialmente interesante, es que alrededor del cincuenta por ciento de los parientes de primer grado de los pacientes con esquizofrenia, también tienen este tipo de problemas, incluso aunque no padezcan la enfermedad(por ejemplo, Clementz et al., 1992; Iacono et al., 1992; Levyet al., 1993). Esto sugiere que tales alteraciones del seguimiento visual deben tener una base genética. Y lo que es más, cuando voluntarios sin esquizofrenia consumen ketamina (el antagonista del receptor NMDA, que hemos descrito anteriormente), empiezan a manifestar problemas de seguimiento visual similares a los de pacientes esquizofrénicos (Ávila et al., 2002). Eso proporciona pruebas adicionales de que los problemas con los receptores NMDA (que detectan el glutamato) están implicados de alguna manera en la pato?siología de la esquizofrenia.
Sin embargo, quizá el resultado más trascendental en relación con el papel de la neurocognición en la esquizofrenia, sea una medida psicofisiológica denominada P50(véase Heinrichs, 2001). Cuando escuchamos dos chasquidos en rápida sucesión, el cerebro (que recibe la señal auditiva) produce una respuesta eléctrica positiva a cada uno de ellos. Esta respuesta se denomina P50 porque ocurre cincuenta milisegundos después de que se haya producido el chasquido. En los sujetos normales, la respuesta ante el segundo chasquido es más tenue que la respuesta al primero, porque el cerebro amortigua la respuesta ante los acontecimientos sensoriales repetidos. Si esto no ocurriese, nunca se produciría la habituación a un estímulo.Por el contrario, muchos pacientes con esquizofrenia responden de la misma manera al segundo chasquido que alprimero. A este hecho se le denomina ausencia de la supresión P50. Los familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia tienen más tendencia que un grupo de control a experimentar también este tipo de problemas (Cle-mentz et al., 1998). Hay quien ha sugerido que esta dificultad para suprimir el P50 es consecuencia de problemas con receptores específicos del hipocampo, situado enel lóbulo temporal medio (Adler et al., 1998). Como usted recordará, el hipocampo es la región del cerebro más directamente relacionada con la esquizofrenia. Además,sus células son especialmente susceptibles de dañarse porla eventual insuficiencia de oxígeno durante el desarrollo del cerebro.En conjunto, todas las evidencias apuntan a que los pacientes con esquizofrenia tienen problemas con sus recursos atencionales. Esto signi?ca que son incapaces de atender adecuadamente a lo que desean aprender. Si bien es cierto que muchos de los descubrimientos no son exclusivos de la esquizofrenia (también aparecen, por ejemplo, en pacientes con trastornos del estado de ánimo), estas alteraciones en la atención podrían ser indicadores de una susceptibilidad biológica hacia ciertos tipos de esquizofrenia(Cornblatt et al., 1992)
INTEGRACIÓN. Los factores biológicos desempeñan indudablemente un papel importante en el origen de la esquizofrenia. Pero estas predisposiciones genéticas también pueden estar modeladas por factores ambientales,como las in?uencias prenatales. También hemos visto que cuando los niños con un riesgo genético para la esquizofrenia son adoptados por familias con un estilo de comunicación inadaptado y perverso, aumenta el riesgo de problemas. Por el contrario, cuando estos niños son adoptados por familias con un estilo saludable, entonces se desarrollan perfectamente (Wahlberg et al., 1997). El modelo vulnerabilidad-estrés, cuyo origen deriva en gran medida de la investigación sobre la esquizofrenia, predice exactamente este tipo de escenario (por ejemplo, Walker y Difo-rio, 1997; Zubin y Spring, 1977). El estrés (tanto si ocurreantes de nacer como en una etapa posterior del desarrollo)tiene una importancia crucial. Por esta razón, vamos a dedicar el siguiente apartado a examinar en qué medida el estrés psicosocial está relacionado con la esquizofrenia.

Aspectos psicosociales y culturales¿LAS FAMILIAS PROBLEMÁTICAS PROVOCAN ESQUIZOFRENIA?
Hace años, se suponía sin demasiadas pruebas que los padres eran los que provocaban los trastornos de sus hijos, mediante su hostilidad, su rechazo deliberado, o su incompetencia como padres. Muchos profesionales abominaban de los padres, y sus mensajes hacia ellos solían estar cargados de culpabilidad e insensibilidad.En este contexto, las madres se llevaban la peor parte. En muchos círculos clínicos ?orecía la convicción de una«madre esquizofrenogénica», cuya conducta fría y distante era la causa principal de la esquizofrenia de su hijo(Fromm-Reichman, 1948). Evidentemente, no era un plato de gusto para la familia. No sólo tenía que enfrentarse con las di?cultades de un hijo con una enfermedad devastadora(véase El mundo que nos rodea 14.3, de la página 487, para tener una descripción de lo que supone convivir con laesquizofrenia), sino que además tenía que sufrir toda la culpabilidad que los profesionales de la salud mental cargaban sobre sus espaldas.En la actualidad las cosas son muy diferentes. Teorías muy populares hace cuarenta años se han demostrado carentes de apoyo empírico —por ejemplo, la idea de que la esquizofrenia está provocada por una interacción familiar destructiva— (Lidz et al., 1965). Otra idea que no ha soportado el paso del tiempo ha sido la hipótesis del doble lazo (Bateson, 1959, 1960). El doble lazo tiene lugar cuando los padres enfrentan al niño con una serie de ideas,sentimientos y exigencias, mutuamente incompatibles(por ejemplo, una madre que se queja de la falta de afecto de su hijo, pero que se muestra fría o lo castiga cuando éste se le acerca con talante cariñoso). Según esta hipótesis,cuando un niño se enfrenta constantemente a este tipo de situaciones, de las que nunca puede salir airoso, va acumulando cada vez más ansiedad. Presumiblemente, a lo largo del tiempo, este tipo de comunicación contradictoria y desorganizada va reflejándose en su propia forma de pensar. Sin embargo, no se ha podido encontrar confirmación para esta hipótesis.Por el contrario, la imagen que ofrecen las investigaciones actuales es que las perturbaciones y los conflictos de las familias que conviven con un esquizofrénico pueden estar causadas precisamente por el hecho de vivir con esa persona (por ejemplo, Hirsch y Leff, 1975). En otras palabras, los problemas de comunicación de la familia no serían los causantes de la esquizofrenia, sino el resultado de intentar comunicarse con alguien con un pensamiento gravemente enfermo y desorganizado (Mishler y Waxler 1968; Liem, 1974). Por supuesto, algunas familias muestran patrones de comunicación perturbados, que ahora conocemos como perversiones comunicativas (Singer et al.,1978; Wynne et al., 1979). La perspectiva actual es que este tipo de comunicación puede en realidad ser un reflejo de la susceptibilidad genética hacia la esquizofrenia por parte del pariente (Hooley y Hiller, 2001; Miklowitz y Stack-man, 1992). Sin embargo, como ya sabemos tras el interesantísimo estudio de Wahlberg y sus colaboradores, este tipo de perversiones comunicativas probablemente apenas tengan consecuencias patológicas sobre niños que no tienen riesgo genético de padecer esquizofrenia (Wahl-berg et al., 1997).Hasta la fecha, sólo disponemos de un estudio que insinúe la idea de que la comunicación familiar distorsionadapueda desempeñar un papel causal en la esquizofrenia.Goldstein y sus colaboradores reclutaron a sesenta y cuatro familias que habían acudido a la clínica solicitando ayuda para un adolescente problemático. Estos adolescentes fueron considerados con alto riesgo para desarrollar esquizofrenia,debido a sus trastornos conductuales, si bien en el momento de la evaluación inicial, ninguno tenía síntomas psicóticos.Se hizo un seguimiento durante quince años, tanto de los pacientes como de su familia. Los resultados fueron asombrosos. Fuera cual fuese el problema inicial, los adolescentes cuyas familias mostraban una elevada perversión de la comunicación, tenían una probabilidad signi?cativamente mayor de desarrollar esquizofrenia, o cualquier otro trastorno dentro de este espectro (véase Goldstein, 1987).Por supuesto, el diseño del estudio no permite descartar la posibilidad de que una in?uencia genética común haya afectado tanto a los padres como a sus hijos —una in?uencia que produce por una parte una mala comunicación en los padres e independientemente una posterior esquizofrenia en los hijos— (en otras palabras, la esquizofrenia y la perversión de la comunicación re?ejarían una susceptibilidad genética común hacia la esquizofrenia).Y lo que es más, tal y como señala el estudio de Wahlberg(Wahlberg et al., 1997), puede ocurrir que los problemas de comunicación de los padres sólo originen problemas en sus hijos, precisamente porque ya existe una susceptibilidad hacia la enfermedad. Una vez más, nos encontramos con el modelo vulnerabilidad-estrés, que sugiere que la perversión de la comunicación podría ser un tipo de estrés que«dispare» la esquizofrenia sólo en aquellas personas vulnerables a ella por otras razones diferentes.

LA FAMILIA Y LA RECAÍDA. Si bien la esquizofrenia suele ser un trastorno crónico, sus síntomas pueden llegar a ser especialmente graves en un momento dado, y menos graves en otros momentos. En 1958, George Brown y sus colaboradores (Brown et al., 1958) observaron que lo bien o mal que les iba a los pacientes cuando salían del hospital dependía en gran medida del tipo de vida en que se integraran. Sorprendentemente, los pacientes que volvían acasa a vivir con sus padres o con su esposa tenían un riesgo mayor de recaída que los pacientes que vivían solos o con sus hermanos. Brown pensó que quizá un entorno familiar con una elevada carga emocional podría resultar estresante para los pacientes. Sin embargo, al contrario que los investigadores del otro lado del Atlántico, supuso que lo importante no era tanto la existencia de una relación patológica o distorsionada entre el paciente y su familia, sino algo mucho más cotidiano. Su corazonada era que los investigadores debían concentrarse sobre «la gama de sentimientos y emociones que se pueden encontrar en una familia normal» (Brown, 1985, p. 22). Se trataba de una idea muy poco usual en esa época. Como recuerda el propio Brown, «en 1956 en la literatura psiquiátrica británica había muy pocos indicios de que los síntomas de la esquizofrenia pudieran estar influidos por la experiencia social» (p. 10). Desde nuestra perspectiva actual sobre el modelo vulnerabilidad-estrés, podemos apreciar su clarividencia.En una serie de estudios, Brown y sus colaboradores desarrollaron y re?naron el constructo de expresividademocional. La expresividad emocional es una medida del entorno familiar,que se basa en la manera en que los miembros de la familia hablan sobre el paciente, durante una entrevista privada con el investigador. Hay tres elementos principales: críticas, hostilidad y un exceso de implicación emocional. El elemento más importante es la crítica, que pone de mani?esto la desaprobación y el disgusto con el paciente. La hostilidad es una forma extrema de crítica, que indica un rechazo o animosidad hacia el paciente como persona. Por último, el exceso de implicación emocional pone de mani?esto una actitud de excesiva preocupación hacia la enfermedad del paciente.La expresividad emocional resulta importante porque predice muy bien la recaída de los pacientes con esquizofre-nia. En un metaanálisis sobre veintiséis estudios, Butzlaff yHooley (1998) demostraron que vivir en un entorno con una elevada expresividad emocional supone más del doble del riesgo de recaída durante los doce meses siguientes a la hospitalización. De hecho, aunque la expresividad emocional predice la recaída sea cual sea la duración de la enfermedad, parece ser un predictor especialmente bueno de las recaídas de pacientes crónicamente enfermos.Por supuesto, puede ocurrir que las familias simplemente tiendan a ser más críticas con los pacientes más graves, y que eso sea lo que explica la correlación entre la recaída y la expresividad emocional. Sin embargo, una revisión de la literatura no apoya esta hipótesis (véase Hooley etal., 1995). Además, la expresividad emocional incluso predice la recaída cuando se controlan estadísticamente algunas variables importantes (Nuechterlein et al., 1992). Por último, la investigación ha demostrado que cuando los niveles de expresividad emocional de la familia se reducen mediante una intervención clínica, también disminuyen las tasas de recaída de los pacientes (Falloon et al., 1985;Hogarty et al., 1986; Lam, 1991; Mari y Streiner, 1994; Leffet al., 1982; McFarlane et al., 1995). Esto sugiere que la expresividad emocional puede desempeñar un papel causalen el proceso de recaída.¿Pero cuál es el mecanismo que provoca la recaída?Existen abundantes pruebas de que los pacientes con esquizofrenia son muy sensibles al estrés. De manera coherente con el modelo vulnerabilidad-estrés, el estrés ambiental interactúa con la vulnerabilidad biológica previa, lo que lleva al aumento de la probabilidad de recaída(Nuechterlein et al., 1992). Por ejemplo, sabemos que los acontecimientos estresantes ocurren con más frecuencia inmediatamente antes de la recaída que en cualquier otro momento (Ventura et al., 1989, 1992), y que además pueden ejercer su efecto durante periodos de tiempo muy prolongados. Y lo que es más, en una revisión muy perspicaz, Walker y Diforio (1997) observaron que una de las principales manifestaciones de la respuesta de estrés en los humanos es la liberación de cortisol por parte de la corteza adrenal. Los estudios con animales y humanos han demostrado que la liberación del cortisol pone en marcha la actividad de la dopamina (McMurray et al.,1991; Rosthschild et al., 1985). La secreción de cortisol también afecta a la liberación de glutamato (Horger yRoth, 1995; Walker y Diforio, 1997). En otras palabras,dos de los principales neurotransmisores implicados en la esquizofrenia (la dopamina y el glutamato) están afectados por el cortisol, y el cortisol se libera precisamente en situaciones de estrés.Paralelamente, Hooley y Gotlib (2000) han sugerido que, en la medida en que las conductas de elevada expresividad emocional sean percibidas por los pacientes como algo estresante, tenderán a provocar la liberación de cortisol. Como confirmación de esta hipótesis, se ha encontrado que los parientes con elevada expresividad emocional ejercen un mayor control conductual sobre lospacientes, que los parientes con menor expresividad emocional (Hooley y Campbell, 2002). Cuando intentan ayudar, parecen hacerlo mediante métodos intrusivos (porejemplo, «no puede dormir hasta que no le acomodo la cabeza en la almohada»). De hecho, ese tipo de conductas de control predice muy bien la recaída de los pacientes con esquizofrenia. Muy posiblemente, pese a las conductas bienintencionadas de los parientes, el tiro termina saliendo por la culata. Cuando los pacientes están estresados por la conducta de sus familiares, aumenta su nivel decortisol, lo que afecta a importantes neurotransmisores de su cerebro, y probablemente dé lugar a un retorno de los síntomas. De momento, no tenemos evidencias directas de que esto ocurra precisamente así. Sin embargo, hay un estudio que estudio que merece la pena destacar. Un grupo de investi-gadores estudió la conducta de los pacientes con esquizofrenia, mientras mantenían interacciones con parientes dealta y de baja expresividad emocional (Rosenfarb et al.,1995). Los investigadores observaron que cuando los pacientes decían algo extraño (por ejemplo, «si ese niño te muerde, te dará la rabia»), los parientes con una elevada expresividad emocional tendían a responder con críticas.Lo más interesante es que cuando esto sucedía, el paciente tendía a realizar otra afirmación inusitada. En otras palabras, cada vez que se producía una crítica, el paciente tendía a aumentar su pensamiento inusual. Aunque esposible realizar interpretaciones alternativas, los resultados de este estudio son coherentes con la idea de que las conductas negativas (inductoras de estrés) por parte delos parientes pueden impulsar un incremento del pensamiento inusual en pacientes con esquizofrenia.Aunque no tenemos forma alguna de saber lo que sucedía con los niveles de cortisol de sus pacientes, resulta intrigante especular que la liberación de cortisol podría haber sido la responsable de ese proceso.
La clase social
Desde la década de los 30 disponemos de gran cantidad de pruebas que sugieren que un status socioeconómico bajo está asociado con una mayor prevalencia de la esquizofrenia (Faris y Dunham, 1939). Una explicación razonable deeste hecho es que las condiciones de vida en ese contexto socioeconómico son más estresantes, lo que a su vez aumenta el riesgo de esquizofrenia. Este proceso se conocecon el nombre de hipótesis sociogenética, y ha recibido abundante apoyo empírico (Eaton, 1985). En los entornos socioeconómicos más desfavorecidos se originan muchos más casos de esquizofrenia que en clases medias y altas.¿Pero cómo sabemos que es el entorno socio económico deprimido el que provoca los casos de esquizofrenia?Quizá la dirección causal vaya en la dirección inversa.Ciertamente, los síntomas de esquizofrenia pueden llegar a ser muy debilitadores. En ese sentido, es perfectamente comprensible que el individuo se vaya deslizando hacia niveles socioeconómicos cada vez menores, debido a que su trastorno le impide encontrar trabajo o desarrollar relaciones sociales que le proporcionen estabilidad económica. Es lo que se conoce como la hipótesis de la deriva social.Goldberg y Morrison (1963) encontraron una forma muy astuta de comprobar ambas hipótesis alternativas,examinando el status laboral de los padres de los pacientescon esquizofrenia. La lógica era que si los padres tenían niveles socioeconómicos bajos, lo más probable era que los pacientes también hubieran nacido en un entorno socialbajo. Pero si los padres tenían ocupaciones de alto status,lo más probable era que los pacientes hubieran nacido en un nivel socioeconómico elevado, y que por lo tanto hubieran ido descendiendo en la escala social, como consecuencia de su enfermedad. En general, los resultados de este estudio, junto con otros similares, apoyan la hipótesis de la deriva social, pero también la hipótesis socio-genética. En pocas palabras, los casos de esquizofrenia aparecen con más frecuencia en situaciones de dificultades financieras y de pobreza, de lo que sería de esperar por azar. Pero también ocurre que los pacientes con esquizofrenia vandescendiendo de clase social como consecuencia de su enfermedad.

TRATAMIENTO Y RESULTADOS CLÍNICOS
Antes de los años 50 el pronóstico de la esquizofrenia era desolador. Después de ser diagnosticados, a los pacientes se les recluía en hospitales públicos remotos, olvidados y saturados. Quienes provenían de familias pudientes podían acudir a hospitales psiquiátricos privados muy caros aunque más agradables. Sin embargo, incluso allí las alternativas de tratamiento eran muy escasas y, desde la perspectiva actual, muy primitivas. A los pacientes se les colocaba una camisa de fuerza, se les sometía a terapia electro-convulsiva, o simplemente se les abandonaba a su suerte en una institución de la que nunca volverían a salir(Deutsch, 1948).La revolución llegó repentinamente a mediados delos años 50, de la mano de un tipo de droga conocida como antipsicóticos. La fármaco-terapia (el tratamiento mediante drogas) transformó rápidamente las condiciones de los hospitales mentales, apaciguando a los pacientes y eliminando toda conducta salvaje, peligrosa y fuera de control. Gracias a ella, fue posible que muchos pacientes abandonasen el hospital. Había llegado una nueva y más esperanzadora era.

RESULTADOS CLÍNICOS. Un estudio de Hegarty y sus colaboradores (1994) re?eja ese enorme cambio. Estos investigadores examinaron, década por década, el resultado clínico de pacientes esquizofrénicos a escala mundial, entre1895 y 1991. Se consideraba que un paciente había «mejorado» tras el tratamiento, cuando era capaz de vivir demanera independiente. La Figura 14.6 ilustra los resultadosde este estudio, realizado con 51 800 pacientes. Como se puede ver, su situación era bastante siniestra hasta la introducción de los antipsicóticos (décadas 1956-1975).A partir de ahí se produjo un incremento en el número de pacientes(entre el cuarenta y el cincuenta por ciento) que lograban la reinserción social. Cuando en 1980 se hicieron más estrictos los criterios diagnósticos de la esquizofrenia (antes deesa fecha algunos pacientes con trastornos del estado de ánimo también recibían el diagnóstico de esquizofrenia),disminuyó esa tendencia positiva. Esto se debe a que los pacientes con trastornos del estado de ánimo tienen mejor resultado clínico que los pacientes con esquizofrenia.Los estudios más recientes continúan mostrando que quince o veinticinco años después de haber desarrollado la esquizofrenia, alrededor del treinta y ocho por ciento de los pacientes experimentan una evolución favorable, y pueden considerarse recuperados (Harrison etal., 2001). Lamentablemente, eso no significa que todo vuelva a ser como antes de enfermar. Simplemente, que con la ayuda de la terapia y la medicación, pueden llegara funcionar razonablemente bien. Sólo el dieciséis porciento de los pacientes llega a recuperarse hasta el punto de no necesitar de ningún tipo de tratamiento. De hecho,una minoría de pacientes (alrededor del doce por ciento)necesita permanecer durante mucho tiempo internados en instituciones. Por último, un tercio de los pacientes sigue mostrando síntomas de enfermedad, generalmente con importantes síntomas negativos. En otras palabras,aunque las cosas han mejorado desde hace cincuenta osesenta años, todavía no disponemos de una «curación»para la esquizofrenia.¿Es posible predecir qué pacientes evolucionarán mejor a lo largo del tiempo? Aunque la evolución de un caso individual resulta difícil de predecir, hay pruebas de que los varones que han tenido una aparición lenta e insidiosa de la enfermedad, y que nunca han estado casados, suelen tener el peor pronóstico. Otro importante predictor es el estado del paciente durante los primeros dos años de enfermedad. De hecho, el mejor predictor a largo plazo es el porcentaje de tiempo que los pacientes sufren síntomas psicóticos, durante los primeros años de la enfermedad (Harrison et al., 2001).Por último, los pacientes que viven en zonas menos industrializadas, evolucionan mejor que quienes viven en países industrializados (Jablensky et al., 1992). Esto puede deberse a que los niveles de expresión emocional son mucho menores en países como India que en otros como Estados Unidos y Europa. Por ejemplo, en culturas muy industrializadas, más del cincuenta por ciento de las familias muestran una elevada expresividad emocional. Por el contrario, los estudios realizados con muestras de sujetos mexicanos e hindúes, ponen de mani?esto que sólo el veinticuatro y el cuarenta y uno por ciento respectivamente, tienen familiascon una elevada expresividad emocional (véase Karno et al.,1987; Leff et al., 1987). Tales diferencias permiten explicar la razón por la que la evolución clínica de los pacientes puede ser tan diferente en distintas partes del mundo.
Estrategias farmacológicas
ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES. Los antipsicóticos convencionales son medicinas como la clorpromacina (Largactil) y el haloperidol (Haldol). También se les denomina neurolépticos (literalmente, «sujetar la neurona») y se trata de medicinas que han revolucionado el tratamiento de esquizofrenia desde hace más de cincuenta años,por lo que pueden considerarse como uno de los principales avances médicos del siglo XX (Bradford et al., 2002). Seles denomina antipsicóticos convencionales o típicos para distinguirlos de un nuevo tipo de antipsicóticos que se han desarrollado más recientemente, y a los que se denomina antipsicóticos de segunda generación o, alternativamente,antipsicóticos atípicos.Existe una evidencia abrumadora de que este tipo de medicinas favorece a los pacientes con esquizofrenia.Abundantes pruebas clínicas han demostrado la e?cacia de estasdrogas (Bradford et al., 2002). Como ya se ha dicho anteriormente, se cree que los antipsicóticos convencionales actúan porque son antagonistas de la dopamina. Esto quiere decir que bloquean la acción de la dopamina, fundamentalmente mediante la desactivación de los receptoresD2 de la dopamina. Los bene?cios terapéuticos aparecen a partir de la primera o la tercera semana, y son perfectamente observables entre seis y ocho semanas después de haber empezado el tratamiento (Bezchlibnyk-Butler y Jef-fries, 2003). Sin embargo, algunos pacientes quizá necesiten más tiempo para que estas medicinas ejerzan su efecto.Los antipsicóticos típicos ejercen su máxima eficacia con los síntomas positivos de la esquizofrenia. Al acallar las voces y disminuir las creencias delirantes, estas medicinas aportan a los pacientes una considerable mejoría clínica (Jibson y Tandon, 1998). Sin embargo también tienen costes. Los efectos secundarios de estas mediciones son sopor, sequedad de la boca y aumento de peso.Muchos pacientes que toman antipsicóticos convencionales también experimentan lo que se conoce como efectos colaterales extra-piramidales. Se trata de movimientos involuntarios como espasmos musculares, rigidez y temblores, que recuerdan la enfermedad de Parkinson. Estos efectos secundarios suelen controlarse recurriendo a otras medicinas. Algunos pacientes que han sido tratados con neurolépticos durante periodos de tiempo muy largos, también pueden desarrollar una diskinesia tardía.Se trata de movimientos involuntarios pero muy fuertes de los labios y la lengua (o a veces de las manos y el cuello).Las tasas con las que se presenta este efecto secundario rondan el cincuenta y seis por ciento para los pacientes que han estado consumiendo neurolépticos durante másde diez años, y afecta sobre todo a las mujeres (Bezch-libnyk-Butler y Jeffries, 2003). Por último, en algunos casos excepcionales se produce una reacción tóxica hacia la medicación, que se denomina síndrome neurolépticomaligno. Los síntomas son una fiebre alta y una fuerte rigidez muscular que, si no se trata adecuadamente,puede tener un desenlace fatal.
ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN. El primer antipsicótico nuevo que se utilizó clínicamente fue la clozapina (Leponex). Esta droga se introdujo en los Estados Unidos en 1989, aunque en Europa se había estado utilizando desde algunos años antes. Aunque inicialmente se reservó para tratar a pacientes resistentes al tratamiento con otras medicinas, en la actualidad la clozapina se utiliza de manera más extendida.Otros ejemplos de medicinas antipsicóticos de segunda generación son la risperidona (Risperdal), la olanzapina(Zyprexa y Velotab), la quetiapina (Seroquel) y la ziprasi-dona (Zeldox). El último presentado en el momento de escribir este libro es el aripiprazol (Abilify).El motivo por el que estas medicinas se denominan antipsicóticos atipicos,es que causan muchos menos síntomas extra-piramidales(Jibson y Tandon, 1998; Stahl, 2002). Esto podría deberse,hasta donde nosotros sabemos, a que no bloquean los receptores D2 con demasiada e?cacia (que es lo que síhacen muy bien los antipsicóticos convencionales). Sin embargo sí son muy e?caces para el alivio de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. La razón parece radicar en que bloquean muchos más receptores, incluyendo el D4 (de la misma «familia» que el D2), y posiblemente también los receptores de otros neurotransmisores(Bezchlibnyk-Butler y Jeffries, 2003).La introducción de este tipo de neurolépticos nuevos ha resultado extraordinariamente bene?ciosa para muchos pacientes con esquizofrenia. Como hemos visto, reducen los síntomas y tienen muy pocos efectos secundarios. Los pacientes que toman este tipo de antipsicóticos también tienen menor probabilidad de volver a ingresar en el hospital que los pacientes que consumen los antipsicóticos convencionales (Rabinowitz et al., 2001). Sin embargo, no carecen por completo de efectos colaterales, como la somnolencia, el aumento de peso y la diabetes (Sernyak et al.,2002). En algunos casos aislados, la clozapina también provoca una peligrosa disminución de los glóbulos blancos,que se conoce como agranulocitosis. Por esta razón, los pacientes deben someterse a un frecuente control hemodinámico.

LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE. Las medicinas antipsicóticas constituyen la primera línea de tratamiento para la esquizofrenia. El no ofrecer a los pacientes esta medicina, que casi con toda seguridad puede aliviar su sufrimiento, se considera una mala práctica médica. Pero sin embargo hay algunos pacientes que no experimentan mejoría. Y otros muchos que si encuentran alivio para sus síntomas, sin embargo sufren todavía algunos problemas de funcionamiento, que les obligan a necesitar gran cantidad de ayuda. No debemos perder de vista tampoco lo que signi?ca para un paciente con esquizofrenia tener que tomar una medicina todos los días del resto de su vida.Los efectos secundarios pueden parecer triviales, pero sin embargo un paciente puede vivirlos de manera tan negativa, que termine por rechazar la medicina, a pesar de que ésta elimine sus alucinaciones y delirios. El siguiente fragmento corresponde a la madre de una chica con esquizofrenia:Como padre sé perfectamente que la medicación no es perfecta y que los efectos secundarios pueden ser molestos. Cuando mi hija volvía a tomar la medicación, me sentía mal de verla padecer esos movimientos involuntarios de los brazos y de la boca. Estos síntomas disminuyen con el paso del tiempo; pero es que además ganan peso, y a ella le horroriza engordar. Yo creo que no quiere tomar la medicación fundamentalmente porque eso signi?ca admitir que tiene una enfermedad mental, algo que le gustaría olvidar (de Slater, 1986).
Estrategias psicosociales
Los profesionales de la enfermedad mental están empezando a asumir lentamente las limitaciones de una estrategia exclusivamente farmacológica para el tratamientode la esquizofrenia. De hecho, dicha estrategia ha sidotan absolutamente preponderante en este campo, que algunas estrategias alternativas de tratamiento que parecían muy prometedoras, fueron olímpicamente ignoradas por la mayoría de los profesionales de la salud mental. Algunos ejemplos de estas estrategias alternativas podrían ser un programa terapéutico comunitariode «auto-ayuda», para pacientes que se trasladaban del hospital a un antiguo motel que había cerrado por motivos económicos, y donde seguían una rigurosa economía de fichas mediante un programa de «aprendizaje social»(véase el Capítulo 17), que apenas requiere control profesional (Fairweather et al., 1969; Fairweather, 1980;Paul y Lentz, 1977). Ninguna de estas estrategias requería el uso del medicinas, pero sí promovían importantes progresos en los pacientes. También se ignoró durante mucho tiempo los resultados de un estudio muy riguroso, que demostraba la superioridad de la psicoterapia individual especializada frente a la medicación antipsicótica, para el tratamiento de la esquizofrenia (Karon yVandenbos, 1981).Pero ahora estamos empezando a aprender de nuestros errores. Quizá la indicación más destacada de que se está produciendo un cambio de perspectiva en el tratamiento de la esquizofrenia provenga de la Asociación De Psiquiatría Americana (1997b), que ha editado un libro que lleva por título Practice Guideline for the Treatment of Patients withSchizophrenia (Guía práctica para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia). Este documento hace recomendaciones para utilizar medicaciones que permitan controlar a los pacientes en diversas fases del trastorno. Sin embargo, lo más interesante es que destaca la importancia de la intervención psicosocial. A continuación vamos a describir algunas de estas estrategias, que normalmente se utilizan junto a la medicación.

TERAPIA FAMILIAR. Los datos que vinculan la recaída de los pacientes con esquizofrenia,con elevados niveles familiares de expresión emocional, indujo a algunos investigadores a elaborar programas de intervención familiar. La idea básica era intentar reducir la recaída, por medio de la modi?cación de ciertos aspectos de la relación entre el paciente y su familia, que se consideraban elementos básicos del constructo de la expresividad emocional. Desde una perspectiva práctica, esto suponía trabajar con el paciente y su familia,para educarlos respecto a lo que es la esquizofrenia, ayudarlos a mejorar sus capacidades de solución de problemas, yfavorecer las habilidades de comunicación, especialmente la claridad de la comunicación en el seno de la familia.En general, el resultado de tales estudios de investigación han demostrado que los pacientes mejoran clínicamente, y que además las tasas de recaída son menores cuando la familia también recibe tratamiento (véase Pits-chel-Walz et al., 2001). Algunos estudios realizados en China indican que estas estrategias de tratamiento también pueden utilizarse en otras culturas (Xiong et al., 1994). A pesar de ello, el tratamiento de la familia todavía no constituye un elemento habitual en el procedimiento estándar del tratamiento de la esquizofrenia (Lehman et al., 1998). A partir de sus evidentes bene?cios sobre los pacientes, y de su considerable e?cacia económica, [Tarrier et al. (1991)han calculado que este tratamiento redundaría en un ahorro económico del veintisiete por ciento por paciente], esta ausencia resulta verdaderamente lamentable.

ADMINISTRACIÓN DE CASOS. Los administradores de casos son personas que ayudan a los pacientes a encontrar los servicios que necesitan para poder funcionar adecuadamente en la comunidad. Esencialmente actúan como agentes comerciales, remitiendo al paciente a las personas que le pueden ofrecer el servicio que necesita (por ejemplo,tareas de la casa, tratamiento, empleo y cosas por el estilo).Los programas de tratamiento asertivos son un tipo muy especializado de administración de casos. Suelen requerir equipos multidisciplinares que trabajan sólo con unos cuantos pacientes, para asegurarse de que éstos estarán bien atendidos y no «se perderán en el sistema» (véase Steiny Test, 1980; Mueser, 1998).Este tipo de programas reducen el tiempo que deben pasar los pacientes en el hospital. También aumenta la estabilidad del entorno doméstico del paciente, y parecen especialmente bene?ciosos para quienes recurren con frecuencia a los servicios psiquiátricos (véase Bustillo et al., 2001).
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.Los pacientes con esquizofrenia suelen tener muy escasas habilidades interpersonales (para una revisión, véase Hoo-ley y Candela, 1999). El entrenamiento en habilidades sociales está diseñado para ayudar a los pacientes a adquirirla pericia necesaria para un mejor funcionamiento cotidiano. Se trata de enseñarles destrezas para encontrar empleo, para relacionarse los demás, para cuidar de sí mismos y para controlar la medicación y los síntomas. Las rutinas sociales se descomponen en elementos más pequeños y manejables. Por lo que concierne a las habilidades de conversación, se enseña a establecer contacto ocular, a hablaren un volumen normal y moderado, a adoptar turnos, etc.Los pacientes aprenden estas habilidades, reciben una retroalimentación adecuada, las practican mediante juego de papeles, y terminan por utilizarlas en un entorno natural(Bellack y Mueser, 1993). Como ha observado agudamente Green (2001, p. 139), es algo parecido a asistir a clases debaile.El resultado de este tipo de tratamientos es variopinto(véase Pilling et al., 2002). En algunos casos mejoran las habilidades especí?cas de los pacientes, y les permiten un mejor funcionamiento (véase Kopelowitcz et al., 2002).Pero otros estudios no han podido encontrar mejorías signi?cativas en el funcionamiento social de los pacientes quehan seguido un tratamiento de este tipo (Hogarty et al.,1991). Probablemente uno de los problemas sea que un funcionamiento social adecuado exige una amplia gama de habilidades. Sin embargo, el entrenamiento de habilidades sociales tiende a dirigirse a elementos muy especí?cos(habilidad de conversación, control de la economía,cocina), que no siempre permiten una competencia adecuada en el mundo real. Otro problema es que muchas de esas nuevas habilidades que se aprenden no se generalizan con facilidad a la vida cotidiana. Por esa razón, los investigadores están intentando enseñar a los pacientes habilidades que se puedan transferir mejor al mundo real.En lugar de enseñar prácticas tan especí?cas, en la actualidad se está intentando ayudar a los pacientes a enfrentarse con sus de?ciencias neurocognitivas, medianteun entrenamiento de rehabilatación cognitiva. Se parte de la base de que uno de los mejores predictores del funcionamiento de los pacientes es su actuación en las pruebas de memoria verbal (Green, 1996). Por esa razón, se les intenta ayudar a mejorar algunas de sus de?ciencias neuro-cognitivas (memoria verbal, o clasi?cación de tarjetas), con la esperanza de que esos aprendizajes se traduzcan en un mejor funcionamiento general (habilidades de conversación, de cuidado de sí mismo, para encontrar trabajo, etc.).Desgraciadamente, aunque los primeros resultados parecen prometedores (Spaulding, 1999; Wykes et al., 1999), un meta análisis realizado recientemente sugiere que no resulta especialmente (Pilling et al., 2002)
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Como ya hemos mencionado repetidamente, la terapia cognitivo-conductual se utiliza habitualmente para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, así como para muchos otros problemas. Sin embargo, hasta muy recientemente los investigadores no han intentado usar esta estrategia con pacientes con esquizofrenia, sin duda porque se les consideraba demasiado deteriorados. Pero a partir de su utilización pionera en el Reino Unido, esta estrategia está siendo cada vez más utilizada con éxito para tratar esta enfermedad. El objetivo del tratamiento es disminuir la intensidad de los síntomas positivos y la frecuencia de recaídas, así como los problemas de tipo social.Trabajando de manera conjunta, terapeuta y paciente exploran la naturaleza subjetiva de las ideas delirantes y las alucinaciones, examinando las pruebas en favor y en contra de su veracidad, y someten las ideas delirantes a una confrontación con la realidad.De manera general, los primeros resultados que se están obteniendo parecen muy prometedores. Tarrier y sus colaboradores (1998, 1999) han encontrado que los pacientes con este tratamiento muestran una mayor disminución de sus alucinaciones e ideas delirantes, en comparación con los pacientes que reciben el tratamiento habitual. Además,esta mejoría todavía se mantiene después de un año. Otro estudio realizado por Sensky y sus colaboradores también demuestra que los pacientes que siguen una terapia cognitivo-conductual disminuyen la intensidad de su psicosistras nueve meses de tratamiento, y también tras un periodode seguimiento de nueve meses (Sensky et al., 2000).Ambos estudios han puesto asimismo de mani?esto algo realmente sorprendente. En efecto, en el estudio de Senskyy sus colaboradores, los pacientes que habían sido tratadoscon una intervención «amistosa» evolucionaron también inesperadamente bien. Y en otro estudio, después de dos años de seguimiento, los pacientes que mejor estaban evolucionando eran los que habían recibido un guía de apoyo(Tarrier et al., 2000). Sin embargo esos dos «tratamientos»se habían diseñado inicialmente como condiciones de placebo. Así pues, el hecho de que los pacientes que habían recibido esos «tratamientos» estuviesen evolucionando tan favorablemente, plantea algunas cuestiones importantes.En efecto, lejos de constituir un placebo, esos encuentros individuales con el terapeuta, suponían una atención positiva e incondicional, les permitían mantener una interacción social, y les daban la oportunidad de comentar sus problemas, lo que probablemente trajo consigo auténticos bene?cios clínicos.
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO. Antes de 1960, el tratamiento óptimo para los pacientes con esquizofrenia era una terapia de carácter psicoanalítico. Esa terapia es la que recibió el ganador del premio Nobel John Nash mien-tras estuvo ingresado en el hospital McLean de Massachu-setts (su historia se resume en el apartado El mundo que nosrodea, 14.4). Sin embargo, hacia 1980, las cosas habían cambiado. La investigación había empezado a sugerir que en algunos casos era posible que el tratamiento psicodinámico incluso empeorase el estado de los pacientes (véase Muesery Berenbaumm, 1990). Así pues, este tipo de tratamiento cayó en desgracia.En la actualidad el tratamiento individualizado para la esquizofrenia se realiza de manera diferente. Hogarty y sus colaboradores (1997a; 1996b) han informado de los resultados de un ensayo realizado durante tres años con lo que ellos denominan «terapia personal». Se trata de una estrategia no psicodinámica que equipa a los pacientes con una amplia gama de técnicas y habilidades de afrontamiento.Se trata de una terapia por etapas, lo que signi?ca que se compone de diferentes elementos, que se administran en distintos momentos de la evolución del paciente. Por ejemplo, durante las primeras etapas, los pacientes examinan la relación de sus síntomas con su nivel de estrés. También aprenden a relajarse, así como algunas técnicas cognitivas.Posteriormente, el objetivo de la terapia se traslada a las habilidades sociales y vocacionales. En general, este tratamiento parece resultar muy e?caz para promover el ajuste social.A la vista de los inesperados descubrimientos descritos en el párrafo anterior, es probable que los investigadores experimenten un renovado interés por los elementos que constituyen el tratamiento individualizado de los pacientes de esquizofrenia. Si bien es cierto que las estrategias psicoanalíticas rigurosas pueden resultar demasiado exigentes y estresantes, algunos tipos de terapia de apoyo que ofrecen la oportunidad de aprender habilidades, y por lo tanto no son excesivamente exigentes con los pacientes, pueden resultar muy bene?ciosas (Kendler, 1999b). De la misma manera que los avances en la investigación de la esquizofrenia exigen un compromiso entre la biología molecular y las ciencias sociales, el progreso para el tratamiento de la esquizofrenia también requiere un equilibrio entre la farmacología y las necesidades especí?cas de cada paciente.Quienes tienen un riesgo elevado de recaída y que además viven con su familia, pueden bene?ciarse extraordinariamente de la intervención familiar. Si los pacientes tienen continuas alucinaciones e ideas delirantes, puede ser muy recomendable una terapia cognitiva-conductual. Cuando son clínicamente estables el entrenamiento en habilidades sociales puede resultar muy útil. Pero a pesar de todo, es importante no perder de vista cuáles son las necesidades reales de los pacientes (y de sus familias), para poder ofrecerles cuidados valiosos y respetuosos. Como ha expresado un paciente, «incluso aunque la medicación pueda liberarme de parte de mis tormentos, todavía me queda el temor a la confusión emocional, que siento de manera más profunda quizá por mi mayor sensibilidad y vulnerabilidad». El tratamiento de los pacientes con esquizofrenia ciertamente no resulta sencillo, ni se puede resolver con una«pastilla». Pero no existe ningún otro grupo de personas dentro del ámbito de la psicopatología que tengan una mayor necesidad de recibir unos cuidados de calidad, competentes y sensibles.

SUMARIO
La esquizofrenia supone el tipo más grave de enfermedad mental. Se caracteriza por un deterioro en múltiples dominios y afecta al uno por ciento de la población.• Los síntomas característicos de la esquizofrenia son alucinaciones, ideas delirantes, habla desorganizada, conducta desorganizada y catatónica, y síntomas negativos.• La mayoría de los casos de esquizofrenia comienzan al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. El trastorno se presenta antes en los hombres que en las mujeres. El general, los síntomas clínicos de la esquizofrenia tienden a ser más graves en los hombres que en las mujeres.Éstas también tienen un mejor pronóstico a largo plazo.• Los factores genéticos tienen una clarísima implicación en la esquizofrenia. Tener un pariente con ese trastorno incrementa de manera significativa el riesgo de desarrollar la esquizofrenia.• Otros factores implicados en el desarrollo de la esquizofrenia son la exposición prenatal al virus de la gripe, deficiencias nutritivas tempranas ycomplicaciones en el nacimiento.• Las ideas actuales sobre la esquizofrenia destacan la interacción entre los factores genéticos yambientales.• Aunque la esquizofrenia comience al principio de la edad adulta, los investigadores están convencidos de que se trata de un trastorno neuro-evolutivo. Una «lesión silenciosa» en el cerebro podría permanecer dormida hasta que se produzcan una serie de cambios evolutivos normales, que pongan de manifiesto los problemas derivados de esa anormalidad cerebral.• El cerebro de una persona esquizofrénica suele tener muchas zonas anormales, si bien no todos los pacientes las tienen. Entre estas anormalidades cerebrales se puede citar un menor volumen cerebral, ventrículos más grandes, mal funcionamiento de los lóbulos frontales, un volumen más reducido del tálamo, y anomalías en algunas zonas del lóbulo temporal, como el hipocampo y la amígdala.• Los neurotransmisores más importantes relacionados con esquizofrenia son la dopamina yel glutamato.• Los pacientes con esquizofrenia tienen problemas en muchos aspectos de su funcionamiento neurocognitivo. Manifiestan diferentes deficiencias de atención (una escasa supresión deP50 y deficiencias en la Escala de ActuaciónContinua). También muestran alteraciones en el seguimiento visual.• Los pacientes con esquizofrenia tienen una mayor probabilidad de recaída cuando sus parientes tienen una expresión emocional muy elevada.Estos entornos emocionalmente muy expresivos pueden resultar muy estresantes para los pacientes, y poner en funcionamiento cambios biológicos que provocan desequilibrios en el sistema de la dopamina lo cual, a su vez, puede estimular una reaparición de los síntomas.• Para muchos pacientes, la esquizofrenia supone un trastorno crónico que requiere un tratamiento a largo plazo, o incluso la hospitalización. Sin embargo,mediante la terapia con medicinas alrededor deltreinta y ocho por ciento de los pacientes alcanzan una recuperación razonable. Solamente el dieciséispor ciento se recobra la suficiente como para novolver a necesitar tratamiento nunca más.• Los pacientes con esquizofrenia suelen recibir un tratamiento mediante medicinas antipsicóticas(neurolépticos) convencionales y también antipsicóticos de segunda generación o atípicos.Los antipsicóticos nuevos provocan menos efectos secundarios extrapiramidales (anomalías motrices).Las drogas antipsicóticas actúan bloqueando los receptores de la dopamina. En general, los pacientes que consumen antipsicóticos nuevos funcionan mejor que los pacientes que toman drogas antipsicóticas convencionales.• Los tratamientos psicológicos para la esquizofrenia incluyen la terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento en habilidades sociales y otros tipos de tratamiento individualizado. La terapia familiar proporciona a las familias habilidades comunicativas, así como otras capacidades que les facilitan el control de la enfermedad. La terapia familiar también disminuye los niveles elevados de expresión emocional.