Capitulo 16:
Trastornos de la niñez y de la adolescensia
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Trastorno de oposición desafiante y trastorno de conducta
Trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
La depresión en la infancia
Trastorno sintomáticos: enuresis, encopresis, sonambulismo y tics
Trastornos evolutivos pertinaces
Autismo
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE Y RETRASO MENTAL
Trastornos de aprendizaje
Factores causales de los trastornos de aprendizaje
Tratamientos y resultados
Retraso mental
Alteraciones cerebrales en el retraso mental
Síndromes orgánicos de retraso mental
Tratamientos, resultados y prevención
PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS DE AYUDA A NIÑOS Y ADOLESCENTES
Factores específicos en el tratamiento de niños y adolescentes
Programas de defensa del menor
TEMAS SIN RESOLVER:¿Puede la sociedad resolver la conducta delictiva?
Hasta el siglo XX apenas se había prestado atención a las características especiales de la psicopatología de los niños; pautas de conducta inadaptada tan especí?cas de la niñez como puede ser el autismo, no recibían atención alguna. Sólo desde que a principios del siglo XX se puso en marcha el movimiento de salud mental, y se dispuso de instalaciones para el cuidado infantil, ha sido posible evaluar, tratar y comprender las pautas de conducta inadaptada de niños y adolescentes. Y todavía en la actualidadse trata de un ámbito de la psicopatología que acumula un gran retraso respecto a la psicopatología de los adultos.De hecho, los problemas de la infancia se consideraban simplemente como una extensión hacia el inicio de la vida, de los problemas típicos de los adultos. La perspectiva más habitual era considerar a los niños como «adultos en miniatura».Sin embargo, este punto de vista impedía reconocer los problemas especiales de la infancia, como por ejemplo los asociados con los cambios evolutivos normales durante esas etapas.Sólo muy recientemente los clínicos han empezado a darse cuenta de que no pueden comprender por completo los trastornos de la infancia y la niñez, sin tener en cuenta esos procesos evolutivos. En la actualidad, aunque se haya realizado un enorme progreso en el tratamiento de los niños con problemas, los medios de que disponemos todavía son lamentablemente inadecuados para poder llevar a cabo esa tarea, porlo que en la práctica la mayoría de los niños con algún tipo de problema no recibe la atención psicológica que necesitan.Y sin embargo, la cantidad de niños que padecen algún problema psicológico es considerable. Estudios realizados en diversos países han proporcionado estimaciones de los trastornos de la niñez. Verhulst (1995) realizó una evaluación de la prevalencia global a partir de cuarenta y nueve estudios que abarcaban una muestra de 240 000 niños dediversos países, y encontró una tasa media del 12,3 porciento. Los distintos estudios han utilizado diferentes métodos para calcular la prevalencia, y además han utilizado sistemas diferentes de muestreo. Por ejemplo, en NuevaZelanda, se hizo un seguimiento de una cohorte de 1600niños (niños que habían nacido en el mismo periodo, entre1975 y 1976, en el hospital Queen Mary de Dunedin, NuevaZelanda) durante veintiún años. Este estudio se había diseñado para obtener datos longitudinales sobre problemas de conducta, de salud y posibles correlatos psicopatológicos.Durante el transcurso del estudio, aproximadamente uno de cada cuatro niños manifestó algún tipo de trastorno psicológico (McGee, Feehan y Williams, 1995).En la mayoría de los estudios, los problemas de ajuste suelen ser más frecuentes entre los niños que entre lasniñas. En una encuesta sobre los trastornos psicológicos de los niños, Anderson y sus colaboradores (1987) encontra-ron que el 17,6 por ciento de los niños de once años que habían participado en la misma, manifestaba uno o más trastornos, con una tasa niño-niña de 1,7 niños por cada niña. Los trastornos más prevalentes fueron el trastorno por dé?cit de atención con hiperactividad, y los trastornos por ansiedad de separación. Zill y Schoeborn (1990) han informado de que las tasas de trastornos en la niñez varían según el sexo, de manera que los niños tienen tasas más elevadas de problemas emocionales durante su niñez y adolescencia.Sin embargo, por lo que concierne a ciertos problemas,como los de alimentación, las tasas son más elevadas para las niñas que para los niños.
CONDUCTA INADAPTADA EN DIFERENTES MOMENTOS DE LA VIDA
La madurez psicológica está relacionada con el desarrollo del cerebro, que se va formando a lo largo de diferentes etapas, y no culmina hasta bien avanzada la adolescencia (entre losdiecisiete y los veintiún años de edad; Hudspeth y Pribram,1992). Durante el curso del desarrollo normal van apareciendo múltiples conductas problemáticas que di?cultan elajuste al entorno (Kazdin, 1992). De hecho, ciertas conductas características de alteraciones emocionales y de problemas de adaptación son muy frecuentes durante la niñez. Debido a la forma en que se desarrolla la personalidad, a las diferentes etapas de desarrollo y a los diversos factores de estrés con los que se tiene que enfrentar el niño en diferentes momentos de su infancia, de su adolescencia y de su edad adulta, sería de esperar que encontrásemos diferencias en el tipo de conducta inadaptada que aparece en cada uno de sus periodos.Ciertos ámbitos de la psicología del desarrollo (Hethering-ton, 1998) y, más especí?camente, la psicopatología evolutiva (Cicchetti y Rogosch, 1999), tienen como objetivo elestudio del origen y la evolución de la inadaptación individual, en el contexto de los procesos normales de desarrollo.Es muy importante considerar la conducta de los niños en relación con los procesos normales de desarrollo (Silk,Nath, et al., 2000). No deberíamos considerar como anormal la conducta de un niño, sin establecer previamente si dicha conducta resulta apropiada para su edad. Por ejemplo, las rabietas y echarse a la boca cualquier objeto son conductas muy normales a los dos años de edad, pero no a los diez. Sin embargo, no existe una frontera nítida que separe las pautas de conducta inadaptada de la niñez y de la adolescencia, o las adolescentes de las adultas. Así pues, aunque en este capítulonos centraremos en los trastornos de conducta de niños y adolescentes, con toda probabilidad encontraremos solapamientos inevitables con otros períodos posteriores de la vida.
Diferentes cuadros clínicos
El cuadro clínico de los trastornos de la infancia suele ser distinto de los trastornos de otros momentos de la vida.Algunas de las alteraciones emocionales que tienen lugar durante la infancia pueden ser de carácter más transitorio y menos especí?co que las que aparecen durante la edadadulta (Mash y Dozois, 1996). Sin embargo, algunos trastornos de la infancia afectan de manera considerable aldesarrollo posterior. Un estudio encontró que los individuos que habían sido hospitalizados como pacientes psiquiátricos cuando eran niños (entre los cinco y los diecisiete años de edad), mostraban una mortalidad excesiva debida a causas no naturales (el doble que entre la población general), cuando se hizo un seguimiento de quince años de duración (Kuperman, Black y Burns, 1988). La mayoría de las muertes se debían al suicidio, cuya tasa era signi?cativamente mayor que entre la población general.
Vulnerabilidad especial de los niños pequeños
Los niños pequeños son especialmente vulnerables a los problemas psicológicos (Ingram y Price, 2001). Ellos no disponen de una perspectiva compleja y realista de sí mismos ydel mundo que les rodea, todavía no han desarrollado un sentimiento estable de identidad, o una comprensión clara de lo que se espera de ellos, y además tienen una menor comprensión de sí mismos y de los recursos de que disponen para afrontar sus problemas. Las amenazas inmediatas que perciben no pueden ser matizadas al tomar en consideración el pasado o el futuro, y por lo tanto tienden a percibirse como desproporcionadamente importantes. En consecuencia, los niños suelen tener más di?cultades que los adultos para afrontar acontecimientos estresantes (Compas yEpping, 1993). Por ejemplo, los niños que han padecido un desastre tienen un alto riesgo de sufrir un trastorno de estrés post traumático, sobre todo cuando la atmósfera familiar es problemática, lo que añade un estrés adicional a los problemas derivados de ese desastre natural (La Greca, 2001).Como es de esperar, la limitada perspectiva de los niños les lleva a recurrir a conceptos poco realistas para explicar lo que sucede a su alrededor. Por ejemplo, puede ocurrir que un niño se suicide en un intento de recuperar a un padre, un hermano o a una mascota que han muerto. En efecto, para un niño pequeño, el suicidio o la violencia contra otra persona quizá carezca de la noción de la irreversibilidad de la muerte.A su vez, los niños también dependen más que los adultos de otras personas. Aunque por una parte esta dependencia les protege de ciertos peligros, ya que los adultos actúan como escudo contra ciertos factores amenazantes del entorno, también los convierte en personas especialmente vulnerables al rechazo, la decepción, o la sensación de fracaso, cuando esos adultos, debido a sus propios problemas,ignoran las necesidades infantiles. Por otra parte, la falta de experiencia de los peques para enfrentarse con la adversidad puede hacer que problemas, que en realidad no son difíciles de manejar, parezcan inconmensurables. Sin embargo, aunque su inexperiencia y su falta de recursos les conviertan en victimas de problems que desde una perspectiva adulta no son importantes, tambien es cierto que se recuperan con mucha mas rapidez y facilidad que los adultos.
Clasificación de los trastornosde la infancia y la adolescencia
Hasta la década de los 50 no se ha dispuesto de un sistema formal y especí?co para clasi?car los problemas emocionales y conductuales de niños y adolescentes. El libro de texto clásico de Kraepelin (1883) sobre la clasi?cación de los trastornos mentales no incluía los trastornos de la infancia. Así pues,hasta 1952, año en que se publicó la primera nomenclatura psiquiátrica formal (DSM-I), no se dispuso de un sistema para clasi?car los trastornos de la infancia. Sin embargo, elDSM-I tenía grandes limitaciones y sólo incluía dos trastornos emocionales de la infancia: la esquizofrenia infantil y la reacción de adaptación infantil. En 1966, el Grupo Para ElDesarrollo De La Psiquiatría desarrolló un sistema de clasificación muy amplio y detallado. La revisión que se hizo del mismo en 1968 (DSM-II) supuso la inclusión de algunas categorías adicionales. Sin embargo, todavía quedaba una gran inquietud, tanto entre los clínicos como entre los investigadores dedicados a la infancia, respecto a que, por razones diversas, la concepción de los trastornos psicológicos de niños y adolescentes aún era inapropiada y de escasa validez.El problema principal procedía del hecho de que se había utilizado el mismo sistema de clasi?cación para losniños que para los adultos, ignorando el hecho de que muchos trastornos de la infancia (como el autismo, las di?cultades de aprendizaje, o las fobias escolares) no tienen contrapartida en la psicopatología de los adultos. Estos primeros sistemas también ignoraban el hecho de que en los trastornos de la infancia, los factores ambientales desempeñan un papel muy importante, ya que los síntomas en cuestión están enormemente in?uidos por la aceptación o el rechazo de la conducta por parte de la familia. Por ejemplo,tanto la permisiva tolerancia de una conducta problemática como el rechazo a la escuela, como la postura contraria de abuso y abandono, podrían llevar a considerar la conducta problemática de un niño como algo normal. Por otra parte,los síntomas que éste pudiera manifestar no se concebían en relación con su nivel de desarrollo evolutivo. Así pues, algunas de las conductas problemáticas que aparecían en el texto podrían en realidad considerarse como apropiadas a esa etapa de desarrollo, y terminarían «curándose con la edad>>
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
En la actualidad el DSM-IV-TR incluye el diag-nóstico de un amplio número de trastornos de la infancia y la adolescencia, que se ubican en el Eje I. Además, en el EjeII se pueden incluir otros trastornos relacionados con el retraso mental. Las limitaciones de espacio no nos permiten explorar por completo los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, por lo que hemos seleccionado algunos de ellos para ilustrar el amplio espectro de problemas que pueden aparecer en estas etapas de la vida.Por lo que concierne a los trastornos del Eje I, nos centraremos en el trastorno por dé?cit de atención con hiperactividad, en el trastorno de conducta, en los trastornos de ansiedad de la infancia, los trastornos depresivos, algunos trastornos sintomáticos, y un trastorno generalizado del desarrollo conocido como autismo. Algunos de esos trastornos tienen un carácter más transitorio que la mayoría de las pautas anómalas de conducta típicas de la edad adulta que hemos revisado en capítulos anteriores, además de ser probablemente más susceptibles al tratamiento. A continuación revisaremos los trastornos de aprendizaje y el retraso mental, que se codi?can en el Eje II.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
El trastorno por dé?cit de atención con hiperactividad(TDAH), que suele conocerse simplemente como hiperactividad, se caracteriza por una serie de di?cultades que inter?eren con las conductas provechosas y orientadas a la tarea, especialmente la impulsividad, la actividad motriz excesiva, como una agitación nerviosa constante y sin motivo, y di?cultades para mantener la atención (Brodeur yPond, 2001). Los niños hiperactivos se distraen con enorme facilidad, y suelen ser incapaces de seguir instrucciones o de responder a las peticiones que se les hacen (Wender, 2000).Quizá como resultado de sus problemas de conducta, los niños hiperactivos suelen mostrar menor nivel de inteligencia, generalmente entre siete y quince puntos por debajo dela media (Barkley, 1997). Los niños hiperactivos también suelen hablar incesantemente y muestran una conducta social inmadura.Los niños con TDAH suelen tener muchos problemas sociales debido a su impulsividad y excesiva actividad. También tienen enormes di?cultades para relacionarse con sus padres, ya que nunca obedecen las normas. Sus problemasde conducta también hacen que sus compañeros los perciban de manera negativa. Sin embargo, y de manera general,no son niños ansiosos, aunque su exceso de actividad, su inquietud, y su enorme distracción, suelen interpretarse como indicadores de ansiedad. No van bien en la escuela y suelen tener contrariedades de aprendizaje muy especí?cas,como pueden ser las di?cultades para la lectura o para aprender materias escolares básicas. También plantean problemas de conducta durante la primaria. El siguiente caso revela un cuadro clínico muy típico. ESTUDIO DE UN CASO: Gina es una niña que fue remitida a la clínica debido a su conducta hiperactiva, desatenta ydisruptiva. Su hiperactividad y conducta impulsiva estaban provocando problemas a su profesor y a sus compañeros. Pegaba a otros niños,tiraba las cosas de la mesa, borraba lo que había escrito en la pizarra y rompía libros y otros enseres. Parecía estar en perpetuo movimiento, sin parar de hablar, y moviéndose velozmente de una zona del aula a otra. Exigía una enorme cantidad de atención por parte de sus padres y de su profesor, y se mostraba constantemente envidiosa de sus compañeros, incluyendo a sus propios hermanos. Pese a su conducta hiperactiva, sus pobres resultados escolares, y otros problemas, tenía una inteligencia considerablemente superior a la media. A pesar de ello, se consideraba estúpida, y tenía una auto-imagen muy devaluada. Los exámenes neurológicos no revelaron ningún trastorno cerebral orgánico significativo.
Los síntomas del TDAH son relativamente comunes entre los niños que llegan a instituciones de salud mental.De hecho, los niños hiperactivos son los que con más frecuencia llegan a clínicas pediátricas y de salud mental, por lo que se considera que este trastorno afecta a entre un tres y un cinco por ciento de los niños en edad escolar (Gold-man et al., 1998). Sin embargo, hay un estudio que ha encontrado una tasa de prevalencia que alcanza el 16,1 porciento (Wolrich, Hannah, et al., 1998). Este trastorno afecta con más frecuencia a los niños pre adolescentes —esentre seis y nueve veces más prevalente entre los niños que entre las niñas—. El TDAH suele aparecer preferentemente antes de los ocho años, y a partir de esa edad tiendea ser cada vez menos frecuente y a manifestar episodios más breves. Suele mostrar comorbilidad con otros trastornos, como el trastorno de oposición-desafiante (Kadesjoey Gillberg, 2001), que examinaremos más adelante. Es posible que persistan algunos efectos residuales, como las dificultades de atención, ya iniciada en la adolescencia o la edad adulta y (Odell, Warren, et al., 1997) aunque, como vamos a ver a continuación, algunos especialistas dudan de la autenticidad de este síndrome entre los adultos(Bhandary, 1997). El TDAH también aparece en otras culturas como la china (Leung, Luk, et al., a 1996), con una pauta similar a la de los países occidentales.Desde que se presentara inicialmente en el DSM-II en1968, el TDAH ha sido revisado en diversas ocasiones. En elDSM-IV-TR (2000) se considera que tiene tres subtipos: 1. Trastorno Por Dé?cit De Atención Con Hiperactividad, Tipo Combinado: seis o más síntomas de inatención y seis o más síntomas de hiperactividad e impulsividad, que persisten durante más de seis meses.2. Trastorno Por Dé?cit De Atención Con Hiperactividad, Con Predominio Del Dé?cit De Atención: seis o más síntomas de inatención, pero menos de seis síntomas de hiperactividad e impulsividad (la mayoría delos niños con TDAH se incluyen en este subtipo).3. Trastorno Por Dé?cit De Atención Con Hiperactividad, Con Predominio Hiperactivo-Impulsivo: seis o más síntomas de hiperactividad e impulsividad, y menos de seis síntomas de inatención, que persisten durante seis meses.En la actualidad se debate con ardor si este re?namiento en el diagnóstico del TDAH ha supuesto una innovación valiosa.Por ejemplo, Milich, Balentine y Lyman (2001) sugieren que el subtipo Desatento del TDAH podría en realidad constituir una categoría diagnóstica diferente, y que por tanto debería dejar de incluirse como un subtipo del TDAH (véase tambiénBarkley, 2001; Hinshaw, 2001). No obstante, Lahey (2001) yPelham (2001) consideran que no disponemos de pruebas su?cientes como para justi?car esta segregación.
FACTORES CAUSALES EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. La causa o causas del TDAH en los niños son el epicentro de un amplio debate (Breggin y Breggin, 1995). Todavía no está claro en qué medida el trastorno se debe a factores ambientales o a factores biológicos, aunque la investigación más reciente apunta hacia precursores genéticos (Nadder,Silberg, et al., 1998) pero también ambientales (Hechtman,1996a). Muchos investigadores están convencidos de que factores biológicos como la herencia genética, son los precursores más importantes para desarrollo del TDAH (Fara-one, Biederman, y Milberger, 1994; Burt, Krueger, et al.,2001; Levy, Barr, y Sunohara, 1998). Pero sin embargo, cual-quier conclusión respecto a las bases biológicas de este trastorno requiere una mayor investigación.Por su parte, la búsqueda de las causas psicológicas de lahiperactividad también ha encontrado resultados poco concluyentes, si bien el temperamento y el aprendizaje parecen desempeñar un papel importante. Hay un estudio que sugiere que la patología familiar, especialmente los problemas de personalidad de los padres, podría producir niñoshiperactivos. Morrison (1980) encontró que muchos padres de niños hiperactivos tenían problemas psicológicos; por ejemplo, se encontró que muchos de ellos tenían trastornos de personalidad. En la actualidad, se considera que el TDAH tiene múltiples causas y efectos (Hinshaw, Zupan, et al.,1997). Sean cuales sean sus causas, es necesario explorar y comprender mejor sus mecanismos subyacentes. Hay consenso en que se trata de factores que actúan a nivel cerebral,y que tienen el efecto de desinhibir la conducta del niño(Nigg, 2001). Sin embargo,hasta el momento los teóricos no se han puesto de acuerdo sobre cuáles son esos factores que actúan sobre el sistema nervioso central.
TRATAMIENTO Y RESULTADOS. Aunque el síndrome de hiperactividad se describió hace ya más de cienaños,todavía no existe consenso respecto a los métodos más e?caces de tratamiento, sobre todo por lo que concierne a lautilización de drogas tranquilizantes. Esta estrategia de tratamiento tiene un amplio apoyo por parte de la comunidad médica; una encuesta (Runnheim, Frankenberger, y Hazel-korn, 1996) encontró que el cuarenta por ciento de losniños de la ESO, y el quince por ciento de los niños debachiller, que manifestaban problemas emocionales, conductuales y TDAH, recibía medicación, fundamentalmente una anfetamina denominada metilfenidato (Concerta yRubifen). De hecho, en la enfermería de los centros escolares se administra diariamente mucho más medicación para el TDAH que para cualquier otro problema crónico desalud (O´Connor, 2001a). Estas medicinas son e?caces para el setenta y cinco por ciento de los niños hiperactivos(DuPaul y Barkley, 1990).Resulta interesante que la investigación haya demostrado que las anfetaminas tienen un efecto calmante sobre los niños, justo lo contrario de lo que sería de esperar a partir del efecto que ejercen en los adultos (Pelham et al.,1992). Para los niños hiperactivos, estas medicinas disminuyen el exceso de actividad y distracción y, al mismo tiempo, aumentan su atención y su capacidad para concentrarse, al inhibir la conducta impulsiva. Así, los niños consiguen un mejor rendimiento escolar (Pelham, Hoza, et al.,2002; Wender, 2000).Fava (1997) ha llegado a la conclusión de que el metil-fenidato puede disminuir también la agresividad que suelen mostrar estos niños. De hecho, muchos niños hiperactivos y agresivos pueden llegar a funcionar y progresara decuadamente gracias a esta droga. No parece que la medicina afecte a su inteligencia, sino que les permite utilizar con más e?cacia sus propias capacidades (Klorman et al.,1994). Sin embargo, los posibles efectos secundarios del metilfenidato son numerosos: disminución del ?ujo desangre al cerebro, lo que puede provocar el deterioro de la capacidad de pensamiento y la pérdida de memoria; alteración de la hormona del crecimiento, lo que puede impedir el crecimiento corporal y del cerebro; insomnio, síntomaspsicóticos, y otros. Si bien las anfetaminas no curan la hiperactividad, permiten disminuir los síntomas conductuales en la mitad o dos tercios de los casos.La Pemolina es otra medicina que se utiliza para el tratamiento del TDAH, y que tiene una composición química muy diferente de la anterior (Faigel y Heiligenstein, 1996);ejerce efectos muy bene?ciosos sobre la conducta en el aula,ya que promueve el procesamiento cognitivo, y ademàs tiene menos efectos secundarios (Bostic, Biederman, etal., 2000).Si bien es cierto que el efecto farmacológico a corto plazo de los estimulantes sobre los síntomas que muestran los niños hiperactivos está perfectamente establecido, no loestán tanto sus efectos a largo plazo (Safer, 1997a). Carlsony Bunner (1993) han informado de una serie de estudios sobre el logro escolar a largo plazo, que sin embargo no han encontrado efectos bené?cos de la medicación. Otros expresan su preocupación sobre los efectos secundarios de las drogas, tales como los síntomas psicóticos, sobre todocuando éstos estimulantes tienen que utilizarse durante mucho tiempo y en dosis muy elevadas (Breggin, 2001). Porejemplo, la similitud química entre el metilfenidato y la cocaína lleva a algunos investigadores a desaconsejar su utilización para el tratamiento del TDAH (Volkow et al.,1995). Sin embargo, todavía no se ha detectado ningún abuso de esa droga.Algunos expertos pre?eren recurrir a la intervención psicológica unida a las medicinas (Stein, 1999). Las técnicasde intervención conductual que se han desarrollado para tratar el TDAH incluyen un reforzamiento selectivo dentro del aula (DuPaul y Stoner, 1998) y la terapia familiar (Eve-rett y Everett, 2001). Otra estrategia muy e?caz para el tratamiento de los niños hiperactivos consiste en la utilización de técnicas de terapia conductual basadas en el reforzamiento positivo y en la estructuración de las materias en las tareas de aprendizaje, de manera que se minimiza el error y se maximiza la retroalimentación inmediata y el éxito (Fra-zier y Merrill, 1998; Goldstein y Goldstein, 1998). Por ejemplo, se puede proporcionar al niño alabanzas inmediatas si es capaz de dejar de pensar en una tarea que se le ha asignado, antes de que empiece a realizarla. El empleo de estos métodos de tratamiento para la hiperactividad parece tener mucho éxito, al menos a corto plazo.La utilización de una terapia de conducta unida a la medicación parece tener también mucho éxito. Pelham ysus colaboradores (1993) encontraron que tanto la modi?cación de conducta como las drogas permitían reducir de manera signi?cativa el TDAH. Sin embargo, la medicación parecía constituir el elemento más e?caz del tratamiento.
TDAH MÁS ALLÁ DE LA ADOLESCENCIA. Algunos investigadores han encontrado que muchos niños hiperactivos siguen actuando igual cuando pasan a ser adultos(Nigg, Butler, et al., 2002; Wender, 2000), o que comienzana manifestar otros problemas psicológicos, como una conducta agresiva o el abuso de sustancias. Por ejemplo, Carrolly Rounsaville (1993) encontraron que el 34,6 por ciento de las personas que abusaban de la cocaína y que habían buscado tratamiento, cumplían los criterios de haber padecidoTDAH cuando eran niños. En un estudio de seguimiento durante dieciséis años de niños con TDAH, alrededor del veinticinco por ciento no fueron capaces de terminar el bachiller, en comparación con el dos por ciento del grupo de control que tampoco lo terminó (Mannuzza et al., 1993).Parece claro que es necesario realizar más investigaciones longitudinales antes de poder concluir con seguridadque los niños con TDAH terminarán por desarrollar problemas similares o de otro tipo, cuando se conviertan en adultos. Sin embargo, las investigaciones que hemos mencionado sugieren que un porcentaje signi?cativo continuará teniendo problemas durante etapas posteriores de su vida.
Trastorno de oposición-desafiantey trastorno de conducta
Este grupo de trastornos se re?ere a la relación que el niño o el adolescente mantienen respecto a las normas sociales y a las reglas de conducta. Tanto en el trastorno de oposición desa?ante como en el trastorno de conducta, el elemento fundamental es la conducta agresiva o antisocial. Como vamos a ver a continuación, el trastorno de oposición-desa?ante suele observarse ya hacia los ocho años de edad, y el trastorno de conducta hacia los nueve años.Ambos tipos deperturbación mantienen un estrecho vínculo (Stahl y Clari-zio, 1999). Sin embargo, hay importantes diferencias entre actos antisociales repetidos, que violan reiteradamente los derechos de los demás, y las trastadas y travesuras típicas deniños y adolescentes normales. Por otra parte, ambos trastornos implican fechorías que atentan contra la ley, pero también conductas que no infringen ninguna norma; el término delincuencia juvenil es el que se utiliza en ámbitoslegales para referirse a las violaciones de la ley cometidas por menores (véase el apartado Temas sin resolver al ?nal de este capítulo).La conducta que se describe en los siguientes apartadospuede parecer muy similar a las de las primeras etapas del trastorno de personalidad antisocial que hemos descrito en el Capítulo 11. De hecho, las características de personalidad y los factores causales son prácticamente los mismos.Resulta muy difícil, por no decir imposible, diferenciar entre un trastorno de conducta, una pauta de conducta pre-delictiva, y las primeras etapas de una personalidad antisocial. Las pautas son conductualmente idénticas, y quizás implemente representan tres maneras de describir o explicar el mismo fenómeno. Como dijimos en el Capítulo 11,los adultos con una personalidad antisocial mostraban,cuando eran niños, las conductas agresivas y las violacionesde normas que suelen diagnosticarse como trastorno de conducta, y además solían tener frecuentemente altercados con la policía. Existen abundantes pruebas de que en algunos niños, los problemas de conducta infantiles se van transformando gradualmente en conductas delictivas adultas (Loeber, Burke, et al., 2000). También hay cuantiosas evidencias de una clara continuidad entre los problemas de conducta de la niñez y de la edad adulta (Offord y Bennett,1996). Sin embargo, afortunadamente no todos los niños diagnosticados con un trastorno de conducta se convierten en adultos antisociales. Como veremos en los apartados que siguen, aunque el trastorno de oposición-desa?ante y eltrastorno de conducta son muy graves y difíciles de tratar, sí disponemos de formas e?caces para trabajar con estos niños problemáticos.
EL CUADRO CLÍNICO DEL TRASTORNO DE CONDUCTA DE OPOSICIÓN.
Un importante precursor dela conducta antisocial que se puede observar en los niños que desarrollan un trastorno de conducta es lo que seconoce actualmente como trastorno de oposición-desa?ante (Webster-Stratton, 2000). La característica esencial del mismo es una pauta recurrente de conducta de oposición, desa?ante, desobediente y hostil, hacia las ?guras de autoridad, que persiste durante al menos seis meses (Ame-rican Psychiatric Association, 2000, p. 102). Este trastorno suele comenzar hacia los ocho años de edad, y mani?esta su apogeo como trastorno de conducta desde la niñez media hasta la adolescencia. Los estudios prospectivos han encontrado una secuencia evolutiva desde el trastorno de oposición-desa?ante hasta el trastorno de conducta, y la presencia de factores de riesgo comunes para ambos trastornos (Hinshaw, 1994). Así pues, prácticamente todos losc asos de trastorno de conducta han ido precedidos evolutivamente por un trastorno de oposición-desa?ante, si bien no todos los niños con un trastorno de oposición-desa?ante desarrollarán un trastorno de conducta (Lahey,McBurnett, y Loeber, 2000). Los factores de riesgo comunes incluyen desavenencias familiares, problemas económicos y conducta antisocial por parte de los padres (Hins-haw, 1994).
EL CUADRO CLÍNICO DEL TRASTORNO DE CONDUCTA.
Los síntomas esenciales del trastorno de conducta son la violación persistente y repetida de las normas y el atropello de los derechos de los demás. Los niños con un trastorno de conducta muestran carencias en su conducta social (Happe y Frith, 1996). En general, mani?estan características tales como una hostilidad abierta o encubierta,desobediencia, agresividad física y verbal, y son pendencieros, vengativos y destructivos. También es frecuente quesean mentirosos, ladronzuelos y tengan estallidos temperamentales. Tienden a mostrarse sexualmente desinhibidos y con tendencia a la agresión sexual. Algunos pueden realizar actos de piromanía (Gaynor, 1991; Slavkin y Finaman,2000; Stickle y Blechman, 2002), vandalismo, atracos, eincluso homicidios. Este diagnóstico suele coexistir frecuentemente con el abuso de sustancias (Grilo, Becker, etal., 1996) o con síntomas depresivos (O´Connor et al.,1998). Zoccolillo, Meyers, y Assiter (1997) encontraron que el trastorno de conducta suponía un factor de riesgo de embarazo no deseado y abuso sustancias en chicas adolescentes.
FACTORES CAUSALES EN EL TRASTORNO DE OPOSICIÓN Y EN EL TRASTORNO DE CONDUCTA.
La comprensión de los factores asociados con el desarrollo de los problemas de conducta en la infancia ha aumentado de manera inconmensurable durante los últimos veinte años.En los siguientes apartados vamos a revisar algunos de esos factores.
Un ciclo de auto-perpetuación. Las investigaciones han ido acumulando cada vez más pruebas de que una predisposición genética (Pliszka, 1999; Simonoff, 2001) hacia una baja inteligencia verbal, problemas neuropsicológicos leves y un temperamento difícil, suponen un perfecto caldo de cultivo para un trastorno de conducta de aparición precoz, que además se alimenta de una serie de mecanismos de auto-perpetuación (Moffitt y Lynam, 1994; Slutsky, Heath,et al., 1997). Un temperamento difícil puede provocar un apego inseguro, y puede que los padres encuentren engorroso realizar las conductas que favorecen un apego seguro.Además, una inteligencia verbal baja y/o de?ciencias neuropsicológicas leves —como de?ciencias en procesos de autocontrol como el mantenimiento de la atención, la plani?cación, la auto-dirección y la capacidad de inhibir conductas impulsivas e inadecuadas— contribuyen al mantenimiento de los problemas de conducta. Para explicar cómo es posible que unas de?ciencias neuropsicológicas relativamente leves puedan tener esos efectos tan demoledores,Moffitt y Lynam (1994) sugieren el siguiente escenario: un niño de educación infantil tiene problemas para comprender el lenguaje, y por lo tanto rechaza los esfuerzos de su madre para leerle libros. En consecuencia, disminuye la preparación del niño para las tareas escolares. Cuando comienza la primaria, el abultado currículo que es necesario completar impide a los profesores percatarse de su bajo nivel de preparación. A lo largo del tiempo, y tras unos cuantos años de fracaso escolar, el niño va teniendo una edad cronológica cada vez mayor que sus compañeros de clase, lo que auspicia su rechazo social. En un momento dado, ese niño terminará en algún programa de rehabilitación, donde se encontrará con otros niños que también tienen trastornos conductuales similares y otras di?cultades de aprendizaje. El contacto con esos compañeros problemáticos promueve a su vez el aprendizaje de conductas delincuentes, que realizará con frecuencia para ser aceptado por ese nuevo grupo de amigos.
Edad de aparición y vínculos con el trastorno de personalidad antisocial. Los niños que desarrollan un trastorno de conducta a una edad temprana tienen una mayor probabilidad de desarrollar una psicopatía o un trastorno de personalidad antisocial cuando son adultos(Hinshaw, 1994; Moffitt, 1993b). Así pues, este tipo de problemas que comienzan con manifestaciones de oposición desa?ante y continúan con trastornos de conducta, forman los mimbres sobre los que se teje una personalidad antisocial o una psicopatía en la edad adulta. Si bien es cierto que sólo entre el veinticinco y el cuarenta por ciento de los casos de trastorno de conducta de aparición precoz se convierten en un trastorno adulto de personalidad antisocial,también es cierto que alrededor del ochenta por ciento de los chicos con un trastorno de conducta de aparición precoz continúan teniendo múltiples problemas de inadaptación social (en relación con la amistad, con las relaciones íntimas y con las actividades vocacionales), incluso aunque no cumplan todos los criterios del trastorno de personalidad antisocial (Hinshaw, 1994; Zoccolillo et al., 1992). Porel contrario, la mayoría de las personas que desarrollan el trastorno de conducta durante la adolescencia, no se convierten en adultos psicópatas o con personalidad antisocial, sino que sus problemas quedan circunscritos a esos años. Además, esos casos de trastornos de conducta de aparición súbita durante la adolescencia tampoco comparten los mismos factores de riesgo que los casos de aparición precoz, como son una inteligencia verbal baja, de?ciencias neuropsicológicas, y problemas de atención y de impulsividad (Hinshaw, 1994; Moffitt y Lynam, 1994).
Factores ambientales.
Junto a la propensión genética o constitucional que pueden predisponer a un trastorno de conducta y a una psicopatía o una personalidad antisocialadulta, Kazdin (1995) subraya la importancia de la familiay el contexto social como variables causales trascendentales. Por ejemplo, tener una «idea» o relación confusa con el cuidador principal, puede dar lugar a un apego desorganizado que, a su vez, puede estar relacionado con una posterior agresividad por parte de ese niño (Lyons-Ruth, 1996).Se trata de una situación habitual en la literatura de investigación: los niños agresivos y con pocas habilidades socia-les suelen ser rechazados por sus compañeros, y ese rechazo puede llevar a una espiral de interacciones sociales con sus compañeros, que exacerba la tendencia a la conducta antisocial (Coie y Lenox, 1994). Este sub grupo socialmente rechazado de niños agresivos, también tieneun mayor riesgo de convertirse en delincuentes adolescentes, y probablemente en adultos con personalidad antiso-cial. Por otra parte, es posible que padres y profesores rea-cionen ante estos niños agresivos con fuertes sentimientos negativos, y que también los rechacen (Capaldi y Patter-son, 1994). Esta combinación de rechazo por parte de padres, compañeros y profesores, convierte a esos niños enseres aislados y alienados. Por lo tanto, no resulta sorprendente que tiendan a relacionarse con otros compañerosque están en una situación semejante (Coie y Lenox, 1994),lo que supone una excelente ocasión para aprender e imitar conductas antisociales.Los investigadores coinciden en que el entorno familiar de los niños con trastornos de conducta suele caracterizarse por una paternidad poco e?caz, rechazo, una disciplina violenta e incoherente, y con frecuencia negligente(Frick, 1998; Patterson, 1996). A menudo los padres mantienen también una relación matrimonial poco estable(Osborn, 1992), sufren alteraciones emocionales, y no proporcionan al niño ayuda, aceptación y afecto coherentes.Incluso cuando la familia se mantiene intacta, el niño que vive en un hogar repleto de con?ictos se siente explícitamente rechazado. Por ejemplo, Rutter y Quinton (1984b)llegaron a la conclusión de que los desacuerdos y la hostilidad familiar eran los principales elementos que de?nían la relación entre unos padres con problemas y unos hijos con problemas; esto es especialmente cierto respecto al desarrollo de trastornos de conducta en niños y adolescentes. Este tipo de discordias y hostilidad alimenta unos estilos educativos muy limitados e ine?caces por parte de los padres,sobre todo por lo que concierne a la disciplina y la supervisión. Así pues, estos niños están siendo «entrenados» por sufamilia para realizar conductas antisociales —ya sea de manera directa mediante los intercambios coercitivos, opor vía indirecta mediante la ausencia de control y de disciplina coherente (Capaldi y Patterson, 1994)—. Con demasiada frecuencia esto induce a que el niño se relacione con otros compañeros que también muestran conductas delictivas, lo que favorece el aprendizaje de tales comportamientos antisociales.Junto esos factores familiares, hay ciertas variables de carácter psicosocial y sociocultural, que aumentan la probabilidad de que un niño desarrolle trastornos de conducta y, posteriormente, trastornos adultos de psicopatía o personalidad antisocial. Un status socio económico bajo, unbarrio problemático, el estrés o la depresión de los padres,son factores que en conjunto aumentan la probabilidad de que un niño se vea inmerso en ese ciclo (Capaldi y Patter-son, 1994)
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS.
Sin ningún género de dudas, nuestra sociedad tiende a adoptar una actitud punitiva, más que rehabilitadora, de los jóvenes agresivos.El acento se sitúa en el castigo y en «dar una lección alniño». Sin embargo, ese tratamiento, en vez de corregir la conducta, contribuye a intensi?carla.El tratamiento del trastorno de oposición-desa?ante y del trastorno de conducta debe centrarse en las pautas familiares inadecuadas que acabamos de describir, y en buscar medios para cambiar las conductas agresivas e inadaptadas del niño (Beham y Carr, 2000; Milne, Edwards, et al., 2001)
El modelo de cohesión familiar. La terapia que se realice con un niño con un trastorno de conducta probablemente resulte ine?caz a menos que podamos encontrar la manera de modi?car su entorno. Una estrategia de tratamiento muy interesante y que suele resultar muy efectiva es el modelo de cohesión familiar (Patterson, Reid, y Dishion,1998; Webster-Stratton, 1991). Desde esta perspectiva, se considera que los padres del niño con un trastorno de conducta carecen de las capacidades educativas y actúan de manera incoherente, lo que refuerza a su vez la conducta inapropiada de su hijo. Los niños aprenden a escapar o a evitar las críticas de los padres en una escalada de conductas negativas. Esta táctica, a su vez, aumenta las interacciones aversivas y las críticas por parte de los padres. El niño observa la ira de sus padres e imita esa pauta agresiva. A suvez, la atención de los padres a la conducta agresiva y negativa de su hijo actúa como un reforzador de esa conducta.Considerando que los problemas de conducta proceden de este tipo de interacción, es posible situar el foco del tratamiento sobre la relación entre los padres y su hijo (Patter-son et al., 1991).Sin embargo, resulta muy difícil obtener la cooperación de los padres para este tipo de tratamiento. Con frecuencia, un padre agobiado que acaba de separarse o divorciarse y que pasa la mayor parte del día en el trabajo,simplemente no dispone de los recursos, el tiempo y la predisposición para aprender y llevar a la práctica un estilo educativo más adecuado (Clark-Stewart, Vandell, et al.,2000). En los casos más extremos, puede que sea aconsejable sacar al niño de ese hogar para que viva con otra familia o en una institución, con esperanza de que pueda volver a su casa cuando la terapia con sus padres ejerza los resultados deseados.Por desgracia, los niños suelen interpretar ese cambiode familia como un rechazo más, y no sólo por parte de sus padres, sino por parte de toda la sociedad. A menos que el nuevo entorno ofrezca una situación cálida, cariñosa,coherente a la vez que firme, y que acepte al niño, probablemente éste realice escasos progresos. E incluso entonces, el tratamiento quizá sólo tenga un efecto transitorio.Faretra (1981) hizo un seguimiento de sesenta y seis adolescentes agresivos que habían sido admitidos en una unidad de internamiento. Encontró que su conducta antisocial y criminal persistió durante su edad adulta, aunque con una reducción de los problemas psiquiátricos.Muchos niños con trastornos de conducta muestran trastornos de personalidad cuando se convierten en adultos(Rutter, 1988; Zeitlin, 198).
Técnicas conductuales. La utilización de las técnicas de terapia de conducta ha supuesto una luz de esperanza para los niños con trastornos de conducta (Kazdin, 1998).Resulta de especial interés enseñar técnicas de control de conducta a los padres de esos niños, para que puedan actuar por sí mismos como terapeutas, reforzando la conducta deseable y modi?cando las condiciones ambientales que mantienen la conducta inadaptada. Los cambios que tienen lugar cuando los padres empiezan a recompensar la conducta positiva de sus hijos y a ignorar la negativa se re?ejana su vez en una nueva forma de percibir a sus hijos y de relacionarse con ellos.Aunque es posible enseñar a los padres técnicas e?caces de control conductual, éstos con frecuencia tienen di?cultades para llevar a cabo esos planes de tratamiento. En tal caso, es necesario recurrir a otras técnicas, como la terapia familiar o el asesoramiento a los padres, para conseguir que éstos sean lo su?cientemente asertivos como para seguir todos los pasos del programa de tratamiento.
Trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
En nuestra sociedad moderna, nadie está totalmente aislado de las situaciones que generan ansiedad, por lo que es posible que los niños sufran también situaciones traumáticas que les predispongan a desarrollar trastornos de ansiedad (Bandelow, Spaeth, et al., 2002). Durante su desarrollo normal, la mayoría de los niños son vulnerables al temor y la incertidumbre, y pueden llegar a padecer un trastorno generalizado de pánico, igual que los adultos. Sin embargo, los niños con un trastorno de ansiedad tienen una conducta más extremada que las personas que experimentan una ansiedad «normal». Estos niños manifiestan muchas de las siguientes características: hipersensibilidad,temores no realistas, timidez, fuertes sentimientos de inseguridad, alteraciones del sueño, y miedo a la escuela(Goodyer, 2000). Los niños que sufren un trastorno de ansiedad intentan afrontar sus temores volviéndose completamente dependientes de los demás, y buscando en ellos apoyo y ayuda. El DSM considera los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia, de manera muy similar a como lo hace para la edad adulta (Albano, Chor-pita, y Barlow, 1996). La investigación ha demostrado que los trastornos de ansiedad suelen aparecer junto a trastornos depresivos (Manassis y Monga, 2001), o también pueden influir en una depresión posterior (Silberg, Rutter, yEaves, 2001).Los trastornos de ansiedad son bastante comunes entre los niños. De hecho, el 9,7 por ciento de los niños en edad escolar cumplen sin lugar a dudas los criterios diagnósticos de un trastorno de ansiedad (Dadd, Spence, et al., 1997). Lasniñas sufren más este trastorno que los niños (Lewinsohn etal., 1998). Por otra parte, los trastornos obsesivo-compulsivos no son tan infrecuentes en los niños como se pensaba,sino que tienen una frecuencia que oscila entre el 0,5 y el dos por ciento (Thomsen, 1998). En los siguientes apartados vamos a describir con más detalle dos trastornos de ansiedad de la infancia y la adolescencia, como son el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.El trastorno de ansiedad por separación es el más común de los trastornos de ansiedad en la infancia, con una prevalencia de entre el dos y el cuatro por ciento de la población infantil, y supone el cincuenta por ciento de los casos de ansiedad infantil (Goodyer, 2000). Los niños con un trastorno de ansiedad por separación muestran temores no realistas, hipersensibilidad, auto-conciencia, pesadillas y ansiedad crónica. Carecen de auto-confianza, se muestran aprensivos ante las situaciones nuevas, y tienden a ser inmaduros para su edad. Sus padres los describen como tímidos, sensibles, nerviosos, sumisos, con poca iniciativa, preocupados y dados a las lágrimas. Suelen ser muy dependientes, sobre todo de sus padres. La característica esencial de este cuadro clínico es una excesiva ansiedad ante la eventual separación de sus principales figuras de apego, y de su entorno familiar. En muchos casos, es posible identificar un factor estresante psicosocial, como la muerte de un familiar o de una mascota. El siguiente caso ilustra el cuadro clínico de este trastorno. ESTUDIO DE UN CASO: Juanito era un niño de seis años con una gran sensibilidad, y que sufría numerosos temores,pesadillas y ansiedad crónica. Le aterrorizaba que pudieran separarle de su madre, incluso durante un breve periodo de tiempo. Cuando su madre intentó llevarlo a la Escuela Infantil, se alteró tanto cuando ella se iba, que el director le permitió que se quedara en el aula. Sin embargo, después de dos semanas, estaba claro que no era posible que la madre permaneciera todo el día en la clase junto a su hijo, por lo que Juanito tuvo que abandonar la escuela. Más adelante, cuando iba a empezar la Primaria, el niño manifestó la misma intensa ansiedad y rechazo a que le separaran de su madre. A sugerencia del psicólogo escolar, su madre buscó ayuda especializada. El terapeuta que los entrevistó llevaba puesta una bata blanca, lo que provocó una fuerte reacción de pánico por parte de Juanito. Su madre tuvo que sujetarlo para impedir que saliera corriendo, pero el niño no se tranquilizó hasta que el terapeuta se quitó la bata. La madre explicó que el niño se sentía aterrorizado por los médicos.
Cuando los niños con un trastorno de ansiedad por separación son apartados de sus ?guras de apego, se muestran muy preocupados por una serie de temores morbosos,como la posibilidad de sus padres se pongan enfermos o mueran. Por esa razón siempre están pegados a los adultos,tienen di?cultades para dormir, y se muestran totalmente absorbentes. Se trata de un trastorno más frecuente en las niñas (Majcher, 1996), y con poca estabilidad a lo largo del tiempo (Poulton, Milne, et al., 2001). Por ejemplo, un estudio informó que el cuarenta y cuatro por ciento de los niños se habían recuperado, tras cuatro años de seguimiento(Cantwell y Baker, 1989). Sin embargo, algunos niños continúan mostrando problemas de rechazo a la escuela temor a salir de su casa para ir a la escuela), y continúan teniendo por tanto di?cultades de adaptación.
MUTISMO SELECTIVO. Otro trastorno de ansiedad característico de los niños es el mutismo selectivo, que consiste en una di?cultad persistente para hablar en situaciones sociales especí?cas —por ejemplo, en la escuela o en grupos sociales— que puede llegar a interferir con un adecuado ajuste educativo o social. En muchos casos, los niños con mutismo selectivo también son diagnosticados de un trastorno por retraso en el desarrollo (Kristensen, 2000). Sólose debe diagnosticar mutismo selectivo cuando el niño escapaz de hablar y conoce su lengua. De hecho, para hacer el diagnóstico es necesario que el mutismo dure al menos un mes, siempre y cuando no se trate del primer mes de asistencia a la escuela, ya que en esa situación son muchos los niños que se muestran tímidos e inhibidos.El mutismo selectivo es bastante raro entre la población clínica, y mucho más frecuente durante la edad preescolar. Puede afectar a todos los estratos sociales, y en aproximadamente un tercio de los casos estudiados, el niño había mostrado indicadores precoces del problema, talescomo una conducta muy tímida e introvertida (Steinhau-sen y Juzi, 1996).Como posibles causas de este trastorno se ha apelado tanto a los factores genéticos como al aprendizaje. Simmons, Goode y Fombonne (1997) informaron de un caso en el que el niño tenía una anomalía cromosómica. Stein-hausen y Adamek (1997) encontraron pruebas de que los factores genéticos pueden jugar cierto papel en este trastorno, ya que los casos tienden a ocurrir con más frecuencia en familias caracterizadas por una conducta taciturna.Sin embargo, también se han aportado pruebas de la importancia de los factores culturales y de aprendizaje.Black y Uhde (1995) encontraron que la gravedad del mutismo variaba de forma muy signi?cativa según los ámbitos, y añadían que la ansiedad social solía estar asociada con el mutismo.El tratamiento del mutismo selectivo no es diferente al de otros trastornos de ansiedad. Un estudio ha demostrado que los síntomas pueden reducirse de manera sustancial con fluoxetina (Motavalli, 1995), y con la droga moclobemida (Manerix), un inhibidor de la monoaminooxidasa (Maskey, 2001). Sin embargo, la estrategia terapéutica más habitual es el tratamiento psicológico en el seno de la familia.
FACTORES CAUSALES EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. A la hora de explicar los trastornos de ansiedad infantiles, se ha acudido a cierto número de factores causales.
1. Los niños ansiosos suelen manifestar una sensibilidad constitucional poco habitual, lo que les hace fácilmente condicionables ante los estímulos aversivos. Por ejemplo, se alteran rápidamente ante la menor decepción,como perder un juguete o encontrarse con un perro demasiado «juguetón». Les cuesta mucho trabajo tranquilizarse, lo que puede deberse a la generalización de sus excesivas reacciones de temor.2. El niño puede volverse ansioso debido a una enfermedad, accidente, o pérdida, sufrida a una edad temprana,que le haya supuesto un gran dolor. El efecto traumático de ciertas experiencias, como una hospitalización,los vuelven seres inseguros. La naturaleza dramática de ciertos cambios en la vida, como un traslado que les separe de sus amigos, puede ejercer un fuerte efecto negativo sobre su ajuste psicológico. Kashani y suscolaboradores (1981a) encontraron que el acontecimiento reciente más habitual experimentado por niños que estaban recibiendo atención psiquiátrica había sido el traslado a un nuevo centro escolar.
3. Los niños híper-ansiosos suelen tener de modelo a un padre también excesivamente ansioso y protector, que les sensibiliza hacia los peligros y amenazas del mundo exterior. Con frecuencia, la sobre-protección del padre transmite al niño una falta de con?anza en su capacidad para superar las di?cultades, lo que a su vez refuerza el sentimiento de inferioridad del niño (Dadds, Heard, yRapee, 1991; Woodruff-Borden et al., 2002).4. Los padres indiferentes y despegados (Chartier, Wal-ker, y Stein, 2001) así como los padres que rechazan a sus hijos (Hudson y Rapee, 2001), también generan ansiedad en ellos. En efecto, puede que el niño no se sienta su?cientemente apoyado en su intento de dominar algunas competencias esenciales, y de alcanzar un auto-concepto positivo. Las experiencias reiteradas de fracaso,derivadas de unas capacidades mal aprendidas,pueden provocar subsecuentes pautas de ansiedad o de huida ante la tesitura de enfrentarse con situaciones«amenazantes». Puede que otros niños sí se comportan de manera adecuada, pero que sin embargo sean excesivamente críticos consigo mismos, y se sientan por ello excesivamente ansiosos y devaluados, cuando piensan que no están haciendo las cosas lo bastante bien como para ganarse el amor y el respeto de sus padres.
5. Todavía no comprendemos demasiado bien el papel que desempeñan los factores sociales y ambientales en los trastornos de ansiedad. Un estudio intercultural de los temores infantiles (Ollendick et al., 1996) encontró diferencias signi?cativas entre niños y adolescentes americanos, australianos, nigerianos y chinos. Estos autores sugerían que las culturas que favorecen la inhibición, la obediencia y la conformidad, podrían acrecentar los temores de los niños. En otro estudio realizado en los Estados Unidos, Last y Perrin (1993)encontraron ciertas diferencias entre los niños afroamericanos y los blancos, respecto a los tipos de trastornos de ansiedad. Los niños blancos tenían más tendencia a no querer ir a la escuela, mientras que los afro-americanos solían mostrar más síntomas de TEPT.Esta diferencia puede proceder del tipo de factores estresantes que tienen que sufrir estos niños.
6. Algunos estudios han encontrado una fuerte asociación entre la exposición a la violencia y la disminución de la sensación de seguridad y de bienestar psicológico(Cooley-Quille, Boyd, et al., 2001; Kliewer et al., 1998).Así pues, la vulnerabilidad hacia la ansiedad y la depresión puede estar inducida por experiencias iniciales de falta de «control» sobre los acontecimientos ambientales reforzantes (Chorpita y Barlow, 1998). Los niños que tienen una sensación de falta de control sobre los factores ambientales negativos pueden llegar a ser más vulnerables para desarrollar ansiedad, que los niñosque han conseguido una sensación de e?cacia para controlar las circunstancias estresantes.
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. El trastorno de ansiedad de la infancia puede extenderse a la adolescencia y el principio de la edad adulta, generando inicialmente una conducta inadaptada de evitación, y posteriormente aumentando el pensamiento y la conducta idiosincrásicos,o la incapacidad para «encajar» en un grupo de amigos. Sin embargo, esto no es lo habitual. A medida que los niños con este problema van creciendo y teniendo cada vez más interacciones en la escuela y con otros compañeros, tienden a bene?ciarse de su experiencia con los amigos, y de su éxitoen ciertas tareas. Es importante que los profesores conozcanlas necesidades de estos niños híperansiosos y tímidos,para que puedan proponerles actividades que les permitan obtener éxito, y disminuir así su ansiedad.El tratamiento psico-farmacológico de los trastornosde ansiedad en niños y adolescentes, se está haciendo cada vez más habitual, aunque la e?cacia de las drogas para el tratamiento de estos trastornos resulta muy cuestionable.De hecho, la incertidumbre diagnóstica exige una gran precaución antes de utilizar medicinas para estos trastornos. Es frecuente que la ansiedad se presente unida a otros problemas, como la depresión o el trastorno por dé?cit atencióncon hiperactividad (Manassis, 2000). Con frecuencia, laevidencia diagnóstica exigible para la utilización de medicinas ansiolíticas brilla por su ausencia.Los procedimientos de terapia de conducta que suelen utilizarse en el entorno escolar pueden ayudar a los niños con ansiedad (Kashdan y Herbert, 2001). Este tipo de procedimientos incluyen el entrenamiento en asertividad,para ayudarles a dominar competencias esenciales, y la desensibilización, dirigida a disminuir la conducta ansiosa.Un grupo de investigadores ha utilizado con éxito un tratamiento cognitivo-conductual en noventa y cuatro niños de entre nueve y trece años de edad con problemas de ansiedad (Kendall, Flannery-Schroeder, et al., 1997).Las estrategias de tratamiento actual deben adaptarse de manera explícita al problema particular de cada niño; por otra parte, los métodos en vivo (utilizando situaciones reales)son más e?caces que pedir al niño que «imagine» esas situaciones. Svensson, Larsson y Oest (2002) han tratadocon éxito a niños fóbicos recurriendo a exposiciones breves en vivo.En Australia se ha implantado un interesante sistema de tratamiento y prevención, de carácter cognitivo-conductual, para la ansiedad. Con el objetivo de identificar y disminuir la ansiedad en los adolescentes, Dadds, Spence,y sus colaboradores (1997) identificaron a trescientos catorce niños que cumplían los criterios de trastorno de ansiedad, de entre una muestra de 1786 niños que tenían entre siete y catorce años. Los autores contactaron con los padres de estos niños para que participasen en el estudio,propuesta que aceptaron los padres de ciento veintiochode esos niños. El tratamiento consistía en sesiones del grupo con los niños, en las que se les enseñaba a reconocer sus sentimientos ansiosos, y a controlarlos de manera eficaz. Además, se enseñó a los padres algunos procedimientos de control conductual, que les permitieran una mejor tutela de la conducta de sus hijos. Seis meses después de terminada la terapia, el grupo de tratamiento mostraba una reducción significativa de la ansiedad, en comparación con la muestra de control que no había recibido tratamiento.
La depresión en la infancia
La depresión infantil incluye conductas como al retraimiento, el llanto y la evitación del contacto ocular, las quejas físicas, pérdida de apetito, e incluso conductas agresivas y en algunos casos suicidio (Pfeffer, 1996a, 1996b). En un estudio epidemiológico, Cohen et al. (1998) informaron de una asociación entre la enfermedad somática y la depresiva en los niños, lo que sugiere que quizá existan factores etiológicos comunes.En la actualidad, la depresión infantil se clasi?ca esencialmente mediante los mismos criterios diagnósticos que se utiliza para los adultos (American Psychiatric Associa-tion, 2000). Sin embargo, investigaciones recientes sobre los correlatos neurobiológicos y las respuestas al tratamiento por parte de niños, adolescentes y adultos, ha mostrado grandes diferencias en los niveles hormonales y en las respuestas al tratamiento (Kaufman, Martin, et al.,2001). Quizá los estudios de neuro imagen permitan explorar de manera más minuciosa tales diferencias. Una de las modi?caciones que se utilizan en el diagnóstico de la depresión en los niños es que la irritabilidad se considera uno de los principales síntomas, y puede llegar a sustituir al estado de ánimo deprimido, como podemos ver en el siguiente caso: Pepe es un niño de diez años cuya madre y su profesor están preocupados por su irritabilidad y sus estallidos temperamentales, tanto en casa como en la escuela. A la menor provocación, rompe en lágrimas y empieza a dar alaridos y a lanzar objetos. En clase parece tener dificultades para concentrarse, y se distrae con mucha facilidad. Sus compañeros le rehuyen cada vez más, y es frecuente verlo jugando sólo durante el recreo, mientras que en casa pasa la mayor parte del tiempo en su habitación mirando la televisión. Su madre dice que duerme mal, que durante los dos últimos meses ha engordado 4,5 kilos, y que se pasa el día comiendo golosinas. Una consulta con el psicólogo del colegio ha descartado la existencia de dificultades de aprendizaje, y de un trastorno por déficit de atención;sin embargo, la psicóloga señala que se trata de un niño profundamente infeliz, que expresa explícitamente sentimientos de desesperación y desvalorización, e incluso deseos de morir. Estas experiencias probablemente comenzaran seis meses antes cuando su padre,que se había divorciado unos años antes, volvió a casarse y se trasladó a otra ciudad, con lo que ahora pasa mucho menos tiempo con su hijo (adaptado de Hammen y Rudolph, 1996, pp.153-54)
La depresión es muy frecuente entre niños y adolescentes. La prevalencia instantánea (en el momento de la evaluación) del trastorno depresivo mayor se ha estimado entre un 0,4 y un 2,5 por ciento para los niños, y entre el cuatro y el 8,3 por ciento para los adolescentes (Birmaher,Ryan, et al., 1996). La prevalencia para toda la vida del trastorno depresivo mayor en la adolescencia se sitúa entre el quince y el veinte por ciento (Harrington et al., 1996). Una revisión de la epidemiología de la depresión en niños y adolescentes, encontró que la depresión mayor es poco frecuente entre los niños pero mucho más habitual en los adolescentes, época en la que alcanza una prevalencia del veinticinco por ciento (Kessler, Avenevoli, et al., 2001). Unaencuesta realizada a 1710 estudiantes de secundaria encontró que la prevalencia
era del 2,90 por ciento, la prevalencia a lo largo de la vida del 20,4 por ciento, y que las ideas de suicidio en algún momento de la vida alcanzaban el diecinueve por ciento (Lewinsohn et al., 1996). Antes dela adolescencia, las tasas de depresión son algo más elevadas en los chicos, si bien la depresión afecta al doble de chicas que de chicos (Hankin et al., 1998). Lewinsohn y sus colaboradores (1993) también encontraron que el 7,1 porciento de los adolescentes decían haber intentado suicidarse en algún momento, mientras que otro estudio epidemiológico (Lewinsohn, Rohde, y Seeley (1994) encontraron queel 1,7 por ciento de los adolescentes entre catorce y dieciocho años, había realizado un intento de suicidio.
FACTORES CAUSALES EN LA DEPRESIÓN INFANTIL.
Los factores causales implicados en los trastornos de ansiedad infantil también son pertinentes para los trastornos depresivos.
Factores biológicos: Parece existir una asociación entre la depresión de los padres y los problemas de conducta y de estado de ánimo en sus hijos (Duggal, Carlson, et al., 2001;Klein, Lewinson, et al., 2001). Los hijos cuyos padres sufren depresión mayor muestran un mayor deterioro, y reciben más tratamiento psicológico y más diagnósticos psicológicos, que los hijos de padres sin problemas psicológicos (Kra-mer, Warner, et al., 1998). Esto es especialmente cierto cuando la depresión del niño se debe a la carencia de interacción con sus padres (Carter, Garrity-Rokous, et al., 2001). Un estudio muy bien controlado y que tuvo en cuenta la historia familiar y el momento de aparición de la depresión, encontró que los niños criados en familias con trastornos del estado de ánimo tenían tasas signi?cativamente más altas de depresión que quienes se habían criado en familias sin este problema(Kovacs, Devlin, et al., 1997). La tasa de intentos de suicidio también es mayor entre los hijos de padres con depresión(7,8 por ciento; Weisman et al., 1992). Tales correlaciones sugieren un posible componente genético de la depresión infantil, si bien es evidente que los factores de aprendizaje pueden desempeñar un papel muy importante.Otros factores biológicos pueden aumentar la vulnerabilidad ante ciertos problemas como la depresión. Por ejemplo, cambios biológicos en el recién nacido, derivados delconsumo de alcohol por parte de la madre durante el embarazo. Un estudio reciente ha demostrado que la exposición prenatal al alcohol predice la depresión ulterior en los niños.Un estudio de O´Connor (2001b) con niños expuestos al alcohol mientras se econtraban dentro del útero ha demostrado una mayor incidencia de síntomas depresivos y estados de ánimo negativos durante la infancia (véase el apartado Avances en la investigación 12.1 de la página 393, para una descripción del Síndrome De Alcohol Fetal.
Factores de aprendizaje. El aprendizaje de conductas inadaptadas desempeña un papel muy destacado en relación con los trastornos depresivos de la infancia. Algunos estudios sugieren que la exposición infantil a acontecimientos traumáticos puede aumentar el riesgo de desarrollar posteriormente una depresión. Los niños que han sufrido acontecimientos estresantes son susceptibles a estados depresivos, que les hacen más vulnerables a ideas y pensamientos suicidas en momentos de gran estrés (Silberg, Pic-kles, et al., 1999). La sensibilización del sistema nervioso central en respuesta a un estrés muy intenso o persistente puede provocar una hiperreactividad y la alteración del sistema de neurotransmisores, lo que hace a esos niños más vulnerables ante una posterior depresión (Heim y Neme-roff, 2001). Los niños que han sido expuestos a conductas o a estados emocionales negativos de sus padres,pueden también desarrollar un estado de ánimo deprimido (Herman-Stahl y Peterson, 1999). Por ejemplo, la depresión infantil suele ser más habitual entre los hijos de padres divorciados(Palosaari y Laippala, 1996).¿Pueden aprender los niños un estado de ánimo deprimido al observar a un padre con depresión? Una importante línea de investigación está analizando cómo la calidad de la interacción entre la madre y el hijo, puede generar un estado de ánimo deprimido. Más especí?camente, los investigadores están evaluando la posibilidad de que las madres con depresión, al relacionarse con sus hijos, les trans?eran su bajo estado de ánimo (Jackson y Huang, 2000). La depresión entre las madres es relativamente frecuente, y puede provenir de diversas fuentes. Por supuesto, son muchas las mujeres con depresión clínica que tienen hijos. Otras mujeres se deprimen durante el embarazo o inmediatamente después del parto, debido al agotamiento y a cambios hormonales que pueden in?uir sobre su estado de ánimo. Algunos investigadores han encontrado que el estrés matrimonial, las complicaciones en el parto y las di?cultades en la crianza del bebé, también están asociados con la depresión en las madres (Campbell et al., 1990).Una gran cantidad de investigaciones apoya la hipótesis de que las pautas de interacción entre la madre y el niño resultan determinantes para el desarrollo del apego en el niño, y que además la depresión de la madre puede in?uir de manera adversa sobre éste (Martínez, Malphurs, et al., 1996).Las madres con depresión no responden de manera adecuada a sus hijos (Goldsmith y Rogoff, 1997). Además, tienden a relacionarse con sus hijos de manera menos sensible y más negativa de lo que lo hacen las madres sin depresión (Murray,Fiori-Cowley, et al., 1996). Otras investigaciones han demostrado que un estado de ánimo deprimido de la madre, que se mani?esta en expresiones faciales neutras y en una conducta irritable, puede inducir respuestas similares en sus hijos(Cohn y Tronick, 1983; Tronick y Cohn, 1982). Resulta interesante destacar que el impacto negativo del estilo de interacción de las madres con depresión también ha sido estudiado desde una perspectiva ?siológica. Se ha encontrado que los niños mani?estan mayor actividad eléctrica en las zonas frontales del cerebro, en el instante en que sus madres están expresando emociones negativas (Dawson, Panagiotides, etal., 1997). Si bien la mayoría de estos estudios se han centrado en la relación entre la madre y su hijo, algunos otros indican que la depresión de los padres también está relacionada con la depresión de sus hijos (Jacob y Johnson, 2001).Lo que no se ha comprobado con certeza es en qué medida la respuesta negativa de un niño ante el estado de ánimo deprimido de su cuidador puede suscitar posteriormente una depresión. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que cuanto más graves son los síntomas depresivos de la madre, tanto más graves serán los problemas de conducta de su hijo (Brennan, Hammen, et al., 2000). Investigaciones futuras en este ámbito permitirán una mayor comprensión de los vínculos que puedan existir entre el estado de ánimo del cuidador y la conducta del niño.Otra importante línea de investigación sobre la depresión infantil procede de la perspectiva cognitivo-conductual. Disponemos de abundantes pruebas de que los síntomas depresivos están correlacionados con la tendencia a atribuir los acontecimientos positivos a causas externas,especí?cas, inestables, mientras que los acontecimientos negativos se atribuyen a causas internas, globales y estables(Hinshaw, 1992; Roberts, Roberts, y Chen, 2000; Kistner,Ziegert, et al., 2001). Por ejemplo, puede que el niño interprete el rechazo y las burlas de sus compañeros atribuyéndolas a un defecto interno. Hinshaw (1994) considera que la tendencia a establecer representaciones mentales distorsionadas es una causa muy frecuente de ciertos trastornos,como la depresión y el trastorno de conducta. Además, los niños con síntomas de depresión tienden también a subestimar su propia competencia (Cole et al., 1999)
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. La idea de que la depresión en niños y adolescentes es idéntica a la depresión adulta ha llevado a los investigadores a tratar a los niños con trastornos del estado de ánimo —especialmente a los adolescentes con tendencias suicidas (Greenhill y Waskick,1997)— con medicinas que son e?caces con los adultos. Sin embargo, la investigación sobre la e?cacia de las medicinas antidepresivas con los niños es, en el mejor de los casos,muy limitada (Emslie y Mayes, 2001) y contradictoria, y además algunos estudios demuestran que sólo es moderadamente e?caz (Wagner y Ambrosini, 2001). Algunos estudios recientes que han utilizado ?uoxetina (Prozac) con adolescentes con depresión, han encontrado que la droga actúa de manera más e?caz que un placebo (DeVane ySallee, 1996; Emslie, Rush, et al., 1997), si bien casi nunca se ha conseguido la desaparición completa de los síntomas. Sin embargo, otro estudio realizado por Sommers-Flannagan ySommers-Flannagan (1996) llegó a la conclusión de que los antidepresivos actuales no funcionan con los adolescentes mucho mejor que un placebo. Además las medicinas anti-depresivos ejercen ciertos efectos secundarios indeseables,como náuseas, dolor de cabeza, nerviosismo, insomnio e incluso desvanecimientos. Incluso se han producido cuatro muertes accidentales debidas a una droga denominada desipramina (Campbell y Cueva, 1995). Sin embargo, durantelos últimos diez años la utilización de medicinas antidepresivos para tratar a adolescentes con depresión se ha multiplicado por cinco (Zito y Safer, 2001).Una importante faceta de la terapia psicológica con los niños, ya sea por un trastorno de depresión o de ansiedad,exige proporcionarles un entorno que favorezca el apoyo emocional, y en el que puedan aprender estrategias de afrontamiento más adaptativas, y expresiones emocionales más adecuadas. Tanto los adolescentes como los niños mayores también pueden bene?ciarse de una relación terapéutica positiva, en la que puedan discutir de manera abierta sus sentimientos (Stark, Laurent, et al., 1999). Los niños más pequeños que todavía no han desarrollado su?ciente capacidad verbal, pueden bene?ciarse de una terapia lúdica. Los estudios que se han realizado sobre el tratamiento psicológico con adolescentes depresivos han demostrado que la terapia cognitivo-conductual derivada del modelo de Beck consigue una substancial disminución de los síntomas (Ackerson etal., 1998; Brent, Holder, et al., 1997). Rawson y Tabb (1993)han demostrado que un tratamiento a corto plazo de este tipo resulta e?caz con niños deprimidos de entre ocho y catorce años. Sin embargo, la estrategia más habitual para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes durante los últimos años ha sido la utilización conjunta de medicinasy psicoterapia (Skaer, Robinson, et al., 2000).La depresión está empezando a considerarse como un importante factor de riesgo en el suicidio de niños y adolescentes (Fisher, 1999; Houston, Hawton, y Keith, 2001; Ivars-son, Larsson, y Gillberg, 1998). Entre el siete y el diez porciento de los adolescentes reconocen haber realizado al menos un intento de suicidio (Safer, 1997b). A su vez, los niños que intentan suicidarse tienen un mayor riesgo de volver a intentarlo, sobre todo durante los siguientes dos años (Pfeffer et al., 1994). Así pues, de entre todos los trastornos que afectan a la infancia, la depresión requiere de manera especial un tratamiento e?caz.
Trastornos sintomáticos: enuresis,encopresis, sonambulismo y tics
En este apartado vamos a revisar una serie de trastornos que suelen manifestar un único síntoma muy destacado, en vez de una pauta de varios síntomas.
LA ENURESIS FUNCIONAL. El término enuresis se re?ere a la descarga involuntaria de orina, generalmente durante la noche, que se produce a una edad en la que se espera que el niño sea capaz de contenerla (cinco años). Enel DSM-IV-TR, la enuresis funcional se diagnostica cuando el niño moja la cama sin que exista una causa orgánica que lo justi?que. Los niños que tienen una enuresis funcional primaria nunca han llegado a controlar sus esfínteres; por su parte, los niños con una enuresis funcional secundaria han sido capaces de la controlar la orina durante al menos un año antes de empezar de nuevo a mojar la cama.La enuresis puede tener una frecuencia muy variable,que oscila entre episodios diarios, a casos muy ocasionales cuando el niño se encuentra bajo un estrés considerable o un gran cansancio.Se ha estimado que en los Estados Unidos hay entre cuatro y cinco millones de niños y adolescentes que sufren este embarazoso trastorno. El DSM-IV-TR estima la prevalencia de la enuresis a los cinco años entre el cinco y el diez por ciento, que disminuye al tres o cinco por ciento a los diez años, y al 1,1 por ciento después de los quince años. Un estudio epidemiológico realizado en China encontró una prevalencia del 4,3 por ciento, que afectaba signi?cativamente más a los chicos que a las chicas (Liu, Sun, et al., 2000).Las investigaciones han demostrado evidentes diferencias sexuales en la enuresis. En un amplio estudio epidemiológico realizado en Holanda, Verhulst y sus colaboradores (1985)encontraron que entre los cinco y los ocho años de edad, laenuresis es entre dos y tres veces más frecuente entre los chicos que entre las chicas. Los porcentajes para los chicos disminuyen además mucho más lentamente que para las niñas:para estas últimas la disminución que se produce entre los cuatro y los seis años es del setenta y uno por ciento, mientras que para los niños sólo es del dieciseis por ciento. Los investigadores recomiendan además que se aumente el límite supe-rior de edad para diagnosticar enuresis en los niños, desde los ocho años actuales hasta los nueve años, que es el momento en que el mismo porcentaje de niños y de niñas se mantienen«secos», esto es, mojan la cama menos de una vez al mes.La enuresis puede deberse a diversos problemas orgánicos, como por ejemplo, la alteración del control cerebral sobre la vejiga (Goin, 1998), una disfunción neurológica(Lunsing et al., 1991), algún efecto secundario de otra medicina (Took y Buck, 1996), una vejiga con una capacidad funcional muy pequeña, o un esfínter débil (Dahl,1992). Un grupo de investigadores encontró que el once por ciento de sus pacientes enurésicos tenía alguna alteración del tracto urinario (Watanabe et al., 1994). Sin embargo, la mayoría de los investigadores sugiere diversos factores causales: (1) un mal aprendizaje, derivado de la incapacidad para inhibir el vaciado re?ejo de la vejiga; (2) inmadurez personal, asociada con problemas emocionales; (3) relaciones familiares alteradas, sobre todo las que producen ansiedad, hostilidad, o ambas; y (4) y acontecimientos estresantes (Haug Schnabel, 1992). Por ejemplo, puede que un niño vuelva a mojar la cama cuando nace un nuevo hermano,que se convierte en el centro de atención.El tratamiento médico de la enuresis suele realizarse mediante medicinas como la imipramina. El mecanismo subyacente a la acción de esta droga no se conoce por completo, pero quizá sea simplemente impedir que el niño caiga en un sueño demasiado profundo, lo que le permite darse cuenta de cuándo necesita vaciar la vejiga (Dahl, 1992).También se ha utilizado la desmopresine intranasal, que aparentemente tiene el efecto de aumentar la concentración de orina, disminuir su volumen, y por lo tanto reducir la necesidad de orinar (Dahl, 1992). Sin embargo, la utilización de esta medicina para el tratamiento de los niños con enuresis no es una panacea. Tiene un coste muy elevado y además sólo es e?caz con una minoría de niños, y sólo de manera transitoria. Bath, Morton, Uing, y Williams (1996)han informado de que el tratamiento con desmopresine resultó decepcionante, aunque añadían que al menos permitía a los niños mantenerse secos durante breves periodos de tiempo, por ejemplo durante un campamento o al dormir en casa de un amigo. Moffatt (1997) ha sugerido que ladesmopresine puede jugar un papel muy importante en el tratamiento de la enuresis nocturna de los niños que no responden a los métodos conductuales de tratamiento. Sin embargo, merece la pena recordar que la medicación por sí misma no cura la enuresis, por lo que una vez que se deja de tomar, o si los niños se habitúan a ella, es frecuente que se produzcan recaídas (Dahl, 1992).El tratamiento más e?caz para la enuresis son los procedimientos basados en el condicionamiento (Friman y War-zak, 1990). Mowrer y Mowrer (1938) diseñaron un procedimiento en el que el niño duerme con una almohadilla conectada a una alarma que funciona a pilas. La alarma se activa ante las primeras gotas de orina, y el niño se despierta.Progresivamente mediante condicionamiento, el niño va aprendiendo a asociar la tensión de la vejiga con el despertar.Las pruebas más recientes sugieren que lo más e?caz es una estrategia «bioconductual», esto es, la utilización de la alarma junto con la desmopresine (Mellon y McGrath, 2000).Ya sea con tratamiento o sin él, la incidencia de la enuresis tiende a disminuir de manera signi?cativa con la edad,aunque muchos expertos consideran que es fundamental tratar la enuresis durante la niñez, ya que no disponemos de ninguna manera de saber qué niños se convertirán en adultos enurésicos (Goin, 1998). Houts, Berman y Abramson(1994) concluyeron que los niños que habían recibido tratamiento mostraban más mejoría que los niños que no habían recibido tratamiento. También encontraron que las estrategias basadas en el aprendizaje resultaban más e?caces que la medicación.
ENCOPRESIS FUNCIONAL. El término encopresis describe un trastorno sintomático de niños mayores de cuatro años, que todavía no han aprendido a controlar las heces. Se trata de un problema menos frecuente que la enuresis; sin embargo, el DSM-IV-TR estima que alrededor del uno por ciento de los niños de cinco años sufren este trastorno. Un estudio realizado sobre ciento dos casos de niños con encopresis, reveló la siguiente lista de características:una edad media de siete años, con un rango que abarca desde los cuatro a los trece años. Aproximadamente un tercio de ellos también tenían enuresis, y además se encontraron importantes diferencias sexuales, ya que había siete veces más niños que niñas con este problema. La mayoría de los niños ensuciaban su ropa en situaciones de estrés. Un momento habitual era a última hora de la tarde, después de volver del colegio; muy pocos niños tenían este problema dentro de la escuela. La mayoría de ellos decía que no sabían cuándo ir al baño, o también que les daba vergüenza pedir permiso para hacerlo.Muchos niños con encopresis sufren también estreñimiento, por lo que un elemento importante del diagnóstico es un examen físico, que permita determinar si hay problemas ?siológicos. El tratamiento suele realizarse mediante procedimientos médicos y psicológicos (Dawson et al., 1990). Los estudios que han analizado la e?cacia del condicionamiento han encontrado éxitos moderados, ya que no aparecieron incidentes durante un periodo de seguimiento de seis meses(Huntley y Smith, 1999; Smith et al., 2000)
SONAMBULISMO. Si bien la aparición de este trastorno suele producirse habitualmente entre los seis y los doce años de edad, el DSM-IV-TR lo clasi?ca en el apartado de trastornos del sueño y no en el de trastornos de la infancia,la niñez y la adolescencia (American Psychiatric Associa-tion, 2000). Los síntomas de este trastorno consisten en episodios repetidos en que la persona sale de la cama y camina por la habitación, sin ser consciente de ello ni poder recordarlo después.Las estadísticas escasean, pero la incidencia de un único episodio de sonambulismo en niños, según el DSM, se sitúa entre el diez y el treinta por ciento. Sin embargo, la incidencia de episodios repetidos es mucho más baja, y oscila entre el uno y el cinco por ciento. Los niños con este problema suelen irse a dormir normalmente, pero se activan cuando llevan dos o tres horas durmiendo. Puede que se levanten y vayan a otra habitación de la casa e incluso salgan al exterior, e incluso pueden llegar a realizar actividades complejas. Al ?nal vuelven a la cama, y por la mañana no recuerdan nada de lo sucedido. Durante sus deambuleos, sus ojos están parcial o totalmente abiertos, evitan los obstáculos, escuchan a quienes les hablan, y suelen responder a las instrucciones, como por ejemplo que vuelvan a la cama. Cuando se les despierta suelen mostrarse sorprendidos y perplejos de estar en un sitio inesperado. Los episodios de sonambulismo sólo suelen durar unos minutos (Graham, Turk y Ver-hulst, 1999). No conocemos por completo las causas del sonambulismo. Sí sabemos que ocurren durante el sueño No-Rem (las etapas en las que no se producen movimientos oculares rápidos). Parece que está relacionado con alguna situación ansiógena que acaba de ocurrir, o que puede aparecer en un futuro inmediato (Klackenberg, 1987).Se ha prestado muy poca atención al tratamiento del sonambulismo. Sin embargo, Clement (1970) ha informado de los resultados de una terapia conductual con un niño de siete años. Durante el tratamiento el terapeuta se dio cuenta de que inmediatamente antes de un episodio de sonambulismo, el niño solía tener una pesadilla en la que era perseguido por un «enorme bicho negro». Inmediatamente empezaba a sudar en abundancia, a gemir y a hablar en sueños, a sacudirse y dar vueltas, hasta que por ?n se levantaba y empezaba a caminar por la casa. A la mañana siguiente el niño no recordaba nada del episodio. Los exámenes físicos no encontraron problemas neurológicos ni de ningún otro tipo, y su inteligencia era normal. Sin embargo,se trataba de un niño muy ansioso, con gran culpabilidad,que siempre intentaba evitar cualquier conducta asertiva típica de su edad y su sexo (p.23). El terapeuta orientó su tratamiento a que la madre despertase al niño cada vez que éste diera muestras de que se avecinaba un episodio. Tras lavarse la cara con agua fría y asegurarse de que estaba completamente despierto, la madre ayudaba al niño a volver a la cama, donde tenía que romper un dibujo del enorme bicho negro, de los muchos que había dibujado al principio del tratamiento. Poco a poco la pesadilla se fue asociando con el despertar, y el niño aprendió a despertarse cada vez que tenía un mal sueño. Así pues, la terapia básica que se siguió en este caso fue la misma que se utiliza en el tratamiento condicionado de la enuresis, donde se intenta asociar la respuesta de despertarse con un estímulo como el inicio de la micción.
TICS. Un tic es una contracción muscular persistente e intermitente, que suele estar limitada a un grupo muscular muy especí?co. Es un término muy amplio que incluye el parpadeo, la contracción de la boca, morderse los labios,encoger los hombros, girar el cuello, aclararse la garganta,sonarse la nariz y hacer otros gestos, por nombrar los más comunes. Los tics alcanzan su máxima frecuencia entre los dos y los catorce años (Evans et al., 1996). En algunos casos,como aclararse la garganta, puede que la persona sea consciente de su tic, pero lo normal es que no se de cuenta de ellos. De hecho, mucha gente no sabe que tiene un tic hasta que alguien se lo hace notar. Un estudio intercultural encontró pautas similares en diversos países (Staley et al.,1997). De hecho, tanto la edad de aparición (con una mediade siete u ocho años) como el predominio de los tics entre los varones, son muy similares en diferentes culturas(Turan y Senol, 2000). El impacto psicológico que pueden tener los tics sobre un adolescente queda perfectamente ilustrado en el siguiente caso: Una adolescente cuya mayor ilusión era convertirse en profesor, acudió al orientador del Centro para decirle que pensaba abandonar sus planes. Al preguntarle la razón, explicó que sus amigos le habían dicho que torcía los músculos de la boca cuando participaba en clase. Nunca se había dado cuenta de que hiciera eso, e incluso ahora era incapaz de saber cuándo lo hacía. Sin embargo, se había vuelto muy auto-vigilante de sí mismo, y ya no quería intervenir en clase. Por esa razón cada vez se sentía más tenso, lo que a su vez aumentaba la frecuencia del tic, que ahora ya aparecía incluso cuando hablaba con sus amigos. Así pues, se había establecido un círculo vicioso. Afortunadamente, el tic resultó susceptible al tratamiento mediante condicionamiento y entrenamiento en asertividad. El síndrome de Tourette es un tic muy exagerado, que involucra muchas pautas motrices y vocales. Este trastorno consiste en movimientos incontrolables de la cabeza, junto asonidos tales como gruñidos, chasquidos, gañidos, inspiraciones y palabras. Algunos de esos tics, y posiblemente la mayoría de ellos, van precedidos por una sensación de inquietud que desaparece cuando se realiza el tic. Por esa razón los tics suelen ser difíciles de diferenciar de las compulsiones, y por eso a veces se les denomina «tics compulsivos»(Jankovic, 1997). Un tercio de las personas con el síndrome de Tourette mani?esta también coprolalia, que consiste enun tic vocal complejo que consiste en decir obscenidades.Algunas personas con síndrome de Tourette también padecen arranques explosivos (Budman, Braun, et al., 2000). La edad media de aparición de este síndrome es siete años, y la mayoría de los casos aparecen antes de los catorce. Se trata de un trastorno que frecuentemente se mantiene durante la edad adulta. Es tres veces más frecuente entre hombres que entre mujeres. Si bien la causa exacta no se conoce bien, losdatos apuntan a un problema orgánico. Dado que los niños que sufren esta perturbación pueden tener di?cultades de ajuste en la familia (Wilkinson, Newman, et al., 2001) y/o enla escuela (Nolan y Gadow, 1997), es necesario diseñar la intervención con el objetivo de facilitar ese ajuste y modi?car las reacciones de los compañeros. El psicólogo escolar también puede tener un papel clave para lograr el ajuste social delos niños con síndrome de Tourette (Walter y Carter, 1997),al utilizar estrategias de intervención conductual que faciliten la aceptación de esas extrañas conductas.Existen muchos tipos de tics,y la mayoría de ellos parecen estar asociados con otros trastornos psicológicos (Car-dona et al., 1997), especialmente con el trastorno obsesivocompulsivo. Sin embargo, la mayoría de ellos no tienen una base orgánica sino fundamentalmente psicológica, como puede ser la auto-conciencia o la tensión en situaciones sociales, y suelen estar asociados con diversos problemas conductuales (Rosenberg, Brown, y Singer, 1995). Tal ycomo ocurría en el caso del adolescente que hemos descrito anteriormente, el mero hecho de que la persona sea consciente de que tiene un tic suele aumentar la tensión, y porende la presencia de ese tic.Entre las medicinas que pueden utilizarse para su tratamiento, los neurolépticos parecen ser las más e?caces (Kur-lan, 1997). El Clonazepam y el Tiapride han conseguido una importante disminución de la intensidad y sobre todo de la frecuencia de los tics (Drtikova et al., 1996). Campbell yCueva (1995) informaron que tanto el Haloperidol como el Pimozide reducen la gravedad de los tics en un sesenta y cinco por ciento, aunque el Haloperidol parece ser más e?caz.También se han utilizado con éxito técnicas conductuales (Woods y Miltenberger, 2001). Un programa que ha obtenido mucho éxito utiliza diversos elementos secuenciales,comenzando por un entrenamiento en la propia conciencia,un entrenamiento en relajación y la implantación de respuestas incompatibles, para pasar después a la terapia cognitiva y la modi?cación del estilo global de actuación de la persona.Por último, también se ha recurrido a la reestructuración cognitiva de las expectativas perfeccionistas, tan frecuentes entre niños y adolescentes con tics (O´Connor et al., 1998)
Trastornos evolutivos pertinaces: Se trata de un grupo de alteraciones muy graves que son especialmente resistentes al tratamiento. Suponen aproximadamente el 3,2 por ciento de los casos que llegan a la clínica (Sverd,Aheth, Fuss,y Levine, 1995). Se consideran consecuencia de ciertas diferencias estructurales del cerebro, ya evidentes en el momento del nacimiento, o que aparecen cuando el niño empieza a desarrollarse (Siegel, 1996). Tantoel DSM-IV-TR como el ICD-10 coinciden plenamente en la forma de establecer este tipo de trastornos (Sponheim,1996). Por ejemplo, el trastorno de Asperger, consiste «en un deterioro muy grave y duradero de la interacción social»que se caracteriza por una conducta muy estereotipada y un seguimiento estricto de determinadas rutinas (Mesibov,Shea y Adams, 2001). Esta pauta de conducta suele aparecer más tardíamente que otros trastornos de este grupo, tales como el autismo, pero sin embargo supone una incapacidad psicológica muy importante a largo plazo. En este capítulo,vamos a ilustrar los trastornos del desarrollo explicando más detalladamente un trastorno conocido como autismo.
Autismo: Uno de los trastornos evolutivos más frecuentes, misteriosos,e incapacitantes, es el autismo (Schopler, Yirmina, et al.,2001). Se trata de un trastorno que recoge una amplia gama de conductas problemáticas, como di?cultades en el lenguaje, en la percepción y en el desarrollo motor; una percepción anormal de la realidad; y una incapacidad de actuar adecuadamente en situaciones sociales. El siguiente caso ilustra algunas de las conductas que caracterizan a un niño autisto. ESTUDIO DE UN CASO: Mateo es un niño de cinco años. Cuando se le dirige la palabra vuelve la cabeza. A veces murmura de manera ininteligible. No controla sus esfínteres ni tampoco es capaz de comer solo.No deja que nadie le toque. No le gustan los sonidos y tampoco se comunica con nadie. No puede relacionarse con los demás, y evita mirar a los ojos. Con frecuencia realiza actividades rutinarias, como tirar un objeto, recogerlo, y volver a tirarlo. Muestra una necesidad patológica de monotonía. Cuando está sentado, con frecuencia se mueve hacia adelante y hacia atrás de manera rítmica durante varias horas. Cualquier cambio de la rutina lo altera profundamente.Kanner (1943) fue el primero que describió el autismoen la infancia y en la niñez. A?ige a decenas de miles de niños americanos —alrededor de 7,2 niños por cada10 000— y es cuatro veces más frecuente entre los niños que entre las niñas (Fombonne, 1999). Un amplio estudio epidemiológico realizado en cuatro regiones de Francia encontró tasas de 4,9 por cada 10 000, y el doble de niños que de niñas (Fombonne y du Mazaubrun, 1992), mientras que en Noruega (Sponheim y Skeldal, 1998) se encontró una tasa similar del 4,5 por cada 10 000 (en España es de dos por cada 10 000 según datos del Ministerio de AsuntosSociales, N. del T.). Es posible identi?car el autismo antes de los treinta meses de edad, y se puede sospechar su existencia ya en las primeras semanas después del nacimiento. Un estudio encontró que conductas autistas como la falta de empatía, no prestar atención a los demás y la incapacidad para imitar, se observan ya a los veinte meses de edad(Charman, Swettenham, Baron-Cohen, et al., 1997). Afecta a niños de todos los niveles socioeconómicos.
EL CUADRO CLÍNICO DEL AUTISMO.Los niños autistas muestran grados diversos de deterioro e incapacidad. En este apartado vamos a describir algunas delas conductas más evidentes. Un indicador típico y fundamental es que el niño parece evitar al resto de las personas,incluso durante las primeras etapas de su vida (Adrien etal., 1992). Las madres suelen recordar a estos niños como muy poco mimosos, que nunca las abrazaban cuando los sostenían en brazos, que nunca sonreían o las miraban mientras amamantaban, y que nunca parecían darse cuenta de las idas y venidas del resto de las personas.
Un déficit social. Generalmente, los niños autistas no tienen necesidad de afecto o de contacto social, y ni siquiera parecen saber quiénes son sus padres. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la perspectiva tradicional de que estos niños sean emocionalmente planos. Tales estudios(Capps et al., 1993) han demostrado que sí expresan emociones, y no deberían ser considerados como carentes de reacciones emocionales (Jones et al., 2001). Por el contrario, Sigman (1996) ha interpretado la aparente incapacidadde los niños autistas para responder a los demás, como una incapacidad de comprensión social, esto es, una di?cultad para atender a las claves sociales que emiten los demás. Es como si el niño autista tuviera una «ceguera mental», una incapacidad para «ver» las cosas como las ven los demás.Por ejemplo, un niño autista parece tener una capacidad muy limitada para comprender dónde está señalando otra persona. Además, muestra dé?cits de atención y di?cultades para localizar y orientarse hacia los sonidos de su entorno (Townsend et al., y 1996).Esa ausencia de interacción social entre los niños autistas ha sido descrita hasta la saciedad. El estudio de observación conductual realizado por Lord y Magill-Evans (1995), observó que los niños autistas realizaban menos interacciones sociales que otros niños; sin embargo, este estudio también hizo la importante observación de que los niños autistas no juegan, sobre todo no juegan de manera espontánea.De hecho, la mayor parte del tiempo no hacen absolutamente nada.
Ausencia de habla. Los niños autistas suelen tener di?cultades para imitar y por lo tanto para aprender de esta manera (Smith y Bryson, 1994). Esta incapacidad podría explicar su característica ausencia del lenguaje hablado.Pero cuando utilizan el lenguaje, nunca lo hacen para comunicarse, excepto de manera muy rudimentaria, como decir «sí» a una pregunta, o mediante ecolalia, una repetición mecánica de una o dos palabras. Esta ecolalia persistente se puede encontrar en el setenta y cinco por ciento de los niños autistas (Prizant, 1983)
Auto-estimulación. Se trata de otra característica muy frecuente de los niños autistas. Suele adoptar la forma de movimientos repetitivos como hacer oscilar la cabeza, dar vueltas sobre sí mismo, y mecerse, que pueden durar horas.Este tipo de conductas fueron perfectamente descritas por Schreibman y Charlop-Christie (1998) y quedan ilustradas en el caso de este niño. ESTUDIO DE UN CASO: A. es descrito como un niño muy chillón y con graves alteraciones, que corre en círculos dando gritos muy agudos durante varias horas.También le gusta sentarse en cajas, encima de felpudos y debajo de las mantas. Habitualmente apila todos los muebles y ropa de cama en el centro de la habitación. A veces parece sordo, aunque también muestra gran temor a los ruidos fuertes. No quiere comer salvo en biberón, no quiere llevar ropa, mastica piedras y papel, da vueltas sobre sí mismo, y también a los objetos. Juega de manera repetida durante varios meses con el mismo juguete, alinea las cosas en fila,colecciona objetos como tapones de botellas, e insiste en llevar encada mano dos réplicas del mismo objeto. Se altera profundamente cuando le interrumpen o si se altera la secuencia habitual de acontecimientos (Gajzago y Prior, 1974, p.264). los niños autistas parecen organizar activamente su entorno según sus propios intereses, en un esfuerzo de eliminar o reducir la variedad y la intervención de los demás,y pre?eren una rutina solitaria. Suelen tener aversión a los estímulos auditivos, y llegan a llorar incluso ante la voz de sus padres. Sin embargo, no se trata de una pauta absolutamente coherente, ya que si en un momento dado pueden mostrarse gravemente perturbados por el menor sonido, al momento siguiente llegan a ignorar por completo los más fuertes ruidos.
Capacidad intelectual.
Durante los últimos años hemos aprendido mucho sobre las capacidades cognitivas de los niños autistas (Benetto, Pennington, et al., 1996). En comparación con otros grupos de niños, los autistas suelen mostrar un importante deterioro, por ejemplo en tareas de memoria. También tienen di?cultades especiales para representar estados mentales —esto es, parecen tener apuros para el razonamiento social—, pero sin embargo pueden manipular objetos (Scott y Baron-Cohen, 1996). Car-pentieri y Morgan (1996) encontraron que el deterioro cognitivo de los niños autistas les provoca un mayor quebranto adaptativo que a los niños que tienen retraso mental pero no autismo.Algunos niños autistas son especialmente diestros en tareas que requieren juntar objetos; por esa razón hacen especialmente bien los rompecabezas. Sin embargo, incluso cuando se trata de manipular objetos es posible observar di?cultades con el signi?cado. Por ejemplo, cuando tienen que ordenar una serie de dibujos para formar una historia,lo hacen especialmente mal. De hecho, los adolescentes autistas, incluso quienes funcionan relativamente bien, tienen di?cultades con tareas simbólicas como la pantomima,que requiere que imiten una serie de tareas motrices (porejemplo, planchar) con objetos imaginarios, pese al hecho de que son perfectamente capaces de realizar esa tarea con un objeto real (Rogers, Bennetto, et al., 1996).Algunos niños autistas mani?estan capacidades aisladas absolutamente insólitas, como puede ser una memoria sorprendente, como la que Dustin Hoffman hace gala en la película Rain Man. Goodman (1989) ha descrito el caso deun «autista-sabio» que asombrosamente era capaz desde muy pequeño de calcular fechas del calendario o de nombrar la capital de la mayoría de los países del mundo, lo que le permitió ganar grandes cantidades de dinero en Las Vegas. Sin embargo, tenía un grave retraso en su lenguaje, y manifestaba la indiferencia hacia los demás y otros síntomas típicos de los niños autistas.
Mantenimiento de la rutina. Muchos niños autistas establecen un fuerte apego con objetos poco usuales, como puede ser una piedra, el interruptor de la luz, los negativos de películas, o las llaves. En algunos casos el objeto es tan grande o estrafalario, que el mero hecho de transportarlo inter?ere con otras actividades. Cuando esta obsesión conel objeto se ve obstaculizada —por ejemplo, cuando se intenta sustituirlo por otro más manejable—, o cuando a una circunstancia del entorno familiar se modi?ca aunque sea ligeramente, puede ocurrir que estos niños tengan una violenta rabieta o un ataque de llanto, que no cesará hasta que se restaure la situación usual. Suele decirse por tanto que los niños autistas están «obsesionados por el mantenimiento de la rutina».En resumen, los niños autistas suelen tener di?cultades en su relación con otras personas, en el funcionamiento perceptivo y cognitivo, en el desarrollo del lenguaje, y en el desarrollo de su sentimiento de identidad (Wing, 1926).También suelen realizar actividades extrañas y repetitivas,sienten fascinación por objetos poco usuales, y muestran una necesidad obsesiva de mantener la rutina en su entorno. A veces eso supone demasiados obstáculos. Casi dos tercios de pacientes autistas dependen de otros adultos para su supervivencia (Gilbert, 1991)
FACTORES CAUSALES EN EL AUTISMO. Las causas precisas del autismo siguen siendo enigmas, aunque la mayoría de los investigadores coinciden en que se trata de una alteración importante en el sistema nervioso central(Vokmar y Klein, 2000). Muchos investigadores consideran que el autismo comienza con algún tipo de defecto constitucional, que deteriora el funcionamiento cognitivo y per-ceptivo del niño —su capacidad para procesar los estímulos y para relacionarse con el mundo—. Recientemente, Fein(2001) ha propuesto la hipótesis de que el dé?cit psicológico de los niños con autismo procede de una alteración en el apego social y la comunicación.Esta autora supone que el problema radica en una de?ciencia en el funcionamiento de la amígdala, una estructura neuronal con forma de almendra, que coordina la acción del sistema nervioso autonómico y del sistema endocrino (véase la Figura 16.1).Sean cuales sean los mecanismos ?siológicos involucrados,disponemos de abundantes pruebas de que el papel fundamental en la etiología de este trastorno lo tiene una serie de defectos genéticos,debidos a la radiación o a otros teratógenos que hayan actuado durante el periodo prenatal(Abramson et al., 1992; Rutter, 2000; Waterhouse y Fein,1997). Las pruebas de la contribución genética al autismo provienen del examen del riesgo de autismo entre los hermanos de los niños autistas. Las familias con un hijo autista tienen un riesgo de entre el tres al cinco por ciento de que nazca otro niño autista. Aunque estos datos pueden parecer bajos en términos absolutos, son de hecho considerablemente elevados, si se comparan con la frecuencia del autismo entre la población general.Los estudios con gemelos demuestran una y otra vezunas tasas de concordancia mucho más elevadas entre los gemelos monocigóticos que entre los gemelos dicigóticos(Bailey, Le Couteur, y Gottesman, 1995). Esto signi?ca que entre el ochenta y el noventa por ciento de la varianza del riesgo de autismo, está explicada por factores genéticos; así pues, probablemente sea el trastorno psicológico con mayor porcentaje de heredabilidad que hemos descrito eneste texto (Le Couteur et al., 1996). No obstante, todavía nose conoce la forma exacta en que se produce la transmisión genética, aunque parece probable que los familiares también tengan mayor riesgo de sufrir de?ciencias cognitivas y sociales, si bien de manera mucho más leve que en el auténtico autismo (Smalley, 1991). En otras palabras, igual que ocurre con la esquizofrenia, puede que exista un espectro de trastornos relacionados con el autismo Llegados a este punto, parece probable que ese trastorno que denominamos autismo involucre en realidad múltiples tipos de de?ciencias (Howlin, 1998; Mesibov, Adams, y Klin-ger, 1997), así como numerosas causas (Gillberg, 1990). Asípues, es poco probable que los investigadores sean capaces de encontrar factores de riesgo generales que pueden explicar todos los casos de autismo. Algunos han señalado la posible existencia de un defecto genético que se conoce con elnombre de X-frágil, que consiste en la ruptura o la delgadez extrema del último segmento de la rama más larga del cromosoma sexual X, y que parece estar provocado por un defecto genético especí?co (Eliez, Blasey, et al., 2001; Maz-zocco, 2000; Tsai y Ghaziuddin, 1992). El síndrome X-frágilafecta al ocho por ciento de los varones autistas (Smalley,1991). Además, entre el quince y el veinte por ciento de los varones con el síndrome X-frágil, también están diagnosticados de autismo, lo que sugiere la existencia de un vínculo entre ambos síndromes. No obstante, parece que existen algunas importantes diferencias cualitativas entre el autismo y el síndrome X-frágil (Smalley, 1991). También es posible que concurran sutiles defectos constitucionales relacionados con el autismo. Un informe de un caso observó una asociación entre el autismo y de?ciencias en la glándula pituitaria(Gingell, Parmar y Sungum-Paliwal, 1996).También se ha propuesto que los factores socioculturales pueden tener un papel causal en el autismo. En sus primeros estudios sobre el tema, Kanner (1943) llegó a la conclusión de que se trataba de un trastorno innato, pero que estaba exacerbado por una madre fría e indiferente. Sin embargo, la mayoría de los investigadores no han podido con?rmar que los padres de los niños autistas sean «neveras emocionales»(Schreibman y Charlop-Christie, 1998), por lo que esta hipótesis ha sido descartada. Es evidente que nos queda mucho por aprender sobre la etiología del autismo. Sin embargo, podemos suponer con mucha certeza, que se trata de un trastorno que suele comenzar con un defecto de nacimiento en el funcionamiento del cerebro.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DEL AUTISMO. El pronóstico del autismo es muy desalentador, y además dada la gravedad de sus problemas, las personas diagnosticadas como autistas suelen recibir escaso tratamiento (Wherry,1996). De hecho, debido precisamente a su escasa respuesta al tratamiento, los niños autistas suelen estar muy sujetos a las modas y las novedades terapéuticas, que por lo general resultan igualmente ine?caces.
Tratamiento médico. En el pasado,las medicinas para tratar el autismo no han sido e?caces (Rutter, 1985). La droga más frecuentemente utilizado es el Haloperidol, una medicina antipsicótica (Campbell, 1987), aunque los datos sobre su e?cacia no justi?can su utilización a menos que la conducta del niño sea absolutamente incontrolable (Sloman, 1991). Más recientemente ha empezado utilizarse la Clonidina, una medicina antihipertensiva que parece reducir la gravedad de los síntomas (Fankhauser et al., 1992). Si el niño muestra irritabilidad y agresividad, es posible que sea necesario recurrir a medicinas que reduzcan esa agresividad (Fava, 1997; Levent-hal, Cook y Lord, 1998). Si bien no disponemos de medicinas completamente seguras, también aquí la clorimipramina(Anafranil) tiene cierto efecto positivo. Sin embargo, ningunade las medicinas de las que disponemos en la actualidad es capaz de reducir los síntomas del autismo lo su?ciente como para justi?car su uso generalizado. Por lo tanto, es necesario acudir a una serie de procedimientos psicológicos, que obtienen más éxito en el tratamiento de los niños autistas.
Tratamiento conductual. La terapia de conducta en un contexto institucional se ha utilizado con éxito para eliminar la conducta auto-lesiva, para la adquisición de una incipiente conducta social y para el desarrollo de algunas habilidades lingüísticas (Charlop-Christie et al., 1998). Ivar Lovaas(1987), pionero en el tratamiento conductual de estos niños,ha informado de resultados muy positivos en un programa experimental de tratamiento a largo plazo. Se trata de una intervención de carácter intensivo, que suele realizarse en el hogar del niño.Se coloca a los niños en una situación de enseñanza individualizada. La intervención se basa en el entrenamiento de la discriminación (reforzamiento) y en técnicas aversivas (castigo). Los padres deben participar en el proceso,que se centra en enseñar a los niños a interactuar con compañeros «normales» en situaciones reales. De los niños que participaron en el tratamiento, el cuarenta y siete por ciento consiguieron un funcionamiento intelectual normal, mientras que el cuarenta por ciento alcanzó un retraso intelectual leve.En comparación, solamente el dos por ciento de los niños de control que no recibieron tratamiento consiguieron un funcionamiento intelectual normal, y el cuarenta y cinco por ciento llegó a funcionar con un retraso mental leve. Se trata de unos resultados muy destacables, que sin embargo exigen un enorme esfuerzo al equipo terapéutico, ya que cada niño necesita trabajar con un terapeuta bien cuali?cado durante al menos cuarenta horas semanales a lo largo de dos años.Otro de los resultados más impresionantes que se han obtenido con niños autistas también involucra a los padres en el tratamiento en el hogar (Mesibov et al., 1997). Se realizan unos Contratos De Tratamiento con los padres, donde se especi?can los cambios de conducta deseados, y se describen minuciosamente las técnicas que se deben aplicar para conseguir tales cambios. Este tipo de contrato no hace otra cosa que reconocer el inmenso papel de los padres como agentes de cambio (Huynen, Lutzker, et al., 1996).
La eficacia del tratamiento. Es demasiado pronto para evaluar la e?cacia a largo plazo de estos nuevos métodos de tratamiento. El pronóstico de los niños autistas, especialmente de los que mostraron sus primeros síntomas antes delos dos años, es poco halagüeño. Generalmente, los tratamientos a largo plazo han sido poco propicios. En la actualidad se está prestando mucha atención a los niños autistasde alto rendimiento (que cumplen los criterios para el autismo, pero sin embargo tienen un habla funcional).Ritvo y sus colaboradores (1988) estudiaron a once padresque, en opinión de los investigadores,cumplían los criterios para el autismo. Estas personas habían sido capaces de adaptarse a la vida, conseguir un trabajo y casarse. Sin embargo, el desenlace del autismo, sobre todo en los casos más graves, no suele ser tan positivo.Un importante factor que puede limitar el éxito del tratamiento es la di?cultad de los niños autistas para generalizar una conducta más allá del contexto inmediato de tratamiento (Handleman, Gill, y Alessandri, 1988). Los niños con dé?cits evolutivos graves no trans?eren demasiado bien sus capacidades entre situaciones diferentes. En consecuencia, aunque puedan aprender un comportamiento adecuado en una situación determinada, les cuesta mucho realizar una conducta similar en una situación análoga.Así pues, resulta esencial conseguir que los niños generalicen su conducta, si queremos que los programas de tratamiento tengan algún éxito.En de?nitiva, pese a los contados casos en los que el tratamiento ha tenido éxito, el pronóstico general para los niños autistas no es demasiado esperanzador. Menos de una cuarta parte de los niños que reciben tratamiento consiguen una mínima adaptación. Incluso aunque dispongan de atención especializada y a largo plazo, distan mucho de poder llegar a funcionar de manera normal. Algunos realizan importantes avances durante su niñez, sólo para manifestar nuevamente un deterioro y agravamiento de sus síntomas al inicio de la pubertad (Gillberg y Schaumann, 1981). Por otra parte, el cuidado de un niño autista resulta mucho más estresante para los padres que el cuidado de un niño con retraso mental (Dunn, Burbine, et al., 2001). Los padres de los niños autistas suelen encontrarse ante la frustración de intentar comprender a su hijo, de atenderlo día y noche, y buscar constantemente recursos educativos que le permitan avanzar en su desarrollo. Un libro especialmente interesante sobre este tema es The World of the Autistic Child(El mundo del niño autista) (Siegel, 1996). Siegel examina el desafío de tener un niño autista en casa, tanto para los padres como para los hermanos, y describe algunas formas de abordar esos problemas, lo que incluye la posible necesidad de tratamiento psicológico para el resto de la familia. Se trata de un libro especialmente valioso para tener acceso a los recursos educativos y psicológicos para niños autistas.En la actualidad se están haciendo esfuerzos para promover el desarrollo de las personas autistas a lo largo de toda su vida, en lo que ha sido denominado «El modelo del Edén»(Holmes, 1998). Desde esta perspectiva, tanto los profesionales como las familias reconocen que las personas autistas necesitan tener diferentes regímenes terapéuticos en diferentes momentos de su vida, y que es necesario estructurar los recursos disponibles para adaptarlos a sus necesidades en cada momento.
TRASTORNOSDE APRENDIZAJE Y RETRASO MENTAL
En los dos apartados siguientes, vamos a centrarnos en sendos problemas que pueden aparecer durante la infancia y acompañar a la persona durante toda su vida, limitando de manera substancial su desarrollo psicológico: trastornos de aprendizaje y retraso mental. Comenzaremos nuestra exposición con los trastornos de aprendizaje, que tienen un carácter más circunscrito, y pueden presentarse en niños que por lo demás funcionan de manera normal o incluso por encima de la norma (Graham et al., 1999). A continuación describiremos diversos trastornos evolutivos que se clasi?can en el DSM-IV-TR como retraso mental y que pueden, como veremos, suponer enormes desafíos tanto para las personas que los sufren como para su familia.
Trastornos de aprendizaje
El desarrollo incongruente que caracteriza a los trastornos aprendizaje puede manifestarse en el lenguaje, el habla, el pensamiento matemático, o las habilidades motoras, y no se debe a un defecto físico o neurológico demostrable. De entre todos estos problemas, el más conocido y más ampliamente investigado es una serie de di?cultades en la lectura y la escritura, que se conocen como dislexia. En la dislexia,la persona mani?esta una serie de problemas para el reconocimiento de palabras y la comprensión lectora; con frecuencia también tiene di?cultades en el deletreo. Durante la lectura, estas personas suelen omitir, añadir o distorsionar las palabras, por lo que su lectura suele ser dolorosamente lenta y vacilante.El diagnóstico de trastorno de aprendizaje está restringido a los casos en que existe un claro deterioro del rendimiento escolar o (si no se trata de un estudiante) de sus actividades cotidianas —un deterioro que no se debe a un retraso mental ni a un trastorno evolutivo como el autismo—. Las perturbaciones debidas a Trastorno Por Dé?cit De Atención Con Hiperactividad deben codi?carse en este apartado. Esto supone otro dilema diagnóstico, ya que algunos investigadores mantienen que el dé?cit de atención está en la base de muchos trastornos de aprendizaje; sin embargo, las pruebas al respecto son equívocas(véase Faraone et al., 1993b). En este apartado vamos a concentrarnos en algunos trastornos evolutivos especí?cos relacionados con habilidades académicas, que se conocen también como di?cultades especí?cas de aprendizaje o, en términos del DSM-IV-TR, simplemente como trastornos de aprendizaje. Suele haber muchos más niños que niñas con este trastorno, si bien las estimaciones al respecto varían ampliamente de un estudio otro.Los niños que tienen trastornos de aprendizaje suelen identi?carse inicialmente debido a la disparidad entre su rendimiento académico esperable y su funcionamiento real en una o más asignaturas, como las matemáticas, la escritura o la lectura. Normalmente se trata de niños cuyo cociente intelectual, entorno familiar y ámbito cultural,deberían re?ejarse cuando menos en un rendimiento escolar medio. No tienen problemas emocionales llamativos, ni tampoco parecen carecer de motivación, capacidad de cooperación o interés por agradar a sus padres y profesores. Sin embargo, fracasan, generalmente de manera descomunal ycon una persistencia tenaz e inaudita.Por desgracia, a pesar de que los trastornos de aprendizaje se reconocen como un trastorno especí?co desde hacemás de cuarenta años, y pese a que su estudio ha generado gran cantidad de literatura de investigación, su status todavía no está de?nido con claridad en muchas escuelas. Por elcontrario, muchos profesores todavía culpan a la víctima, y atribuyen sus problemas a de?ciencias de carácter (véaseBearn y Smith, 1998; Fischer, 1993; Moats y Lyon, 1993). En un lugar donde prevalece la uniformidad, como ocurre en la mayoría de los sistemas educativos tanto públicos como privados, un niño que lleva un aprendizaje más lento o que avanza de manera distinta a los demás, es considerado como problemático.Las consecuencias de este enfrentamiento entre los niños con di?cultades de aprendizaje y un sistema escolar uniformador pueden llegar a ser desastrosas para la autoestima del niño y para su bienestar psicológico, ya que la investigación señala además que tales efectos no desaparecen por completo al ?nalizar la educación obligatoria(Aspis, 1997; Cooper, 1997; Ferri, Gregg, y Heggory, 1997).Así pues, incluso cuando las di?cultades de aprendizaje dejan de ser un impedimento fundamental, puede que la persona todavía tenga que soportar en su madurez las cicatrices de múltiples y dolorosos episodios de fracaso escolar.Pero también hay una parte positiva en este retrato que estamos bosquejando. Muchas veces los elevados niveles de talento y motivación necesarios para poder superar el obstáculo de un trastorno de aprendizaje pueden llevar a una vida repleta de logros extraordinarios. Por ejemplo, se dice que Sir Winston Churchill, político, escritor y líder de la Segunda Guerra Mundial, fue un niño disléxico. Parece que también lo fue Woodrow Wilson, profesor de universidad y presidente de los Estados Unidos, así como también Nelson Rockefeller, gobernador de Nueva York y vicepresidente de los Estados Unidos. Estos ejemplos deben recordarnos quela «mala suerte» y la adversidad personal de sufrir un trastorno aprendizaje, no tiene porqué ser necesariamente una limitación; antes al contrario.
Factores causales de los trastornos de aprendizaje
Probablemente la perspectiva más difundida sobre las causas de los trastornos de aprendizaje sea que proceden de sutiles alteraciones en el sistema nervioso central. Más concretamente, se cree que estas alteraciones provienen de la inmadurez, de?ciencia o mala regulación, de las estructuras cerebrales sobre las que supuestamente se basan esas mismas funciones cognitivas en los niños normales. Por ejemplo, muchos investigadores consideran que las di?cultades de aprendizaje relacionadas con el lenguaje, tales como la dislexia, están asociadas con una di?cultad del cerebro para desarrollarse de manera asimétrica respecto a sus dos hemisferios. Más concretamente, algunas partes del hemisferio izquierdo que controlan el funcionamiento del lenguaje parecen estar menos desarrolladas en muchos individuos disléxicos (Beaton, 1997). Trabajos recientes con imágenes obtenidas por resonancia magnética funcional(véase el Capítulo 4) sugieren que las personas disléxicas podrían tener una de?ciencia de la activación ?siológica de una zona del cerebro relacionada con el procesamiento visual rápido (Travis, 1996).También estamos acumulando pruebas de que muchas personas disléxicas sufren de una de?ciencia potencialmente tratable (mediante entrenamiento) en su procesamiento fonológico (por ejemplo, Brown, 1997; Busink,1997; Faust, Dimitrovsky, y Davidi, 1997). Esto es, puede que tengan di?cultades para comprender correctamente palabras y partes de palabras (fonemas) como unidades sonoras, y que por lo tanto no pueden hacer un uso e?caz de la «escucha» implícita de lo que intentan leer. Sin embargo, Stein y Walsh (1997) no están de acuerdo con este énfasis sobre lo puramente fonológico, y argumentan que las pruebas empíricas indican una menor capacidad para controlar el procesamiento temporal de la información sensorial que ?uye con gran rapidez, tanto en el ámbito visual como motor, así como en el sistema fonológico. Esta noción de múltiples dé?cits en una serie de capacidades relacionadas con la lectura viene apoyada por un reciente y riguroso estudio realizado por Badian (1997).Algunos investigadores consideran que las diferentes formas de los trastornos de aprendizaje, o la susceptibilidad a padecerlos, puede transmitirse de manera genética(Schulte-Koerne, 2001). Este tema no parece haber sido estudiado con la misma intensidad y rigor metodológico que otros trastornos. Se ha informado de la existencia de ungen para dislexia en el cromosoma 6 (Science News, 2 deoctubre de 1994, p.271). Aunque sería bastante sorprendente que un único gen fuese el responsable de los trastornos de lectura, la hipótesis de una contribución genética a la dislexia parece interesante. Un reciente estudio con gemelos sobre la di?cultad para el aprendizaje de las matemáticas ha puesto de relieve la contribución genética para esta di?cultad de aprendizaje (Alarcón et al., 1997).En resumen, las hipótesis de tipo biológico u orgánico sobre la etiología de los trastornos aprendizaje, aunque de una amplia difusión, tienden a ser demasiado ambiguas y,con la excepción de la dislexia, sin demasiadas pruebas empíricas que la avalen. Continúan teniendo cierto atractivo intuitivo, que es al menos de igual poderío que su alternativa de carácter psicosocial.La aparente complejidad de los procesos psicológicos involucrados en los trastornos de aprendizaje (véase Ceci yBaker, 1987), evidentemente di?culta la realización de estudios de?nitivos sobre posibles factores causales. Así pues, la investigación disponible, centrada en su mayor parte en elproblema de la dislexia, tiende a estar enmarañada por problemas de selección de la muestra, controles inadecuados y otros importantes defectos metodológicos (Durrant, 1994;Lyon y Moats, 1997; Vellutino, 1987).Pese a la aparente multitud de factores involucrados en las di?cultades de aprendizaje, puede que sólo existan unos cuantos elementos comunes. Esa es la postura que mantiene Worden (1986), que argumenta que para poder identi?car las debilidades de los niños con di?cultades de aprendizaje, sería necesario estudiar las estrategias que utilizan los buenos aprendices. A partir de ahí sería posible realizar un entrenamiento muy especializado para remediar de?ciencias especí?cas. Así pues, esta forma de proceder terminaría generando un conjunto de estrategias muy especí?cas para corregir los ine?caces estilos de aprendizaje de estos niños.
Tratamientos y resultados
Dado que todavía no sabemos con certeza qué es lo que va«mal» en los niños con trastornos de aprendizaje, tampoco podemos tener demasiado éxito en su tratamiento. Muchos estudios informales y de caso único dicen haber tenido éxito con diversas estrategias de tratamiento, si bien es cierto que las estrategias de enseñanza directa generalmente no consiguen modi?car las capacidades de esos niños (Get-tinger y Koscik, 2001), y además hay muy pocos estudios rigurosos sobre tratamientos especí?cos.Ellis (1993) ha ofrecido un modelo de intervención global para facilitar el aprendizaje a los niños con di?cultades en este ámbito. La Estrategia de Instrucción Integradora ha generado un enorme interés entre los profesionales de este campo (véase Houck,1993; Hutchinson, 1993). El modelo se estructura alrededor de ciertos contenidos especí?cos, y ofrece al profesor una serie de estrategias de instrucción dirigidas a una serie de aspectos centrales del proceso de aprendizaje: orientación, encuadre, aplicación y extensión.Si bien el modelo no parece haber sido evaluado rigurosamente respecto a su e?cacia, su carácter sistemático supone un soplo de aire fresco para el análisis de los problemas de los niños con di?cultades de aprendizaje. Sin embargo, su implantación exige una gran ?exibilidad administrativa, a lavez que una enorme motivación del profesor, elementos estos que no pueden darse por sentados en la mayoría de situaciones escolares (véase Bearn y Smith, 1998; Male yMay, 1997).Resulta alentador que se estén haciendo cada vez más esfuerzos para identi?car y proporcionar ayuda a los estudiantes con di?cultades de aprendizaje en el ámbito de la educación superior. Muchos de estos alumnos son los su?cientemente brillantes como para no quedar encallados en niveles educativos inferiores, pero sin embargo la educación superior les plantea una serie de desafíos que exige de ellos capacidades que simplemente no tienen (Ferri, Gregy Heggoy, 1997). Por ejemplo, Walters y Croen (1993), han descrito este problema en el ámbito de una Facultad de Medicina; los autores destacan la necesidad de identi?car al asunto lo más prematuramente posible, proporcionar apoyo adecuado, así como determinadas ayudas para los estudiantes con problemas de aprendizaje. Yanok (1993)describe un programa educativo de cierto éxito dirigido a estudiantes universitarios con di?cultades aprendizaje y diseñado para proporcionarles una «igualdad de oportunidades».Apenas disponemos de datos sobre las adaptaciones a largo plazo que tienen que realizar estos niños cuando se convierten en adultos.Hay dos estudios que sugieren (Greggy Hoy, 1989; Saracoglu et al., 1989) que los problemas de carácter académico, personal y social, no desaparecen al terminar la educación Secundaria. Mediante una encuesta realizada a adultos con di?cultades de aprendizaje, Khan,Cowan y Roy (1997) encontraron que el cincuenta porciento tenía «anomalías de personalidad». Cato y Rice(1982) han extraído de la literatura sobre el tema una largalista de problemas que a?igen a los adultos con trastornos de aprendizaje. Se trata de problemas que afectan a capacidades cotidianas como las matemáticas, que ya experimentaban cuando eran niños. Sin embargo, los autores sí hacen notar que existen importantes diferencias individuales, por lo que alguno de esos adultos con di?cultades de aprendizaje son perfectamente capaces de desenvolverse en la vida.
Retraso mental
La Asociación de Psiquiatría Americana (2000) de?ne el retraso mental en el DSM-IV-TR como «un funcionamiento intelectual general signi?cativamente por debajo de la media... que va acompañado de importantes limitaciones en el funcionamiento adaptativo» (p.41) en ciertas áreascomo el cuidado de sí mismo, el ámbito laboral, la salud y laseguridad. Para poder aplicar este diagnóstico, esos problemas deben haber comenzado antes de los dieciocho años de edad. Así pues el retraso mental se de?ne tanto en relación con el rendimiento como con la inteligencia. Esta de?nición no dice nada sobre los factores causales, que pueden ser biológicos, psicosociales, socioculturales, o una combinación de los anteriores. Por de?nición, cualquier equivalente funcional de un retraso mental que haya hecho su aparición después de los diecisiete años, debería considerarse como una demencia y no como retraso mental. Se trata de una importante aclaración, ya que la situación psicológica de una persona que contrae un deterioro importante en su funcionamiento intelectual una vez alcanzada lamadurez, es absolutamente diferente de la de una persona cuyos recursos intelectuales se mantienen por debajo de lo normal durante la mayor parte de su desarrollo.El retraso mental se codi?ca en el Eje II del DSM, junto con los trastornos de personalidad. El retraso mental, igual que otras categorías diagnósticas del DSM, se considera como un tipo especí?co de trastorno, aunque pueda aparecer en combinación con otros del Eje I o del Eje II. Dehecho, las personas con retraso mental suelen sufrir también otros problemas psiquiátricos, especialmente psicosis,con más frecuencia que la población general (Dykens, 2000;Linna, Moilanen, et al., 1999; Stromme y Diseth, 2000).El retraso mental afecta a niños de todo el mundo(Fryers, 2000). En su forma más grave, supone enormes sufrimientos para los padres, y una carga económica y social para la comunidad. La tasa puntual de prevalencia en los Estados Unidos se estima alrededor del uno por ciento.Sin embargo, en la práctica la prevalencia resulta muy difícil de calcular, debido a que las de?niciones de retraso mental varían de manera considerable (Roeleveld, Zielhuisp yGabreels, 1997). La mayoría de los Estados tienen leyes según los cuales las personas con un cociente intelectual inferior a 70, que muestran una conducta socialmente incompetente o persistentemente problemática, pueden clasi?carse como retrasados mentales y, si se les considera incapaces de valerse, pueden ser ingresados en una institución. De manera informal, una puntuación de cociente intelectual situada entre 70 y 90 suele considerarse «limítrofe» o (si no nos situamos en la parte superior de lafranja) como «casi normal».El retraso mental se suele identi?car hacia los cinco o seis años (más o menos cuando el niño empieza a ir a la escuela), alcanza su máximo a la edad de quince años, y disminuye bruscamente después de esa edad. Estas pautas cronológicas ponen de mani?esto cambios en las exigencias de la vida. Al principio de la infancia, las personas que sólo tienen un deterioro intelectual leve, que constituyen la gran mayoría de los retrasados mentales, parecen niños perfectamente normales. Su funcionamiento intelectual inferior a la media sólo se pone de mani?esto cuando sus di?cultades en la escuela exigen una evaluación psicológica. Cuando se dispone de recursos adecuados para su educación, estos niños generalmente consiguen dominar las principales competencias escolares, y alcanzan un nivel intelectual satisfactorio y conductas socialmente adaptadas. Después de los años escolares, suelen realizar un ajuste social más omenos aceptable, por lo que desaparece la etiqueta de retraso mental.En la Tabla 16.1 se enumeran los diversos niveles de retraso mental, tal y como los de?ne el DSM-IV-TR, que se describirán con más detalle en los siguientes apartados.
RETRASO MENTAL LEVE. Las personas con un retraso mental leve constituyen la mayor parte de este grupo. Desde una perspectiva educativa, estas personas son consideradas «educables», y su nivel intelectual cuando son adultos se puede comparar al de un niño medio de ocho o diez años de edad. Sin embargo, a?rmaciones como esta no deben tomarse de manera demasiado literal. Un adulto con un retraso mental leve y una edad mental de, digamos, diez años, no se parece en la práctica a un niño normal de diez años, en su capacidad o velocidad de procesamiento de la información (Weiss, Weisz, yBrom?eld, 1986). Por otra parte, tienen mucha más experiencia de la vida, lo que debería incrementar sus puntuaciones en un test de inteligencia.El ajuste social de las personas con un retraso mental leve es parecido al de un adolescente, si bien es cierto que suelen carecer de la imaginación, inventiva y juicio de los chavales. Generalmente, no muestran señales de patología cerebral o cualquier otro tipo de anomalía física, aunque suelen requerir algún tipo de supervisión, debido a su limitada capacidad para prever las consecuencias de sus acciones. Si cuentan con un diagnóstico precoz, la ayuda de los padres y un programa de educación especial, la gran mayoría de estas personas con una inteligencia limítrofe pueden adaptarse socialmente, dominar capacidades académicas y laborales sencillas, y convertirse en ciudadanos capaces de valerse por sí mismos (Maclean, 1997)
RETRASO MENTAL MODERADO. Las personas con un retraso mental moderado suelen clasi?carse como«entrenables», lo que signi?ca que se espera que sean capaces de dominar ciertas habilidades cotidianas, como cocinar o realizar actividades laborales muy sencillas, si se les proporciona una instrucción especializada. En su vida adulta, estas personas alcanzan un nivel intelectual similar al de niños de entre cuatro y siete años. Aunque algunos pueden aprender a leer y escribir, y alcanzan un razonable nivel de lenguaje hablado, su ritmo de aprendizaje es muy lento. Parecen torpes y desgarbados, y padecen deformidades corporales y una coordinación motriz muy pobre.Algunos pueden mostrarse hostiles y agresivos, aunque lo normal es que sean afables e inofensivos. En general, con un diagnóstico precoz, la ayuda de los padres y un entrenamiento adecuado, la mayoría de ellos puede lograr una independencia parcial para cuidar de sí mismos, una conducta aceptable y autonomía económica en un entorno protegido.
RETRASO MENTAL GRAVE. Se trata de personas conun desarrollo motor y lingüístico gravemente retrasado, y que además suelen sufrir defectos sensoriales y motrices.Son capaces de alcanzar un nivel muy limitado de higiene personal y capacidad para valerse por sí mismos, aunque necesitan de alguien que atienda sus necesidades y cuide de ellos.
RETRASO MENTAL PROFUNDO. La mayoría de estas personas muestran graves problemas de adaptación y son incapaces de realizar incluso las tareas más sencillas. El lenguaje, suponiendo que se desarrolle, es muy rudimentario. Suelen sufrir graves deformidades físicas, patologías del sistema nervioso central y retraso en el desarrollo;también es frecuente que padezcan espasmos convulsivos,mutismo, sordera y otras anomalías físicas. Eso significa que deben vivir constantemente bajo custodia. Sin embargo, suelen tener muy mala salud por lo que su esperanza de vida es muy pequeña. Tanto el retraso mental profundo como grave pueden detectarse muy precozmente, debido a la presencia de malformaciones físicas evidentes, un retraso muy significativo del desarrollo y otros síntomas evidentes de anomalía. Esas personas muestran un importante deterioro de su funcionamiento intelectual.
Alteraciones cerebrales en el retraso mental
Algunos casos de retraso mental se producen asociados a alguna patología cerebral orgánica (Kaski, 2000). En estos casos, el retraso suele ser como mínimo de carácter moderado, y casi siempre grave. El retraso profundo, que afortunadamente es poco frecuente, siempre incluye algún deterioro orgánico evidente. El retraso debido a causas orgánicas es esencialmente similar a la demencia,con la excepción de que la historia de funcionamiento previo es diferente. En este apartado vamos a revisarcinco problemas biológicos que pueden dar lugar a un retraso mental, señalando además algunas de las posibles interrelaciones que pueden existir entre ellos. A continuación revisaremos las principales categorías clínicas de retraso mental, que están asociadas con esas causas orgánicas.
FACTORES GENÉTICOS Y CROMOSÓMICOS. El retraso mental, sobre todo el de carácter leve, suele tener un carácter familiar. Sin embargo, la pobreza y la privación sociocultural también tienen un carácter familiar, por lo que en una situación de tal carestía, incluso el disponer de una capacidad intelectual media no impide que la persona termine padeciendo un retraso intelectual.Los factores genéticos y cromosómicos desempeñan un papel mucho más destacado en la etiología de algunos tipos poco frecuentes pero muy graves de retraso mental,como el síndrome de Down (que describiremos más ade-lante), o una enfermedad hereditaria que se conoce comoX-frágil. El gen responsable del síndrome X-frágil (FMR-1)fue identi?cado en 1991 (Verkerk, Pieretti, et al., 1991). En este caso, las aberraciones genéticas producen alteraciones metabólicas que afectan negativamente al desarrollo del cerebro. Por supuesto, esos defectos genéticos también pueden provocar otras anomalías evolutivas además del retraso mental, como puede ser el autismo (Wassink, Piveny Patil, 2000). En general, el retraso mental asociado coneste tipo de defectos genéticos suele ser entre moderado y grave.
INFECCIONES Y AGENTES TÓXICOS. El retraso mental puede estar asociado con una amplia gama de enfermedades debidas a una infección, como puede ser una encefalitis vírica o un herpes genital (Kaski, 2000). Si una mujer embarazada contrae la sí?lis, el VIH-1, o el sarampión, es posible que su hijo sufra algún tipo de lesión cerebral.Algunos agentes tóxicos, como el monóxido de carbono y el plomo, también pueden provocar lesiones cerebrales durante el desarrollo del feto o incluso después del nacimiento (Kaski, 2000). En algunos casos poco frecuentes, algunos agentes inmunológicos, como la vacuna antitetánica o la del tifus, también pueden provocar daños cerebrales. De manera similar, hay ciertas drogas que pueden causar malformaciones congénitas en el feto (West, Perotta,y Erickson, 1998; véase el Capítulo 12). En algunos casos poco frecuentes puede ocurrir una lesión cerebral, debido a la incompatibilidad del tipo de sangre de la madre y de su hijo. Afortunadamente, se trata de un problema muy fácil de detectar y de solucionar.
TRAUMA (DAÑO FÍSICO). Las lesiones en el momento del nacimiento también pueden provocar retraso mental (Kaski, 2000). Aunque normalmente el feto está muy bien protegido por el líquido amniótico, y si bien su cráneo parece estar diseñado para resistir las tensiones del parto, a veces pueden ocurrir accidentes, tanto durante el parto como después del nacimiento. Las dificultades durante el parto debidas a una mala posición del feto o a cualquier otra complicación, pueden dañar de manera irreparable el cerebro del niño. El resultado más frecuente de este tipo de traumas en el nacimiento es un derrame cerebral. Otro tipo de trauma del nacimiento que puede dañar también el cerebro del niño es la anoxia,esto es, la carencia de oxígeno producida por diversas causas.
RADIACIÓN DE IONES. Durante las últimas décadas,la atención cientí?ca se ha centrado en los efectos dañinos de la radiación sobre las células sexuales y otros tejidos corporales. La radiación puede actuar directamente sobre el óvulo fertilizado, o también producir mutaciones genéticas en las células sexuales, lo que a su vez provoca un defecto en los hijos. Inicialmente sólo se consideraba peligrosa la radiación producidos por Rayos X, aunque la lista ha ido creciendo hasta incluir pruebas de armas nucleares y fugas radioactivas.
MALNUTRICIÓN Y OTROS FACTORES BIOLÓGICOS.
Durante mucho tiempo se pensó que las de?ciencias dietéticas en proteínas y otros nutrientes esenciales, que tuvieron lugar durante las primeras fases del desarrollo, podrían provocar daños físicos y mentales irreversibles. Sin embargo, actualmente se cree que esta suposición de un vínculo causal directo es una simpli?cación. En una revisión de este problema, Ricciuti (1993) cita una creciente evidencia de que la malnutrición puede llegar a afectar al desarrollo mental de manera más indirecta, por ejemplo alterando la capacidad de respuesta del niño, su curiosidady su motivación para aprender. Según esta hipótesis, tales carencias son las que conducirían a un retraso de las facultades intelectuales.Hay unos cuantos casos de retraso mental que están claramente asociados con una patología orgánica del cerebro. En algunos casos —especialmente los tipos grave y profundo— las causas especí?cas que los han producido son inciertas o desconocidas, si bien resulta evidente la presencia de cierta patología cerebral. En los siguientes apartados, vamos a revisar tres tipos de retraso mental con una causa orgánica bien conocida.
Síndromes orgánicos de retraso mental: El retraso mental debido a causas biológicas puede clasi?carse en diversas categorías clínicas (Murphy, Boyle, et al.,1998), de las cuales hemos elegido el síndrome de Down, la fenilcetonuria y las anomalías craneales, para una descripción más detallada. La Tabla 16.2 presenta información sobre otros síndromes incluidos en esta categoría.
SÍNDROME DE DOWN. Este síndrome, descrito por primera vez por Langdon Down en 1866, es la más conocida de todas las enfermedades asociadas con un retraso mental moderado o grave. Alrededor de uno de cada 1000bebés padece este trastorno, una enfermedad que provoca limitaciones en la supervivencia, el logro intelectual y las competencias necesarias para desenvolverse en la vida. De hecho, las capacidades de adaptación van disminuyendo con la edad, especialmente después de los cuarenta años(Collacot y Cooper, 1997). La realización de una amniocentesis o un análisis de corion permite detectar la anomalía genética responsable del síndrome de Down (una trisomía en el cromosoma 21) durante los primeros meses del embarazo (véase la Figura 16.2)
Los niños con síndrome de Down suelen manifestar cierto número de características físicas, aunque muy pocos las tienen todas. Los ojos son almendrados, la piel del párpado tiende a ser anormalmente delgada. El rostro y la nariz suelen ser planos y anchos, igual que la parte posterior de la cabeza. La lengua, que parece demasiado grande para la boca, puede tener profundas ?suras. El iris del ojo suele tener pequeñas manchas. El cuello es corto y ancho, igual que las manos. Los dedos de las manos son achaparrados, yel meñique suele estar mucho más curvado que el resto de los dedos. Aunque es posible recurrir a cirugía facial para corregir algunas de las características más llamativas, el éxito de esta técnica es escaso (Dodd y Leahy, 1989; Katz yKravetz, 1989). Además, la aceptación por parte de los padres de su hijo con síndrome de Down suele estar inversamente relacionada con la utilización de este tipo de cirugía (Katz, Kravetz, y Marks, 1997).Es importante observar que apenas existe relación entre la cantidad de anomalías físicas y el grado de retraso mental de los niños con síndrome de Down. Durante elúltimo siglo la proporción de muertes entre estos niños ha disminuido de manera extraordinaria. En 1919 su expectativa de vida en el momento de nacer era de nueve años; la mayoría de las muertes se debían a problemas físicos graves,y solían ocurrir durante el primer año de vida. Los antibióticos, la corrección quirúrgica de ciertos defectos anatómicos letales, como la comunicación entre cámaras del corazón, así como la mejoría general de la atención médica ha supuesto que la mayoría de estos niños pueda vivir hasta bien entrada su edad adulta (Hijji et al., 1997; Jancar y Jan-car, 1996). No obstante, se trata de un grupo que parece sufrir un proceso acelerado de envejecimiento (Hasegawa etal., 1997).A pesar de estos problemas, los niños con síndrome deDown son capaces de aprender a cuidar de sí mismos, una conducta social aceptable y habilidades rutinarias que les permitan colaborar en casa (Brown, Taylor, y Mathews,2001). La idea generalizada es que se trata de personas plácidas y afectuosas. Sin embargo la investigación ha puesto en entredicho la validez de esta generalización. En efecto,estos niños pueden ser muy dóciles, pero probablemente no más de lo que son los niños normales; también pueden ser igual o más problemáticos en otras áreas (Bridges yCichetti, 1982). En general, la calidad de las relaciones sociales del niño depende tanto de su nivel de inteligencia como del apoyo que recibe de su familia (Alderson, 2001).Los adultos con síndrome de Down quizás mani?esten menos conductas inadaptadas que otras personas con un tipo comparable de trastornos de aprendizaje (Collacot etal., 1998).La investigación también sugiere que la de?ciencia intelectual del síndrome de Down puede que no afecte por igual a todas las capacidades. Por ejemplo, estos niños no tienen demasiados problemas en la apreciación de las relaciones espaciales ni en su coordinación viso-motora, aunque no existe acuerdo total a este respecto (Uecker et al.,1993). Las investigaciones coinciden en demostrar que sus principales de?ciencias están relacionadas con su capacidad lingüística (Azari et al., 1994; Mahoney, Glover, y Fin-ger, 1981; Silverstein et al., 1982). Dado que las funciones espaciales están parcialmente localizadas en el hemisferio cerebral derecho, mientras que las funciones lingüísticas lo están en el hemisferio izquierdo, algunos investigadores especulan con la hipótesis de que este síndrome afecta de manera especial al hemisferio izquierdo.En la etiología del síndrome de Down pueden estar implicadas otras anormalidades cromosómicas, además dela trisomía en el cromosoma 21. Sin embargo, la trisomía está presente en al menos el noventa y cuatro por ciento de los casos. Como hemos dicho antes, resulta signi?cativo que ese mismo cromosoma esté implicado también en la enfermedad de Alzheimer, sobre todo por el hecho de que las personas con síndrome de Down tienen un enorme riesgo de padecer Alzheimer cuando se acercan a los cuarenta años(Janicki y Dalton, 2000; Cole et al., 1994; Nelson, Orne, etal., 2001; Prasher y Kirshnan, 1993). También resulta muy interesante que el factor de riesgo APOE, tan crucial en elAlzheimer, no parece relevante en la demencia que sufren los adultos con síndrome de Down (Prasher et al., 1997).No sabemos exactamente a qué se debe la trisomía en el cromosoma 21, aunque lo que sí parece absolutamente claro es que está relacionada con la edad de los padres en el momento de la concepción. Desde hace mucho tiempo se sabe que la incidencia del síndrome de Down aumenta a un ritmo geométrico con la edad de la madre. Una mujerde veintitantos años tiene 1 probabilidad entre 2000 de concebir un niño con síndrome de Down, mientras que el riesgo para una mujer de cuarenta y tantos es de 1 entre 50(Holvey y Talbott, 1972). Como ocurre con todos los defectos que aparecen en el nacimiento, el riesgo tambiénes muy elevado para madres excesivamente jóvenes, cuyo sistema reproductor todavía no ha madurado por completo. Las investigaciones también señalan que la edad del padre en el momento de la concepción también influye en la probabilidad de concebir un niño con síndrome deDown (Hook, 1980; Stene et al., 1981). En un estudio con1279 casos, realizado en Japón, Matsunaga y sus colabora-dores (1978) demostraron un incremento general de la incidencia de este problema a medida que la edad del padre era más avanzada, una vez que se controlaba la edad de la madre. El riesgo para padres con una edad superior a los cincuenta y cinco años era más del doble que para los padres de veintitantos años.Así pues, la edad de los padres en el momento de la concepción aumenta el riesgo de trisomía en el cromosoma21. No sabemos por qué la edad avanzada produce este efecto. Cabe pensar que la edad pueda estar relacionada con una mayor exposición a diversos peligros ambientales,como la radiación, lo que podría tener efectos adversos sobre los procesos involucrados en la formación o el desarrollo del cigoto.
FENILCETONURIA. Los niños que tienen esta enfermedad parecen normales en el momento del nacimiento, pero carecen de una enzima del hígado necesaria para metabolizar la fenilanalina, un aminoácido presente en muchos alimentos. El retraso mental sólo se produce cuando se ingieren cantidades grandes de fenilanalina, lo que tarde otemprano ocurrirá si la enfermedad no se detecta antes Este trastorno afecta a uno de cada12 000 nacimientos (Deb y Ahmed, 2000). Si el problema no se detecta, la cantidad de fenilanalina en la sangre va aumentando progresivamente, hasta producir una lesión cerebral.Generalmente el trastorno se hace aparente entre el sexto y el decimosegundo mes de vida, aunque ciertos síntomas, como vómitos, un olor peculiar, o eczemainfantil, constituyen síntomas de alarma durante las primeras semanas de vida. Lo normal es que los primeros síntomas observables están relacionados con un retraso mental, que puede ser entre moderado y grave,dependiendo del progreso que haya realizado la enfermedad. También es frecuente encontrar ausencia decoordinación motriz y otros problemas neurológicos producidos por la lesión cerebral, y con frecuencia los ojos, la piel y el pelo de estos pacientes cuya enfermedad ha pasado desapercibida, tienen un matiz pálido y deslucido (Dyer, 1999).En los países desarrollados la detección precoz de lafenilcetonuria mediante un examen rutinario de orina para detectar la presencia de ácido fenilpirúvico, así como un tratamiento dietético (que elimina los elementos que contienen fenilanalina), previene el trastorno(Sullivan y Chang, 1999). Mediante la detección y el tratamiento precoz —preferentemente antes de los seis meses de edad— es posible detener el deterioro, de manera que el nivel de funcionamiento intelectual puedeser prácticamente normal. Sin embargo, algunos niños todavía pueden sufrir un retraso mental, pese a la restricción de fenilanalina y a otros esfuerzos preventivos. Las restricciones dietéticas en los pacientes que han recibido un diagnóstico tardío pueden mejorar en cierta medida el cuadro clínico, si bien no existe un tratamiento que sustituya a la detección precoz y la intervención inmediata (Pavone et al., 1993).Para que un niño herede la fenilcetonuria es necesario que ambos padres sean portadores de ese gen recesivo. Asípues, cuando se descubre que un niño padece esa enfermedad, resulta especialmente importante que el resto de los niños de la familia sean también examinados por si acaso.
ANOMALÍAS CRANEALES. El retraso mental está asociado con una serie de enfermedades que suponen alteraciones del tamaño y la forma de la cabeza, y cuyas causas todavía se desconocen (Maclean, 1997; Robinson yRobinson, 1986). Por ejemplo, una enfermedad poco frecuente denominada macrocefalia (cabeza grande), secaracteriza por el aumento del tamaño y el peso del cerebro, con el consiguiente agrandamiento del cráneo, deterioro de la visión, convulsiones y otros síntomas neurológicos, ocasionados por un anómalo crecimiento de las células gliares, que son la estructura que da soporte al tejido cerebral. Las anomalías craneales más frecuentes son la microcefalia y la hidrocefalia.
Microcefalia. El término microcefalia signi?ca «cabeza pequeña». Se trata de un tipo de retraso mental, causado por una alteración en el desarrollo del cerebro debida a que el cráneo no alcanza su tamaño normal.La característica más patente de la microcefalia es la cabeza pequeña, cuya circunferencia raramente sobrepasa los cuarenta y tres centimetros, mientras que un perímetro normal suele ser de cincuenta y ocho centimetros. Penrose(1963) también ha descrito otras características de un niño microcefálico, tales como una estatura pequeña pero con musculatura y órganos sexuales relativamente normales. Porlo demás, estos niños di?eren entre sí de manera considerable respecto a su apariencia, si bien su cráneo tiende a adoptar forma de cono, con una barbilla y una frente más pequeñas.Estos niños pueden tener un retraso mental moderado, grave,o profundo y la mayoría apenas desarrollan el lenguaje.La microcefalia puede estar causada por una amplia gama de factores que alteran el desarrollo del cerebro, talescomo infecciones intrauterinas e irradiación pélvica, durantelos primeros meses de embarazo. Miller (1970) ha observado un número más elevado de casos de microcefalia en Hiroshima y Nagasaki, que podrían estar causados por las explosiones atómicas durante la Segunda Guerra Mundial. No está claro el papel que juegan los factores genéticos, aunque se especula que podría haber un único gen recesivo implicado en una forma hereditaria del trastorno (Robinson y Robin-son, 1976). El tratamiento resulta ine?caz, y de momento las medidas de prevención se centran en evitar infecciones y radiaciones durante el embarazo.
Hidrocefalia. La hidrocefalia es una enfermedad relativamente rara, causada por una excesiva acumulación de ?uido cerebro espinal dentro del cráneo, que provoca lesiones en el tejido cerebral y un aumento del tamaño del cráneo(Materro, Junque, et al., 2001). Cuando la causa es congénita, puede ocurrir que el niño nazca ya con la cabeza demasiado grande, o que ésta empiece a aumentar de tamaño poco después, supuestamente a consecuencia de alguna alteración en la formación, absorción o circulación del ?uido cerebroespinal. Este trastorno también puede aparecer en la infancia o al principio de la niñez, y como consecuencia de un tumor cerebral, un hematoma subdural, meningitis uotras enfermedades. En tales casos se produce un bloqueo dela circulación del ?uido cerebro espinal, que se acumula entonces en determinadas áreas del cerebro.El cuadro clínico de la hidrocefalia depende de la extensión del daño neuronal el cual, a su vez, depende de la edad de comienzo y de la duración y gravedad del trastorno. En los casos crónicos, el síntoma principal consiste en el aumento progresivo y desproporcionado de la parte superior de la cabeza. Aunque la expansión del cráneo contribuye a minimizar la presión que recibe el cerebro, aun así se producen importantes lesiones cerebrales. Tales lesiones provocan un deterioro intelectual, junto a convulsiones y pérdida de la vista y el oído. El grado de deterioro intelectual puede variar, llegando a ser grave o profundo en los casos de enfermedad avanzada.Es posible tratar la hidrocefalia insertando catéteres para drenar el ?uido cerebroespinal. Gracias a un diagnóstico y un tratamiento precoces, es posible detener el avance de la enfermedad antes de que se produzcan daños cerebrales graves (Geisz y Steinhausen, 1974). Pero incluso ante daños cerebrales más importantes, una intervención precoz cuidadosamente diseñada, que tenga en cuenta los puntos fuertes y débiles del funcionamiento intelectual del paciente, puede contribuir a minimizar la incapacidad(Baron y Golberger, 1993)
Tratamientos, resultados y prevención
Algunos programas de tratamiento han demostrado que es posible conseguir un aumento de la capacidad de adaptación de niños con retraso mental, mediante una educación especial y otras medidas de rehabilitación (Berney, 2000).Por supuesto, los avances que se puedan conseguir están relacionados con la situación particular del individuo, y con su nivel de retraso mental.
RECURSOS Y MÉTODOS PARA EL TRATAMIENTO.
Una decisión con que se tienen que enfrentar los padres de un niño con retraso mental es la de internarlo en una insti-tución (Gath, 2000). La mayoría de las autoridades en la materia coinciden en que esta medida debe ser un último recurso, ya que suele tener resultados desfavorables, sobre todo por lo que se re?ere a la disminución de la capacidad de cuidar de sí mismo (Lynch, Kellow, y Willson, 1997). En general, los niños institucionalizados pueden clasi?carse en dos grupos: (1) aquellos que, durante su infancia y su niñez,mani?estan un retraso mental grave, asociado además conun deterioro físico, y que ingresan en la institución a una edad temprana; y (2) los que no tienen deterioro físico pero que sufren un retraso mental relativamente leve, pero son incapaces de adaptarse socialmente durante su adolescencia, por lo que deben ser ingresados en una institución debido principalmente a su conducta delincuente y otros problemas de conducta (véase Stattin y Klackenberg-Lars-son, 1993). En estos casos, la inadaptación social es el principal factor para adoptar esa decisión. La familia de los pacientes del primer grupo proviene de cualquier nivel socioeconómico, mientras que la mayor parte de las familias de los pacientes del segundo grupo provienen de unestrato social y laboral bajo.Las consecuencias de ingresar en una institución durante la adolescencia dependen de los recursos que posea esa institución, así como de otros factores personales. Para la mayoría de los adolescentes con retraso mental, cuya familia no puede ayudarles a lograr una adaptación satisfactoria, el internamiento en una institución parece una alternativa especialmente e?caz (Alexander, Huganir yZigler, 1985), aunque es necesario ser muy cuidadoso a lahora de evaluar las necesidades del paciente (Petronko, yHarris, y Kormann, 1994). Por desgracia los vecinos se rebelan contra la ubicación de una institución de este tipo en su entorno, y rechazan la integración de los internos en el seno de su vecindario (Short, 1997).Respecto a los pacientes con retraso mental que no requieren institucionalización, los recursos educativos disponibles son por lo general lamentablemente inadecuados.En los Estados Unidos, todavía una gran proporción de personas con retraso mental nunca consigue acceder a servicios apropiados a sus necesidades especí?cas (Luckasson etal., 1992).Esta negligencia resulta especialmente trágica dadas las grandes posibilidades de ayudar a estas personas. Por ejemplo, para quienes sólo tienen un retraso leve, un entrenamiento en lectura y otras asignaturas básicas, en asuntos económicos, y en habilidades laborales, puede ayudarles a convertirse en miembros independientes y productivos de su comunidad. El entrenamiento dirigido a personas con retraso moderado y grave debe tener necesariamente objetivos más limitados y orientados fundamentalmente aldesarrollo y el cuidado de sí mismo, y otras habilidades como hábitos higiénicos (Wilder et al., 1997), que les permitan funcionar adecuadamente y poder colaborar con su familia (por ejemplo, Heller, Miller y Factor, 1997), o con suinstitución. El simple hecho de aprender hábitos higiénicos y ser capaz de comer y vestirse adecuadamente por sí mismo, puede suponer la diferencia entre poder permanecer en el hogar, o ser internado en una institución.En la actualidad, en los Estados Unidos probablemente haya menos de 80000 personas ingresadas en instituciones para retrasados mentales, menos de la mitad que hace cuarenta años. E incluso muchas de las personas con un retraso más grave están aprendiendo a cuidar parcialmente de sí mismos (Bouras y Holt, 2000; Maclean, 1997; McDonnell etal., 1993). Estos avances re?ejan por una parte el optimismo que impregna el ambiente y, en muchos casos, las nuevas leyes y decisiones judiciales que amparan los derechos de las personas con retraso mental y de su familia. Un ejemplo notable es la Ley 94-142, aprobada por el Congresode EE.UU en 1975, y modi?cada varias veces desde entonces (véase Hayden, 1998). Este estatuto, denominado LeyPara La Educación De Los Niños Desfavorecidos, establece el derecho de las personas con retraso mental a recibir educación por parte de los poderes públicos, y en un entorno lo menos restrictivo posible.Durante la década de los 70 se produjo un rápido incremento de formas alternativas de atención para personas con retraso mental (Tyor y Bell, 1984). Por ejemplo, la utilización de instalaciones descentralizadas dirigidas a la evaluación y el entrenamiento a corto plazo; pequeños hospitales privados especializados en técnicas de rehabilitación; casas de acogida dependientes del ayuntamiento;casas de asistencia para los más mayores; la ubicación de los niños con un retraso grave en un entorno familiar enriquecido; y diversas formas de apoyo a la familia. Durante las últimas tres décadas hemos asistido a un aumento de formas alternativas de vida para estos ciudadanos, que dejan obsoletas (y con frecuencia llevan al cierre) muchas instituciones públicas anteriormente dedicadas exclusivamente a este tipo de atención
EDUCACIÓN E INTEGRACIÓN. Generalmente, los procedimientos educativos y de entrenamiento están orientados a la organización de determinadas áreas de desarrollo,como el aseo personal, la conducta social, capacidades académicas básicas y (para los adultos con retraso) habilidades laborales sencillas (véase Forness y Kavale, 1993). Dentro de cada área, las habilidades especí?cas se descomponen enelementos más simples que deben aprenderse y reforzarse,antes de pasar a conductas más complejas. Este entrenamiento que avanza paso a paso tiene la ventaja de que ofrecea estas personas múltiples experiencias de éxito, lo que contribuye a un progreso muy importante incluso en casos que previamente se habían considerado desesperados (véaseMcDonnell et al., 1993).Por lo que concierne a los niños con un retraso leve,una cuestión importante radica en cuál es la mejor manera de escolarizarlos. Muchos de estos niños se desarrollan mejor cuando asisten a clases normales. Por supuesto, esta estrategia denominada integración, exige una cuidadosa plani?cación, y una gran habilidad por parte del profesor,que además debe poseer una actitud muy positiva (Hanra-han, Goodman, y Rapagna, 1990; Kozleski y Jackson, 1993;Stafford y Green, 1993).
PLANIFICACIÓNDE PROGRAMAS DE AYUDA A NIÑOS Y ADOLESCENTES
En nuestra anterior exposición de algunos de los trastornos de la infancia y la adolescencia, hemos destacado la amplia gama de tratamientos disponibles, así como las importantes diferencias en sus resultados. Para concluir este capítulo,vamos a exponer ciertos factores asociados con el tratamiento de niños y adolescentes, y que pueden in?uir sobre el éxito de la intervención.
Factores específicos en el tratamientode niños y adolescentes
El tratamiento de salud mental, la psicoterapia y la terapia de conducta, pueden resultar tan e?caces con los niños y adolescentes como con los adultos (Kazdin, 1998; Steiner,1996),si bien los tratamientos realizados en estudios de laboratorio han resultado más e?caces que los tratamientos realizadosen «el mundo real» (Weisz, Donenberg, et al., 1995; véase losapartados Avances en la práctica 16.1 y 16.2). Por lo que concierne al tratamiento de niños y adolescentes es necesario tener en cuenta una serie de factores especí?cos.
LA INCAPACIDAD DE LOS NIÑOS PARA BUSCAR AYUDA. Los niños con mayores alteraciones emocionales y que necesitan ayuda no están en posición de buscarla por sí mismos, ni tan siquiera de trasladarse por sus propios medios a la clínica. Así pues, al contrario de lo que sucede con los adultos, el niño depende de sus padres para buscar ayuda. Los adultos deberían darse cuenta de cuándo necesita el niño ayuda profesional, y tomar la iniciativa para obtenerla. Sin embargo, muchas veces eluden esa responsabilidad.La ley identi?ca cuatro ámbitos en los que está permitido aplicar un tratamiento aun sin el consentimiento delos padres: (1) respecto a menores con cierta madurez (aquienes se considera capaces de adoptar decisiones respecto a sí mismos); (2) en el caso de menores emancipados(que viven independientemente de sus padres); (3) en situaciones de emergencia; y (4) en situaciones en las que el juez ordena el tratamiento. Por supuesto muchos niños acceden a un tratamiento como consecuencia de indicaciones por parte de la escuela, de actos delincuentes o de abusos por parte de los padres.
ELEMENTOS DE VULNERABILIDAD QUE SITÚAN A LOS NIÑOS EN RIESGO DE DESARROLLAR PROBLEMAS EMOCIONALES.
Los niños y jóvenes que sufren la violencia tienen un importante riesgo de desarrollar trastornos psicológicos (Buka, Stichick, et al., 2001). Por otra parte, muchas familias generan un entorno indeseable para su desarrollo (Ammerman et al., 1998). Las investigaciones han demostrado que una cuarta parte de los niños americanos podría estar viviendo en un entorno inadecuado, y que el 7,6 por ciento de los jóvenes norteamericanos reconocen haber pasado al menos una noche en un albergue de bene?cencia, o en un edi?cio abandonado (Ringwalt, Greene, etal., 1998). Este tipo de experiencias infantiles perturbadoras, son un factor de riesgo para sufrir problemas posterio-res. Por ejemplo, un estudio epidemiológico (Susser, Moorey Link, 1993) puso de mani?esto que el veintitrés por ciento de los vagabundos de la ciudad de Nueva York dijeron que de niños se habían criado sin hogar, mientras que otro estudio realizado por Caudill y sus colaboradores (1994)informó que los hijos de padres con un historial de abuso de sustancias tenían el doble de riesgo de sufrir un trastorno de personalidad antisocial.Los niños que se desarrollan en hogares problemáticos tienen un doble perjuicio. No sólo están en desventaja por las influencias ambientales negativas (Crouch yMilner, 1993), sino que además sus padres no se preocupan de buscar ayuda ni, llegado el caso, participan activamente en un programa de tratamiento (González,Pitts, et al., 2000).Es necesario ser capaz de reconocer las conductas de alto riesgo y las condiciones de vida dañinas (Harringtony Clark, 1998). Por ejemplo, hay algunas conductas,como tener relaciones sexuales, la delincuencia y consumir drogas y alcohol, que pueden colocar a los jóvenes en un gran riesgo de desarrollar posteriores problemas emocionales. Por otra parte, el abuso físico o sexual, eldivorcio de los padres, los problemas familiares y la carencia de hogar (Cauce, Paradise, et al., 2000) pueden generar en los jóvenes un gran estrés emocional y conductas inadaptadas (véase el apartado El mundo que nos rodea 8.1 de la página 277, sobre los trastornos ficticios por poderes, y el apartado El mundo que nos rodea 16.3 dela página 556). Dodge, Lochman, y sus colaboradores(1997) encontraron que los niños que provenían de hogares con una disciplina férrea y que sufrían abusos físicos, tenían una mayor probabilidad de comportarse de manera agresiva.
ES TAN IMPORTANTE TRATAR A LOS PADRES COMO A LOS NIÑOS. Dado que muchos de los trastornos de conducta especí?cas de la infancia suelen aparecer en el seno de interacciones familiares patológicas, donde los padres también suelen tener problemas psiquiátricos(Johnson, Cohen, et al., 2000), resulta esencial que no sólo los niños sino también sus padres reciban tratamiento. De hecho, muchas veces el programa de tratamiento debe ir dirigido por completo a los padres, como ocurre en los casos de abuso infantil.Por lo tanto, cada vez más el tratamiento de los niños incluye también la terapia familiar, donde padres y hermanos participan también en todas las etapas del programa.Muchos terapeutas han descubierto que resulta muy difícil implicar a los padres en el proceso de tratamiento. Las obligaciones laborales, así como el rechazo al niño, suele di?cultar este tipo de tratamiento (Gaudin, 1993), sobre todo en el caso de familias pobres con di?cultades económicas de transporte.Así pues, tanto los factores económicos como los familiares contribuyen a determinar qué niños con problemas recibirán ayuda.
POSIBILIDAD DE UTILIZAR A LOS PADRES COMO AGENTES DE CAMBIO. En esencia, es posible utilizar a los padres como agentes de cambio, entrenándolos en técnicas que les permitan ayudar a sus hijos. Por regla general este tipo de entrenamiento intenta ayudar a los padres a comprender el trastorno de conducta de sus hijos,enseñarles a reforzar la conducta adaptativa, y a retirar el reforzamiento de la conducta indeseable. Cuando los padres intentan ayudar a sus hijos y les preocupa su bienestar, los resultados de este tipo de estrategia son muy positivos (Forehand, 1993; Webster-Stratton, 1991). Kaz-din, Holland y Crowley (1997) han descrito cierto número de impedimentos que pueden hacer que los padres se desentiendan de la terapia. Por ejemplo, un entorno desfavorecido, padres antisociales, o padres que soportan un gran estrés, son circunstancias relacionadas con un abandono prematuro del tratamiento.
EL PROBLEMA DE COLOCAR AL NIÑO FUERA DE LA FAMILIA. La mayoría de los ayuntamientos disponen de instalaciones juveniles que, por el día o por la noche, están preparadas para proporcionar protección y cuidados a las víctimas de abandono, abuso, negligencia y problemas relacionados. Según cual sea la situación en el hogar y las necesidades especiales del niño,éste podrá volver con sus padres,o quizá se le instale en algún otro sitio. En este último caso,suele recurrirse a cuatro tipos de solución: (1) casas de acogida, (2) instituciones privadas dedicadas al cuidado de los niños, (3) instituciones públicas, y (4) casas de familiares del niño. En un momento dado, más de medio millón de niños están viviendo en alguna de estas situaciones.Evidentemente, la calidad que tenga el nuevo hogar del niño será un determinante crucial para que sus problemas puedan aliviarse o empeorar, y hay pruebas que sugieren que las casas de acogida en una familia tienen efectos más positivos que las casas de acogida en grupo (Chambelin yReid, 1998). Aunque siempre se intenta supervisar la nueva situación del niño, se han dado casos de maltrato en su nuevo hogar (Dubner y Mota, 1999; Wilson, Sinclair, yGibbs, 2000). En los casos de abuso infantil, abandono, o algún problema grave de conducta que los padres no pueden controlar, se asume que la única acción posible es sacaral niño de la casa y encontrarle un alojamiento temporal.Dado que el hogar del niño resulta tan poco aceptable para su desarrollo, se tiene la esperanza de que un entorno familiar más estable pueda ser positivo para el niño. Sin embargo, cuando se saca a un niño de su casa y se le ubica en una institución (que inmediatamente intenta que cambie de conducta), o en una serie de casas de acogida (que en realidad no son su hogar), es posible que el niño se sienta rechazado por sus propios padres, por sus nuevos cuidadores, desarraigado, inseguro, solitario y amargado.Por esa razón, la tendencia actual es la de una plani?cación permanente. Se comienza intentando por todos los medios mantener unida a la familia, y proporcionar a los padres el apoyo y la orientación necesaria para que puedan criar adecuadamente a su hijo. Si esto no fuera posible,entonces se intenta liberar legalmente al niño de sus padres,para que pueda ser adoptado por otra familia lo antes posible. Esto, por supuesto, signi?ca que los poderes públicosnecesitan disponer de equipos de trabajo especialmente entrenados, y dotados de los su?cientes recursos. En efecto,los niños y los adolescentes adoptados en casas de acogida suelen necesitar más servicios de salud mental que el resto de los niños (Reis, Zito, et al., 2001)
LA UTILIDAD DE INTERVENIR ANTES DE QUE LOS PROBLEMAS SE AGRAVEN. Durante los últimos veinticinco años, una preocupación básica de muchos investigadores y clínicos ha sido identi?car lo antes posible a los niños en situación de riesgo, para ofrecerles ayuda inmediata (Athey, O´Malley, et al., 1997). En vez de esperar hasta que desarrollen problemas psicológicos graves, los psicólogos están intentando identi?car aquellos aspectosde la vida de los niños que pueden generar o mantener conductas problemáticas y, en su caso, intervenir antes de que se haya producido una alteración grave del desarrollo(Cicchetti y Toth, 1998). El trabajo de Steele y Forehand(1997) ilustra este tipo de estrategia. Estos investigadores encontraron que los niños cuyos padres sufrían una enfermedad médica crónica (los padres tenían hemo?lia, ymuchos eran VIH positivo), eran más vulnerables a desa-rrollar problemas psicológicos y conducta de evitación,especialmente cuando la relación entre el padre y el niño era insu?ciente. Los síntomas que padecían los niños estaban asociados con la depresión del padre. Los investigadores llegaron a la conclusión de que los clínicos pueden ser capaces de disminuir el impacto de la enfermedad crónica de los padres, si pueden fortalecer la relación entre el padre y el hijo, y disminuir la tendencia del niño a las estrategiasde evitación.Tal y como se dijo en el Capítulo 5, otro tipo de inter-vención temprana se orienta hacia quienes han sufrido un trauma o un desastre, como un huracán, un accidente,haber sido tomado como rehén, etc. Tanto los niños como los adolescentes suelen necesitar apoyo y atención considerables para poder soportar estos acontecimientos traumáticos, demasiado frecuentes en el mundo en que vivimos. Es posible implantar terapias psicológicas individuales y en pequeño grupo (Gillis, 1993), o programas de apoyo en el colegio (Kingman, 1993), para reducir al máximo los síntomas post-traumáticos.Las intervenciones tempranas tienen el doble objetivo de disminuir la circunstancia estresante en la vida del niño,pero también de fortalecer sus mecanismos de afrontamiento. Eso puede reducir la incidencia e intensidad de los desajustes posteriores, evitando así problemas tanto para el individuo como para la sociedad. Parece claro que sólo es posible cubrir las necesidades de los niños cuando existen adecuados recursos preventivos y de tratamiento, disponibles para todos aquellos que los necesiten.
Programas de defensa del menor
En la actualidad en los Estados Unidos hay setenta millones de personas menores de dieciocho años (Oficina DelCenso, 2001). Lamentablemente, tanto los programas de tratamiento como los de prevención resultan inadecuados para enfrentarse con todos los posibles problemas psicológicos de los niños y los adolescentes. En 1989, la Asamblea General De Las Naciones Unidas adoptó la Convención DeLos Derechos Del Niño, que aportó una definición muy detallada de esos derechos, en el ámbito político, económico, social y cultural. Este reconocimiento internacional de los derechos de los niños puede tener un enorme impacto para promover un tratamiento humano (Wilcoxy Naimark, 1991). Sin embargo, en el mejor de los casos, la implantación de estos ideales en la práctica resulta bastante difícil.En los Estados Unidos, se está llevando a cabo una estrategia basada en la defensa de la salud mental del niño.Los programas de defensa intentan ayudar a los niños a que reciban servicios que necesitan, pero que suelen estar fuerade su alcance. Sin embargo, muchas veces hay una excesiva fragmentación en este tema. Por esa razón, la defensa de los niños suele resultar muy frustrante y difícil de conseguir(Zigler y Hall, 2000).En el ámbito extra gubernamental, los esfuerzos dirigidos a la defensa de los niños han estado apoyados sobretodo por fundaciones privadas como la Fundación DeDefensa De Los Niños, una ONG con sede en WashingtonDC. Generalmente no dispone de profesionales de salud mental. Sin embargo, en la actualidad existe una mayor implicación interdisciplinar para conseguir programas de defensa de los niños que sean e?caces (Carlson, 2001; Sin-ger y Singer, 2000).Aunque este tipo de programas han realizado importantes avances para mejorar las condiciones de los niños con alteraciones mentales, todavía persiste una gran cantidad de confusión, incoherencia e incertidumbre (Beemany Edelson, 2000), y todavía hay una enorme necesidad de mejorar la disponibilidad de servicios de salud mental para los niños (Carlson, 2001). Si es posible mantener la dirección y el ímpetu de estos esfuerzos, y además se les suministra el apoyo financiero necesario, sería posible mejorar de manera sustancial el entorno psicológico de los niños.
SUMARIO:
Hasta hace poco tiempo los niños eran considerados como «adultos en miniatura». Así pues, hasta la segunda mitad del siglo XX no hemos dispuesto de un sistema de clasificación diagnóstica centrado de manera explícita sobre losproblemas especiales de los niños.• En este capítulo, hemos seguido el sistema de clasificación del DSM-IV-TR para ofrecer una descripción clínica de una amplia gama de problemas de conducta en la infancia.• El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es uno de los problemas de conducta más habituales de la infancia. En este trastorno, el niño pone de manifiesto una conducta impulsiva y muy activa, que interfiere con su capacidad para terminar una tarea.• Las principales estrategias para el tratamiento de los niños hiperactivos son las medicinas y la terapia de conducta. La utilización de ciertas medicinas como las anfetaminas, está sujeta a gran controversia. La terapia conductual,especialmente los métodos cognitivo-conductuales, se ha mostrado muy eficaz para modificar la conducta de los niños hiperactivos.• Los niños con un trastorno de conducta realizan actos agresivos o antisociales de manera persistente. Las posibles causas de un trastorno de conducta incluyen los factores biológicos, una patología personal, pautas familiares y relaciones con los compañeros.• Los niños que sufren de trastornos de ansiedad odepresivos no suelen causar problemas a los demás por conductas agresivas. Por el contrario,suelen mostrarse temerosos, tímidos, retraídos einseguros, y tienen dificultades para adaptarse a las demandas de su entorno.• Los trastornos de ansiedad están caracterizados por una enorme angustia, retraimiento yconductas de evitación. Una posible causa pueden ser ciertas relaciones familiares que generan ansiedad e impiden al niño desarrollar capacidades de afrontamiento más adaptativas.• Otros trastornos de la infancia consisten en problemas de conducta que se caracterizan por un único síntoma, y no por un conjunto d diversos problemas. Estos síntomas aislados pueden ser la enuresis, la encopresis, el sonambulismo o los tics.• Los niños autistas muestran una conducta muy inadaptada durante sus primeros años, que impide que se desarrollen psicológicamente de manera adecuada.• No ha sido posible normalizar la conducta de losniños autistas mediante tratamiento, si bien es cierto que están surgiendo nuevas técnicas de modificación de conducta, que están mejorando el funcionamiento de los niños autistas cuya inadaptación es menos intensa.• Cuando se produce un deterioro orgánico del cerebro de carácter grave antes de los dieciocho años de edad, el tipo de deficiencias cognitivas y conductuales que conlleva, se denominan retraso mental. Algunos tipos de retraso mental, que oscilan de moderado a severo, pueden ser el síndrome de Down, la fenilcetonuria y ciertas anomalías craneales.• Las causas orgánicas sólo explican el veinticinco por ciento de los casos de deficiencia mental. El diagnóstico de retraso mental, sea cual sea su origen, se codifica en el Eje II del DSM-IV-TR.• Los trastornos específicos de aprendizaje son aquellos en los que la dificultad está limitada a un ámbito restringido, principalmente relacionado con habilidades académicas tales como la lectura.La capacidad cognitiva general puede ser normal oincluso superior.• Los trastornos de aprendizaje producen una gran confusión y frustración, tanto en la víctima como en su familia, la escuela y los profesionales clínicos.• Hemos revisado cierto número de posibles causas de los trastornos de la infancia y la adolescencia.Si bien es posible que exista una predisposición genética, no lo es menos la importante contribución de la psicopatología de los padres, la ruptura de la familia y las circunstancias estresantes (como la muerte de un padre, el abandono o el abuso del niño).• Las investigaciones más recientes han subrayado la importancia de múltiples factores de riesgo en el desarrollo de psicopatologías.• Existen problemas especiales y oportunidades especiales para el tratamiento de los trastornos de la infancia. Cada vez crece más la necesidad de programas de prevención y tratamiento de los niños. Por desgracia la financiación necesaria para este tipo de servicios todavía es escasa, por lo que los programas destinados a mejorar el entorno psicológico de los niños están en una situación incierta.