Capitulo 17:
Terapia.
UNA VISIÓN GENERAL DEL TRATAMIENTO
¿Por qué se busca una terapia?
¿Quién proporciona los servicios psicoterapéuticos?
La relación terapéutica
MEDIR EL ÉXITO DE LA PSICOTERAPIA
Objetivar y cuantificar el cambio¿Se habría producido el cambio de todas maneras?
¿Puede resultar perjudicial la terapia?
¿QUÉ ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DEBEN UTILIZARSE?
Tratamientos validados empíricamente
¿Medicación o psicoterapia?
Tratamientos combinados
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS DE TRATAMIENTO
Fármacos antipsicóticos
Fármacos antidepresivos
Fármacos ansiolíticosLitio y otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo
Terapia electro-convulsiva
Neurocirugía
ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS DE TRATAMIENTO
Terapia de conducta
Terapia cognitiva y cognitivo-conductual
Terapias humanistas
Terapias psicodinámicas
Terapia matrimonial y familiar
Eclecticismo e integración
PSICOTERAPIA Y SOCIEDAD
Valores sociales y psicoterapia
Psicoterapia y diversidad cultural.

La mayoría de nosotros hemos experimentado algún momento o situación en que nos ha servido de gran ayuda poder hablar de nuestros problemas con un familiar o un amigo. La mayoría de los terapeutas, como todo buen oyente, se muestran receptivos, afectuosos y empáticos, y adoptan una estrategia que de no juzgar a la persona que tienen delante.Pero la terapia consiste en algo más que dar a una persona la oportunidad de hablar de sus problemas. Los terapeutas también aportan a la relación con sus clientes una serie de intervenciones psicológicas diseñadas para promover en su paciente una nueva comprensión, conducta, oambas cosas. De hecho, lo que distingue a la terapia profesional de una relación de ayuda más informal, es precisamente el hecho de que dichas intervenciones se plani?can de manera deliberada y sistemática, y están orientadas por determinadas concepciones teóricas.
UNA VISIÓN GENERALDEL TRATAMIENTO
La idea de que las personas con problemas psicológicos pueden cambiar —esto es, pueden aprender formas más adaptadas de percibir, evaluar y actuar— es la idea básica del cualquier tipo de psicoterapia. Sin embargo, no resulta nada fácil conseguir que se produzcan esos cambios. A veces la concepción del mundo y de sí mismo que tiene una persona están distorsionadas como resultado de una relación patológica temprana que ha sido reforzada por años de experiencias vitales negativas. En otros casos, un funcionamiento laboral, matrimonial o social, poco satisfactorio o inadecuado, exigen cambios radicales en la situación vital de esa persona, además de la propia psicoterapia. En ocasiones puede que la persona encuentre más sencillo soportar con resignación sus problemas, que correr el riesgo de adoptar un estilo de vida diferente. La terapia también requiere tiempo. Ni siquiera el terapeuta más experimentado y habilidoso puede deshacer en un breve período de tiempo la historia pasada de una persona y prepararla para afrontar de manera adecuada su situación vital. La terapia no ofrece transformaciones mágicas. Sin embargo, supone una esperanza incluso para los trastornos mentales más graves. De hecho, al contrario de lo que suele pensarse, la psicoterapia puede resultar mucho menos costosa a largo plazo que cualquier otro modo alternativo de intervención (Gabbardet al., 1997).Se ha estimado que existen varios centenares de estrategias terapéuticas, que varían desde el psicoanálisis hasta la meditación Zen. Sin embargo, el tiempo que vivimos exige que se demuestre empíricamente la e?cacia de cada tratamiento. En este capítulo vamos a explorar algunos de los enfoques de tratamiento,tanto psicológicos como farmacológicos, más ampliamente utilizados en la actualidad.

¿Por qué se busca una terapia?
Los problemas y motivaciones para solucionarlos de las personas que buscan terapia varían de manera considerable.Quizá los candidatos más obvios a recibir tratamiento psicológico son quienes sufren de manera repentina una situación de gran estrés, como un divorcio o el desempleo —y que pueden sentirse abrumados por una crisis que no se ven capaces de manejar por sí mismos—. Estas personas suelen sentirse muy vulnerables, están abiertas al tratamiento psicológico y motivadas para modi?car sus insoportables estados mentales actuales. En tales situaciones, esas personas pueden mostrar una mejoría considerable en un breve periodo de tiempo.Otras personas comienzan una terapia de manera mucho más indirecta. Puede que hayan consultado a un médico por un dolor de cabeza o de estómago, y que éste les haya dicho que no tienen ningún trastorno físico que justi?que esedolor. Estas personas suelen resistirse inicialmente a la idea de que sus síntomas físicos tengan una causa emocional. La motivación para comenzar un tratamiento di?ere mucho entre diferentes personas. Las reticencias tienen diverso origen —por ejemplo, un alcohólico cuya esposa le ha amena-zado con o divorciarse a menos que siga una terapia, o un supuesto delincuente cuyo abogado le aconseja que puede obtener ventajas en el juicio si «comienza una terapia»—. En general, los varones son más reticentes que las mujeres para comenzar una terapia, probablemente por las mismas razones por las que se resisten a preguntar una dirección cuando se encuentran perdidos (Real,1997; Shay, 1996). Muchos padres malhumorados acuden con sus hijos al terapeuta quejándose de la «conducta incontrolable» de sus hijos, que ellos consideran como algo independiente del contexto familiar,una «manera de ser» de sus hijos. Con frecuencia, esos mismos padres pueden quedar estupefactos, y negarse a reconocer su papel de modelo de la conducta de sus hijos.Otras personas que comienzan una terapia han sufrido un estrés psicológico durante mucho tiempo, y tienen un alarga historia de inadaptación. Puede que hayan tenido problemas interpersonales, como por ejemplo la incapacidad para encontrarse cómodos en la intimidad, o que sean susceptibles a un estado de ánimo de decaído, que no son capaces de eliminar. La infelicidad crónica y la incapacidad para sentirse con?ado y seguro pueden impulsarles a buscar ayuda. Estas personas comienzan el tratamiento con una gran motivación, pero a medida que avanza la terapia sus pautas persistentes de conducta inadaptada pueden generar grandes resistencias, con las que deberá enfrentarse el terapeuta. Porejemplo, un paciente narcisista que anticipa los elogios y la admiración por parte de su terapeuta puede quedar desencantado y mostrarse hostil cuando no llegan tales alabanzas.Un último grupo de personas que comienza una terapia tienen problemas que podrían considerarse como relativamente normales. Esto es, parecen tener éxito, estabilidad económica, una familia que les acepta y les da cariño, y han conseguido muchos de sus objetivos en la vida. Así pues comienzan una terapia no por una desesperación personal o algún problema interpersonal, sino porque tienen la sensación de que no han vivido de acuerdo con sus propias expectativas, y que no han sido capaces de alcanzar su propio potencial. Estas personas, dado que tienen problemas mucho más manejables que los demás, llegan a conseguir avances importantes en su desarrollo personal.Sin embargo, la psicoterapia no sólo es adecuada para personas con problemas tan claramente de?nidos, un elevado nivel de motivación, o con capacidad para percatarse de sus propios problemas. La intervención psicoterapéutica también se ha aplicado a una amplia variedad de problemas crónicos. Incluso el paciente psicótico más gravemente trastornado puede bene?ciarse de una relación terapéutica que tenga en cuenta su nivel de funcionamiento y mantenga objetivos terapéuticos asequibles a sus capacidades actuales(por ejemplo, véase Hogarty et al., 1997a; 1997b; Kendler,1999).Debe quedar claro que no existe un paciente «típico»ni, como tendremos ocasión de comprobar, una terapia«modelo». Ningún tipo de terapia actual se puede aplicar por igual a todo el mundo, y cualquier terapia estándar puede arrogarse cierto nivel de éxito. La mayoría de los estudiosos están de acuerdo en que ciertas variables características de los pacientes, como la motivación o la gravedad del problema, son muy importantes para determinar el resultado de la terapia (Gar?eld 1994; Lambert y Bergin, 1994;Rounsaville, Weisman, y Prusoff, 1981). Como tendremos ocasión de comprobar, cualquier terapia tendrá más éxito cuando el terapeuta tiene en cuenta las características especí?cas de un paciente.

¿Quién proporciona los servicios psicoterapéuticos?
Tradicionalmente miembros de diferentes profesiones han ofrecido consejo y consuelo a personas con malestar emocional. Los médicos, además de ocuparse de los problemas físicos de sus pacientes, con frecuencia se convierten también en consejeros emocionales. Muchos médicos han aprendido a reconocer los problemas psicológicos de sus pacientes, con el ?n de poder remitirlos a psicólogos y psiquiatras.Otro grupo profesional que trabajaba habitualmente con problemas emocionales son los clérigos. Un pastor, un sacerdote o un rabino, suele ser el primer profesional al que acude una persona con una crisis emocional. Si bien es cierto que algunos clérigos tienen una formación especí?ca en salud mental, la mayoría están obligados a limitar su asesoramiento al ámbito religioso y espiritual, y no deberían intentar proporcionar psicoterapia. Lo más oportuno, igual que hacen los médicos de familia, es aprender a reconocer aquellos problemas que requieren un tratamiento profesional, con el ?n de remitir a las personas que los padecen a los especialistas en salud mental.Los tres tipos de profesionales de la salud mental que suelen brindar tratamiento psicológico son los psicólogos clínicos, los psiquiatras y los trabajadores de psiquiatría social. En el Capítulo 1 hicimos una breve descripción de estos profesionales (véase El mundo que nos rodea 1.3 de la pá-gina 10). Además de psicoterapia, la cuali?cación de los psiquiatras les permite prescribir fármacos psicoactivos y administrar otros tipos de tratamiento médico, como puede ser la terapia electro-convulsiva.En una clínica o un hospital (al contrario de una consulta privada) es posible utilizar una amplia gama de procedimientos médicos, psicológicos y sociales. Esta gama abarca desde los fármacos y la psicoterapia de grupo, hasta visitas en la casa, en la escuela o en el trabajo, que intentan modi?car las condiciones adversas de la vida de un cliente—por ejemplo, ayudando al profesor a comportarse de manera más comprensiva con las necesidades de un niño—.Con frecuencia eso resulta tan trascendental como el tratamiento directamente dirigido a la modi?cación de la conducta o la personalidad del paciente.La voluntad de utilizar diversos procedimientos se pone de mani?esto en la frecuente utilización de equipos de trabajo para la evaluación, el tratamiento, y sobre todo en los tratamientos de grupo y en los contextos institucionales.Dicha estrategia implica de manera ideal el esfuerzo coordinado de médicos, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud mental. También resulta de una importancia cardinal la práctica actual de proporcionar el tratamiento en el ámbito de la comunidad. En vez de considerar el desajuste como una desdicha privada, lo que no hace tanto tiempo garantizaba el con?namiento en un hospital mental lo más lejano posible, dicha estrategia integra los recursos de la familia y la comunidad en el proceso de tratamiento.
La relación terapéutica
La relación terapéutica proviene de lo que tanto el cliente como el terapeuta aportan a la situación. El resultado de la psicoterapia depende normalmente de si el cliente y el terapeuta han sido capaces de conseguir una alianza de trabajo productivo (Horvath y Greenberg, 1994; Krupnick et al.,1996). La principal contribución del paciente es su motivación. Los pacientes que se comportan de manera pesimista sobre su probabilidad de recuperarse, o que son ambivalentes respecto a su disposición a afrontar sus problemas, responden peor al tratamiento (por ejemplo, Mussell et al., 2000)

LA ALIANZA TERAPÉUTICA. El establecimiento de una e?caz «alianza de trabajo» entre el paciente y el terapeuta, se considera esencial para el éxito del tratamiento.
Nuestra propia experiencia con?rma esa observación, que coincide con la literatura de investigación. El avance de los pacientes en su tratamiento está estrechamente relacionado con la ?rmeza de dicha alianza (Barber et al., 2000; Martinet al., 2000). En un sentido muy real, la relación con el terapeuta resulta terapéutica por derecho propio.Si bien las de?niciones pueden variar, sus elementos clave son (1) una sensación de estar trabajando cooperativamente, (2) un acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos y a los pasos que seguirá la terapia, y (3) un vínculo afectivo entre ambos (véase Constantino et al.,2001; Martín et al., 2000). También es importante una comunicación abierta. No cabe duda de que esto se ve facilitado por las experiencias compartidas. A veces pueden ocurrir malentendidos, como ilustra el siguiente caso: La señora Corrales, una portorriqueña de setenta años, llegó a la clínica de salud mental remitida por el sacerdote de su parroquia. La señora Corrales no tenía amigos en su barrio.Había emigrado de Puerto Rico ocho años antes, para vivir con sus dos hijos y con una hija de cuarenta y cinco años soltera y con un retraso mental leve. Dos años atrás sus hijos se habían mudado a una ciudad cercana en busca de un trabajo mejor. La señora Corrales vivía con su hija, que no hablaba inglés ni tampoco tenía trabajo. Entre otras preguntas, la terapeuta latinoamericana le preguntó si la pérdida de peso se debía a una pérdida de apetito, a lo que la señora respondió sarcásticamente «¡No, he perdido los dientes, no el apetito! ¡Eso eslo que más me fastidia!». En efecto, a la señora Corrales apenas le quedaban dientes en la boca. Aparentemente, sus conversaciones con el sacerdote (un norteamericano que había aprendido a hablar español durante su estancia en una misión de Latinoamérica, y que era sensible al quebranto que suponía la emigración), se había centrado sobre los perjuicios emocionales que la señora pudiera haber sufrido debido al distanciamiento de sus hijos. El sacerdote creía que esa era la causa de su «depresión ansiosa». Aunque bien intencionado, se había equivocado en los aspectos prácticos. La señora Corrales no tenía seguro dental, y por lo tanto no había podido costearse una dentadura nueva (adaptado de Falicov, 1998, p. 255).

OTROS ASPECTOS QUE MEJORAN EL EFECTO DE LA TERAPIA.
Como ya se ha dicho, la motivación del paciente para cambiar resulta un elemento crucial para determinar la calidad de la alianza terapéutica, y por ende el nivel de éxito de la terapia. Un clínico astuto debe ser cauteloso antes de aceptar a un paciente poco motivado. No todos los pacientes están preparados para sufrir las incomodidades temporales que puede suponer una terapia. Como ya se ha mencionado anteriormente, muchos hombres se resisten a aceptar las condiciones que impone una buena terapia, como puede ser la necesidad de informar de sus más íntimos sentimientos (Real, 1997; Shay, 1996).Casi tan importante como la motivación son las expectativas de éxito del paciente. Frecuentemente estas expectativas son su?cientes por sí mismas para conseguir una mejoría importante (Fisher y Greenberg, 1997a; Frank, 1978;Lambert et al., 1986); esto puede deberse a que los pacientes que confían en la e?cacia de la terapia se implican más y mejor en el proceso (Meyer et al., 2002). De la misma manera que muchas veces un placebo es su?ciente para reducir el dolor de una persona que piensa que está tomando una medicina, también quien espera que la terapia sea efectiva probablemente se bene?ciará de cualquier método terapéutico que se utilice. La otra cara de la moneda es que si el terapeuta no es capaz de inspirar con?anza a su paciente,comprometerá también la e?cacia del tratamiento.Un terapeuta suele intentar que los individuos lleguen a concebirse a sí mismos y a la situación en la que viven deuna manera más objetiva, esto es, que adopten una perspectiva diferente. Además, la mayoría de las situaciones terapéuticas también ofrecen un entorno protector, en el que el paciente puede practicar nuevas formas de sentir y actuar, lo que le permitirá desarrollar gradualmente tanto el coraje como la habilidad necesarios, para actuar de manera más e?caz y satisfactoria.Para conseguirlo, el terapeuta debe ser capaz de conseguir que su paciente deje de realizar conductas poco funcionales, y que las sustituya por otras más apropiadas. Ni que decir tiene que debe ser lo su?cientemente ?exible como para recurrir a diversos estilos de interacción. Una terapia e?caz dependerá, al menos en parte, de que se produzca una buena química entre paciente y terapeuta (Talleyet al., 1990). Así pues, la propia personalidad del terapeuta constituye necesariamente un factor de cierta importancia para determinar el resultado de la terapia, al margen de su formación profesional o del tratamiento que adopte (Beu-tler et al., 1994; Blatt et al., 1996a; Lambert, 1989). Por ejemplo, un terapeuta que de manera inadvertida peroconstante se encarga de resolver los problemas de sus pacientes, tendrá di?cultades considerables cuando intente trabajar con personas con un trastorno de personalidad dependiente, que muestran una escasa autonomía personal.
REVISION: Qué profesionales son los más capacitados para ofrecer ayuda a las personas con un malestar psicológico? ¿En qué tipo de situación tiene lugar el tratamiento?• ¿Qué factores son determinantes para la eficacia de la terapia?

MEDIR EL ÉXITODE LA PSICOTERAPIA
Evaluar el éxito de un tratamiento no siempre es tan fácil como puede pensarse. La estimación de la mejoría de un paciente suele depender de alguna de las siguientes fuentes de información: (1) la impresión subjetiva de que se ha producido un cambio, (2) el reconocimiento por parte del paciente de que se ha producido un cambio, (3) los informes procedentes de la familia o amigos del paciente, (4) la comparación de puntuaciones anteriores y posteriores al tratamiento, en una serie de tests de personalidad o de otros instrumentos diseñados para medir facetas relevantes del funcionamiento psicológico, y (5) medidas del cambio en una serie de conductas explícitas. Por desgracia, cada una de esas fuentes de con?rmación tiene sus limitaciones especí?cas.Un terapeuta probablemente no sea el más indicado para juzgar el progreso de un paciente, debido a que al ?n y al cabo no es más que un ser humano que tiende a resaltar sus aciertos y a olvidar sus errores. Por otra parte, lo más probable es que el terapeuta sólo disponga de una muestra muy reducida de conductas (las que exhibe el paciente durante la terapia), a partir de las que hacer su evaluación delcambio. De hecho, a veces los terapeutas pueden llegar a in?ar las tasas de éxito, al aconsejar a los pacientes más recalcitrantes abandonar el tratamiento. El problema de los abandonos suele complicar las investigaciones sobre la e?cacia de un tratamiento. ¿Habría que excluir a estos pacientes de los análisis? Al ?n y al cabo, apenas han recibido tratamiento. ¿O por el contrario hay que incluirlos y contabilizarlos como un fracaso de la terapia? Estas cuestiones están en el núcleo de gran parte de los debates sobre la evaluación de la e?cacia de los tratamientos.Por otra parte, un paciente no es necesariamente una fuente ?able de información sobre el resultado de la terapia.No sólo es posible que piense interesadamente que está mejorando, sino que puede hacerlo también para agradar al terapeuta. Además, ya que muchas veces la terapia requiere una gran cantidad de tiempo, dinero y molestias emocionales, la mera idea de pensar que resulta infructuosa resulta disonante. También la familia y los amigos pueden mostrarse inclinados a «ver» mejorías que están deseando percibir, si bien suelen mostrarse más realistas que el paciente e incluso el terapeuta, en la evaluación del tratamiento.A veces se ha recurrido a una evaluación por un observador independiente, que puede resultar más objetiva que las que puedan realizar tanto el paciente como el terapeuta.Otra medida objetiva que suele utilizarse son los tests psicológicos. Lo que suele hacerse es pedir al paciente que realice una batería de tests antes y después de la terapia, de manera que se asume que cualquier eventual diferencia se deberá a la terapia. Sin embargo, es posible que algunos de los cambios sean en realidad un artefacto, como ocurre con la regresión hacia la media (Speer, 1992), un efecto según el cual las puntuaciones extremas que se miden de manera repetida tienden a aproximarse a la media de su propia distribución, lo que da la falsa impresión de que se está produciendo un cambio real. Además, también es posible que los tests seleccionados se orienten de manera especial hacia las predicciones teóricas del terapeuta o el investigador. Se trata de herramientas que no son necesariamente predictores válidos del cambio que procede de la terapia. Y sin una evaluación de seguimiento, proporcionan muy poca información sobre la duración futura de cualquier tipo de cambio obtenido.

Objetivar y cuantificar el cambio
Ciertos términos como recuperación, una importante mejoría o una mejoría moderada, que se usaban con tanta frecuencia en el pasado, están abiertos sin embargo a considerables diferencias de interpretación. En la actualidad tienden a utilizarse métodos más cuantitativos para medir el cambio. Por ejemplo, el Inventario De Depresión de Beck(una medida de auto-informe de la depresión) y la Escala de Hamilton de la Depresión (un conjunto de escalas que se utilizan para medir la misma cosa), se están convirtiendo casi en una herramienta estándar para la evaluación anterior y posterior al tratamiento de la depresión. Ciertos cambios en una serie de conductas especí?cas que se controlan de manera sistemática, como puede ser la cantidad de veces que un paciente obsesionado con la suciedad se lava las manos, suelen constituir medidas muy válidas del resultado del tratamiento. Este tipo de técnicas, que incluyen el auto-control por parte del paciente, se utilizan de manera muy e?caz, sobre todo por parte de los terapeutas que siguen un modelo conductual o cognitivo-conductual. Sin embargo,incluso en el mejor de los casos siempre existe la posibilidad de que la mejoría pueda atribuirse al tratamiento cuando en realidad sea un efecto placebo, un cambio espontáneo, o deba atribuirse a un cambio que pasa desapercibido en la vida del paciente.
¿Se habría producido el cambio de todas maneras?
En este contexto, resulta pertinente preguntarse qué le ocurre a personas con alteraciones que no siguen ningún tipo de tratamiento. En vista de los múltiples tipos de ayuda que puede recibir una persona, no resulta sorprendente que muchas veces se experimente mejoría sin necesidad de recibir una intervención profesional. En este sentido resulta relevante la observación de que el tratamiento ofrecido por un terapeuta no siempre obtiene mejores resultados que ciertas terapias administradas por no profesionales (Chris-tensen y Jacobson, 1994). Y lo que es más, ciertas formas de psicopatología, como episodios maníacos o depresivos, o trastornos psicóticos breves, muchas veces desaparecen, tanto con tratamiento como sin él. En otros casos ocurre que la mejoría se produce por razones inadvertidas.Pero aunque es posible que muchas personas con trastornos emocionales puedan mejorar sin someterse a psicoterapia, sí es cierto que ésta puede acelerar esa mejoría, o conseguir cambios en la conducta que no se producirían de otra manera (Lambert y Bergin, 1994; Telch, 1981). La mayoría de los investigadores actuales estarían de acuerdo en que la psicoterapia es más e?caz que no recibir tratamiento,y de hecho todas las pruebas que hemos citado a lo largo de este texto con?rman esa idea. La probabilidad de que un paciente se bene?cie de un tratamiento psicológico es, de manera general, impresionante (Lambert y Bergin, 1994).De hecho, la mejoría parece estar en función del número de sesiones terapéuticas que se han recibido. La investigación sugiere que alrededor del cincuenta por ciento de los pacientes ponen de mani?esto un cambio clínicamente signi?cativo después de recibir veintiuna sesiones de terapia.Tras cuarenta sesiones, alrededor del setenta y cinco por ciento de los pacientes ha mejorado (Lambert et al., 2001).En un cuestionario a gran escala realizado por la Unión de Consumidores (véase Seligman, 1995, 1998), la duración de la terapia resultó estar asociada con la mejoría experimentada por los pacientes. Sin embargo, el progreso no siempre se produce de manera suave y lineal. Tang y sus colaboradores han demostrado que entre una y otra sesión puede producirse a veces una «mejoría súbita» (Tang y DeRubeis,1999; Tang et al., 2002). Tales «saltos clínicos» parecen estar provocados por cambios cognitivos o descubrimientos psicodinámicos que los pacientes experimentan en determinadas sesiones críticas.

¿Puede resultar perjudicial la terapia?
El resultado de la psicoterapia no siempre es neutro o positivo. Algunos pacientes pueden resultar perjudicados tras su encuentro con el psicoterapeuta (Lambert y Bergin,1994; Mays y Franks, 1985; Strupp et al., 1977). Según una estimación, en el diez por ciento de los casos la terapia lo único que hace es empeorar el estado del paciente (Lam-bert y Bergin, 1994).Algunos de esos casos pueden ser explicados por rupturas de la alianza terapéutica, algo a lo que Binder y Strupp(1997) denominan «procesos negativos», en los que paciente y terapeuta se embarcan en una espiral de antagonismo.Otras veces puede deberse a la presencia casual de una serie de factores (por ejemplo la incompatibilidad de la personalidad del terapeuta y del paciente). Nuestra impresión, que viene apoyada por ciertas evidencias (Lambert, 1989; Lam-bert y Bergin, 1994), es que algunos terapeutas, probablemente debido a su propia personalidad, no se llevan bien con cierto tipo de pacientes. A la vista de estos factores intangibles, proponemos como responsabilidad del terapeuta(1) supervisar su propio trabajo con sus pacientes para intentar descubrir este tipo de de?ciencias, y (2) remitir a otros terapeutas aquellos pacientes con quienes no se lleven demasiado bien.Un caso especial de perjuicio terapéutico es el problema del sexo entre terapeuta y paciente. Se trata de una conducta absolutamente contraria a la ética. Dado que la relación entre paciente y terapeuta suele ser muy intensa e íntima, no resulta sorprendente que se produzca una atracción sexual. Lo doloroso es la frecuencia con la que esta atracción se convierte en una conducta poco profesional por parte del terapeuta, sobre todo ante el hecho de que casi todos los expertos en la materia coinciden en que estas relaciones casi siempre destruyen a largo plazo el buen funcionamiento de un paciente (Pope et al., 1993). Por lo tanto,cuando un paciente busca una terapia, debe tener la su?ciente cautela como para elegir a un terapeuta de entre la gran mayoría que siguen normas éticas profesionales.
REVISIÓN• ¿Qué estrategias pueden utilizarse para evaluar el éxito de un tratamiento? ¿Cuáles son las ventajas y las limitaciones de esas estrategias?• ¿Las personas que reciben un tratamiento psicológico muestran siempre beneficios clínicos?

¿QUÉ ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DEBEN UTILIZARSE?
Tratamientos validados empíricamente Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo fármaco, es necesario que ésta obtenga la aprobación de la Administración Federal Para Los Alimentos Y Los Fármacos, antes de que pueda venderse en el mercado. Esto signi?ca, entre otras cosas, que es necesario demostrar empíricamente con sujetos humanos que dicho fármaco es e?caz—esto es, que hace lo que se supone que hace—. Tales exámenes, que utilizan como sujetos a pacientes voluntarios a quienes se ha informado del objetivo de la investigación, se denominan ensayos clínicos aleatorios, o más sencillamente, ensayos de e?cacia. Aunque esos ensayos pueden llegar a ser muy complejos, el diseño básico consiste en una asignación aleatoria (por ejemplo, tirando una moneda al aire) de la mitad de los pacientes a ese fármaco supuestamente «activo», y de la otra mitad a un placebo visualmente idéntico pero ?siológicamente inactivo. Generalmente, ni el paciente ni la persona que administra la sustancia saben cuál de ellas está manejando; esa información está en manos de un tercero. Este procedimiento, denominado doble ciego, está diseñado para asegurarse de que las expectativas del paciente o de la persona que prescribe la fármaco no in?uyan en el estudio. Tras un intervalo predeterminado de tratamiento,se revela cuál es el estatus de cada grupo. Si los sujetos asignados a la fármaco activa han mejorado signi?cativamente su salud más que los sujetos asignados al grupo placebo, se puede con?ar en la e?cacia de esa fármaco. Evidentemente,es posible modi?car ese mismo diseño para comparar la e?cacia de dos o más fármacos, con la opción de añadir una condición de placebo. Actualmente se realizan miles de tales estudios, generalmente en un contexto académico y médico, y ?nanciados por la industria farmacéutica.Los investigadores de la psicoterapia han intentado aplicar este método de investigación a su propio campo detrabajo, haciendo las modi?caciones oportunas. Un motivo constante de frustración al respecto es la di?cultad para confeccionar una condición placebo creíble. La mayor parte de las investigaciones suelen comparar dos o más terapias pretendidamente «e?caces», o también utilizar un grupo de control sin tratamiento («la lista de espera»), que se compara con el tratamiento. Otro problema es que incluso los terapeutas que tienen la misma orientación teórica suelen diferir signi?cativamente en su manera de aplicar la terapia(sin embargo, las pastillas con una misma composición química no tienen este problema). Por lo tanto, para ponera prueba una terapia determinada, resulta necesario desarrollar un manual de tratamiento que especi?que exactamente cómo debe llevarse a cabo la terapia que se quiere evaluar. A continuación se enseña ese procedimiento a los terapeutas del ensayo de investigación, con el ?n de asegurarse de que sus sesiones de terapia no se desvían signi?cativamente del procedimiento descrito en el manual (porejemplo, véase Sanderson y Woody, 1995).Cuando se utiliza esta terapia «de manual», los investigadores se sienten autorizados a ignorar cualquiera característica personal del terapeuta (como puede ser su carisma)que pudiera modi?car sutilmente el estilo o procedimiento de la terapia. Sin embargo, no se trata de una omisión trivial. Existe abundante evidencia de que las características personales de los terapeutas suponen factores importantes del resultado terapéutico (por ejemplo, véase Beutler et al.,1994; Blatt et al., 1996a; Lambert, 1989). Si bien este tipo de terapia de manual surgió fundamentalmente para poder normalizar tratamientos psicológicos con el ?n de que se ajustasen al paradigma del ensayo clínico aleatorio, hay quien ha extendido su utilización hasta la práctica clínica habitual, una vez que han probado su e?cacia con un trastorno determinado (véase Wilson, 1998). Sin embargo, los clínicos tienen opiniones muy diversas respecto a este tipo de estrategia (Addis y Krasnow, 2000).Los estudios sobre la e?cacia de los tratamientos psicosociales son cada vez más frecuentes. Suelen centrarse en pacientes que padecen una única enfermedad diagnostica-da en el DSM-IV (suelen excluirse pacientes con un diag-nóstico múltiple), y utilizan dos o más condiciones de tratamiento y de control (por ejemplo, la lista de espera),donde al menos una de las condiciones de tratamiento tiene un carácter psicosocial (la otra podría ser algún tipo de terapia biológica, como por ejemplo un fármaco determinado). Los sujetos se asignan aleatoriamente a cada una de esas condiciones, cuyos efectos, en el caso de que los haya, se evalúan de manera sistemática mediante una batería de instrumentos, que suele administrarse tanto antes como después del tratamiento.Los estudios de la e?cacia de diferentes procedimientos de tratamiento psicosocial están considerados como la evaluación más rigurosa que tenemos para establecer que una terapia determinada «funciona» con pacientes con un diagnóstico DSM-IV-TR dado. Los tratamientos que cumplen este criterio, suelen describirse como «validados empíricamente», y aparecen en ciertas listas de publicación periódica (por ejemplo, Chambless et al., 1998; Nathan y Gorman,1998; Roth y Fonagy, 1996). Obsérvese, sin embargo, que se trata de aplicar una terapia especí?ca a un trastorno muy concreto, intentando mantener el paralelismo con un fármaco muy especí?ca para una enfermedad concreta. Pero esto puede terminar creando problemas, tanto para los ensayos con fármacos como para los estudios de psicoterapia,ya que excluye a un gran número de pacientes, lo que puede provocar que los resultados sólo puedan aplicarse a un pequeño y muy limitado grupo de pacientes (véase Zim-merman et al., 2002). En los ensayos de tratamiento psicosocial, quedan fuera de la evaluación otras variables tales como las características del paciente (véase Barber y Muenz,1996) y las del terapeuta (véase Blatt et al., 1996a). Como ya se ha señalado, existen abundantes pruebas de que por lo que concierne a las terapias psicosociales, esto puede crear omisiones trascendentales (Bergin y Gar?eld, 1994; Gar-?eld, 1998; Huppert et al., 2001)

ellas está manejando; esa información está en manos de un tercero. Este procedimiento, denominado doble ciego, está diseñado para asegurarse de que las expectativas del paciente o de la persona que prescribe la fármaco no in?uyan en el estudio. Tras un intervalo predeterminado de tratamiento,se revela cuál es el estatus de cada grupo. Si los sujetos asignados a la fármaco activa han mejorado signi?cativamente su salud más que los sujetos asignados al grupo placebo, se puede con?ar en la e?cacia de esa fármaco. Evidentemente,es posible modi?car ese mismo diseño para comparar la e?cacia de dos o más fármacos, con la opción de añadir una condición de placebo. Actualmente se realizan miles de tales estudios, generalmente en un contexto académico y médico, y ?nanciados por la industria farmacéutica.Los investigadores de la psicoterapia han intentado aplicar este método de investigación a su propio campo detrabajo, haciendo las modi?caciones oportunas. Un motivo constante de frustración al respecto es la di?cultad para confeccionar una condición placebo creíble. La mayor parte de las investigaciones suelen comparar dos o más terapias pretendidamente «e?caces», o también utilizar un grupo de control sin tratamiento («la lista de espera»), que se compara con el tratamiento. Otro problema es que incluso los terapeutas que tienen la misma orientación teórica suelen diferir signi?cativamente en su manera de aplicar la terapia(sin embargo, las pastillas con una misma composición química no tienen este problema). Por lo tanto, para ponera prueba una terapia determinada, resulta necesario desarrollar un manual de tratamiento que especi?que exactamente cómo debe llevarse a cabo la terapia que se quiere evaluar. A continuación se enseña ese procedimiento a los terapeutas del ensayo de investigación, con el ?n de asegurarse de que sus sesiones de terapia no se desvían signi?cativamente del procedimiento descrito en el manual (porejemplo, véase Sanderson y Woody, 1995).Cuando se utiliza esta terapia «de manual», los investigadores se sienten autorizados a ignorar cualquiera característica personal del terapeuta (como puede ser su carisma)que pudiera modi?car sutilmente el estilo o procedimiento de la terapia. Sin embargo, no se trata de una omisión trivial. Existe abundante evidencia de que las características personales de los terapeutas suponen factores importantes del resultado terapéutico (por ejemplo, véase Beutler et al.,1994; Blatt et al., 1996a; Lambert, 1989). Si bien este tipo de terapia de manual surgió fundamentalmente para poder normalizar tratamientos psicológicos con el ?n de que se ajustasen al paradigma del ensayo clínico aleatorio, hay quien ha extendido su utilización hasta la práctica clínica habitual, una vez que han probado su e?cacia con un trastorno determinado (véase Wilson, 1998). Sin embargo, los clínicos tienen opiniones muy diversas respecto a este tipo de estrategia (Addis y Krasnow, 2000).Los estudios sobre la e?cacia de los tratamientos psicosociales son cada vez más frecuentes. Suelen centrarse en pacientes que padecen una única enfermedad diagnostica-da en el DSM-IV (suelen excluirse pacientes con un diag-nóstico múltiple), y utilizan dos o más condiciones de tratamiento y de control (por ejemplo, la lista de espera),donde al menos una de las condiciones de tratamiento tiene un carácter psicosocial (la otra podría ser algún tipo de terapia biológica, como por ejemplo un fármaco determinado). Los sujetos se asignan aleatoriamente a cada una de esas condiciones, cuyos efectos, en el caso de que los haya, se evalúan de manera sistemática mediante una batería de instrumentos, que suele administrarse tanto antes como después del tratamiento.Los estudios de la e?cacia de diferentes procedimientos de tratamiento psicosocial están considerados como la evaluación más rigurosa que tenemos para establecer que una terapia determinada «funciona» con pacientes con un diagnóstico DSM-IV-TR dado. Los tratamientos que cumplen este criterio, suelen describirse como «validados empíricamente», y aparecen en ciertas listas de publicación periódica (por ejemplo, Chambless et al., 1998; Nathan y Gorman,1998; Roth y Fonagy, 1996). Obsérvese, sin embargo, que se trata de aplicar una terapia especí?ca a un trastorno muy concreto, intentando mantener el paralelismo con un fármaco muy especí?ca para una enfermedad concreta. Pero esto puede terminar creando problemas, tanto para los ensayos con fármacos como para los estudios de psicoterapia,ya que excluye a un gran número de pacientes, lo que puede provocar que los resultados sólo puedan aplicarse a un pequeño y muy limitado grupo de pacientes (véase Zim-merman et al., 2002). En los ensayos de tratamiento psicosocial, quedan fuera de la evaluación otras variables tales como las características del paciente (véase Barber y Muenz,1996) y las del terapeuta (véase Blatt et al., 1996a). Como ya se ha señalado, existen abundantes pruebas de que por lo que concierne a las terapias psicosociales, esto puede crear omisiones trascendentales (Bergin y Gar?eld, 1994; Gar-?eld, 1998; Huppert et al., 2001)

¿Medicación o psicoterapia?
La psicofarmacología moderna ha suscitado una gran disminución de la gravedad y duración de muchos tipos de psicopatología, especialmente de las psicosis. Esto ha permitido ayudar a muchas personas que de otra manera hubieran tenido que ser hospitalizadas. También ha redundado en una rehabilitación más rápida de quienes estaban hospitalizados, y en un aumento de la e?cacia de los programas de mantenimiento; también ha convertido en obsoletas las camisas de fuerza y otros sistemas para limitar el movimiento. En de?nitiva, las medicinas han generado un clima mucho más agradable en el hospital, tanto para los pacientes como para el personal sanitario.No obstante, surgen una serie de dudas respecto a la utilización de las fármacos psicoactivas. Por no contar el problema de los posibles efectos secundarios, resulta complicado establecer una dosis e?caz para las necesidades de cada paciente. A veces también es necesario modi?car la medicación durante el curso del tratamiento. Además, eluso exclusivo de medicinas puede que no sea lo más idóneo para algunos trastornos, ya que éstas no suelen curarlos.Como han señalado muchos investigadores, lo que hacen los fármacos es aliviar los síntomas mediante modi?caciones bioquímicas, pero no ayudan al individuo a comprender y a modi?car los factores personales o situaciones que puedan estar reforzando sus conductas inadaptadas. De hecho, una vez que se elimina el fármaco, los pacientes suelen recaer. Para muchos trastornos, y a menos que la medicación se tome de manera inde?nida, la psicoterapia empíricamente validada puede ejercer bene?cios más duraderos que los fármacos.Por otra parte, por lo que concierne a ciertos trastornos para los que se dispone de medicinas e?caces, el hecho de no utilizarlas junto a un programa de tratamiento psico-terapéutico puede suponer problemas muy graves. Existe un precedente judicial en el caso de Osherhoff contra Chest-nut Lodge que ilustra perfectamente este aspecto (Klerman,1990). Osheroff era un médico que tenía una depresión tan grave que su familia lo ingresó en el hospital de ChestnutLodge, que en esa época tenía una orientación terapéutica eminentemente psicoanalítica. El paciente por tanto recibía un tratamiento psicoanalítico intensivo cuatro veces a la semana, pero ninguna medicación.Tras varios meses de tratamiento, la familia del médico empezó a preocuparse por la falta de progresos. Había perdido dieciocho kilos, sufría graves alteraciones del sueño ytenía una agitación psicomotriz tan fuerte que sus pies estaban hinchados y llenos de ampollas de tanto ir y venir. La familia pidió que se evaluara de nuevo su caso, pero el equipo médico decidió continuar con el mismo programa de tratamiento. Cuando la enfermedad del doctor Osherhoff siguió agravándose, su familia lo sacó de ese hospital y lo ingresó en otro, donde se le trató con una combinación de antidepresivos tricíclicos y fenotiacinas. El paciente mejoró rápidamente y fue dado de alta tres meses después. Posteriormente demandó a Chestnut Lodge por no haber administrado el tratamiento adecuado, un error que le había hecho perderun año de trabajo. Las fases preliminares del juicio apuntaban a una sentencia favorable al demandante, pero el caso fue resuelto fuera del tribunal antes de que se celebrase el juicio. Se trata de un caso que recoge una serie de temas complejos. Sin embargo sirve como recordatorio de que los terapeutas deben estar abiertos a utilizar aquellas medicinas cuya e?cacia esté perfectamente demostrada.
Tratamientos combinados
En el pasado se creía que la psicología y las medicinas eran estrategias incompatibles, por lo que no podían utilizarse conjuntamente (véase Gabbard y Kay, 2001). Sin embargo,muchos trastornos se tratan ya habitualmente en la práctica clínica mediante una combinación de fármacosy psicoterapia. Una encuesta indica que el cincuenta y cinco por ciento de los pacientes recibe medicinas y psicoterapia en sutratamiento (Pincus et al., 1999). Esta estrategia integradora supone un excelente ejemplo de la perspectiva biopsicosocial, que describe perfectamente la perspectiva contemporánea sobre el tratamiento de los trastornos mentales, y que es la que hemos intentado re?ejar en este libro.Las medicinas pueden combinarse con una amplia gama de terapias psicológicas. En algunos casos, pueden ayudar a los pacientes a bene?ciarse más profundamente dela psicoterapia, y pueden servir para disminuir conductas incompatibles con la terapia. En otros casos, puede que convenga utilizar la psicoterapia con la familia del paciente,como ocurre por ejemplo en la intervención psicosocial con la familia de esquizofrénicos, orientada a disminuir la expresión emocional de los familiares para reducir las tasas de recaída de los pacientes (véase el Capítulo 14). En general, hay razones para mostrarse optimistas respecto a la combinación de fármacos y terapia psicosocial, especialmente con los trastornos más graves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, aunque generalmente en estos casos la psicoterapia no puede empezar a utilizarse hasta que haya empezado a remitir el episodio psicótico. Los propios pacientes valoran de manera especial la integración de ambas estrategias. A continuación reproducimos la descripción de un paciente con trastorno bipolar, y que también parece ser un importante cientí?co clínico, que destaca su necesidad de medicación y psicoterapia. ESTUDIO DE UN CASO: Llegados a este momento de mi vida, no puedo imaginar una vida normal sin necesidad de tomar litio y de seguir una psicoterapia. El litio impide que se presenten mis seductoras pero desastrosas subidas, y disminuye también mi depresión, limpia por completo las telarañas de mi desordenado pensamiento, mebaja el ritmo, me hace más apacible, impide que tire por la borda mi carrera y mis amistades, me mantiene lejos del hospital, viva, y permite que pueda seguir una psicoterapia. Pero de manera inefable, la psicoterapia cura. Impone algún sentido a mi confusión, refrena mis pensamientos y sentimientos terroríficos, me ofrece cierto control y esperanza, y posibilidades de aprender de ello. Las pastillas no son capaces en absoluto de transportarme a la realidad. La psicoterapia supone un santuario; es un campo de batalla;es un lugar donde he estado psicótica, neurótica, alegre, confusa y desesperada más allá de lo imaginable. Pero siempre es el sitio donde he creído —o aprendido a creer— que algún día podré ser capaz de enfrentarme con todo eso.
para los pacientes con trastornos más graves (véase Gabbard y Key, 2001). Por ejem-plo, Keller y sus colaboradores (2000) compararon la evolución de quinientos diecinueve pacientes con depresión que habían sido tratados con un antidepresivo (nefazodone), conpsicoterapia (cognitivo-conductual), o con una combinaciónde ambos. En la condición de sólo medicina,el cincuent y cinco por ciento de los pacientes evolucionó adecuadamente. En la condición de sólo psicoterapia, el cincuenta y dos por ciento de los pacientes respondió al tratamiento. Sin embargo, los pacientes que habían recibido una combinación de ambos tratamientos evolucionaron todavía mejor, con una tasa de respuesta positiva del ochenta y cinco por ciento. Estos resultados son paralelos a los de Thase et al., (1997), quienes realizaron un análisis a gran escala de tratamientos exclusivos o combinados para pacientes con depresión, y encontraron que la combinación de medicación y psicoterapia resultaba especialmente bene?ciosa para los pacientes con depresiones más graves y recurrentes.Se han encontrado ventajas clínicas similares para la combinación de una terapia cognitivo-conductual y medicinas, para el tratamiento del trastorno de pánico(Barlow et al., 2000), si bien en este estudio los bene?cios a largo plazo de la terapia cognitivo-conductual fueron algo más reducidos para los pacientes en la condición de la combinación de tratamientos. Es posible que la e?cacia del tratamiento combinado se deba a que ambas estrategias se dirigen a síntomas distintos,y actúan a un ritmo diferente.Como han observado Hollon y Fawcett (1995) tras una revisión de la li-teratura, «La farmacoterapia parece proporcionar un alivio rápido del malestar agudo, mientras que la psicoterapia parece promover un cambio amplio y duradero, de manera que la combinación de ambos tratamientos retiene los bene?cios especí?cos de cada uno de ellos» (p. 1232)
REVISIÓN• ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de utilizar una terapia «de manual»?• ¿Qué significa describir un tratamiento como«validado empíricamente»?• ¿Por qué cada vez es más frecuente la integración de las medicinas y la psicoterapia en la práctica clínica?

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS DE TRATAMIENTO
El campo de la psico-farmacología se caracteriza por un progreso muy rápido y excitante. Los avances revolucionarios se producen de manera constante, lo que se traduce en una auténtica esperanza para los pacientes a los que no hace muchose consideraba intratables. En los siguientes apartados vamos a describir algunos de los principales tipos de medicinas que suelen utilizarse ante diversos trastornos mentales, y veremos también algunas estrategias de tratamiento (como laterapia electro-convulsiva) que se utilizan cada vez menos,aunque resultan muy e?caces sobre todo con aquellos pacientes que no responden bien a otros tratamientos.Se trata de fármacos que suelen recibir el nombre de psicoactivas (literalmente, «que alteran la mente»), lo que indica que sus principales efectos se producen sobre el cerebro. A medida que vayamos examinando esas medicinas, es importante recordar que las personas di?eren en la rapidez con la que metabolizan fármacos, esto es, en la rapidez con que su cuerpo descompone el fármaco una vez que se ha ingerido. Por ejemplo, muchos afro-americanos metabolizan los antidepresivos y los antipsicóticos con más lentitud que los blancos. Esto quiere decir que algunas veces quizá muestren una respuesta más rápida y amplia a esas medicinas,pero que también sufren con más intensidad sus efectos secundarios (véase U.S. Departament of Heath and HumanServices, 2001, p. 67). Por lo tanto resulta esencial determinar adecuadamente la dosis correcta, ya que una cantidad escasa puede resultar ine?caz, mientras que una cantidad excesiva puede ser tóxica, dependiendo de las características del individuo.
Fármacos antipsicóticos Como su propio nombre indica, los fármacos anti psicóticos se utilizan para tratar trastornos psicóticos, tales como la esquizofrenia y los trastornos de ánimo con síntomas psicótipos. Usted ya ha podido encontrar información sobre esas medicinas en el Capítulo 14. El bene?cio terapéutico más importante de los antipsicóticos radica en que son capaces de aliviar o reducir la intensidad de las ideas delirantes y las alucinaciones, al bloquear los receptores de la dopamina. La Tabla 17.1 enumera algunos de los fármacos neurolépticos más frecuentemente utilizadas, así como información adicional sobre las dosis y la vida media de cada uno. La vida media es el tiempo que tarda el nivel de actividad del fármaco en el cuerpo en quedar reducido a la mitad(a causa de la metabolización y la excreción). Las ventajas que tiene un fármaco con una larga vida media es que requiere menos dosis, hay menos variación en la concentración de fármaco en el plasma sanguíneo, y en consecuencia una abstinencia menos fuerte. Las desventajas consisten en el riesgo de que la fármaco se acumule el cuerpo, dando lugar a una sedación y un deterioro psicomotriz más elevados durante el día.Las investigaciones han demostrado que aproximadamente el sesenta por ciento de los pacientes con esquizofrenia que son tratados con medicinas antipsicóticas tradicionales experimentan una reducción de sus síntomas positivos en un plazo de seis semanas, en comparación con el veinte por ciento que experimentan esa reducción al ser tratados con un placebo (véase Bradford et al., 2002). Estosfármacos también resultan de gran utilidad para el tratamiento de otros trastornos que acarrean síntomas psicóticos, como puede ser la manía, la depresión psicótica y el trastorno esquizoafectivo, y también se utilizan a veces para el tratamiento de síntomas psicóticos transitorios, que pueden aparecer en personas con un trastorno de personalidad limítrofe o un trastorno de personalidad esquizotípico (Ko-eningsberg et al., 2002). Por último, también son muy útiles para el tratamiento del delirio y del síndrome de Tourette(véase el Capítulo 15), y a veces se utilizan también para el tratamiento de las ideas delirantes, las alucinaciones, la paranoia y la agitación que acompañan a la enfermedad deAlzheimer (Gitlin, 1996).Este tipo de medicaciones suelen administrarse a diario por vía oral. Sin embargo, algunos pacientes, y en especial los que tienen una esquizofrenia crónica, no son capaces de recordar que tienen que tomar a diario su medicación, por lo que puede ser recomendable la administración de neurolépticos inyectables y de larga duración. Los efectos de una inyección pueden durar hasta cuatro semanas, lo que supone una enorme ventaja para los pacientes como el del siguiente caso, que necesitaba tomar medicación pero era incapaz de acordarse de ello. ESTUDIO DE UN CASO: Un varón de cuarenta y cinco años con una esquizofrenia crónica tenía un historial de ideas delirantes y recurrentes de persecución, ideas de referencia, así como alucinaciones auditivas de persecución. Generalmente acudía a su cita con el médico, pero sin embargo olvidaba tomar su medicina antipsicótica. En consecuencia sufrió una recaída dos semanas después de haber dejado de tomar la medicina.Mientras estaba en el hospital una dosis de veinte miligramos diarios de hidroclorito de flufenazina (Modecate)hacía que sus síntomas psicóticos disminuyeran. Dado que respondía bien a la medicación pero no colaboraba, su psiquiatra decidió tratarlo con una inyección bisemanal de neurolépticos (adaptado deJanowsky et al., 1987)
Un efecto secundario muy problemático de las medicinas antipsicóticas convencionales como la clorpromacina es la disquinesia tardía (véase el Capítulo 14). La disquinesia tardía es una anomalía del movimiento producida por las medicinas antipsicóticas. El siguiente caso ilustra perfectamente el problema. Dado que tales efectos secundarios son menos frecuentes con otras medicinas antipsicóticas atípicas como la clozapina (Leponex) y la olanzapina (Zy-prexa), son éstas las más utilizadas para el tratamiento clínico de la esquizofrenia. La clozapina también parece ser especialmente bene?ciosa para pacientes psicóticos con un elevado riesgo de suicidio (Meltzer et al., 2003) Una mujer de sesenta y dos años con una esquizofrenia crónica que había estado ingresada durante veinte años en un hospital mental,empieza a manifestar extraños movimientos repetitivos de la boca, lengua, manos y pies.Hace muecas involuntarias con la boca, y de vez en cuando saca la lengua. Flexiona los dedos de manera repetida, y se balancea una y otra vez. Los movimientos de sus manos y sus pies parecen ser coreiformes (espasmódicos y fluidos). La paciente tiene un historial de ideas delirantes paranoides y de alucinaciones, que habían comenzado veinticinco años antes. Durante los últimos dieciocho años ha estado tratándose con fármacos antipsicóticos en dosis moderadas (adaptado de Ja-nowsky et al., 1987)
Además de disminuir el riesgo de aparición de efectos secundarios psicomotrices, los antipsicóticos atípicos como la clozapina (Leponex), la risperidona (Risperdal), la olanzapina (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), la ziprasidona(Zeldox) y el recientemente comercializado aripiprazol(Abilify) suponen otras ventajas para el tratamiento. De manera especí?ca, sirven para tratar de manera e?caz tanto los síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia,mientras que los neurolépticos tradicionales sólo ejercían su efecto sobre los síntomas positivos. Esto implica un importante avance, aunque también tienen efectos secundarios,entre los que se encuentra el aumento de peso y la diabetes(Sernyak et al., 2002). Debe recordarse que un efecto secundario muy grave de la clozapina es una disminución que puede llegar a ser mortal de las células blancas, que se denomina agranulocitosis, y que afecta a una proporción de entreel 0,5 por ciento y el dos por ciento de los pacientes (Stahl,2002). Por lo tanto, es necesario hacer un análisis de sangre semanal durante los primeros seis meses de tratamiento, y cada dos semanas durante el tiempo que dure la medicación.Por esa razón, la clozapina sólo suele utilizarse cuando otras medicinas han resultado ine?caces. En la actualidad los antipsicoticos atípicos que hemos enumerado más arriba están considerados (con la excepción de la clozapina) como el tratamiento preferente para la psicosis, mientras que la clozapina y los antipsicóticos convencionales (como el Haloperi-dol) suelen considerarse terapia de segunda línea.

Fármacos antidepresivos
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA. Igual que ocurre con las medicinas antipsicóticas, los primeros fármacos que se descubrieron(denominadas antidepresivos clásicos, como los inhibidores de la monoaminoóxidasa y los antidepresivos tricícli-cos), han sido sustituidos por tratamientos de «segunda generación» como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). El primer ISRS que se comercializóen los Estados Unidos fue la ?uoxetina (Prozac) en 1988. Enla actualidad se trata del antidepresivo más prescrito entodo el mundo (Sadock y Sadock, 2003). Sus primos farmacológicos son la sertralina (Besitran) y la paroxetina (Sero-xat). Algunos recién llegados a la familia de las ISRS son la ?uvoxamina (Dumirox), que se utiliza para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; el citalopram (Sero-pram) y el escitalopram (Lexapro), que se puede comprar desde 2002. La Tabla 17.2 de la página 574 enumera algunosde los antidepresivos más utilizados.Las ISRS no tienen ninguna relación química con losantiguos antidepresivos tricíclicos y con los inhibidores de la monoaminoóxidasa (véase el Capítulo 7). Sin embargo, la mayoría de los antidepresivos actúan aumentando la cantidad de serotonina, de norepinefrina, o de ambas. Como supropio nombre indica, los ISRS, al contrario de lo que ocu-rre con los tricíclicos (que inhiben la recaptación tanto de la serotonina como de la norepinefrina), sólo inhiben la recaptación de la serotonina. Por esa razón se han convertido en los fármacos antidepresivos preferidos, debido a que se les considera relativamente «seguros»: son fáciles de utilizar, tienen pocos efectos secundarios, y además al contrario de loque ocurre con los tricíclicos, una sobredosis no suele ser fa-tal. Sin embargo, debe observarse que no son más efectivos que los clásicos antidepresivos tricíclicos, sino que simplemente son más aceptables y mejor tolerados por la mayoríade los pacientes.En muchos casos están empezando a ser utilizados por personas que no tienen depresión clínica, pero que desean conseguir un «empujón farmacológico» (véase elapartado El mundo que nos rodea 17.1 de la página 575).Otro antidepresivo frecuentemente utilizado y perteneciente a esta familia de fármacos es la venlafaxina (Dobu-pal). Este fármaco bloquea la recaptación tanto de la norepinefrina como de la serotonina, y pertenece a una nueva categoría de medicinas que se denominan Inhibidores De La Recaptación De La Serotonina Y La Norepinefrina; véaseStahl, 2000. Sus efectos secundarios se parecen a los ISRS, yson relativamente seguros ante una sobredosis. Este fármaco ayuda a un importante número de pacientes que no responden bien a otros antidepresivos, y parece ser más e?caz que las ISRS para el tratamiento de la depresión mayor gra-ve (Thase et al., 2001).Los ensayos clínicos con las ISRS demuestran que los pacientes tienden a mejorar después de entre tres y cinco semanas de tratamiento. Se considera que los pacientes responden positivamente cuando mejoran en al menos uncincuenta por ciento de sus síntomas (véase la Figura 17.1).No obstante, aunque se encuentran bastante mejor, estos pacientes no están completamente recuperados. Cuando el tratamiento elimina todos los síntomas, se considera que el paciente se encuentra en un periodo de en remisión (véasela Figura 17.2). Si esta remisión se mantiene durante un periodo de entre seis y doce meses o más, se considera que el paciente se ha recuperado. O dicho de otra manera, vuelve a encontrarse completamente sano.Los efectos secundarios de los ISRS incluyen náuseas,diarrea, nerviosismo, insomnio, problemas sexuales, disminución del deseo sexual y di?cultades con el orgasmo (Gi-tlin, 1996; Nemeroff y Schatzberg, 2002). Al contrario de loque se decía en los primeros informes (por ejemplo, Cole yBodkin, 1990; Papp y Gorman, 1990), el Prozac no está más asociado con el suicidio que el resto de los antidepresivos (Gitlin, 1996). Dado que tiene menos efectos secundarios y es más seguro y más fácil de utilizar, durante los últimos años ha aumentado considerablemente la prescripción de este antidepresivo.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA.
Aunque en la actualidad se utilizan con menos frecuencia, fueron los primeros antidepresivos que aparecieron en la década de los 50. Este tipo de fármacos empezaron a estudiarse para el tratamiento de la tuberculosis, pero se encontró que también elevaban el estado de ánimo de los pacientes (Gi-tlin, 1996). Más tarde se demostró su e?cacia para el tratamiento de la depresión. Entre los inhibidores de la monoaminooxidasa se encuentran el isocarboxazid (Marplan),fenelzina (Nardelzine), tranilcipromina (Partane), y selegili-na (Eldepryl; véase el Capítulo 7). Estas sustancias inhiben la actividad de la monoaminooxidasa, una encima que está presente en la sinapsis y contribuye a descomponer las monoaminas (neurotransmisores como la serotonina y la nore-pinefrina) que han sido liberadas en la sinapsis. Los pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa deben evitar los alimentos ricos en el aminoácido tiramina(como puede ser el salami y el queso Stilton), lo cual supone una importante limitación para su utilidad clínica. No obstante, se utilizan en ciertos casos de depresión atípica, que están caracterizados por una hipersomnolencia y un excesode ingesta de alimentos, y que no responden bien a otros tipos de antidepresivos (Nemeroff y Schatzberg, 2002).

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.
Los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación de la norepinefrina y (en menor medida) de la serotonina, después de haber sido liberadas en el interior de la sinapsis. Su descubrimiento también se realizó por casualidad, ya que el primero de ellos —la imipramina— se había estado estudiando como posible tratamiento para la esquizofrenia, pero se encontró que servía para elevar el estado de ánimo. Tal como se describió en elCapítulo 7, en la actualidad sabemos que la hipótesis de que la acción de estos fármacos es aumentar la actividad de la norepinefrina resulta demasiado simplista. También sabemos que cuando se toma este fármaco durante varias semanas, se alteran otros aspectos del funcionamiento de las células,como el funcionamiento de los receptores y la forma en que las células responden a la activación de los receptores y a la síntesis de neurotransmisores. Dado que estas alteraciones corren paralelas en el tiempo al efecto antidepresivo del fármaco, probablemente tal efecto tenga que ver con alguno de esos cambios (véase la Figura 17.3)

OTROS ANTIDEPRESIVOS. La trazodona (Deprax) es un antidepresivo que no resulta letal cuando se toma una sobredosis. Inhibe de manera especí?ca la recaptación de la serotonina. Tiene fuertes propiedades sedantes que suponen una limitación respecto a su utilidad. A veces se utilizaen combinación con los inhibidores de la recaptación de laserotonina, y al tomarlos por la noche permiten compensar el efecto activador de estos últimos. En algunos casos poco frecuentes, pueden producir en los hombres un problema que se denomina priapismo, que consiste en una erección muy prolongada en ausencia de estimulación sexual (Ne-meroff y Schatzberg, 2002).El bupropion (Wellbrutrin)* es un antidepresivo que no está relacionado estructuralmente con otros antidepre-sivos. No bloquea la recaptación de la serotonina ni de lanorepinefrina, pero parece aumentar la función noradrenérgica mediante otros mecanismos (Gitlin, 1996). Una ventaja técnica del bupropión es que, al contrario de algunos inhibidores de la recaptación de la serotonina, no disminuye el funcionamiento sexual (Nemeroff y Schatzberg,2002). (N del T.: en España se comercializa con el nombre de Zyntabac, y se utiliza para la deshabituación del tabaco).La nefazadona (Rulivan) está relacionado estructuralmente con la trazodona. Inhibe la recaptación de la serotonina y la norepinefrina, y tiene otros efectos añadidos sobre la serotonina.Una de las principales ventajas de esta sustancia es que en comparación con los inhibidores de la recaptación de la serotonina, no disminuye la respuesta sexual ni tampoco produce insomnio. Sin embargo, los pacientes que toman esta medicación necesitan un control constante para asegurarse de que la fármaco no está provocando daños en el hígado.Más recientemente ha aparecido la mirtazapina (Vastat). Este fármaco también facilita la neurotransmisión de la serotonina y la norepinefrina. Uno de sus efectos secundarios es el aumento de peso. Sin embargo, su introducción supone ampliar el abanico de opciones terapéuticas disponibles para los pacientes con depresión.

LA UTILIZACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD, DE LA BULIMIA Y DE PERSONALIDAD. Junto a su utilidad para el tratamiento de la depresión, los fármacos antidepresivos también se utilizan frecuentemente para el tratamiento de otros trastornos. Como ya dijimos en el Capítulo 6, los inhibidores de la recaptación de la serotonina se utilizan para el tratamiento del trastorno de pánico,de la fobia social, y del trastorno de ansiedad generalizada,así como para el trastorno obsesivo-compulsivo (Roy-Byr-ne y Cowley, 2002; Wolfe y Maser, 1994; Gitlin, 1996; Rauchy Jenike, 1998). Sin embargo, algunas personas con trastorno de pánico pueden alterarse de manera signi?cativa por los efectos secundarios de estos fármacos, que producen algunos de los síntomas a los que estos pacientes son hipersensibles, por lo que es necesario detener inmediatamente la medicación.Los inhibidores de la recaptación de la serotonina y los antidepresivos tricíclicos también se utilizan para el tratamiento de la bulimia (véase el Capítulo 9). Aunque no todos,muchos estudios han demostrado que estos antidepresivos son muy útiles para disminuir los atracones y las purgas (Gi-tlin, 1996; Wilson y Fairburn, 2002). Los pacientes con un trastorno de personalidad de Tipo B, como puede ser el trastorno limíte de personalidad, pueden mostrar una disminución de ciertos síntomas cuando toman inhibidores de la recaptación de la serotonina, sobre todo una disminución de la labilidad en su estado de ánimo (Rinne et al., 2002).

Fármacos ansiolíticos
BENZODIACEPINAS. La categoría de fármacos antiansiedad (o ansiolíticos) más importante y más frecuente-mente utilizados, son las benzodiacepinas. Hay otro tipo de fármacos como los barbitúricos (por ejemplo, fenobarbi-tol), que apenas se usan actualmente excepto para controlar ataques, o como anestésicos durante la terapia electro-con-vulsiva. Las primeras benzodiacepinas aparecieron a principios de la década de los 60. En la actualidad son los fárma-cos preferidos para el tratamiento de la ansiedad aguda. Se absorben rápidamente en el intestino, y por lo tanto empiezan a actuar inmediatamente. En dosis bajas permiten calmar la ansiedad; en dosis altas actúan como inductores del sueño, por lo que pueden utilizarse para el tratamiento del insomnio. Sin embargo, un problema con las benzodiacepinas es que los pacientes pueden terminar dependiendo de ellas tanto psicológica como físicamente (Gitlin, 1996; Roy-Byrne y Cowley, 2002).Por esa razón, es necesario reducir la dosis gradualmente por el riesgo de síntomas de abstinencia. De hecho, las tasas de recaída una vez que se elimina la medicina son extremadamente elevadas (Roy-Byrne yCowley, 2002). Por ejemplo, entre el sesenta y el ochenta por ciento de los pacientes con trastorno de pánico recae enuna vez que dejan de tomar Trankimazin (McNally, 1994).Entre las benzodiacepinas se encuentra el diazepam (Va-lium), el oxazepam, el clonacepam (Rivotril), el alprazolam(Trankimazin) y el lorazepam (Or?dal). En la Tabla 17.3 dela página 578 se muestra una lista más amplia medicaciones ansiolíticas.Se sabe que las benzodiacepinas y otras medicinas ansiolíticas similares actúan aumentando la actividad de los receptores del ácido gamma-aminobutírico (Gitlin, 1996;Roy-Byrne y Cowley, 2002). Esta sustancia es un neuro-transmisor inhibitorio que desempeña un papel muy importante en la forma en que nuestro cerebro inhibe la ansiedad en situaciones estresantes. Las benzodiacepinas parecen aumentar la actividad del ácido gamma-aminobu-tírico en ciertas zonas del cerebro que sabemos que están implicadas en la ansiedad, tales como el sistema límbico.La gama de aplicaciones de las fármacos antiansiedad es muy amplia. Se utilizan en todo tipo de enfermedades en las que participa de manera signi?cativa la tensión y la ansiedad, lo que incluye trastornos de ansiedad y psico?sioló-gicos. También se utilizan como tratamiento suplementario de ciertos trastornos neurológicos para controlar síntomas como los ataques convulsivos, aunque apenas sirven para el tratamiento de las psicosis. Se trata de uno de los fármacos más frecuentemente prescritos, lo que produce preocupación en el ámbito psiquiátrico debido a su potencial adictivo y a sus efectos sedantes.
BUSPIRONA. Se trata del único fármaco antiansiedad que ha aparecido desde principios de los 60, sin nada que ver con las benzodiacepinas, y que actúa sobre el funcionamiento serotonérgico y no sobre el ácido gamma-aminobutírico. Se ha demostrado que es igual de e?caz que las benzodiacepinas para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado (Gitlin, 1996; Roy-Byrne y Cowley, 200), si bien los pacientes que previamente han tomado benzodiacepinas no suelen responder igual de bien como los pacientes que nunca las han tomado. El buspirone (Buspar) apenas se presta al abuso, probablemente porque no tiene propiedades sedantes ni relajantes, y por lo tanto resulta menos agradable para los pacientes. Tampoco tiene efectos de abstinencia. El principal inconveniente es que necesita entre dos y cuatro semanas para ejercer su efecto ansiolítico. Por lo tanto no resulta de utilidad en situaciones agudas.Además, dado que no tiene efectos sedantes, tampoco puede utilizarse para el tratamiento de insomnio.
Litio y otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo
A ?nales de la década de los 40 John Cade descubrió en Australia que las sales de litio, como el carbonato de litio, resultaban muy e?caces para tratamiento de los trastornos maníacos. Uno de los propios casos de Cade (1949) resulta una excelente ilustración del efecto del tratamiento con litio. ESTUDIO DE UN CASO: El señor W. es una persona de cincuenta y unaños que se encuentra en un estado crónico de excitación maníaca durante los últimos cinco años. Su conducta resulta tan destructiva y detestable que está considerado como el paciente más difícil del hospital.Empezó un tratamiento a base de un compuesto de litio, y en un plazo de tres semanas su conducta había mejorado tanto que se consideró oportuno trasladarlo a una zona menos restringida del hospital. Permaneció allí durante los siguientes dos meses, durante los cuales su conducta sigue siendo esencialmente normal. Antes de darle el alta, se cambió el tipo de litio debido a que el que estaba tomando le producía dolor de estómago.
En seguida se reincorporó a su trabajo y a una vida feliz y productiva. De hecho, se encontraba tan bien que, haciendo caso omiso de las instrucciones que se le habían dado, dejó de tomar el litio. Inmediatamente empezó a mostrarse irritable y errático; unos seis meses después de recibir el alta tuvo que dejar de trabajar. Cinco semanas después había vuelto hospital en un estado maníaco agudo.Inmediatamente se restableció la terapia con litio, lo que provocó resultados positivos. Al mes siguiente el señor W. regresaba a su casa y a su trabajo, asegurando que no volvería a dejar de tomar la dosis prescrita de litiO.
Esto sucedía unos veinte años antes de que el tratamiento con litio se introdujera, alrededor de 1970, en los Estados Unidos. Hay al menos dos razones que justi?can este retraso. En primer lugar, durante la década de los 40 y los 50, el litio se había utilizado como sustituto de la sal para pacientes con hipertensión sin que se conocieran sus tóxicos efectos secundarios. En consecuencia se produjeron algunas trágicas muertes, lo que hizo que la comunidad mé-dica se mostrase muy reticente a utilizar esa sustancia para cualquier tipo de tratamiento. En segundo lugar, ya que setrata de un componente natural, no es posible patentarlo.Lo cual quiere decir que las compañías farmacéuticas no encuentran rentable la investigación de sus efectos. No obstante, a mediados de los 70 ya se le consideraba un fármaco maravilloso en el ambiente psiquiátrico (Gitlin, 1996). Todavía se utiliza frecuentemente para el tratamiento del trastorno bipolar, y se comercializa como Plenur.La base bioquímica del efecto terapéutico del litio todavía nos resulta desconocida. Una hipótesis es que al tratarse de una sal mineral, puede influir sobre el equilibrio electrolítico, lo que a su vez podría alterar la actividad de muchos sistemas neurotransmisores del cerebro, una hipótesis coherente con sus diversos efectos clínicos (Gitlin,1996). Sin embargo, hasta el momento se trata de una hipótesis fundamentalmente especulativa. Parece claro quela única manera de saber exactamente qué es lo que ocurre, pasa necesariamente por realizar más y mejores investigaciones.Pero aunque no sepamos exactamente cómo funciona,de lo que no cabe duda es de su e?cacia. Hasta el ochenta porciento de los pacientes en un estado maníaco evidente muestran una importante mejoría tras dos o tres semanas de tratamiento con litio (Sadock y Sadock, 2003; Keck y McEl-roy, 2002). Además, como hemos visto en el Capítulo 7, al-gunas veces alivia también la depresión, aunque probablemente sólo ejerza ese efecto en pacientes con depresión bipolar. En cualquier caso, puede que exista un subtipo de pacientes con depresión unipolar que también se bene?cien del tratamiento con litio (Abou-Saleh, 1992; Gitlin, 1996).Cada vez disponemos de más pruebas de que la prevención de los ataques maníacos mediante la administración de litio puede ser menos ?able de lo que se pensaba.Por ejemplo, algunos estudios realizados con pacientes bipolares que seguían un tratamiento a base de litio durante cinco años o más, demostró que solamente un tercio de ellos permanecía en remisión. Por otra parte, ?nalizar e ltratamiento con litio también resulta problemático. La probabilidad de recaída se estima en veintiocho veces superior a cuando se continua el tratamiento (Keck y McEl-roy, 2002).Los efectos secundarios del litio son un aumento de la sed, problemas gastrointestinales, aumento de peso, temblores y fatiga. Además, también puede resultar tóxico cuando se excede la dosis recomendada, o si los riñones no pueden eliminarlo a un ritmo normal. La toxicidad del litio supone un problema médico grave. Si no se trata de manera inmediata y adecuada, puede provocar lesiones neuronales o incluso la muerte.Pese a los bene?cios clínicos del litio, no todos los pacientes con un trastorno bipolar lo toman exactamente como se les prescribe. Muchos lamentan perder las «subidas» y la enorme energía que despliegan durante los episodios hipomaníacos, de manera que cuando se enfrentan con sus desagradables efectos secundarios, unido a la pérdida de las «subidas», dejan de tomarlo.
Aunque yo soy clínico y científico, y aunque es-toy informado de las publicaciones científicas al respecto, y convencido de las consecuencias negativas de no tomarlo, muchos años después del diagnóstico inicial todavía me mostraba reticente a tomar esa medicación. ¿Por qué?¿Por qué tenía que atravesar episodios de manía seguidos de largas depresiones suicidas,antes de decidirme a tomar litio, tal y como aconsejaba mi médico?No cabe duda de que parte del rechazo procedía de la negación de que yo tuviese una enfermedad real. Se trata de una reacción muy frecuente que aparece, paradójicamente, tras los primeros episodios maníaco-depresivos. El estado de ánimo es una parte tan importante de la vida, de la propia noción de uno mismo, que incluso los extremos psicóticos en el estado de ánimo y en la conducta pueden llegar considerarse como reacciones transitorias y naturales ante las circunstancias de la vida... Resulta difícil abandonar para siempre los altos vuelos mentales y de estado de ánimo, aunque ladepresión que siempre venía detrás casi me cuesta la vida.Mi familia y mis amigos esperaban que yo apreciarse las propiedades beneficiosas del litio, y tomase la medicina para poder llevar una vida normal. Pero si usted ha tenido alguna vez las estrellas a sus pies y los planetas al alcance de su mano, y tenía suficiente con cuatro o cinco horas de sueño al día, cuando ahora necesita ocho, y podía estar despierto toda la noche durante varios días seguidos, eso significa tener que hacer un ajuste radical a un esquema encorsetado el cual, aunque muy cómodo para la mayoría, resulta demasiado restrictivo, aparentemente improductivo, y desesperante. La gente dice, cuando me quejo de estar menos vivo, tener menos energía y menos espíritu, «Bueno, ahora estás igual que los demás», intentando, entre otras cosas, confortarme.Pero yo me comparo con como era antes y no con los demás. No sólo eso, sino que tiendo a compararme con lo mejor que he sido,cuando me encontraba en un episodio ligeramente maníaco (adap-tado de Jamison, 1995, pp. 91-93, 167).

OTROS FÁRMACOS ESTABILIZADORES DEL ESTADODE ÁNIMO.
Si bien el litio todavía se utiliza de maneramuy generalizada, en la actualidad disponemos de otros fármacos que están considerados como tratamientos de primera línea para el trastorno bipolar (véase la Tabla 17.4). Algunas de ellas son el ácido divalpróico (Depakine) y la carbamacepina (Tegretol). Otros fármacos que se están investigando en la actualidad y se utilizan en la clínica como tratamiento para el trastorno bipolar cíclico son la gabapentina (Neurantin), lamotrigina (Lamictal) y el topiramato(Topamax). Muchos de esos fármacos se utilizan también para el tratamiento de la epilepsia y son agentes anti-convulsivos (Keck y McElroy, 2002). La carbamacepina tiene importantes efectos secundarios, como problemas sanguíneos,hepatitis y algunas enfermedades graves de la piel (Sadock ySadock, 2003). Igual que ocurre con el litio, es necesario llevar un cuidadoso control de la sangre de los pacientes. Probablemente el medicamento con menos efectos secundarios sea el Valproato, aunque sí tiene algunos como náuseas, diarreas, sedación, temblores y aumento de peso.
Terapia electro-convulsiva
La primera vez que se utilizaron las convulsiones para el tratamiento de los trastornos mentales se remonta al alquimista y médico suizo Paracelso (1493-1591), que pidióa un paciente «lunático» que bebiese alcanfor hasta que empezó a sufrir convulsiones (Mowbray, 1959; Abrams,1997). Sin embargo, es Lasislas von Meduna, un médico húngaro, quien pasa por ser el inventor de este tipo de tratamiento. Von Meduna especulaba —erróneamente,como se ha visto después— que la esquizofrenia casi nunca afecta a personas con epilepsia. Esto le llevó a suponer que de alguna manera ambas enfermedades eran incompatibles, y que por lo tanto sería posible curar la esquizo-frenia provocando convulsiones. Comenzó experimentando con ratas, y posteriormente recurrió al alcanfor para inducir convulsiones en un paciente con esquizofrenia, que recuperó la lucidez relativamente pronto después de haber sufrido la terapia convulsiva. Poco después, von Meduna comenzó a utilizar un fármaco denominada Metrazol para provocar las convulsiones, ya que su efecto era mucho más rápido.Otros de estos primeros ensayos se hacían inyectando insulina para provocar las convulsiones (Sakel, 1972). En la actualidad ya no se utiliza la terapia del coma insulínico.Sin embargo, ninguno de estos métodos permitía al médico ejercer demasiado control sobre los ataques. Por esa razón, en 1938, los médicos italianos Ugo Cerletti y LucioBini, después de ver a los animales en un matadero quedar inconscientes por una descarga eléctrica, probaron el método más sencillo de todos —hacer pasar una corriente eléctrica por la cabeza del paciente—. Así pues, a pesar de estos comienzos tan poco halagüeños, este método, que se conoce como terapia electro-convulsiva, se utiliza todavía en la actualidad para el tratamiento de algunos trastornos graves del estado de ánimo. En los Estados Unidos, alrededor de 100 000 pacientes reciben cada año este tratamiento(Sadock y Sadock, 2003).El público suele considerar la terapia electro-convulsiva como un tratamiento terrible y primitivo. De hecho, algunos abogados poco éticos han demandado a psiquiatras por utilizar la terapia electro-convulsiva, sobre todo por no haber obtenido el consentimiento del paciente, lo cual resulta realmente difícil cuando los pacientes no están legalmente capacitados debido a su enfermedad para proporcionar este consentimiento (Abrams, 1997; Leong y Eth, 1991).Sin embargo, a pesar del desagrado que provoca este método, se trata de una estrategia segura y e?caz. De hecho, es la única manera de tratar a algunos pacientes con depresiones muy graves y tendencias suicidas, sobre todo cuando no han respondido a otros tipos de tratamiento. Además suele ser el mejor tratamiento posible para mujeres embarazadascon depresión grave, y que por lo tanto no deben tomar antidepresivos, así como para los ancianos que quizá tengan otras enfermedades contraindicadas con el consumo de los fármacos antidepresivos (Gitlin, 1996). Si se administraadecuadamente, la terapia electro-convulsiva no provoca daños estructurales al cerebro (Devanand et al., 1994; Gi-tlin, 1996). De hecho, numerosas revisiones que han evaluado las investigaciones al respecto que se han realizadodurante los últimos cincuenta años, han llegado a la conclusión de que la terapia electro-convulsiva supone también un tratamiento muy e?caz para pacientes con trastornos maníacos que no responden a la fármaco-terapia (conun ochenta por ciento de e?cacia; por ejemplo, Abrams,1997; Mukherjee et al., 1994). Por ejemplo, Husain y sus co-laboradores (1993) han informado de la utilización de un tratamiento a largo plazo (dos años) con una mujer anciana con manía recurrente. Los autores señalaron que la única forma e?caz de controlar los episodios maníacos fue la utilización de la terapia electro-convulsiva, que pesar de las ochenta y una sesiones administradas, se demostró segura y económica.La terapia electro-convulsiva afecta a todos los sistemas neurotransmisores, y disminuye los receptores de la norepinefrina, lo que incrementa la disponibilidad de este neurotransmisor. Sin embargo, todavía no sabemos exactamente cómo funciona esa terapia (Abrams, 1997;Gitlin, 1996).La terapia puede administrarse de dos maneras. En elmodo bilateral, se colocan electrodos a ambos lados de lacabeza (véase la Figura 17.4), y durante 1,5 segundos se hace pasar una corriente eléctrica que puede ser de alta o baja intensidad, de un lado a otro. Por el contrario, en el modo unilateral (véase la Figura 17.4), la corriente eléctrica se aplica únicamente a un lado del cerebro, que generalmente es el no dominante. El paciente permanece anestesiado durante este procedimiento, y también se le administran relajantes musculares para impedir las violentas contracciones que, durante las primeras aplicaciones, pueden llegar a ser tan fuertes como para fracturar algún hueso. En la actualidad si usted tiene ocasión de observar a alguien que está recibiendo una terapia electro-convulsiva, como mucho podrá detectar una pequeña contracción de la mano.Después de ?nalizada la terapia electro-convulsiva, el paciente sufre amnesia para el período inmediatamente anterior a la terapia, y suelen mostrar confusión durante la hora siguiente. Normalmente el tratamiento dura menos de doce sesiones, aunque a veces es necesario aplicar más (Gi-tlin, 1996). Cuando hay que repetir el tratamiento, que suele administrarse tres días a la semana, los pacientes se muestran desorientados, situación que desaparece al terminar el tratamiento.Las evidencias empíricas sugieren que la terapia bilateral resulta más e?caz que la unilateral (Sackheim et al.,1993). Por desgracia, la modalidad bilateral provoca efectos secundarios de carácter cognitivo más graves, junto a problemas de memoria. Los pacientes pueden tener di?cultades para establecer recuerdos nuevos (amnesia ante-rógrada) durante al menos tres meses después de ?nalizada la terapia. Por lo tanto los médicos deben sopesar los mayores bene?cios clínicos de la modalidad bilateral frente a sus mayores efectos secundarios cognitivos. Algunos críticos recomiendan comenzar de manera unilateral, y pasar a la modalidad bilateral después de cinco sesiones, suponiendo que no se haya observado mejoría (Abrams,1997; Gitlin, 1996).La descripción autobiográ?ca de Lenore McCall(1947/1961), que sufría un grave trastorno depresivo, es unbuen ejemplo del éxito del tratamiento con terapia electro-convulsiva.
ESTUDIO DE UN CASO: La señora McCall, una mujer culta y madre de tres hijos, observó una sensación de fatiga persistente que anunciaba la inminente llegada de una depresión. Demasiado asustada para buscar ayuda, al principio intentó enfrentarse por sí mismo a su cada vez mayor apatía, mediante un exceso de actividad, una estrategia de defensa que apenas servía más que para agotar sus reservas de energía física y emocional.En un momento dado, empezó a observar que sus procesos mentales parecían estar deteriorándose, que parecía estar perdiendo memoria, y que sólo podía concentrarse con grandes dificultades. En el ámbito emocional tenía una enorme sensación de soledad, una experiencia de desolación, y un temor cada vez mayor a lo que pudiera estar sucediendo en su mente. Empezó a considerar sus pequeños errores del pasado como los más horrendos crímenes, yfue abandonando cada vez más el contacto con su marido y sus hijos. Eventualmente, tras la insistencia de su marido y su médico, accedió a ingresar en un hospital. Se sintió traicionada y poco después intentó suicidarse rompiendo un vaso de cristal e ingiriendo los fragmentos. Pero para su mayor desolación, sobrevivió.La señora McCall pasó los siguientes cuatro años en dos hospitales mentales, y durante ese tiempo su deterioro mental fue en au-mento. Se mantenía silenciosa y retraída, se comportaba de manera mecánica, perdió una alarmante cantidad de peso, y comenzó un proceso prematuro de envejecimiento. Le parecía emitir un desagradable olor. Llegados a este punto el hospital empezó utilizar la terapia electro-convulsiva.Durante un periodo de tres meses la señora McCall recibió una serie de terapias electro-convulsivas. Hasta que un día se levantó de la cama con un aspecto absolutamente cambiado: «me senté enla cama con mi corazón desbocado. Miré a mi alrededor y experimenté una maravillosa sensación de triunfo. Dios mío, me encuentrobien. Soy yo misma...». Tras un breve periodo de convalecencia, volvió a casa con su marido y sus hijos a intentar recuperar los fragmentos de su vida anterior. Fue capaz de hacerlo, y de escribir un absorbente libro, del cual hemos extraído esta historia.

Neurocirugía
Aunque la neurocirugía se utilizó de manera ocasional durante el siglo XIX para el tratamiento de trastornos mentales (Berrios, 1990), no fue considerada como tratamiento para los problemas psicológicos hasta el siglo XX. En 1935en Portugal, Antonio Moniz introdujo un procedimiento neuro-quirúrgico mediante el que se extirpaban los lóbulos frontales del cerebro. Esta técnica dio lugar a una operación que se conoce como lobotomía prefrontal. Supone un dudoso tributo que muestra los extremos a los que pueden llegar los profesionales en su búsqueda de un tratamiento e?caz para la psicosis. Visto retrospectivamente, resulta irónico que este procedimiento —que provoca cambios estructurales permanentes en el cerebro del paciente, y que ha sido muy criticado por muchos profesionales de la salud mental— permitiera a Moniz ganar el premio Nobel demedicina en 1949 (aunque más adelante fue asesinado a tiros por un paciente que, aparentemente, no le estaba demasiado agradecido).Entre 1935 y 1955 (momento en que ya se pudo disponer de fármacos antipsicóticos), decenas de miles de pacientes mentales fueron sometidos a lobotomía prefrontal y a otros procedimientos neuro-quirúrgicos similares. En algunos hospitales se llegó a extirpar parte del cerebro a cincuenta pacientes diarios (Freeman, 1959). Los primeros informes sobre esta práctica tendían a ser muy entusiastas, minimizando las complicaciones (que podían alcanzar una tasa delcuatro por ciento de fallecimientos) y los efectos secundarios indeseables. Sin embargo, llegó un momento en que no hubo más remedio que reconocer que esos «efectos secunda-rios» podían llegar a ser realmente poco deseables. A veces podían consistir en la incapacidad permanente para inhibir impulsos, o quizá en una «tranquilidad» antinatural con ausencia de sentimientos. El apartado El mundo que nos rodea17.2 describe el trágico resultado de la lobotomía que se realizó a Rosemary Kennedy, hermana del presidente John F.Kennedy.La introducción de los principales fármacos antipsicóticos dio lugar a una inmediata disminución de la utilización de la neurocirugía, y especialmente de la lobotomía prefrontal. En la actualidad apenas se recurre a este procedimiento, salvo aquellos casos que no han respondido durante más de cinco años a ningún tipo de tratamiento, y además están sufriendo síntomas absolutamente incapacitantes. Las modernas técnicas quirúrgicas permiten una destrucción selectiva de diminutas zonas del cerebro. A veces la neurocirugía se utiliza con pacientes que tienen un trastorno obsesivo-compulsivo muy incapacitador (véase Rauch y Jenike,1998; Sachdev et al., 2001), o con personas que intentan repetidamente mutilarse (Price et al., 2001). Morgan y Crisp(2000) también han informado de datos obtenidos de un seguimiento a largo plazo de cuatro pacientes que sufrían anorexia nerviosa y fueron tratadas con leucotomía.Aunque todavía no se han publicado los su?cientes estudios controlados de estas nuevas técnicas psico-quirúrgicas como para poder extraer conclusiones ?rmes, las escasas investigaciones ofrecen resultados muy optimistas para al menos un trastorno. Por ejemplo,Mindus y sus colabora-dores (1993, 1994) han descrito resultados satisfactorios en doscientos cincuenta y tres pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo muy grave. Alrededor de la mitad de sus pacientes mostraban una reducción del treinta y cinco porciento en la intensidad de los síntomas después de la cirugía. Este procedimiento experimental tiene muy pocos efectos tos secundarios negativos (aunque a veces los pacientes pueden sufrir ataques o dolor de cabeza); también son muy poco frecuentes los efectos sobre la cognición o la personalidad (Rauch y Jenike, 1998). Mindus y sus colaboradores(1993) a?rman que no se ha producido ninguna muerte como resultado de la psicocirugía, y que tampoco se observa un aumento del riesgo de suicidio (que sí aparecía como un resultado frecuente de la neurocirugía en el pasado).
REVISIÓN• ¿Qué tipo de trastornos se pueden tratar con los fármacos antipsicóticos? ¿Cómo pueden ayudar estos fármacos a los pacientes?¿Cuáles son sus desventajas?• ¿Por qué los inhibidores de la recaptación de la serotonina han sustituido a los antidepresivos tricíclicos en la práctica clínica habitual? ¿Qué tipo de enfermedades se pueden tratar con antidepresivos?

ESTRATEGIAS PSICOLÓGICASDE TRATAMIENTO Terapia de conducta
La terapia de conducta supone un tratamiento directo y activo que reconoce la primacía de la conducta, el papel del aprendizaje y la importancia de la evaluación (véase Kadin, 1984). En lugar de centrarse sobre la posible existencia de acontecimientos traumáticos pasados, o de con?ictos internos, los terapeutas de la conducta se centran en el problema actual —el problema o síntoma— que está provocando el malestar del paciente. La principal suposición de la terapia de conducta es que la conducta patológica se adquiere de la misma manera que la conducta normal —esto es, mediante el aprendizaje—. Así pues se han desarrollado diversas técnicas conductuales para ayudar a los pacientes a «desaprender» conductas inadaptadas, por uno u otro medio.

TERAPIA DE EXPOSICIÓN. Una terapia de conducta muy frecuentemente utilizada para el tratamiento de los trastornos de ansiedad es la exposición (véase el Capítulo6). Si la ansiedad es algo que se aprende, entonces, desde la perspectiva de la terapia de conducta, también puede desaprenderse. Esto se consigue mediante una exposición controlada a los estímulos que provocan la ansiedad. Durante la terapia de exposición, el paciente se enfrenta con el estímulo que le produce el temor, pero de una manera terapéutica. Esto puede lograrse de una manera muy lenta,gradual y controlada, mediante la desensibilización sistemática, o de una manera más brusca mediante la inmersión, en la que el paciente se enfrenta directamente con el estímulo temido en toda su intensidad (un ejemplo podría ser un paciente con agorafobia encerrado en su casa, que sale a la calle acompañado del terapeuta; véase Willima yZane, 1989). Por lo demás, la exposición puede hacerse de manera real (lo que se conoce como exposición en vivo) o imaginaria. Recientemente se está empezando utilizar la realidad virtual para ayudar a los pacientes a superar sus temores y fobias. Esta estrategia, al igual que la exposición imaginaria, suele ser muy útil cuando la causa de la ansiedad es difícil de reproducir en la vida real, y por lo tanto poco susceptible de una exposición en vivo.La lógica que hay detrás de la desensibilización sistemática es muy simple: encontrar una conducta que sea incompatible con la ansiedad (estar relajado o experimentar algo que sea agradable), y asociarla repetidamente con el estímulo que provoca la ansiedad. Dado que resulta difícil, sino imposible, experimentar a la vez placer y ansiedad, la desensibilización sistemática intenta enseñar a la persona a relajarse en presencia del estímulo ansiógeno, o a actuar de otra manera que sea incompatible con la ansiedad. Por lo tanto puede considerarse como un procedimiento de contracondicionamiento. El término sistemática se re?ere a lamanera cuidadosamente graduada en que la persona se va exponiendo al estímulo temido.El prototipo de la desensibilización sistemática es el experimento clásico de Mary Cover Jones (1924), que fue capaz de eliminar los temores de un niño hacia un conejo blanco y otros animales peludos. Empezó por colocar el conejo en el vano de la puerta mientras el niño estaba comiendo en el extremo más alejado de la habitación. En días sucesivos el conejo cada vez se situaba más cerca del niño, hasta que éste fue capaz de acariciarlo con una mano mientras co-mía con la otra. Joseph Wolpe (1958; Rachman y Hodgson,1980) desarrollaron este procedimiento y acuñaron el término desensibilización sistemática. Partiendo de la base de que la mayoría de los problemas de ansiedad son fundamentalmente respuestas condicionadas, Wolpe desarrolló un procedimiento para enseñar a los pacientes a mantenerla calma y a relajarse en aquellas situaciones que anteriormente le provocaban ansiedad. Su procedimiento es elegante por su simplicidad, y su método igualmente sencillo.Al principio se enseña al paciente a lograr un estado de relajación, mediante una concentración progresiva hasta conseguir relajar diversos grupos musculares. Mientras tan-to, paciente y terapeuta construyen una jerarquía de ansiedad que consiste en una serie de escenas imaginadas, orde-nadas según su capacidad para provocar ansiedad. Porejemplo, para un paciente con fobia a los perros, una etapa de la jerarquía podría ser imaginar un perro pequeño situado a cierta distancia, y que pasea atado a una correa. En elotro extremo, una etapa de alta ansiedad podría ser imaginar un perro enorme corriendo hacia el sujeto.La sesión de terapia consiste en imaginar repetidamente esas escenas pero estando profundamente relajado, empezando por las imágenes de baja ansiedad y avanzando progresivamente hacia imágenes más ansiógenas. El tratamiento continúa hasta que es posible imaginar todos los elementos de la jerarquía sin mostrar incomodidad, momento en el cual las di?cultades reales del paciente generalmente también han desaparecido.Este tipo de procedimientos basados en la imaginación adolecen de ciertas limitaciones, la más evidente de las cuales es que no todo el mundo es capaz de imaginar de manera realista las escenas necesarias. En uno de los primeros estudios sobre pacientes con agorafobia, Emmelkamp yWessels (1975) llegaron a la conclusión de que la exposición prolongada en vivo era más e?caz que la exposición imaginaria. Desde entonces, los terapeutas han intentado siempre que sea posible recurrir a situaciones reales (Barlow,1988, 1993). Sin embargo, no siempre es posible conseguir estímulos reales. Por otra parte, es posible que el paciente tenga tanto miedo que no sea aconsejable inducirlo a enfrentarse a esa situación de manera directa (Emmelkamp yWessels, 1925). Por lo tanto, los procedimientos basados en la imaginación suponen una parte esencial del repertorio de la exposición terapéutica. Un avance reciente en la terapia de conducta se basa en la utilización de la realidad virtual para ayudar a los pacientes a superar sus temores y sus fobias (por ejemplo, Rothbaum et al., 2000). Este tipo de estrategias son evidentemente muy útiles cuando el origen dela ansiedad del paciente es algo difícil de reproducir en la vida real.Ante la coyuntura de elegir uno, los procedimientos en vivo parecen ser mucho más e?caces que la imaginación Emmelkamp, 1994). En general, los resultados positivosobtenidos con este tipo de tratamientos resultan impresionantes (Barlow et al., 2002; Emmelkamp, 1994; Roth y Fo-nagy, 1996)

TERAPIA AVERSIVA. La terapia aversiva consiste en modi?car la conducta indeseable mediante el anticuado método del castigo. Probablemente los estímulos aversivos más habituales en la actualidad sean fármacos de efectos desagradables, como puede ser el Antabuse, que provoca náuseas y vómitos cuando se ingiere junto con el alcohol(véase Capítulo 12). En otra variante, se instruye al paciente a colocarse un elástico en la muñeca y utilizarlo para in?igirse dolor cuando aparece la tentación.En el pasado, también se empleaban descargas eléctricas dolorosas que se asociaban con la conducta indeseable,una práctica que sin duda contribuyó a la «imagen negati-va» de la terapia aversiva entre el público. La terapia aversiva se ha utilizado en el tratamiento de una amplia gama de conductas inadaptadas, como puede ser fumar, beber, comer en exceso, dependencia de los fármacos, ludopatía, desviaciones sexuales y conducta psicótica estrafalaria.Otra variante de la terapia aversiva, denominada sensibilización encubierta o vicaria, intenta inducir sentimientos desagradables como disgusto o temor, asociándolos con los estímulos tentadores, mediante un proceso de condicionamiento clásico (Maletsky, 1998). Por ejemplo, Weinrot yRiggan (1996) describen un procedimiento en el que acosadores sexuales adolescentes veían películas especiales, que representaban de manera muy grá?ca y explícita las consecuencias de realizar conductas desviadas, como por ejemplo ser violado en la prisión, o rechazado por los compañeros del sexo opuesto al enterarse de la agresión. Se ha informado que muchos de estos agresores llegaban a sentir náuseas mientras observaban esos vídeos.La terapia aversiva es fundamentalmente una manera—en ocasiones tremendamente e?caz— de eliminar respuestas inadaptadas durante un breve periodo de tiempo.Esta interrupción ofrece la oportunidad para sustituir urgentemente esa conducta por otra nueva, o conseguir cambios en el estilo de vida, promoviendo pautas alternativas más adaptadas que sean reforzantes en sí mismas. De lo contrario, el paciente podría limitarse a no dar esas respuestas inadaptadas en la situación de terapia, donde pueden provocar resultados aversivos, pero continuar realizándolas en la vida real, donde no hay riesgo de que tengan consecuencias negativas. Además, hay muy poca probabilidad de que una conducta inadaptada pero grati?cante pueda abandonarse permanentemente, a menos que se aprendan formas alternativas de grati?cación. Un terapeuta que piense que es posible quitar algo sin poner otra cosa en su lugar, probablemente no obtendrá los resultados deseados.Esto es un punto importante a tener en cuenta para el tratamiento de las adicciones y para?lias, que con frecuencia no se sigue adecuadamente en programas de tratamineto que por lo demas estan muy bien diseñados.
MODELADO. Como su propio nombre indica, el modelado consiste en aprender una serie de habilidades, imitando a otra persona, como puede ser el padre o el terapeuta,que realiza la conducta que debe adquirirse. Es posible exponer a un niño a una serie de conductas realizadas por compañeros suyos que colaboran con el terapeuta, y animarle a imitar y a practicar esas nuevas conductas. Porejemplo, puede utilizarse para promover el aprendizaje de habilidades sencillas, como comer por sí mismo, o de habilidades más complicadas, como enseñar a un adolescente tímido a comportarse de manera adecuada en situaciones sociales. De manera particular, es posible enseñar a los niños a adoptar decisiones e?caces y a solucionar problemas,«pensando en voz alta» sobre una serie de decisiones cotidianas que se van presentando a lo largo de la terapia (Ken-dall, 1990; Kendall y Braswell, 1985).El modelado y la imitación son elementos que forman parte de diversos tipos de terapia de conducta, pero también de otros tipos de terapia. Por ejemplo, en un estudio ya clásico, Bandura (1964) encontró que el modelado en vivo de la valentía, combinado con instrucciones exposición guiada, era el tratamiento más e?caz para la fobia a las serpientes, que tenía una tasa de éxito superior al noventa por ciento.

LA UTILIZACIÓN SISTEMÁTICA DEL REFORZAMIENTO.Los programas sistemáticos que han utilizado el reforzamiento para suprimir conductas indeseables o para provocar y mantener conductas apropiadas han alcanzado un éxito notable, sobre todo, aunque no exclusivamente, en contextos institucionales.La supresión de la conducta problemática puede ser algo tan sencillo como eliminar todos los reforzamientos que la sustentan suponiendo, por supuesto, que sea posible identi?carlos.A veces esto es relativamente sencillo,como se observa en el siguiente caso. Pero otras veces puede requerir un cuidado meticuloso y una observación muy detallada. ESTUDIO DE UN CASO: Guillermo, un niño de seis años de primero de Primaria, llegó a la consulta con sus padres porque odiaba la escuela, y su profesor les había dicho que estaba causando problemas en clase, lo que lo hacía cada vez más impopular.Al observar al niño y a sus padres durante la entrevista, inmediatamente se podía comprobar que éstos aprobaban todo lo que hacía el niño. Tras una evaluación meticulosa, se puso en práctica un programa de terapia en tres fases: (1) se ayudó a los padres a discriminar entre las conductas presuntuosas y las conductas apropiadas. (2) Se instruyó a los padres a no mostrar interés ni atención cuando Guillermo se ponía a presumir, y a mostrar la aprobación ante las conductas apropiadas. (3) Se le enseñó al profesor de Guillermo a ignorarlo, siempre que fuera posible, cuando empezaba a alardear, y a dedicarle atención en los momentos en que se comportaba de manera adecuada.La conducta presuntuosa de Guillermo aumentó durante los primeros días de la terapia, pero disminuyó de manera considerable una vez que dejó de estar reforzada por sus padres y su profesor. A medida que fue desapareciendo su conducta jactanciosa, fue siendo también más aceptado por parte de sus compañeros, lo que a su vez reforzó la conducta adecuada y modificó sus actitudes negativas hacia la escuela.
En el caso de Guillermo la conducta indeseable se eliminó haciendo desaparecer los reforzadores de la misma.Pero en otras ocasiones la terapia intenta establecer conductas deseables que todavía no existen. Para ello se recurre al moldeamiento de respuestas y a la utilización de la economía de ?chas. En el moldeamiento de respuestas se utiliza el reforzamiento positivo para establecer, mediante aproximaciones progresivas, una respuesta que no se encontraba inicialmente en el repertorio conductual del sujeto. Esta técnica se ha utilizado para trabajar con niños que tienen problemas de conducta. El siguiente caso es un clásico, descrito por Wolf, Risley y Mess (1964).ESTUDIO DE UN CASO: Un niño autista de tres años carecía de una conducta social y verbal normal. No comía adecuadamente, realizaba conductas auto-des-tructivas como golpearse la cabeza y el rostro,y manifestaba rabietas imposibles de controlar. Recientemente había sufrido una operación de cataratas y necesitaba llevar gafas. Pero no quería llevarlas, y se dedicaba a romper un par tras otro.Se decidió recurrir a la técnica del moldeamiento para solucionar el problema con las gafas. Inicialmente se le enseñó a esperar un pedazo de dulce o de fruta cada vez que se oía el sonido de un juguete. A continuación comenzó el entrenamiento,pero utilizando sólo la montura de las gafas sin cristales. Al principio se reforzaba al niño con la golosina simplemente por tomar la montura, después por tenerla en las manos, más adelante por llevarla en las manos mientras se desplazaba por la habitación, a continuación por acercarse la montura a los ojos, y después por colocarse la montura en su sitio. Mediante aproximaciones sucesivas,por fin el niño aprendió a llevar las gafas con sus cristales correctores, incluso durante doce horas diarias.

ECONOMÍA DE FICHAS. Durante sus primeros trabajos con pacientes hospitalizados con esquizofrenia, Ayllon yAzrin (1968) se dieron cuenta de que la mayoría de los pacientes consideraban que oír música y ver películas eran actividades muy deseables. En consecuencia se eligieron esas situaciones como reforzadores de otras conductas socialmente apropiadas. Para poder participar en alguna de ellas,el paciente tenía que ganar cierto número de ?chas, realizando conductas apropiadas. Este método se ha aplicado con mucho éxito a pacientes crónicos, considerados insensibles a cualquier tratamiento (Paul, 1982; Paul y Lentz, 1977).La economía de ?chas se ha utilizado para establecerconductas adaptativas, que pueden abarcar desde respuestas muy elementales como comer o hacer la cama, hasta res-ponsabilidades diarias en el hospital. En este último caso, la economía de ?chas se parece al mundo real, donde se paga a una persona por su trabajo, y luego puede utilizar el dinero (las ?chas) para intercambiarlo por objetos o actividades deseadas. Aunque ha sido objeto de controversia, la economía de ?chas supone una excelente estrategia de tratamiento para personas con un grave retraso mental y evolutivo(véase Corrigan, 1995; Higgins et al., 2001; Le Blanc et al.,2000; Morisse et al., 1996).En la actualidad se están utilizando métodos similares para el tratamiento del abuso de sustancias. En un estudio,se recompensó a personas que estaban en tratamiento por dependencia de la cocaína con cupones de 0,25 cada vez que su test de orina daba un resultado negativo (véase Hig-gins et al., 2000). Más adelante los pacientes podían pedir aun miembro del equipo que le comprase cosas en el pueblo con el dinero que habían acumulado. Los pacientes que habían recibido estos incentivos por su abstinencia conseguían mejores resultados clínicos que otro grupo de comparación, que también recibía en cupones, pero no de manera consecuente con su abstinencia.

EVALUACIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA. En comparación con otros tipos de terapia, la terapia de conducta tiene algunas ventajas interesantes. En primer lugar, la estrategia de tratamiento es muy precisa. Es necesario especi?car las conductas que deben modi?carse, y los métodos que se van a utilizar, mientras que los resultados pueden evaluarse con facilidad (Marks, 1982). En segundo lugar, la utilización de los principios del aprendizaje es una buena base para realizar intervenciones e?caces, ya que tienen una validez cientí?ca demostrada (Borkovec, 1997; Kazdin yWilson, 1978). En tercer lugar, se consigue una gran economía de tiempo y dinero. Por lo tanto, no resulta sorprendente que los resultados obtenidos por la terapia de conducta sean en general mucho mejores que los obtenidos por otros tipos de terapia (Nathan y Gorman, 2002; Roth y Fonagy,1996; Smith et al., 1980). La terapia de conducta generalmente consigue resultados en periodos de tiempo muy breves, ya que está orientada de manera especí?ca a síntomas concretos, lo que permite un alivio muy rápido del malestar del paciente y con un coste mucho menor.Pero como ocurre con otras estrategias de terapia, su e?cacia también tiene limitaciones. Funciona mejor con unos problemas que con otros. Generalmente, cuanto peor de?nida está la di?cultad, tanto menos e?caz será la terapia de conducta. Por ejemplo, apenas suele emplearse para el tratamiento de trastornos de personalidad, si bien es cierto que la terapia dialéctica de conducta para los pacientes con un trastorno límite de personalidad (véase el Capítulo 11), esuna excepción. Por otra parte, las técnicas conductuales sonla base de las modernas técnicas para tratamiento de las disfunciones sexuales, tal y como hemos visto en el Capítulo 13.De hecho, la revisión de los resultados terapéuticos con?rma que la terapia de conducta resulta especialmente e?caz para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, donde es posible aplicar todo el poder de las técnicas de exposición (An-drews y Harvey, 1981; Chambless et al., 1998; Clum et al.,1993; Nathan y Gorman, 2002). Incluso es posible utilizarla con pacientes psicóticos. Aunque desde luego no es capaz de curarlos por completo, sí ocupa un lugar muy respetable entre las estrategias de tratamiento psicosocial disponibles.
Terapia cognitiva y cognitivo-conductual
Los primeros terapeutas de la conducta se concentraron en la conducta observable, y restaron importancia al pensamiento. Por esa razón, se les consideraba como simples técnicos mecanicistas que se limitaban a manipular a sus pacientes, sin llegar a considerarlos siquiera como personas.Pero a partir de la década de los 70, algunos terapeutas de la conducta empezaron a replantearse el papel de los «acontecimientos privados» —pensamientos, percepciones, evaluaciones y auto-a?rmaciones— y pasaron a verlos como procesos que matizaban el efecto de los estímulos objetivos, por lo que podían contribuir a determinar la conducta y lasemociones (Borkovec, 1985; Mahoney y Arnkoff, 1978).La terapia cognitiva y la cognitivo-conductual (términos que generalmente se utilizan de manera intercambiable) proceden de la psicología cognitiva (con su énfasis en elefecto del pensamiento sobre la conducta), y del conductismo (con su rigurosa metodología y su orientación hacia la conducta observable). De momento no hay ningún conjunto de técnicas que de?nan estrategias de tratamiento con una orientación cognitiva. Sin embargo siempre hay presentes dos temas principales: (1) la convicción de que los procesos cognitivos in?uyen sobre las emociones, la motivación y la conducta, y (2) la utilización de técnicas cognitivas y de modi?cación de conducta de manera muy pragmática. A lo largo de nuestra exposición vamos a dar un rápido vistazo al entrenamiento de inoculación del estrés desarrollado por Donald Meichenbaum, y a la terapia de conducta racional emotiva de Albert Ellis. Sin embargo, la mayor parte de nuestra exposición se centra en la estrategia de terapia cognitiva desarrollada por Aaron Beck.

TERAPIA DE CONDUCTA RACIONAL EMOTIVA.
Uno de los primeros desarrollos de la terapia cognitiva de orientación conductual fue la terapia racional emotiva (denominada en la actualidad terapia de conducta racional emotiva —TCRE) desarrollada por Albert Ellis (1958,1973, 1975, 1989; Ellis y Dryden, 1997)—. La TCRE intenta modi?car los procesos de pensamiento inadaptados de un paciente, sobre los que se supone que se basan las conductas emocionales inadaptadas.Ellis propuso que las personas con un funcionamiento adecuado actúan de manera racional y acorde con la realidad empírica. Sin embargo, y por desgracia, muchos de nosotros hemos aprendido creencias poco realistas y valores muy perfeccionistas, que nos hacen esperar demasiado de nosotros mismos, lo que nos lleva a comportarnos de manera irracional y a considerar que somos unos fracasados inútiles. Por ejemplo, puede que una persona piense constantemente que«debería ser capaz de conseguir la amistad y respeto de todoel mundo» o «debería ser perfectamente competente y capacitado para todas las tareas que emprendo». Inevitablemente, esas suposiciones poco realistas, y estas exigencias sobreuno mismo terminan por causar problemas.La tarea de la terapia de conducta racional emotiva consiste en reestructurar el sistema de creencias y la autoe-valuación de la persona, especialmente por lo que concierne a esos irracionales «debería», «tendría que» y «debo»,que impiden al individuo desarrollar una sensación más positiva de autoestima y satisfacción emocional. Es posible recurrir a diversos métodos. Uno de estos métodos consiste en discutir esas falsas creencias mediante la confrontación racional («¿Por qué piensas que tu fracaso para conseguir el ascenso signi?ca que eres un inútil?»).Los terapeutas de la TCRE también recurren a técnicasde orientación conductual. Por ejemplo, utilizan deberes para casa para animar a los pacientes a tener experiencias nuevas y a romper cadenas de conducta negativas. Otro método podría ser la utilización de un auto-reforzamiento mediante recompensas tangibles o mediante auto a?rmaciones privadas del tipo «estás haciéndolo verdaderamente bien».Incidentalmente esto tendrá probablemente efectos positivos, incluso aunque no sea verdad. Existen abundantes pruebas de que las personas mantienen en parte su autoestima porque están convencidas de que son mejores de lo que realmente son (Bandura, 1986; Taylor y Brown, 1988). Asípues, un nivel moderado de «irracionalidad» no supone en sí mismo un factor de riesgo para un trastorno mental.Aunque las técnicas que se utilizan pueden diferir de manera sustancial, la ?losofía que subyace a la TCRE tiene algo en común con la terapia humanista subyacente (que expondremos más adelante), ya que ambas toman partido de manera explícita por la dignidad personal y los valores humanos. La terapia de conducta racional emotiva pretende aumentar la sensación de autoestima de la persona y allanar el camino para su autorealización, eliminando las creencias falsas que obstaculizan su desarrollo personal.
TERAPIA DE INOCULACIÓN DEL ESTRÉS. La terapia de inoculación del estrés es un tipo de entrenamiento y auto-instrucciones que intenta alterar esas auto-a?rmaciones que una persona se hace de manera habitual en situaciones de estrés. La estrategia orienta a la reestructuraciónde tales a?rmaciones, de manera que sea posible mejorar el funcionamiento en situaciones de estrés (Meichenbaum,1985, 1993). Igual que ocurre con otras terapias cognitivo-conductuales, la terapia de inoculación del estrés parte de la base de que los problemas de una persona son el resultado de creencias inadecuadas, que inducen estados emocionales negativos y una conducta inadaptada. Así pues, un importante objetivo de la terapia es modi?car la manera en que el paciente se habla a sí mismo durante una situación de estrés. Por ejemplo, una persona que está intentando superar el «sentimiento de sentirse abrumado» podría aprender y repetir para sí mismo a?rmaciones del tipo «dentro de poco se habrá pasado» (Meichenbaum, 1974, p.16).La terapia de inoculación del estrés se diseñó originalmente para ayudar a las personas a afrontar situaciones que pudieran provocarles estrés o ansiedad, como por ejemplo hablar en público. Sin embargo, durante los últimos años se ha ampliado de manera considerable las posibilidades de aplicación de esta técnica. Por ejemplo, Ross y Berger(1996) describen un estudio que consiguió un notable éxito, utilizando esta técnica con atletas que tenían que someterse a una intervención quirúrgica de la rodilla (y que consiguieron reducir la ansiedad y el dolor, y por ende acelerar el proceso de recuperación).
LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK. La terapia cognitiva de Beck se desarrolló originalmente para el tratamiento de la depresión (véase el Capítulo 7), y se amplió posteriormente a los trastornos de ansiedad, los trastornos de la alimentación y la obesidad, el trastorno de conducta en los niños, los trastornos de personalidad y el abuso de sustancias(Beck, 1985; Beck y Emery, 1985; Beck et al., 1990, 1993; Ho-llon y Beck, 1994). Un supuesto básico que subyace a esta estrategia es que ciertos problemas como la depresión proceden de una manera ilógica de pensar que los pacientes tienen respecto a sí mismos, el mundo en el que viven y a su futuro.Durante las primeras fases de la terapia, se intenta que los pacientes sean conscientes de la conexión entre sus pautas de pensamiento y sus respuestas emocionales. Al principio simplemente se les enseña a identi?car sus pensamientos automáticos (del tipo «esto es un auténtico desastre») y a mantener un registro del contenido de su pensamiento yde sus reacciones emocionales (véase Clark, 1997). Con la ayuda del terapeuta, comienzan entonces a identi?car los errores lógicos de su pensamiento, y aprenden a analizar la validez de esos pensamientos automáticos. Los errores que van encontrando en la lógica de su pensamiento les inducen a (1) percibir de manera selectiva el mundo como algo nocivo, mientras que ignoran cualquier evidencia en contra;(2) a sobre generalizar a partir de unos cuantos ejemplos aislados —por ejemplo, verse a sí mismos como totalmente inútiles porque los han despedido de su trabajo—; (3) a magni?car el signi?cado de algunos acontecimientos indeseables, por ejemplo, considerar la pérdida de un trabajo como el ?n del mundo; y (4) a desarrollar un pensamiento absolutista —por ejemplo, exagerar la importancia de algún comentario moderadamente crítico, y percibirlo como una prueba de su propia evolución hacia la inutilidad absoluta—. En el siguiente caso, el terapeuta describe alguno de esos errores en el pensamiento de un paciente deprimido.ESTUDIO DE UN CASO: Terapeuta: Usted ha descrito hoy muchosejemplos en los que su interpretación le ha provocado determinados sentimientos. ¿Recuerda cuando hace un rato estaba llorando y le pregunté en qué estaba pensando?Me dijo que estaba pensando que yo le consideraba una persona patética, y que probablemente no quisiera volver a tenerlo en mi terapia. Yo le pregunté si usted estaba leyendo mi mente, y colocando en ella pensamientos negativos que, de hecho, no eran correctos. Usted estaba realizando una inferencia arbitraria, que le hacía llegar a conclusiones que no estaban basadas en prueba alguna. Esto es lo que suele suceder cuando una persona está deprimida. Tiende a resaltar las interpretaciones más negativas, incluso a veces frente a pruebas en contra, lo que le lleva a estar todavía más deprimido. ¿Sabe lo que quiero decir?Paciente: ¿Quiere decir que incluso mis pensamientos están mal?Terapeuta: No, no sus pensamientos en general, yo no estoy hablando del bien y el mal. Como le estaba explicando antes, las interpretaciones no son los hechos. Pueden ser más omenos válidas, pero no buenas o malas. Lo que quiero decir es que algunas de las interpretaciones que usted hace, sobre todo las que se relacionan con su propio yo,son demasiado negativas. Los pensamientos que usted me atribuye pudieran ser válidos. Pero también hay multitud de conclusiones que usted podría haber desarrollado, y que son menos deprimentes, ya que son menos negativas. Por ejemplo, podría haber pensado que dado que estoy empleando un tiempo con usted, eso quiere decir que usted me interesa y que intento ayudarle. Si su conclusión hubiera sido esta última, ¿cómo cree que se habría sentido? ¿Piensa que habría llorado también? Paciente: Bueno, creo que habría estado menos deprimido y más animado.Terapeuta: Muy bien. Eso es lo que intento hacerle comprender.Sentimos igual que pensamos. Por desgracia, esas interpretaciones negativas tienden aparecer de manera automática. Simplemente aparecen en nuestra cabeza y creemos en ellas. Lo que usted y yo vamos a hacer en esta terapia es intentar captar ese tipo de pensamientos y examinarlos. Usted y yo juntos vamos a revisar las pruebas a favor y en contra, y a corregir esos sesgos para que los pensamientos sean más ajustados a la realidad. ¿Le parece bien?Paciente: Sí. (Adaptado de Blackburn y Davidson, 1990, pp.106-107
La mayor parte del contenido de las sesiones de terapia y de los deberes para casa se parece a los experimentos en los que paciente y terapeuta aplican los principios del aprendizaje para intentar modi?car las ideas sesgadas y poco funcionales del paciente, evaluando constantemente el efecto de esos cambios sobre los pensamientos, sentimientos y conductas. Sin embargo, es importante resaltarque en la terapia cognitiva de Beck, los pacientes no modi?can sus conductas mediante debates y la persuasión del terapeuta, tal y como ocurre con la terapia racional emotiva.Más bien, se les anima a recopilar información sobre sí mismos. Por ejemplo, un hombre joven que cree que cualquiermujer lo va a rechazar, puede realizar un análisis de las razones por las que mantiene esa creencia. A continuación, se le asignará la tarea de «poner a prueba» esa «hipótesis»poco funcional, intentando aproximarse a la mujer a la que admira. A continuación analizará el resultado de ese «examen» junto a su terapeuta, situación sobre la que se discutirán y corregirán cualquier «error» cognitivo que pueda haber interferido con la conducta.Por otra parte, se anima al paciente a descubrir las suposiciones erróneas o los esquemas poco funcionales, que pueden estar provocando las conductas problemáticas y las tendencias de auto-devaluación. Estas suposiciones generalmente se van haciendo evidentes en el transcurso de la terapia, a medida que paciente y terapeuta van examinandolos contenidos de los pensamientos automáticos del paciente. Dado que esos esquemas poco funcionales suelen hacer vulnerable a la persona (por ejemplo, ante la depresión),esta fase del tratamiento se considera esencial para asegurar la resistencia ante la recaída, una vez que el paciente se enfrente con futuros acontecimientos estresantes. Esto es, si nose modi?can los factores de vulnerabilidad cognitiva subyacentes,es posible que el paciente muestre una mejoría a corto plazo, pero que todavía sea susceptible a la depresión.Cuando se trata de otros trastornos, la estrategia general es bastante similar. Sin embargo, cada trastorno implica pensamientos automáticos y creencias subyacentes muy diferentes. Por ejemplo, en el trastorno de pánico, el núcleo suele ser la identi?cación de los pensamientos automáticos sobre las sensaciones corporales más temidas, y enseñar alpaciente a quitarle importancia a la experiencia de pánico(Clark, 1986; Clark et al., 1994). En la bulimia, la estrategia cognitiva se centra en la sobrevaloración que hace la persona del peso y la constitución corporal, que suelen estar alimentados por una baja autoestima y el temor de no ser atractivo. Además, también se exploran las cogniciones erróneas respecto a qué comidas son «buenas» y cuáles son«peligrosas» (Agras, 1993; Fairburn et al., 1993; Wilson,Fairburn, y Agras, 1997).

EVALUACIÓN DE LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES.Pese a la amplia atención de la que ha disfrutado la terapia de conducta racional emotiva de Ellis, son pocas las investigaciones que atestiguan su e?cacia, sobretodo por lo que concierne a poblaciones clínicas meticulosamente diagnosticadas (Hollon y Beck,1994). Esta terapia obtiene peores resultados que las terapias de exposición para el tratamiento de los trastornos de ansiedad tales como la agorafobia, la fobia social (Haaga y Davidson, 1989, 1992) y pro-bablemente el trastorno obsesivo-compulsivo (Franklin yFoa, 1998). En general, esta terapia parece más útil para ayudar a personas saludables a enfrentarse mejor con el estrés cotidiano, y quizá para impedir que desarrollen trastornos de ansiedad o depresivos (Haaga y Davidson, 1989, 1992).La terapia de inoculación del estrés se ha aplicado con éxito a cierto número de problemas clínicos, incluida la cólera (Novaco, 1977, 1979), el dolor (Turk, Meichenbaum, yGenest, 1983; Masters et al., 1987), las conductas Tipo A(Jenni y Wollersheim, 1979), formas leves de ansiedad,(Meichenbaum, 1985) y, como ya se ha dicho, las consecuencias de la cirugía de la rodilla (Ross y Berger, 1996).Esta estrategia se adapta especialmente bien para conseguir aumentar las capacidades de personas que muestran cierta vulnerabilidad para desarrollar problemas en situaciones estresantes. Sin embargo, este valor preventivo no ha sido demostrado por ningún estudio empírico riguroso.Por el contrario, la e?cacia de los métodos de tratamiento cognitivo de Beck está perfectamente documenta-da. La investigación sugiere que esa estrategia es absolutamente bene?ciosa para conseguir aliviar trastornos muy diferentes (véase Hollon y Beck, en prensa, para una revisión global). Por lo que concierne a la depresión, la terapia cognitivo-conductual es al menos comparable al tratamiento con fármacos, excepto para los casos más graves(como la depresión psicótica). También ofrece ventajas a largo plazo, especialmente para impedir la recaída (Craig-head et al., 1998). La terapia cognitiva produce resultados impresionantes en el tratamiento del trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada (Hollon y Beck, enprensa), y es el mejor tratamiento posible para la bulimia(Wilson y Fairburn, 2002). Por último, las estrategias cognitivas se han mostrado muy fructíferas para el tratamiento del trastorno de conducta (Hollon y Beck, en prensa), el abuso de sustancias (Beck et al., 1993), y ciertos trastornos de personalidad (Beck et al., 1990; Linehan, 1993).La utilización combinada de la terapia cognitiva y conductual es ya algo habitual. Todavía quedan algunas disputas respecto a si los efectos de los tratamientos cognitivos son el resultado de cambios cognitivos, tal y como mantienen los teóricos cognitivos (Jacobson et al., 1996; Hollon yBeck, en prensa). Al menos por lo que concierne a la depresión y al trastorno de pánico, parece que los cambios cognitivos son el mejor predictor de los resultados a largo plazo,como mantiene la teoría cognitiva (Hollon et al., 1990). Sin embargo, existe un debate respecto a cuáles son exactamente los ingredientes activos de los tratamientos cognitivos(Teasdale et al., 2001; véase también la monografía de otoño de 1997 de Behavior Therapy [vol. 28, nº 4]
Terapias humanistas Las terapias humanistas aparecieron durante la etapa posterior a la Segunda Guerra Mundial. En una sociedad dominada por el interés, la mecanización, la informática, la mentira y la burocracia absurda, los defensores de las terapias humanistas consideraban la psicopatología una consecuencia de los problemas de alienación, despersonalización, soledad e incapacidad para encontrar signi?cado a la vida.Este tipo de problemas, mantenían sus defensores, no pueden resolverse buceando en recuerdos olvidados, o corrigiendo conductas especí?cas inadaptadas.Las terapias humanistas se basan en el supuesto de que tenemos libertad y responsabilidad para controlar nuestra propia conducta —en que podemos re?exionar sobre nuestros problemas, adoptar decisiones y realizar acciones positivas—. Los terapeutas humanistas piensan que el paciente debe adoptar la mayor parte de la responsabilidad en la orientación de la terapia, y que el terapeuta únicamente actúa como consejero y guía. Aunque las diversas versiones tienen pequeñas diferencias de detalle, su núcleo central siempre es ampliar la «conciencia» del paciente.
TERAPIA CENTRADA EN EL PACIENTE. La terapia centrada en el
de Carl Rogers (1902-1987) se centra en el poder natural del organismo para sanarse a sí mismo (Rogers, 1951, 1961, 1966). Rogers considera la terapiacomo un proceso de eliminación de las restricciones que van apareciendo progresivamente, procedentes de las exigencias poco realistas que las personas realizamos sobre nosotros mismos, cuando creemos que no deberíamos tener cierto tipo de sentimientos, tales como la hostilidad. Al negar la existencia de esos sentimientos, también nos hacemos desconocedores de nuestras propias reacciones «viscera-les». A su vez esta pérdida de contacto con nuestro propio yo da lugar a una menor integración, un deterioro de las relaciones personales y diversos tipos de desajuste. El objetivo fundamental de la terapia de Rogers es precisamente resolver esta incongruencia, para ayudar a los pacientes a ser capaces de aceptarse y a ser ellos mismos. Para conseguirlo esta terapia establece un clima psicológico en el que los pacientes pueden sentirse incondicionalmente aceptados, comprendidos y valorados como personas. Eneste contexto, el terapeuta recurre a técnicas no directivas,como el re?ejo empático, o la rea?rmación de las descripciones que hace el paciente de las di?cultades de la vida. Sitodo va bien, los pacientes empiezan a sentirse libres, quizá por primera vez en su vida, para explorar sus auténticos sentimientos y pensamientos, y para aceptar los odios, la hostilidad y otros sentimientos inaceptables, como parte de ellos mismos. A medida que su autoconcepto se va haciendo más congruente con su experiencia real, van siendo capaces de aceptarse a sí mismos, y estando más abiertos a nuevas experiencias y a nuevas perspectivas; en de?nitiva,se convierten en personas mejor integradas.En contraste con la mayoría de las terapias, el terapeuta rogeriano no proporciona respuestas, tampoco interpreta lo que dice el paciente, sondea con?ictos inconscientes,ni tampoco le orienta hacia temas determinados. Por el contrario, simplemente se limita a escuchar con atención aquello de lo que el paciente desea hablar, interrumpiendo solamente para rea?rmar con palabras diferentes lo que está diciendo el paciente. Este tipo de rea?rmaciones, en las que no cabe ningún juicio ni interpretación, ayudan al paciente a clari?car los sentimientos e ideas que está explorando en sí mismo. El siguiente extracto de la entrevista de un terapeuta con una mujer joven puede servir para ilustrartales técnicas de re?exión y clari?cación. ESTUDIO DE UN CASO: Alicia: Estaba pensando en ese trabajo. Yo desarrollé algún truco, quiero decir,bueno, hábito, para conseguir que la gente se sintiese cómoda conmigo,o para que las cosas ocurrieran poco a poco...Asesor: En otras palabras, que siempre intentabas que las cosas fueran agradables, y que los demás se sintieran a gusto en esa situación.Alicia: Si. Creo que era así. Pero la razón por la que yo hacía eso probablemente era —quiero decir, no porque yo fuera una buena samaritana y quisiese hacer felices a los demás,sino que probablemente era el papel en el que me sentía más a gusto—. Es lo que he estado haciendo toda la vida.Asesor: Tienes la sensación de que durante mucho tiempo has estado desempeñando el papel de suavizar las fricciones o las diferencias.Alicia: Mmm Asesor: En vez de tener tu propia opinión o reacción respecto esa situación. ¿Es así?Alicia: Eso es. O que no he sido realmente honesta siendo yo misma, o sabiendo cuál es mi auténtico yo, y que me he limitado a desempeñar un papel falso. En el momento en que había un papel que nadie desempeñaba, y que era necesario desempeñar, allí estaba yo para cumplirlo. (Extraído deRogers, 1951, pp.152-153)
Este tipo de psicoterapia, tal y como se planteó originalmente, apenas se usa en la actualidad en Norteamérica.Sin embargo, continúa siendo una estrategia relativamente popular en Europa (Greenberg, Elliot y Lietaer, 1994)

TERAPIA EXISTENCIAL. La perspectiva existencialista, igual que la centrada en el paciente, destaca la importancia de la situación humana tal y como la percibe un individuo. Así pues, se centra en la experiencia fenomenológica de la persona, y no en una noción de la realidad objetiva.Los existencialistas están profundamente preocupados porlas di?cultades de la humanidad, la ruptura de la con?anza,la alienación y despersonalización de los individuos y la sociedad contemporánea, y por la ausencia de signi?cado dela vida. Sin embargo, consideran a las personas como poseedoras de un elevado nivel de libertad, y por lo tanto capaces de buscar soluciones a sus problemas, y de dar lo mejorde sí mismas. El potencial de los seres humanos para ser conscientes de su propia mortalidad y cuestionar su propia existencia nos confronta con la responsabilidad de ser —de decidir qué tipo de persona seremos en el ámbito de nuestros años de vida—, de establecer nuestros propios valores,y de desarrollar nuestras posibilidades.Los terapeutas existenciales no siguen un procedimiento rígido sino que, por el contrario, destacan la individualidad de cada persona y su «forma de estar en el mundo». Destacan la importancia de ser conscientes de la propia existencia —lo que enfrenta al individuo directamente con cuestiones sobre el significado y el propósito de su existencia— a lo largo de la terapia, la compleja relación que se establece entre dos seres humanos en una situación terapéutica, a medida que intentan ser abiertosy «auténticos». Al contrario de los psicoanalistas y conductistas, la terapia existencial pretende que los terapeutas compartan sus sentimientos, sus valores y su propia existencia.Además de ser auténtico, la tarea de un terapeuta existencial es conseguir que los pacientes respondan con autenticidad a las ineludibles relaciones intersubjetivas con los demás (Havens, 1974; May, 1969). Por ejemplo, si un pa-ciente dice «le odio a usted, igual que odiaba a mi padre», el terapeuta podría responder diciendo «yo no soy tu padre,yo soy yo, y usted tiene que tratarme como Dr. y nosu padre». La idea principal es el aquí y ahora —lo que una persona decide hacer, y por lo tanto ser—, en un momento determinado. Este sentido de inmediatez, de urgencia de la experiencia, es el sello de la terapia existencial, y el punto departida para clari?car y elegir distintas alternativas de ser.
TERAPIA DE LA GESTALT. En Alemania, el término Gestalt signi?ca «totalidad», y la terapia de la Gestalt destaca la unidad de la mente y el cuerpo —situando el énfasis en la necesidad de integrar pensamiento, sentimiento y acción—. La terapia de la Gestalt fue desarrollada por Frederick Perls (1967, 1969), para enseñar a sus pacientes a reconocer los procesos corporales y las emociones que habían estado bloqueando para que no penetraran en la conciencia. Igual que ocurre con la terapia centrada en el paciente y con la terapia existencial, el objetivo principal de la terapia de la Gestalt es incrementar el auto conocimiento y la auto-aceptación.Si bien la terapia de la Gestalt suele utilizarse en grupo,el acento se sitúa en una persona cada vez, con quien el terapeuta trabaja de manera intensiva, intentando ayudarla a identi?car aspectos de su yo o del mundo, que no han accedido a su conciencia. Puede que se pida al individuo que represente fantasías relativas a sentimientos y a con?ictos, o que represente una parte de un con?icto mientras está sentado en una silla, y que después intercambie las sillas para adoptar la posición del adversario. Con frecuencia el terapeuta u otros miembros del grupo le hacen preguntas del tipo «¿de qué parte del cuerpo eres consciente ahora?» o«¿qué sientes en lo más profundo cuando piensas en eso?».Desde esta perspectiva se presta gran cantidad de atención a los sueños, pero con un énfasis muy diferente al del psicoanálisis clásico. En la teoría de la Gestalt, todos los elementos del sueño, incluso los que aparentemente son incoherentes, son considerados como representaciones de losaspectos no reconocidos de Yo del soñador. El terapeutainsta al paciente a dejar en suspenso sus juicios críticos normales, a «ser» el objeto del sueño, e informar de su experiencia. Esto es lo que ilustra el siguiente caso: Un terapeuta y profesor universitario estaba preocupado por su promoción académica y su permanencia en el puesto, hasta que se dio cuenta de que era incapaz de experimentar alegría. Buscó la ayuda de un amigo que era terapeuta de la Gestalt. Ésta le pidió que intentase recordar un ensueño que hubiese tenido durante el día, y no un sueño nocturno. El ensueño que apareció de manera espontánea tenía que ver con el esquí. El terapeuta le pidióque se convirtiera en la montaña, y el paciente empezó a notar la calidez de estar en su base. A medida que se acercaba a la cúspide,lo que tan maravilloso parecía también era gélido. La terapeuta pidió al profesor que se convirtiera en nieve, y éste experimentó la sensación de lo dura y fría que podía ser cerca de la cumbre. Pero allí, las personas podían correr por encima de él con facilidad. Cuando terminó la sesión, el profesor no se sentía triste, sino como si hubiera estado esquiando. Así que se fue a esquiar y dejó en casa artículos y libros. Entre el brillo de la nieve y el sol, se dio cuenta de que la alegría de vivir procede de los hechos y no de las palabras. En su carrera por el éxito, había cometido uno de los pecados cardinales contra él mismo: el pecado de no ser activo (adaptado de Prochas-ka y Norcross, 2003, p. 183).
EVALUACIÓN DE LAS TERAPIAS HUMANISTAS.Las terapias humanistas han sido criticadas por carecer de modelos sistematizados de la conducta humana y de sus trastornos, por la falta de acuerdo entre sus procedimientos terapéuticos y por su ambigüedad respecto a lo que se supone que ocurre entre paciente y terapeuta. Sin embargo muchos de los defensores de estas estrategias consideran que son precisamente esas características las que contribuyen a su fortaleza y vitalidad. Las teorías sistematizadas pueden reducir a las personas a meras abstracciones, que disminuyen su validez y niegan su propia forma de ser.Dado que las personas somos tan diferentes, sería de espe-rar que cada caso necesitase una técnica diferente. La investigación controlada sobre los logros obtenidos por las terapias humanistas es relativamente escasa. Sin embargo,cuando sus resultados se comparan con los obtenidos por las terapias conductuales y cognitivo-conductuales, suelen ser inferiores (Greenberg, Elliot y Lietaer, 1994).Por otra parte, muchos de los conceptos humanistas—la idiosincrasia de cada individuo, la importancia de la autenticidad terapéutica, la satisfacción que proviene de ser consciente del propio potencial, la importancia de la búsqueda del signi?cado y la capacidad humana de elección y auto-dirección—, han ejercido un gran impacto sobre nuestra perspectiva contemporánea de la naturaleza humana, y también sobre cómo debería ser una buena psicoterapia.

Terapias psicodinámicas: La terapia psicodinámica consiste en una estrategia de tratamiento que se centra en la dinámica de la personalidad individual, generalmente desde una perspectiva psicoanalítica (véase Capítulo 3). Se practica fundamentalmente de dos maneras: el psicoanálisis clásico y la psicoterapia de orientación psicoanalítica. Tal y como fue desarrollado por Freud y sus seguidores, el psicoanálisis clásico supone un procedimiento intensivo (al menos tres sesiones por semana), y de larga duración, que intenta descubrir recuerdos reprimidos, pensamientos, temores y con?ictos, que presumiblemente proceden del desarrollo psicosexual de los primeros años de vida. Por ejemplo, una persona excesivamente ordenada y adusta, y con un riguroso control, probablemente tuviera en su infancia alguna di?cultad con el control de esfínteres.En una terapia de orientación psicoanalítica, el tratamiento y las ideas sobre las que se basa pueden llegar a apartarse de manera sustancial de los principios y procedimientos de la teoría freudiana ortodoxa, si bien la terapia está profundamente enraizada en conceptos psicoanalíticos. Porejemplo, muchos terapeutas de orientación psicoanalítica realizan sesiones menos frecuentes (una por semana), y sesientan frente al paciente en vez de quedarse fuera de su vista. De manera similar, la postura relativamente pasiva del analista (que suele limitarse a escuchar las «asociaciones libres» de su paciente y casi nunca ofrece «interpretaciones»), se reemplaza por un estilo de conversación activo, en el que el terapeuta intenta clari?car las distorsiones y las lagunas de la construcción que su paciente hace sobre el ori-gen y las consecuencias de sus problemas, por lo que se enfrenta de manera directa a las «defensas» de su paciente, a medida que se presentan. Suele aceptarse que esta estrategia más directa abrevia en gran medida la duración del tratamiento. Comenzaremos por examinar los métodos originales de Freud, en parte por su signi?cado histórico y su enorme in?uencia; a continuación daremos un rápido repaso a algunas de las modi?caciones contemporáneas de la teoría psicodinámica, que en su mayor parte se centran en los procesos interpersonales. Sin embargo, antes de comenzar, permítasenos conocer el caso de Karen: Karen estaba a punto de tener que abandonar su trabajo de enfermera, a menos que fuera capaz de resolver sus problemas. Siempre había sido una estudiante modelo, que se llevaba muy bien con sus compañeros. Pero ahora,tras ser trasladada al quirófano, siempre tenía dolores de cabeza y mareos. Pero lo más grave de todo eran dos errores que había cometido al dar la medicación a los pacientes. Ella sabía que esos errores podían haber sido fatales, y le preocupaba saber por qué habían comenzado esos problemas. Karen sabía que tenía muchos sentimientos negativos hacia la enfermera jefe de la sección sur, pero no creía que esos sentimientos fueran los responsables de su dilema actual. Comenzó una psicoterapia.Tras unos cuantos meses de psicoterapia, el terapeuta llegó a la conclusión de que uno de los más importantes conflictos de Karen tenía que ver con la muerte de su padre, cuando ella tenía doce años. Karen había ido a vivir con su padre, después de haber pasado siete años con su madre. Recordaba perfectamente su angustia cuando su padre sufrió un ataque cardiaco y tuvo que ingresar en el hospital. Por un momento parecía que su padre podría recuperarse,y Karen empezó a disfrutar las visitas diarias que le hacía. Durante una de esas visitas su padre se agarró el pecho con un fuerte dolor,y le pidió a Karen que llamara a una enfermera. Karen recuerda lo indefensa que se sintió, dando vueltas sin poder encontrar ninguna enfermera, aunque no recuerda por qué le costó tanto encontrarla.Parecía una búsqueda sin final, y cuando por fin dio con una, su padre había fallecido.El terapeuta preguntó a Karen el nombre de la sección del hospital en la que falleció su padre. Karen quedó pensativa y de pronto dejó escapar «la sección sur». Lloraba mientras contaba lo confusa y lo iracunda que se había sentido con las enfermeras de esa sección que no estaba en su puesto, aunque pensaba que quizá estaban atendiendo otra emergencia. Después de llorar y estremecerse y expresar su resentimiento, por primera vez en muchos meses Karen se sintió relajada y tranquila. Sus síntomas desaparecieron, así como sus dificultades en las prácticas de enfermería (adaptado deProchaska y Norcross, 2003, pp. 28).

EL PSICOANÁLISIS FREUDIANO. El psicoanálisis es un sistema terapéutico que ha evolucionando durante los años profesionales de Freud. No es fácil describir el psicoanálisis, y el problema se complica por el hecho de que la gente tiene concepciones inadecuadas, que provienen de películas, cómics y otros tipos de caricaturas. La mejor manera de empezar nuestra descripción es hacerlo a partir de cuatro técnicas básicas en este tipo de terapia: (1) asociación libre, (2) análisis de los sueños, (3) análisis de las resistencias y (4) análisis de la transferencia. A continuación destacaremos algunos de los cambios más importantes que han tenido lugar en la terapia psicodinámica desde los tiempos de Freud
Asociación libre: La regla básica de la asociación libre es que un individuo debe decir cualquier cosa que le venga a la cabeza, ya sea algo personal, doloroso o aparentemente irrelevante. Generalmente el paciente se coloca en una posición relajada sobre un diván, y procede a contar sus pensamientos, sentimientos y deseos que le vienen a la cabeza,dejándose llevar por la asociación de ideas. El terapeuta normalmente se coloca tras el paciente para no alterar la sucesión de asociaciones.Aunque esta descripción de cualquier cosa que venga al a cabeza pueda parecer algo aleatorio, Freud no lo consideraba así; por el contrario, creía que las asociaciones están determinadas, igual que lo está cualquier otro acontecimiento. El objetivo de la asociación libre es explorar el contenido del preconsciente —una parte de la mente susceptible del análisis consciente, pero que suele pasar desapercibida—. La interpretación analítica requiere que el terapeuta, junto con el paciente, intente conectar las ideas., creencias y acciones de éste para dar lugar a una explicación inteligible, que le ayude a comprender la relación entre su conducta inadaptada y los acontecimientos y fantasías reprimidos (inconscientes) que lo impulsan.
Análisis de los sueños. Otro procedimiento relacionado e igualmente importante, para descubrir el material inconsciente, es el análisis de los sueños. Cuando una persona está durmiendo, sus defensas represivas disminuyen,y los deseos y sentimientos prohibidos pueden llegar a encontrar una vía de escape mediante el sueño. Por esta razón, los sueños se consideran como una «autopista al inconsciente». Sin embargo, algunos motivos todavía sontan inaceptables para la persona, que ni siquiera en los sueños se manifiestan de manera explícita, sino que se expresan de manera simbólica. Así pues, un sueño tiene dos tipos de contenido: (1) un contenido manifiesto, que es tal y como aparece en la imaginación, y (2) un contenido latente, que consiste en los impulsos que están buscando expresarse, pero que son tan dolorosos o inaceptables que aparecen disfrazados.La tarea del terapeuta consiste en descubrir esos signi?cados ocultos, mediante el estudio de las imágenes que aparecen en el contenido mani?esto del sueño del paciente.Por ejemplo, un sueño en el que el paciente se sumerge en una ola podría interpretarse como indicativo de que se siente en peligro de quedar abrumado por sus temores y hostilidades reprimidas.
Análisis de resistencias. Durante el proceso de asociación libre o de análisis de sueños, es posible que un individuo ponga de mani?esto resistencias —el rechazo a hablarsobre ciertos pensamientos, impulsos o experiencias (Stre-an, 1985)—. Por ejemplo, puede que un paciente esté hablando sobre una importante experiencia de su infancia, y de pronto cambie de tema, diciendo algo como «realmente carece de importancia» o «es demasiado absurdo como para comentarlo». La resistencia también puede procederde una interpretación poco sincera del paciente respecto acierta asociación, o también al llegar tarde a la cita, o incluso al «olvidar» por completo la cita. Dado que la resistencia impide que los contenidos dolorosos y amenazantes puedan llegar a la conciencia, es necesario buscar su origen si queremos que la persona sea capaz de enfrentarse al problema y aprender a manejarlo de manera realista.
Análisis de transferencias. A lo largo de la interacción entre el paciente y el terapeuta, la relación entre ellos se va haciendo cada vez más compleja y emocional. Con frecuencia las personas aplican de manera inconsciente a su terapeuta ciertas actitudes y sentimientos que ellos tienen en su relación con un padre o cualquier otra persona cercana aellos, un proceso que se conoce como transferencia.Así pues, puede que los pacientes reaccionen ante su terapeuta como lo harían con esa otra persona, y sientan hacia éste el mismo amor, hostilidad o rechazo, que sintieron hace tiempo hacia esa otra persona. Si el terapeuta actúa según el papel de mantener una posición impersonal, es posible interpretar las reacciones del paciente como un tipo de proyección que, aunque inadecuada a esa situación, resulta particularmente reveladora de aspectos primordiales de la vida del paciente. Por ejemplo, si el paciente critica vehementemente (pero de manera injusta) al terapeuta por no atender sus necesidades, podría considerarse como una«transferencia» hacia el terapeuta de una serie de actitudes que se adquirieron durante las interacciones infantiles con sus padres, o con otras personas importantes para él.Para poder ayudar a su paciente a comprender y reconocer ese proceso de transferencia, el terapeuta puede proporcionarle pistas sobre el signi?cado de su reacción. Al hacerlo, puede también introducir una experiencia emocional correctiva, al no participar en esas ?guraciones sobre la naturaleza de la relación terapéutica. Por ejemplo, si el paciente espera rechazo y crítica, el terapeuta podría manteneruna postura neutral. De esta manera el paciente puede llegar a reconocer sus supuestos previos y a «seguir trabajan-do» sobre ese con?icto en sus sentimientos. En esencia, los efectos negativos de una relación inicial indeseable se contraponen a un con?icto emocional similar con el terapeuta,pero en el contexto terapéutico. Cuando una persona reviveuna relación patógena anterior, en cierto sentido recrea esa neurosis en la vida real, y por lo tanto suele denominarse esa experiencia como una transferencia de neurosis.No es posible describir en profundidad las complejidades de las relaciones transferencia, si bien las actitudes del paciente hacia su terapeuta no suelen seguir pautas tan sencillas como sugiere nuestro ejemplo. Lo más normal es que el paciente se muestre ambivalente —contradiciendo por una parte al terapeuta, y sintiéndose hostil hacia él como símbolo de autoridad—, pero al mismo tiempo buscando también su aceptación y su cariño. Por otra parte, los problemas de transferencia no están restringidos al paciente, ya que el terapeuta quizá tenga también una mezcla de sentimientos hacia su paciente. Esta contra-transferencia,en la que el terapeuta reacciona en función de las atribuciones que le trans?ere el paciente, y no de manera objetiva, debe reconocerse y manejarse de manera apropiada. Por esa razón, es muy importante que los terapeutas tengan una adecuada comprensión de sus propios impulsos, con?ictos y«puntos débiles»; de hecho, todo psicoanalista debe someterse a un psicoanálisis antes de comenzar una práctica independiente.La resolución de la transferencia neurótica es el elemento clave para la «curación» psicoanalítica. Dicha resolución sólo puede producirse si el terapeuta es capaz de evitar con éxito las trampas ocultas de la contra-transferencia.Esto es, el terapeuta necesita tener el control de su propia transferencia o reacción ante la conducta de sus pacientes.Si no es capaz de hacerlo, se corre el riesgo de repetir, pero en un contexto terapéutico, las di?cultades que han caracterizado la vida adulta del paciente. El análisis de la transferencia y de la contra transferencia también forma parte de la mayoría de las derivaciones psicodinámicas del psicoanálisis clásico, sobre las que nos vamos a centrar a continuación.

La terapias psicodinámicas a partir de Freud. La versión original del psicoanálisis apenas se practica en la actualidad. Resulta muy ardua y costosa tanto en tiempo,como en dinero y compromisos emocionales, y pueden pasar varios años antes de que las principales di?cultades de la vida del paciente queden resueltas satisfactoriamente. Por esa razón, los terapeutas psicoanalistas-psicodinámicos han intentado realizar algunas modi?caciones en sus procedimientos, con el ?n de abreviar tanto el tiempo como el dinero necesarios. Es posible encontrar una buena revisión de algunas de estas estrategias en Prochaska y Norcross (2003).
LA TERAPIA INTERPERSONAL. Las estrategias psicodinámicas contemporáneas suelen tener un importante componente interpersonal. En otras palabras, destacan lo que los freudianos tradicionales considerarían fenómenos de transferencia y contra-transferencia, y extienden sus conceptos a prácticamente todos los ámbitos de las relaciones de una persona, en vez de considerarlos únicamente en el seno de la situación terapéutica. La terapia interpersonal fue desarrollada en Estados Unidos por Harry Stack Sulli-van (véase el Capítulo 3). Su idea central es que todos nosotros, y en todo momento, invocamos de manera involuntaria esquemas que hemos adquirido a partir de nuestras primeras interacciones con los demás, cada vez que necesitamos interpretar lo que está ocurriendo en nuestra relación actual. En la medida en que esas relaciones tempranas tuvieran algún problema, pueden llegar a distorsionar la capacidad para interpretar de manera adecuada y objetiva las relaciones interpersonales actuales. Así pues, una persona de la que se abusó o a la que se rechazó en la infancia, puede actuar bajo el supuesto implícito (inconsciente) de que el mundo es generalmente «rechazante» y abusivo. El error derivado de esta creencia afecta negativamente a las relaciones actuales. En los peores casos, incluso puede llevar (debido a la reacción de los demás ante las reticencias, cautelas y contra-agresiones del paciente) a la con?rmación de que el mundo en su lugar horrible y peligroso —un ejemplo más de la profecía que se cumple a sí misma (véase Carson,1982; Wachtel, 1993).

RELACIONES OBJETALES, PSICOLOGÍA DEL YO Y OTRAS VARIACIONES INTERPERSONALES.
Las revisiones más extensas de la teoría psicoanalítica clásica que han tenido lugar durante las últimas décadas están relacionadas con la perspectiva de las relaciones objetales (en la jerga psicoanalítica,los «objetos» son las demás personas) y,en menor medida, con las perspectivas del apego y la psicología del Yo (véase el Capítulo 3; véase también Prochsaka yNorcross, 2003). Al margen de que se use o no la expresión relaciones objetales, cada vez son más los investigadores y clínicos que describen una serie de procedimientos centrados en las relaciones interpersonales (por ejemplo, Benja-mín, 1996; Crits-Christoff y Connoly, en prensa; Frank ySpanier, 1995; Horowitz, 1996; Kiesler, 1996; Klerman, etal., 1984; Strupp y Binder, 1984).La principal contribución de la perspectiva interpersonal es su impulso hacia la «integración» de diversos tipos de terapia. Numerosos investigadores y clínicos contemporáneos (por ejemplo Beutler, 1992; Blatt et al., 1996b; Lazarus,1997a, 1997b; Linehan, 1993; Safran, 1990a, 1990b; Wach-tel, 1997) han puesto de relieve las diversas formas en quelos asuntos interpersonales pueden desempeñar un papel fundamental en las terapias psicodinámicas, conductual,cognitiva e incluso psico-farmacológica.Los terapeutas de orientación psicodinámica interpersonal pueden variar considerablemente respecto a su centro de interés: si se concentran en acontecimientos remotos del pasado,o en situaciones interpersonales actuales, o quizá enalgún tipo de punto intermedio entre ambos. La mayoría intentan exponer, llevar a la conciencia y modi?car, el efecto de las causas evolutivas remotas de las di?cultades del paciente. Estas terapias por lo tanto, suelen retener el objetivo psicoanalítico clásico de llegar a comprender el presente a partir del pasado. Lo que ignoran son las nociones psicoanalíticas de las transformaciones de la energía libidinosa y de los impulsos internos (e impersonales) que están canalizados a través de los síntomas psicopatológicos.
EVALUACIÓN DE LA TERAPIA PSICODINÁMICA. El psicoanálisis clásico suele ser criticado por ser una terapia muy onerosa, tanto en tiempo como en dinero; tambiénpor estar basado en una perspectiva de la naturaleza humana cuestionable, ridícula y en ocasiones muy sesgada culturalmente; igualmente por ignorar los problemas inmediatos del paciente en pos de la búsqueda de los efectos inconscientes que tuvieron lugar en un pasado remoto; y también por no proporcionar pruebas adecuadas de su e?cacia. Por lo que concierne a este último tema, rati?camos la inexistencia de estudios rigurosos sobre la e?cacia del psicoanálisis clásico. Es algo comprensible, dada la naturaleza intensiva y duradera del tratamiento, así como las di?cultades metodológicas inherentes a la comprobación empírica de sus postulados. Sin embargo, existen algunos datos preliminares y muy prometedores de que este tipo de tratamientos puede tener cierta e?cacia (Gabbard et al.,2002). Sin embargo, otra cosa es si los bene?cios clínicos justi?can el gasto de tiempo y de dinero.Sí existen muchas más investigaciones sobre las nuevas terapias de orientación psicodinámica, aunque todavía queda mucho por hacer. Anderson y Lambert (1995) han publicado una revisión muy útil, que incluye análisis cuantitativos, a partir de veintiséis estudios sobre la e?cacia de la psicoterapia psicodinámica. En general, los resultados de este tipo de terapia son impresionantes. Merece la pena destacar el modelo de terapia interpersonal, desarrollado porKlerman y sus colaboradores (1984), con una gran e?cacia para el tratamiento de la depresión (Frank y Spanier, 1995).También parece constituir un satisfactorio tratamiento para la bulimia nerviosa (Fairburn et al., 1993), y en la actualidad está siendo investigado en otros ámbitos clínicos.

Terapia matrimonial y familiar
Muchos de los problemas que llegan a la clínica son problemas de relación. Un ejemplo muy frecuente son los problemas matrimoniales o de pareja. En estos casos, la conducta inadaptada afecta a los miembros de esa relación. Si queremos ampliar todavía más este ámbito, la perspectiva familiar sistémicas re?eja la suposición de que la conducta en el seno de la familia de cada uno de sus miembros está sujeta a la in?uencia de la conducta y de las pautas comunicativas del resto de los miembros. En otras palabras, se trata del producto de un «sistema» que puede ser susceptible de modi?cación. Así pues, la identi?cación de los problemas derivados del funcionamiento de este sistema requiere una serie de técnicas terapéuticas centradas no sólo en las personas, sino también en la relación que mantienen entre ellas.
LA TERAPIA MATRIMONIAL. El enorme número de parejas que buscan ayuda para solucionar sus problemas de relación está haciendo que el asesoramiento familiar constituya un campo terapéutico en gran expansión. Generalmente se trabaja con los dos miembros de la pareja, y la terapia se centra en clari?car y mejorar sus interacciones y sus relaciones. Si bien lo más habitual es que al principio de la terapia cada miembro de la pareja esté secretamente convencido de que el único que tiene que cambiar es elotro (por ejemplo, Córdova y Jacobson, 1993), casi siempre resulta necesario que sean ambos los que modi?quensus interacciones mutuas.Durante muchos años el modelo fundamental de la terapia matrimonial ha sido la terapia tradicional conductual de pareja (véase Cristensen y Heavey, 1999). Lo que se intenta desde esta perspectiva es evaluar y modi?car la contribución de cada individuo a los aspectos especí?cos y problemáticos de la relación. El modelo recurre a principios conductuales como el reforzamiento, el modelado y el ensayo conductual, para intentar conseguir cambios en el estilo de la relación. Se enseña a cada miembro de la pareja a aumentar o disminuir ciertas conductas, con el objetivo de mejorar la relación. También aprenden habilidades para mejorar la comunicación y la solución de problemas. Una de las di?cultades de la terapia de parejas es la enorme implicación emocional de cada miembro, lo que les impide percibir y aceptar la realidad de su relación. Con mucha frecuencia una esposa puede ver con gran claridad lo que su marido «hace mal», pero nunca cuáles son sus propias actitudes y conductas que están contribuyendo a mantener ese impasse, mientras que a su vez los maridos suelen tener una certeza absoluta de cuáles son las debilidades de su esposa, pero nunca las suyas propias. Para solucionar esta traba, muchas veces se recurre a grabaciones en vídeo, que permiten capturar momentos esenciales de la interacción. Su análisis permite a los miembros de la pareja comprender mejor la naturaleza de sus interacciones. Así pues, es posible que el marido se dé cuenta por primera vez de que siempre intenta dominar a su esposa en vez de escucharla y tener en cuenta sus necesidades y expectativas,mientras que la esposa puede darse cuenta de que estaba socavando constantemente la autoestima de su marido. Después de ver una de estas grabaciones, una joven esposa realizó las siguientes a?rmaciones: ¡Mira! Ahí está: ¡alto y claro! Como de costumbre no me has dejado expresar mis sentimientos ni mis opiniones, y te limitas a interrumpirme con tus propias ideas. Siempre me estás diciendo qué es lo que pienso, sin preguntarme nunca lo que en realidad pienso. Y puedo ver cuál es mi respuesta: refugiarme en el silencio.
La investigación ha permitido establecer que la terapia tradicional conductual de pareja resulta efectiva para los problemas matrimoniales (para una revisión, véase Cris-tensen y Heavey, 1999). Aproximadamente dos tercios de las parejas mejoran su relación después de la terapia (Ja-cobson et al., 1987). Sin embargo, todavía queda un tercio de las parejas que continúan con sus problemas (Jacobsony Addis, 1993). De hecho, incluso entre las parejas que mejoran su relación, es frecuente que tengan recaídas, y que esa mejoría no se mantenga a lo largo del tiempo (Jacobsonet al., 1987).Tales limitaciones han llevado a los investigadores a concluir que una estrategia centrada en el cambio no tiene porqué ser apropiada para todas las parejas. Por eso se ha propuesto la terapia de parejas conductual e integradora(véase Jacobson et al., 2000; Wheeler et al., 2001). En lugarde centrarse en el cambio (lo que algunas veces tiene el efecto paradójico de que la gente no quiera cambiar), la terapia integradora de pareja se centra más en la aceptación, y recurre a estrategias que ayudan a cada uno de los miembros a aceptar algunas de las limitaciones de su pareja. Por supuesto, esto no quiere decir que se renuncie al cambio. Al contrario, las estrategias de aceptación quedan integradas en estrategias de cambio, que proporcionan una terapia más adaptada a las características individuales y a las necesidades de la pareja. Aunque se trata de una nueva aproximación a la terapia matrimonial, los resultados preliminares parecen muy prometedores (Jacobson et al., 2000)
LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA. Evidentemente,la terapia que se realiza con una familia se solapa con la de la pareja, pero tiene raíces diferentes. Mientras que la terapia de parejas está dirigida a las personas que buscan ayuda para sus problemas de pareja, la terapia familiar sistémica parte del descubrimiento de que muchas personas que muestran una importante mejora en la terapia individual sin embargo tienen recaídas cuando regresan a casa. Suele ocurrir que la mayoría de ellas provienen de un entorno familiar que también requiere modi?caciones.Desde la perspectiva del sistema familiar, el problema o el trastorno de un paciente sólo es un síntoma de un problema que afecta a toda la familia. Por ejemplo, un meticuloso estudio de la familia de un niño con problemas puede poner de mani?esto que ese niño simplemente está re?ejando la patología de la unidad familiar. Por lo tanto, la mayoría delos terapeutas familiares están convencidos de que para conseguir una mejoría duradera, es necesario implicar a toda lafamilia en la terapia. Esta conclusión cada vez está más apoyada por las investigaciones que intentan comprender los procesos de recaída, como hemos visto en los trabajos sobre la expresión emocional en los trastornos del estado de ánimo y de la esquizofrenia (véanse los Capítulos 7 y 14).Una estrategia de terapia familiar que se está haciendo muy popular es la terapia familiar conjunta de Virginia Satir(1967). Esta terapia se centra en la mejora de la comunicación, de la interacción y de la relación entre los miembros de la familia, así como en promover un sistema familiar que cumpla mejor las necesidades de cada uno de sus miembros.Por desgracia, la popularidad de esta estrategia no va unida a su e?cacia demostrada (Prochaska y Norcross, 2003).Otra manera de abordar la resolución de los con?ictos familiares se denomina terapia familiar estructural (Minu-chin, 1974). Este enfoque, que se basa de manera explícita en la teoría sistémica, mantiene que si es posible modi?car el contexto familiar, entonces cada uno de sus miembros tendrá experiencias diferentes, y por lo tanto actuará también de manera distinta en ese nuevo contexto familiar. Así pues, un importante objetivo de este tipo de terapia es modi?car la organización de la familia, de tal manera que sus miembros se relacionen entre sí de una manera más comprensiva y menos patológica.La terapia familiar estructural se centra en las interacciones, y exige un enfoque activo aunque no directivo por parte del terapeuta. Al principio, éste recoge información sobre la familia —un mapa estructural de las pautas de interacción familiar más comunes— actuando como uno más de la familia, y participando en sus interacciones. De esta manera, el terapeuta puede descubrir si el sistema familiar tiene límites rígidos o ?exibles, quién domina la estructura de poder, quién se siente culpable cuando las cosas van mal, etc. Equipado con esta información, puede entonces actuar como agente para modi?car la interacción entre los miembros de la familia, cuyas relaciones suelen caracterizarse por sobreprotección, rigidez y escasas habilidades de resolución de con?ictos. El paciente «inicial» suele desempeñar un papel muy importante en la forma en que la familia evita los con?ictos.Como ya se comentó en el Capítulo 9, la terapia familiar estructural alcanza también un buen porcentaje de éxito en el tratamiento de la anorexia nerviosa (véase Locket al., 2001). Los tratamientos familiares centrados en la conducta son asimismo muy eficaces para mejorar el funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia (Pilling etal., 2002)

Eclecticismo e integración
Las diversas «escuelas» de psicoterapia que acabamos de describir solían mantener anteriormente posturas más enfrentadas que en la actualidad. Hoy en día la práctica clínica se caracteriza por una relajación de los límites, y por el deseo de explorar diferentes formas de abordar los problemas clínicos (véase Castonguay et al., en prensa, para una discusión), un proceso que a veces se denomina terapia multimodal (Lazarus, 1981, 1985, 1997b). Cuando se les pregunta por su orientación teórica, la mayoría de los terapeutas actuales responden «eclécticos», lo que generalmente signi?ca que intentan recoger y combinar conceptos y técnicas procedentes de diversas escuelas, en función de lo que parezca más adecuado a cada caso. Esta tendencia intenta incluso combinar la terapia sistémicas individual y familiar (porejemplo, Feldman, 1992; E. Wachtel, 1994), así como las perspectivas biológicas y psicosociales (por ejemplo, Feld-man y Feldman, 1997; Klerman et al., 1994; Pinsof, 1995)
REVISIÓN• Describa las diferentes técnicas que se pueden utilizar para que los pacientes con ansiedad puedan enfrentarse a los estímulos que temen.• ¿En qué se parecen la terapia cognitiva y la racional emotiva? ¿En qué se diferencian?• Explique los conceptos de transferencia y contra-transferencia. Con qué dificultades especiales se enfrentan los clínicos cuando trabajan con parejas?¿Cómo han evolucionado las técnicas de terapia matrimonial durante los últimos años?

PSICOTERAPIA Y SOCIEDAD
Tanto desde el interior como desde el exterior dela profesión de salud mental, se ha extendido la crítica de que lo que en realidad intenta la psicoterapia es que las personas se adapten a una sociedad que está «enferma», en vez de alentarlas a cambiar esa sociedad. Así pues, muchas veces se considera la psicoterapia como el guardián del statu quo.Parapoder tener una buena perspectiva de este tema, quizá lo mejor sea observar otras culturas. Por ejemplo, suele alegarse que la psiquiatría se utilizaba como instrumento de control político en la antigua Unión Soviética, lo que eventualmente ha sido reconocido de manera o?cial (véase SchizophreniaBulletin, 1990, vol. 16, nº 4). Si bien es difícil mantener que la psiquiatría en la mayoría de las sociedades industrializadas se utiliza para controlar las críticas sociales, sí es posible que los terapeutas desempeñen en cierto modo el papel de «guardianes» de los valores sociales. Por supuesto, estas acusaciones nos hacen retrotraernos a una cuestión que planteábamos enel Capítulo 1: ¿Qué queremos decir con el término anormal? Evidentemente se trata de una pregunta que sólo puede responderse en función de nuestros propios valores.
Valores sociales y psicoterapia
Desde una perspectiva amplia, es necesario plantear el complejo y controvertido tema del papel de los valores en la ciencia. La psicoterapia no es, o al menos no debería ser, un sistema de valores éticos; se trata más bien de un conjunto de herramientas que se utilizan a discreción del terapeuta, para conseguir el bienestar de su paciente. Así pues, los profesionales de la salud mental se enfrentan con el mismo tipo depreguntas que cualquier otro cientí?co. ¿Debe preocuparse un físico que contribuye al desarrollo de armas termo nucleares por los aspectos morales de sus investigaciones? De manera similar, es posible preguntarse si un psicólogo que desarrolla técnicas poderosas para controlar la conducta debería preocuparse por los objetivos para los que se utilizan.Muchos psicólogos y otros cientí?cos han intentado soslayar este tema, insistiendo en que la ciencia no es un sistema de valores, y que sólo debe preocuparse por los hechos y no por la forma en que se aplican. Sin embargo, cada vez que un terapeuta decide que es necesario eliminar o sustituir una conducta, en realidad está haciendo un juicio de valor.Por ejemplo, ¿debe asumir un terapeuta que la depresión de una joven madre de quien abusa su marido alcohólico debe interpretarse como un trastorno de carácter interno que requiere un «tratamiento», tal y como habitualmente se interpretaba no hace demasiados años? ¿Qué responsabilidad tiene el terapeuta más allá de la patología individual, para decidir sobre la anormalidad de la relación de la pareja? La terapia tiene lugar en un contexto que implica los valores del terapeuta, del paciente y de la sociedad en la que todos viven.El terapeuta recibe a su vez fuertes presiones —de los padres, de la escuela, de los tribunales y de otras instituciones sociales— para ayudar a la gente a ajustarse al mundo en elque viven.A la misma vez, también recibe otras presiones encontra, especialmente de los jóvenes que intentan convertirse en personas auténticas y no en conformistas ciegos.Una estudiante de quince años de edad, llega a la clínica porque sus padres han descubierto que mantiene relaciones sexuales con su novio. La chica dice al terapeuta que disfruta de esas relaciones, y que no siente culpabilidad ni remordi-miento por su conducta, incluso frente a la desaprobación de sus padres. Además, dice que conoce perfectamente el riesgo de embarazo y que por lo tanto toma precauciones para evitarlo.
¿Cuál debe ser el papel del terapeuta en este caso? ¿Debería animar a la chica a conformarse con las expectativas de sus padres, y a posponer su actividad sexual hasta que sea más mayor y más madura? ¿O quizá debería ayudar a los padres a adaptarse a la conducta que ha elegido libremente su hija? ¿Cuál debe ser el objetivo del terapeuta? Como hemos señalado anteriormente, no resulta infrecuente que algunas personas sean remitidas al psicólogo debido a que su conducta, aunque no es especialmente destructiva o problemática, provoca preocupación entre los miembros de la familia.

Psicoterapia y diversidad cultural
Como ya hemos visto, el establecimiento y mantenimiento de una «alianza de trabajo» psicoterapéutica y e?caz entre el paciente y el terapeuta es un elemento indispensable para el éxito del tratamiento. ¿Pero cómo se consigue eso con un paciente cuyo entorno cultural es considerablemente diferente al del terapeuta?No tenemos pruebas de que el resultado del tratamiento sea peor cuando la raza del paciente y del terapeuta son distintas (Beutler et al., 1994; Sue et al., 1994). Sin embargo,los miembros de las minorías apenas están representados en los estudios de investigación sobre la e?cacia de los tratamientos, lo que hace muy difícil evaluar adecuadamente sus necesidades (Nagama Hall, 2001). De hecho,las minorías étnicas apenas están atendidas en el Sistema De SaludMental (Departamento De Los Estados Unidos Para LosServicios De Salud, 2001).Muchos de ellos simplemente carecen de un seguro que les permita buscar tratamiento.También resulta difícil encontrar el tipo de terapeuta que les interesa. En general, los pacientes pertenecientes a minorías suelen preferir terapeutas de su misma etnia (Cole-man, 1995). Sin embargo eso suele ser difícil. Por ejemplo,una encuesta demostró que sólo el dos por ciento de los psiquiatras, el dos por ciento de los psicólogos y el cuatro por ciento de los trabajadores sociales son afro-americanos(Holzer et al., 1998). Y tampoco es mucho mayor la cantidad de profesionales de la salud mental que pertenecen a otras minorías (Departamento De Los Estados Unidos ParaLos Servicios De Salud, 2001). La carencia de terapeutas que estén familiarizados con los asuntos más relevantes de los diversos grupos étnicos supone una importante desventaja, dado que muchos grupos suelen tener problemas especí?cos. Esto queda ilustrado en el siguiente ejemplo, que concierne a una mujer refugiada procedente del sudeste asiático, de cuarenta y tantos años, que fue asilada en los Estados Unidos.«He perdido a mi marido, he perdido mi país, yhe perdido todo lo que poseía. Y una vez aquí,no puedo aprender a hablar inglés y además se vive de una manera muy diferente; mi madre y mi hijo mayor están muy enfermos: yo estoy lisiada, y no puedo hacer nada. No puedo controlar lo que pasa. No sé lo que voy a hacer cuando se agote la ayuda que recibo. Es cierto que debo sentirme agradecida porque aquí no hay guerra, nadie que me mate o me torture,pero en el fondo tampoco puedo sentirme a salvo y segura. Estoy asustada. (De Rumbaut, 1985, p. 475)
Una manera de afrontar el problema de las diferencias étnicas de pacientes y terapeutas podría ser aumentar la proporción de estos grupos minoritarios en la profesión de la salud mental. Durante los últimos veinticinco años se ha hecho un importante esfuerzo para reclutar a miembros de minorías, pero los resultados no han sido los deseados. Por lo tanto, un problema urgente es el de atraer y retener a los miembros de minorías para la salud mental.
REVISIÓN• ¿Puede la psicoterapia permanecer ajena a los valores? ¿Por qué?• ¿Con qué problemas especiales se enfrentan los miembros de minorías étnicas cuando acuden a la terapia?

SUMARIO:
El tratamiento psicológico tiene como objetivo la reducción de la conducta patológica mediante estrategias psicológicas. La psicoterapia intenta modificar la conducta inadaptada, minimizando o eliminando las condiciones ambientales estresantes, reduciendo las emociones negativas,incrementando las competencias interpersonales,solucionando conflictos personales, modificando suposiciones inadecuadas sobre uno mismo, y promoviendo una auto-imagen más positiva.• Si bien estos objetivos no son fáciles de conseguir,los métodos de tratamiento psicológico han demostrado su eficacia para promover un funcionamiento psicológico adaptativo en muchas personas con problemas.• Las medicinas también son importantes en el tratamiento de muchos trastornos. En la actualidad una práctica clínica habitual es la combinación de la medicación con tratamientos psicológicos.• Algunas de las medicinas antidepresivos másantiguas (por ejemplo, tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa) están siendo sustituidas por inhibidores de la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina. En general, los antidepresivos actúan mediante su influjo sobre los sistemas de neurotransmisores de la serotonina y la norepinefrina.• Las medicinas antipsicóticas más frecuentemente utilizadas son los neurolépticos atípicos. Suscitan una mejoría tanto de los síntomas positivos como negativos, y tienen menos síntomas extrapiramidales (efectos secundarios no deseables que afectan al movimiento) que los antipsicóticos convencionales.• Si bien no se utiliza con frecuencia, el tratamiento electro-convulsivo es seguro y eficaz para la depresión y otros trastornos. Tiene algunos efectos secundarios de carácter cognitivo a corto plazo, sobre todo cuando se administra de manera bilateral.• Las medicinas ansiolíticas actúan mediante su efecto sobre el sistema del ácidogammaaminobutírico para reducir la ansiedad.Son frecuentemente prescritos.• El litio es una medicina muy valiosa para el tratamiento de la manía. Sin embargo, algunas de las nuevas fármacos estabilizadoras del estado deánimo (que también se utilizan para el tratamiento de la epilepsia) se prescriben en la actualidad con más frecuencia.• Se han desarrollado muchos tipos de tratamiento psicológico para los diversos trastornos queexisten. Una de las estrategias más antiguas, el psicoanálisis clásico, tiene su origen en el trabajo de Sigmund Freud hace ya un siglo. En la actualidad apenas se utiliza, dado que hay escaso apoyo empírico para su eficacia.• A partir de la tradición psicoanalítica, se han desarrollado diversas variantes terapéuticas.Se diferencian del psicoanálisis clásico en aspectos como la duración de la terapia, o elpapel de los impulsos psicosexuales primitivos sobre la dinámica de la personalidad. Muchasde las nuevas formas psicodinámicas de tratamiento destacan la manera en que los procesos interpersonales se ven afectadospor las primeras interacciones con otras personas significativas.• La terapia de conducta se utiliza frecuentemente para el tratamiento de muchos problemas clínicos.Este tipo de terapia incluye técnicas como la exposición, la terapia aversiva, el modelado y el reforzamiento.• La terapia cognitiva o la cognitivo-conductual intentan modificar las auto-afirmaciones de una persona, para conseguir que cambie su conducta.Los métodos cognitivo-conductuales se han utilizado para diversos problemas clínicos, desde la depresión al control de la irritabilidad, y en un amplio abanico de población clínica. La mayor parte de la investigación confirma la eficacia deeste tipo de estrategias.• Otros tratamientos psicológicos son las terapias humanistas y la terapia de la Gestalt.• Además de servir para el tratamiento individualizado, algunos métodos de tratamiento psicológico también se aplican a las relaciones problemáticas, como las familiares o matrimoniales. Estas estrategias parten de la base de que los problemas que tiene una persona provienen en parte de su interacción con losdemás. En consecuencia, el tratamiento se concentra en modificar la manera en que interactúan los miembros de la unidad familiar o social.• Un elemento clave en toda terapia es conseguir una «alianza de trabajo» eficaz. Un asunto esencial en la psicoterapia es asegurarse el desarrollo de una adecuada alianza de trabajo terapéutica entre el paciente y el terapeuta, pese a las diferencias culturales, étnicas, y/o socioeconómicas que puedan existir entre ambos.• Resulta difícil evaluar el éxito de la psicoterapia para conseguir los cambios deseados. En cualquier caso, las investigaciones demuestran que la mayoría de los tratamientos son más eficaces queno aplicar tratamiento alguno.