CAPITULO 18:
Aspectos legales, contemporaneos en psicologia clinica
PERSPECTIVAS SOBRE LA PREVENCIÓN
Intervenciones universales
Intervenciones selectivas
Intervenciones indicadas
El hospital mental como comunidad terapéutica
Desinstitucionalización
ASPECTOS LEGALES CONTROVERTIDOS
El proceso de internamiento
La evaluación de la «peligrosidad»
La alegación de locura
ESFUERZOS ORGANIZADOS PARA LA SALUD MENTAL
Esfuerzos en Estados Unidos para la salud mental
Esfuerzos internacionales en salud mental
DESAFÍOS DE FUTURO
La necesidad de planificación
La contribución individual
TEMAS SIN RESOLVER: La OMS y el cuidado de la salud mental
A lo largo de estas páginas hemos recogido una gran cantidad de temas que facilitan la comprensión de la conducta patológica desde una perspectiva contemporánea. Tradicionalmente el capítulo ?nal de este libro se ha dedicado a ser foro de diversos temas relevantes de la psicología clínica, que sólo hemos tenido ocasión de mencionar brevemente en el resto de los capítulos. Dichos temas resultan de vital importancia para la comprensión de este campo, y ofrecen al lector a una perspectiva más amplia de la manera en que nuestra sociedad afronta la conducta patológica.Comenzaremos con el tema de la prevención de los trastornos mentales. A lo largo de los años, la mayoría de los esfuerzos en salud mental han sido fundamentalmente res-taurativos, dirigidos a ayudar a las personas, pero despuésde que hayan desarrollado graves problemas. Albee (1999)argumenta de manera convincente que si nuestro objetivo es la reducción o eliminación de los problemas emocionalesen el mundo, entonces es necesario hacer una revolución fundamental, ampliando nuestros esfuerzos de prevención.En vez de acudir a la psicoterapia para solucionar problemas después de que hayan aparecido, una estrategia mucho más e?caz sería intentar solucionar esos problemas antes de que se hicieran más graves o, incluso mejor, establecer las condiciones que impidan que aparezcan trastornos psicológicos. Por desgracia todavía no conocemos su?cientemente las causas de muchos trastornos mentales, como para poder implementar programas de prevención. Por lo tanto, la prevención en el campo de la salud mental todavía se basa fundamentalmente en una serie de hipótesis, más que en la investigación empírica. En cualquier caso, la mayoría de los profesionales de la salud mental están convencidos de que merece la pena hacer un esfuerzo de prevención. Comenzaremos por tanto con una revisión de las estrategias de prevención, y a continuación examinaremos el tipo de medidas que se están adoptando para impedir la aparición de conductas inadaptadas, o para limitar su trascendencia.A continuación describiremos los tratamientos de salud mental de los pacientes internados en un hospital, así como el estado actual de tales instituciones. Detallaremoslos cambios que han tenido lugar, y algunas de las in?uencias que se han ejercido sobre la atención psiquiátrica actual. Continuaremos revisando algunos temas legales pertinentes a la atención psiquiátrica y a la hospitalización de personas con problemas psicológicos graves, lo que incluye el compromiso y la evaluación de la peligrosidad.De manera muy directamente relacionada con estos factores encontramos (1) el deber del terapeuta de prevenir a los demás respecto a un paciente potencialmente violento y (2)el uso —y algunos piensan que el abuso— de la alegación de locura como subterfugio en delitos graves. A continuación estudiaremos brevemente el alcance de los esfuerzos organizados para la salud mental, tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo. Por último, consideraremos qué podemos hacer cada uno de nosotros para mejorar la salud mental.
PERSPECTIVAS SOBRE LA PREVENCIÓN
En el pasado se recurría a los conceptos de prevención primaria, secundaria y terciaria, para describir las estrategias generales de prevención de la enfermedad. Estos términos procedían de las estrategias de salud pública para el control de enfermedades físicas e infecciosas, y se pensó que también podrían aplicarse al campo de la salud mental. Sin embargo, durante muchos años, apenas se realizaron progresos en la prevención. Por ejemplo, Heller(1996) señalaba que «hasta la década pasada no ha existido nada que se aproxime a una auténtica ciencia de la prevención» (p.1124). A principios de la década de los 90,el congreso de los Estados Unidos pidió al Instituto Nacional De Salud Mental que trabajase conjuntamente con el Instituto De Medicina para desarrollar un programa de investigación a largo plazo sobre la prevención.Entre otras cosas, el Instituto De Medicina centró su atención en la diferencia entre los esfuerzos de prevención y de tratamiento (Muñoz, Mrazek y Haggerty, 1996;Muñoz, 2001). En la actualidad los esfuerzos de prevención se clasifican en tres categorías:1. Intervenciones universales: esfuerzos dirigidos a la población general.2. Intervenciones selectivas: esfuerzos dirigidos a grupos especí?cos de la población, que se consideran en riesgo de desarrollar problemas de salud mental —por ejemplo, los adolescentes o las minorías étnicas (Coie,Miller-Johnson, y Bagwell, 2000).3. Intervenciones indicadas: esfuerzos dirigidos a personas de alto riesgo que han sido identi?cadas por mostrar síntomas mínimos aunque detectables de un trastorno mental, pero que todavía no cumplen los criterios para el diagnóstico clínico; por ejemplo, personas que han tenido que abandonar su casa por una inundación o algún otro desastre.Como muestra la Figura 18.1, los esfuerzos de prevención están claramente diferenciados de las intervenciones de tratamiento y de mantenimiento.
Intervenciones universales: Las intervenciones universales están dirigidas a dos tareas fundamentales: (1) condiciones que pueden provocar o contribuir a los trastornos mentales (factores de riesgo) y(2) condiciones que promueven la salud mental (factores de protección). En este sentido resultan esenciales los estdios epidemiológicos, tales como los que hemos descrito en el Capítulo 1, ya que permiten a los investigadores obtener información sobre la incidencia y la distribución de las conductas inadaptadas (Lyon y McLoughlin, 2001). A partir de ahí es posible utilizar esos resultados para desarrollar las estrategias de prevención más apropiadas. Por ejemplo,diversos estudios epidemiológicos han demostrado que algunos grupos tienen mayor riesgo de sufrir trastornos mentales: personas recientemente divorciadas (Theun,2000), discapacitados físicos (Mitchell y House, 2000), las personas ancianas (King y Marcus, 2000), los niños de los que se ha abusado físicamente (Hamerman y Ludwig,2000), personas desarraigadas de su hogar (Caracci y Mez-zich, 2001) y las víctimas de los traumas graves (Jaranson etal.). Si bien este tipo de resultados son la base para una prevención selectiva o indicada, también pueden facilitar la prevención universal, indicándonos qué buscar y dónde hacerlo —en esencia, concentrar nuestros esfuerzos en la dirección adecuada—. La prevención universal es muy amplia. Incluye esfuerzos biológicos, psicosociales y socioculturales. Virtualmente cualquier tipo de esfuerzo dirigido a mejorar la condición humana podría considerarse como un tipo de prevención universal de los trastornos mentales.
MEDIDAS BIOLÓGICAS. Las estrategias universales con base biológica para la prevención comienzan por lapromoción de un estilo de vida bien adaptado. Muchos de los objetivos de la psicología de la salud (véase el Capítulo10) podrían considerarse estrategias de prevención universal. Todos los esfuerzos dirigidos a mejorar la dieta, establecer una rutina de ejercicio físico y desarrollar buenos hábitos generales de salud, son esenciales para mejorar nuestro bienestar físico. La enfermedad física siempre produce algún tipo de estrés psicológico, que puede dar lugar a problemas como la depresión, por lo que el mantenimientode una buena salud física supone una forma de prevención de la salud mental.
MEDIDAS PSICOSOCIALES. Al considerar la normalidad como un desarrollo óptimo, y plantearnos como objetivo el mejor funcionamiento posible (más que la mera ausencia de patología), es necesario conseguir que las personas tengan oportunidad de aprender competencias físicas, intelectuales, emocionales y sociales.1. El primer requisito de la «salud» psicosocial es que la persona desarrolle las capacidades que necesita para solucionar problemas de manera e?caz, para expresar emociones de manera constructiva y para establecer relaciones satisfactorias con los demás. Cuando no somos capaces de desplegar estas capacidades «de protección», nos encontramos ante una grave desventaja a la hora de afrontar el estrés y otros factores de riesgo que pueden conducir a un trastorno mental.2. El segundo requisito de una salud psicosocial es que la persona pueda adquirir un adecuado marco de referencia, sobre el que construir su propia identidad.Hemos visto repetidamente que cuando las creencias de una persona respecto a sí misma y su mundo son inadecuadas, existe una elevada probabilidad de que su conducta también sea inadaptada. Considérese, por ejemplo, el caso de una mujer joven que está convencida de que la felicidad proviene de la delgadez, y por lo tanto termina siendo anoréxica.3. El tercer requisito de la salud psicosocial es que la persona esté preparada para el tipo de problemas que probablemente pueda encontrar durante las diversas etapas de su vida. Por ejemplo, las personas jóvenes que quieren casarse y tener niños deben estar preparadas para construir una relación mutuamente satisfactoria,y para ayudar a sus hijos a desarrollarse. De manera similar, un adulto de edad media necesita estar preparado para enfrentarse a los posibles problemas que puedan surgir cuando le llegue el momento de retirarse del trabajo.Durante los últimos años, se ha prestado gran atención a las medidas psicosociales dirigidas a la prevención. Aquí hatenido una importante in?uencia el campo de la medicina conductual. Como hemos visto en el Capítulo 10, se están haciendo esfuerzos para modi?car los factores psicológicos que subyacen a hábitos poco saludables, como puede ser fumar, beber en exceso y malos hábitos alimenticios, que pueden estar contribuyendo al desarrollo de problemas tanto físicos como psicológicos.
MEDIDAS SOCIOCULTURALES.
La relación entre unapersona y su comunidad tiene un carácter recíproco. Necesitamos autonomía y libertad para ser nosotros mismos,pero también necesitamos pertenecer y contribuir a una comunidad. Como se ha mostrado constantemente a lo largo de este libro, si carecemos de una comunidad que nos apoye, nuestro desarrollo está en peligro.A la misma vez, una comunidad no puede prosperar,ni desde luego puede apoyar a nadie, si sus miembros no son psicológicamente sanos. Cuando una comunidad empieza a deteriorarse (como ocurre cuando los más pudientes se trasladan a las afueras y dejan el centro de laciudad a los más desfavorecidos), hay considerable peligro de que esa degradación se convierta en algo permanente.Las víctimas psicosociales de una comunidad desorganizada carecen de medios para crear una comunidad conrecursos para proteger y apoyar la salud psicológica de quienes vienen detrás de ellos, lo que genera un círculo vicioso que da lugar a un ambiente negativo permanente.Por esa razón, los esfuerzos socioculturales orientados a la prevención universal deben centrarse en conseguir que esa comunidad sea lo más segura y atractiva posible para los individuos que viven en ella.Gracias al reconocimiento cada vez mayor del papel que las condiciones sociales patológicas desempeñan en las conductas inadaptadas (en comunidades socialmente empobrecidas), debemos dedicar cada vez más atención a la creación de condiciones sociales que promuevan un desarrollo saludable en los individuos. Los esfuerzos para crear este tipo de condiciones incluyen un amplio espectro de medidas, que abarcan desde la educación y la seguridad social, a una plani?cación económica y una legislación social que asegure una atención sanitaria adecuada para todo el mundo.
Intervenciones selectivas: La prevención de los problemas de salud mental mediante cambios sociales en la comunidad resulta difícil. Si bien es cierto que el clima psicológico global puede llegar a modi?carse mediante un movimiento social, como ocurrió con el movimiento de lo derechos civiles de los años 60, el desenlace ?nal de tales esfuerzos suele plantearse a muy largo plazo, y además es difícil o imposible de predecir o valorar.Por otra parte, los intentos de provocar cambios sociales y psicológicos deseables suelen involucrar aspectos políticos e ideológicos que generalmente generan una fuerte oposición, incluso desde el propio gobierno. Según un análisis realizado por Humphreys y Rappaport (1993), las adminis-traciones de Reagan y de Bush durante la década de los 80 coartaron de manera determinante los programas sociales del Centro De Salud Mental comunitario, en favor de otras iniciativas dedicadas a la «guerra contra las fármacos». Esta reorientación de la atención y los fondos económicos hacia presuntos defectos de la personalidad del individuo se ajusta más a una ?losofía política conservadora que interpreta al problema básico, como derivado de una moral personal débil, y no de la desorganización social (¿Cómo pueden enfrentarse a los niños con un entorno saturado de fármacos? Simplemente diciendo «no»). Si bien es cierto que el abuso de las fármacos es efectivamente una conducta individual, eso no quiere decir que todas las contramedidas deban dirigirse al individuo. En los apartados siguientes vamos a revisar algunos ejemplos de programas más selectivos y e?caces.
UNA ILUSTRACIÓN DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN SELECTIVAS. Aunque difícil de formular e incluso todavía más de movilizar y llevar a cabo, una intervención selectiva produce resultados impresionantes. En este apartado vamos a revisar los recursos de prevención dirigidos a la reducción del consumo de alcohol y fármacos por parte de los adolescentes.El consumo de alcohol y fármacos por parte de los adolescentes es uno de los problemas psicológicos y sociales más importantes de la actualidad. Fuerzas sociales tan importantes como la publicidad en televisión, la in?uenciade los grupos de compañeros, modelos paternales negativos y la disponibilidad de muchos fármacos, facilitan y promueven entre los adolescentes el consumo de estas sustancias.Durante los últimos años estamos siendo testigos de una alarmante tasa de abuso de alcohol y de fármacos,especialmente la bebida compulsiva, entre nuestros adolescentes (National Institute of Drug Abuse, 1996a). El consumo desmesurado de alcohol entre nuestros jóvenes puede producir consecuencias trágicas, como los accidentes de circulación que provocan gran cantidad de muertes. Dado que los factores que tientan a los adolescentes para empezar a consumir alcohol y fármacos están bajo control social,resulta tentador pensar que si fuera posible compensar esas in?uencias con otras alternativas de signo contrario, podríamos conseguir una importante disminución del abuso de sustancias. Pero es más fácil decirlo que hacerlo. En los Estados Unidos, el gobierno ha intentado abordar el problema del abuso de fármacos mediante tres amplias estrategias, que han demostrado ser insu?cientes:1. Prohibir y reducir la disponibilidad de las fármacos.La disminución de la disponibilidad de fármacos por medios policiales parece tener muy poco impacto. Los programas de prohibición han in?uido muy poco sobre la disponibilidad de dos de las fármacos de las que más abusan los adolescentes —el alcohol y el tabaco— que están, por supuesto, disponibles en muchos establecimientos y en la propia casa del adolescente. Disminuir la disponibilidad de estas fármacos parece prácticamente imposible.2. Proporcionar servicios de tratamiento para quienes tienen problemas con las fármacos. Aunque cada año se gastan enormes cantidades de dinero en el tratamiento de la adicción a las fármacos, esta estrategia es quizá la manera menos e?caz de abordar el problema. Los trastornos adictivos son muy difíciles de solucionar, y la recaída es más la regla que la excepción. Los programas terapéuticos para quienes tienen una adicción a las fármacos o el alcohol, aunque son necesarios, no son una respuesta que permita eliminar ni siquiera reducir de manera signi?cativa ese problema en nuestra sociedad.3. Fomentar la prevención. Sin lugar a dudas la manera más deseable —y potencialmente la más e?caz— de reducir el problema de las fármacos consiste en la prevención, dirigida a alertar a los ciudadanos ante los problemas relacionados con las fármacos, y enseñar a los jóvenes diversas formas de evitar su uso (Botvin,Griffin, et al., 2000; Botvin, Baker, Dusenbury, Botvin,y Díaz, 1995). Es cierto que los esfuerzos realizados enel pasado han tenido poco éxito para desalentar el uso de fármacos entre los adolescentes, existen diversas razones para ello: la intervención no ha durado el tiempo su?ciente, no se ha realizado con la su?ciente fuerza, o no se ha implementado adecuadamente.Parece claro que los modelos tradicionales de intervención psicológica, orientados a remediar el problema de manera individual, pero sólo cuando el joven ya es adicto a los narcóticos o al alcohol, no han sido capaces de reducir signi?cativamente el problema. Y lo que es más, este tipo de tratamientos suelen aplicarse generamente después de que el joven haya comprometido gravemente sus oportunidades en la vida. Investigaciones epidemiológicas recientes con?rman que el consumo temprano de alcohol es un«poderoso predictor del abuso y dependencia del alcohol durante el resto de la vida» (Grant y Dawson, 1997). Por lo tanto, durante los últimos años los especialistas en prevención han adoptado una posición más proactiva. Han intentado establecer programas que impidan el desarrollo de los trastornos relacionados con el abuso, antes de que éste impida o di?culte ajustes futuros. Dichas estrategias de prevención suelen seguir diversas direcciones. Vamos a examinar algunas de ellas, y a continuación comentaremos sus limitaciones.
Programas educativos. Los programas educativos sobre el alcohol y las fármacos representan una estrategia de prevención orientada a proporcionar información sobre los efectos nocivos de esas sustancias. La mayoría están dirigidos al ámbito escolar, y se basan en la idea de que si los niños son conscientes de los peligros del alcohol y las fármacos, no comenzarán a utilizarlos. Englander-Golden y sus colaboradores (1986) realizaron un entrenamiento en el que enseñaban a niños de entre sexto y octavo de primaria los peligros del alcohol y las fármacos, pero también habilidades asertivas que les permitieran resistir la presión de sus compañeros. En una evaluación de seguimiento, informaron que los jóvenes que habían seguido este programa tenían una menor tasa de expulsiones de la escuela por problemas de alcohol, que los niños que no habían recibido ese entrenamiento.
Programas de intervención con adolescentes de altoriesgo. Los programas de intervención exigen la identi?cación de los chicos de alto riesgo, y la adopción de medidas especiales para evitar el consumo de esas fármacos(Petraitis, Flay, Miller, et al., 1998). Este tipo de programas suelen centrarse en la escuela, y no son estrictamente programas de prevención. Uno de ellos se basa en la identi?cación precoz de los jóvenes que tienen di?cultades en la escuela derivadas del consumo de alcohol y fármacos. Se enseña a los profesores a identi?car este tipo de problemas(Neumann et al., 1989.
Programas de intervención dirigidos a la familia.Una importante variable en la génesis del consumo prematuro de alcohol son las normas y las expectativas de los padres al respecto. Esto es, cuando los propios padres beben alcohol o hablan positivamente de esta sustancia, pueden estar promoviendo su consumo por parte de sus hijos. Sie-ving, Maruyama, et al. (2000) encontraron una estrecha relación entre las ideas de padres e hijos respecto al alcohol.De hecho, los padres suelen infravalorar el consumo de alcohol y fármacos de sus hijos (Silverman y Silverman,1987). Debido a estos factores, se han desarrollado diversos programas para que los padres conozcan este problema,y se les enseñan formas de abordarlo en el contexto familiar(Kumpfer, 2000). Uno de estos programas está dirigido a padres con hijos pre-adolescentes (Grady, Gersick yBoratynski, 1985). En primer lugar se evalúa la capacidadde los padres para manejar estos problemas, y después se les enseña a comprender y a responder de manera empática a los jóvenes que pudieran estar expuestos a estas sustancias durante su adolescencia. A continuación se enseña también a los padres a responder de manera e?caz a las preguntas de sus hijos, y a ayudarles a plantearse conductas alternativas mejor adaptadas.Otros programas de este tipo intentan fortalecer los vínculos familiares, y promover relaciones familiares más positivas, que inoculen a los niños frente a estas in?uencias negativas externas.
Programas orientados a la influencia del grupo de compañeros: Los compañeros ejercen una enorme in?uencia en la vida de un adolescente, lo que incluye el consumo de alcohol y fármacos. Los programas diseñados para ayudar a los jóvenes a eludir estas presiones negativas de sus compañeros se han centrado en la enseñanza de habilidades sociales y en la asertividad. Por supuesto, los compañeros también pueden in?uir para que un adolescente no consuma alcohol de fármacos, y de hecho muchos programas se han centrado en los aspectos positivos de estas presiones (Swadi y Zeitlin, 1988). La in?uencia de los compañeros parece ser mucho más poderosa que la de los adultos, sobre todo cuando la institución escolar no es capaz de supervisar adecuadamente a sus estudiantes(Voelki y Frone, 2000).
Programas para aumentar la autoestima: Los programas diseñados para aumentar la seguridad en sí mismo intentan conseguir que los jóvenes sean capaces de defenderse por sí mismos, y que no caigan en relaciones dependencia respecto a otros compañeros más fuertes y dominantes. Uno de estos programas enseñaba habilidades sociales y modelaba conductas adecuadas para disminuir el uso de fármacos y otras conductas negativas (Pentz,1983). En otro programa, Botvin (1983) recurría a técnicas de intervención cognitivo-conductuales (por ejemplohablarse a sí mismo) para aumentar la sensación de competencia de los adolescentes, y mejorar sus habilidades para solucionar problemas. Esta estrategia ha demostrado su e?cacia para disminuir el consumo de tabaco, alcohol y marihuana (Botvin et al., 1990).
Programas dirigidos a los medios de comunicación y modelado: Al darse cuenta del enorme potencial consumidor de los adolescentes, los expertos en publicidad han empezado a explotar el enorme valor de las apariencias en esta edad. La mayoría de los jóvenes reciben un constante bombardeo de estímulos relacionados con el alcohol y las fármacos, tanto en películas como en anuncios de televisión, que se emiten en bandas horarias de máxima audiencia juvenil. En la actualidad se están poniendo en práctica prohibiciones legales al respecto. También se intenta eliminar el encanto de ciertos mensajes publicitarios, mediante anuncios que describen de manera muy grá?ca los aspectos negativos del consumo de alcohol y fármacos (Schilling yMcAlister, 1990)
Programas de prevención combinados. Las diversas estrategias de prevención que estamos discutiendo aquí no son, desde luego, mutuamente excluyentes. La mayoría de los nuevos programas no se basan en una única estrategia,sino que incorporan varias de ellas (Wagenaar, Murray, etal., 2000). El proyecto Northland —un programa ejemplar de investigación dirigido a la prevención del abuso del alcohol— está dirigido a estudiantes de bachiller del noreste deMinnesota, aunque también apela a un esfuerzo mucho más amplio por parte de toda la comunidad (Perry,Williams, et al., 2000a). El apartado Avances en la práctica18.1 describe este programa.Estos proyectos han demostrado ser muy e?caces para reducir el abuso de sustancias por parte de los jóvenes.Equipados con una información adecuada, y con cierta práctica para resistir las presiones, los adolescentes pueden adoptar la decisión de no consumir alcohol o fármacos.Recientemente, el programa Northland ha sido adaptadoen Rusia y en Polonia (Okulicz-Kozaryn, Bobrowski, et al.,2000; Otaszewski, Bobroswki, et al., 2000; Williams, Gre-chanaia, et al., 2001)
Intervenciones indicadas
Las intervenciones indicadas destacan la detección temprana y el tratamiento inmediato de la conducta inadaptada, en el entorno familiar y comunitario.En algunos casos—por ejemplo, en una crisis o después de un desastre (véase el Capítulo 5)— este tipo de prevención implica una intervención inmediata y relativamente breve para prevenir consecuencias conductuales a largo plazo.
El hospital mental como comunidad terapéutica
En los casos en que los individuos pueden ser considerados como un peligro para sí mismos o para los demás (Richards,Smith, et al., 1997), o cuando sus síntomas son tan graves que no son capaces de cuidar de sí mismos, quizá sea necesaria la hospitalización psiquiátrica. La mayoría de las terapias tradicionales que hemos discutido en el Capítulo 17 pueden, por supuesto, utilizarse en un hospital. Además, en muchos hospitales mentales, esas técnicas se ven reforzadas por el intento de que el entorno del hospital se convierta en una «comunidad terapéutica» (Jones, 1953; Paul y Lentz, enprensa; Whiteley, 1991). Esto es, todas las actividades del hospital están orientadas al programa de tratamiento, y el entorno, o medio ambiente, es un aspecto crucial de la terapia. Por esa razón suele denominarse a esta estrategia «terapiapia ambiental» (Kennard, 2000). Hay tres principios terapéuticos generales que guían esta estrategia de tratamiento:1. Las expectativas del equipo se comunican con claridad a los pacientes. Se utiliza retroalimentación positiva y negativa para promover en los pacientes verbalizaciones y acciones apropiadas.2. Se anima a los pacientes a involucrarse en todas las decisiones y en todas las acciones que los conciernan.Prevalece por tanto una actitud de autonomía y de hazlo por ti mismo.3. Todos los pacientes pertenecen a grupos sociales. La cohesión del grupo ofrece a los pacientes apoyo y ánimo, y a su vez los procesos de presión del grupo contribuyen a modelar su conducta de forma positiva.En el seno de una comunidad terapéutica se intenta limitar al mínimo la libertad de los pacientes, y se les anima a que asuman la responsabilidad de su conducta, y participen de manera activa en los programas de tratamiento. El empleo de salas abiertas permite a los pacientes utilizar tanto el edi?cio como el terreno anexo. Los programas de autogobierno ofrecen a los pacientes la responsabilidad de controlar sus propios asuntos y los de la sala. Se espera que todo el personal del hospital trate los pacientes como seres humanos, que merecen consideración y respeto. La interacción entre los pacientes —tanto en las sesiones de terapia de grupo, los acontecimientos sociales, o cualquier otra actividad— está plani?cada de tal manera que ejerza efectos terapéuticos. De hecho, cada vez parece más claro que con frecuencia los aspectos más bene?ciosos de la comunidad terapéutica radican en la propia interacción entre los pacientes. Las diferencias sociales y profesionales suelen di?cultar la empatía entre el equipo y los pacientes, pero sin embargo entre ellos mismos surge con más facilidad, ya que tienen problemas similares, y sufren juntos la ansiedad y la humillación de ser considerados enfermos mentales y de estar hospitalizados. Por esa razón con mucha frecuencia surge entre los pacientes relaciones constructivas en un ambiente de apoyo y de aliento.Otro método muy e?caz para ayudar a los pacientes aadoptar mayor responsabilidades de su propia conducta esla utilización de programas de aprendizaje social. Este tipode programas recurren a los principios y técnicas del aprendizaje para modelar conductas más aceptables socialmente(Corrigan, 1995, 1997; Mariotto, Paul, y Licht, 2002; Paul,Stuve, y Cross, 1997).Una constante preocupación respecto a la hospitalización es la posibilidad de que el hospital mental pueda convertirse en un refugio permanente para huir del mundo, ya que ofrece escapatoria a las exigencias cotidianas de la vida,y porque anima a los pacientes a instalarse en el «papel de enfermo» crónico, con una excusa permanente para que sean los demás los que cuiden de ellos. Durante las últimas tres décadas se ha realizado un esfuerzo considerable para reducir la población de internos de los hospitales, y tratar a los pacientes en consultas externas. Esta idea, denominada desinstitucionalización, se ideó para reducir los efectos negativos del con?namiento en un hospital mental durante largos periodos de tiempo. Con el ?n de que los pacientes puedan reinsertarse en la comunidad,e impedir su reingresoen el hospital, el personal del hospital intenta establecer un estrecho vínculo con la familia de los pacientes, a quienes proporcionan expectativas positivas de su recuperación.El auge de las terapias biológicas que hemos descrito enel Capítulo 17 implica que entre el setenta y el noventa porciento de los pacientes psicóticos admitidos en un hospital mental, pueden ser dados de alta en el transcurso de unas cuantas semanas o, como mucho, de unos cuantos meses.Estimaciones recientes sugieren que hay entre dos y tres millones de enfermos mentales crónicos en Norteamérica,de quienes la mitad residen en hospitales mentales, y la otra mitad en casas de acogida (Regier et al., 1993).Incluso cuando el trastorno se vuelve crónico, todavía es posible recurrir a métodos e?caces de tratamiento. Enuno de los estudios más extensos y mejor controlados sobre pacientes crónicos hospitalizados, Paul y Lentz (1977, enprensa) compararon la e?cacia relativa de tres estrategias de tratamiento:1. Terapia ambiental, dirigida a estructurar el entorno del paciente, comunicarle con claridad las expectativas,implicarlo en el tratamiento y hacerle participar en la comunidad terapéutica mediante procesos de grupo.2. Un programa de tratamiento de aprendizaje social,organizado alrededor de los principios de aprendizaje,y con un sistema riguroso de economía de ?chas, con el equipo de enfermeros actuando como agentes de reforzamiento. La conducta indeseable no se reforzaba,mientras que la acumulación de ?chas obtenidas por conductas adecuadas permitía al paciente elegir una serie de actividades de ocio, que normalmente no están disponibles en los hospitales mentales públicos.3. Tratamientos tradicionales de un hospital mental, tales como farmacoterapia, la terapia ocupacional, la terapiade recreo, terapia activa y terapia individual o de grupo. Este grupo no recibió una aplicación sistemática de la terapia ambiental o del programa de aprendizaje social.El proyecto de tratamiento abarcaba un periodo de seis años: una fase inicial de entrenamiento del equipo, evaluación de los pacientes, y registro de la línea base; una fase de tratamiento; una fase de convalecencia; y un seguimiento durante año y medio. Se evaluaban los cambios relativos a la socialización, el aprendizaje de nuevos papeles, y la reducción o eliminación de la conducta extravagante. En cada grupo de tratamiento había veintiocho pacientes con esquizofrenia crónica, emparejados según su edad, sexo,nivel socioeconómico, síntomas y duración de la hospitalización. Los resultados del estudio fueron impresionantes.
Tanto el programa de terapia ambiental como el de terapia de aprendizaje social promovieron una mejoría signi?cativa en el funcionamiento global, y dieron lugar a muchas más altas que los cuidados hospitalarios tradicionales. Sin embargo, el programa de orientación conductual de aprendizaje social fue claramente superior al otro programa más difuso de terapia ambiental, como mani?esta el hecho de que el noventa por ciento de los pacientes que recibieron el alta y que habían seguido ese programa permanecieron en su comunidad, en comparación con el setenta por ciento de los pacientes que habían seguido la terapia ambiental. Los datos obtenidos por el tratamiento tradicional fueron inferiores al cincuenta por ciento.Pese a los prometedores resultados de la economía de ?chas, que emula lo que ocurre en el «mundo real» con que el paciente se ha de enfrentar fuera de la institución, se tratade una técnica que no disfruta de la aceptación del público(Paul y Lentz, 1977; en prensa). Muchas personas tienen la sensación de que hacer que los pacientes organicen su conducta de acuerdo a un esquema preestablecido de reforzamiento es algo cruel e inhumano. Sin embargo, cabe preguntarse si es más humano reducir a los pacientes al status de receptores pasivos de ayuda o de lo que su entorno tenga a bien ofrecerles, que en muchos hospitales no es demasiado. ¿Es verdaderamente ese el mensaje que queremos transmitir respecto a la relación del paciente con su entorno? Probablemente no, sobre todo en vista de la enorme cantidad de pruebas que demuestran que la mayoría de los pacientes mentales crónicos son perfectamente capaces de conseguir adaptaciones que se encuentran dentro de su ámbito de control.
PROGRAMAS POST-TRATAMIENTO.
Incluso en los casos en que la hospitalización ha sido capaz de modi?car con éxito la conducta inadaptada, y de enseñar al paciente habilidades ocupacionales e interpersonales, todavía quedan considerables di?cultades para la reinserción en la comunidad (Thornicraft y Tansella, 2000). Muchos estudios han demostrado que, en el pasado, el cuarenta y cincopor ciento de los pacientes esquizofrénicos retornaban al hospital antes de transcurrido un año. Los programas de tratamiento comunitario, que ahora se denominan programas post-tratamiento, recurren a residencias que facilitan a los pacientes su transición hacia la inserción en la comunidad. Normalmente esas residencias no están dirigidas por profesionales de la salud mental, sino por los propios residentes. Los programas post-tratamiento permiten suavizar la transición entre la institución y la comunidad, y reducirasí las recaídas. Sin embargo, algunas personas no se integran bien en este tipo de programas. Owen, Rutherford,Jones, y sus colaboradores (1997) encontraron que los pacientes con tendencia a trabajar en empleos de muy bajo nivel, que no eran psicóticos, que habían cometido un delito, o que tenían más cambios de domicilio, solían aceptar menos este tipo de programas. Los investigadores llegaron a la conclusión de que muchos de los pacientes dados de alta no se «ajustaban» al tipo de servicios que suele ofrecerse a los pacientes psiquiátricos que salen del hospital.Quienes tenían síntomas menos graves, a veces encontraban problemas de reinserción, ya que el equipo encargado del post-tratamiento no consideraba que necesitasen ayuda; la mayoría de los servicios están pensados para pacientes con síntomas más intensos.Algunas veces el post-tratamiento incluye un periodo«intermedio» durante el que los pacientes realizan un retorno progresivo al mundo exterior, y viven en lo que se denomina «casas intermedias». Sin embargo, los programas post-tratamiento no siempre hacen honor a su nombre.Levy y Kershaw (2001) revelaron ciertos casos en los que no se seguía el tratamiento y el equipo no proporcionaba un ambiente de seguridad.Aunque algunos pacientes continúan teniendo problemas de salud mental, como quizá intentos de suicidio(Fenton, McGlashan, et al., 1997), y otros muchos tienen problemas para ser aceptados y apoyados por la comunidad (Fairweather, 1994), lo normal es que los esfuerzos para tratar en el seno de la comunidad a los pacientes con trastornos graves obtengan éxito. Sin embargo, como ya señalara Dennes (1974) durante los primeros años de tratamiento, su éxito dependerá de las medidas educativas y sociales destinadas a aumentar la comprensión de estos problemas por parte de la comunidad, así como la aceptación y la tolerancia hacia esas personas.
Desinstitucionalización
La población de pacientes psiquiátricos en los Estados Unidos ha descendido notablemente durante los últimos treinta y cinco años. Entre 1970 y 1992, el número de hospitales mentales públicos ha pasado de trescientos diez a doscientos setenta y tres, y la población de pacientes ha disminuido al setenta por ciento (Witkin, Atay, y Manders-cheid, 1998). Esta misma tendencia caracteriza otros países como Canadá (Lesage, 2000) o Finlandia (Raesaenen,Hakko, et al., 2000).La desinstitucionalización —un movimiento para cerrar hospitales mentales y tratar a las personas con trastornos mentales graves en el seno de la comunidad— es una idea rodeada de enorme controversia. Algunos expertos consideran que vaciar los hospitales mentales es una manifestación positiva del interés de la sociedad por liberar a esas personas, ante el convencimiento de que esos pacientes pueden desenvolverse mejor fuera que dentro de la institución (Newton, Rosen, et al., 2000; Reinharz, Lesage, y Con-tandriopuoulos, 2000); sin embargo otros expertos hablan del «abandono» de los pacientes crónicos a una existencia cruel y escabrosa, que para muchos signi?ca, en última instancia, tener que vivir en la calle. Por otra parte, muchos ciudadanos se quejan de que son hostigados, intimidados y atemorizados, por esas personas evidentemente trastornadas que recorren las calles de su barrio. Parte de la reducción de los servicios de salud mental que ha tenido lugar durante los últimos veinte años se debe a una serie de cambios en el sistema de salud mental (véase el apartado Temas sin resolver al ?nal de este capítulo).El número de pacientes residentes en hospitales mentales públicos ha descendido de medio millón en 1950 (Ler-man, 1981) a 100 000 en la década de los 90 (Narrow et al.,1993); estos datos son todavía más pasmosos cuando nos damos cuenta de que al mismo tiempo la población deEstados Unidos ha crecido casi cien millones. Cierto número de factores se han coaligado para alterar la pauta de admisiones y altas en los hospitales mentales, durante los últimos cuarenta años. Como ya hemos dicho en capítulos anteriores, las fármacos antipsicóticos han permitido que muchos pacientes, que de otra manera tendrían que haber estado recluidos, puedan vivir en la comunidad. La disponibilidad de este tipo de fármacos ha promovido el error de pensar que todos los problemas de salud mental pueden controlarse mediante medicinas. Además, el cambio en la ?losofía de tratamiento y el deseo de eliminar las instituciones mentales se han visto reforzadas por la suposición de que la sociedad deseaba proporcionar cuidados comunitarios a los pacientes crónicos, para que pudieran permanecer fuera de los hospitales mentales.En teoría, el cierre de los hospitales mentales públicos parece algo factible. Según el plan, sería posible abrir centros comunitarios de salud mental, para proporcionar un cuidado constante a los antiguos residentes de los hospitales. Estas personas podrían recibir ayuda económica(supuestamente menos costosa que el mantenimiento de los hospitales mentales), así como medicinas que les permitieran mantenerse estables.Sin embargo, surgieron problemas imprevistos, y en muchos casos los albergues de las grandes ciudades se han convertido en una «alternativa provisional», para las personas sin hogar y con alguna enfermedad mental (Haugland,Sigel, et al., 1997). Muchos de los residentes de las instituciones mentales no tienen un hogar donde ir; las residencias con frecuencia son lugares espantosos; y los centros de salud mental de la comunidad no disponen de la preparación ni de los recursos su?cientes para proporcionar a los pacientes crónicos los servicios que necesitan, sobre tododesde que en la década de los 80 cambiaron las prioridades del gobierno (Humphreys y Rappaport, 1993). Muchos pacientes no han sido adecuadamente seleccionados para recibir el alta, y no están preparados para vivir en la comunidad, y muchos de ellos no han recibido un seguimiento su?ciente como para asegurar su adaptación al mundo real.En un reciente proceso judicial (Albright v. AbingtonMemorial Hospital, 1997) se acusó al hospital de no haber proporcionado su?cientes cuidados a una mujer con unbgrave trastorno, que terminó suicidándose. Son incontables los pacientes a los que se ha dado el alta, para arrojarlos a un destino aún más terrible que la vida en cualquier hospital(Westermeyer, 1987). El siguiente caso ilustra esa situación: Dave B., de cuarenta y bueve años de edad, ha estado hospitalizado durante veinticinco años en un hospital mental público. Cuando se cerró el hospital, muchos de los pacientes, sobre todo los agresivos, pasaron a otro hospital público.Dave tenía un retraso mental limítrofe, con episodios periódicos de psicosis. Sin embargo, en el momento de cerrar el hospital no sufría alucinaciones, y se encontraba «razonablementebien». Se le consideró como uno de los residentes «menos trastornados», dado que su conducta psicótica no era demasiado llamativa ni peligrosa. Recibió el alta y se le trasladó a una residencia (en realidad, un viejo hotel, donde la mayoría de los residentes provenían del hospital). Al principio Dave pareció adaptarse bien a su nueva situación; solía sentarse en su habitación sin causar problemas a los cuidadores. Pero dos semanas después de su llegada, abandonó el hotel y estuvo desaparecido durante varios días. La policía lo encontró en el vertedero municipal. Aparentemente había dejado de tomar su medicación, y cuando se le descubrió estaba en un estado catatónico. Volvió a ingresar en un hospital público.
PERSONAS SIN HOGAR. A principios de los 80, casos como el de Dave se habían convertido en algo corriente en las grandes ciudades de Estados Unidos. Los vagabundos abundaban en las calles de la ciudad y en las estaciones de metro, y los saturados albergues para personas sin hogar se ampliaban a toda prisa, en un fútil esfuerzo para recoger la marea de pacientes dados de alta en los hospitales. Tanto los delitos como la mortalidad aumentaron entre esas desventuradas personas, que en su mayor parte carecían de recursos de supervivencia en el duro entorno urbano.No se conoce por completo la cantidad de problemas que ha creado la desinstitucionalización, debido en parte aque apenas se ha realizado un seguimiento riguroso de los pacientes dados de alta en los hospitales mentales. En realidad se trata de investigaciones difíciles de realizar, debido a que los pacientes se trasladan frecuentemente de una ciudad a otra, lo que los hace difíciles de localizar. Ciertamente, no todas las personas sin hogar han sido pacientes mentales, pero desde luego la desinstitucionalización ha contribuido de manera sustancial aumentar el número de personas sin hogar (Lamb, 1998), así como el número de enfermos mentales en prisión (Butter?eld, 1998; Powell etal., 1997), como se describe en el apartado El mundo que nos modea 18.
REVISIÓN• Describa algunas estrategias para las intervenciones universales de carácter biológico,psicosocial y sociocultural.• Defina el término intervención selectiva. ¿Qué programas de intervención selectiva se han mostrado prometedores para prevenir el abuso de alcohol y fármacos por parte de los adolescentes?• ¿En qué consiste la intervención indicada?• ¿Qué problemas ha provocado la desinstitucionalización?
ASPECTOS LEGALES CONTROVERTIDOS
Hay ciertos temas relacionados con el status legal de los enfermos mentales, que conciernen a la psicología forense o la psiquiatría forense, y que tienen que ver con los derechos de los pacientes mentales, pero también con el derecho de los miembros de la sociedad a estar protegidos de las personas perturbadas. Para un estudio de algunos de los derechos legales que los enfermos mentales han ido adquiriendo a lo largo de los años, véase el apartado El mundo que nos rodea a 18.3.Los asuntos que vamos a tratar en este apartado han sido objeto de controversia durante años. Comenzaremos revisando los procedimientos necesarios para ingresar, en contra de su voluntad, a personas perturbadas y peligrosas en una institución psiquiátrica. A continuación, describiremos cómo se evalúa la «peligrosidad» de las personas perturbadas. También examinaremos un tema relacionado con este: una reciente decisión de los tribunales de que los psicoterapeutas tienen el deber de proteger a posibles víctimas de cualquier tipo de violencia que pueda emanar de sus pacientes, incluso aunque eso suponga ignorar sus obligaciones éticas y legales respecto a la con?dencialidad. Por último, revisaremos la historia y el status actual de la «alegación de locura>>
El proceso de internamiento
Las personas que tienen problemas psicológicos tan graves como para suponer una amenaza hacia sí mismas o hacia los demás quizá tengan que ser internadas en una institución. Quienes cometieron delitos, tengan o no un trastorno psicológico, tendrán que responder de judicialmente de ellos y, si se les encuentra culpables, probablemente ingresen en una prisión. Pero aquellas otras personas a quienes se juzga potencialmente peligrosas debido a su situación psicológica pueden, tras una serie de procedimientos establecidos, ser internadas en una institución mental. Los pasos que hay que seguir para el proceso de internamiento pueden variar dependiendo del Estado, los recursos de salud mental disponibles y la naturaleza del problema. Por ejemplo, los procedimientos de internamiento para una persona con retraso mental, son diferentes de los que hay que seguir para una persona que abusa del alcohol.Es necesario diferenciar entre hospitalización voluntaria e internamiento en contra de la voluntad del paciente. En la mayoría de los casos, las personas ingresan en una instituciónmental sin necesidad de una orden judicial; esto es, aceptan voluntariamente el internamiento o la hospitalización. En ese caso podrán abandonar el hospital si así lo desean. Pero cuando se considera que la persona es peligrosa o incapaz de cuidar de sí misma, puede ser necesario internarla incluso encontra de su voluntad. El hecho de que una persona tenga una enfermedad mental, no es razón su?ciente para internarla en una institución en contra de su voluntad. Es necesario que se den otras condiciones (Simón y Aaronson, 1988) como las siguientes:• Peligrosos para sí mismos o para los demás y/o• Incapaces de cuidar de sí mismos y/o• Incapaces de adoptar decisiones responsables respecto a su hospitalización y/o• Que necesitan tratamiento o atención hospitalaria.Generalmente el primer paso del proceso consiste en hacer una petición de internamiento. Dicha petición suele proceder de un familiar, un médico, o un profesional de la salud mental. A continuación un juez cita a los expertos para que evalúen al «supuesto paciente». En Minnesota, por ejemplo,uno de los expertos debe ser médico (no necesariamente psiquiatra), mientras que el otro puede ser psiquiatra o psicólogo. Se pide al paciente que acuda voluntariamente al examen psiquiátrico antes de la vista judicial. La vista debe tener lugar en los catorce días siguientes, que pueden ampliarse a treinta días más por causas justi?cadas. La ley exige que los expertos entrevisten al paciente antes de la vista.Cuando se interna a una persona en un hospital mental para que reciba tratamiento, éste debe informar al tribunal en los sesenta días siguientes, de si esa persona necesita permanecer con?nada más tiempo. Si el hospital no emite ese informe, el paciente debe recibir el alta. Pero si el hospital indica que esa persona necesita más tiempo de tratamiento, entonces el período de internamiento se hace ende?nido, sujeto a revisiones periódicas.Dado que la decisión de internar a una persona se basa en la valoración que hacen otras personas de sus capacidades y su posible conducta peligrosa, el proceso civil de internamiento deja abierta la posibilidad de que se pueda producir una violación involuntaria de los derechos civiles de esa persona. Por lo tanto, la mayoría de los Estados han propuesto salvaguardas muy estrictas para asegurarse de que cualquier persona sobre la que recae una petición de internamiento tenga garantizado un proceso justo, lo que incluye el derecho a asesoramiento legal.Sin embargo, si no hubiese tiempo de formar un tribunal o existiese peligro inmediato, la ley permite una hospitalización de emergencia sin necesidad de pasar por una vista legal. En tales casos, es necesario que un médico firme un escrito donde se diga que existe peligro inminente. A continuación la policía puede detener a esa persona durante un período no superior a setenta y dos horas, a menos que durante ese tiempo se lleve a cabo una petición formal de internamiento.El internamiento en contra de la voluntad de la persona exige determinar que se trata de alguien peligroso,que necesita ser recluido para protección de sí mismo o de los demas. Una vez internado, un paciente puede no consentir en el tratamiento, algo bastante habitual para los profesionales de la salud mental que trabajan en instituciones psiquiátricas (Grisso y Appelbaum, 1998). A continuación vamos a tratar a un asunto tan importante como la evaluación de los pacientes en función de su potencial peligrosidad.
La evaluación de la «peligrosidad»
Como hemos visto, aunque la mayoría de los pacientes psiquiátricos no son considerados peligrosos y no requieren precauciones especiales de seguridad, otros sí son violentos y precisan una estrecha supervisión —y quizá su confinamiento— hasta que se demuestre que ya no son peligrosos. Son pocos los pacientes psiquiátricos que se hayan mostrado agresivos antes de su admisión en una institución psiquiátrica. Las tasas de agresividad pueden variar de un contexto otro, pero en todos los estudios son relativamente bajas. En cualquier caso, se trata de unasunto potencial de vida o muerte, lo que exige ser muy meticuloso ante cualquier riesgo de violencia. Tal y como se ha demostrado recientemente (Pinard y Pagani, 2001),un historial de conducta violenta y ciertos tipos de trastorno mental parecen estar asociados con la violencia. Si bien es cierto que la mayoría de las personas perturbadas no muestran tendencias violentas (Lamberg, 1998), no lo es menos que las personas que sufren síntomas psicóticos tienen más probabilidad de mostrarse violentas (Hodginsy Ladonde, 1999; Tardiff, 1998). El tipo de trastornos que conlleva mayor riesgo de violencia son la esquizofrenia, la manía, el trastorno de personalidad, el abuso de sustancias, algunas enfermedades poco frecuentes relacionados con lesiones cerebrales y la enfermedad de Huntington.Un estudio reciente realizado en Finlandia (Eronen,Hakola y Tiihonen, 1996) ha encontrado que la conducta homicida entre pacientes psiquiátricos era ocho veces mayor que entre los que tenían esquizofrenia, y diez veces mayor entre quienes tenían una personalidad antisocial o alcoholismo. De hecho, la violencia entre los pacientes psiquiátricos es más frecuente cuando abusan del alcohol(Steadman, Mulvey, et al., 1998).A menudo es necesario llamar a un experto para que evalúe el riesgo de peligrosidad de un paciente, y está demostrado que los profesionales de la salud mental pueden contribuir en este asesoramiento (Monahan, Stead-man, et al., 2001; Steadman, 2001; Szmukler, 2001), almenos a corto plazo (Binder, 1999). Sin embargo, resulta difícil determinar con certeza que un paciente es potencialmente peligroso (Heilbrun, 1997; Leong, Silva y Weinstock,1998; Rogers, 2000), aunque la evaluación de la peligrosidad es una de las responsabilidades más importantes de los profesionales que trabajan en el ámbito de la ley y la psicología, y se trata de la petición que con más probabilidad pueda hacer un tribunal (Siegel y Kein, 1997). Un clínico tiene la enorme responsabilidad de proteger al público de la posible violencia de pacientes peligrosos. En el programa de televisión 60 minutos, Gorin (1980, 1982) describía un dramático incidente, consecuencia de no haber valorado adecuadamente la peligrosidad de un paciente:En diciembre de 1979, la señora Eva B. fue brutalmente apuñalada hasta morir por su anterior marido, mientras un policía escuchaba sus terrorí?cos gritos por teléfono.Sólo unas horas antes de este incidente, el asesino, que yahabía atacado a su ex esposa anteriormente en ocho oca-siones, había sido considerado por dos psiquiatras comono peligroso. Así pues, se le había dado un permiso desalida temporal, como parte del tratamiento, del HospitalDe Peregrinos del Estado de Nueva York. El equipo delhospital había dado el alta al señor B. pese al hecho de quetanto el juez como el abogado de la acusación habíanescrito independientemente al Departamento De SaludMental del Estado de Nueva York, recomendando que elpaciente permaneciese en estricto con?namiento, debidoa sus persistentes amenazas contra su ex esposa (de hecho,en dos ocasiones previas, había escapado del hospital eintentado matarla). El juez y el abogado también habíanrecomendado que la señora B. debiera recibir protecciónen caso de que su ex esposo saliese del hospital. Irónica-mente, seis horas antes de que fuese asesinada, llegó untelegrama a casa de la señora B. advirtiéndole de que sumarido no había vuelto al hospital al terminar su permisotemporal.Si miramos más allá de lo que parece ser un mero error,este caso ilustra algunos delicados y críticos dilemas, invo-lucrados en la identi?cación y predicción de la peligrosidadde los pacientes psiquiátricos. En primer lugar, destaca elhecho de que algunas personas son capaces de realizar actosviolentos incontrolados, y por lo tanto son potencialmentepeligrosas si no tienen supervisión. También re?eja el dilema al que se enfrentan los profesionales de la salud mental que, tratando de rehabilitar a sus perturbados pacientes, al facilitar su progresivo reingreso en la sociedad,se ven obligados a con?ar en ellos. Por último, y lo que resulta más crítico, ilustra lo difícil que resulta valorar adecuadamente la «peligrosidad» de algunas personas.
INTENTOS DE PREDECIR LA PELIGROSIDAD. «Atoro pasado» resulta fácil determinar que una persona que ha cometido un acto violento ha demostrado una «conducta peligrosa». Lo difícil es intentar predecirlo antes de que suceda, un proceso que se conoce como evaluación de riesgos (Borum, 1996; Heilbrun, Ogloff y Picarello, 1999).Evaluar un estado general de «peligrosidad», o establecer si un grupo de delincuentes podría tener riesgo de comportarse de manera peligrosa, es algo muy diferente que realizar otra tarea mucho más formidable como es predecir si se producirá determinado acto violento. ¿En qué medida los profesionales de la salud mental son capaces de predecir la ocurrencia de actos peligrosos? No tanto como nos gustaría. Hay algunos problemas que aumentan la di?cultad de esa tarea. En primer lugar, la de?nición de peligroso es bastante ambigua, ya que depende en gran medida de a quién se le pregunta. Algunas personas pueden tolerar más conductas agresivas que otras.Los actos violentos son especialmente difíciles de predecir, debido a que aparentemente no sólo están determinados por las circunstancias (por ejemplo,encontrarse bajo la in?uencia del alcohol), sino también por las características de personalidad o las predisposiciones violentas de ese individuo. Por supuesto, resulta imposible predecir la aparición de ciertas circunstancias especiales, que pueden provocar agresión en una persona determinada. Un factor que permite predecir el riesgo es, evidentemente, el historial de violencia de esa persona (Megargee, 2002), aunque no siempre es posible disponer de este tipo de información.Como ya hemos dicho, algunos tipos de pacientes,especialmente los esquizofrénicos y los maníacos (Hodginsy Lalonde, 1999), así como los pacientes con ideas delirantes muy arraigadas (de Pauw y Szulecka, 1988), tienen mástendencia que otros a cometer actos violentos. Martell yDietz (1992) realizaron un estudio sobre personas condenadas por haber empujado a sus víctimas delante del metro de la ciudad de Nueva York, y encontraron que la mayoría eran personas psicóticas y sin hogar.Normalmente los profesionales de la salud mental y erran hacia el lado conservador cuando evalúan las tendencias violentas de un paciente; esto es, predicen más violencia de la real. Consideran a ciertos pacientes como más peligrosos de lo que realmente son y, en general, predicen un mayor porcentaje de pacientes peligrosos, y que por lo tanto requieren con?namiento, de lo que realmente sucede(Mergargee, 2002). Por supuesto, se trata de una tendencia perfectamente comprensible desde la perspectiva del profesional, si tenemos en cuenta las consecuencias potencialmente graves de dejar suelto a una persona violenta. Sin embargo, es probable que la consecuencia de esto sea la violación de los derechos de muchos pacientes inocentes.Dado que siempre existirá cierto nivel de incertidumbre en la predicción de la violencia, no está clara la mejor manera de resolver este dilema.
MÉTODOS PARA VALORAR LA POSIBLE PELIGROSIDAD. Resulta difícil evaluar la probabilidad de que una persona cometa actos violentos, porque sólo podemos estudiar una parte de la ecuación:Predisposición + instigación ambiental = acto agresivo Como ya se ha dicho, generalmente los psicólogos y psiquiatras no conocen lo su?ciente las circunstancias ambientales de la persona, como para evaluar cuál es el nivel necesario de instigación ambiental. Por lo tanto, la predicción de la peligrosidad se centra fundamentalmente en la personalidad del individuo.Las dos fuentes principales de información sobre la personalidad son los datos procedentes de los test de personalidad y el historial previo de esa persona. Los tests de personalidad pueden poner de mani?esto la presencia de ciertos rasgos de hostilidad, agresividad, impulsividad,pobreza de juicio, etc. Pese a la pericia de los expertos para predecir la probabilidad de violencia a partir de este tipo defactores, son muchas las personas que mani?estan esas características pero que nunca se muestran violentas. Por lo tanto, ciertos aspectos de la historia previa del paciente,como agresiones previas, amenazas de agresión y disponer de armas, pueden ser predictores mucho más útiles (Mona-han, 1981). Sin embargo, igual que ocurre con los exámenes de personalidad, estos datos sólo se centran en los rasgos individuales, pero no tienen en cuenta las fuerzas circunstanciales que operan sobre la persona (Megargee, 2002).La predicción de la violencia todavía resulta más difícil en el caso de delincuentes con gran capacidad de autocontrol, y que por lo tanto muestran un nivel de conducta agresiva mani?esta absolutamente bajo, hasta que llega el momento de perpetrar el acto agresivo violento. Megargee(1970) estudió de manera extensa a estas personas con«hostilidad hiper-controlada» que son el epítome de una conducta bajo control pero que suelen perderlo, generalmente una única vez, para asesinar a otra persona. Los ejemplos de este tipo de asesino son espeluznantes: el estudiante graduado con honores en Bachiller, el ciudadano modélico que siempre ayuda a los demás, pero que ha torturado y asesinado a una niña de tres años, vecina de su barrio; el pasivo padre de cuatro hijos que pierde los nervios cuando es insultado por otro conductor, y le golpea con una barra de hierro hasta matarlo. Sin embargo y pese la di?cultad de la tarea, los profesionales de la salud mentaldeben realizar con frecuencia esta evaluación de riesgos(Grisso y Tomkins, 1996).El complejo problema de la evaluación de riesgos, o la predicción de peligrosidad puede compararse a la predicción del tiempo. «En última instancia, el objetivo del sistema de prevención de la Ley De Salud Mental es el mismo que el sistema de prevención meteorológico: maximizar el número de personas que pueden adoptar a tiempo las acciones necesarias para su seguridad vital» (Monahan ySteadman, 1997, p.937).
EL DEBER DE PROTEGER: IMPLICACIONES DE LA DECISIÓN TARASOFF. ¿Qué debería hacer un terapeuta cuando se entera de que su paciente ha planeado hacer daño a otra persona? ¿Puede violar el derecho a la con?dencialidad e intentar impedir que su paciente cometa esa acción? En la actualidad, en la mayoría de los Estados Unidos, el terapeuta no sólo puede violar con impunidad la con?dencialidad, sino que la ley le puede exigir que realice las acciones oportunas para proteger a las personas de la amenaza de violencia inminente. En su forma original, este requerimiento se concibió como la obligación de proteger a una presunta víctima.La doctrina legal del deber de protección alcanzó un gran ímpetu en el Tribunal de California que dictó sentencia de 1976 en el caso de Tarasoff contra los directores de la Universidad de California (Mills, Sullivan y Eth, 1987). En este caso, un psicólogo de la sección de salud mental de la Universidad estaba realizando psicoterapia externa con Prosenjit Poddar. Durante el tratamiento el señor Poddardijo que pretendía matar a su anterior novia, Tatiana Tara-soff, cuando regresara de vacaciones. Preocupado por esta amenaza, el psicólogo discutió el tema con sus supervisores, y éstos estuvieron de acuerdo en que se trataba de una persona peligrosa y que debería ser internada, para someterse a observación y tratamiento. Informaron a la policía del campus, que detuvo a Poodar para interrogarlo, tras lo cual se le consideró en su sano juicio y se le liberó, con la promesa de dejar en paz a Tatiana. Poddar dio por terminado el tratamiento con su psicólogo y dos meses después apuñaló a Tatiana hasta la muerte. Los padres de la chica demandaron a la Universidad de California y a los miembros del equipo involucrados en el caso, por no haber internado en el hospital a Poddar ni haber avisado a Tatiana de la amenaza. En el proceso judicial, el Tribunal Supremo de California dictaminó en 1974 que los demandados no eran culpables de no haber internado al asesino,pero sí de no haber protegido a la víctima. De manera irónica, el asesino quedó libre por un fallo técnico y volvió a su casa en la India. En un análisis posterior del caso, Knapp(1980) señaló que el tribunal había establecido que la di?cultad para determinar la peligrosidad no eximía al terapeuta de no haber intentado proteger a la chica ante un peligro tangible. El tribunal reconoció que la con?dencialidad es algo importante en la relación terapéutica, pero también que el privilegio a la protección ?naliza en el momento en que el comienza el peligro público.La prescripción del deber de protección —que se conoce como la decisión Tarasoff— explica detalladamente la responsabilidad de un terapeuta en situaciones en las que existe una amenaza explícita sobre la vida de una persona, pero sin embargo deja en la ambigüedad otros aspectos. Por ejemplo, ¿debe aplicarse esta prescripción alos casos en que un paciente amenaza con cometer suicidio,y cuál sería la responsabilidad del terapeuta en caso de quelo consiguiera? ¿Qué debería hacer un terapeuta cuando no conoce el nombre de la posible víctima? En respuesta a las presiones de clari?cación, sobre todo desde las organizaciones profesionales de salud mental, el Tribunal Supremode California expresó de 1976 su opinión revisada, que se denominó «Doctrina del Deber de Prevenir». En esta decisión el tribunal establecía que la obligación no sólo era prevenir, sino incluso proteger a la eventual víctima, aunque todavía queda equívoca la cuestión de cómo llevar a caboesta obligación.Los múltiples ?ecos que quedaban sueltos fueron parcialmente resueltos, al menos en California, tras la publicación de una Ley en 1985 que establecía que la obligación de proteger a la víctima queda en suspenso, cuando el terapeuta realiza «esfuerzos razonables» para informar tanto a la víctima como a los cuerpos de seguridad. Sin embargo,en otras jurisdicciones se mantienen las inconsistencias derivadas del caso Tarasoff, lo que genera gran cantidad de ansiedad y confusión entre los profesionales de la salud mental, muchos de los cuales continúan convencidos, desde una perspectiva ética y clínica, de que la con?dencialidad estricta es un derecho absoluto e inviolable. Por ejemplo,una pequeña minoría de Estados Unidos, como Maryland yPennsylvania, ha defendido explícitamente esta posición,en contra de la postura Tarasoff (Mills et al., 1987). Más recientemente, otros estados tienden a limitar la aplicacióndel deber de informar (Walcott, Cerundolo, et al., 2001).Los códigos éticos o?ciales, como el de la American Psychological Association (1992), suelen exigir obediencia a la ley,al margen de predilecciones personales. Sin embargo, enaquellos casos en que la ley se muestra ambigua o equívoca,como suele ocurrir en este ámbito, existe mucho campo libre para la interpretación individual.
La alegación de locura
La portada del Time de 13 de febrero de 1992 lo dice todo.En la foto más grande se puede ver a Jeffrey Dahmer en su juicio por asesinato, desmembramiento y antropofagia, de quince personas en Milwaukee. En la fotografía superior derecha se puede ver a David Berkowitz, el «Hijo de Sam»,que aterrorizó a la ciudad de Nueva York durante trece meses entre 1976 y 1977, matando a seis personas e hiriendo a otras siete. En la fotografía inferior derecha aparece John Hinckley, que atentó contra la vida del presidente Reagan en 1981 (Steadman et al., 1993, p.1).La relación entre los tres siniestros personajes, además de sus hazañas asesinas, es que todos argumentaron que no eran legalmente responsables de sus actos criminales. Estoes, recurrieron a la alegación de locura para intentar eludir las consecuencias legales de sus crímenes. En términos técnicos, estaban invocando la antigua doctrina de que susactos, aunque culpables en sí mismos (actus rea), carecen de responsabilidad moral si no van acompañados de un estado mental intencionado (mens rea) —esto es, la idea de que la«locura» absuelve de la culpabilidad (véase el apartado Elmundo que nos rodea 18.4)—. En los casos de Dahmer yBerkowitz, no prosperó este alegato, lo que suele ser habi-tual (Steadman et al., 1993).El desenlace del caso Hinckley fue diferente en algunos aspectos importantes, ya que el jurado consideró que el acusado estaba actuando «fuera de su sano juicio» y lo encontró «no culpable por causa de locura». En junio de1982, Hinckley fue absuelto de sus cargos. Tal veredicto desató de inmediato una tormenta de protestas, y generó tentativas generalizadas, y con frecuencia precipitadas, de reformar la Ley y restar atractivo al alegato de locura. El acusado fue internado en un hospital mental de alta seguridad, hasta que su trastorno desapareciese lo su?ciente como para no constituir un peligro para sí mismo o para los demás. En el momento de escribir este libro todavía permanece con?nado, y parece dudoso que en un futuro próximo sea declarado lo bastante cuerdo como para obtener «el alta médica». Su última petición de liberación ha sido denegada, ya que el tribunal lo ha considerado demasiado peligroso como para vivir en libertad. Evidentemente su eventual liberación desencadenaría otra clamorosa protesta.
En cualquier caso, durante los últimos años la utilización de este alegato siempre ha estado rodeada por la controversia, derivada en gran medida del escándalo del juiciode Hinckley (Steadman et al., 1993). Hay quien argumenta que el rechazo al alegato de locura re?eja en realidad actitudes sociales negativas hacia las personas con trastornos, y que nuestra «cultura del castigo» está contribuyendo al rechazo del alegato de locura (Perlin, 1996). Existe ciertapreocupación, sobre todo en los casos más llamativos, deque los acusados culpables (en un sentido actus rea) puedan ?ngir un trastorno mental para evitar su responsabilidad criminal. Los buenos abogados defensores son conscientesde este cinismo del público, que probablemente sea compartido por los jurados, y por lo tanto intentan compensarlo de varias maneras, frecuentemente describiendo a suspacientes supuestamente «locos en el momento del acto»,como víctimas de actos atroces y traumáticos durante su niñez. No cabe duda de que algunos de ellos probablemente sufrieron abusos, pero la estrategia de crear simpatías, a la misma vez que se ofrece una explicación plausible de su acto«de locura» tiene, en cualquier caso, una irresistible atracción. Por otra parte, el alegato de locura a veces no se ha utilizado en casos en los que sí sería apropiado, como puede haber ocurrido, por ejemplo, en dos casos muy llamativos:el de John Salvi (el asesino de la clínica abortiva) y el de Teo-dore Kaczynski (el abominable). Aparentemente ningún abogado defensor quiso incluir su estado mental como parte del procedimiento judicial. Sin embargo, es probable que un trastorno delirante muy grave pudiera haber jugado un importante papel en los crímenes de ambos.Michael McDermott testi?có que el arcángel SanMiguel le había enviado con la misión de impedir el holocausto, cuando disparó a siete compañeros de trabajo el 26de diciembre de 2000. McDermott a?rmaba también que no tenía alma y que podría conseguir una matando a alguien. Decía haber sido violado por un vecino cuando era pequeño, y tenía una historia de paranoia e intentos de suicidio. Pese a este alegato de locura, el jurado lo encontró culpable de la muerte a tiros de sus siete compañeros. El abogado de la acusación argumentó que McDermott tenía motivos para matar, porque su jefe estaba a punto de deducir de su salario las cuotas a la Seguridad Social. En su computadora se encontraron pruebas que demostraban que el acusado había estado investigando la mejor manera de hacerse pasar por enfermo mental. En la actualidad está cumpliendo siete cadenas perpetuas consecutivas.Pese a que goza de ciertas características que lo convierten en una opción interesante a tener en cuenta, sobretodo cuando los hechos están claramente en contra del acusado, el alegato de locura apenas suele utilizarse (menos deldos por ciento en los Estados Unidos) (Lymburner yRoesch, 1999; Steadman et al., 1993). Sin embargo, los estu-dios han con?rmado que en algunas jurisdicciones las personas absueltas de su delito por causa de locura pasan menos tiempo en el hospital psiquiátrico, que el que pasan en prisión las personas convictas (Lymburner y Roesch,1999). Por otra parte, hay importantes diferencias en el tiempo que las personas absueltas por causa de locura pasan en un hospital mental, según de qué Estado se trate.Por ejemplo, un estudio reciente de Callahan y Silver (1998)informó que en los estados de Ohio y Maryland casi todas las personas en esa situación quedaban libres en un plazo de cinco años, mientras que en Connetticut y Nueva Yorkresulta mucho más difícil obtener la libertad condicional.También puede variar la tasa de nuevas detenciones realizadas a personas que han sido absueltas por causa de locura,si bien algunos estudios han encontrado tasas de incluso el cincuenta por ciento (Callahan y Silver, 1998; Wiederan-ders, Bromley, y Choate, 1997). Monson, Gunnin y sus colaboradores (2001) realizaron un estudio de seguimientode ciento veinticinco personas en esta situación, y encontraron una tasa de detenciones subsecuentes relativamente elevada. Estos investigadores informan que las personas que vivían con su familia eran más proclives a mantener su libertad condicional y a no volver a delinquir. También encontraron que ciertos factores como la pertenencia a una
el abuso de sustancias y un historial delictivo previo, también estaban asociados con repetidas detencionesd espués de su liberación.Llegados a este punto, hay que decir que hemos estado utilizando el término alegato de locura con cierta imprecisión. Por tanto debemos estar más atentos a los múltiplesmatices legales implicados en la cuestión. Los precedentes sobre la alegación de locura son los siguientes:1. El fallo M´Naghten (1843). Bajo esta Ley, que suele denominarse «el derecho a equivocarse», se supone que las personas están sanas a menos que puedan probar que cuando cometieran el acto se encontraban en un estado de enfermedad mental, y que por lo tanto no conocían la naturaleza del acto que estaban realizando—o, en caso que supieran que estaban cometiendo eseacto—, no sabían que era algo maligno.2. El fallo del impulso irresistible (1887). Un segundo precedente en la alegación de locura es la doctrina del«impulso irresistible». Esta perspectiva mantiene que el acusado podría no ser responsable de sus actos,incluso aunque supiese que lo que estaba haciendo estaba mal, si no tenía en ese momento la capacidad de elegir entre el bien y el mal. Esto es, si no pudo evitar cometer ese acto, debido a que estaba impelido a cometerlo más allá de su voluntad (Fersch, 1980).3. El fallo Durham. En 1954, el juez David Bazelon, en una decisión del Tribunal de Apelación de Estados Unidos,amplió todavía más el alegato de locura. El juez no creía que los precedentes anteriores permitiesen una aplicación su?ciente del conocimiento cientí?co de la enfermedad mental, y propuso realizar un examen basado en este conocimiento. Así pues su fallo, que suele conocerse como «el examen del producto», establece que el acusado «no es criminalmente responsablede su acto delictivo si éste ha sido consecuencia de una enfermedad mental».4. El criterio del Instituto Legal Americano (1962). Cono-cido habitualmente como el «examen de capacidad sustancial» para la locura, este examen combina el aspecto cognitivo de M´Naghten con la consideración volitiva del impulso irresistible, al mantener que la persona que perpetró un delito no puede ser legalmente responsable, si en el momento del acto, y debido a una enfermedad o defecto mental, carece de «capacidad sustancial» para darse cuenta de su carácter delictivo, opara adaptar su conducta a las exigencias de la ley.5. La Ley De Reforma de la Alegación De Locura. En 1984el congreso de los Estados Unidos adoptó este criterio respecto a la alegación de locura para que fuese aplicado en toda la jurisdicción federal, aboliendo así el elemento volitivo del criterio del Instituto de LeyesAmericano, y modi?cando el aspecto cognitivo, que quedaría en «incapaz de apreciar», dejando así la de?nición mucho más cercana a M´Naghte. Esta Ley también especi?ca que el trastorno mental debe tener un carácter grave, y que la defensa debe establecer de manera explícita y convincente la locura de su defendido, lo que contrasta con la exigencia previa de que era la acusación la que debía demostrar que el acusado estaba sano cuando cometió ese acto.Este giro en la obligación de probar el alegato de locura hasido adoptado en muchos estados a partir del caso Hinc-kley. La intención de esta reforma es hacer menos atractivo el uso de este alegato, y parece que se ha conseguido (Stead-man et al., 1993).Silver (1995) ha encontrado que el éxito del alegato depende del Estado. También informa que la duración del tiempo de con?namiento está más relacionado con la gravedad del delito que con el hecho de que el abogado haya recurrido al alegato de locura. Un estudio (Cirinclone, Ste-adman y McGreeve, 1995) encontró que este alegato teníamás probabilidad de alcanzar el éxito si estaba presente uno o más de los siguientes factores:• Un trastorno mental, sobre todo un trastorno mental grave• El acusado es una mujer• El delito no es un asesinato• Se han producido hospitalizaciones mentales previas Hay tres estados —Idaho, Montana y Utah— que han abo-lido por completo el alegato de locura como estrategia de defensa —una solución draconiana que compensa en claridad lo que se pierde en compasión.Como hemos visto, con la expansión de la clasi?cación diagnóstica de los trastornos mentales, es posible considerar muchas más conductas como trastorno mental, como sucede con el trastorno de estrés postraumático (Garrison,1998). ¿Qué enfermedades mentales sirven como excusa para eludir la responsabilidad criminal? Generalmente,bajo el fallo M´Naghten, los trastornos psicóticos eran la base del alegato de locura, pero con los criterios Durhan y del Instituto Legal Americano, también es posible recurrir a otros trastornos, como el de personalidad o el disociativo.Así pues, ¿cómo es posible determinar la culpabilidad o la inocencia? Muchos expertos están convencidos de que el alegato de locura plantea al tribunal una tarea imposible: determinar la culpabilidad o la inocencia por causa de locura a partir de un testimonio psiquiátrico. Recientemente Perlin (1996) ha informado de que actualmente existe un elevado consenso entre los expertos en relación a la cordura del acusado; en algunos casos, se ha producido un testimonio conflictivo, debido a que la acusación y la defensa han aportado su propio panel de expertos (Mar-vit, 1981).Podría ocurrir que la noción de no culpable por causa de locura, aunque sea defendible y humana en cierto sentido abstracto, tenga tantas lagunas conceptuales y de procedimiento, que sea necesario reconsiderar seriamente su situación. Mientras tanto, lo más inteligente sería mantener criterios muy estrictos al respecto (véase Steadman etal., 1993).Por último, hay que decir que en algunos estados se ha adoptado el veredicto de culpable, pero mentalmente enfermo (Borum y Fulero, 1999). En tales casos el acusado puede ser sentenciado, pero internado en una institución mental y no en una prisión. Este tipo de decisión salomónica sirve para impedir la situación en la que una persona comete un asesinato, se le considera no culpable por causa de locura, se le ingresa en una institución mental, allí posteriormente se le encuentra cuerdo y no necesitado de tratamiento, y queda libre tras un mínimo periodo de con?namiento. Sin embargo, con el veredicto de culpable pero mentalmente enfermo la persona permanece bajo custodia de la institución mental hasta que cumple toda la sentencia. Marvit (1981) ha sugerido que esta estrategia podría suponer «un equilibrio realista entre los derechos del delincuente con un trastorno mental, y la necesidad de la sociedad de controlar la conducta delictiva» (p.22)
REVISIÓN• ¿Qué condiciones deben cumplirse para que una persona pueda ser internada en contra de su voluntad en una institución mental?Describa el proceso legal que hay que seguir.• ¿En qué consiste el alegato de locura?• ¿Qué implicaciones tiene para los clínicos la decisión Tarasoff?
ESFUERZOS ORGANIZADOSPARA LA SALUD MENTAL El conocimiento por parte del público de la magnitud de los problemas de salud mental, y el interés del gobierno y de los profesionales, ha promovido el diseño de programas que intentan obtener una mejor comprensión, un tratamientomás e?caz, y una prevención a largo plazo. Los esfuerzos para mejorar la salud mental no sólo son aparentes en nuestra sociedad, sino también en muchos otros países.
Esfuerzos en Estados Unidospara la salud mental
En los Estados Unidos, la responsabilidad primaria para afrontar los trastornos mentales recae inicialmente en el Estado y en las instituciones locales. Sin embargo,durante la Segunda Guerra Mundial la preocupación por los trastornos mentales llamó la atención del público cuando un gran número de jóvenes —dos de cada siete reclutas— eran rechazados del servicio militar por motivos psiquiátricos.Este hecho trajo consigo una diversidad de medidas destinadas a afrontar el problema de la salud mental de la nación.
EL GOBIERNO FEDERAL Y LA SALUD MENTAL. En 1946, conocedor de las necesidades de más investigación,enseñanza y servicios en el ámbito de la salud mental, elCongreso aprobó su primer Proyecto de Ley de Salud Mental y la Ley Nacional de Salud Mental. En ese mismo año, se creó en Washington D.C. el Instituto Nacional de Salud Mental. Su objetivo era actuar como un centro de investigación y enseñanza, y como cuartel general de un programa diseñado para impulsar la investigación y la enseñanza por toda la nación, para ayudar a los estados a mejorar y ampliar sus propios servicios de salud mental. El Congreso autorizó al Instituto a proporcionar fondos para proyectos de salud mental, destinados a estudios experimentales, pro-yectos piloto, encuestas e investigación general. En la actualidad este Instituto se halla bajo los auspicios del InstitutoNacional de la Salud, dentro del Departamento de Salud yServicios Humanos.El Instituto Nacional de la Salud Mental (1) realiza ypromueve la investigación sobre los aspectos biológicos,psicosociales y socioculturales, de los trastornos mentales;(2) apoya la enseñanza dirigida a profesionales del ámbitode la salud mental; (3) contribuye a plani?car, establecer y mantener programas de salud mental más e?caces; y (4)proporciona información sobre la salud mental, tanto al público como a la comunidad cientí?ca. Hay otros dos institutos supeditados —el Instituto Nacional para el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo y el Instituto Nacional para el Abuso De Fármacos— que realizan funciones similares en esos campos más especializados.Si bien el gobierno federal proporcionó liderazgo y ayuda ?nanciera, son los estados y las organizaciones locales las que el plani?can y desarrollan la mayoría de los programas del Instituto. Sin embargo, la mayoría de los gobiernos estatales y locales no han sido capaces de establecer programas y recursos, debido a los recortes del apoyo federal. En consecuencia, se han reducido considerablemente muchos de los programas dedicados a la salud mental, incluso aunque en realidad haya aumentado su necesidad. Existe gran incertidumbre respecto a en qué medida los problemas de salud mental se incluirán en posteriores revisiones de la política nacional de salud.
ORGANIZACIONES PROFESIONALES Y DE SALUD MENTAL.Existe cierto número de organizaciones profesionales de ámbito nacional en el campo de la salud mental. Se trata de la American Psychological Association(APA), la American Psychological Society (APS), la American Psychiatric Association (APA), la American Medical Association (AMA), la Association for the Advancement ofBehavior Therapy (AABT) y la American Association forSocial Work.Una de las funciones más importantes de este tipo de organizaciones es establecer y mantener unos elevados criterios éticos profesionales en el seno de cada una de sus áreas. Esta función incluye (1) establecer y revisar la enseñanza que se ofrece a los profesionales; (2) establecer criterios y procedimientos para la acreditación de los programasde enseñanza; (3) establecer criterios para la acreditación de clínicas, hospitales y otros servicios, y realizar inspecciones para comprobar el cumplimiento de esos criterios; y (4)investigar los eventuales casos de conducta no ética y adoptar cuando sea necesario acciones disciplinarias.Una segunda función esencial de estas organizaciones profesionales se re?ere a la comunicación y el intercambio de información, mediante congresos, simposios, reuniones de trabajo, cursos de reciclaje, publicación de revistas cien-tí?cas y profesionales, y otras actividades similares. Además,estas organizaciones promueven programas educativos para llamar la atención sobre las necesidades de la salud mental, y atraer estudiantes a estas áreas.Una tercera función básica de estas organizaciones profesionales tiene que ver con problemas sociales contemporáneos, como por ejemplo presionar al gobierno local y nacional para que proporcione más servicios a las personas sin hogar. Las organizaciones profesionales de la salud mental se encuentran en una posición magní?ca para actuar como asesores de los problemas de salud mental.
RECURSOS DE SALUD MENTAL EN LA INDUSTRIA PRIVADA. Ciertos problemas personales, como el estrés matrimonial u otros problemas familiares, el abuso de alcohol o fármacos, di?cultades ?nancieras, o el estrés laboral,pueden afectar de manera negativa al rendimiento y la moral de los empleados. Las di?cultades psicológicas de los empleados de una empresa pueden generar muchos problemas, como el absentismo, accidentes laborales, disminución de la productividad y un elevado tránsito de personal.El Instituto Nacional Para La Seguridad y la Salud Laboral ha reconocido que los trastornos psicológicos son una delos diez principales problemas de salud laboral (Millar,1990), mientras que además, el riesgo de sufrir problemas mentales relacionados con el trabajo aumenta a medida que lo hacen ciertos factores económicos, tecnológicos y demográ?cos (Sauter, Murphy y Hurrell, 1990). Desde la aprobación de la Ley de Americanos con Discapacidades, las personas con problemas psiquiátricos no pueden ser discriminadas laboralmente. Las empresas están obligadas a modi?car el lugar de trabajo para poder adaptarse a las necesidades de las personas con enfermedad mental. Aunque las empresas se quejan de que esta adaptación resulta demasiado costosa, es posible obtener grandes bene?cios sociales de la integración de personas con discapacidad en el entorno laboral (Kramer, 1998).Es necesario hacer más investigaciones sobre la identificación de factores específicos del riesgo de salud mental en situaciones laborales, pero ya sabemos (por ejemplo,Sauter et al., 1990) que hay importantes problemas que suelen pasar desapercibidos, en las siguientes áreas y condiciones de trabajo.1. Carga y ritmo de trabajo. El factor crucial parece ser el grado de control que tiene el trabajador sobre su ritmo de trabajo, más que la propia demanda de trabajo perse. El ensamblaje mecánico resulta especialmente arriesgado para la salud mental.2. Horario de trabajo. Los turnos rotatorios y el trabajo nocturno están asociados con un riesgo más elevado de di?cultades psicológicas.3. Factores de estrés. La ambigüedad en el cargo (porejemplo la incertidumbre sobre quién tiene la responsabilidad de algo), es muy frecuente en el ámbito laboral y tiene un impacto muy negativo en la salud física y mental.4. Factores de inseguridad laboral. La sensación de inseguridad sobre el futuro laboral afecta de manera adversa a la salud física y mental.5. Relaciones interpersonales. Una relación negativa entre compañeros de trabajo aumenta de manera signi?cativa el riesgo de reacciones psicológicas adversas.6. Satisfacción en el trabajo. La insatisfacción en el trabajo está asociada con una mala salud mental, y a su vezambas con tareas monótonas que apenas permiten creatividad, y no dan al trabajador la sensación de estar contribuyendo al producto ?nal.Muchas empresas han reconocido desde hace tiempo la importancia de la salud mental del trabajador, y la necesidad de fomentar el bienestar en el puesto de trabajo, si bien es cierto que sólo recientemente están actuando en esa dirección. En la actualidad muchas empresas han ampliado sus «obligaciones» hacia sus empleados para incluir ciertos servicios psicológicos. Los programas de asistencia permiten proporcionar servicios de salud mental tanto a los empleados como sus familias.
Esfuerzos internacionales en saludmental
La salud mental no sólo es un tema de interés en los Estados Unidos, sino también en el resto del mundo. De hecho,muchos de los problemas de nuestra sociedad se ampli?can en los países pobres, y en los que padecen un gobierno represivo. La gravedad de los problemas de salud mental queda patente en la estimación de la OMS de que los trastornos mentales afectan a más de doscientos millones de personas en todo el mundo, en parte por el problema de los refugiados (Mollica, 2000). El reconocimiento de este enorme trance ha impulsado la creación de diversas organizaciones internacionales, desde ?nales de la Segunda Guerra Mundial. A continuación vamos a describir brevemente la Organización Mundial de la Salud y la Federación Mundial de Salud Mental.
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. La OMS siempre ha sido consciente de la estrecha interrelación entre los factores físicos, psicosociales y socioculturales. Algunos ejemplos pueden ser la in?uencia de ciertos cambios muy rápidos sobre la salud física y mental; la imposibilidad de lograr progresos importantes en la salud mental, en aquellas sociedades con una gran proporción de malnutrición, parásitos y enfermedades; y las frecuentes barreras psicológicas y culturales para el restablecimiento de programas de plani?cación familiar y salud pública(Rutz, 2001).La OMS se creó después de la Segunda Guerra Mundialcomo una organización dependiente de las Naciones Unidas, cuyo principal centro de interés era la enfermedad física; gracias a esta organización se han realizado importantes progresos para la eliminación de antiguos azotes,como la viruela o la malaria. Durante muchos años además,la salud mental ha supuesto una preocupación cada vez mayor entre los Estados miembros. Los programas actuales de la OMS integran esta preocupación por la salud mental dentro de otros problemas más amplios de salud y desarrollo económico, a los que se deben enfrentar sus Estados miembros (OMS, 1997).El cuartel general de la OMS está en Ginebra, aunque tiene distribuidas o?cinas regionales en África, ambas Américas, el sureste asiático, Europa, el Mediterráneo oriental yel pací?co occidental. Así pues, sus actividades se extiendena zonas con entornos físicos muy diferentes, así como diversas organizaciones sociales y recursos para la salud mental.Sólo puede entrar en un país por invitación de su gobierno,para ayudar a identi?car las necesidades básicas de salud, ycolaborar con las autoridades locales, para plani?car y desarrollar los programas más apropiados. Cuando resulta viable, ofrece sus servicios durante varios años, para asegurar la continuidad y el éxito de tales programas.Otra importante contribución de la OMS ha sido la elaboración de la Clasi?cación Internacional de Enfermedades (ICD), que permite a clínicos e investigadores de diferentes países utilizar un conjunto uniforme de categorías diagnósticas. Como hemos visto en el Capítulo 4, la clasi?cación del DSM-4 se ha coordinado con la de la OMS(Sartorius et al., 1993)
LA FEDERACIÓN MUNDIAL PARA LA SALUD MENTAL. La Federación Mundial para la Salud Mental se creó en 1948 como un congreso internacional de organizaciones no gubernamentales y de personas preocupadas por la salud mental. Su objetivo es promover la cooperación internacional entre agencias gubernamentales y no gubernamentales, y en la actualidad participan en ella más de cincuenta países. La OMS le ha otorgado un estatus consultivo,y asesora a las agencias de la ONU recolectando información sobre la salud mental en todo el mundo.La década de los 90 fue testigo de una sorprendente apertura, junto a la caída de lo que hasta ese momento habían sido insuperables barreras entre naciones. Gracias a este aumento del intercambio de ideas y cooperación, es de esperar que podamos asistir a una colaboración todavía mayor en salud mental. Resulta vital que continúe esta cooperación internacional, compartiendo información y perspectivas sobre salud mental.
REVISIÓN• ¿Cuál es el papel del Instituto Nacional de la Salud Mental para promover la atención a los enfermos mentales?• ¿Qué es la Agencia Nacional de la Salud Mental y cómo contribuye a la mejora de los servicios de salud mental?• ¿Qué es la OMS?
DESAFÍOS DE FUTURO
Aunque la cooperación internacional, en su esfuerzo de comprender y mejorar la salud mental resulta alentadora, los medios de comunicación nos enfrentan a diario con la amarga verdad de que todavía nos queda un largo camino por recorrer, antes de que nuestros sueños de un mundo mejor puedan cumplirse. Son muchos los que cuestionan que los Estados Unidos o cualquier otra nación tecnológicamente avanzada pueden ser capaces de lograr una salud mental óptima para la mayoría de sus ciudadanos.El racismo, la pobreza, la violencia juvenil, el terrorismo, el desarraigo de la población de los países en vías de desarrolloy otros problemas sociales que contribuyen a los trastornosmentales, a veces parecen realmente insuperables.También nos afectan las cosas que ocurren en el resto del mundo, tanto de manera directa como indirecta. La inestabilidad económica mundial, así como la posibilidad de destrucción del sistema de apoyo a la vida en nuestro planeta alimentan nuestra ansiedad respecto al futuro. Los enormes recursos que hemos gastado en programas militares durante el último medio siglo para protegernos contra posibles amenazas han absorbido el dinero y la energía que podría haberse empleado en solucionar las necesidades humanas, no sólo en Estados Unidos sino en cualquier otro pais.
La necesidad de planificación: Parece imperativo realizar una plani?cación más e?caz a nivel local, nacional e internacional, si queremos ser capaces de reducir o eliminar los problemas de salud mental. Es necesario enfrentarse a muchos desafíos si queremos crear un mundo mejor, tanto para nosotros como para generaciones futuras. Sin cejar en nuestro esfuerzo por solucionar nuestros propios problemas, también es esencial participarcon más entusiasmo en las medidas internacionales dirigidas a disminuir las tensiones, y a promover la salud mental y un mundo mejor. A la misma vez, es de esperar que las medidas adoptadas para reducir los con?ictos internacionales y mejorar las condiciones generales del ser humano,permitan hacer una contribución signi?cativa a nuestro propio progreso social y nacional, y a nuestra salud mental.Tanto en nuestro propio país como en el resto del mundo industrializado, los avances para prolongar la vida,conllevan otros problemas relativos a trastornos asociados con una edad avanzada, sobre todo en el ámbito de la enfermedad de Alzheimer. A juzgar por el número de personas que ya están afectadas, no sabemos si seremos capaces de erradicar esta amenaza antes de que nos destruya.Por lo tanto, la plani?cación y la preparación parecen nuestra única esperanza racional para superar un potencial desastre de una magnitud sin precedentes; es necesario comenzar ya.
La contribución individual
La historia de la psicología clínica proporciona ejemplos muy notorios de personas cuyos esfuerzos han sido fundamentales para modi?car nuestra manera sobre ciertos temas.Recuérdese que Pinel eliminó las cadenas, Dorotea Dix inicióun movimiento para mejorar la situación de los hospitales mentales y Clifford Beers inspiró el moderno movimiento de salud mental, mediante su explicación autobiográ?ca de su experiencia con la enfermedad mental. Todavía no sabemos quién será el que liderará la siguiente revolución en salud mental. Lo que está claro es que mediante nuestro esfuerzo individual podemos conseguir grandes avances.Cuando los estudiantes se hacen conscientes del enorme alcance del problema de la salud mental, tanto a nivel nacional como internacional, así como de los recursoslamentablemente inadecuados para afrontar el problema,siempre suelen preguntar «¿qué puedo hacer yo?». Por eso parece adecuado sugerir algunas líneas de actuación que los estudiantes interesados pueden adoptar.En el ámbito de la salud mental están abiertas muchas oportunidades para el personal entrenado. El trabajo social,la psicología clínica, la psiquiatría y otras actividades relacionadas con la salud mental, son muy reforzantes encuanto a la realización personal. Además, hay muchas otras ocupaciones, que abarcan desde la aplicación de las leyes, ala enseñanza, pasando por el sacerdocio, que pueden desempeñar un papel esencial en la salud mental y el bienestar de la gente. La preparación en alguno de esos campos suele brindar la oportunidad de trabajar en clínicas e instituciones similares, para obtener experiencia en la comprensión de las necesidades y los problemas de las personas con estrés y familiarizarse con los recursos disponibles para su tratamiento.También los ciudadanos pueden encontrar múltiples maneras de colaborar de manera directa, si están familiarizados con los recursos y programas nacionales e internacionales, y si invierten el esfuerzo necesario para aprender cuáles son las necesidades y los problemas especiales de su comunidad. Sea cual sea su papel en la vida —estudiante,profesor, policía, abogado, amo de casa, ejecutivo o sindica-lista— son sus propios intereses los que están en juego.Y es que aunque la salud mental de una nación se pone de mani?esto de muchas maneras —en sus objetivos, su coraje, suresponsabilidad moral, sus logros cientí?cos y culturales ysu calidad de vida— en realidad su salud y sus recursos proceden en última instancia de las personas que viven en ella.En una democracia participativa, son ellos los que plani?can e incrementan los objetivos nacionales.Además de aceptar cierta parte de responsabilidad en la salud mental de los demás, mediante la calidad de nuestras propias relaciones interpersonales, también existen otros cursos de acción, abiertos a cada ciudadano. Estas posibilidades incluyen (1) servir como voluntario en un hospital mental; (2) apoyar medidas realistas para asegurar que todos los grupos de edad puedan recibir servicios globales de salud; y (3) trabajar en pro de la mejora de la educación pública, de un gobierno responsable, de la eliminación de los prejuicios y el establecimiento de un mundo más armonioso y saludable.Todos nosotros estamos preocupados por la salud mental por razones personales y también altruistas, y nos gustaría eliminar los desagradables problemas de la vida contemporánea y encontrar nuestra porción de felicidad en una vida plena de signi?cado. Para ello, a veces necesitamos el coraje de admitir que nuestros problemas son excesivos para nosotros. Cuando la existencia parece fútil, y avanzar se vuelve demasiado difícil, es necesario recordar los siguientes hechos básicos, que son los que hemos ido destacando a lo largo de todo el texto: de vez en cuando, cada uno de nosotros puede tener graves di?cultades para afrontar los problemas de la vida. Durante esas crisis puede que necesitemos ayuda psicológica. Ese tipo de di?cultades no son una desgracia; le pueden ocurrir a cualquiera a condición de que sufra un estres lo suficientemente grande. las medidas de prevencion primarias, secundarias y terciarias son la estrategia a largo plazo mas eficaz para la solucion de los problemas de salud mental, tanto individuales como de grupo.
Resulta esencial reconocer estos hechos ya que las estadisticas muestras que casi todos nosotros tendremos que enfrentar en algun momento de nuestra vida con una conducta gravemente inadaptada o con un trastorno metal, ya sea con nosotros mismos o alguien cercano.
Nuestra interdependecia y la perdida que supone para todos que alguien no sea capaz de lograr su propio potencial, aparecen expresados en estas lineas de Jhon Donne (1624)
ningun hombres es una isla; cada hombre es una pieza del continente, una parte del todo.
Cada vez que el mar hace desaparercer un torreon de arena Europea se queda un poco mas pequña, igual que si hubieran ido un puñado de amigos: la muerte de cualquier hombre me hace disminuir, porque yo soy parte de la humanidad, y por eso nunca pregunto por quien doblan las campanas; dobaln por ti.
SUMARIO:
Muchos profesionales de la salud mental no sólo intentan solucionar los problemas de salud mental,sino también prevenirlos, o al menos reducir suefecto.• Es posible concebir la prevención a partir de tres niveles: (1) intervenciones universales, que intentan reducir las consecuencias a largo plazo de haber tenido un trastorno; (2) intervenciones selectivas, destinadas a atenuar la posibilidad deun trastorno e impulsar una salud mental positiva en poblaciones de riesgo especial;(3) intervenciones indicadas, que intentan reducir el impacto o la duración de un problema, cuando éste ya se ha producido.• Durante los últimos treinta años, con la llegada de nuevos psicofármacos y la modificación de la filosofía de tratamiento, se ha producido un importante esfuerzo para insertar a los pacientes psiquiátricos en el seno de la sociedad.• Se ha producido una enorme controversia sobre la desinstitucionalización, y su fracaso para ofrecer un adecuado seguimiento a esos pacientes dentro de la comunidad.• Los últimos trabajos en el ámbito de la atención post tratamiento de los pacientes mentales permiten establecer líneas de trabajo para realizar un seguimiento terapéutico.• El hecho de ser un «enfermo mental» no es motivo suficiente para ser internado en contra de la voluntad de la persona. Además, deben existir pruebas de que el individuo supone un peligro para sí mismo o para la sociedad.• No resulta nada fácil, ni siquiera para profesionales muy preparados, determinar con antelación si una persona puede representar un peligro para sí misma o para los demás.Sin embargo, con mucha frecuencia los profesionales se ven obligados a realizar este tipo de juicios.• Algunos fallos judiciales recientes han achacado responsabilidad al profesional, cuando su paciente ha causado daño a otra persona.La decisión Tarasoff defiende que un terapeuta tiene la obligación de proteger a las posibles víctimas, cuando el paciente ha amenazado con matarlas.• El alegato de locura es un aspecto trascendental de la psicología forense. Muchos profesionales de la ley y de la salud mental, así como periodistas y legos en la materia, han cuestionado la utilización que se está haciendo de este tipo de alegación.• El precedente legal original, la norma M´Naghten,mantiene que en el momento de cometer el acto,el acusado debía haber estado actuando lo suficientemente fuera de sus cabales, como para no ser consciente de la naturaleza de sus acciones, o no saber que lo que estaba haciendo estaba mal. Las ampliaciones más recientes del alegato de locura, como puede ser los criterios del Instituto Legal Americano, han dejado abierta la posibilidad de que personas que no están diagnosticadas de psicóticas puedan alegar locura transitoria.• El éxito de John Hinckley al alegar locura transitoria después de intentar asesinar al presidente Reagan generó una tormenta de protestas. Una reforma eficaz y ampliamente adoptada al respecto consiste en hacer que la responsabilidad de presentar las pruebas (de locura) recaiga sobre la defensa.• Ciertas agencias federales, como el InstitutoNacional de Salud Mental, El Instituto Nacional deAbuso de Fármacos y El Instituto Nacional para elAbuso del Alcohol y el Alcoholismo, están dedicadas a promocionar la investigación, el entrenamiento y los servicios de salud mental a la comunidad.• Ciertos profesionales y organizaciones de la salud mental, así como muchas empresas y asociaciones voluntarias, también actúan de manera muy activa para promover la salud mental.• Otras organizaciones internacionales, como laOMS y la Federación Mundial de Salud Mental,han contribuido a establecer programas de salud mental por todo el mundo.