Introducción a al Psicología Clínica.
Capítulo 1
El campo de la Psicología clínica
En los registros de las Universidades de Estados Unidos y Canadá hay, en estos momentos, alrededer de 20 000 alumnos del doctorado en Psicología, y el grupo más importante (cerca del 33%) está estudiando Psicología clínica. Los programas de Psicología clínica son también los más populares a nivel de maestría. Esto también sucede en los estudios de pregrado: mientras que en las áreas de Psicología no clínica se presentan cada año diez candidatos por cada lugar disponible, en Psicología clínica la proporción es de veinte a uno, y en las instituciones de mayor prestigio puede llegar a ser de cien a uno (APA, 1975). No es de extrañarse que en estos últimos años se comience a decir que entrar en una facultad de Psicología, especialmente en la escuela de Psicología clínica, está comenzando a ser más difícil que ingresar en una escuela de Medicina (Nyman, 1973).
El interés que hay por la Psicología clínica se manifiesta también en el número de miembros de la American Psychological Association (APA), la organización nacional de los psicólogos en Estados Unidos. Una encuesta reciente (Cuca, 1975a) mostró que el 36% de los miembros de la APA se dedicaban fundamentalmente a la Psicología clínica. Como en el caso de los estudiantes que cursan el doctorado, es también el grupo más numeroso. Vale la pena hacer la observación de que el 25% de los que dicen dedicarse a la Psicología clínica, no tuvieron como especialidad inicial esta rama, sino que se dedicaron a ella tras el cambio de otras áreas de la Psicología.
La Psicología clínica, como resulta evidente, es un área de estudio y de trabajo profesional muy popular en nuestros días; lo que resulta un hecho muy interesante, cuando se considera que es una especialidad que se inició hace sólo 75 años, y que comenzó a desarrollarse realmente después de la Segunda Guerra Mundial (véase el Cap. 2). ¿Cuáles son las causas de este fenómeno? ¿Qué hacen los psicólogos clínicos que tanta gente desea tener esta especialidad? En términos más generales, ¿qué es la Psicología clínica? La respuesta no es ni sencilla ni fácil (si así fuera, probablemente este libro no tendría más que unas quince páginas). El propósito de este capítulo y de los siguientes es hacer una descripción de este tema, que permita al lector sacar sus propias conclusiones. Al mismo tiempo, haremos una reseña de la historia, la situación actual y futuro de este campo, veremos sus aspectos propios, los puntos en que se relaciona o sobrepone con otras especialidades, la preparación que se da y las actividades a que se dedican los que trabajan en este campo, los elementos que lo unifican y los problemas y cuestionamientos que lo pueden dividir.
ALGUNOS INTENTOS DE DEFINICIÓN
En este momento sería muy cómodo, enunciar una definición clara, fácil de recordar y aceptada por todo mundo de lo que es la Psicología clínica, a partir de la cual fluyera lógicamente todo el material que vamos a tratar en este libro. Desgraciadamente, no existe una definición así. En los últimos años, este campo de la Psicología ha crecido tan rápidamente y en tantas direcciones que cualquier intento por describirlo en una o dos frases, resultaría o demasiado vago o demasiado estrecho y, además, rápidamente sería rebasado. Como dijo un autor: "este campo no ha estado en reposo el tiempo suficiente para poder mirarlo con suficiente detenimiento" (Hoch, 1962, p. 5). Como consecuencia, el gran público está muy confundido, y no sabe con claridad cuál es el campo de la Psicología clínica. Pero, hasta cierto punto, la misma confusión se encuentra entre los propios Psicólogos clínicos: "Nos estamos dedicando a tantas cosas y caminamos en tan distintas direcciones, que corremos el riesgo de perder de vista en qué consiste nuestra profesión" (L'Abate, 1964, p. 2). Con frecuencia, en las revistas clínicas aparecen artículos preguntando: ¿Qué es la Psicología clínica?, reflejo del permanente esfuerzo de autoexamen que se da en este campo. A pesar de esta aparente confusión, hay una serie de aspectos que se dan en casi todas las definiciones de Psicología clínica, que si se consideran en su conjunto, ofrecen un perfil bastante claro de lo que es esta disciplina y de lo que hacen los psicólogos clínicos.
Cuadro 1-1 Algunas definiciones de la Psicología clínica
1. La especialidad de Psicología clinica se puede definir como una rama de la Psicología que investiga y aplica los principios de la Psicología a la situación única y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar en forma eficaz y con mayor sentido. (Goldenberg, 1973, p. 1)
2. En términos generales, la Psicología clínica es la aplicación de los principios de la Psicología a la situación psicológica del individuo, para una mejor adaptación a la realidad. (Rotter, 1971, p. 1)
3. La Psicología clínica se preocupa por entender y mejorar la conducta humana.. . . Su aspecto clínico consiste en mejorar la situación de las personas que se encuentran en problemas, utilizando para ello los conocimientos y las técnicas más avanzadas, procurando al mismo tiempo, mediante la investigación, mejorar las técnicas y ampliar los conocimientos para lograr mayor eficiencia en el futuro. (Korchin, 1976, p. 3)
4. La Psicología clínica se dedica a los problemas de adaptación psicológica del individuo, determinando y evaluando sus posibilidades de adaptación, estudiando y aplicando las técnicas psicológicas apropiadas para mejorarla. (Shakow, 1969, p. 14)
5. (La Psicología clínica) es la aplicación de los principios y técnicas de la Psicología a los problemas del individuo. El cuerpo de doctrina que se maneja en esta especialidad proviene de la Psicología, la teoría de la personalidad, la Psiquiatría, el Psicoanálisis y la Antropología. (Watson, 1951, p. 5)
El cuadro 1-1 ofrece varias definiciones en las que estos aspectos están presentes y, en primer lugar, identifica la Psicología clínica como una subdivisión o especialidad de una disciplina más amplia: la Psicología. Esto quiere decir que los psicólogos clínicos, como todos los psicólogos, se dedican al estudio y comprensión de la conducta. Pero, al contrario de otros psicólogos, los clínicos estudian en forma casi exclusiva la conducta humana. Esto no quiere decir que los psicólogos clínicos no trabajan nunca con aninales; significa que los psicólogos clínicos, por estar orientados hacia la conducta humana, sólo estudian animales cuando hacer los estudios en seres humanos resulta poco práctico, inconveniente o poco seguro y cuando la conducta de los animales es análoga a la conducta humana, con lo que los principios de funcionamiento que también se dan en los humanos pueden ser mejor conocidos. Este interés de la Psicología clínica por la conducta humana, no la diferencia de otras especialidades de la Psicología (como, por ej. la Psicología social), que también tienen como interés central el ser humano.
El hecho de que los psicólogos clínicos investigan la conducta humana, como lo muestra el cuadro 1-1, tampoco los diferencia de otros psicólogos no-clínicos. La Psicología clínica intenta aplicar en la práctica los conocimientos obtenidos con la investigación, pero esto tampoco es exclusivo, pues otras especialidades, como la Psicología industrial y educativa, tienen el mismo enfoque.
Examinando el cuadro 1-1 puede encontrarse otro aspecto de la Psicología clínica: la evaluación de las capacidades y de las características de seres humanos concretos. En cierto sentido, éste es uno de los sistemas de investigación que usa. El psicólogo clínico recoge información de la persona que está observando, para analizarla y confirmar las conclusiones a las que ha llegado. En ocasiones esa información se obtiene de grupos numerosos, sobre todo cuando se están haciendo investigaciones de tipo general, pero con mucha mayor frecuencia, el psicólogo clínico utiliza este método para entender mejor a un paciente determinado. La evaluación y medición de las capacidades individuales, y de las características personales forma parte de la definición de la Psicología clínica. Pero, aunque hay quienes identifican la Psicología clínica con las pruebas (tests), hay muchos psicólogos no clínicos (por ej. los psicometristas, los investigadores de la personalidad y los psicólogos industriales) que aplican e interpretan una gran cantidad de pruebas. Así, la evaluación no se puede considerar por sí misma, como la característica exclusiva de la Psicología clínica.
Nuestra mezcla de definiciones muestra todavía otra característica importante de la Psicología clínica, que viene a completar el cuadro: los psicólogos clínicos actuales se dedican a ayudar a personas que tienen problemas psicológicos. Este aspecto terapéutico es el que ha evolucionado más rápidamente en los últimos años (véase el Cap. 2), y en la imagen estereotipada que el gran público tiene de la Psicología clínica, corre parejo con la evaluación de la que ya hablamos. Pero, difícilmente se puede decir que dar asistencia o terapia psicológica, sea exclusivo de la Psicología clínica. Muchos otros profesionales como los psiquiatras, las trabajadoras sociales, los consejeros, las enfermeras, los educadores y los clérigos se dedican, en distintos niveles, a actividades que directa o indirectamente procuran ayudar en los problemas psicológicos. Resulta claro que el tratamiento clínico es uno de los aspectos, pero no la totalidad de la Psicología clínica.
¿A qué nos lleva todo esto? Hasta el momento, sabemos que la Psicología clínica es un área de la Psicología, que aplica los conocimientos de ésta (como las otras áreas), investiga la conducta humana, hace evaluaciones de sujetos individuales, y da varios tipos de asistencia psicológica. Vista de este modo, la Psicología clínica resulta tan caracterizada como lo podría estar un "extra" de una superproducción cinematográfica. A pesar de todo, la Psicología clínica tiene un aspecto característico que la distingue aunque no de manera obvia, de las otras ramas de la Psicología. Es lo que ha sido llamado: actitud clínica o percepción clínica, o sea, la orientación exclusiva que tiene el psicólogo clínico de cambiar los conocimientos generados por la investigación clínica, y de otro tipo, con sus esfuerzos que hace para evaluar a una persona particular para poder entenderla y ayudarla. La misma palabra "clínico", viene del griego y significa "el que visita al que guarda cama" y de la misma manera que en la medicina, indica la preocupación que el clínico tiene por ayudar a quienes están en problemas, siempre en un contexto de atención individualizada.
En Psicología, la actitud clínica coloca a los psicólogos clínicos en una categoría diferente de todos los demás psicólogos, incluyendo a aquellos que estudian la naturaleza y las causas de los problemas psicológicos (por ejemplo los psicopatólogos experimentales). El interés de estos especialistas, si bien muy cercano al de la psicología clínica, tiene una actitud más abstracta, al estudiar los principios y las relaciones que gobiernan los problemas de la conducta humana a nivel general o nomotético. Los psicólogos clínicos conocen, aprecian y a veces participan en este tipo de estudios, pero su interés primordial consiste en entender cómo esos principios y relaciones generales se plasman en la vida y en los problemas de los individuos; es decir se sitúan en el nivel idiográfico, investigando las posibles aplicaciones de la investigación teórica en el tratamiento de los individuos.
La actitud también distingue a la Psicología clínica de las otras profesiones orientadas a ayudar a otras personas. Como ya dijimos antes, los psiquiatras, las trabajadoras sociales y otros profesionales de la asistencia ayudan a quienes tienen problemas psicológicos, pero no se dedican a investigar o a evaluar sistemáticamente las conductas equivocadas o las condiciones presentes en los casos que intentan ayudar. Se dedican más precisamente a dar el tratamiento necesario.
Quizás resulte más claro percibir las diferencias existentes entre la Psicología clínica y las otras especialidades si damos un ejemplo. Al leer la descripción de la conducta problemática de una persona recién admitida en una clínica psiquiátrica, el psicopatólogo tratará de descubrir los indicios o las relaciones existentes en la conducta del enfermo que pueden explicar el "desorden"; el psiquiatra (un médico especializado en problemas psicológicos) intentaría sopesar las ventajas de un tratamiento médico, de un tratamiento psicológico o de un tratamiento combinado. El psicólogo clínico planearía una estrategia para evaluar mejor la naturaleza del problema y (dependiendo del resultado de ese proceso) desarrollaría un conjunto de tácticas para manejar los conflictos del paciente. El posible diagnóstico que guía al psicólogo clínico en su investigación (y que también sirve para otras profesiones de asistencia) es el resultado de investigaciones previas hechas por otros psicólogos clínicos.
Así, no es la investigación, ni la evaluación individual, ni el tratamiento, ni ninguna otra de las actividades en las que toma parte el psicólogo clínico, lo que constituye el aspecto exclusivo de su labor, sino precisamente la actitud clínica, la idea no sólo de aprender acerca de la conducta (en especial la que presenta problemas) sino de hacer algo al respecto es lo que "es innato a la Psicología clínica" (Wyatt, 1968, p. 235). Si bien no todos los psicólogos clínicos se dedican a todas esas actividades, es la combinación de investigación, evaluación e intervención necesaria para entender en términos psicológicos la conducta humana y los conflictos internos, respetando a la persona en su individualidad e intentando ayudarla en sus necesidades, dentro de una sola disciplina, lo que da la forma y esencia de la psicología clínica.
EL ÁREA DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Una vez esbozada la naturaleza de la Psicología clínica, resulta más fácil empezar a considerar con mayor detenimiento qué hacen los psicólogos clínicos, los campos en que trabajan, y el tipo de problemas y pacientes con los que están en contacto. De todas maneras, debe recordarse que por más que multipliquemos los ejemplos de actividades, ambientes de trabajo, pacientes y problemas, siempre existirán aspectos que no van a estar incluidos en la enumeración. Además, nuestra descripción será tan extensa que es casi imposible encontrar un solo psicólogo clínico que tenga contacto con todos los aspectos que vamos a enumerar. En otras palabras, lo que a continuación vamos a decir, ni es una descripción exhaustiva del trabajo de los psicólogos clínicos, ni una descripción de la manera como ocupan su tiempo quienes se dedican a esta especialidad.
Vamos a comenzar dando algunos ejemplos de actividades clínicas, de ambientes de trabajo, de pacientes y de problemas, para explicar después qué actitudes pueden tener ante ellos los psicólogos clínicos.
Las actividades de un psicólogo clínico
Hace algunos años en una fiesta, después de haberse declarado culpable por ser psicólogo clínico, se le preguntó a un colega: "¿Es cierto que ustedes pueden leer la mente?'' La respuesta fue un rotundo " ¡ No!", pero el mero hecho de que se hiciera esta pregunta ilustra muy bien la confusión y las ideas erróneas que muchas gentes tienen sobre la psicología clínica. La idea generalizada de que el psicólogo clínico es un psicoterapeuta o un especialista en pruebas es, en el mejor de los casos como todos los estereotipos, parcialmente objetiva. La investigación, que como ya dijimos es un aspecto fundamental de esta especialidad, es poco conocida, y menos aún otras actividades de los psicólogos clínicos, como la enseñanza, la consulta y la administración. No parecería exagerado decir que el 99% de los psicólogos clínicos se dedican a una combinación de estas seis actividades: evaluación, tratamiento, investigación, enseñanza, consultorio y administración.
Evaluación.
Para poder evaluar, los psicólogos clínicos recaban de sus pacientes una información que cubre muchos aspectos: su conducta, sus problemas, su capacidad, su actividad intelectual, etc. La manera como se usan esos datos es muy variada. Pueden utilizarse para: hacer un diagnóstico de problemas de conducta, ayudar a un paciente en su elección vocacional, seleccionar a los candidatos más idóneos para un trabajo, describir las características de la personalidad, seleccionar el tipo de tratamiento psicológico adecuado, suministrar los datos necesarios en la decisión legal con respecto al compromiso de los individuos con distintas instituciones; hacer un informe más completo de los problemas de conducta de un cliente, seleccionar posiblei candidatos para un proyecto de investigación psicológica, establecer los umbrales inferiores de la conducta de un paciente, que sirvan de comparación para evaluar los resultados que se obtuvieron con un tratamiento, y para mil otras cosas. Los métodos que se pueden usar para recopilar los datos son tan variados, que literalmente resulta imposible hacer una lista completa. A pesar de su diversidad, se pueden catalogar en tres grandes categorías: pruebas ("tests"), entrevistas y observaciones directas.
Generalmente las pruebas (tests) consisten en pedir que se responda a estímulos normalizados, presentados "en vivo" por escrito u oralmente, en fotografías o en películas, en grabaciones o en "videotape". Las entrevistas son conversaciones en las que el entrevistado da información, en respuesta a las preguntas sistemáticas o informales que el entrevistador le hace sobre temas considerados importantes. La observación directa consiste, como su nombre lo indica, en observar la manera como el paciente se maneja en una situación provocada o también en su vida normal. La conducta observada puede ser manifiesta y visible, o puede incluir una actividad fisiológica únicamente observable y registrable con equipos especiales.
Las pruebas, las entrevistas y las observaciones directas se pueden utilizar combinadas para hacer la evaluación. Por ejemplo, el psicólogo clínico puede observar la conducta no verbal del paciente mientras se le hace una prueba, o puede hacerle una entrevista para darse cuenta de su nivel de incomodidad en una determinada situación. O bien, puede incluirse una prueba en el contexto de una entrevista, cuando por ejemplo, se le pide que dé una información específica cuya fidelidad va a permitir evaluar su "contacto con la realidad". En las baterías de evaluación y en las evaluaciones múltiples se combinan varias modalidades. En estos casos, el psicólogo recaba la información que necesita por varios procedimientos, que pueden ser sencillamente pruebas de varios tipos, o combinaciones más complejas de pruebas, entrevistas y observaciones directas, que pueden abarcar no únicamente al paciente, sino también a otras personas que pueden dar valiosa información adicional.
Tratamiento.
Este aspecto de la actividad del psicólogo clínico consiste en ayudar a sus pacientes a solucionar los problemas psicológicos que los angustian. La intervención puede llamarse Psicoterapia, modificación de la conducta, asesoramiento psicológico o de otras maneras, dependiendo de la orientación del psicólogo, y puede darse en múltiples combinaciones de pacientes y psicólogos. Tradicionalmente el tratamiento era individual, pero cada vez se hace más común que un psicólogo trate a grupos de pacientes, que o nada tienen que ver unos con otros, o tienen algún tipo de relación (miembros de una familia, compañeros de trabajo, compañeros de pabellón). En ocasiones, dos o más psicólogos trabajan en equipo con un paciente, con parejas o con grupos. El tratamiento puede tener como objetivo disminuir la angustia, el problema de conducta (o ambas cosas) de una persona o de un grupo; o bien la prevención de los problemas antes de que aparezcan, haciendo los cambios necesarios en las instituciones, el ambiente o la situación social, o reforzando la conducta de quienes están "en peligro" (por ej. los padres de los adolescentes) o de una comunidad entera (véase Cap. 12).
El tratamiento puede darse en consultas (para personas que viven en las cercanías) o puede ser parte de los servicios que ofrece una institución (para los internos). Puede durar desde una sola sesión, hasta un periodo de varios años. Las sesiones pueden consistir en monólogos del paciente (o del terapeuta), en la dolorosa construcción de nuevas actitudes, en momentos de intenso drama emocional y la relación puede ser desde totalmente espontánea y natural, hasta sumamente estructurada. Las metas del psicólogo y del paciente pueden ser bastante limitadas (como cuando se busca la solución al problema provocado por una situación), muy ambiciosas (como cuando se pretende un análisis completo y la reconstrucción total de la personalidad), o pueden darse en algún punto intermedio entre estos extremos. Para obtener sus metas, el psicólogo puede recurrir a varias docenas de principios teóricos y procedimientos técnicos, que explican la aparición o que pretenden la curación de los problemas psicológicos. La terapia se puede dar gratuitamente, cobrando según los ingresos del paciente o por sumas que se llegan a antojar estratosféricas y los resultados pueden ser el empeoramiento de los problemas del paciente, que todo permanezca igual, o inmensos adelantos.
Investigación.
Por tradición y entrenamiento los psicólogos clínicos se dedican mucho a la investigación. La investigación es uno de los aspectos que distinguen a esta rama, cuando se le compara con otras profesiones cuyo objetivo es ayudar a los demás, y hay quienes afirman que es precisamente en esta área donde los psicólogos clínicos han hecho sus aportaciones más valiosas. Hubo un tiempo, por ejemplo, que en la psicoterapia la teoría y la práctica se basaban sobre todo en los resultados del estudio de casos, en impresiones subjetivas de la eficacia que tenían determinados tratamientos, pero la investigación era pobre. Paul (1969a) decía que esta era "precientífica" de la historia de la psicoterapéutica ha sido desplazada por una etapa "experimental" en la que ha mejorado enormemente la calidad de la investigación. Esta evolución se debe en buena medida, a las contribuciones de los psicólogos clínicos. La Joint Commission on Mental Illness and Health —Comisión Conjunta de Enfermedad y Salud Mental— (1961) aludía a la habilidad para investigar de los psicólogos clínicos, cuando, después de hablar del precario nivel en que anteriormente se encontraba la investigación sobre la salud mental, decía "hoy día se hacen grandes esfuerzos en programas de investigación cada vez más complejos, llevados a cabo con técnicas e instrumental cada vez más especializado y con técnicas estadísticas cada vez más complejas para el análisis de datos. Los psicólogos tienen hoy la capacitación y la experiencia necesarias para este tipo de investigación, lo que explica la situación prominente que ocupan en este campo" (p. 199). En verdad, es impresionante el nivel en que los psicólogos clínicos están realizando investigaciones. Más del 50% de los fondos otorgados para investigación por el National Institute of Mental Health (NIMH) se otorgan a psicólogos (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961). Cada mes, docenas de revistas de Psicología publican en sus páginas los resultados de estas investigaciones.
Los objetivos de la investigación clínica son muy variados. Brown (1972) hizo una lista de las áreas en las que se desarrolla con mayor frecuencia, que incluye psicofarmacología, problemas del desarrollo, geriatría, diseño y validación de pruebas, diagnóstico y ajustes de la personalidad, teoría psicoanalítica, procedimientos terapéuticos, lesiones cerebrales y retraso mental, desórdenes psicóticos, neuróticos y psicosomáticos de la conducta, problemas conyugales y familiares. A esta lista hay que añadir otros aspectos, entre los que se pueden nombrar los resultados obtenidos con los distintos tipos de tratamiento, el diseño, la metodología y el análisis de experimentos, los medios con los que se pueden ampliar y hacer durables los beneficios de una terapia, la importancia y la capacitación de personal no profesional como participantes de las terapias, etc. (véase Woods, 1976). La revista Psychological Abstraéis publica resúmenes de investigaciones psicológicas clínicas y de otras especialidades; una revisió rápida de algunos de los números publicados en estos últimos años puede convencer a cualquiera de la gran diversidad y frecuencia con que los psicólogos clínicos están dedicándose a la investigación.
Las investigaciones clínicas difieren mucho en sus objetivos y en el medio en que se hacen. Algunas se realizan en los confines controlados pero artificiales de un laboratorio, mientras que otras se llevan a cabo en las circunstancias naturales, pero con frecuencia caóticas e incontrolables, del "mundo real". Algunos proyectos se desarrollan con la ayuda de personal subalterno pagado, y con fondos del NIMH o de otras organizaciones gubernamentales o privadas, pero muchos son llevados a cabo por psicólogos clínicos que no disponen de presupuesto específico alguno, que se ayudan con el trabajo de personal voluntario, y que consiguen lo necesario, locales, equipo, pacientes, en la medida en que son capaces de hacerlo por su propia iniciativa.
Enseñanza.
Muchos psicólogos clínicos dedican buena parte de su tiempo a la enseñanza. Aquellos que tienen contratos de tiempo completo o de medio tiempo en las universidades dan cursos, a nivel de pregrado o de postgrado de personalidad, Psicología anormal, introducción a la Psicología clínica, Psicoterapia (o modificación de la conducta, o cualquier otro nombre que se le dé a la intervención clínica), entrevistas, tests psicológicos, investigación, diagnóstico clínico, etc. Las técnicas de enseñanza son las tradicionales: clases, sesiones de discusión, demostraciones, laboratorios, investigación de campo, etc. Los psicólogos clínicos también usan otros medios como "videotapes", películas y otros sistemas de instrucción programada basados en la computación.1 En algunas ocasiones (Keller, 1966) incluso, se usan técnicas de enseñanza adaptadas al ritmo de cada estudiante. El tiempo que un psicólogo clínico ocupa en la enseñanza en una universidad depende en buena parte, del tamaño y orientación que tenga la institución. Un departamento de Psicología de una facultad pequeña, formado por dos personas, resulta mucho más pesado que el departamento de una gran universidad en el que hay cincuenta maestros. Por regla general, se puede hablar de un promedio de entre dos y cinco cursos por semestre.
Los psicólogos clínicos dirigen con frecuencia seminarios especializados de postgrado en temas avanzados, y supervisan el trabajo de los pasantes en los cursos de práctica de diagnóstico y terapia. La supervisión de los cursos de práctica clínica es un tipo muy especial de enseñanza, en que el maestro emplea el material existente de enseñanza e investigación, unido a su experiencia personal al asistir a los estudiantes en la aplicación de la teoría y de las técnicas de diagnóstico y de tratamiento. La manera como se hace esta supervisión varía de maestro a maestro, pero por regla general, el alumno ve al paciente, y entre consultas se encuentra con el maestro (el cliente casi siempre sabe que lo está visitando un alumno, y que el maestro está apoyándolo en su trabajo). Las entrevistas entre el alumno y el maestro sobre el desarrollo de cada caso se puede dar por separado, o bien, para enriquecer las experiencias de todos, con un pequeño grupo de practicantes que se obligan a guardar el secreto profesional, ta nto de los casos que están tratando ellos mismos, como de los que están tratando sus compañeros (véase Cap. 13). La supervisión puede consistir exclusivamente en comunicaciones orales o datos suministrados por el practicante, o puede complementarse con los comentarios hechos por testigos en la consulta sin ser vistos, o a partir de grabaciones (todo con el consentimiento del paciente). La tarea de un psicólogo clínico que se dedica a la enseñanza es particularmente difícil y delicada, ya que exige un buen equilibrio entre la dirección del alumno y el desarrollo de su independencia. Si la supervisión es demasiado impositiva el practicante puede sentirse encadenado pero al mismo tiempo, como el maestro es el último responsable del caso, no se puede permitir que el alumno cometa errores de importancia que comprometan el bienestar del paciente. Debido a esto, no es de extrañar que tanto los terapeutas como los practicantes encuentren difíciles este tipo de relaciones (Barnat, 1973; Gelinas, 1976; Potash, 1974; Roch, Coulter & Weinberger, 1976).
Los psicólogos clínicos también tienen un importante cometido didáctico en la supervisión de las investigaciones realizadas por sus alumnos (Seeman, 1973). Los niveles de trabajo varían desde la tesis para obtener el título, preparada pof los estudiantes de pregrado, hasta los trabajos que se exigen para la maestría o el doctorado. Este aspecto didáctico comienza cuando el alumno se presenta ante el maestro con un proyecto impreciso de investigación para pedirle ayuda, consejo y una bibliografía inicial. Además de suministrar la lista de libros, la mayor parte de los directores de tesis enseñan al alumno a situar adecuadamente la investigación, a aplicar los principios básicos de investigación-y a usar los sistemas que son útiles en el campo en que están investigando. Este aspecto de la pedagogía exige mucha habilidad, puesto que el director no debe dar al discípulo tal cantidad de direcciones que finalmente lo conviertan en un ayudante que cumple órdenes, en lugar de que vaya aprendiendo a solucionar los problemas por medio de la investigación (nótese el paralelismo con la supervisión de los practicantes). Uno de los aspectos medulares de la supervisión de tesis consiste en ayudar al estudiante a transformar los cuestionamientos grandiosos, pero imposibles de responder (como por ejemplo: "¿qué es lo que hace que la gente actúe muchas veces en forma insensata?)", en hipótesis específicas y manejables.
Con frecuencia la supervisión de la práctica de los pasantes y de las tesis, se hace revisando escritos. Generalmente el maestro lee, comenta o relee los documentos hechos por los estudiantes en los que describen sus investigaciones, sus casos prácticos, o los datos a partir de los cuales están haciendo sus evaluaciones. Este tipo de supervisión, como muchos otros aspectos de la supervisión se hacen en reuniones personales o de pequeños grupos, que pueden resultar muy interesantes. Es muy satisfactorio ver cómo se va desarrollando la capacidad de escribir del alumno, por la práctica y por una retroinformación eficaz. Este trabajo, con todo, puede resultar fastidioso; no es muy agradable leer el octavo borrador no muy claro sobre "los movimientos oculares durante un shock electroconvulsivo" o sobre "la terapia de la danza en geriatría".
No toda la enseñanza que hacen los psicólogos clínicos se enmarca en el contexto académico. Mucho de su actuación didáctica se hace en la práctica misma de la profesión, en cursos prácticos o didácticos para internos de especialidad médica, psicológica u otras, para trabajadoras sociales, enfermeras, ayudantes, ministros, oficiales de policía, personas que se dedican a la prevención de suicidios, carceleros, maestros, administradores, ejecutivos, educadoras, abogados, dentistas, y muchos otros grupos, cuyas capacidades pueden aumentar considerablemente si desarrollan un conocimiento más completo de los aspectos psicológicos.
Además, muchos psicólogos clínicos están convencidos de que juegan un papel didáctico importante, en el momento en que están dando terapia. Esto es verdad, en especial en aquellos que tienen en su tratamiento una postura de aprendizajesocial (véase Cap. 10). Pero también se aplica a los otros psicólogos, ya que por lo menos parte de la terapia consiste en ayudar a los pacientes a aprender sistemas de comportamiento más adaptados al mundo real, pero nuevos para ellos. Así, aunque pueden variar los niveles en que se sobreponen la enseñanza y la terapia, vale la pena tomar en cuenta el hecho mismo.
Un último punto sobre la función didáctica del psicólogo clínico: con frecuencia no tiene formación para ser maestro. Lo mismo se puede decir de los otros psicólogos; pero el descuido en que se encuentra la formación didáctica en los programas de estudio de los psicólogos clínicos resulta particularmente lamentable, por la importancia que tiene el aspecto didáctico en el trabajo del psicólogo clínico, esté o no dedicado a la enseñanza formal. Esta omisión se debe en gran parte, al hecho de que el tiempo de capacitación del psicólogo clínico se considera tan precioso, que se utiliza íntegramente en la investigación, y evaluación en la enseñanza. En los estudios de postgrado, si es que se da alguna formación didáctica, consiste en un curso (generalmente opcional), o se incluye en la obligación para cada estudiante, de dar o al menos ayudar a un maestro en un curso de Psicología. El resultado de todo esto, es que el psicólogo clínico una vez obtenido su título tiene que enfrentarse a su primera clase, disertaci ón, seminario, o supervisión de practicantes, con muy poca preparación, y generalmente con bastante temor.
Consultoría.
Se ha dicho que un buen consultor generalmente es alguien que no funciona en casa. Esto no puede decirse de los psicólogos, pero sí es cierto que los psicólogos clínicos abandonan con frecuencia, aunque temporalmente su "hogar" (su trabajo ordinario) para ayudar y aconsejar a organizaciones de distintos tipos en sus problemas. Esta actividad presenta en muchas ocasiones, la oportunidad de combinar la investigación, el diagnóstico, el tratamiento y la enseñanza, cuestiones todas de las que ya hablamos. Quizás a eso se debe el hecho de que muchos psicólogos clínicos encuentran tan interesante y lucrativo el campo de las consultorías que se dedican a ellas a tiempo completo, sea por su cuenta, sea en empresas de consultoría psicológica. Este tipo de organizaciones pueden requerir los servicios de consultoría de un solo psicólogo, de un pequeño grupo, como sería el caso de una unidad de geriatría, o de mucha gente, como puede ser en los enormes servicios gubernamentales o en las grandes compañías transnacionales. 2 También se puede dar consultorías en asociaciones regionales, en consultorios y otras organizaciones basadas en la comunidad, que en nuestros días forman parte de nuestra cultura (véase Cap. 12).
Más que tratar aquí de hacer el catálogo de los distintos tipos de consulta a que se puede dedicar un psicólogo, vamos a procurar examinar los aspectos fundamentales de la consultoría. El primero es la orientación u objetivo de la consulta. Cuando la consulta está orientada a casos, el psicólogo clínico se dedica a uno o varios casos y los trata ya sea directa y personalmente, ya sea aconsejando cómo se deben manejar. Un ejemplo de este segundo tipo sería hacer el diagnóstico y dar el tratamiento para un "caso problema" presentado por un colega o encontrado en una clínica. Un segundo tipo de consulta de casos sería la discusión periódica con los ejecutivos o el personal de una institución de salud mental, un hospital, una cárcel, empresa, fábrica, o de otras instituciones sobre los métodos de manejar problemas específicos que se presentan con los clientes, los pacientes, o los compañeros de internado o de trabajo. Esta segunda manera tiene la ventaja de que la influencia del psicólogo se multiplica, al compartir sus conocimientos con otras personas que pueden entrar en contacto con un número mucho mayor de personas (Tharp & Wetzel, 1969).
La otra manera importante de orientar la consultoría es hacia programas o hacia administraciones, dedicándose no a los casos aislados, sino a los aspectos de la organización o de la estructura que están provocando los problemas. Por ejemplo, un psicólogo clínico puede ayudar a reorganizar el funcionamiento de una clínica mental, o el departamento de personal de una compañía, afinando procedimientos, eliminando conflictos entre los miembros del personal y reduciendo las quejas de los clientes. Por ejemplo, la función del consultor consistiría en elaborar un plan de evaluación para valorar sistemáticamente los servicios de un centro de alcohólicos o de un hogar para niños delincuentes. Otro ejemplo sería la consulta privada de un ejecutivo o de un administrador, para hacer los planes y tomar las decisiones que afectan a su empresa y a los planes que hay en ella. En este caso, el consultor puede ayudar en la elaboración de nuevos procedimientos para selección de personal, de nuevos criterios para hacer las promociones en la compañía, o para reducir los cambios de personal, dando mayor conciencia a los ejecutivos del impacto que produce en sus subordinados las dicisiones que toman. Una segunda dimensión importante de la consulta, además de orientarla hacia objetivos, es la determinación de responsabilidades. En algunos casos, el consultor tiene toda la responsabilidad de la solución de algún problema, como en el de una clínica municipal de salud mental que contrata a un psicólogo clínico para hacer el diagnóstico de todos los nuevos pacientes sospechosos de tener lesiones cerebrales. En éste, como en otros casos en que el consultor toma toda o parte de la responsabilidad, debe dar las disposiciones necesarias y encontrar la solución; no sería correcto dar unos cuantos consejos y desaparecer. Pero, por regla general, la responsabilidad final sigue siendo de la institución que lo contrató. Un psicólogo clínico puede participar cuando se decide qué ejecutivos deben ascender en la compañía, a qué presos se les debe dar a libertad condicionada, o qué tratamiento sería mejor para un paciente, pero no se considera culpable al psicólogo clínico si el ejecutivo escogido huye a Río con los fondos de la compañía, si el criminal sigue robando ganado o si el paciente empeora en lugar de mejorar. El psicólogo clínico aconseja, pero la responsabilidad final sigue siendo de la compañía, el juzgado o la clínica.
Un tercer aspecto fundamental de la consulta es el de las funciones que desempeña. Muchas ya están incluidas en el material que hemos presentado, pero vale la pena enumerarlas aquí. Una lista parcial de lo que un psicólogo clínico puede hacer en una organización es educar (enseñando prácticas específicas, presentando material teórico, familiarizando al personal con material escrito o de otro tipo), aconsejar (sobre casos concretos, sobre problemas de personal, sobre programas), dar servicios directos (diagnóstico, tratamiento, investigación de evaluación o de otro tipo), ayudar a la disminución de los conflictos existentes al interior de una organización (ayudando al personal a comunicarse mejor, eliminando las causas de conflicto, cambiando la estructura de la organización, los procedimientos que se siguen, o las tareas del personal).
No es fácil tener éxito en la función de consultoría. El psicólogo clínico debe ser consciente de que es un extraño en la organización, y de que esta situación tiene consecuencias. Los ejecutivos y el personal de la institución pueden sentirse atacados y obstaculizar la acción del consultor si consideran su presencia como una amenaza a la seguridad de sus empleos, o como una sospecha de ineficacia proveniente de los directivos más altos de la empresa. Pero este no es el único problema. Las pugnas y las rivalidades personales pueden matizar o distorsionar la información en que el psicólogo se debe basar para hacer su diagnóstico. El consultor puede resultar el chivo expiatorio, pues los gerentes y los administradores pueden deformar sus indicaciones y aplicarlas de acuerdo con ideas preconcebidas. Después de todo, si al implantarse esas ideas no funcionan por ser impopulares, siempre hay el recurso de echarle la culpa a ese "maldito psicólogo" (Para mayor información sobre consultoría para instituciones véase: Argyris, 1964; Bennis, 1966; Caplan, 1970 y Dunnette, 1976.)
Administración.
Esta función incluye la supervisión del funcionamiento diario de una institución; si se hiciera una encuesta entre un grupo de psicólogos clínicos preguntándoles qué actividad es la que menos les agrada, la mayor parte pondría la administración en primer lugar. Entre las razones que aducirían, se encontrarían (entre otras) la aversión al trabajo de oficina, la falta de interés por los detalles rutinarios, los presupuestos y los otros aspectos de la administración, la impaciencia que les provoca las quejas y los conflictos del personal, el disgusto por tener que llevar a cabo el procedimiento largo y molesto de contratar y despedir gente y la incertidumbre y a veces la frustración que acompaña la necesidad de tratar con otros administradores. A pesar de todo esto, hay psicólogos clínicos que se encuentran en la administración, y algunos están allí porque los escogieron. Hay organizaciones en que se escoge a un psicólogo clínico como administrador debido a su sensibilidad, a su habilidad para tratar problemas de relaciones personales, a su experiencia para hacer buenas evaluaciones y a su capacidad de organización. Hay quienes piensan que tener a un psicólogo clínico como administrador es tener a un consultor de tiempo completo, que no solamente da consejos, sino que los realiza y toma la responsabilidad de su ejecución. Muchos psicólogos clínicos sienten gran satisfacción en organizar mejor una institución para mejorarla y hacerla lograr los objetivos para los que se pensó.
Algunos puestos administrativos ocupados por psicólogos clínicos pueden ser: director de departamento de psicología en una universidad, director de programas de postgrado de Psicología clínica, director de un centro de asesoramiento para estudiantes, director de una firma de consultoría o de un centro de pruebas psicológicas, superintendente de un sistema escolar, psicólogo en jefe de un hospital o una clínica, director de un servicio de consulta externa en un hospital, director de un centro de salud mental de una comunidad y director de enseñanza y de diagnóstico en un hospital de la Administración de Veteranos (AV). Las personas que están en esos puestos tienen como cometido coordinar las actividades del personal, planear y organizar los recursos, distribuir los presupuestos, desarrollar y llevar a cabo las políticas de la institución, redactar los informes (para las autoridades municipales, estatales o federales), presidir las reuniones, escribir las propuestas para la asignación de fondos, hacer planes pa ra la utilización y el desarrollo de las instalaciones, recibir a los visitantes importantes, representar la institución en reuniones y ante el gran público, servir de mediador en los conflictos con otras instituciones, contratar secretarias, decidir las promociones y los aumentos de salarios y delegar responsabilidades a otras personas o comités.
Los miembros de los comités formados por un administrador, pueden también ser psicólogos clínicos, lo que significa otra posibilidad para éstos de participar en la administración. Un psicólogo clínico puede ser presidente o miembro de un comité cuyo objetivo puede ser contratar nuevos miembros del consejo, o un nuevo administrador, aconsejar al administrador en jefe, seleccionar los alumnos de pregrado o de postgrado del siguiente curso, hacer la evaluación de los servicios prestados por la institución, desarrollar el proyecto de nuevas construcciones o recoger información sobre el ambiente que reina entre el personal. En ocasiones estos comités son temporales, pero muchas veces permanentes y exigen una atención constante de la presidencia y de los miembros que lo forman.
Los antecedentes y la experiencia de un psicólogo clínico pueden serle muy útiles cuando tiene un puesto administrativo, pero pueden ser una espada de dos filos. Sundberg, Tyler y Taplin (1973, p. 428) a partir de las respuestas que un grupo de psicólogos dieron en una encuesta hacen notar, que el psicólogo administrador tiene la ventaja "de tener sensibilidad en las diferencias personales, ser conciente de las fuerzas sociales y psicológicas, ser objetivo y tener habilidad para lograr una buena comunicación, una buena selección y una buena evaluación". Pero estas mismas cualidades pueden provocar problemas, por "la tendencia a sobreanalizar a las personas, exagerar la importancia de los datos empiricos en la toma de decisiones, provocar conflictos por no saber distinguir entre ayudar y controlar, y por la carencia de algunas habilidades básicas para organizar una institución".
Si se puede afirmar que en los programas de estudio de los psicólogos se descuida la función pedagógica que van a desempeñar, con mayor razón se puede decir de sus futuras funciones administrativas. Los psicólogos clínicos pueden llegar a ser buenos administradores, pero esto se debe más bien a aptitudes personales o a las experiencias que se han ido acumulando a lo largo de la vida, que a lo que aprendieron en la facultad.
Distribución de los psicólogos por funciones:
Como ya dijimos antes, no todos los psicólogos se dedican a las seis funciones de las que hemos venido hablando. Hay quienes se dedican en forma casi exclusiva a un solo tipo de actividad, mientras que otros se dedican a varias. Para muchos psicólogos clínicos, la posibilidad de distribuir su tiempo entre varias actividades es uno de los aspectos más importantes de su carrera, y los resultados de varias encuestas realizadas durante los últimos veinte años forman un modelo de actividad bastante definido. Desafortunadamente, cada encuesta investiga la actividad de los psicólogos de distinta manera, pero aun así se puede tener una imagen de las múltiples tareas a la que se dedican (véase tabla 1-1).
Tabla 1-1 Distribución de las funciones clínicas. Página 37 del pdf
Garfield y Kurtz (1976) y Kelly (1961) encontraron que más del 50% de los psicólogos encuestados tenían dos trabajos y algunos tenían tres o más. Incluso quienes tenían un solo trabajo, se dedicaban a muchas actividades en ese único trabajo (Goldschmit, Stein, Wiessman & Sorrels, 1969). La tabla 1-2 muestra cómo los psicólogos clínicos tienen la tendencia a utilizar su tiempo más en servicios que en hacer investigación. En confirmación de esto, Garfield y Kurtz (1976) encontraron que el 58.7% de sus encuestados se identificaban a sí mismos fundamentalmente como psicólogos practicantes, mientras que sólo el 4.7% se consideraban a sí mismos como investigadores. Aunque gran parte de los psicólogos clínicos dedican algún tiempo a la investigación, estos datos y otros semejantes, están causando cierta preocupación, porque parece indicar que los psicólogos clínicos están abandonando la investigación, campo en el que habían tenido siempre gran participación. En lo que se refiere a las actividades de servicio, se no ta una tendencia creciente a dedicarse al tratamiento, abandonando cada vez más la evaluación (Garfield y Kurtz, 1976; Kelly, 1961). En los capítulos siguientes veremos cuáles son las causas de estos cambios.
Ambientes en los que trabaja el psicólogo clínico:
Hubo un tiempo en que los psicólogos clínicos trabajaban en un solo tipo de instituciones: las clínicas infantiles o los centros de orientación. Pero la realidad histórica ha cambiado (véase Cap. 2 y 12), y hoy en día, como los círculos concéntricos que provocan la caída de una piedra en un estanque, los ambientes en que trabajan los psicólogos se han ido expandiendo en todas direcciones. En las secciones anteriores, ya hemos aludido a los distintos medios en que se hace trabajo clínico, pero ha llegado el momento de hacerlo en forma explícita, presentando algunos datos sobre la distribución de la actividad de los psicólogos clínicos.
Hoy se encuentran psicólogos clínicos en los departamentos de Psicología de facultades y universidades, en hospitales médicos y psiquiátricos públicos y privados, en clínicas de salud mental municipales y privadas, en centros comunitarios de salud mental, en centros de salud y de asesoramiento para estudiantes, en facultades de Medicina, en el ejército, en clínicas psicológicas universitarias, en centros de tratamiento infantil, en escuelas públicas y privadas, en instituciones para retrasados mentales, en prisiones, en correccionales, en negocios e industrias, en departamentos que controlan la libertad condicionada, en centros de rehabilitación de inválidos, en asilos y otras instituciones para ancianos, en orfanatos, en centros de tratamiento para alcohólicos, y en muchos lugares más. Además, un número importante de psicólogos clínicos trabajan en forma independiente, dando consulta de tiempo completo o de medio tiempo. Es casi imposible determinar la proporción de psicólogos clínicos que trabajan en todos los ambientes que acabamos de enumerar, en parte se debe a una evolución permanente y a que continuamente aparecen nuevos lugares de trabajo. (Woods, 1976.) En las encuestas de las que hablamos antes, se hacía la pregunta. En la tabla 1-2 se encuentra el resumen de las respuestas, pero más bien en términos de grandes grupos de trabajo que de ocupaciones específicas. Como ya dijimos antes, no es fácil hacer el resumen de los resultados, porque cada encuesta tiene un sistema distinto para catalogar los distintos trabajos. A pesar de todo, se puede decir que el servicio directo (hospitales y clínicas) es el que ocupa el mayor porcentaje de psicólogos clínicos (sobre todo si se consideran en esta categoría las organizaciones sociales), seguido por las instituciones académicas, estando en último lugar la práctica privada.
Tabla 1-2 Porcentajes de psicólogos clínicos con trabajos en distintos ambientes. Página 38 del pdf
La mayor parte de los psicólogos clínicos ocupan su tiempo al menos en dos actividades. Si tenemos en cuenta este hecho, resulta interesante constatar que cerca del 70% de los encuestados trabajan en servicio directo a pacientes, 40% trabajan al menos una parte de su tiempo, en facultades y universidades y alrededor del 50% tienen práctica privada (Garfield y Kurtz, 1976; Kelly, 1961).3 Debido a esta amplitud de campos de acción, los psicólogos clínicos pueden encontrar trabajo con facilidad, incluso cuando el panorama resulta menos alagüeño para los psicólogos de otras especialidades. (Cuca, 1975b.)
Los clientes y sus problemas:
Los psicólogos clínicos están al servicio de cualquier tipo de personas. Aunque es cierto que la mayor parte trabaja con adultos (Kelly, 1961), su clientela está formada por personas de todas las edades. Independientemente de la edad, las personas atendidas por el psicólogo clínico, pueden ser retrasados mentales, inválidos o internados en hospitales de salud mental o de otras especialidades. El contacto entre el psicólogo y el paciente puede ser provocado explícitamente por éste o por su familia, puede ser el resultado de orden de un juzgado, o puede ocasionarse en forma más o menos accidental, por encontrarse el psicólogo en servicio en el pabellón, la escuela o la comunidad en la que está el paciente.
Ya consideramos los problemas que el psicólogo clínico puede encontrar cuando desempeña actividades de maestro, investigador, consultor o administrador. Ahora vamos a tratar los que se le presentan en las áreas de evaluación y del tratamiento de los pacientes. Los problemas de los clientes con frecuencia son muy complejos, resultado de una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, por lo que el psicólogo, no puede trabajar solo. En ocasiones es necesario referir al paciente a otros profesionalistas (psiquiatra o trabajadora social), o manejarlo en su evaluación y tratamiento con un equipo de especialistas de varios campos.
Dependiendo de su entrenamiento, de sus intereses, y de su experiencia, el psicólogo clínico puede tratar una multitud de problemas, desacuerdos familiares, alcoholismo, problemas de aprendizaje, dislalias, insatisfacción de la función o de la orientación sexual, delincuencia juvenil, depresiones, niños que se muerden las uñas, enfermedades psicosomáticas, relaciones familiares conflictivas, abusos en la comida, conductas criminales, orinarse en la cama. La lista podría continuarse en forma indefinida, pero con esta enumeración es posible darse cuenta de lo que queremos decir. Dependiendo de los límites de su capacidad, los psicólogos clínicos (en forma individual o en equipo con otros profesionistas) pueden trabajar casi en cualquier problema de conducta humana. Cuando un cliente se queja de alguna molestia insólita (como podrían ser rechinar los dientes, vómitos continuos, sonambulismo, tos crónica, comezón con inflamaciones, hipnosis de carretera, miedo a los globos) la evaluación y el tratamiento con frecuencia son ya "rutinarios": casi nunca se abandona un caso apriori, a menos que el psicólogo esté seguro de que no es de su campo.
Horario de trabajo. Ejemplos específicos
Queremos ahora resumir lo que hemos dicho sobre las funciones del psicólogo clínico, los ambientes en que trabaja, los pacientes que trata y los problemas que enfrenta dando algunos ejemplos.
Un día en la vida de un maestro. En la vida de un psicólogo clínico que trabaja en una universidad están presentes las seis funciones de las que hemos hablado, por lo que resulta interesante examinar cómo reparte su día. El horario que presenta el cuadro 1-2 incluye lo que un psicólogo clínico-profesor debe hacer en el curso de un mes, dejando fuera muchos pequeños detalles (como llamadas telefónicas u otras interrupciones). Si cada día de la vida del psicólogo fuera como la describe el cuadro, no podría sobrevivir una semana. Pero, hay días que sí son así, lo que puede llevar al psicólogo a preguntarse a veces si no hubiera sido preferible ganarse la vida de otro modo.
Cuadro 1-2 Horario de un psicólogo clínico que se dedique a actividades académicas
7:30- 7:45 Desayuno
8:00- 8:30 Llegada a la oficina; revisión de un manuscrito para ser publicado en una revista de psicología clínica
8:30- 8:50 Repaso de apuntes para la clase de Psicología anormal
9:00- 9:50 Clase de Psicología anormal
9:50-10:15 Discutir la clase y el material de la misma con los alumnos
10:20-10:30 Leer la correspondencia
10:30-11:30 Junta con el comité de admisión para estudios de postgrado
11:30-12:00 Entrevista con un estudiante para discutir el tema de su tesis
12:00- 1:00 Comida
1.00- 2:00 Hora de oficina (discutir temas de clase con los alumnos de Psicología anormal; si nadie se presenta, leer revistas)
2:00- 2:30 Reunión con el ayudante de investigación para discutir los planes del experimento para la semana siguiente
2:30-2:45 Como presidente del comité del departamento de estudios de pregrado, revisar los proyectos de planes de estudio para discutir en la próxima reunión
2:45- 3:00 Entrevista con el director de la clínica de salud mental del municipio, para saber qué posibilidades hay de que actúe como consultor en un programa de evaluación
3:00- 4:00 Escuchar la grabación de la entrevista de un practicante con un nuevo paciente
4:00- 6:00 Supervisión en grupo de los practicantes
6:00- 7:00 Cena
7:00- 7:30 Calificar la prueba aplicada a un paciente unos días antes
7:30- 8:30 Entrevista con un paciente
8:30- 8:45 Escribir notas de la entrevista
8:45-10:00 Trabajar el borrador dé un artículo en el que se informa los resultados del proyecto de investigación que se acaba de terminar
El trabajo de otros psicólogos clínicos. Harrower (1961) pidió a 70 psicólogos clínicos de la ciudad de Nueva York, le hicieran un horario de un día o de una semana de sus actividades. A continuación presentamos una versión combinada de sus respuestas, que muestra la multiplicidad de ocupaciones a las que se dedican los psicólogos clínicos, aparte de la actividad académica. (Harrower, 1965, págs. 1449-1454):
1. Trabajo ocho horas por semana en una institución privada impartiendo seminarios a colegas psicólogos y a estudiantes de siquiatría y de trabajo social. También aplico, durante varias horas a la semana, pruebas a niños de dos agencias de adopción. El resto de mi tiempo lo dedico al diagnóstico y la terapia privados.
2. Dedico dos tardes y una noche a la clínica de una comunidad. En una dirijo un programa de terapia de grupo. En la otra coordino y superviso un programa de. terapia de grupo. Doy clases en la universidad de la localidad, entre seis y ocho horas por semana. Dedico tres tardes y tres mañanas de la semana a la terapia individual y de grupo en mi consultorio.
3. Mi práctica privada se reduce exclusivamente a la evaluación. Acepto nuevos pacientes en la inteligencia de que si es necesario les daré recomendación para que vayan a ver a un terapeuta. Veo unos seis pacientes por semana. Dedico las tres cuartas partes de mi tiempo a la enseñanza y a la formación (seis horas de clase y seminarios con residentes psiquiatras y psicólogos, y con colegas). Mis actividades externas consisten en consultas con AV, en pláticas y en tomar parte en las actividades de mi comunidad, en consejos y comités.
4. Mi cargo de supervisor en el hospital con que he estado relacionado durante toda mi carrera, ocupa la mayor parte de mi tiempo en los días centrales de la semana. Dedico unas quince horas a la semana a la práctica privada: terapia y consultas ocasionales.
5. La mayor parte de mi trabajo consiste en terapias prolongadas. Trabajo de lunes a viernes, de nueve a seis, con algunas variantes. Una noche por semana doy un curso de Psicología de pregrado, y otra atiendo a un grupo en terapia. Estoy en la facultad unas cuatro horas diarias, en trabajo administrativo y asesoría, y atiendo a pacientes particulares, más o menos otras cuatro horas.
6. Dos veces por semana trabajo como consultor de dos agencias importantes (pruebas, entrevistas, análisis de los expedientes del personal). Otro día me dedico a hacer investigación en un proyecto de orientación vocacional para alcohólicos. El resto de mi tiempo lo dedico a hacer diagnósticos, entrevistas o asesoría psicológica.
7. La atención de mis pacientes ocupa unas cuantas horas de mi semana. Un 40% de ese tiempo doy consulta a niños y adolescentes, el resto a personas adultas. Las quince o veinte horas restantes las dedico a trabajo administrativo e investigación.
8. Trabajo medio tiempo como consultor de la United Epilepsy Association, director de programa (administración y planeación de educación popular y programación de servicios a la comunidad en casos de la epilepsia). Práctica particular exclusivamente de psicoterapia.
9. Dedico unas veinte horas por semana a la terapia y entre diez y veinte a aplicar pruebas, evaluarlas y a escribir los informes. Unas cinco horas de consulta; generalmente los padres de familias, para hablar del diagnóstico de sus hijos pequeños o adolescentes. Unas cinco horas semanales de investigación y consulta para organizaciones externas. Aproximadamente unas doce horas en una clínica pública. El resto de mi tiempo lo dedico a una investigación sobre psicoterapia de la delincuencia, tratando al mismo tiempo, de desarrollar un instituto que dé entrenamiento en este campo.
10. Administro y superviso un departamento de Psicología en un hospital; doy consultas particulares de evaluación y terapia; dirijo dos seminarios de terapia; doy consultas y ensayos para dos proyectos de investigación; veo un promedio de cuatro a cinco pacientes cuatro tardes a la semana en un consultorio particular; administro un programa de enseñanza de Psicología clínica para estudiantes de Medicina; doy una conferencia semanal a los residentes de psiquiatría.
11. Soy director y psicólogo clínico de una clínica de diagnóstico para retrasados mentales. 20% de mi tiempo lo dedico a la evaluación, 10% a aconsejar a los padres de familia, 70% en la administración y supervisión. Unas 10 horas por semana tengo práctica particular (evaluación y terapia).
12. Tres días completos, el sábado en la mañana y dos noches, los dedico a ver pacientes. El resto de mi tiempo lo dedico a dirigir un proyecto de investigación en el que soy el investigador principal. Ocasionalmente doy consulta en clínicas o en mi casa a niños con problemas.
13. Atiendo a unos treinta pacientes a la semana, sobre problemas conyugales, dedicando a cada uno entre una y dos horas. Además, doy una o dos clases por se mana de preparación para el matrimonio, y dirijo seminarios de ministros o líderes de comunidad sobre asesoría psicológica conyugal y educación sexual.
14. Dedico tres mañanas a la semana a enseñar en dos escuelas particulares. En una soy el "coordinador" del departamento de orientación interdisciplinaria, en la otra soy consultor (de los maestros y padres de familia) para los problemas de los alumnos. El resto de mi tiempo lo dedico a terapia de adultos.
En parte la experiencia y el interés de cada psicólogo, en parte factores sociales más generales determinan los pacientes, las instituciones y las funciones de los ejemplos que acabamos de dar. Por ejemplo, no sería posible que un psicólogo trabajara en un centro de salud mental de una comunidad o en un hospital AV, sin que previamente hubiera una legislación fundadora de esos centros. De igual manera, gran parte de la investigación clínica depende de fondos otorgados por agencias federales como la NIMH, cuya existencia depende siempre de las asignaciones aprobadas por el Congreso. La posibilidad de trabajar en varios campos o con determinado tipo de pacientes depende de la manera como ven la cosa otros profesionistas y el gran público. Si nadie confiara en la capacidad de los psicólogos clínicos para hacer pruebas o para aplicar una terapia eficaz a los adultos, rápidamente esta función desaparecería. Con esto queremos decir que el estado actual y el futuro desarrollo de la Psicología clínica dependen en buena parte de la sociedad en la que está funcionando. La historia de la Psicología clínica, objeto del siguiente capítulo, confirma esta afirmación.