Tema 2: modelos y perspectivas en psicología clínica

En este tema se abordarán las perspectivas desde las cuales el psicólogo clínico puede fundamentar su quehacer, es decir, los referentes teóricos con los que se orientará. En este sentido, se contextualizarán los modelos de la psicología con los ejes de trabajo de la psicología clínica: investigación, evaluación, diagnóstico y tratamiento.

De manera general, puede considerarse la psicología clínica como un campo que se especializa en la investigación, comprensión y tratamiento de las alteraciones en la salud mental (trastornos psicológicos, conflictos sociales, afectivos, familiares, disfuncionalidades cognitivas, etc.), con el fin de orientar a las personas en la búsqueda de su bienestar subjetivo y la adaptación a sus contextos. Sin embargo, la psicología cuenta con una epistemología compleja, en tanto su estructura teórica está dividida en tres grandes escuelas: cognitivo, humanista y psicodinámico, los cuales han desarrollado diferentes propuestas para el campo clínico, aunque la finalidad del bienestar y la adaptación sea la misma.

La escuela humanista de la psicología surge como una reacción hacia la concepción mecanicista y reduccionista del hombre. De acuerdo con Martínez (1992, p. 71-81) este modelo propone una visión del ser humano en la que se destaca su vivencia subjetiva de la realidad, tendencia a la autorrealización, capacidad de creación, toma de conciencia y simbolización, libertad y elección, y necesidad de relación y afiliación con los otros y la cultura.

El modelo psicodinámico tiene sus raíces epistemológicas en el psicoanálisis freudiano y sus teorías sobre lo consciente e inconsciente como dimensiones psíquicas. Siguiendo a Schnitter, (s.f.) esta escuela psicológica se fundamenta en una visión del ser humano desde tres dimensiones fundamentales:
-Representacional: estructurada por representaciones mentales o esquemas duraderos del sí mismo y del objeto.
-Relacional: constituida tempranamente en las primeras relaciones afecti/vas del ser humano
-Evolutiva: destaca el desarrollo psíquico temprano en la estructuración de la personalidad.

La escuela cognitivo-conductual centra su objeto de estudio en los procesos psicológicos considerados fundamentalmente cognitivos (memoria, atención, percepción, inteligencia, motivación, emoción, lenguaje) que median el comportamiento humano. Las cogniciones en un sentido amplio serían las ideas, creencias, significados, expectativas, etc. que tiene el ser humano construidas a través de los procesos cognitivos. Se considera que éstas son fundamentales en el comportamiento humano y la génesis de las alteraciones mentales.

A continuación, se abordará cada modelo, y sus fundamentos para la práctica clínica:

Modelo teórico Humanista
Investigación.
En los últimos años, en el área clínica, desde esta escuela se ha investigado en temas tales como: intervención en casos de suicidio, felicidad en las parejas, familia y comunicación, muerte y duelo, intervenciones desde la Gestalt, terapias lúdicas, arte-terapia en niños en situación de violencia, entre otros. (Peláez Lozano, M. del S.; Lozada Páez, M. & Olano Duque, N. , 2013, p. 424)

Evaluación.
Desde la psicología humanista, la evaluación psicológica va más allá de la exploración y recolección de información para explicar el conflicto o alteración del cliente (tal como se nombra el evaluado en este modelo), en tanto pretende comprender el significado del problema en el marco de la vida y las relaciones de la persona (Martínez, 1992, p. 139).

Se indaga de manera descriptiva por aspectos generales de la persona: quién es, cómo es y qué le pasa (González Bravo. L. A., 2009, p. 99).


En la teoría de la Gestalt la evaluación psicológica tiene en cuenta los siguientes elementos que hacen parte de la estructura subjetiva: el cuerpo (comportamientos físicos y enfermedades), las relaciones sociales, las emociones, la voluntad (preferencias) y el intelecto (Salama, H. & Castanedo, C. 1991, p. 5).

En la evaluación prima un método dialógico, en “el que psicólogo y el cliente desarrollan un diálogo cooperativo en el que los dos dan y reciben información, lo cual produce una acción continua de realimentación entre ambos” (Martínez, 1992, p. 139).

La intuición cumple un papel importante en el análisis de la información. Con Martínez (1992, p. 74) puede entenderse ésta como un tipo de sabiduría que el organismo, en su totalidad elabora, y que emite juicios y/o conclusiones, a veces inconscientes.

Diagnóstico.
La perspectiva humanista no enfatiza los aspectos psicopatológicos en la estructura subjetiva, en tanto, considera que el ser humano tiende - con capacidad y deseo natural - a la autorrealización, y en ese sentido, los conflictos serían obstáculos externos (condiciones ambientales) que él no ha sabido enfrentar, pero también fallas o desordenes en esta estructura, relacionadas con distorsiones en los procesos de toma de conciencia y simbolización (autorrepresentación, empatía con los otros, diferenciación entre el sí mismo y el mundo exterior) (Martínez, 1992, p. 75, 147).

Igualmente, desde la Gestalt se plantea que “el hombre que puede vivir con un buen contacto consigo mismo y con la sociedad, sin ser devorado por ésta y sin retirarse de ella completamente, es el hombre integrado. Los problemas surgen cuando el organismo y el grupo social experimentan necesidades diferentes y el individuo es incapaz de distinguir su necesidad dominante”. (Salama, H. & Castanedo, C. 1991, p. 4).

Tratamiento.
Según Martínez (1992, p. 147) el método de tratamiento humanista apuntaría a identificar y captar la estructura subjetiva organizada que tiende a la autorrealización. Toda expresión humana (en orden o desorden) da cuenta de una intencionalidad de la persona por alcanzarla.

En este sentido, propone el método fenomenológico y comprensivo en el diálogo, para "ir hacia las cosas mismas”, sin prejuicios. Se trataría así de dejar que el fenómeno hable por sí mismo, observando, analizando y describiendo todos sus aspectos, detalles y matices, abordarlo de forma ingenua, inocente y sensible, para permitir que su estructura se imponga. (Martínez (1992, 152).

Para tal fin, son fundamentales la empatía y la calidad del encuentro entre el terapeuta y el cliente, con una comunicación verbal y no verbal directa, honesta, inmediata y cara a cara que permita el develamiento de la intencionalidad del cliente.

Entre las verbalizaciones del terapeuta se pueden destacar: clarificar los términos, definir los problemas, orientar hacia una perspectiva, patentizar los presupuestos, evidenciar la arracionalidad de una proposición, ofrecer criterios de juicio o suplir los hechos necesarios. Este contexto verbal permite “motivar al interlocutor, elevar su nivel de interés, reconocer sus logras, prevenir una falsificación, reducir los formalismos, estimular su memoria, aminorar la confusión, ayudarle a explorar, reconocer y aceptar sus vivencias inconscientes” (Martínez (1992, 153).


Modelo teórico Cognitivo
Investigación.
En los últimos años, en el área clínica, desde esta escuela se ha investigado en Colombia en temas tales como: esquemas cognitivos-afectivos en sujetos fármacodependientes, estilo cognitivo adherente al tratamiento en farmacodependencia, y desarrollo cognitivo en niños en situación de riesgo (Rey Anacona & Guerrero Rodríguez, 2012, p. 15).

Evaluación.
Desde este modelo los procesos cognitivos son el foco de atención en la exploración y recolección de información.

Detrás de la conducta, el clínico busca las variables cognitivas que la producen o están relacionadas con ella.

Con la escucha de las producciones verbales del paciente, la observación directa e indirecta de la conducta, la utilización de pruebas (principalmente objetivas) y autorregistros, el psicólogo identifica estas variables cognitivas.

Igualmente, la evaluación cognitivoconductual identifica las condiciones sociales, ambientales y personales que influyen en el aprendizaje o mantenimiento de las conductas.

Diagnóstico.
Desde la psicología cognitiva la conducta disfuncional se debe a las distorsiones y/o disfuncionalidades en el procesamiento cognitivo (esquemas, pensamientos automáticos e irracionales), las cuales son conscientes y susceptibles de ser comprendidas por el paciente mediante la terapia.

Los esquemas son reglas o estructuras específicas que gobiernan el procesamiento de la información y la conducta. Éstos pueden ser personales, familiares, culturales, religiosos, de sexo u ocupacionales (Beck, A. T. & colaboradores, 2004, p. 44).

Cuando una conducta es constante, desadaptativa y causa deterioro funcional, lapsicología cognitiva, de acuerdo con el DSM V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) identifica allí la presencia de un trastorno de personalidad, el cual es definido como “un patrón permanente de conducta y de experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas generadas por la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos.” (Beck, A. T. & colaboradores, 2004, p. 510).

Tratamiento.
De acuerdo con Beck, A. T. & colaboradores, (2004, p. 20), la terapia cognitivo conductual apuntaría al “cambio de esquemas desde la reconstrucción, la modificación y la reinterpretación esquemáticas. Al definir y poner a prueba los esquemas del paciente, el terapeuta identifica el contenido y la dirección convenientes del tratamiento, y ayuda al paciente a trabajar por la modificación de los esquemas disfuncionales, y si es posible a construir otros nuevos, más funcionales”.

En términos generales, el tratamiento desde la psicología cognitiva, se caracteriza por ser directivo (el terapeuta dirige), está estructurado y planificado en pasos o fases, y se traza unos tiempos para el logro de los objetivos terapéuticos.


Modelo teórico Psicodinámico
Investigación.
En los últimos años, en el área clínica, desde esta escuela se ha investigado en Colombia en temas tales como: trauma psíquico y cultura, agresividad en niños, prevención en salud mental, movimientos feministas, psiquismo en adolescentes gestantes, psicosomática, entre otros. (Rey Anacona & Guerrero Rodríguez, 2012, p. 15)

Evaluación.
En la evaluación clínica de carácter psicodinámico las unidades de análisis están constituidas por las representaciones de sí mismo, del mundo exterior, las relaciones objetales y los logros y dificultades en el desarrollo psíquico.

Igualmente, no sólo se identifican los aspectos disfuncionales sino también los recursos personales que le permiten al sujeto relacionarse adaptativamente consigo mismo y su entorno.

Desde este enfoque es muy importante identificar los aspectos transferenciales y contratransferenciales en la interacción terapeuta-paciente, puesto que éstos permiten inferir los patrones relacionales del sujeto.

Entre las estrategias de evaluación, se destaca la utilización de las pruebas proyectivas.

Diagnóstico.
Con el objetivo de complementar las clasificaciones usuales de trastornos mentales, con las dimensiones psicodinámicas, desde esta escuela psicológica se propone el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD), el cual permite identificar los patrones relacionales disfuncionales, las constelaciones conflictivas y las condiciones estructurales del paciente.

Consta de 5 ejes: son cuatro ejes psicodinámicos y un eje descriptivo

Eje I: Vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento: sintomatología de las dolencias y expectativas que frente al tratamiento

Eje II: Eje relacional: transferencia y contratransferencia

Eje III: Eje del conflicto: conflictos internos

Eje IV: Eje estructural: representa las cualidades o bien las insuficiencias de las estructuras psíquicas

Eje V: Trastornos psíquicos y psicosomáticos Incluye el diagnóstico fenomenológicodescriptivo establecido en las clasificaciones existentes (CIE-10, DSM-V)

Tratamiento.
De acuerdo con Schnitter (s.f., p. 10-11) la finalidad de la psicoterapia es promover movimiento a través del encuentro terapéutico, donde el sujeto construye la historia de sus relaciones objetales, desde sus vivencias, las representaciones de éstas, el recuento de su historia y el mismo encuentro terapéutico.

El terapeuta tiene una función fundamental en el cambio, en la medida en que el vínculo con él promoverá la individuación del sujeto, lo cual implica que éste se mueva de la repetición e inamovilidad del conflicto (2000, p. 2).

La intervención del terapeuta se puede analizar desde una dimensión ética, y otra técnica. En lo ético, se destaca por ejemplo, la importancia de su propio proceso psicoterapéutico, que le permite acompañar el proceso de los otros sujetos; y en lo técnico, se pueden resaltar, entre otros aspectos, el rol catalizador que propicia el cambio, sin ser intrusivo con el sujeto y la alianza terapéutica para sostener el trabajo clínico (2000, p. 3-4).

Igualmente, se trabaja con el discurso del sujeto, y las intervenciones verbales del terapeuta (clarificación, interpretación, interrogación, etc.), se dirigen hacia la identificación, comprensión y modificación de los patrones relacionales disfuncionales.


Fuente: Alzate Marín, Yoly Eucladis, 2016


Cada escuela de la psicología se aproxima a la realidad psíquica desde sus investigaciones y presupuestos teóricos. La utilización de un modelo u otro dependerá de la formación, y también, de la mirada personal que tenga el psicólogo de lo humano. Sin embargo, la clínica siempre será un espacio abierto, no sólo por las posibilidades que ofrecen las diferentes teorías, sino fundamentalmente, porque se reinventa con cada sujeto. En el próximo tema se abordarán los conceptos de normalidad y patología en psicología, con el fin de identificar y comprender críticamente las características de lo anormal en el campo de la salud mental.

Las siguientes son las fuentes de estudio para complementar este tema:
González Bravo. L. A. (2009). Formulaciones clínicas en psicoterapia. Terapia psicológica., 27, 1, 93-102. Recuperado de
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=78511885009

En este artículo se puede encontrar un análisis comparativo entre los tres modelos de la psicología en la intervención de un caso clínico.