Tema 2: historia clínica:

En la historia clínica procedemos a recolectar los datos relevantes del paciente paraposterior registro; se destacan secciones tales como la identificación del paciente, elproblema o motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes (sociales, personales,mórbidos, familiares, educativos); así mismo se indaga por los hábitos, costumbres, padecimientos generales y localizados.

En vista de que los trastornos psicológicos son de difícil detección, se hace necesaria la realización de un protocolo llamado historia clínica o recolección de datos para determinar posteriormente cuál es el problema o motivo de consulta del paciente.

Una vez leído y analizado el documento Historia clínica, estarás en capacidad de :

-Definir o diseñar el cuestionario previo a la exploración del problema del paciente
-¿Qué elementos se deben observar y valorar durante la recolección de datos?
-¿Qué tipo de valoración se realiza con la exploración psicométrica, explique cadauna?Igualmente complementar con el siguiente link lo correspondiente a la entrevista clínicapsicológica:

En el capítulo de Othmer, E. y Othemer S. (1996) titulado “Prólogo y Estructura”, publicadoen el libro La Entrevista Clínica DSM IV, es posible profundizar en el concepto de entrevistapsicológica, el cual es necesario para comprender por qué la manera de realizar laspreguntas y el acercamiento son básicos para determinar el problema o situación delpaciente.

Dimensiones de la entrevista:
Relación
Interacción entre el psicólogo y si paciente. Debe contener: ¿Qué?,¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Por qué? Se debeestablecer rapport o en términospsicodinámicos, la transferencia,Capacidad de escucha y Empatía.

Técnica
Método para establecer adecuadarelación y obtener información. Varíandesde preguntas abiertas hasta laconfrontación y desde la interpretaciónhasta la interrogación.Se utilizan técnicas dirigidas para lavaloración de síntomas, signos, conductas y disfunciones psicológicas.

Estado Mental
Qué comprende el paciente mientras se le habla. Detectar si es claro o confusoen sus respuestas, rápido o lentorecordando, agradable o colérico,abierto o suspicaz y encubridor,orientado a la realidad con ideasirracionales. Se centra el psicólogo en laconducta psicomotora, lenguaje,pensamiento, afecto, estado de ánimo,contenido del pensamiento, memoria, orientación, juicio.

Diagnóstico
Mientras más se aprenda sobre el paciente y el mundo qué lo rodea, máscapaz se es de establecer un diagnósticopreciso.Recoge un grupo de signos y síntomasque cuadren con criterios, diagnósticos o trastornos categoriales.

Es así como entrevistar a un paciente se convierte metafóricamente hablando al momento cuando dos personas arman un rompecabezas, siendo el paciente quien las tiene y el entrevistados la imagen del dibujo completo.

De esta manera quedan las dimensiones que proponen los autores del libro DSM IV La Entrevista Clínica así: Ambos deben querer armar los rompecabezas juntos.
1.El entrevistador debe conocer cómo obtener del paciente las piezas correctas; las pide y ensambla pequeñas secciones: técnicas de valoración.
2.El entrevistador debe inspeccionar y mover todas las piezas continuamente delante de él: Estado mental.
3.El entrevistador compara constantemente la parte que ha juntado con el dibujo, para ver qué piezas faltan todavía: diagnóstico.Aparte tomado de: Othmer, E. y Othemer S. (1996).

La Entrevista Clínica, p. 10Para resumir los temas de la historia clínica y la entrevista, los invito a analizar el documento,Historia clínica Adultos y tomar su estructura como un ejemplo para la consignación de estos procesos.

Recurso 1. Historia Clínica adultos

Una vez leído y analizado el documento Historia Clínica Adultos – Psicología On-Line, estarás en capacidad de :
-Establecer un derrotero de diseño de entrevista y recolección de datos.
-¿Cuáles son los componentes de una historia clínica?
-¿Qué técnicas pueden utilizarse para realizar la entrevista clínica?

Para pasar a los próximos temas sobre  ENTREVISTA CLÍNCA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, les invito a ver el video resumen que he preparado para que puedan contextualizarse y ubicarse en el tema:

Gómez Suárez, O. (2012). Técnicas e instrumentos de evaluación: tomado de: Sánchez Escobedo, P. (video). Medellín. Recuperado de http://www.youtube.com/watch?v=cPt43SZIM6k
Video recurso 2
Una vez visto y analizado el video sobre Técnicas e instrumentos de evaluación, estarás en capacidad de:
1. Definir el concepto de entrevista clínica..
2. ¿Cuáles son las técnicas de entrevista más utilizadas? Explíquelas.
3. ¿Cuáles son las habilidades del psicólogo para tener una entrevista productiva a nivel de la clínica?

Así mismo cuando se atienden adolescentes es preciso hacer acopio de técnicas de intervención y comunicación que permitan un acercamiento empático y la construcción de un vínculo terapéutico consistente.