HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS
Nombre: Edad: Fecha:
Profesión: Estado civil: Domicilio:
Telefono: NºHªClinica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta
3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente

7.1. Area cognitiva:
o Preocupaciones más frecuentes y molestas
o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
o Ideación suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello
o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

o Autovaloración personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
o Sueños y fantasias más frecuentes (agradables y desagradables)
o Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la
o intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. Area afectiva:
o Estado de ánimo actual más frecuente
o Principales temores actuales
o Principales desencadeantes de ira actuales
o Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado
o Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién

7.3. Area somática
o Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico
o Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses
o Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas
o Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso
o Sensaciones y molestias corporales
o Satisfacción y problemas sexuales

7.4. Area interpersonal:
o Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios
o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como
o Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción
o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)

7.5. Area conductual:
o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
o Habitos que desearia aumentar o disminuir
o Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)
Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)
Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estres situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relaciónconyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)