Modalidades de intervención de los psicólogos clínicos en medellín, colombia*

Resumen
El presente Estado del Arte tuvo como objetivo delimitar las especificidades de las modalidades de intervención de los psicólogos clínicosusando dos técnicas: la matriz analítica de contenido y una encuesta previamente diseñada según el sistema categorial definido para elproyecto. En total se revisaron 151 documentos bibliográficos de origen nacional e internacional y respondieron a la encuesta virtual 71psicólogos residentes en Medellín que inscriben su práctica en el campo clínico. Los resultados en ambas fuentes de datos indican unapredominancia de la psicoterapia como modalidad de intervención, aunque la asesoría, la consultoría y la intervención en crisis también sedestacan como otras opciones de los psicólogos clínicos para responder a las demandas de atención de las personas, diferenciándose cada unade acuerdo a sus objetivos y la correspondencia de estos con las técnicas y estrategias enunciadas por autores y encuestados. Finalmente sepropone una clasificación de las modalidades y su relación con los niveles de intervención conocidos como promoción de la salud, prevención de la enfermedad y tratamiento.


Palabras clave: psicología clínica, psicoterapia, asesoría, intervención en crisis, salud mental.


Introducción

Se abordan en este estudio las modalidades deintervención clínicas reseñadas en fuentes documentalesy enunciadas por los psicólogos clínicos en unasencuestas por ellos diligenciadas. Estas modalidadesse entienden como aquellas actividades ajustadas alobjeto de la psicología clínica: el sufrimiento psíquicoconceptualizado de manera diferente por las escuelasteóricas de la psicología (Ospina, 2006; González, 2008; Peláez, 2000).

Se concibe a la Psicología Clínica como uncampo de aplicación de la Psicología, fundado porLightner Witmer en 1896 cuando crea la primera clínicapsicológica en la Universidad de Pennsylvania. Witmercentró su atención en los niños con dificultades deaprendizaje, de adaptación, rendimiento y agresividad(Compas & Gotlib, 2003; Rodríguez, 1998). Luego de laPrimera Guerra Mundial y la posguerra, se incrementanlas afecciones psíquicas obligando a los psicólogosclínicos a participar en los procesos terapéuticosretomando las concepciones del modelo médico ypsicoanalítico sobre la psicopatología y las técnicas paraintervenirlas. La predilección por la psicoterapia derivóen una multiplicación de ofertas psicoterapéuticas,que reseñadas hasta la fecha pueden sumar entre 200y 400 tipos diferentes (Compas & Gotlib, 2003; Pérez& González, 2007; Phares & Trull, 2003). En los añossiguientes a la Segunda Guerra Mundial se desarrollaronnuevas propuestas de intervención preocupadas por lapromoción de la salud y la prevención de la enfermedadque ampliarán el campo de acción del psicólogo clínico para atender las necesidades de la población.

Método

Tipo de investigación

Esta investigación se inscribe en los parámetrosde la investigación cualitativa de tipo documentalconocida como Estado del arte, cuyo objetivo es aportara los marcos conceptuales mediante la identificacióndel objeto en las fuentes bibliográficas como tambiénempíricamente mediante la técnica de la encuesta pararecoger información directa del hacer y el saber sobre el objeto de la investigación (Vélez & Peláez, 2003).

Unidades de estudio

Se eligieron dos tipos de unidades de estudio.Los datos primarios se constituyeron en 71 encuestasdiligenciadas por psicólogos que inscriben su prácticaen el campo clínico. Y Los datos secundarios estuvieronconformados por una muestra bibliográfica de 151 documentos.

Instrumentos

Para la recolección de los datos primarios,representados por las encuestas, se usó la plataformade Google Docs, que permitía el diligenciamiento dela misma, vía online, respetando el anonimato de lospsicólogos que de manera voluntaria respondían a laspreguntas. Las respuestas de las encuestas se almacenaban en un archivo de Excel que Google Docs facilita.

En cuanto a la muestra documental, se diseñóuna matriz de Excel para sistematizar la informaciónbibliográfica de los textos y analizar la información segúnlas categorías analíticas o a priori y aquellas emergentes en el proceso.

Procedimiento

A ambos documentos de Excel se aplicaronlas categorías analíticas para así inteligir, interpretary conceptualizar el objeto. La estrategia y uso deherramientas complementarias en el Estado del arte comoson las entrevistas, cuestionarios, talleres o encuestas fueutilizada originalmente en la investigación Semilleros deInvestigación en la Universidad de Antioquia (Vélez & Peláez, 2003).

Los centros de documentación seleccionados paradelimitar la muestra fueron las bibliotecas universitariascon programas de psicología ubicadas en la ciudad de Medellín: Universidad de Antioquia (U de A), UniversidadPontificia Bolivariana (UPB), Universidad de SanBuenaventura (USB) y la Universidad CES. También serealizaron búsquedas de material documental en las bases de datos: EBSCO, Dialnet, Redalyc, Scielo y Psicodoc.

La selección de la muestra bibliográfica sedeterminó según la actualidad de los documentosentre los años 2002 y 2012; su pertinencia con el temade la investigación; y la accesibilidad de los textos enlos centros de documentación. Los materiales fueronartículos, libros e informes finales de maestría y tesis de doctorado.

A los textos seleccionados se les aplicaron lassiguientes categorías analíticas: modalidad, definición, referente teórico, objetivos, objeto, técnicas y estrategias.

Como categorías emergentes se destacaron: formacióndel psicólogo clínico, logros y límites y población y problemáticas.

Para la aplicación de las encuestas, fueroncontactadas las universidades del país con registrocalificado de Alta Calidad, pertenecientes a la AsociaciónColombiana de Facultades de Psicología, Ascofapsi y conprogramas de maestría y doctorado vigentes en psicologíaclínica o temáticas afines para solicitarles el envío de laencuesta virtual a sus egresados. La encuesta tambiéncontempló en su diseño las categorías de análisis, que secomplementaron con datos relativos a la edad, el nivelde formación y los lugares de práctica de los psicólogos participantes en el estudio.

La confrontación de estas dos fuentes de datosdemarca el objeto de la investigación, tal como lo revelan a continuación los resultados.

Resultados

Las modalidades y sus definiciones

Se subraya la predominancia de la psicoterapia enla bibliografía como en las respuestas de los encuestados,aunque es preciso señalar que también otras modalidadesse evidenciaron en ambas fuentes bajo diferentesdenominaciones, mostrando así las diversas ofertas delos psicólogos clínicos para la intervención. En la figura 1se aprecia la frecuencia de aparición de las modalidadesen la bibliografía y en la figura 2 la frecuencia de las modalidades en las encuestas.

Además de las anteriores, los encuestadostambién refieren la psicoorientación, la rehabilitaciónneuropsicológica, la capacitación y el trabajo grupal,como otras modalidades propias a sus lugares de práctica, incluyendo también el psicoanálisis.

Ahora bien, el énfasis en la psicoterapia estambién visible cuando en autores y encuestados es clarala definición que la delimita respecto a otras prácticas,caracterizándola como una actividad que se da en un lugarapropiado, existe una relación terapéutica que diferenciapaciente y terapeuta y se soporta en una teoría explicativadel sufrimiento, de la que se derivan los procedimientosy técnicas. (Waizmann, Jurkowski, & Roussos, 2006;Pelechano, 2007). Otras definiciones la refieren comouna actitud y no como método prefigurado (Villalobos,2009), o es considerada como un proceso interaccionaly conversacional que privilegia más el conocimiento de larelación con el otro que el autoconocimiento (Arístegi et al., 2009; Estupiñán, 2005).

Muy cercana a estas definiciones de la psicoterapia,se destacan las planteadas por los psicólogos encuestados.De ella sostienen que es una intervención clínica dirigidaal sujeto en su particularidad, cuya relación con los otrosorigina la aparición del síntoma (N 2, N 10, N 12, N 23, N 35, N 37, N 38 y N 501). Al igual que en la bibliografía,algunos encuestados tienen en cuenta la importancia dela relación terapéutica y la cualidad de proceso propio dela psicoterapia, durante el cual se usan técnicas y métodosluego de un diagnóstico y hasta el momento del cierre (N3, N 6, N 13, N 22, N 24, N 30, N 33, N 35, N 36, N 40, N 42, N 47, N 48, N 58, N 67, N 69 y N 70).

Otro énfasis importante otorgado por losencuestados a la definición de la psicoterapia se da sobreel tipo de malestar del paciente, que en este caso, esde origen psíquico o anímico, y cuyas especificidadesserán acordes a los referentes teóricos de la psicología dinámica, cognitiva y humanista principalmente.

Sobre la asesoría ambas fuentes sostienen quese trata de una intervención de corta duración menosprofunda que la psicoterapia para ayudar a una personau organización a elegir una solución a determinadoproblema, ya sean personales o con su entorno en general (García, Piqueras, Rivero, Ramos, & Oblitas, 2008).

También se caracteriza porque no aborda trastornospsicológicos o patologías específicas. Y llama la atenciónque algunos la ubiquen como una actividad clínica enotros campos, tales como la psicología educativa o lapsicología organizacional. Se plantea que la asesoríaaborda asuntos puntuales, lo mismo que se hace enuna psicoterapia focalizada, o situaciones críticas comoen la intervención en crisis. Según esto, es enfáticoen las definiciones caracterizar a la asesoría como unaintervención que orienta en temas diversos y en la tomade decisiones, aunque se advierte una confusión con la consultoría usándolas en ocasiones como sinónimos.

De la consultoría por su parte, los autores ladescriben como una modalidad fundada por la Psicologíahumanista de Carl Rogers, también conocida comocounseling que promueve la comprensión de sí mismoy requiere del consultante una actitud de cambio queintegre lo emocional y vivencial, oponiéndose al modelopsicopatológico de la psicoterapia que ve en el pacienteun individuo pasivo. Sánchez (1993) prefiere el términocounseling para diferenciarlo del counselling, tambiénconsultoría pero concebido como el servicio que prestaun profesional e las ciencias económicas a entidades financieras.

También la consultoría es nutrida por losfundamentos de la Psicología conductual que surgedurante los años ochenta (Froján, Orejudo, Carrasco,& Hernández, 1998) y que propende por optimizar losrecursos existentes en el repertorio conductual de lapersona. Cabe señalar que los encuestados no refierenuna definición sobre esta modalidad, asimilándola más a laasesoría como una atención breve para tomar decisiones y no preocupada por las patologías o trastornos psicológicos.

Finalmente, la intervención en crisis es descritapor algunos como una técnica psicoterapéutica (Declet,Álvarez & Sánchez, 1993; Martínez et al., 2004) y otros lasitúan como una actividad asociada a los primeros auxiliospsicológicos o la atención primaria en salud, cuyo objetivoes prevenir la aparición de trastornos psicológicos (Gantiva,2010). A esto se suma la necesidad de indicar el significadode crisis, del cual se aducen varias clasificaciones: laprimera, asociada a los ciclos vitales; otra, relativa a lasconsecuencias psicológicas luego de hechos externos quepueden ser situaciones catastróficas naturales o socialescomo la guerra, el secuestro, etc. (Bleichmar, Musicante,Schenquerman, & Tradatti, 2005). Y una última derivadade las consecuencias de una enfermedad de alto impacto como el cáncer, el sida, entre otros (Gantiva, 2010).

Referente teórico, objeto y problemáticas de la intervención

Los resultados enmarcados en la categoría

Referente teórico, revelan que el 70% de los encuestadoselige una escuela específica independiente de la modalidadde intervención. Estas preferencias se distribuyen según se observa en la figura 3.

En la bibliografía por su parte, los autores seadscriben a las escuelas tradicionales pero algunosrefieren para la psicología clínica los modelos ecléctico(Gil, 2007), integrativo (Labrador, 2011), constructivista (Fernández, 2008; Navia & Chaparro 2012;), el médico(Butcher, Mineka & Hooley, 2007), la psicologíapositiva (Ballesteros, Medina & Caycedo, 2006; Rivera& Montero, 2007; Salazar, 2011; Wedding, 2005), y losmodelos basados en la evidencia (Gil, 2007; Valiente,2006), o en la ciencia (Valiente, 2006). Otros en cambio,consideran que no es necesario soportar la prácticaclínica en una teoría específica, pues se requiere más unacapacidad intuitiva (Rodríguez, Valderrama & Molina,2010) o tener en cuenta aspectos espirituales inherentes particularmente a la psicoterapia (Sanabria, 2006).

En cuanto al objeto general de la psicología clínica,Ospina (2006), González (2008) y Peláez (2000) sugierenque es el malestar psicológico, y, teniendo presentes lasparticularidades de las escuelas, se hallan más alusionesen la bibliografía del objeto de la psicología cognitiva,es decir, la cognición como mediador de la conducta (Benyakar & Lezica, 2005).

También se anuncia en la bibliografía un interéspor parte de los psicólogos clínicos para abandonar laperspectiva de los síntomas psicopatológicos descritospor la psiquiatría, para centrarse en las afecciones delsujeto mismo, a partir de lo cual se da lugar a la saludmental y al desarrollo psicológico como objetos de lapsicología clínica (González, 2008). Ambas perspectivasdel malestar psicológico y de la salud mental como objetosde la psicología clínica coincidirán para cada modalidadcon los objetos formalizados por las escuelas psicológicas,es decir, la comprensión que tengan los psicólogosdel malestar y de la salud dependerá de sus referentesteóricos sustentados en las escuelas tradicionales o enlos modelos ya mencionados y además deberán ajustarsea las características y objetivos de las modalidades aquí diferenciadas.

Ahora bien, el objeto de la psicología clínica seasociará a las problemáticas de las personas, asumidas poralgunos autores según la concepción psicopatológicaadherida a una de las escuelas psicológicas o derivadas delos manuales de diagnóstico, tales como:

• Niños con trastorno mental grave y niños psicóticos(Brignoni, 2011)
• Adolescentes con trastorno negativista desafiante ytrastorno disocial (Quiroga & Cryan, 2010)
• Depresión provocada por maltrato psicológicoinfantil.
• Enuresis.
• Trastornos externalizadores, internalizadores,relacionados con sustancias, de aprendizaje eincapacidad mental, psicopatología severa eincisiva.• Crisis de angustia, reacción de ansiedad o ataquede pánico.
• Trastorno de personalidad límite.
• Depresión, trastornos alimentarios, trastornoobsesivo compulsivo (Fernández, 2008).
• Trastorno de déficit de atención e hiperactividaden adultos (Ryle & Kerr, 2006) y en niños (Uribe,2011).
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos del estado de ánimo y trastornosadaptativos (Montoya, 2011)
• Trastorno obsesivo compulsivo (Ferrando, 2007) y adicción con trastornos duales (Romero, 2012).

Contrario a lo anterior, Gil (2007) considera que sonmás comunes en la práctica clínica problemas de identidad,duelos, dificultades laborales, en la relación de pareja y eventoscotidianos que pueden afectar a la persona, alejándose asíde una concepción y clasificación psicopatológica derivadadel modelo médico principalmente, pese a que dichosproblemas psicológicos podrían explicarse a partir de lasescuelas y sus comprensiones sobre el desarrollo evolutivo,las funciones superiores, entre otros aspectos psicológicos;direccionando para el abordaje de las problemáticas losobjetivos de acuerdo a la elección de una de las modalidades previo al proceso de evaluación.

Objetivos, técnicas y estrategias de las modalidades

En las encuestas, los objetivos de la psicoterapiadinámica son los siguientes: comprensión y modificacióndel síntoma a través del insight, hacer consciente loscontenidos inconscientes, la identificación de patronesrelacionales, el fortalecimiento de las funciones yoicas, laresignificación de vivencias displacenteras y la focalización del conflicto intrapsíquico que produce el malestar.

En la psicología cognitiva los objetivos puedenvariar de acuerdo a las problemáticas o a las terapiasderivadas de este referente, aunque en general coincidenautores y encuestados en la restructuración cognitiva y la modificación de creencias irracionales.

Mientras que los objetivos de la psicoterapiahumanista consisten en la toma de decisiones y laintegración de la personalidad ajustada a la experiencia.Y aquellos encuestados que aducen inscribirse a diversasescuelas psicológicas, enuncian objetivos tan generalescomo específicos de la psicoterapia que implicarían unadificultad en la delimitación de los alcances o límites de esta intervención.

A diferencia de lo anterior, los objetivos de laasesoría se caracterizan por el lugar directivo del psicólogoquien da las herramientas, la información o genera losespacios que les permite a las personas resolver sus problemas en contextos familiares, personales o educativos.

Los objetivos de la intervención en crisisenunciados por los encuestados buscan el equilibrioemocional y psicológico luego de un momento traumáticoderivado de una situación crítica que produce altosniveles de angustia, tal como así lo señalan Bleichmar et al. (2005) y Gantiva (2010).

Finalmente, los objetivos de la consultoríapretenden facilitar el cambio por medio de la optimizaciónde los recursos personales del consultante desde unaperspectiva conductual (Froján et al., 1998); o generarcambios a nivel experiencial y el desarrollo personal según los planteamientos de Carl Rogers (Sánchez, 1993).

Para el logro de estos objetivos se reseñan enla bibliografía y en las encuestas las técnicas vinculadasmás a procesos psicoterapéuticos, y en particular lasencuestas revelan un uso indistinto de las técnicasen cada una de las modalidades. Su diferenciación sesoportará principalmente en la escuela psicológica, comose muestra en la tabla 1:

Tabla 1. Técnicas según escuelas y modalidades.

Por su parte, entre los autores se subraya unaclasificación de las técnicas fundamentadas en la escuelacognitiva, por ser ésta la de mayor aparición en los datosbibliográficos, y también adscritas a la psicoterapia, de locual se podría aducir que son las mismas técnicas paracada modalidad pero usadas según los objetivos de laintervención. Es probable además que muchas de ellasse ajusten a una modalidad más que a otra dependiendode sus alcances y límites. Por ejemplo, en la psicoterapiadinámica se privilegia el uso de la confrontación y el efectohermenéutico de la palabra; mientras que para la asesoríadesde este mismo enfoque se usaría más el señalamientoy para la consultoría la focalización y el esclarecimiento.

Por otro lado, se advierte una dificultadpara diferenciar las estrategias según la modalidad deintervención, pues muchas de ellas son afines a lapsicoterapia, tal como se esbozó con las técnicas, entreellas se destaca: la intuición del profesional que direccionael trabajo terapéutico (Lopera, 2009), la calidad de larelación paciente-terapeuta (Uribe, 2008); y para laterminación de la terapia, construir conjuntamente conel paciente una historia, un dibujo, un diario (Vélez &Restrepo, 2008). Se destaca aquí un uso generalizadode lo psicoterapéutico como extensivo a la intervenciónclínica, ubicando el trabajo de los psicólogos clínicos enun nivel terciario (tratamiento) que excluiría las otrasposibilidades de estos profesionales encaminadas a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.

Discusión

Considerando los resultados ya expuestos seenfatiza la multiplicidad de ofertas existentes al interiorde la Psicología clínica para atender a la población anivel individual y grupal y ajustado a los objetivos de lapromoción de la salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad.

Respecto a estas ofertas denominadas modalidadesde intervención, son llamativos los contrastes entre losautores y los encuestados para definirlas. Para el caso dela psicoterapia, la característica que la diferencia de lasdemás se apuntala en las concepciones psicopatológicasque cada corriente psicológica formaliza y en la duración del tratamiento.

Por su parte, la asesoría es definida por los encuestadosde modo similar a lo expresado sobre la consultoría por los autores. De acuerdo con esto, ambas apuntarían alo mismo. Sin embargo, en su fundamentación teórica,la consultoría, soportada en presupuestos humanistasy conductuales, además de ser breves, focalizadas y decarácter preventivo, pretenden potencializar los recursospersonales o repertorio de conductas de los consultantespara afrontar sus dificultades, asemejándose a los objetivosde la promoción. Al mismo nivel de la consultoría, podríantambién sumarse las psicoterapias dinámicas orientadas alconflicto que buscan reforzar y actualizar las capacidadeslatentes del consultante (Alvarado, Biedermann & dela Parra, 2008), para diferenciarla de la psicoterapiapropiamente dicha, que en el OPD-2 se conoce como psicoterapia orientada a la estructura.

Mientras que la asesoría es de carácter informativo,donde el profesional basado en su experticia y conocimientoorienta a un individuo o institución en problemasprofesionales y personales que afectan la toma de decisiones y obstaculizan procesos.

Por su parte, la intervención en crisis requirió deuna concepción de crisis clasificada en aquellas propias aldesarrollo del ciclo vital, también abordadas por las otrasmodalidades, y en las derivadas de situaciones externastales como los desastres naturales, y situaciones socialesque alteran psicológicamente a las personas (secuestros,violaciones, desplazamiento). Se añade como crisis lasque devienen de enfermedades crónicas, entre ellas, elsida y el cáncer. Se diferenciará de la consultoría, porqueella es más inmediata en la atención prestada y por tantocentrada en la prevención de trastornos concomitantesa la situación de la que se derivó la crisis. También laintervención en crisis tiene un sustento teórico, especialmenteen la psicología dinámica, gracias a los aportes deBellak (1965, citado en Bleichmar et al., 2005) y en la psicología cognitiva según Gantiva (2010).

En cuanto a las referencias teóricas se evidenciauna divergencia ya que en la bibliografía se privilegiala corriente cognitiva, mientras que en las encuestasel enfoque dinámico obtuvo una mayor frecuencia. Enconjunto estos datos indican unas preferencias en mayoro menor medida por una escuela en particular que lespermitirá identificar el objeto y sobre él delinear losobjetivos para luego alcanzarlos por medio de las técnicas y estrategias ajustadas a sus conceptualizaciones teóricas.

A esto se suma un interés por extender laperspectiva de comprensión de los problemas psicológicosen la psicología clínica alejándose del modelo médico,reconociendo en los problemas de la vida cotidiana otrasdificultades de las personas asociadas a duelos, rupturasamorosas, dificultades laborales, fenómenos socialescomo la violencia, el desplazamiento, entre otros, quecaracterizan el contexto colombiano y que no sonpropiamente patológicas, las cuales también cada escuelapodrá explicar, si así lo permiten los alcances de sus teorías.

Finalmente, esta multiplicidad de demandas de lapoblación exigirá de los psicólogos clínicos unas ofertasde atención delimitadas y orientadas en la promoción dela salud, la prevención de trastornos o el tratamiento de problemáticas patológicas o comunes a la vida cotidiana.

Se propone con el siguiente esquema una inclusión deestas modalidades en las actividades de intervenciónclínica, algunas de ellas sucintamente descritas en laLey 1090 en su título III, artículo 3. º sancionada porel Congreso de la República de Colombia (2006), y quepermitirían también a los psicólogos de otros camposde aplicación considerarlas como una de sus opcionesdependiendo de su objeto de intervención y de losresultados del proceso de evaluación y diagnóstico (ver tabla 2).

Tabla 2. Esquema modalidades de intervención del psicólogo clínico

Recomendaciones

Con base en los resultados y discusionesdel estudio en mención, quedan abiertas líneas deinvestigación que pueden complementarse desde otrosreferentes investigativos y teóricos. La diferenciaciónque se estableció para las modalidades de la psicologíaclínica requieren de todas formas un abordaje demayor envergadura que pueda incluso contrastarsecon las experiencias de países extranjeros y a partir deesto poder retornar a la pregunta, siempre necesaria,por los fundamentos y especificidades del quehacerdel psicólogo clínico. Igualmente se sugiere tener encuenta la discusión también abierta, respecto a lasconcepciones psicopatológicas de la psicología quele permitan orientar la evaluación, el diagnóstico yla intervención y adaptados a las necesidades de la población que demanda la atención.