Utilización del manual

La introducción contiene bastante información sobre la historia y el proceso de desarrollo de la revisión del DSM-5. Esta sección se ha diseñado como guía práctica para la utilización del DSM-5, en particular, en la práctica clínica. El objetivo principal del DSM-5 consiste en ayudar a los profesionales de la salud en el diagnóstico de los trastornos mentales de los pacientes, como parte de la valoración de un caso que permita elaborar un plan de tratamiento perfectamente documentado para cada individuo. Los síntomas que se incluyen en cada uno de los conjuntos de criterios diagnósticos no constituyen una definición integral de los trastornos subyacentes, que abarcan todos los procesos cognitivos, emocionales, de comportamiento y fisiológicos y son bastante más complejos de lo que se puede explicar en estos breves resúmenes. Lo que se pretende es más bien que sea un resumen de los síndromes característicos, con los signos y síntomas que apuntan hacia el trastorno de base, con la historia evolutiva característica, sus factores de riesgo biológico y ambientales, sus correlaciones neuropsicológicas y fisiológicas, y su curso clínico típico.

Abordaje para la formulación del caso clínico

La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de los factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de determinado trastorno mental. Es decir, para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico. Aunque la comprobación sistemática de la presencia de estos criterios y de la forma en que los presenta cada paciente garantiza una evaluación más fiable, la gravedad relativa y la validez de cada criterio individual, así como su contribución al diagnóstico, requieren un juicio clínico. Los síntomas de nuestros criterios diagnósticos forman parte de un repertorio relativamente limitado de respuestas emocionales humanas a tensiones internas y externas, que generalmente se mantienen en un equilibrio homeostático, sin interrupción, en condiciones normales. Se necesita formación clínica para decidir cuándo la combinación de factores predisponentes, desencadenantes, perpetuadores y protectores ha dado lugar a una afección psicopatológica cuyos signos y síntomas rebasan los límites de la normalidad. El objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el contexto y el diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el contexto cultural y social del individuo. Sin embargo, las recomendaciones para la selección y la utilización de las opciones de tratamiento más adecuadas para cada trastorno sobre la base de la evidencia científica superan los límites de este manual.

Aunque los criterios de diagnóstico de los distintos trastornos, que se incluyen en la Sección II, son fruto de décadas de esfuerzo científico, es bien sabido que este conjunto de categorías diagnósticas no puede describir con absoluto detalle toda la gama de trastornos mentales que pueden experimentar los individuos y presentarse a diario ante cualquier médico en cualquier parte del mundo. El abanico de interacciones genéticas y ambientales, que a lo largo del desarrollo humano han afectado a su función cognitiva, emocional y comportamental, es prácticamente ilimitado. En consecuencia, es imposible abarcar absolutamente toda la psicopatología en las categorías de diagnóstico que se están utilizando ahora. Por eso es necesario incluir las opciones de "otros especificados/no especificados" para aquellos cuadros que no se ajustan exactamente a los límites diagnósticos de los trastornos de cada capítulo. A veces, en la sala de urgencias sólo será posible identificar los síntomas más destacados asociados a un capítulo concreto (por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, manías, depresión, ansiedad, intoxicación por sustancias o síntomas neurocognitivos) y que provisionalmente se definirán como un trastorno "no especificado" de esa categoría, a la espera de poder hacer un diagnóstico diferencial completo.

Definición de trastorno mental

Cada uno de los trastornos identificados en la Sección II del manual (excepto los de los capítulos titulados "Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos" y "Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica") debe cumplir la definición de trastorno mental. Aunque ninguna definición puede abarcar todos los aspectos de todos los trastornos que contiene el DSM-5, se deben cumplir los siguientes elementos:

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental. Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descritas anteriormente.

El diagnóstico del trastorno mental debe tener una utilidad clínica: debe ser útil para que el médico determine el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados terapéuticos en sus pacientes. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno mental no equivale a una necesidad de tratamiento. La necesidad de tratamiento es una decisión clínica compleja que debe tomar en consideración la gravedad del síntoma, su significado (p. ej., la presencia de ideas de suicidio), el sufrimiento del paciente (dolor mental) asociado al síntoma, la discapacidad que implican dichos síntomas, los riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles, y otros factores (p. ej., los síntomas psiquiátricos que complican otras enfermedades). Por eso, a veces, el médico se encuentra con pacientes cuyos síntomas no cumplen todos los criterios de determinado trastorno mental, pero que claramente necesitan tratamiento o asistencia. El hecho de que algunos individuos no presenten todos los síntomas característicos de un diagnóstico no se debe utilizar para justificar la limitación de su acceso a una asisténcia adecuada.

El abordaje para validar los criterios diagnósticos de las distintas Categorías de trastornos mentales se ha basado en los siguientes tipos de evidencia: factores valida4tes de los antecedentes (marcadores genéticos similares, rasgos familiares, temperamento y exposición al entorno), factores validantes simultáneos (sustratos neurales similares, biomarcadores, procesamiento emocional y cognitivo, y similitud de síntomas) y factores validantes predictivos (curso clínico y respuesta al tratamiento similares). En el DSM-5 se reconoce que los criterios diagnósticos actuales para cada trastorno no identifican necesariamente un grupo homogéneo de pacientes que pueda ser caracterizado con fiabilidad con todos estos factores validantes. Los datos existentes demuestran que, si bien estos factores validantes sobrepasan los límites actuales del diagnóstico, tienden a congregarse con mayor frecuencia dentro de los capítulos adyacentes del DSM-5 y entre ellos. Hasta que se identifiquen de forma incontestable los mecanismos etiológicos o fisiopatológicos que permitan validar por completo un trastorno o un espectro de trastornos específico, la regla más importante para establecer los criterios del trastorno del DSM-5 será su utilidad clínica para valorar su curso y la respuesta de los individuos agrupados en función de un conjunto dado de criterios diagnósticos.

Esta definición de trastorno mental se redactó con fines clínicos, de salud pública y de investigación. Habitualmente se necesita más información que la que contienen los criterios diagnósticos del DSM-5 para hacer juicios legales sobre temas tales como la responsabilidad criminal, la elegibilidad para recibir una compensación por discapacidad y la competencia (véase "Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5" más adelante en esta misma sección).

Criterios de significación clínica

El comité elaborador del DSM-5 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han hecho importantes esfuerzos para separar los conceptos de trastorno mental y de discapacidad (desequilibrios en áreas sociales, laborales u otras áreas importantes). En el sistema de la OMS, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) abarca todas las enfermedades y trastornos, mientras que la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) constituye una clasificación independiente para la discapacidad global. A su vez se ha demostrado que el cuestionario para evaluar la discapacidad de la OMS (WHODAS), que se basa en la CIF, es una medida estandarizada útil de la discapacidad causada por los trastornos mentales. Sin embargo, en ausencia de marcadores biológicos claros o de medidas clínicas útiles de la gravedad de muchos trastornos mentales, no ha sido posible separar por completo las expresiones de los síntomas normales y patológicos que se incluyen en los criterios diagnósticos. Esta carencia de información es especialmente problemática en las situaciones clínicas en que el síntoma que presenta el paciente no es, en sí mismo (especialmente en grados leves), inherentemente patológico y puede encontrarse en individuos para los que un diagnóstico de "trastorno mental" sería inadecuado. Por eso se ha utilizado el criterio general de exigir que haya malestar significativo o discapacidad al determinar los umbrales del trastorno; habitualmente se dice que "el trastorno provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo". El texto obtenido tras la definición revisada de trastorno mental destaca que este criterio puede ser especialmente útil para determinar la necesidad de tratamiento del paciente. Siempre que sea necesario se recomienda aprovechar la información de otros miembros de la familia y de terceros (además de la del propio afectado) sobre las actitudes del paciente.

Elementos de un diagnóstico

Criterios diagnósticos y elementos descriptivos

Los criterios diagnósticos se plantean como directrices para establecer un diagnóstico y su utilización debe estar presidida por el juicio clínico. Las descripciones en forma de texto del DSM-5, incluidas las secciones introductorias de cada capítulo, pueden ayudar a cimentar el diagnóstico (p. ej., aportando diagnósticos diferenciales o detallando mejor los criterios en el apartado "Características diagnósticas").

Una vez hecha la evaluación de los criterios diagnósticos, será el médico quien decida la aplicación de los subtipos y/o especificadores del trastorno que considere más adecuados. Hay que citar los especificadores de la gravedad y del curso para definir el estado actual del individuo, pero sólo cuando se cumplan todos los criterios. Si no se cumplen todos los criterios, el clínico deberá considerar si la presentación de los síntomas cumple los criterios para poder ser denominada "otra especificada" o "no especificada". Siempre que sea posible se indicarán los criterios específicos para definir la gravedad del trastorno (es decir, leve, moderado, grave, extremo), sus características descriptivas (p. ej., con introspección buena o aceptable, en un entorno controlado) y su curso (p. ej., en remisión parcial, en remisión total, recidiva). En función de la entrevista clínica, las descripciones del texto, los criterios y el juicio clínico se hace el diagnóstico final.

El acuerdo general del DSM-5 es permitir que se asignen múltiples diagnósticos a los cuadros que reúnan los criterios de más de un trastorno del DSM-5.

Subtipos y especificadores

Se indican subtipos y especificadores (algunos codificados en el cuarto, quinto o sexto dígito) para incrementar la especificidad. Los subtipos se definen como subgrupos fenomenológicos del diagnóstico, mutuamente exclusivos y en conjunto exhaustivos, y se indican con la instrucción "especificar si" dentro del conjunto de criterios. Por el contrario, los especificadores no pretenden ser mutuamente exclusivos o en conjunto exhaustivos y, en consecuencia, se puede citar más de un especificador. Los especificadores se indican con la instrucción "especificar" o "especificar si" dentro del conjunto de criterios. Los especificadores ofrecen la oportunidad de definir un subgrupo más homogéneo de individuos que sufren el trastorno y comparten determinadas características (p. ej., trastorno mayor de depresión con características mixtas), y aportan información relevante para el tratamiento del trastorno del individuo, como la especificación "con otra comorbilidad médica" en los trastornos del sueño y la vigilia. Aunque a veces se asigna un quinto dígito para codificar un subtipo o un especificador (p. ej., 294.11 [F02.81] trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer, con alteración del comportamiento), o la gravedad (296.21 [F32.0] trastorno depresivo mayor, episodio único, leve), la mayoría de los subtipos y especificadores que se incluyen en el DSM-5 no se pueden codificar con los sistemas CIE-9-MC ni CIE-10-MC; por eso se indican solamente incluyendo el subtipo o el especificador tras el nombre del trastorno (p. ej., trastorno de ansiedad social [fobia social], tipo de actuación).

Obsérvese que, en algunos casos, el especificador o el subtipo se puede codificar en la CIE-10-MC pero no en la CIE-9-MC. En consecuencia, en algunos casos se cita la cuarta o quinta cifra del código del subtipo o del especificador, que solamente hace referencia a los códigos de la CIE-10-MC.

Habitualmente, el diagnóstico del DSM-5 se aplica al estado actual que presenta el individuo en ese momento; los diagnósticos anteriores de los que el individuo ya se ha recuperado se deben identificar claramente como tales. Los especificadores que se refieren al curso (es decir, en remisión parcial, en remisión total) deben enumerarse al final del diagnóstico y se indican en algunos conjuntos de criterios. Cuando existen, se indican especificadores de gravedad para ayudar al médico a clasificar la intensidad, la frecuencia, la duración, el número de síntomas y otros indicadores de la gravedad. Las especificaciones de la gravedad están indicadas con la instrucción "especificar la gravedad actual" en el conjunto de criterios e incluyen definiciones específicas de los trastornos. También se han incluido especificadores descriptivos en el conjunto de criterios, que aportan información adicional capaz de fundamentar la planificación del tratamiento (p. ej., trastorno obsesivo-compulsivo con escasa introspección). No todos los trastornos contienen especificadores del curso, la gravedad y sus características descriptivas.

Trastornos del movimiento inducidos por medicamentos y otras afecciones que pueden ser el foco de atención clínica

Además de importantes factores psicosociales y del entorno, se incluyen afecciones que no son trastornos mentales pero con las que se puede encontrar el clínico que se ocupa de la salud mental. Estas afecciones aparecen en forma de lista de razones para la visita médica, además de —o en lugar de— los trastornos mentales enumerados en la Sección II. Se dedica otro capítulo aparte a los trastornos inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de éstos que pueden ser evaluados y tratados por los clínicos que se ocupan de la salud mental, como la acatisia, la discinesia tardía o la distonía. La descripción del síndrome neuroléptico maligno se amplía en relación con la que se dio en el DSM-IV-TR para destacar la naturaleza urgente y potencialmente mortal de esta afección; se añade una entrada nueva sobre el síndrome de interrupción de los antidepresivos. Otro capítulo revisa otras afecciones merecedoras de atención clínica. En él se incluyen los problemas de relación, los problemas relacionados con el abuso y la negligencia, los problemas de cumplimiento de las pautas terapéuticas, la obesidad, el comportamiento antisocial y las simulaciones.

Diagnóstico principal

Cuando un paciente hospitalizado recibe más de un diagnóstico, el diagnóstico principal es la afección que se establece como causa fundamental del ingreso del paciente. Cuando un paciente ambulatorio recibe más de un diagnóstico, el motivo de la visita es la afección fundamental responsable de la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita. En la mayoría de los casos, el diagnóstico principal o el motivo de la visita también es el principal foco de atención o de tratamiento. Con frecuencia es difícil (y a veces arbitrario) determinar cuál es el diagnóstico principal o el motivo de la visita, especialmente cuando un diagnóstico relacionado con una sustancia, como por ejemplo el trastorno por consumo de alcohol, viene acompañado de otro diagnóstico que no tiene relación con ninguna sustancia, como la esquizofrenia. En este ejemplo se pueden tener dudas a la hora de decidir qué diagnóstico debe ser considerado "principal" en un individuo hospitalizado con esquizofrenia y trastorno por consumo de alcohol, pues ambas afecciones pueden haber contribuido por igual a la necesidad de ingreso y de tratamiento. El diagnóstico principal debe citarse en primer lugar y el resto de los trastornos se citan por orden de necesidad de atención y tratamiento. Cuando el diagnóstico principal o el motivo de la visita es un trastorno mental debido a una afección médica (p. ej., un trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer, un trastorno psicótico debido a un cáncer de pulmón), las reglas de codificación de la CIE indican que la etiología de la afección médica se debería citar en primer lugar. En ese caso, el diagnóstico citado en segundo lugar sería el trastorno mental debido a la afección médica, que correspondería al diagnóstico principal o al motivo de la visita. En la mayoría de los casos, el trastorno citado como diagnóstico principal o motivo de la visita va seguido de una frase calificativa "(diagnóstico principal)" o "(motivo de la visita)".

Diagnóstico provisional

El especificador "provisional" se puede utilizar cuando existe una fundada suposición de que al final se cumplirán todos los criterios de un trastorno, aunque en el momento de establecer el diagnóstico no exista información suficiente para considerarlo definitivo. El clínico puede indicar la incertidumbre anotando "(provisional)" después del diagnóstico. Por ejemplo, este diagnóstico se puede utilizar cuando un individuo que parece sufrir un trastorno depresivo mayor no es capaz de dar información adecuada para la anamnesis y, por lo tanto, no se puede confirmar si cumple todos los criterios. Otro uso del término provisional se aplica a las situaciones en las que el diagnóstico diferencial depende exclusivamente de la duración de la enfermedad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno esquizofreniforme requiere una duración superior a un mes e inferior a seis meses, y por eso sólo se puede aplicar provisionalmente mientras no se haya alcanzado la remisión.

Métodos de codificación y procedimientos de registro

Cada trastorno va acompañado de una identificación diagnóstica y de un código estadístico que es el que usan las instituciones y los departamentos de salud para la obtención de datos y con fines de facturación. Existen protocolos de registro específicos para estos códigos diagnósticos (identificados como notas de codificación en el texto) que fueron redactados por la OMS, y por los centros norteamericanos Medicare and Medicaid Services (CMS), Centros para el Control de Enfermedades y Centro Nacional de Prevención para Estadísticas de Salud, con el objetivo de garantizar una codificación internacional uniforme de las tasas de prevalencia y de mortalidad de las afecciones de salud identificadas. La mayoría de los clínicos usan los códigos para identificar el diagnóstico o el motivo de la visita a los CMS y en los casos de reclamación a los seguros privados. El sistema oficial de codificación que se usa en Estados Unidos en el momento de la publicación de esta guía es la CIE-9-MC. La adopción oficial de la CIE-10-MC está programada para el 10 de octubre de 2014, por lo que no se deben utilizar los códigos correspondientes, que en esta guía se indican entre paréntesis, hasta que se produzca su implantación oficial. Los códigos CIE-9-MC y CIE-10-MC se han listado, por un lado, precediendo al nombre del trastorno en la clasificación y, por el otro, acompañando al conjunto de criterios de cada trastorno. Para algunos diagnósticos (p. ej., trastornos neurocognitivos o trastornos inducidos por sustancias/medicamentos) el código correcto dependerá de su especificación posterior e irá incluido dentro de los criterios establecidos para definir el trastorno en forma de notas de codificación; en algunos casos, se explicarán con más detalle en una sección sobre procedimientos de registro. Los nombres de los trastornos van seguidos por una denominación alternativa, entre paréntesis, que en la mayoría de los casos es el nombre dado al trastorno en el DSM-IV.

Mirando al futuro: herramientas de evaluación y seguimiento

Los diversos componentes del DSM-5 pretenden facilitar la evaluación del paciente y ayudar en el proceso de formulación del caso de forma integral. Mientras que los criterios de diagnóstico de la Sección II son medidas bien definidas que han pasado por una amplia revisión, se considera que las herramientas de evaluación, la entrevista adaptada a los aspectos culturales y las afecciones que necesitan más estudio, que se incluyen en la Sección III, no disponen todavía de pruebas científicas suficientes para avalar su aplicación generalizada en la clínica. Estas ayudas y criterios de diagnóstico se incluyen para destacar la evolución y dirección de los avances científicos en estas áreas, y para estimular que se siga investigando.

Cada una de las medidas de la Sección III se ofrece como ayuda para hacer una evaluación integral de los individuos que contribuirá al diagnóstico y a diseñar un plan de tratamiento ajustado al cuadro clínico y a su contexto. Dado que la dinámica cultural es especialmente importante para la evaluación y el diagnóstico, la entrevista adaptada a los aspectos culturales se debería considerar un elemento de ayuda útil para comunicarse con el individuo. Los síntomas diagnósticos transversales y las escalas de gravedad específicas de los diagnósticos suponen una clasificación cuantitativa de importantes áreas clínicas y están diseñadas para utilizarse en la primera evaluación y poder establecer así una situación inicial que permita su comparación con las clasificaciones, para hacer un seguimiento en las visitas posteriores y fundamentar la planificación del tratamiento.

La aplicación de estas medidas sin duda será más fácil gracias a la tecnología digital; las escalas de medida se incluyen en la Sección III para que sean evaluadas y desarrolladas. Igual que en cada edición del DSM, los criterios diagnósticos y la clasificación de los trastornos mentales del DSM-5 reflejan el consenso actual sobre la evolución de los conocimientos en este campo.