Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta

Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta incluyen afecciones que se manifiestan con problemas en el autocontrol del comportamiento y las emociones. Mientras que otros trastornos del DSM-5 pueden tratar sobre problemas de la regulación del comportamiento y las emociones, los trastornos de este capítulo son singulares en el sentido de que se traducen en conductas que violan los derechos de los demás (p. ej., agresión, destrucción de la propiedad) o llevan al individuo a conflictos importantes frente a las normas de la sociedad o las figuras de autoridad. Las causas que subyacen en los problemas del autocontrol del comportamiento y las emociones pueden variar sustancialmente dentro de los trastornos de este capítulo y entre los individuos de una misma categoría diagnóstica.

Este capítulo incluye el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta, el trastorno de la personalidad antisocial (que se describe en el capítulo de Trastornos de la personalidad), la piromanía, la cleptomanía y otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado y no especificado. Aunque todos los trastornos de este capítulo se manifiestan con problemas de la regulación conductual y emocional, la fuente de variación entre los trastornos es el énfasis relativo en los problemas referentes a los dos tipos de autocontrol. Por ejemplo, los criterios del trastorno de conducta se centran principalmente en el control deficiente de las conductas que violan los derechos de los otros o que violan normas sociales fundamentales. Muchos de los síntomas conductuales (p. ej., agresión) pueden ser el resultado del control deficiente de emociones como la ira. En el otro extremo, los criterios del trastorno explosivo intermitente se centran en gran medida en el déficit del control de dichas emociones, en arrebatos de ira que son desproporcionados a una provocación interpersonal, a otra provocación o a otros factores estresantes psicosociales. En un nivel de gravedad entre esos dos trastornos se encuentra el trastorno negativista desafiante, en el cual los criterios están más uniformemente distribuidos entre las emociones (ira y enfado) y las conductas (discusión y desafio). La piromanía y la cleptomanía son diagnósticos menos frecuentemente utilizados y se caracterizan por el control deficiente de los impulsos relacionados con conductas específicas (provocar un incendio o robar) que alivian la tensión interna. Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado es una categoría para las afecciones en las que hay síntomas de trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante u otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, pero en las que el número de síntomas no cumple el umbral diagnóstico de ninguno de los trastornos de este capítulo, incluso cuando hay signos de deterioro clínicamente significativo asociado a los síntomas.

Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta se dan más en el sexo masculino que en el femenino, aunque el grado relativo de predominancia del sexo masculino puede diferir entre los trastornos y según la edad, dentro del mismo trastorno. Los trastornos de este capítulo tienden a iniciarse en la infancia o en la adolescencia. De hecho, es muy raro que el trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante se inicien en la edad adulta. Hay una relación evolutiva entre el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta según la cual, en la mayoría de los casos de trastorno de conducta, se habrían cumplido previamente los criterios del trastorno negativista desafiante, al menos en aquellos casos en los que el trastorno de conducta se inicia antes de la adolescencia. Sin embargo, la mayoría de los niños con trastorno negativista desafiante no acaba desarrollando un trastorno de conducta. Además, los niños con trastorno negativista desafiante tienen riesgo de presentar finalmente otro tipo de problemas, incluido un trastorno depresivo o de ansiedad.

Muchos de los síntomas que definen los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta son comportamientos que pueden suceder hasta cierto grado en personas con desarrollo normal. Así pues, es fundamental que se tengan en cuenta la frecuencia, la persistencia, el grado de generalización de las situaciones y el deterioro asociado a los comportamientos indicativos del diagnóstico, según lo que sea normativo para una persona según la edad, el género y la cultura, para determinar si son o no sintomáticos de un trastorno.

Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta se unen en un espectro de exteriorización común asociado a las dimensiones de personalidad etiquetadas como desinhibición y (inversamente) restricción y, en menor medida, emocionalidad negativa. Estas dimensiones de la personalidad compartidas podrían explicar el alto nivel de comorbilidad entre estos trastornos, así como su frecuente comorbilidad con el trastorno por consumo de sustancias y el trastorno de la personalidad antisocial. Sin embargo, sigue sin conocerse la naturaleza específica de la diátesis compartida que constituye el espectro de exteriorización.

Trastorno negativista desafiante
Criterios diagnósticos 313.81 (F91.3)

A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Especificar la gravedad actual:
Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos.

Especificadores
No es inusual que los individuos con trastorno negativista desafiante muestren síntomas únicamente en casa y solamente con miembros de la familia. Sin embargo, el grado de generalización de los síntomas es indicativo de la gravedad del trastorno.

Características diagnósticas
La característica principal del trastorno negativista desafiante es un patrón frecuente y persistente de enfado/irritabilidad y discusiones/actitudes desafiantes o vengativas (Criterio A). No es inusual que estas personas con trastorno negativista desafiante muestren las características conductuales del trastorno sin problemas de estado de ánimo negativo. Sin embargo, los individuos con este trastorno que muestran síntomas de enfado/irritabilidad suelen mostrar también las características conductuales.

Los síntomas del trastorno negativista desafiante pueden estar circunscritos a un único entorno y es frecuente que éste sea en casa. Los individuos que muestran suficientes síntomas para llegar al umbral del diagnóstico, aun produciéndose éstos únicamente en casa, pueden presentar un deterioro significativo del funcionamiento social. Sin embargo, en los casos más graves, los síntomas del trastorno están presentes en varios entornos. Dado que la generalización de los síntomas es indicativa de la gravedad del trastorno, es fundamental que el comportamiento del individuo se evalúe en los diferentes entornos y relaciones. Debido a que estos comportamientos son frecuentes entre hermanos, éstos deberían ser observados en interacciones con otras personas que no sean hermanos. Además, como los síntomas del trastorno son típicamente más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a los que el individuo conoce bien, pueden no ser evidentes durante la evaluación clínica.

Los síntomas del trastorno negativista desafiante pueden darse de alguna manera en individuos sin este trastorno. Hay varias consideraciones clave para determinar si los comportamientos son sintomáticos de un trastorno negativista desafiante. La primera, debe cumplirse el umbral diagnóstico de cuatro o más síntomas dentro de los 6 meses precedentes. La segunda, la persistencia y frecuencia de los síntomas debe exceder aquello que es normativo para el individuo según su edad, género y cultura. Por ejemplo, no es inusual que los niños preescolares tengan berrinches semanalmente. Los arrebatos de un niño de preescolar deberían considerarse un síntoma de trastorno negativista desafiante sólo si suceden la mayoría de los días en los 6 meses precedentes, si se producen al menos otros tres síntomas del trastorno y si los arrebatos contribuyen a un deterioro significativo asociado al trastorno (p. ej., provocan daños en la propiedad durante los arrebatos que tienen como consecuencia que se pida al niño abandonar la escuela).

Los síntomas del trastorno a menudo forman parte de un patrón de interacciones problemáticas con otros. Además, los individuos con este trastorno no suelen considerarse ellos mismos como enfadados, negativistas o desafiantes. Por el contrario, a menudo suelen justificar su comportamiento como respuesta a circunstancias o exigencias poco razonables. Así, puede resultar difícil separar la relativa contribución del individuo al trastorno de las interacciones problemáticas que él o ella experimentan. Por ejemplo, los niños con trastorno negativista desafiante pueden haber tenido una historia parental hostil. A menudo es imposible determinar si fue el comportamiento del niño el que llevó a los padres a comportarse de un modo más hostil hacia el hijo, si la hostilidad de los padres condujo a los problemas de comportamiento del hijo o si hubo una combinación de ambas cosas. El hecho de que el clínico pueda o no separar las relativas contribuciones de los potenciales factores causales no debería influir en si se realiza o no el diagnóstico. En el caso de que el niño pueda estar viviendo en condiciones particularmente precarias en las que pueda haber maltrato o negligencia (p. ej., en entornos institucionales), puede ser útil la atención clínica para reducir la contribución del ambiente.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico
En niños y adolescentes, el trastorno negativista desafiante es más prevalente en las familias en que el cuidado de los niños está alterado por una sucesión de diferentes cuidadores y en las familias en que el trato severo, inconstante o negligente es frecuente en la crianza de los niños. Dos de las condiciones concurrentes más frecuentes en el trastorno negativista desafiante son el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y el trastorno de conducta (véase la sección "Comorbilidad" para este trastorno). El trastorno negativista desafiante se ha asociado con un aumento del riesgo de intentos de suicidio, incluso después de controlar los trastornos comórbidos.

Prevalencia
La prevalencia del trastorno negativista desafiante varía del 1 al 11 %, con una prevalencia media estimada de cerca del 3,3 %. La tasa del trastorno negativista desafiante puede variar dependiendo de la edad y el género del niño. El trastorno parece ser algo más prevalente en niños que en niñas (1,4:1) antes de la adolescencia. Esta predominancia del sexo masculino no se ha hallado de forma sistemática en las muestras de adolescentes o adultos.

Desarrollo y curso
Los primeros síntomas del trastorno negativista desafiante suelen aparecer durante los años preescolares y raramente más tarde de la adolescencia temprana. El trastorno negativista desafiante a menudo precede al desarrollo del trastorno de conducta, especialmente en los casos de trastorno de conducta con inicio en la infancia. Sin embargo, muchos niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante no desarrollan posteriormente un trastorno de conducta. El trastorno de conducta desafiante también conlleva el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor, incluso en ausencia del trastorno de conducta. Los síntomas de desafío, discusión y venganza suponen un mayor riesgo de trastorno de conducta, mientras que los síntomas de enfado-irritabilidad suponen un mayor riesgo de trastornos emocionales.

Las manifestaciones del trastorno a lo largo del desarrollo parecen uniformes. Los niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante presentan un mayor riesgo de problemas de adaptación como adultos, como conducta antisocial, problemas de control de los impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión.

Muchos de los comportamientos asociados al trastorno negativista desafiante aumentan su frecuencia durante la etapa preescolar y en la adolescencia. Por tanto, es especialmente importante durante esos períodos del desarrollo que la frecuencia y la intensidad de dichos comportamientos se evalúe conforme a los niveles normativos, antes de que se decida si son síntomas o no del trastorno negativista desafiante.

Factores de riesgo y pronóstico
Temperamental. Los factores temperamentales relacionados con problemas de la regulación emocional (p. ej., niveles altos de reactividad emocional, baja tolerancia a la frustración) predicen el trastorno.

Ambientales. El trato severo, inconstante o negligente en la crianza de los niños es frecuente en las familias con niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante, y esas prácticas parentales juegan un papel importante en muchas teorías causales del trastorno.

Genéticos y fisiológicos. Se han asociado al trastorno negativista desafiante un número de marcadores neurobiológicos (p. ej., frecuencia cardíaca y reactividad de la conductancia de la piel más bajas; reactividad reducida del cortisol basal, anormalidades en el córtex prefrontal y la amígdala). Sin embargo, la gran mayoría de los estudios no diferencia a los niños con trastorno negativista desafiante de aquellos con trastorno de conducta. Por tanto, no está claro si hay marcadores específicos del trastorno negativista desafiante.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La prevalencia del trastorno en niños y adolescentes es relativamente constante entre países que difieren en cuanto a etnia y raza.

Consecuencias funcionales del trastorno negativista desafiante
Cuando el trastorno negativista desafiante es persistente durante el desarrollo, los individuos que lo padecen presentan conflictos frecuentes con padres, profesores, supervisores, compañeros y parejas. Este tipo de problemas a menudo producen un deterioro significativo de la adaptación emocional, social, académica y laboral del individuo.

Diagnóstico diferencial
Trastorno de conducta. Tanto el trastorno de conducta como el trastorno negativista desafiante están relacionados con problemas de conducta que llevan al individuo a conflictos con personas adultas y otras figuras de autoridad (p. ej., profesores, supervisores en el trabajo). Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son claramente de naturaleza menos grave que los del trastorno de conducta y no incluyen la agresión a personas o a animales, la destrucción de la propiedad, ni un patrón de robos o engaños. Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas de desregulación emocional (enfado e irritabilidad) que no se incluyen en la definición del trastorno de conducta.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El TDAH es a menudo comórbido con el trastorno negativista desafiante. Para realizar el diagnóstico adicional de trastorno negativista desafiante es importante determinar que la falta de realización de las peticiones de los demás por parte del individuo no se produce únicamente en situaciones que exijan un esfuerzo y atención continuados, o que el individuo permanezca quieto.

Trastornos depresivo y bipolar. Los trastornos depresivo y bipolar a menudo conllevan sentimientos negativos e irritabilidad. Como resultado, no debería hacerse un diagnóstico de trastorno negativista desafiante si los síntomas se presentan exclusivamente durante el curso de un trastorno del estado de ánimo.

Trastorno de desregulación disruptiva perturbador del estado de ánimo. El trastorno negativista desafiante comparte con el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo los síntomas de estado de ánimo negativo y arrebatos crónicos. Sin embargo, la intensidad, frecuencia y cronicidad de los arrebatos son más graves en las personas con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo que en las que tienen trastorno negativista desafiante. De este modo, sólo una minoría de los niños y adolescentes cuyos síntomas cumplen los criterios del trastorno negativista desafiante serían diagnosticados de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Cuando la alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para cumplir los criterios del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no se hace un diagnóstico de trastorno negativista desafiante aunque se cumplan todos sus criterios.

Trastorno explosivo intermitente. El trastorno explosivo intermitente también conlleva un alto grado de ira. Sin embargo, los individuos con este trastorno muestran unos niveles elevados de agresividad hacia los demás que no son parte de la definición del trastorno negativista desafiante.

Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). En las personas con discapacidad intelectual se realiza el diagnóstico de trastorno negativista desafiante sólo si el comportamiento negativista es marcadamente mayor que el observado normalmente entre los individuos con una edad mental y una discapacidad intelectual similares.

Trastorno del lenguaje. El trastorno negativista desafiante debe distinguirse también de la falta de seguimiento de directrices como resultado de un deterioro de la comprensión del lenguaje (p. ej., pérdida auditiva).

Trastorno de ansiedad social (fobia social). El trastorno negativista desafiante debe también distinguirse de la actitud desafiante debida al miedo a la evaluación negativa asociada al trastorno de ansiedad social.

Comorbilidad
Las tasas del trastorno negativista desafiante son mucho mayores en las muestras de niños, adolescentes y adultos con TDAH, y esto puede deberse a la presencia de factores de riesgo temperamentales comunes. El trastorno negativista desafiante a menudo precede también al trastorno de conducta, si bien esto parece ser más frecuente en los niños del subtipo de inicio infantil. Los individuos con trastorno negativista desafiante también tienen un mayor riesgo de presentar trastornos de ansiedad y trastorno depresivo mayor. Esto parece atribuirse principalmente a la presencia de síntomas de enfado/irritabilidad. Los adultos y adolescentes con trastorno negativista desafiante también muestran una mayor tasa de trastornos por consumo de sustancias, aunque no está claro si esta asociación es independiente de la comorbilidad con el trastorno de conducta.

Trastorno explosivo intermitente
Criterios diagnósticos 312.34 (F63.81)
A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:
1. Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un período de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.

C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).

D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.

E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).

F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.

Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica independiente.

Características diagnósticas
Los arrebatos agresivos impulsivos (o basados en la ira) del trastorno explosivo intermitente presentan un inicio rápido y típicamente un escaso o nulo período prodrómico. Los arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen frecuentemente como respuesta a una pequeña provocación por parte de un amigo íntimo o una persona cercana. Los individuos con trastorno explosivo intermitente a menudo presentan episodios menos graves de agresión verbal o física que no provocan daños, destrucción, ni perjuicios (Criterio Al) entre los episodios disruptivos /agresivos más graves (Criterio A2). El Criterio Al define que los arrebatos agresivos frecuentes (es decir, dos veces por semana, de media, en un período de 3 meses) están caracterizados por berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas, o agresiones sin dañar bienes ni herir a animales u otros individuos. El Criterio A2 define que los arrebatos agresivos impulsivos poco frecuentes (es decir, 3 en un período de un año) se caracterizan por dañar o destruir objetos a pesar de su valor tangible, o por agredir/golpear o realizar cualquier otra acción que cause daño físico a un animal o a otro individuo. Pese a la naturaleza de los arrebatos agresivos impulsivos, la característica principal del trastorno explosivo intermitente es la falta de control del comportamiento agresivo impulsivo en respuesta a una provocación experimentada subjetivamente (factor estresante psicosocial) que no produciría normalmente un arrebato agresivo (Criterio B). Los arrebatos agresivos son generalmente impulsivos o basados en la ira, más que premeditados o instrumentales (Criterio C), y se asocian con un significativo malestar o deterioro en el funcionamiento psicosocial (Criterio D). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no debería darse en individuos más jóvenes de 6 años o de un nivel de desarrollo equivalente (Criterio E), ni en individuos cuyos arrebatos de agresividad se expliquen mejor por otros trastornos mentales (Criterio F). El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente no debería realizarse en los individuos con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ni en aquellas personas cuyos arrebatos de agresividad impulsivos sean atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia (Criterio F). Además, los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años no deberían recibir este diagnóstico cuando los arrebatos de agresividad impulsiva se producen en el contexto de un trastorno de adaptación (Criterio F).

Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los trastornos del estado de ánimo (unipolares), los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias se asocian con el trastorno explosivo intermitente a pesar de que el inicio de dichos trastornos es típicamente más tardío que el del trastorno explosivo intermitente.

Prevalencia
Los datos de prevalencia-año del trastorno explosivo intermitente en Estados Unidos son de aproximadamente del 2,7 % (definición restrictiva). El trastorno explosivo intermitente es más prevalente en las personas más jóvenes (p. ej., menores de 35-40 años) que en los individuos de más edad (mayores de 50 años), y en los individuos con estudios de secundaria o inferiores.

Desarrollo y curso
El inicio del comportamiento agresivo impulsivo, problemático y recurrente es más frecuente en la infancia tardía o la adolescencia y raramente se da por primera vez después de los 40 años. Las principales características del trastorno explosivo intermitente son típicamente persistentes y continúan durante muchos años.

El curso del trastorno puede ser episódico, con períodos recurrentes de arrebatos agresivos impulsivos. El trastorno explosivo intermitente parece seguir un curso crónico y persistente durante muchos años. También parece ser bastante frecuente más allá de la presencia o ausencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) o de los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta (p. ej., trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante).

Factores de riesgo y pronóstico
Ambientales. Los individuos con antecedentes de trauma emocional y físico durante las dos primeras décadas de vida tienen un mayor riesgo de presentar el trastorno explosivo intermitente.

Genéticos y fisiológicos. Los familiares de primer grado de los individuos con trastorno explosivo intermitente tienen un mayor riesgo de presentar dicho trastorno explosivo intermitente, y los estudios de gemelos han demostrado una influencia genética sustancial en la agresión impulsiva.

Existen estudios que proporcionan apoyo neurobiológico a la presencia de anormalidades seroto-ninérgicas, globalmente y a nivel cerebral, específicamente en áreas del sistema límbico (cingulado anterior) y el córtex orbitofrontal de los individuos con trastorno explosivo intermitente. La respuesta de la amígdala a los estímulos visuales de la ira durante la resonancia magnética funcional es mayor en los individuos con trastorno explosivo intermitente que en las personas sanas.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
La menor prevalencia del trastorno explosivo intermitente en algunas regiones (Asia, Oriente Medio) o países (Rumania, Nigeria), en comparación con Estados Unidos, sugiere que o no se ha obtenido la información pertinente sobre los comportamientos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes al preguntar por ellos, o que es menos probable su presencia debido a factores culturales.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género
En algunos estudios, la prevalencia del trastorno explosivo intermitente es mayor en los hombres que en las mujeres (odds ratio = 1,4-2,3); otros estudios no han encontrado diferencias de género.

Consecuencias funcionales del trastorno explosivo intermitente
A menudo se producen problemas sociales (p. ej., pérdida de amigos y familiares, inestabilidad matrimonial), laborales (p. ej., degradación de categoría laboral, pérdida del empleo), económicos (p. ej., debido al valor de los objetos destruidos) y legales (p. ej., acciones civiles como resultado del comportamiento agresivo contra personas o propiedades; cargos penales por agresión) a consecuencia del trastorno explosivo intermitente.

Diagnóstico diferencial
No debería realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los Criterios Al y/o A2 se cumplen solamente durante un episodio de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno psicótico), ni cuando los arrebatos agresivos impulsivos son atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia o medicación. Este diagnóstico tampoco debería realizarse particularmente en los niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 6-18 años cuando los arrebatos agresivos impulsivos se producen en el contexto de un trastorno de adaptación. Otros ejemplos en los que los arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes pueden o no diagnosticarse como trastorno explosivo intermitente son los siguientes:

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo se caracteriza por un estado de ánimo negativo persistente (irritabilidad, ira) la mayor parte del día, casi cada día, entre los arrebatos agresivos impulsivos. Sólo puede darse un diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo cuando el inicio de los arrebatos de agresividad impulsiva, problemática y recurrente se produce antes de los 10 años de edad. Finalmente, no debería realizarse por primera vez el diagnóstico del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo después de los 18 años de edad. De otro modo, estos diagnósticos son mutuamente excluyentes.

Trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite. Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite a menudo presentan arrebatos agresivos impulsivos, problemáticos y recurrentes. Sin embargo, el nivel de agresividad impulsiva en los individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite es menor que en los que tienen trastorno explosivo intermitente.

Delirium, trastorno neurocognitivo mayor y cambio de la personalidad debido a otra afección médica, tipo agresivo. No debería realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los arrebatos de agresividad se consideren debidos a los efectos fisiológicos de otra afección médica diagnosticable (p. ej., lesión cerebral asociada a un cambio en la personalidad caracterizada por arrebatos de agresividad, epilepsia parcial compleja). Las anormalidades inespecíficas en la exploración neurológica (p. ej., "signos neurológicos menores") y los cambios electroencefalográficos no específicos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente, a no ser que haya una afección médica diagnosticable que explique mejor los arrebatos agresivos impulsivos.

Intoxicación por sustancias o síndrome de abstinencia. No debería realizarse un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando los arrebatos agresivos impulsivos se asocien casi siempre con una intoxicación por sustancias o el síndrome de abstinencia de las mismas (p. ej., alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos, inhalantes). Sin embargo, cuando se produce también un número suficiente de arrebatos agresivos impulsivos en ausencia de intoxicación por sustancias o de su abstinencia, y éstos requieren una atención clínica independiente, sí puede darse un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista. Los individuos con cualquiera de estos trastornos que se inician en la infancia pueden mostrar arrebatos agresivos impulsivos. Los individuos con TDAH son típicamente impulsivos y, como resultado, pueden también presentar arrebatos agresivos impulsivos. A pesar de que los individuos con trastorno de conducta pueden mostrar arrebatos agresivos impulsivos, la forma de las agresiones caracterizada por los criterios diagnósticos es proactiva y predadora. La agresión en el trastorno negativista desafiante suele caracterizarse por berrinches y discusiones verbales hacia las figuras de autoridad, mientras que los arrebatos agresivos impulsivos del trastorno explosivo intermitente se producen en respuesta a un abanico más amplio de provocaciones e incluyen la agresión física. El nivel de agresión impulsiva en los individuos con antecedentes de uno o más de estos trastornos se ha descrito como menor que el de los individuos comparables cuyos síntomas también cumplen los criterios A a E del trastorno explosivo intermitente. En este sentido, si también se cumplen los criterios A a E y los arrebatos agresivos impulsivos requieren una atención clínica independiente, puede realizarse el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente.

Comorbilidad
Los trastornos depresivos, de ansiedad y por consumo de sustancias son los más frecuentemente comórbidos con el trastorno explosivo intermitente. Además, los individuos con trastorno de la personalidad antisocial o trastorno de la personalidad límite y los individuos con antecedentes de otros trastornos con comportamientos disruptivos (p. ej., TDAH, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante) tienen un mayor riesgo de presentar un trastorno explosivo intermitente comórbido.

Trastorno de conducta
Criterios diagnósticos
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales
1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien

Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego).

Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej., "engaña" a otras personas).
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación).

Incumplimiento grave de las normas
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del funcionamiento social, académico o laboral.
C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.

Especificar si:
312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años.
312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad.

Especificar si:
Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).
Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas.
Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros.
Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario. Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada, o puede "conectar" o "desconectar" las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).

Especificar la gravedad actual:
Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir alguna otra regla).
Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en "leve" y en "grave" (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo).
Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con la víctima, atraco e invasión).

Subtipos
Los tres subtipos de trastorno de conducta se establecen por la edad de inicio del trastorno. El inicio se estima con mayor exactitud con la información del propio joven y el cuidador, y la estimación a menudo presenta un retraso de 2 años respecto a la edad real de inicio. Los subtipos pueden presentarse de forma leve, moderada o grave. Se ha designado un subtipo de inicio no especificado cuando no hay información suficiente para establecer la edad de inicio.
En el trastorno de conducta de inicio infantil, los individuos suelen ser niños, a menudo muestran agresividad física hacia los demás, tienen relaciones alteradas con los compañeros, pueden haber tenido un trastorno negativista desafiante durante la infancia temprana y suelen tener síntomas que cumplen todos los criterios del trastorno de conducta antes de la pubertad. Muchos niños con este subtipo también tienen un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) concurrente u otros problemas del neurodesarrollo. Los individuos con el tipo de inicio infantil tienen más probablemente un trastorno de conducta que persiste en la edad adulta que los del tipo de inicio adolescente. En comparación con los individuos del tipo de inicio infantil, los individuos con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia es menos probable que muestren comportamientos agresivos y tiendan a tener relaciones más normales con los compañeros (a pesar de que a menudo tienen problemas de conducta en compañía de otras per-sonas). Es menos probable que estos individuos tengan trastornos de conducta que persistan en la edad adulta. La proporción de personas con trastorno de conducta de sexo masculino, en comparación con las del sexo femenino, está más equilibrada en el tipo de inicio adolescente que en el tipo de inicio infantil.

Especificadores
Una minoría de los individuos con trastorno de conducta presenta características que se corresponden con el especificador "con emociones prosociales limitadas". Los indicadores de este especificador son los que a menudo se han etiquetado en los estudios como rasgos de insensibilidad y falta de emociones. Otras características de la personalidad, como la búsqueda de emociones, la audacia y la insensibilidad al castigo, pueden también distinguir a aquellos que presentan las características descritas por el especificador. Los individuos con las características descritas en este especificador tienen más probabilidades que otras personas con trastornos de conducta de participar en agresiones planeadas para obtener ganancias instrumentales. Los individuos con trastorno de conducta de cualquier subtipo o nivel de gravedad pueden tener características que se correspondan con el especificador "con emociones prosociales limitadas", aunque los individuos con el especificador tienen más probablemente el tipo de inicio infantil y un especificador de gravedad evaluado como grave.

Aunque la validez de los autoinformes para evaluar la presencia del especificador se ha apoyado en algunos contextos de investigación, los individuos con trastorno de conducta con este especificador pueden no admitir fácilmente estos rasgos en una entrevista clínica. Por tanto, para evaluar los criterios del especificador se necesitan varias fuentes de información. Además, dado que los indicadores del especificador son características que reflejan el patrón de funcionamiento emocional e interpersonal típico del individuo, es importante considerar los informes de otras personas que hayan conocido al individuo durante largos períodos de tiempo y en diferentes relaciones y entornos (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, miembros de la familia extensa, amigos).

Características diagnósticas
La principal característica del trastorno de conducta es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que no se respetan los derechos básicos de otros, ni las normas o reglas sociales propias de la edad (Criterio A). Estos comportamientos se clasifican en cuatro grupos principales: conducta agresiva que causa o amenaza con daño físico a otras personas o animales (Criterios A1-A7); conducta no agresiva que causa daño o destrucción de la propiedad (Criterios A8-A9); engaño o robo (Criterios A10-Al2), y transgresión grave de las normas (Criterios A13-A15). Tiene que haber habido tres o más comportamientos característicos durante los últimos 12 meses, con al menos un comportamiento presente en los últimos 6 meses. Los problemas de comportamiento provocan un deterioro clínicamente significativo en áreas del funcionamiento social, académico o laboral (Criterio B). El patrón de comportamiento suele presentarse en una variedad de entornos, como en casa, en la escuela o en la comunidad. Dado que los individuos con trastorno de conducta son proclives a minimizar sus problemas de conducta, los clínicos a menudo deben confiar en otros informantes. Sin embargo, el conocimiento de los informantes sobre los problemas de conducta del individuo puede ser limitado si han supervisado al individuo insuficientemente o el individuo ha ocultado sus comportamientos sintomáticos.

Los individuos con trastorno de conducta a menudo inician un comportamiento agresivo y reaccionan violentamente ante otras personas. Pueden tener un comportamiento de acoso, amenaza o intimidación (incluido el acoso mediante mensajes en las redes sociales) (Criterio A); a menudo empiezan peleas (Criterio A2); utilizan armas que pueden causar heridas graves a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma) (Criterio A3); ejercen la crueldad física contra personas (Criterio A4) o animales (Criterio A5); han robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de monedero, extorsión, atraco a mano armada) (Criterio A6), o han violado sexualmente a alguien (Criterio A7). La violencia física puede tomar la forma de violación, asalto o, rara vez, homicidio. La destrucción deliberada de las propiedades de otras personas puede incluir el prender fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves (Criterio A8) u otros modos de destrucción deliberada de la propiedad de otros (p. ej., romper las ventanas de los coches, realizar actos vandálicos en la escuela) (Criterio A9). Los actos de engaño o robo pueden incluir: invadir la casa, el edificio o el automóvil de alguien (Criterio A10); romper promesas o mentir frecuentemente para obtener objetos o favores, o para evitar deudas u obligaciones (p. ej., "engañar" a otras personas) (Criterio A11); robar objetos de valor no trivial sin enfrentarse a la víctima (p. ej., robo en tiendas, falsificación, fraude) (Criterio Al2).

Los individuos con trastorno de conducta pueden también transgredir frecuente y seriamente las normas (p. ej., en la escuela, con los padres, en el lugar de trabajo). Los niños con trastorno de conducta a menudo presentan un patrón de salidas por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años (Criterio A13). Los niños también pueden tener como patrón pasar toda la noche fuera de casa (Criterio A14). Para considerarse un síntoma de trastorno de conducta, el escapar de casa debe ocurrir al menos dos veces (o una sola si el individuo no vuelve durante un período prolongado de tiempo). Los episodios de escapadas que son consecuencia directa de abusos físicos o sexuales no se corresponden con este criterio. Los niños con trastorno de conducta pueden a menudo empezar a faltar a la escuela, empezando antes de los 13 años (Criterio A15).

Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Especialmente en situaciones ambiguas, los individuos agresivos con trastorno de conducta malinterpretan frecuentemente las intenciones de los demás como más hostiles y amenazantes de lo que son, y responden con una agresividad que ellos sienten como razonable y justificada. Las características de la personalidad con rasgos de emoción negativos y de bajo autocontrol, como baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, arrebatos, suspicacia, insensibilidad al castigo, búsqueda de emociones e imprudencia, concurren frecuentemente en el trastorno de conducta. El abuso de sustancias es a menudo una característica asociada, particularmente en las chicas adolescentes. Las ideas suicidas, las tentativas de suicidio y el suicidio consumado se producen en un porcentaje mucho más alto de lo esperado en los individuos con trastorno de conducta.

Prevalencia
La prevalencia-año entre la población se estima de un 2 a más del 10%, con una media del 4 %. La prevalencia del trastorno de conducta parece ser bastante constante entre varios países que difieren en cuanto a etnia y raza. Las tasas de prevalencia aumentan de la infancia a la adolescencia y son mayores en el sexo masculino que en el femenino. Pocos niños con trastorno de conducta deteriorante reciben tratamiento.

Desarrollo y curso
El inicio del trastorno de conducta puede producirse ya en los años preescolares, aunque los primeros síntomas significativos suelen aparecer durante el período que va desde la infancia media a la adolescencia media. El trastorno negativista desafiante es un precursor común del trastorno de conducta de tipo de inicio infantil. El trastorno de conducta puede ser diagnosticado en adultos; sin embargo, los síntomas del trastorno de conducta suelen aparecer en la infancia o la adolescencia. El inicio es raro después de los 16 años. El curso del trastorno de conducta después de su inicio es variable. En la mayoría de individuos, el trastorno remite en la edad adulta. Muchos individuos con trastorno de conducta —particularmente los de tipo de inicio adolescente y los que tienen menos síntomas y más leves— logran una adaptación social y laboral adecuada como adultos. Sin embargo, el tipo de inicio temprano predice un peor pronóstico y un riesgo elevado de comportamiento delictivo, trastorno de conducta y trastornos relacionados con el consumo de sustancias en la edad adulta. Los individuos con trastorno de conducta tienen riesgo de presentar después, como adultos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastornos del control de los impulsos, trastornos psicóticos, trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

Los síntomas del trastorno varían con la edad, al tiempo que el individuo desarrolla mayor fuerza física, habilidades cognitivas y la madurez sexual. Los comportamientos sintomáticos que aparecen primero tienden a ser más leves (p. ej., mentir, robar en tiendas), mientras que los problemas de conducta que aparecen al final tienden a ser más graves (p. ej., violación, atraco). Sin embargo, hay diferencias sustanciales entre los individuos, algunos de los cuales se dedican a los comportamientos más dañinos a una edad temprana (lo cual predice un peor pronóstico). Cuando los individuos con trastorno de conducta alcanzan la edad adulta, los síntomas de agresión, destrucción de la propiedad, engaño y transgresión de las normas, incluida la violencia contra compañeros de trabajo, socios y niños, puede mostrarse en el lugar de trabajo y en casa hasta el punto de poder considerarse un trastorno de la personalidad antisocial.

Factores de riesgo y pronóstico
Temperamentales. Los factores de riesgo temperamentales son el temperamento infantil de difícil control y una inteligencia por debajo de la media, especialmente en lo referente al CI verbal.
Ambientales. Los factores de riesgo a nivel familiar son el rechazo y la negligencia por parte de los padres, la crianza incoherente, la disciplina severa, el abuso físico o sexual, la falta de supervisión, el vivir en una institución a una edad temprana, los cambios frecuentes de cuidadores, una familia muy numerosa, la delincuencia de los padres y ciertos tipos de psicopatología familiar (p. ej., trastornos relacionados con el consumo de sustancias). Los factores de riesgo a nivel de la comunidad son el rechazo de los compañeros, la asociación con un grupo de compañeros delincuentes y un barrio expuesto a la violencia. Ambos tipos de factores de riesgo tienden a ser más frecuentes y graves entre los individuos con el subtipo de trastorno de conducta de inicio infantil.
Genéticos y fisiológicos. El trastorno de conducta está influenciado por factores genéticos y ambientales. El riesgo aumenta en los niños con un padre biológico o adoptivo, o un hermano con trastorno de conducta. El trastorno también parece ser más frecuente en los niños con padres biológicos que presentan un trastorno grave por consumo de alcohol, trastorno depresivo y bipolar o esquizofrenia, o con padres biológicos que tienen antecedentes de TDAH o trastorno de conducta. Los antecedentes familiares caracterizan especialmente a los individuos con trastorno de conducta del subtipo de inicio infantil. Se ha observado sin ambigüedades que la frecuencia cardíaca en reposo es más lenta en los individuos con trastorno de conducta que en quienes no lo padecen, y este marcador no es característico de ningún otro trastorno mental. También se ha documentado una reducida respuesta autonómica al condicionamiento al miedo, particularmente una baja conductancia de la piel. Sin embargo, estos hallazgos psicofisiológicos no son diagnósticos del trastorno. Se han observado reiteradamente diferencias funcionales y estructurales en las áreas del cerebro asociadas a la regulación y el procesamiento del afecto, principalmente las conexiones límbico-frontotemporales en que intervienen la amígdala y el córtex prefrontal ventral del cerebro, entre los individuos con trastorno de conducta y los que no presentan este trastorno. Sin embargo, los hallazgos de las pruebas de neuroimagen no son diagnósticos del trastorno.
Modificadores del curso. La persistencia es más probable en las personas cuyos comportamientos cumplen los criterios del subtipo de inicio infantil y los requisitos del especificador "con emociones prosociales limitadas". El riesgo de que el trastorno de conducta persista aumenta si concurren el TDAH y el abuso de sustancias.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
El diagnóstico de trastorno de conducta puede realizarse mal a veces en los entornos donde los patrones de comportamiento disruptivo son vistos como próximos a lo normal (p. ej., en las áreas de alta criminalidad, con amenazas constantes, o en las zonas de guerra). Por lo tanto, debe tenerse en cuenta el contexto en el que se producen los comportamientos indeseables.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Los chicos con diagnóstico de trastorno de conducta presentan frecuentemente problemas de disciplina escolar, vandalismo, robo y peleas. Las chicas con diagnóstico de trastorno de conducta son más propensas a mentir, al absentismo escolar, a escaparse de casa, a consumir sustancias y a la prostitución. Mientras que los chicos tienden a presentar tanto agresiones físicas como agresiones relacionales (comportamientos que dañan las relaciones sociales de otros), las chicas tienden a mostrar relativamente más agresiones relacionales.

Consecuencias funcionales del trastorno de conducta
Los comportamientos del trastorno de conducta pueden conducir a la expulsión temporal o definitiva de la escuela, a problemas de adaptación laboral y problemas legales, a enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados, y a lesiones físicas por accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la asistencia a escuelas ordinarias o la vida en casa de los padres o en un hogar de acogida. Los trastornos de conducta se asocian a menudo con un inicio temprano de la conducta sexual, del consumo de alcohol, del consumo de tabaco, del consumo de sustancias ilegales y de actos arriesgados e imprudentes. Las tasas de accidentes parecen ser mayores entre los individuos con trastorno de conducta que entre los que no lo tienen. Estas consecuencias funcionales del trastorno de conducta pueden predecir problemas de salud cuando los individuos alcanzan la mediana edad. No es inusual que los individuos con trastorno de conducta entren en contacto con el sistema de justicia penal por realizar conductas ilegales. El trastorno de conducta es una causa frecuente de derivación a tratamiento del paciente y se diagnostica frecuentemente en los dispositivos de salud mental para niños, especialmente en los de práctica forense. Se asocia con un deterioro que es más grave y crónico que el presentado por los otros niños derivados a los servicios de salud mental.

Diagnóstico diferencial
Trastorno negativista desafiante. El trastorno de conducta y el trastorno negativista desafiante se relacionan ambos con síntomas que llevan al individuo a conflictos con personas adultas y con otras figuras de autoridad (p. ej., padres, profesores, supervisores en el trabajo). Los comportamientos del trastorno negativista desafiante son generalmente de una naturaleza menos grave que los que se dan en los individuos con trastorno de conducta y no incluyen la agresión a personas o animales, la destrucción de la propiedad, ni un patrón de robos o engaños. Además, el trastorno negativista desafiante incluye problemas de desregulación emocional (humor irritable y enfadado) que no se incluyen en la definición del trastorno de conducta. Cuando se cumplen los criterios de ambos trastornos, pueden darse a su vez los dos diagnósticos.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Aunque los niños con TDAH a menudo manifiestan un comportamiento impulsivo e hiperactivo que puede resultar disruptivo, este comportamiento no vulnera por sí mismo las normas sociales o los derechos de otros, por lo que no suelen cumplir los criterios del trastorno de conducta. Cuando se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben darse a su vez los dos diagnósticos.

Trastornos depresivo y bipolar. La irritabilidad, la agresión y los problemas de conducta pueden darse en niños o adolescentes con trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar o trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Los problemas de comportamiento asociados a estos trastornos del estado de ánimo pueden normalmente distinguirse del patrón de problemas conductuales observado en el trastorno de conducta por su curso. En concreto, las personas con trastorno de conducta mostrarán niveles sustanciales de problemas de conducta agresiva o no agresiva durante períodos de tiempo en los que no hay una alteración del estado de ánimo, ya sea históricamente (antecedentes de problemas de conducta previos al inicio de la alteración del humor) o concurrentemente (presentar problemas de conducta premeditados y que no se producen durante los períodos de excitación emocional intensa). En esos casos en los que se cumplen los criterios del trastorno de conducta y del trastorno del estado de ánimo, pueden darse los dos diagnósticos.

Trastorno explosivo intermitente. Tanto el trastorno de conducta como el trastorno explosivo intermitente implican un alto grado de agresividad. Sin embargo, la agresividad de los individuos con trastorno explosivo intermitente se limita a agresiones impulsivas que no son premeditadas y no se realiza con la intención de satisfacer algún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación). Además, el trastorno explosivo intermitente no incluye los síntomas no agresivos del trastorno de conducta. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, debería darse un diagnóstico de trastorno explosivo intermitente solamente en el caso de que los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes requieran una atención clínica independiente.

Trastornos de adaptación. El diagnóstico de trastorno de adaptación (con alteración de la conducta o con alteración mixta de las emociones y la conducta) debería considerarse si se producen problemas de conducta clínicamente significativos que no cumplen los criterios de otro trastorno específico en clara asociación con el inicio de un factor estresante psicosocial y no se resuelven dentro de los 6 meses después de que cese el factor estresante (o sus consecuencias). El trastorno de conducta solamente se diagnostica cuando los problemas de conducta representan un patrón repetitivo y persistente que se asocia a deterioro en áreas del funcionamiento social, académico o laboral.

Comorbilidad
Tanto el TDAH como el trastorno negativista desafiante son frecuentes en los individuos con trastorno de conducta y esta presentación comórbida predice los peores resultados. Los individuos que muestran características de personalidad de un trastorno asociado de la personalidad antisocial a menudo vulneran los derechos básicos de los demás o infringen las normas sociales propias de la edad; en consecuencia, su patrón de comportamiento a menudo cumple los criterios del trastorno de conducta. El trastorno de conducta puede ser concurrente con uno o más de los siguientes trastornos mentales: trastorno específico del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos depresivo y bipolar, y trastornos por consumo de sustancias. Los logros académicos, particularmente en lectura y otras habilidades verbales, a menudo están por debajo del nivel esperado para la edad y la inteligencia, y pueden justificar el diagnóstico adicional de trastorno específico del aprendizaje o trastorno de la comunicación.

Trastorno de la personalidad antisocial
Los criterios y el texto del trastorno de la personalidad antisocial se pueden encontrar en el capítulo "Trastornos de la personalidad". Puesto que está íntimamente relacionado con el espectro de los trastornos de conducta "exteriorizadores" de este capítulo, y con los trastornos del capítulo siguiente, "Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos", este trastorno aparece doblemente codificado tanto aquí como en el capítulo "Trastornos de la personalidad".

Piromanía
Criterios diagnósticos 312.33 (F63.1)
A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión.
B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo.
C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias).
D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias.
E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio o alucinación, ni como resultado de una alteración del juicio (p. ej., trastorno neurocognitivo mayor, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], intoxicación por sustancias).
E La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial.

Características diagnósticas
La característica principal de la piromanía es la presencia de varios episodios de provocación deliberada e intencionada de incendios (Criterio A). Los individuos con este trastorno experimentan tensión o excitación afectiva antes de provocar el incendio (Criterio B). Hay fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias) (Criterio C). Los individuos con este trastorno a menudo son "mirones" de incendios en su vecindario, pueden crear falsas alarmas y obtener placer con las instituciones, el equipamiento y el personal asociado al fuego. Pueden pasar ratos en el servicio de bomberos local, provocar fuegos para estar vinculados a él o incluso llegar a ser bomberos. Los individuos con este trastorno sienten placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o ser partícipes de sus consecuencias (Criterio D). El incendio no se provoca para obtener beneficios económicos, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, ni para expresar rabia o venganza, ni con el fin de mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio o una alucinación (Criterio E). La provocación del fuego no es el resultado de una alteración del juicio (p. ej., trastorno neurocognitivo mayor o discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual]). El diagnóstico no se realiza si la provocación del incendio se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial (Criterio F).

Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los individuos con piromanía pueden preparar con considerable antelación el inicio del fuego. Pueden mostrarse indiferentes a las consecuencias del fuego para la vida o la propiedad, o sentir satisfacción por el resultado de la destrucción de propiedades. Estas conductas pueden ocasionar daños en propiedades, consecuencias legales, lesiones o pérdida de vidas, incluida la del propio instigador del fuego. Los individuos que provocan fuegos impulsivamente (y que pueden o no presentar piromanía) suelen tener antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o presentarlo en la actualidad.

Prevalencia
La prevalencia de la piromanía entre la población se desconoce. La prevalencia-vida de la provocación de fuegos, que es sólo uno de los componentes de la piromanía y no es suficiente para establecer el diagnóstico por sí misma, se ha calculado que es del 1,13 % en una muestra de población, pero la comorbilidad más frecuente fueron el trastorno de la personalidad antisocial, el trastorno por consumo de sustancias, el trastorno bipolar y el juego patológico (ludopatía). En cambio, la piromanía como diagnóstico primario parece ser muy rara. Entre una muestra de personas que llegaron al sistema penal por provocar incendios repetidamente, solamente el 3,3 `Yo tenía síntomas que cumplían todos los criterios de la piromanía.

Desarrollo y curso
No hay suficientes datos para establecer una edad típica de inicio de la piromanía. La relación entre provocar incendios en la infancia y la piromanía en la edad adulta no está bien documentada. En los individuos con piromanía, los incidentes en los que se provoca fuego son episódicos y pueden fluctuar en frecuencia. Se desconoce su curso longitudinal. A pesar de que la provocación de incendios es un problema importante en niños y adolescentes (cerca del 40 % de los detenidos por delitos de incendio en Estados Unidos es menor de 18 años), la piromanía en la infancia parece ser rara. Provocar incendios en una etapa juvenil suele asociarse con el trastorno de conducta, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad o un trastorno de adaptación.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género
La piromanía se presenta más frecuentemente en los hombres, especialmente en aquellos con peores habilidades sociales y problemas de aprendizaje.

Diagnóstico diferencial
Otras causas de provocación de incendios intencionados. Es importante descartar otras causas de provocación de incendios antes de establecer el diagnóstico de piromanía. La provocación de incendios intencionada puede darse por beneficio, sabotaje o venganza, para encubrir un crimen, para hacer una declaración política (p. ej., un acto de protesta o de terrorismo), o para llamar la atención o ganar reconocimiento (p. ej., provocar un incendio para luego descubrirlo y solucionarlo). La provocación de incendios puede también darse como parte del desarrollo de la experimentación infantil (p. ej., jugar con cerillas, mecheros o fuego).

Otros trastornos mentales. No se realiza un diagnóstico separado de piromanía cuando la provocación de incendios se produce como parte de un trastorno de conducta, un episodio maníaco, un trastorno de la personalidad antisocial en respuesta a un delirio o alucinación (p. ej., en la esquizofrenia) o por los efectos fisiológicos de otra afección médica (p. ej., epilepsia). El diagnóstico de piromanía tampoco debería hacerse cuando la provocación del fuego es el resultado de un deterioro del juicio asociado a un trastorno neurocognitivo mayor, una discapacidad intelectual o una intoxicación por sustancias.

Comorbilidad
Parece haber una alta concurrencia de la piromanía con los trastornos por consumo de sustancias, la ludopatía, los trastornos depresivo y bipolar, y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.

Cleptomanía
312.32 (F63.2)

Criterios diagnósticos
A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal ni por su valor monetario.
B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.
D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un delirio o una alucinación.
E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial.

Características diagnósticas
La característica principal de la cleptomanía es la reiterada imposibilidad de resistir el impulso de robar objetos aunque éstos no sean necesarios ni para uso personal ni por su valor monetario (Criterio A). El individuo experimenta un aumento de la sensación subjetiva de tensión antes de cometer el robo (Criterio B) y siente placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo (Criterio C). El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni se realiza en respuesta a un delirio o una alucinación (Criterio D), y tampoco se explica mejor por un trastorno de conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial (Criterio E). Los objetos se roban a pesar de que suelen tener poco valor para el individuo, que podría permitirse pagarlos y que a menudo los regala o los desecha. En ocasiones, el individuo puede acumular los objetos robados o devolverlos subrepticiamente. Aunque los individuos con este trastorno generalmente evitarán robar si pueden ser arrestados inmediatamente (p. ej., si están a la vista de un policía), normalmente no planean los robos ni tienen plenamente en cuenta la posibilidad de ser arrestados. El robo se realiza sin la asistencia o colaboración de otras personas.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico
Los individuos con cleptomanía suelen intentar reprimir su impulso de robar y son conscientes de que el acto está mal y carece de sentido. El individuo con frecuencia teme ser arrestado y a menudo se siente deprimido o culpable por sus robos. Las vías de neurotransmisión asociadas con las adicciones conductuales, como las de los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y opioide, parecen jugar también un papel significativo en la cleptomanía.

Prevalencia
La cleptomanía se produce en cerca del 4-24 % de los individuos detenidos por robar en tiendas. Su prevalencia en la población general es muy rara, de aproximadamente el 0,3-0,6 %. El número de mujeres supera al de hombres en proporción de 3:1.

Desarrollo y curso
La edad de inicio de la cleptomanía es variable, aunque el trastorno empieza a menudo en la adolescencia. Sin embargo, el trastorno puede empezar en la infancia, en la adolescencia o en la edad adulta, y en raras ocasiones en la edad adulta tardía. Hay poca información sistemática sobre el curso de la cleptomanía, aunque se han descrito tres cursos típicos: esporádico, con episodios breves y largos períodos de remisión; episódico, con largos períodos en los que se roba seguidos de períodos de remisión, y crónico, con algunos grados de fluctuación. El trastorno puede continuar durante años a pesar de las condenas por robo en tiendas.

Factores de riesgo y pronóstico
Genéticos y fisiológicos. No hay estudios controlados sobre los antecedentes familiares de la cleptomanía. Sin embargo, los familiares de primer grado de los individuos con cleptomanía pueden presentar unas tasas más altas de trastorno obsesivo-compulsivo que la población general. También parece haber una tasa de trastornos por consumo de sustancias, incluido el trastorno por consumo de alcohol, más alta entre los familiares de los individuos con cleptomanía que entre la población general.

Consecuencias funcionales de la cleptomanía
El trastorno puede causar problemas personales, profesionales, familiares y legales.

Diagnóstico diferencial
Robo ordinario. La cleptomanía debería diferenciarse de los actos ordinarios de robo y del robo en tiendas. El robo ordinario (ya sea planeado o impulsivo) es deliberado y está motivado por la utilidad del objeto robado o su valor monetario. Algunos individuos, especialmente los adolescentes, pueden también robar por desafío, como un acto de rebeldía o por un ritual de iniciación. El diagnóstico no se realiza a no ser que otras características típicas de la cleptomanía estén también presentes. La cleptomanía es extremadamente rara, mientras que el robo en tiendas es relativamente frecuente.
Hacerse el enfermo. En este caso, los individuos pueden simular los síntomas de la cleptomanía para evitar un juicio penal.
Trastorno de la personalidad antisocial y trastorno de conducta. El trastorno de la personalidad antisocial y el trastorno de conducta se distinguen de la cleptomanía por el patrón general de comportamiento antisocial.
Episodios maníacos, episodios psicóticos y trastorno neurocognitivo mayor. La cleptomanía debería distinguirse del robo intencionado o no intencionado que puede suceder durante un episodio maníaco, en respuesta a delirios o alucinaciones (p. ej., en la esquizofrenia) o como resultado de un trastorno neurocognitivo mayor.

Comorbilidad
La cleptomanía puede asociarse con las compras compulsivas, así como con los trastornos depresivo y bipolar (especialmente el trastorno depresivo mayor), los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria (particularmente la bulimia nerviosa), los trastornos de la personalidad, el trastorno por consumo de sustancias (especialmente el trastorno por consumo de alcohol) y otros trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.

Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado
312.89 (F91.8)

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categoría de otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno disruptivo específico, del control de los impulsos y de la conducta. Esto se hace registrando "otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado" seguido del motivo específico (p. ej., "arrebatos recurrentes de comportamiento, de frecuencia insuficiente").

Trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado
312.9 (F91.9)
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, profesional o de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categoría trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta específico e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).